Đề cương ngoại y6 bản chuẩn ôn thi YHN (chuẩn 2019)

13K

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y6 - 2019
Câu 1. Phân biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của đám quánh ruột thừa (ĐQRT)
với áp xe ruột thừa (AXRT)?...............................................................................................3
Câu 2. Phân loại các loại áp xe trong ổ bụng? Cách điều trị của mỗi loại?........................5
Câu 3. Diễn biến của viêm ruột thừa (VRT) cấp ko được điều trị ngoại khoa kịp thời?....7
Câu 4. Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng: Lâm sàng và Điều trị?.....................................9
Câu 5. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu tiêu hoá cao: LS? CLS?.......................14
Câu 6. Chảy máu đường mật: Lâm sàng? Cận lâm sàng?.................................................17
Câu 7. Trình bày điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa?..................................18
Câu 8. Kể 3 nguyên nhân chủ yếu hay gặp của CMTHC? Phân biệt về LS các nguyên
nhân đó?............................................................................................................................21
Câu 9. Trình bày t/thương giải phẫu bệnh lý của K dạ dày?.............................................22
Câu 10: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của K dạ dày?............................................24
Câu 11: K dạ dày: Tiến triển, biến chứng, điều trị?...........................................................26
Câu 12: Tr/chứng LS? CLS vỡ gan trong c/thương bụng kín?..........................................28
Câu 13: Vỡ lách một thì trong c/thương bụng: LS? CLS? Xử trí?....................................31
Câu 14: Viêm tụy cấp: Tr/chứng lâm sàng? Cận lâm sàng?..............................................34
Câu 15: Trình bày phân loại tiên lượng viêm tụy cấp thể nặng theo Ranson và Glasgow?
...........................................................................................................................................37
Câu 16: Trình bày dịch tễ học và giải phẫu bệnh lý của K đại tràng?...............................37
Câu 17: Tr/chứng lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng của K đại tràng?.........................40
Câu 18: Trình bày điều trị K đại tràng?.............................................................................42
Câu 19: Các thăm dò cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ?.................................................44
Câu 20: Các biến chứng của sỏi ống mật chủ? (Mỗi biến chứng nêu đặc điểm chính về
LS).....................................................................................................................................45
Câu 22: Tắc ruột sơ sinh: Chẩn đoán? Điều trị?................................................................51
Câu 23: Tr/chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm? Mô tả cách tháo lồng
ruột bằng hơi?....................................................................................................................55
Câu 24: Phân loại các kiểu thế theo giải phẫu lâm sàng của di tật hậu môn trực tràng?. .57

Câu 25: Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán các loại di tật hậu môn trực tràng?...............59
Câu 26: Phân loại ng/nhân, cơ chế bệnh sinh, t/thương GPB của giãn đại tràng bẩm sinh?
...........................................................................................................................................60
Câu 27: C/đoán xác định và kể tên các p/pháp điều trị ngoại khoa giãn đại tràng bẩm
sinh?...................................................................................................................................62
Câu 28. Trình bày chẩn đoán, điều trị gãy xương chậu?...................................................63
Câu 29. Vết thương khớp: Lâm sàng? Điều trị?................................................................65


Câu 30. Vết thương bàn tay: Mô tả cách khám lâm sàng phát hiện các tổn thương và sơ
cứu vết thương?.................................................................................................................68
Câu 31. Trình bày cách xử trí thương tích cụt ngón tay? Vết thương đứt gân gấp và gần
dưới ở bàn- ngón tay?........................................................................................................70
Câu 32. Định nghĩa gãy xương hở? Tiêu chuẩn về lâm sàng của gãy xương hở? Cách sơ
cứu gãy xương hở ở cơ sở?...............................................................................................72
Câu 33. Tiêu chuẩu để phân độ gãy xương hở theo Gustilo? Cách phân độ gãy xương hở
theo Gustilo?......................................................................................................................73
Câu 34. Trình bày cách sơ cứu và điều trị thực thụ gãy kín thân xương đùi?...................73
Câu 36: Trật khớp háng kiểu chậu: lâm sàng và X quang? Mô tả cách kéo nắn trật khớp
háng kiểu chậu theo p/pháp Boehler?................................................................................79
Câu 37: Chẩn đoán sốc chấn thương?...............................................................................80
Câu 38: Điều trị sốc chấn thương?....................................................................................81
Câu 39: Lâm sàng gãy cột sống có liệt tủy và ko liệt tủy?................................................84
Câu 40: Sơ cấp cứu và điều trị gãy cột sống?...................................................................85
Câu 41: Triệu chứng LS và CLS của ứ nước thận do b/chứng của sỏi niệu quản?...........86
Câu 42: Triệu chứng LS và CLS của ứ mủ thận do b/chứng của sỏi niệu quản?..............88
Câu 43: Triệu chứng LS, CLS của c/thương BQ do vỡ xương chậu?...............................89
Câu 44: K BQ: Lâm sàng ? Cận LS ?................................................................................91
Câu 45: K thận: Lâm sàng, cận lâm sàng ?.......................................................................93
Câu 46: Triệu chứng LS của u phì đại lành tính tiền liệt tuyến theo mức độ giai đoạn?

Mức độ nặng nhẹ theo thang điểm IPSS và chất lượng cuộc sống QoL? Xử trí bí đái cấp
ở tuyến cơ sở?....................................................................................................................95
Câu 47: LS và điều trị hội chứng chèn ép khoang do gãy kín 2 xương căng chân?.........97
Câu 48. Cách khám tri giác trong CTSN kín theo bảng điểm Glasgow? Phân biệt h/ả CT
Scanner của MTNMC, MTDMC và MTTNM..................................................................99
Câu 49: Vết thương ngực hở: Lâm sàng? Sơ cấp cứu? Điều trị?....................................101
Câu 50: Phân loại bỏng về độ sâu? Cách tính diện tích bỏng theo trị số 9? Sơ cứu bỏng?
.........................................................................................................................................103


Câu 1. Phân biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của đám quánh ruột thừa (ĐQRT) với
áp xe ruột thừa (AXRT)?
I. Đại cương:
 Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa
bụng. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 1% các tr/hợp phẫu thuật là do VRT. Ở VN, theo Tôn
Thất Bách và cộng sự, từ năm 1980 – 1984, VRT chiếm 53,38% các t/hợp mổ cấp cứu do
bệnh lý bụng tại BV Việt Đức. Bệnh rất ít gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp ở tuổi
vị thành niên & người trưởng thành, sau đó giảm dần theo lứa tuổi nhưng ko loại trừ hoàn
toàn VRT ở người già. Tỉ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỉ lệ
này là 1/1. Cần phải nghĩ đến VRT trước bất cứ BN nào đến khám do đau bụng.
 Triệu chứng LS của VRT rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bn nên có thể nhầm với những
bệnh khác, dẫn đến chẩn đoán sai hoặc muộn. Mondor đã đề nghị gọi là “những bệnh biếm
ruột thừa”. Nếu VRT cấp ko được mổ kịp thời sẽ dẫn đến nhiều b/chứng như: AXRT, ĐQRT...

1.Đại
cương

2.LS

AXRT

AXRT có 2 loại là: AXRT ngoài phúc mạc và
AXRT trong phúc mạc.
-AXRT ngoài phúc mạc:
Khi RT nằm sát thành bụng bên hoặc sau bên hoặc
sau như: RT sau manh tràng, khi bị vỡ mủ được
các tạng lân cận cùng mạc nối lớn đến bao bọc
khu trú ổ mủ lại, biệt lập nó với các tạng còn lại ở
trong ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài
chính là thành bụng.
-AXRT trong phúc mạc:
+ Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ được
rễ mạc treo cùng các quai ruột và mạc nối lớn khu
trú ổ mủ. Ổ mủ này ở giữa bụng, ko dính với
thành bụng trước & thành bụng bên.
+ Áp xe trong tiểu khung: Khi RT vỡ nằm sâu
dưới tiểu khung
- Cơ năng: Đau HCP nhiều hơn
- Toàn thân: HCNT rõ.
- Khám;
1. AXRT ngoài phúc mạc: Khám thấy 1 khối
dính sát thành bụng sau bên hoặc trước bên liên
tục với mèo chậu, khối tròn, căng ranh giới rõ, ấn
đau, đôi khi sắp vỡ ra da làm ta thấy rõ các dấu
hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau => Cần c/đoán phân biệt
vs áp xe cơ thành bụng và áp xe cơ đáy chậu.
a. Áp xe cơ thành bụng: thường do u manh tràng
xâm lấn vào thành bụng gây ắp xe.
b. Áp xe cơ đáy chậu: BN thường co chân, ko đi
3

ĐQRT
RT viêm gây phản ứng tổ chức
mạc nối lớn cùng các tạng lân
cận như ruột, bàng quang, vòi
trứng, buồng trứng được huy
động đến để bao vây lấy RT
khu trú ổ viêm lại tạo nên
ĐQRT.

- Cơ năng: Đau HCP ít hơn
- Toàn thân: HCNT nhẹ, sốt
37,5 – 38 độ C.
- Khám thấy HCP có 1 màng
cộm, rắn, ko có ranh giới rõ
ràng, ấn đau ít.


3. CLS

4. Điều trị

lại được.
2. AXRT trong phúc mạc
* Khi RT nằm quanh rẽ mạc treo: Khám thấy khối
u cạnh rốn bên phải cách xa thành bụng, ranh giới
rõ, ấn rất đau, ko di động. Dấu hiệu tắc ruột hoặc
bán tắc ruột.
3. AXRT trong tiểu khung:
+ Đau vùng trên xg mu bên phải, đau ít và mơ hồ,
phản ứng thành bụng ko rõ.

+ Đái buột, đái rất thậm chí bí đái, kèm theo hội
chứng rối loạn tiêu hoá giồng như lỵ: đau quặn
mót rặn, phân lầy nhầy lẫn máu.
+ Thăm trực tràng & âm đạo: túi cùng Douglas &
cùng đồ bên phải đầy và đau, có thắt hậu môn
nhão.
- Siêu âm: h/ả ổ áp xe
- Chọc dò: ra mủ thối. Nếu mủ trắng ko thối và
nuôi cấy vô khuẩn => thường là áp xe cơ đáy
chậu.
- XQ: h/ả tắc ruột (AXRT trong mạc)
*AXRT ngoài phúc mạc: Chọc dò trên điểm nào
đau nhất, phồng nhất, căng nhất gần thành bụng
nhất, tốt nhất là chọc dò dưới hướng dẫn của siêu
âm & theo kim chọc dò để rạch tháo mủ ngoài
phúc mạc, ko nhất thiết phải cắt RT. Nếu khi rạch
ko thấy RT thì chỉ cần tháo mủ để da hở hoàn toàn
& hẹn bn sau 6 tháng vào mổ cắt RT
*AXRT trong phúc mạc: mổ vào ổ bụng, hút
sạch mủ ổ áp xe, gỡ dính ruột, lập lại lưu thông
của đường tiêu hoá, lau rửa sạch ổ bụng.
* AXRT trong tiểu khung: Nếu dẫn lưu mủ được
qua đường túi cùng Douglas thì hẹn bn sau 6
tháng vào mổ cắt RT

4

- Siêu âm ko thấy ổ áp xe hình
thành.
- Chọc dò có máu tươi

- Là t/hợp duy nhất ko có chỉ
định mổ mà phải nhập viện
điều trị KS phổ rộng khoảng 1
tuần thấy tr/c LS giảm dần thì
cho bn ra viện và hẹn 6 tháng
sau vào mổ sắt RT
- Nếu khi đang điều trị tại
bệnh viện mà sốt cao dao động
tăng lên, tr/c LS ko giảm,
măng cộm mềm da ấn vào
thấy đau chói, chọc có mùi
thối, đó là ĐQRT bị áp xe hoá,
phải được xử trí như AXRT
ngoài phúc mạc
- Trong TH cho về để đợi 6
tháng sau nhập viện cắt RT,
nên dặn bn nếu đau lại bất cứ
lúc nào phải tới nhập viện
ngay để mổ cấp cứu


Câu 2. Phân loại các loại áp xe trong ổ bụng? Cách điều trị của mỗi loại?
Các loại áp xe trong ổ bụng gồm:
 Áp xe túi cùng Douglas
 Ổ mủ tồn dư trong khoang phúc mạc.
 Áp xe dưới cơ hoành.
I. Áp xe túi cùng Douglas:
1. K/n: là mủ đọng ở túi cùng Douglas được mạc nối lớn & quai ruột dính khu trú lại.
2. Nguyên nhân: là hậu quả của viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm phúc mạc toàn thể do nhiều

nguyên nhân (thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, áp xe gan vỡ, viêm phúc mạc mật...) mà khi mổ viêm
phúc mạc phẫu thuật viên đã ko lau sạch xoang bụng, dẫn lưu ko kết quả.
3. Triệu chứng: biểu hiện có ổ mủ ở sâu.
 Toàn thân:
 Sốt cao dao động.
 Thể trạng nhiễm trùng: vẻ mặt hốc hác, môi khô lưỡi bẩn.
 Cơ năng:
 Đau âm ỉ vùng dưới rốn.
 Dấu hiệu bán tắc ruột.
 Dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu: đái khó hay đái buốt rắt có khi bí đái.
 Kích thích vùng HM-TT: GĐ đầu khó & đau khi ỉa, GĐ sau mót rặn & đi ngoài liên tục,
phân lẫn mũi nhầy như h/c lỵ.
 Thực thể: Nắn hạ vị đau, thăm trực tràng thấy cơ thắt HM nhão & túi cùng Douglas phồng đau
chói
4. Điều trị: Chích dẫn lưu túi cùng Douglas qua thành trước trực tràng sau khi chọc dò hút ra mủ.
Với phụ nữ đã sinh đẻ, dẫn lưu ổ mủ qua túi cùng âm đạo.
II. Ổ mủ tồn dư trong khoang phúc mạc:
1. K/n: Là ổ mủ nằm giữa các quai ruột & rãnh ĐT.
2. Nguyên nhân: X/hiện sau một can thiệp phẫu thuật về bụng (sau mổ viêm ruột thừa cấp, phẫu
thuật phụ khoa ở tiểu khung), sau rửa ổ bụng ko triệt để, dẫn lưu ko kết quả. Mủ còn trong
khoang phúc mạc có thể đọng ở giữa các quai ruột hoặc hố chậu phải.
3. Triệu chứng:
 Ổ mủ đọng ở các quai ruột: biếu hiện có 1 ổ áp xe ở sâu.
 Sau mổ có h/c nhiễm trùng: sốt cao dao động kéo dài.
 Dấu hiệu bán tắc ruột hoặc tắc ruột.
 Bụng chướng xong lại xẹp làm đau dịu đi, có phản ứng thành bụng ở ổ áp xe. Có thể sờ thấy
1 khối ranh giới rõ, mềm & đau.
 Ổ mủ đọng ở hố chậu phải (thường sau mổ viêm ruột thừa):
 Tại chỗ khám thấy vết mổ sưng tấy, đau tức, mủ dò qua vết mổ hoặc ống dẫn lưu. Nổi u vùng
HCP, có dấu hiệu bán tắc ruột.

 Toàn thân sốt cao dao động kéo dài.
4. Điều trị:
 Mổ lại, hút mủ, lau sạch ổ bụng.
5





Dẫn lưu, hút liên tục.
Kháng sinh liều cao, phổ rộng.

III. Áp xe dưới cơ hoành
1. K/n: Là ổ mủ ở dưới vòm hoành (trên mạc treo ĐT ngang - áp xe tầng trên ổ bụng).
Chia 4 loại:
 Áp xe trên gan.
 Áp xe dưới gan.
 Áp xe ở bên trái giữa vòm hoành ở trên, giữa lách & dạ dày hoặc qua lách.
 Áp xe ở hậu cung mạc nối.
2. Triệu chứng:
 Toàn thân: biểu hiện mưng mủ sâu, sốt cao dao động, da sạm, môi khô lưỡi bẩn, gầy sút.
 Tại chỗ: có 2 thể theo vị trí
a. Áp xe cao giữa gan - cơ hoành: Thường kèm theo TDMP p/ứ.
 Cơ năng: có điểm đau ở bên đáy lồng ngực. Ho khan, khó thở, nấc (H/C TK cơ hoành)
 Thực thể: gõ đục đáy phổi cùng bên. P/ư thành bụng vùng HSP. T/thương nặng có thể co
cứng thành bụng bên p hoặc T.
 X quang thấy vòm hoành bị đẩy lên, có mức nước hơi dưới vòm hoành. Siêu âm, chọc dò
giúp chẩn đoán & điều trị.
b. Áp xe dưới cơ hoành thấp dưới gan:
 Cơ năng: đau dưới bờ sườn, buồn nôn, có thể có RLTH.

 Sờ nắn thấy 1 đám quánh vùng thượng vị hoặc dưới bờ sườn, bờ ko rõ ràng.
 XQ có hình mức nước hơi ở dưới gan, dạ dày đẩy sang trái, ĐT ngang bị đẩy xuổng dưới.
3. Điều trị:
a. Mục tiêu:
 Dẫn lưu mủ.
 Loại trừ nguồn NK.
 Điều trị nguyên nhân gây áp xe dưới hoành.
b. Cụ thể:
 Chọc qua da dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của SÂ, hút liên tục.
 Can thiệp PT:
 Chỉ định áp xe dưới cơ hoành: dưới gan, hậu cung mạc nội, giữa vòm hoành gan, giữa túi
phình lớn lách.
 Mổ bụng đủ rộng, thăm dò các ổ mủ, hút mủ sạch ko gây ô nhiễm xoang bụng, ống dẫn có
đ/kính to, đục nhiều lỗ.
 KS phổ rộng, cân bằng nước & điện giải

6


Câu 3. Diễn biến của viêm ruột thừa (VRT) cấp ko được điều trị ngoại khoa kịp thời?
I. Đại cương:
đau lan ra khắp bụng, bụng co cứng, có
cảm ứng phúc mạc & HCNT rõ.
 Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu bụng
c. Viêm phúc mạc thì 3: Là do ổ áp xe RT
ngoại khoa hay gặp nhất trong bệnh lý
vỡ ra gây viêm phúc mạc toàn thể. Dù ở
ngoại khoa bụng. Tại Hoa Kỳ, hàng năm
thể lâm sàng khác nhau nhưng khi đã
có khoảng 1% các tr/hợp phẫu thuật là do

viêm phúc mạc toàn thể của VRT đều có
VRT. Ở VN, theo Tôn Thất Bách và cộng
các triệu chứng tg tự như sau:
sự, từ năm 1980 – 1984, VRT chiếm

Tr/c LS:
53,38% các t/hợp mổ cấp cứu do bệnh lý
 Cơ năng: Đau bụng, lúc đầu khu trú ở
bụng tại BV Việt Đức. Bệnh rất ít gặp ở
HCP nhưng hiện tại đau khắp bụng & đau
trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp ở
nhất vẫn là HCP, đau liên tục tăng dần.
tuổi vị thành niên & người trưởng thành,
Kèm theo nôn hoặc buồn nôn, có bí trung,
sau đó giảm dần theo lứa tuổi nhưng ko
đại tiện, hoặc bí đái, đôi khi có ỉa lỏng
loại trừ hoàn toàn VRT ở người già. Tỉ lệ
thường gặp ở TE.
nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm
 Toàn thân: Tinh thần tỉnh đôi khi hốt
dần và ở người già tỉ lệ này là 1/1. Cần
hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng. Sốt cao dao
phải nghĩ đến VRT trước bất cứ BN nào
động hoặc tình trạng nhiễm độc, bn lơ
đến khám do đau bụng.
mơ, môi khô, lưỡi bẩn, bơi thở hôi. Mạch
 Triệu chứng LS của VRT rất đa dạng,
nhanh, HA bình thường hoặc hơi lạ.
thay đổi tùy theo từng bn nên có thể
Thiểu niệu hoặc vô niệu.

nhầm với những bệnh khác, dẫn đến chẩn
 Thực thể:
đoán sai hoặc muộn. Mondor đã đề nghị
 Nhìn: bụng trướng đều, ít di động theo
gọi là “những bệnh biếm ruột thừa”. Nếu
nhịp thở vì đau.
VRT cấp ko được mổ kịp thời sẽ dẫn đến

Sờ nắn: đau khắp bụng, đau nhất vùng
nhiều b/chứng như: AXRT, ĐQRT...
HCP, đôi khi bụng co cứng & có cảm ứng
 Nếu VRT ko được mổ kịp thời sẽ rất hiếm
phức mạc.
khi tự khỏi mà thường vỡ ra thành viêm

Gõ: đục ở 2 hố chậu & vùng hạ vị.
phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc
 Thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng
khu trú.
Douglas phồng và cùng đồ phải rất đầy &
II. Diễn biến của viêm ruột thừa (VRT)
đau.
cấp ko được điều trị ngoại khoa kịp
 Chọc dò thấy mủ trắng đục thối, soi có rất
thời
nhiều BC đa nhân thoái hóa.
1. Viêm phúc mạc toàn thể:
 Tr/c CLS:
a. Viêm phúc mạc tức thì: VRT sau 24h ko
 XN: BC đa nhân trung tính cao, VS tăng.

được theo dõi & xử lý kịp thời RT tự do
 X quang: Chụp bụng ko chuẩn bị: ko thấy
trong ổ bụng, vỡ mủ gây viêm phúc mạc
liềm hoi Ruột & dạ dày căng hơi. Có dịch
toàn thể. Bn đau bụng ko khu trú ở HCP
tự do trong ổ bụng (mờ ở vùng bụng
mà lan ra khắp bụng, có cảm giác phúc
dưới, có dịch giữa các quai ruột, mất
mạc & HCNT rõ, BC cao.
bóng của cơ đái chậu).
b. Viêm phúc mạc thì 2: Đau HCP & sốt
 Siêu âm thấy có dịch tự do trong ổ bụng:
sau đó thì dịu đi, t/gian dịu đi gọi là
dịch ở Douglas, ở khoang Morisson, dịch
“t/gian khỏi dối trá”. Sau đó lại đau &
ở vòm gan, dịch ở hố lách, dịch ở HCP,
7


Gan mật, phần phụ binh thưởng.
2. Áp xe RT hay viêm phúc mạc khu trú:
a. Áp xe ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát
thành bụng bên hoặc sau bên hoặc sau như:
RT sau manh tràng, khi bị vỡ mủ được các
tạng lân cận cùng mạc nối lớn đến bao bọc
khu trú ổ mủ lại, biệt lập nó với các tạng
còn lại ở trong ổ bụng bởi thành trong, còn
thành ngoài chính là thành bụng.

Triệu chứng: Thăm khám thấy 1 khối dính

sát thành bụng sau bên hoặc trước bên liên
tục với mào chậu, khối tròn, căng ranh giới
rõ, ấn đau, đôi khi sắp vỡ ra da làm ta thấy
rõ các dấu hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau. Siêu
âm & chụp khung đại tràng để chẩn đoán
x/định. Chọc dò ra mủ thối.
 Chẩn đoán phân biệt: Áp xe cơ thành bụng
& áp xe cơ đáy chậu. U manh tràng xâm lấn
vào thành bụng gây áp xe hóa thành bụng.
Nếu áp xe cơ đáy chậu thường có co chân,
ko đi lại được, chọc dò ra mủ trắng, ko thối,
nuôi cấy vô khuẩn.
 Xử trí: Chọc dò trên điểm nào đau nhất,
phồng nhất, căng nhất, gần thành bụng nhất,
tốt nhất là chọc dò dưới hướng dẫn của siêu
âm & theo kim chọc dò để rạch tháo mủ
ngoài phúc mạc, ko nhất thiết phải cắt RT.
Nếu khi rạch ko thấy RT thì chỉ cần tháo
mủ để da hở hoàn toàn & hẹn bn sau 6
tháng vào mổ cắt RT.
b. Áp xe RT trong phúc mạc
 Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ
được rễ mạc treo cùng các quai ruột và
mạc nối lớn khu trú ổ mủ. Ổ mủ này ở
giữa bụng, ko dính với thành bụng trước
& thành bụng bên.
 Triệu chứng: Bn thường sốt cao dao động, có
dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột. Khám
thấy khối u cạnh rốn bên phải cách xa thành
bụng, ranh giới rõ, ấn rất đau, ko di động.

Dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột. Siêu
âm có h/ả áp xe, X quang có dấu hiệu tắc

ruột.
 Xử trí: mổ vào ổ bụng, hút sạch mủ ổ áp xe
và gỡ dính ruột, lập lại lưu thông của đường
tiêu hóa rồi lau rửa sạch ổ bụng.
 Áp xe trong tiểu khung: xảy ra khi RT vỡ
nằm sâu dưới tiểu khung.
 Triệu chứng: Bn đau vùng hạ vị, HCP, đau ít
& mơ hồ. Sốt cao dao động. Đái buốt, đái
rát thậm trí bí đái kèm theo hội chứng rối
loạn tiêu hóa dông nhu ly: đau quặn, mót
rặn phân lầy nhầy lẫn máu. Phản ứng thành
bụng ko rõ. Thăm trực tràng & âm đạo: túi
cùng Douglas & cùng đồ bên phải đầy và
đau, co thắt hậu môn nhão. Siêu âm thấy 1
khối áp xe trong tiểu khung.
 Xử trí: Nếu dẫn lưu mủ được qua đường túi
cùng Douglas thì hẹn bn sau 6 tháng vào
mổ cắt RT.
c. Đám quánh ruột thừa: RT viêm gây phản
ứng tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lân
cận như ruột, bàng quang, vòi buồng trứng
được huy động đến để bao vây lấy RT khu
trú ổ viêm lại tạo nên ĐQRT.
 Triệu chứng: BN đau HCP trước đó vài
ngày, khám thấy HCP có 1 mảng cộp ko rõ
ranh giới, ấn đau, có phản ứng thành bụng
và HCNT (+). Siêu âm chưa thấy ổ áp xe

hình thành, chọc dò có máu tươi.
 Xử trí: Đây là t/hợp duy nhất ko có chỉ định
mổ mà phải nhập viện điều trị KS phổ rộng;
điều trị khoảng 1 tuần nếu thấy tr/c LS giảm
dần thì cho bn ra viện và hẹn sáu tháng sau
vào mổ cắt RT. Nếu đang điều trị tại bệnh
viện mà sốt cao dao động tăng lên, tr/c LS
ko giảm, máng cộm mềm da, ấn vào thấy
đau chói, chọc có mùi thối, đó là ĐQRT bị
áp xe hóa, phải được xử trí như AXRT
ngoài phúc mạc. Trong TH cho về để đợi 6
tháng sau nhập viện cắt RT, nên dặn bn: nếu
đau lại bất cứ lúc nào phải tới nhập viện
ngay để mổ cấp cứu.

8


Câu 4. Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng: Lâm sàng và Điều trị?
I. Đại cương:
– quang nhưng ko có dấu hiệu báo trước
 Chảy máu do loét Dạ dày - Tá tràng
(16%).

Tiền sử chảy máu: có thể có nhiều lần
(CMDLDTT) là một cấp cứu thường gặp
trong Nội khoa và Ngoại khoa, chiếm 40chảy máu tiêu hóa đc xác định chảy máu
45% tổng số chảy máu đường tiêu hoá trên.
đo loét dạ dày - tá tràng, đã điều trị nội
Chảy máu thể hiện tiến triển của ổ loét và là

khoa hoặc tự cầm & ổn định.
 Ko có tiền sử loét dạ dày-tá tràng (33%).
một trong những b/chứng nhiều nhất của
loét dạ dày - tá tràng. Có khoảng 20-30%
Đó là những t/hợp loét bờ cong nhỏ, ổ loét
các ổ loét có b/chứng chảy máu.
mặt sau, ổ loét xơ chai, tiến triển âm thầm
 Đặc điểm của chảy máu do loét dạ dày - tá
và thường gặp ở người già. Hoặc là những
tràng là hay gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi,
t/hợp loét cấp tính, hoàn toàn ko có tiền
có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, chảy máu
sử, chảy máu là dấu hiệu đầu tiên của
nhiều lần, thường xảy ra sau khi uống các
thương tổn và hay gặp ở người trẻ.
loại thuốc giảm viêm ko phải steroid như
2. Hoàn cảnh x/hiện chảy máu:
aspirin, voltaren... hay sau khi dùng

BN có các đợt đau kéo dài vài ngày
cortison.
hoặc vài tuần, đc điều trị or ko điều trị
 Chẩn đoán CMDLDTT chủ yếu dựa vào nội
thuốc dạ dày. X/hiện nôn máu & đi ngoài
soi. Chỉ có 50% các t/hợp là chẩn đoán
phân đen đồng thời. Có thể chảy máu dữ
bằng lâm sàng. Chụp X quang cấp cứu hiện
dội ngay từ đầu hoặc chảy máu ít & dần
nay ko còn thực hiện nữa mà chủ yếu là nội
dần tăng lên. 16% loét hành tá tràng &

soi cấp cứu. Đây là một trong những
33% loét bờ cong nhỏ ko có dấu hiệu báo
trước.
phương tiện có hiệu quả cao, ko những

Một số t/hợp x/hiện sau khi uống các
chẩn đoán chính xác t/thương, xác định rõ
thuốc NSAIDS như Aspirin, Voltaren ...
mức độ t/thương, đánh giá được tình trạng
hay sau khi dùng Corticoid, sau làm việc
chảy máu để có chỉ định điều trị ngoại khoa
căng thẳng, sau những c/thương tinh thần,
hay điều trị nội khoa mà còn có khả năng
sau t/gian điều trị phẫu thuật...
cầm máu trực tiếp bằng các phương pháp
3. Các triệu chứng lâm sàng
như tiêm xơ, đốt điện, lazer ...
a. Cơ năng:
 Nhờ sự tiến bộ trong cấp cứu hồi sức cũng
 H/chứng XHTH cao:
như có nhiều loại thuốc có tác dụng điều trị
 Buồn nôn & nôn ra máu: BN có cảm giác
tốt đối với các ổ loét dạ dày - tá tràng nên
đã làm thay đổi chiến lược điều trị: trước
lợm giọng, tanh ở họng, đầy bụng, khó
chịu, buồn nôn & sau đó nôn ra máu. Máu
đây điều trị phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao nay
đỏ sẫm, lẫn máu cục & thức ăn. Có t/hợp
chủ yếu là điều trị nội khoa. Tỉ lệ tử vong
nôn ra máu tươi dữ dội, nhất là những ổ loét

chung của CMDLDDTT khoảng 3 - 10%
nằm trên cao, ở phần đứng BCNhỏ. Người
II. Lâm sàng:
1. Tiền sử:
già, trung niên thường gặp các ổ loét to ở
 Tiền sử loét dạ dày - tá tràng nhiều năm
BCNhỏ hoặc thân vị. Nếu nôn ra máu đen
sẫm hay nước máu đen loãng thường là
(15-20 năm): có các đợt đau kéo dài sau
những ổ loét hành tá tràng. Mức độ máu
đó x/hiện chảy máu tiêu hóa (78,9%) hoặc
mất ước lượng: < 500ml là ít, từ 500 –
là BN đã xác định có t/thương loét bằng X
1000ml là vừa, > 1000ml là nặng.
9


Đi ngoài phân đen x/hiện sau khi nôn ra
máu hoặc là tr/chứng đầu tiên. BN thường
đi ngoài nhiều lần, phân đen nhão như bã cà
phê hoặc như hắc ín mùi thối khắm. Cần
khai thác số lần đi ngoài, hỏi tiền sử ăn tiết
canh hoặc uống viên sắt để c/đoán phân biệt
 Tr/chứng chỉ điểm ổ loét: đau bụng vùng
thượng vị, cảm giác đau nóng rát vùng trên
rốn ít khi đau dữ dội mà chủ yếu đau âm ỉ.
Đau có thể x/hiện đồng thời cùng nôn máu
hoặc x/hiện trước khi nôn máu vài ngày.
b. Toàn thân: Tùy theo lượng máu mất mà
có biểu hiện sau:

 Mất máu nhẹ: toàn trạng ít thay đổi, tỉnh táo,
M, HA trong giới hạn b/thường (M<90,
HA>100).
 Mất máu vừa: có dấu hiệu ban đầu của sốc
mất máu: tinh thần hốt hoảng, mạch nhanh
100-120l/p, HA bắt đầu giảm: 80-100
mmHg.
 Mất máu nặng: sốc mất máu rõ: tinh thần
k/thích vật vã hoặc li bì, M >120l/p, HA
<80mmHg, da xanh n/mạc nhợt, vã mồ hôi,
chân tay lạnh, khó thở, tiểu ít.
c.Thực thể: rất nghèo nàn
 Có thể ấn đau tức vùng thượng vị. Các điểm
đau dạ dày – tá tràng ít khi đặc hiệu.
 Thăm trực tràng: phân đen, ko có máu theo
găng tay, ko sờ thấy u, polyp
 Sonde DD: máu đen
 Các dh âm tính khác: gan lách ko to, ko có
THBH, ko có cổ trướng, da n/mạc ko vàng.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc chung: Các bước cấp cứu chảy
máu do loét dạ dày - tá tràng thực hiện như
sau:
 Xác định tình trạng chảy máu.
 Thực hiện các thủ thuật để hồi sức & theo
dõi.
 Đánh giá mức độ chảy máu.
 Hổi sức tích cực.
2. Cụ thể:
a. Xác định tình trạng chảy máu:

Dựa vào lượng máu mất: <500ml là nhẹ,
500 – 1000ml là trung bình, > 1000ml là
nặng.
 Dựa vào mạch, HA, CTM: HC, Hb, Hct
 Lấy mạch: tần số mạch thể hiện mức độ chảy
máu, là dấu hiệu cho biết tình trạng huyết
động. Nếu mạch nhanh nhỏ có thể dẫn đến
trụy mạch do mất máu.
 Đo HA đ/m: HA thấp hoặc tụt xuống nhanh là
thể hiện trụy mạch hoặc shock do mất máu.
b. Các thủ thuật cần làm:
 Lấy máu làm những XN cơ bản: CTM, HSM,
nhóm máu, đông máu.
 Đặt sonde dạ dày theo dõi lượng máu và tình
trạng chảy máu
 Đặt 2 catheter: 1 trung ương, 1 ngoại vi để
truyền dịch & truyền máu và theo dõi HA
t/m trung tâm.
 Đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.
c. Hồi sức tích cực: có thái độ khẩn trương,
tích cực hồi sức dựa vào tình trạng toàn
thân, diễn biến chảy máu, lượng máu mất.
Với chảy máu nặng và trung bình cần tiến
hành
 Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn: truyền
máu, or dịch thay thế. Nguyên tắc là mất
bao nhiêu truyền bấy nhiêu. Lúc đầu truyền
nhiều nhanh sau đó ít dần. Nếu ko có nhiều
máu có thể truyền ngay 2 -3 đơn vị, sau đó

dùng các chất thay thế máu như truyền
Plasma, Dextran, huyết thanh. Nếu ko có
máu cùng nhóm có thể truyền máu nhóm O,
nhưng ko nên truyền quá 500ml. Phải theo
dõi HA t/m trung tâm, lượng nước tiểu, dịch
dạ dày.
 Thở oxy nếu có suy hô hấp
 Thuốc chống trụy mạch khi cần
 Các loại thuốc cầm máu: Transamin,
Hemocaprol, Propranolol.
 Các loại thuốc giảm tiết dịch vị: Cimetidin,
Omeprazol, Azantac...





10


d. Sau khi tiến hành cấp cứu, hồi sức ổn định,
BN cần tiếp tục theo dõi và điều trị nội
khoa hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định.
3. Phương pháp điều trị:
3.1. Nội soi
 Chỉ định nội soi cấp cứu trong vòng 24 –
72h cho các t/hợp chảy máu đường tiêu hóa
trên để xác định t/trạng chảy máu (theo
phân loại Forrest):
Mứ

H/ả trên nội soi
c độ
Ia
Máu phun thành tia
Ib
Rỉ máu
IIa
Có mạch máu nhưng ko
chảy máu
IIb
Có cục máu đông
IIc
Có cặn đen
III
Đáy sạch
Sau khi xác định được vị trí, mức độ loét và
tình trạng chảy máu, có thể tiến hành cầm
máu qua nội soi cho các tr/hợp sau: ổ loét
đang chảy máu (F1), ổ loét cầm máu nhưng
cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp
tục chảy máu, BN già yếu có các bệnh lý
khác kèm theo, BN có thai
 Kỹ thuật:
 Tiêm xơ bằng Polydocanol 1 – 3%,
adrenalin 1/10000, ethanol, alcool
absolut… xung quanh ổ loét hay cạnh mạch
máu.
 Đốt điện, laser…
3.2. Điều trị nội khoa:
 Chỉ định:

 Tất cả các TH chảy máu do loét chưa có BC
 Chảy máu lần đầu, chảy máu nhẹ và trung
bình
Vị
Các p/pháp
trí
phẫu thuật
phẫu
thuậ
t
Dạ
Cắt 2/3 dạ

 Ổ loét non, chưa gây hẹp và chưa có dấu
hiệu thoái hóa ác tính
 Có các bệnh lý khác, BN ko có khả năng
chịu được PT, PN có thai.
 Cách thức tiến hành:
 Rửa dạ dày bằng nước lạnh
 Truyền dịch
 Chống chảy máu tái phát: thuốc tiêm TM
(Cimetidin
400-800mg,
Ranitidin,
Omeprazon 20-40mg), thuốc uống (Malox,
Gastropulzit)
 Thuốc chống co thắt: Atropin, Baralgine.
 Chống lên men thối trong ruột: KS đường
ruột (Neomycin), thụt tháo phân sớm
 Nuôi dưỡng qua đường TM (đạm, Glucose

ưu trương), qua miệng (cháo, sữa).
 80% BN đáp ứng cầm máu và tiếp tục điều
trị nội. Cần theo dõi tiến triển ổ loét bằng
nội soi định kỳ hằng năm.
3.3. Điều trị ngoại khoa:
a. Chỉ định:
 Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy
máu tái phát mà xác định có t/thương đang
tiếp tục chảy máu (F1) ở loét xơ chai.
 Chảy máu trên BN có b/chứng như hẹp
môn vị, thủng hay loét xác định có khả
năng thoái hóa ác tính.
 Tuổi > 50, có tiền sử loét dạ dày nhiều năm,
đã điều trị nội khoa nhưng ko khỏi.
 Điều trị nội khoa ko có kết quả hoặc có
b/chứng của ổ loét, ko có khả năng & điều
kiện để điều trị nội khoa.
b. Tiến hành phẫu thuật: Tùy theo vị trí ổ loét
mà chỉ định các phương pháp khác nhau:

Đặc điểm cụ thể p/pháp

Ưu điểm, chỉ định
p/pháp

Nhược điểm
p/pháp

- Kiểu Billroth I là nối phần dạ

- Lấy bỏ hết t/thương

- chỉ thực hiện

11


dày

dày: là
p/pháp
thường tiến
hành nhiều
nhất, gồm
cắt toàn bộ
hang vị, môn
vị, 1 phần
thân vị sau
đó lập lại lưu
thông dạ dày
– ruột theo 2
kiểu Billroth
I và Billroth
II

loét ở các vị trí như
bờ cong nhỏ, hang môn vị.
- Hợp với sinh lý,
thức ăn vẫn chứa
trong dạ dày, đi vào

tá tràng theo đường
tiêu hóa bình thường.
- Quá trình tiêu hóa
t/ăn & hấp thụ dinh
dưỡng gần như cũ.
- Hoạt động kích
thích các loại men
tiêu hóa ko thay đổi
nhiều.
- B/chứng sau mổ ít
hơn.
- Kiểu Billroih II: đóng kín mỏm - áp dụng được trong
tá tràng & sau đó nối phần dạ dày cả trường họp ổ loét
còn lại với quai hỗng tràng đầu
dạ dày hoặc tá tràng
tiên. Có thế nối qua mạc treo ĐT chảy máu.
ngang hoặc trước ĐT ngang. Có
- Kỹ thuật dễ thực
2 cách khâu nối sau:
hiện hơn.
+ POPLYA: để nguyên mỏm dạ
dày rồi nối với quai hỗng tràng
đầu tiên.
+ FINSTERER: khâu bớt mỏm
dạ dày rồi nối với quai hỗng
tràng đầu tiên.
Cắt ¾ dạ dày - Cần phải cắt lên cao để lẩy
Chỉ định cho ổ loét
được toàn bộ ổ loét chảy máu.
lớn, xơ chai ở phần

đứng bờ cong nhỏ.
Cắt cực trên - Cắt cực trên rồi nối kiểu Sweet - Chỉ định cho ổ loét
dạ dày
or kiểu Double tract.
nằm sát tâm-phình vị
chảy máu.
Cắt toàn bộ
dạ dày

dày còn lại với tá tràng bằng 2 kỹ
thuật nối:
+ Kiểu PEAN: đóng mỏm dạ dày
còn lại hẹp bớt trước khi nối với
mỏm tá tràng.
+ Kiểu VON HABERER: để
nguyên mỏm dạ dày còn lại và
nối với mỏm tá tràng

- Cắt dạ dày toàn bộ rồi nối thực
quản với ruột non.

12

- Chỉ định khi ổ loét
lan rộng, khó xác
định t/thương K hay
loét lành tính chảy
máu.

được khi tổ chức

tá tràng còn lại
mềm mại, miệng
nối ko căng. Vì
vậy trong những
t/hợp loét xơ chai
hành-tá tràng thì
ko nối được theo
phương pháp
này.
- Kỹ thuật khó
hơn nên ít áp
dụng trong mổ
cấp cứu.

- t/ăn xuống dạ
dày nhanh hơn,
lưu thông dạ dày
- ruột ko giống
như sinh lý bình
thường, h/c
Dumping nhiều
hơn.

Đây là kỹ thuật
khó tiến hành
trong cấp cứu, ít
khi thực hiện
- Rất hiếm thực
hiện.
- BN ko ăn được

thức ăn rắn, khó
tiêu; phải chia
thành nhiều bữa
nhỏ.
- BN có nguy cơ
sỏi mật, loãng
xương, sụt cân.


Dây
TK
X

Khâu cầm
máu ổ loét

− Có 2 kiểu khâu: Khâu ổ loét từ
trong lòng DD, TT và khâu cầm
máu ổ loét từ ngoài thanh mạc.

Cắt dây TK
X toàn bộ +
nối vị tràng
(phẫu thuật
Draysteadt)

- Gồm 3 kỹ thuật:
+ Cắt trên chỗ phân chia nhánh
gan của dây X trước (dây X trái).
+ Cắt trên chỗ phân chia nhánh

tạng đối vs dây X sau (dây X
phải).
+ Nối vị tràng.
Đến nay có hơn 20 phương pháp
tạo hình môn vị khác nhau. Trong
thực tế người ta thường áp dụng
1 trong 3 phương pháp sau:
- Phương pháp Heinecke Mikulicz
- Phương pháp Finney
- Phương pháp Jaboulay
cắt dây X siêu chọn lọc làm bình
thường hoá sự rút vơi dạ dày
(Vidange gastrique), đề phòng sự
trào ngược dịch mật vào dạ dày
chống lại sự khuếch tán ngược
H+ gây loét.

Cắt dây TK
X + tạo hình
môn vị

Cắt dây TK
X siêu chọn
lọc

13

- Chỉ định t/hợp chảy
máu nặng, thể trạng
BN yếu, t/gian PT

đòi hỏi ngắn.
- Chỉ định cho các ổ
loét DI, DII ở sâu ko
thể cắt dạ dày được.
Sau khi khâu cầm
máu xong thì chuyển
tuyến trên điều trị.
Tỉ lệ tử vong và
b/chứng ít hơn cắt dạ
dày

Chỉ định cho loét
hành tá tràng chảy
máu ở sâu lấy khó và
loét tá tràng chảy
máu + bệnh phối hợp
(xơ gan, lao, bệnh
tim)
Giữ được nguyên dạ
dày, ko cần dẫn lưu
phối hợp, khi kiểm
tra môn vị có thể đút
lọt ngón tay (hoặc
nến Hegar số 20)

- ko hữu hiệu với
ổ loét to khó
khâu cầm máu,
có hẹp môn vị
hoặc nghi ngờ ác

tính.

Tỉ lệ loét miệng
nối cao hơn
khoảng 10 – 15%


Câu 5. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu tiêu hoá cao: LS? CLS?
I. Đại cương
nôn; nặng hơn là choáng ngất hoặc ko có
dấu hiệu báo trước.
 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là

Máu nôn có thể là máu đỏ tươi, máu cục
tình trạng bệnh lý khi áp lực tĩnh mạch
hoặc máu đen như tiết luộc. Cần chẩn
cửa tăng >12mm Hg (áp lực tĩnh mạch cửa
đoán phân biệt nôn máu với ho ra máu
bình thường 5-10mmHg). TALTMC do
hoặc chảy máu ở mũi miệng. Nôn máu
nhiều n/nhân: trước gan (huyết khối, teo
khác nhau tùy từng t/hợp nhưng thường
tĩnh mạch cửa); tại gan (xơ gan) hoặc sau
nôn nhiều & dữ dội hơn so với các t/hợp
gan (hội chứng Budd Chiari), trong đó
do loét dạ dày hành tá tràng ...
thường gặp là xơ gan. Bình thường chênh
b.
Ỉa phân đen: Phân đen như bã cà phê,
áp tĩnh mạch cửa và chủ là <6mmHg, khi

nhựa đường, mùi khẳn. Nếu chảy ít, phân
chênh áp này tăng lên đến 10-12 mm Hg
có thể thành khuôn. Nếu chảy nhiều phân
tạo điều kiện hình thành các búi giãn tĩnh
lỏng hoặc sền sệt, phân màu đỏ nâu. Ỉa
mạch thực quản, khi áp lực đủ lớn sẽ vỡ
phân đen cần c/đoán phân biệt với phân
gây nên bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá
đen do ăn uống, do thuốc (Bismuth, viên
cao.
sắt...), táo bón, nhiều mật...
 Tăng ALTMC do tắc nghẽn trục lưu thông
2.
Khám bệnh:
dòng máu cửa chủ gây nên tình trạng ứ
đọng máu về hệ thống t/m cửa & xuất hiện
a. Toàn thân: tùy theo mức độ mất máu:

Mất máu nhiều, đột ngột: da xanh n/mạc
sự phát triển hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
 Sự tắc nghẽn gây TALTMC ở phía dưới
nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch
dẫn đến những b/chứng nặng, đặc biệt là
nhanh nhỏ, khó bắt, HA giảm, kẹt, khó
chảy máu do giãn vỡ TM thực quản & tỉ lệ
thở, vật vã, co khi co giật do thiếu oxy
tử vong trong mỗi lần chảy máu lên tới
não, đái ít có khi vô niệu.

Đ/giá mức độ mất máu phải dựa vào dấu

37% các t/hợp.
II. Lâm sàng
hiệu toàn thân: M, HA, da, n/mạc... ko nên
1. Chảy máu đường tiêu hóa:
dựa vào lượng máu nôn & ỉa vì cùng 1
lượng máu nằm trong đường tiêu hóa.
a. Nôn máu:

Có thể chia làm 3 mức độ mất máu như

Có thể có dấu hiệu báo trước như hoa
sau:
mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn nôn,

1. Chảy máu nặng
(shock mất máu)
2. Chảy máu vừa: có dấu

1.
M
ạc
h
(lầ
n/
ph
út)
>
12
0
10

14

2.
H
A
(m
m
H
g)
<
80
80

3.
H
C
(
T
/
L
)
<
2,
5
>

4.
H
ct
(

%
)
<
3
0
3

5.
H
b
(g
/l)

<
80
90


hiệu ban đầu của shock mất
máu
3. Chảy máu nhẹ: ko có dấu
hiệu của shock

012
0
90
10
0

10

0

2,
5

03
5

10
0

ổn
đị
nh

Tuy nhiên khi BN tiếp tục chảy máu, mức độ mất máu từ nhẹ chuyển thành nặng. Do vậy ko
nên cho rằng BN chảy máu nhẹ ko chú ý theo dõi.
* Lách to: Ứ trệ tuần hoàn TM cửa dẫn đến
tăng khối lượng lách làm lách to. Lách to đều
toàn diện, căng & thuần nhất, kèm theo hiện
tượng cuống lách (dấu hiệu giảm các yếu tố
hữu hình trong máu, đặc biệt là tiểu cầu).
Lách to & giảm tiểu cầu tùy ở mỗi bn có mức
độ khác nhau. Khi có b/chứng chảy máu do
vỡ TM thực quản hay TM phình vị dạ dày,
lách nhỏ lại. Sau khi điều trị ổn định, lách to
trở lại như trước.
* Tuần hoàn bàng hệ: THBH phát triển
chủ yếu ở các vùng có vòng nối tự nhiên
giữa hệ thống cửa (áp lực cao) & hệ thống

chủ (áp lực thấp), thường thấy:
 Vùng rốn: THBH dưới da bụng.
 Phần dưới thực quản: giãn TM thực quản.
Khi vỡ biểu hiện chảy máu đường tiêu
hóa là 1 b/chứng nặng & tỉ lệ tử vong
cao.
 Vùng hậu môn trực tràng: các búi trĩ.
 Vỡ búi TM trĩ, búi TM rốn hay các TM
trong ổ bụng, dưới da thường ít xảy ra.
* Cổ trướng:

Xảy ra chủ yếu ở các nhóm tắc sau
xoang (xơ gan bệnh tắc TM & h/c Bud Chiari). Những loại tắc trong TALTMC
khác ít thấy hơn, nhưng có thể xuất hiện
khi TALTMC có b/chứng đặc biệt là
b/chứng chảy máu đường tiêu hóa.
 Mức độ cổ trướng khác nhau, ở mức độ
nặng: cổ trướng nhiều, bụng căng về
phía trên đẩy cơ hoành lên cao gây ảnh

hưởng đến chức năng hô hấp làm BN
khó thở. Trong xơ gan thì cổ trướng tự
do dịch thấm, ngoài yếu tố chính do tăng
áp lực TM cửa cũn do ảnh hưởng của suy
chức năng TB gan.
* Gan: thường thấy gan xơ teo. Khi khám,
ấn tay vào bờ sườn múc sâu vẫn ko có cảm
giác sờ thấy dưới gan. Khi mở bụng thấy gan
teo nhỏ, mặt lổn nhổn đầu đanh, chắc 1 số ít
các t/hợp trong TALTMC nguyên nhân ở

trước gan thì gan bình thường, khi mổ thấy
mặt gan nhẵn, kích thước gan bình thường.
II. CLS:
1. CTM, HSM, đông máu
a. CTM:
 Số lượng HC, Hb, Hct, thể tích trung
bình HC, lượng huyết sắc tố trung bình
HC, số lượng tiểu cầu: sơ bộ đánh giá
tình trạng thiếu máu của BN.
 BC & HC thường giảm tương ứng với
kích thước to của lách & mức độ cường
lách.
 Tiểu cầu giảm đáng kể.
b. HSM:
 Ure, Creatinin: đánh giá chức năng thận
ở BN chảy máu tiêu hóa cao.
 Chức năng gan thay đổi theo tình trạng
tiến triển của xơ gan, biểu hiện 1 số XN
chính: bilirubin, transaminase (GOT &
GPT), albumin huyết thanh, tỉ lệ
Prothrombin.
c. Đông máu: bình thường hoặc có rối loạn
15


giảm đông.
2. Soi thực quản - dạ dày = ống soi mềm:
 Giúp chẩn đoán sớm nguyên nhân gây
chảy máu chính xác & qua nội soi có thể
tiến hành can thiệp cầm máu. Ko áp

dụng khi BN đang sốc nặng, hôn mê gan
hoặc có bệnh phối hợp khác.
 Cho biết rõ các búi TM giãn kích thước bao
nhiêu & vị trí chảy máu nếu có. Vị trí
TM giãn & vỡ thủng ở ½ dưới thực quản
gần tâm vị, nhưng có 1 số ít giãn TM &
chảy máu ở phía tâm phình vị dạ dày.
 Mức độ giãn TM thực quản chia thành 3
độ về nội soi:
 Độ 1: giãn TM nhẹ, có thể đè bẹp
được bằng nội soi.
 Độ 2: giãn TM ko đè bẹp được bằng
ống nội soi.
 Độ 3: giãn TM căng phồng ở xung
quanh của n/mạc thực quản. Phần
giãn TM ở dưới n/mạc có thể thấy
được.
3. Chụp thực quản = Barium Sulfate trong
các tư thế chếch trước phải và trái thấy các
nếp n/mạc bị rối loạn, hình giãn tĩnh mạch có
dạng các quai vòng vèo, các hình khuyết
vòng cung (dấu hiệu chuỗi vòng cổ của
Bradiczka Tochakert, Prevot). Ph/pháp này
khó xác định vị trí chảy máu, có thể gây chảy
máu nặng hơn, thậm chí gây sốc cho BN.
4. Siêu âm: Cho thấy:
 Tình trạng, kích thước gan, TM cửa, TM
lách trong đó TM cửa có h/ả giãn rộng &
huyết khối trong lòng mạch là các dấu
hiệu giúp chẩn đoán.

 Siêu âm Doppler có thể phát hiện:
 Các h/ả giải phẫu của TM cửa & ĐM
gan, các miệng nối của hệ cửa -chủ.
 Dấu hiệu tổn thg của hệ thống TM
trong gan, đặc biệt là H/C Bud Chiari.
 Duples Doppler: đo đc luồng máu của
TM cửa (Flow), áp lực & sức cản của
TM cửa.

Trong TALTMC do xơ gan: tình trạng
huyết động của tuần hoàn cửa & sức cản
mạch máu tăng cao.
5. CT Scan & MRI: ít sử dụng. CT và MRI
giúp đánh giá tình trạng, kích thước gan với
các nhân xơ và tình trạng các mạch máu: TM
cửa, TM chủ & các mạch máu trong gan.
6. Chụp TM cửa: TM cửa giãn to. Dấu hiệu
tắc nghẽn ở trục TM lách - cửa: huyết khối,
teo TM ...Các nhánh tuần hoàn phụ phát triển
và giãn to, nhất là TM vành vị. Các nhánh
TM cửa trong gan thưa & mảnh gặp trong xơ
gan. Tuy nhiên kỹ thuật này ko đc chỉ định
rộng rãi trong t/hợp chảy máu do TALTMC
này.
 3 phương pháp chụp TM cửa:
 Chụp trực tiếp qua chọc dò nhu mô lách
thường tiến hành ngay sau khi đo áp lực,
áp dụng khi lách to; ph/pháp này dễ gây
chảy máu nên hiện nay ít sử dụng.
 Chụp TM cửa gián tiếp bằng cách lấy thì

T/Mạch của chụp ĐM thân tạng.
 Chụp TM cửa qua nhu mô gan, qua TM
rốn được nong thông lại: ít dùng.
7. Đo áp lực hệ thống cửa: 2 cách
a. Đo áp lực TM lách: Thực ra đo áp lực lách
ko phản ánh trung thành áp lực của hệ thống
tĩnh mạch cửa, tuy nhiên áp lực ở lách cao
cũng phản ánh áp lực tĩnh mạch cửa cao.
Người ta dùng một kim to (1-1,2mm) và dài
(10-12cm) chọc vào lách và hướng tới vòng
cuống lách và đo bằng áp kế Claude. P/pháp
này dễ có b/chứng gây chảy máu nên ko áp
dụng vs BN rối loạn đông máu, BN có cổ
trướng.
b. Đo áp lực TM trên gan: bằng cách thông
TM gan từ 1 TM ngoại biên rồi đo áp lực TM
trên gan bít (áp lực xoang) và áp lực trên gan
tự do (áp lực sau xoang). Dựa vào sự chênh
lệch áp lực trong lách, áp lực xoang và áp lực
sau xoang từ đó biết đc mức độ TALTMC,
tình trạng huyết động và vị trí tắc.
- Áp lục TM trên gan bít: cao trong xơ gan.
- Áp lực TM trên gan tự do: bình thường


16


hoặc hơi cao

17


Câu 6. Chảy máu đường mật: Lâm sàng? Cận lâm sàng?
Máu chảy vào trong đường mật do sự
bút chì (dấu hiệu Foldarri), sau nôn ra máu
thông thương bất thường giữa các hệ thống
đỡ đau bụng hơn.
mạch máu trong hay ngoài gan (đ/m gan, t/m
+ Dấu hiệu kín đáo của NK & tắc mật.
gan hoặc t/m cửa) với đường mật thường là
Khám:
trong gan. Trong quá trình tắc mật có viêm
+ H/chứng nhiễm trùng: sốt cao, môi khô,
đường mật đặc biệt là có các ổ áp xe đường
lưỡi bẩn, hơi thở hôi...
mật, các ổ áp xe này sẽ gây thông thương
+ Tình trạng mất máu tùy mức độ (M, HA,
một nhánh đ/m nhỏ với đường mật, máu
số lượng HC, Hct, Hb). Chia làm 3 độ: nặng,
chảy vào trong đường mật tạo thành cục máu
vừa & nhẹ.
đông xuống tá tràng ngược lên dạ dày khiến
+ Dấu hiệu tắc mật: vàng da, gan to, túi mật
bn nôn ra máu hay xuống ruột đi ngoài phân
to.
đen.
2. CLS:
3 biểu hiện:
Chảy máu đường mật còn có thể xuất

Mức độ mất máu: số lượng HC, Hb, Hct.
hiện do viêm túi mật hay toàn bộ đường mật
Dấu hiệu tắc mật: Billbrubin máu, men photphat
chảy máu hay sau khi đặt ống dẫn lưu Kehr.
kiềm.
Chảy máu đường mật do sỏi mật có NK là
Dấu hiệu NK: số lượng & công thức BC.
h/ả bệnh lý đặc biệt của khu vực Đông Nam
Các phg tiện giúp xđịnh ngnhân:
Á còn được gọi là chảy máu đường mật nhiệt
Nội soi tiêu hóa xđịnh máu chảy từ bóng Vater
đới.
& loại trừ chảy máu từ thực quản hay dạ dày1. Lâm Sàng:
tá tràng.
H/chứng chảy máu đường tiêu hóa trên: nôn
Chụp đ/m gan chọn lọc thấy ổ đọng thuốc &
máu & ỉa phân đen.
thuốc sang đường mật ở thì muộn.
Tính chất chảy máu:
Siêu âm gan mật:
+ Thường xhiện sau các cơn đau bụng vùng
+ Tắc mật: đường mật trong, ngoài gan giãn
gan.
+ Các ổ áp xe nhỏ (có thể là nơi thông
+ Chảy máu mang tính dai dẳng ko theo quy
thương giữa mạch máu & đường mật).
luật nào.
- H/ả sỏi trong OMC (đậm âm kèm theo
+ Nôn ra máu có tính chất đặc biệt: dạng thỏi
bóng cản)

18


âu 7. Trình bày điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa?
I. Đại cương
 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng
bệnh lý khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng
>12mm Hg (áp lực tĩnh mạch cửa bình
thường 5-10mmHg). TALTMCdo nhiều
nguyên nhân: trước gan (huyết khối, teo
tĩnh mạch cửa); tại gan (xơ gan) hoặc sau
gan (hội chứng Budd Chiari), trong đó
thường gặp là xơ gan. Bình thường chênh
áp tĩnh mạch cửa và chủ là <6mmHg, khi
chênh áp này tăng lên đến 10-12 mm Hg tạo
điều kiện hình thành các búi giãn tĩnh mạch
thực quản, khi áp lực đủ lớn sẽ vỡ gây nên
bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá cao.
 Tăng ALTMC do tắc nghẽn trục lưu thông
dòng máu cửa chủ gây nên tình trạng ứ
đọng máu về hệ thống t/m cửa & xuất hiện
sự phát triển hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
 Sự tắc nghẽn gây tăng áp lực TM cửa ở phía
dưới dẫn đến những b/chứng nặng, đặc biệt
là chảy máu do dón & vỡ TM thực quản &
tỉ lệ tử vong trong mỗi lần chảy máu tới
37% các t/hợp.
II. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị: Kết hợp hồi sức

tích cực và điều trị nguyên nhân
2. Điều trị cụ thể: Ngay khi bệnh nhân vào
viện cần đánh giá tình trạng huyết động
 Hồi sức tích cực ngay từ đầu
 Xét nghiệm CTM, điện giải, ure,
creatinine, đông máu, nhóm máu và điện
tâm đồ.
 Tiến hành sớm nội soi dạ dày tá tràng
trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và
đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên
nội soi và điều trị cầm máu bằng nội soi
 T/hợp bệnh nhân nặng, sau khi hồi sức
tích cực kết hợp với nội soi cầm máu mà
ko thành công, huyết động vẫn ko ổn định
thì hội chẩn bác sĩ ngoại khoa để xem xét

khả năng phẫu thuật hoặc chuyển tuyến
trên.
2.1 Hồi sức tích cực
 Tư thế bênh nhân đầu thấp
 Đảm bảo đường thở: Duy trì khả năng vận
chuyển oxy máu cho bệnh nhân (BN) (đặc
biệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm
bệnh lý tim mạch): thở oxy qua sonde mũi
3-6 L/phút. Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào
ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô
hấp.
 Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù khối
lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
 Tất cả BN phải được đặt đường truyền

tĩnh mạch. Ở BN có rối loạn huyết động,
đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích
thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm nếu ko thể đặt được đường
truyền tĩnh mạch ngoại biên.
 Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để
điều trị thích hợp.
 Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh
mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg. ở
đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối
đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh
được thể tích dịch bị mất.
 Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng
trương tới tổng liều 50 ml/kg mà bệnh
nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch
keo (500-1000 ml) để bảo đảm thể tích
trong lòng mạch.
 Ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,
chống đông nếu có thể
 Điều chỉnh rối loạn đông máu (PT/INR
kéo dài): truyền Plasma tươi đông lạnh
và/hoặc tiêm VTM K. Truyền tiểu cầu khi
tiểu cầu < 50.000/mm3.
 Chỉ định truyền máu:
 Khi hemoglobin <70-80g/l với BN thông
thường
19


 Nồng độ hemoglobin <100 g/l ở một bệnh

nhân tụt huyết áp tư thế, > 60 tuổi, bệnh lý
tim mạch
2.2 Sử dụng các loại thuốc co mạch nội tạng
& giảm áp lực tuần hoàn cửa:
 Vasopressine: làm co các ĐM nội tạng để
làm giảm áp lực TM cửa. Liều 20 đơn vị +
l00ml ddDextrose 5%: truyền nhỏ giọt TM
trong 10-20 phút. Có thể truyền liên tục
Vasopressine (0,4 đơn vị/phút) trong t/gian
tối đa 2h. Tác dụng phụ: Co mạch vành,
mạch mạc treo; giảm Na+ máu; gây suy
tim => ko dùng thuốc liều cao kéo dài &
phải làm ĐTĐồ trước khi dùng.
 Glypressin: chất giống Vasopressin nhưng
t/d kéo dài hơn, dung nạp tốt hơn, ít tác
dụng phụ hơn. Liều dùng: 2 mg tiêm TM,
có thể nhắc lại sau 6h.
 Somatostatin: hiệu quả tác dụng tương tự
Vasopressin nhưng ít tác dụng phụ và ko
gây ảnh hưởng đến tim. Liều 4 micro
gam/phút truyền trong dung dịch đẳng
trương
 Nitroglycerin (Lenitral): viên 2,5 mg; uống
2-4 viên/ngày. Dùng phối hợp với 1 trong
3 thuốc trên có hiệu quả cao hơn.

Sau 12 - 24h rút bóng, tỉ lệ chạy máu lại
tiếp tục cao > 50% các t/hợp.
 Gây loét thực quản, vỡ TQ hoặc hẹp TQ về
sau

 Gây khó chịu & ảnh hưởng tới hô hấp: viêm
phổi
b. Ống thông Linton: chỉ dùng khi chảy máu
vùng tâm phình vị và khi dùng ống
Blackmore thất bại. Ống Linton gây nguy
cơ hoại tử vùng tâm phình vị vì thiếu máu
đến nuôi vùng này.
2.4. Cầm máu bằng nội soi:
 Nội soi thường được làm trong cấp cứu để
c/đoán x/định n/nhân chảy máu và tiến hành
cầm máu.
 Tiêm xơ: tiêm các chất gây xơ như
Polidocanol 1% (dùng rộng rãi nhất),
Ethanol, cồn tuyệt đối... làm xơ hóa các TM
giãn hoặc tiêm vào lòng mạch làm tắc mạch
để sau đó hoại tử và phát triển thành các sẹo
xơ. Ko tiêm xơ khi có phối hợp giãn TM
vùng phình vị hay thân vị, bn trong tình
trạng sốc nặng, SHH nặng mà các pp hồi
sức ko đảm bảo. Biến chứng của tiêm xơ là
loét hoại tử TQ, thủng TQ gây áp xe trung
thất, hẹp TQ, viêm phổi và TDMP thậm chí
NKH
 Thắt búi TM: dùng các vòng cao su thắt
vào các búi TM gây thiếu máu hoại tử làm
xơ hóa thành TM. Chỉ áp dụng thắt cho búi
TM TQ hoặc tâm vị mà ko áp dụng cho TM
giãn ở DD. PP này áp dụng đc cả với các
giãn TM ở DD.
 Gây tắc các TM TQ giãn: Tiêm chất gây

tắc vào TM giãn bằng cách thông TMC vào
tới TM vành vị qua nhu mô gan. P/pháo này
có thể gây chảy máu trong ổ bụng và tắc
TMC => ko áp dụng cho bn có cổ trướng,
RL đông máu, gan xơ teo.
3. Phẫu thuật cấp cứu
III.1.
Chỉ định: Khi các biện pháp cầm
máu trực tiếp thật bại, tình trạng chức năng


2.3 Cầm máu bằng ống thông:.
a. Ống thông Sengstaken - Blackmore:
thường dùng nhất
 Mục đích: Ống thông Blakemore là ống
thông có hai bóng được sử dụng để cầm
máu trong điều trị xuất huyết tiêu hoá do
vỡ tĩnh mạch thực quản. Bóng tròn (bóng
dạ dày) để bịt và ép vào lỗ tâm vị, bóng
dài (bóng thực quản) được bơm căng để ép
vào các tĩnh mạch giãn. Ngoài ra đặt ống
thông Blackmore có tác dụng theo dõi cả
xuất huyết dạ dày và giúp chẩn đoán xác
định.
 Nhược điểm và biến chứng
 Chỉ hút và rửa dạ dày mà ko rửa đc
thực quản.
20

gan ở loại Child A hoặc B phải tiến hành
can thiệp mổ cấp cứu cầm máu.
III.2.
Các phẫu thuật cấp cứu có thể
tiến hành Tùy theo từng chỉ định & kinh
nghiệm của PTV.
 Mổ khâu cầm máu trực tiếp các búi TM
thực quản: thường dùng đường mở bụng,
mở dạ dày, kiểm tra n/mạc thực quản giãn ở
phần dưới gần tâm vị. Sau đó mở thông dạ
dày.
 Các phẫu thuật về Shunt cửa - chủ:
 Nổi TM lách - thận.
 PT giảm áp chọn lọc vùng thực quản
phình vị: PT Warren:
 Thắt TM vành vị - môn vị.
 Cắt TM lách thắt đầu trong.
 Nối phần trung tâm TM lách với TM
thận.
 Nối TM cửa - chủ ...
III. Đề phòng chảy máu tái phát: Tăng áp
lực TM cửa đã có chảy máu lần đầu, tỉ lệ chảy
máu tái phát thường cao.
3.4.1.
Dùng thuốc:
 Chủ yếu dùng Propranolon làm giảm áp
lực TM cửa. Liều dùng; 20 - 60 mg; 6h
uống 1 lần, có thể dùng kéo dài nhiều năm.
Cần chỉnh liều sao cho nhịp tim giảm xuống
25%.

 Isosorbit nitrat (Imdur) 60 mg X 1 - 2
viên/ngày.
3.4.2. Tiêm xơ: theo 1 số tác giả thì có thể
dùng ph/pháp tiêm xơ hàng tuần và tiêm
nhiều lần trong tháng.

3.4.3. Các phẫu thuật Shunt cửa chủ:
 Nối TM cửa – chủ: 2 kiểu: tận – bên và bên
– bên. Áp lực TM cửa giảm tốt nhưng
b/chứng não nhiều nên ít áp dụng theo
p/pháp cổ điển. Cải tiến kỹ thuật để điều
chỉnh k/thước miệng nối và áp lực để giảm
bớt tỷ lệ b/chứng.
 Nối TM lách – thận: 2 kiểu: nối TM lách –
thận trung tâm và nối TM lách – thận kiểu
ngoại vi (PT Warren). Áp lực TM cửa
giảm ít hơn, dễ có nguy cơ tắc nhưng
b/chứng não ít hơn.
 P/thuật nối TM mạc treo tràng và TM chủ
dưới: thường dùng 1 đoạn mạch máu nhân
tạo, nối bắc cầu giữa 2 TM kiểu chữ. Giảm
áp lực TM cửa tốt nhưng tỉ lệ tắc miệng
nối cao.
3.4.4. Ghép gan:
 Tăng áp lực TM cửa do xơ gan & chảy máu
thực quản nặng tái phát nhiều lần nhanh
chóng dẫn đến suy gan & các RL chức
năng ko hồi phục.
 Các phương pháp điều trị dự phòng nói trên
ko phải là những phương pháp điều trị

triệt để. Khi các phương pháp này thất bại,
PT ghép gan đưa lại những kết qủa đáng
chú ý.
 Tỉ lệ ghép gan sống sau 5 năm > 50% mở
ra những triển vọng do tình trạng bệnh
lý này.

21


Câu 8. Kể 3 nguyên nhân chủ yếu hay gặp của CMTHC? Phân biệt về LS các nguyên nhân
đó?
Chảy máu tiêu hoá cao (CMTHC) là biểu hiện nôn máu, ỉa phân đen do các t/thương từ lỗ
thực quản đến Treitz.
1. Nguyên nhân:
Chiếm 80% - 90% các nguyên nhân chảy máu đường tiêu hóa, 3 ng/nhân thường gặp:
- Loét dạ dày - tá tràng.
- Viêm dạ dày, viêm tá tràng hoặc viêm dạ dày tá tràng,
- Vỡ búi giãn TM thực quản do tăng áp lực TM Cửa. Phân biệt về LS:
L
S
1
.
T
i
ề
n
s
ử

Loét DD-TT

- T/sử loét DDTT nhiều năm:
(khoảng 15-20
năm). Biểu hiện
đau trên rốn có
t/chất chu kỳ rõ
ràng or đã đc
xđịnh bằng
Xquang, nội soi.
- T/sử chảy máu:
BN có thể có
nhiều lần chảy
máu được x/định
là chảy máu do
loét DD- TT, đã
được ĐT nội khoa
hoặc tự cầm và
ổn định.
- Ko có t/sử
(33%). BN ko có
dấu hiệu loét. Đó
là TH loét bờ
cong nhỏ, ổ loét
mặt sau, ổ loét xơ
chai, tiến triển âm
thầm thường ở
người già. Hoặc
những TH loét

Vỡ búi giãn TM
thực quan do Viêm
dạ dày- tá tràng
tăng ALTMC
*T/S mắc các bệnh về gan
là chủ yếu, ngoài ra còn có
các bệnh khác về TMC, TM
lách... Xơ gan là thường
thấy nhất.
* T/sử chảy máu: BN có thể
có nhiều lần chảy máu xuất
hiện cùng với các biểu hiện
của xơ gan với 2 hội chứng
chính TALTMC và HC suy
TB gan.
- Hay gặp ở những BN
nghiện rượu nhiều năm.

22

Viêm dạ dày- tá tràng
Thường xảy ra trong 2
hoàn cảnh sau:
* uống các thuốc tổn thg
DD- TT là ng/nhân thưòng
gặp. Có thể cùng lúc gây
chảy máu hoặc thủng ổ
loét. Các loại thuốc máu
gây chảy máu: Salycilat,
aspirin, APC, các thuốc

kháng viêm nonsteroid
như voltarel, analgin,
profonid. Ngoài ra do
uống rượu có thể gây chảy
máu do viêm DD cấp tính.
*Các yếu tố chấn thg tinh
thần (Stress) như: TK sọ
não: hôn mê, nhất là trong
c/thương sọ não, viêm
màng não, u não.
- Suy thận cấp hay mạn.
- Mổ u xơ TLT kéo dài.
- Suy gan cấp trong viêm
gan, xơ gan.
- Các loại nhiễm trùng
nặng, kéo [dài: NT huyết,
ổ abcess, viêm tụy hoại tử,
viêm mủ đường tiết niệu.
- Bỏng: nhất là bỏng nặng,


cấp tính, hoàn
toàn ko có t/sử,
chảy máu là dấu
hiệu đầu tiên của
thg tổn hay gặp ở
người trẻ.
2
.
C

ơ
n
ă
n
g

kéo dài.

1. Buồn nôn &
nôn máu:
-Trước khi nôn có
thể có dấu hiệu
báo trước: khó
chịu, lợm giọng,
buồn hôn & nôn.
- Máu đen lẫn
máu cục và thức
ăn.

1. Buồn nôn & nôn máu:
-Nôn ra máu nhiều, ko có
dấu hiệu báo trước.
- Máu còn tươi vì máu chảy
ra được nôn ngay, ko lẫn
t/ăn.

2. Ỉa phân đen:
Phân đen nhánh
or như bã cà phê,
sệt.

2. Ỉa phân đen:
2. Ỉa phân đen:
Số lượng nhiều, kéo dài, lỏng ít
or sệt or khuôn.

3. Đau bụng:
3.Đau bụng:
Ko có đau bụng
- Ít khi đau dữ
dội, có thể chảy
máu trong đợt
đau âm ỉ.
- Cảm giác nóng
rát ở vùng trên
rốn
- Có khi đau bụng
xuất hiện trước
vài ngày.
3
.
T
h
ự
c
t
h
ể

* Toàn thân: hoa

mắt, chóng mặt,
mệt mỏi.
Khám: đau tức
trên rốn.
- Lách ko to.
- Ko có THBH
- Gan ko to
- Ko vàng da,
vàng mắt

* Toàn thân: vật vã, tiền
hôn mê gan.
*Khám:
- Lách to. Khi vỡ lách nhỏ
lại, sau khi cầm máu lách
lại to trở lại.
- có THBH
- Gan to trong xơ gan có
bù, sờ bề mặt lổn nhổn đầu
đinh và chắc. Gan nhỏ, teo
23

1. Buồn nôn & nôn máu:
- Máu nôn có màu nâu, hồng vì
trước khi nôn đọng lại ít lâu trong
dạ dày, bị hoà loãng với dịch vị
dạ dày và t/ăn.
- Có thể xhiện sau khi uống các
thuốc gây tổn thg dạ dày.

3.Đau bụng:
Ít khi dữ dội, sau khi uống thuốc

* Toàn thân: ít ảnh hưởng.
*Khám: đau tức trên rốn
- Lách ko to
- Ko có tuần hoàn bàng hệ
- Gan ko to
- Ko vàng da, vàng mắt
- Ko có cổ trướng


- Ko có cổ trướng

lại trong xơ gan mất bù.
- Có thể vàng da, vàng mắt.
- Có cổ trướng: bụng chứa
nhiều dịch.

Câu 9. Trình bày t/thương giải phẫu bệnh lý của K dạ dày?
I. Đại cương:
 Là 1 bệnh lý thường gặp trong các loại K đường tiêu hóa. Các t/thương ác tính ở dạ dày gồm 2
loại:
 Carcinoma: 90-95%.
 Sarcoma: 5-10% (bắt nguồn từ tổ chức trung mô).
 Tuổi: 40-60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ: 2/1.
 Có tính gia đình.
 Nhóm máu: nhóm máu A có tỷ lệ K dạ dày cao hơn nhóm máu khác.
 Một số yếu tố thuận lợi:
 T/ăn giàu nitrat (cá kho, thịt hun khói), nitrosamine (dưa muối).

 Các thg tổn tiền K: viêm dạ dày teo, dị sản ruột, polyp dạ dày, bệnh Biemier...
 VK HP.
 Những yếu tố trên có liên quan đến thành phần vitamin C có trong thực phẩm, ảnh hưởng
đến cơ chế hình thành các t/thương ác tính
II.

Giải phẫu bệnh lý
1. Vị trí:


Hang- môn vị: 50-60%.




2.


Bờ cong nhỏ: 25-30%.
Tầm vị: 10%.
Bờ cong lớn: ít gặp.
Đại thể:
Thể u: khôi u sùi từ n/mạc dạ dày, to nhỏ
khác nhau, u sần sùi nhiều khối, có
những ổ loét to, bờ cứng, đáy có nhiều tổ
chức hoại tử.
Thể loét: là những loét trợt nông, bờ gồ
ghề ko đều, đáy nông, sần sùi, n/mạc
xung quanh mất & cứng, tiến triển
nhanh, thường gặp ở người trẻ.

Thể thâm nhiễm cứng: T/thương thâm





nhiễm cứng từng phần. Có loại t/thương
lan rộng toàn bộ dạ dày. Tiến triển
nhanh, tiên lượng xấu.
3. Vi thể: Có 2 loại
 K tuyến (Carcinoma) là tổn thg thể u lớp
TB lót của n/mạc dạ dày. Cấu trúc theo
hình ống tuyến dạ dày. Loại này chiếm
đa số (90%).
 K tổ chức liên kết (Sarcoma) chiếm 10%
bao gồm các khối u của cơ trơn, u
lympho, u thần kinh

4. Thâm nhiễm
 Theo chiều sâu: K phát triển tử n/mạc,
dưới n/mạc, cơ niêm, cơ dạ dày, đến

thanh mạc & xâm lấn vào tổ chức xung
quanh. Xâm lấn theo chiều sâu là cơ sở
24








cho việc phân loại K sớm hay tiến triển.
Theo chiều rộng: K lan rộng trên bề mặt
của dạ đày, bắt đầu từ vị trí đầu tiên lan
ra xung quanh, trên & dưới. Nhưng ở lớp
dưới n/mạc tổn thg thường lan xa hơn.
 Vị trí 1 và 2: Hạch cạnh tâm vị.
 Vị trí 3: Bờ cong nhỏ.
 Vị trí 4: Bờ cong lớn.
 VỊ trí 5 và 6: trên và dưới môn vị.
 Vị trí 7: Vành vị
 Vị trí 8: Gan chung.
 Vị trí 9: thân tạng.



Đây là cơ sở cho phẫu thuật cắt dạ dày.
Theo hệ thống bạch huyết: Theo phân
loại của Hiệp hội K Nhật Bản, từ gần đến
xa đc chia 16 nhóm hạch








Vị trí 10: Rốn lách.

Vị trí 11: Động mạch lách.
Vị trí 12: Cuống gan.
Vị trí 13: Sau tụy.
VỊ trí 14: Mạc treo ruột non.
Vị trí 15: Mạc treo đại tràng ngang.
Vị trí 16: Dộng mạch chủ.

Từ gần đến xa, các nhóm này đc chia thành 3 chặng liên quan đến loại phẫu thuật viết tắt là R1,
R2, R3. R1: nhóm hạch từ 1 – 6; R2: nhóm hạch từ 7 – 11; R3: nhóm hạch từ 12 – 16
Theo mạch máu: TB K sẽ theo ĐM, TM để đi vào các tạng như phổi, xương, não.
Xâm lấn các tạng xung quanh: gan, tụy, đại tràng, vòm hoành, mạc treo ruột, buồng trứng (U
Krukenberg), túi cùng Douglas (mảng Blumberg).

Câu 10: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của K dạ dày?
biểu hiện rất điển hình. Do vậy, cần chú ý
I. Đại cương: K dạ dày là 1 bệnh lý
những dấu hiệu mà bn phải đến khám.
thường gặp trong các loại K đường tiêu
1. Giai đoạn đầu: tương ứng vs T1 trong
hóa. Các t/thương ác tính ở dạ dày gồm 2
bảng xếp loại TNM, lâm sàng nghèo nàn
loại: Carcinoma chiếm 90 – 95% và
ko đặc hiệu
Sarcoma chiếm 3%. Bệnh thường gặp ở
 Đau tức nhẹ trên rốn, ko có tính chất chu
tuổi 45 – 50 với tỷ lệ nam/nữ là 2/1.
kỳ, ko liên quan tới bữa ăn, đôi khi chỉ
Bệnh có tính gia đình, đặc biệt với nhóm
thấy ậm ạch, đầy tức.
máu A có tỉ lệ K dạ dày cao hơn các

 Cảm giác luôn đầy tức sau khi ăn, ậm
nhóm máu khác. Một số yếu tố làm tăng
ạch ko muốn ăn, ko thèm hoặc ăn ko tiêu
nguy cơ mắc K dạ dày: thức ăn giàu
nên ko ăn nhiều như trước, dần dần thấy
nitrat như cá kho, thịt hun khói,
chán ăn.
nitrosamine trong dưa muối; các thương
 Gầy sút cân.
tổn tiền K như viêm teo dạ dày, dị sản
 Cần chú ý những bn có hội chứng loét DD
ruột, polyp dạ dày, bệnh Bermier, vi
- TT, nhất là những t/hợp loét dạ dày chưa
khuẩn HP… vì những y/tố này có liên
được theo dõi & điều trị, gần đây xuất hiện
quan đến thành phần vit C trong thực
những dấu hiệu trên. Một số ít t/hợp có
phẩm, ảnh hưởng đến cơ chế hình thành
chảy máu đường tiêu hóa là dấu hiệu đầu
các t/thương ác tính.
tiên của bệnh. Ngoài ra còn 1 sổ dấu hiệu
II. Lâm sàng:
ko đặc trưng khác như: Buồn nôn, ợ, ăn
Các đấu hiệu LS ở 2 giai đoạn & tiến triển
vào có cảm giác đau nhiều hơn.
thể hiện khác nhau. Nếu bn đến sớm sẽ chưa
2. Giai đoạn tiến triển: tương ứng với T2có biểu hiện rõ rệt. Nếu bn đến muộn, các
4.
25