TÀI LIỆU đào tạo LIÊN tục về MIỄN DỊCH – dị ỨNG – KHỚP

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

TÀI LIỆU DÀNH CHO BÁC SĨ

TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC
VỀ MIỄN DỊCH – DỊ ỨNG – KHỚP

Hà Nội - 2015


BAN NHIỄM KHUẨN
Trong một hội chứng nhiễm trùng, sự xuất hiện ban ngoài da hướng ngay
chẩn đoán đến nhóm nhiễm trùng có nguồn gốc vi-rút hoặc vi khuẩn, trong đó biểu
hiện ngoài da là yếu tố triệu chứng học hằng định.
Những bệnh lí này đã được chỉ ra từ khá lâu dưới tên sốt phát ban. Chúng
chủ yếu gặp trong bệnh sởi, tinh hồng nhiệt, thuỷ đậu...
Tuy nhiên, tất cả các bệnh sốt kèm theo biểu hiện ngoài da không phải là
"sốt phát ban" theo nghĩa hẹp. Thực tế cũng có thể thấy một số ban ngoài da trong
các bệnh viêm, trong các bệnh dị ứng, bệnh máu.
1. Cách thăm khám trước một biểu hiện ban:
1.1.Phân tích triệu chứng của phát ban:
Gồm: dạng ban, tính chất xuất hiện, mật độ, thường xuất hiện và tiến triển.
Nhận biết các dạng ban:
- Ban dạng dát: chấm, vết, màu hồng hay đỏ, không nổi lên mặt da.
- Dạng sẩn: nhỏ, nổi nhô cao hơn mặt da, sờ mịn, thường phối hợp dát sẩn.
- Dạng nốt phỏng: nhỏ, thường gồ cao hơn da và có chứa dịch trong.
- Mụn mủ: nhô cao hơn da, hay trong da, có chứa dịch.
- Bọng nước: cao hơn da, kích thước lớn, dịch trong, dễ vỡ thoát dịch ra
ngoài.
Trong quá trình khám, chú ý đến:

+ Sự phối hợp của các dạng ban: lúc đầu là một loại sau đó thêm các ban
khác hay chỉ một dạng ban đó thôi

2


+ Xác định vị trí ban, tại chỗ hay toàn thân, ảnh hưởng toàn thân hay gây tác
hại ở một số vùng nhất định (gan bàn tay, bàn chân, nếp gấp, da đầu), đặc
biệt là ở ngón tay.
+ Xác định sự tiến triển của bệnh: vị trí, sự lan rộng, sơ đồ (đánh giá dạng
thoái triển của ban như bong vảy tại chỗ)
1.2 Khám lâm sàng:
Phân tích đường biểu diễn nhiệt độ: kiểu sốt, tiến triển liên quan với ban
mọc, đặc điểm sốt cao, kéo dài hay từng đợt sau khi ban xuất hiện.
Tìm, phát hiện các ban kết mạc hay miệng: có dấu hiệu Koplick, viêm lưỡi,
ban xuất huyết ở amidan, ban kiểu bệnh áp-tơ, có viêm họng kèm theo.
Khám toàn thân: tìm hạch to, gan lách to, sưng khớp hay các dấu hiệu ở
đường tiêu hoá hay hội chứng màng não.
1.3 Tiền sử:
Hỏi các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện trong thời gian bị bệnh (sốt, đau họng),
viêm long hô hấp, các dấu hiệu cùng một lúc và thời gian xuất hiện chúng.
Hỏi các thuốc đã dùng trước đó.
Chú ý đến dịch tễ học: sốt phát ban, ngày tiêm và loại văc-xin đã tiêm, chú ý
hỏi về người trong gia đình và trường học.
1.4 Thăm dò sinh học:
Trong một số trường hợp lâm sàng chưa chắc chắn nên làm phản ứng huyết
thanh (HT) với bệnh sởi ở nhiều trẻ em, đặc biệt HT chẩn đoán bệnh Rubella ở phụ
nữ có thai.
1.5 Chẩn đoán phân biệt

3


Ban xuất huyết: màu đỏ, căng da không mất, ban lặn từ từ, chuyển màu đỏ tím vàng - mất hẳn.
Vết do côn trùng tiết túc đốt: hay gặp ở nơi da hở (muỗi), da kín, nếp gấp
(ve, mò đốt). Ban nhỏ có chấm đen ở giữa, có thể ngứa.
2. Các phát ban nhiễm trùng thường gặp
Ban dạng tinh hồng nhiệt và ban dạng sởi:
Loại ban dát hay sẩn, có thể rời rạc hay liền nhau. Ban có thể gặp ở toàn cơ
thể, trừ gan bàn tay, bàn chân.
Phát ban hoàn toàn xung huyết. Ban sẽ mất khi căng da (điều này không xảy
ra với chấm hay mảng xuất huyết).
Sự nhận biết dạng ban có thể hướng đến căn nguyên tuy nhiên những tác
nhân này có thể biểu hiện dạng ban này hay dạng khác.
Bệnh tinh hồng nhiệt (do liên cầu)
- Chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng.
- Xét nghiệm căn nguyên thường do liên cầu A.
- Yếu tố chẩn đoán là tuổi trẻ, đau họng cấp, ban dày đặc, không có khoảng da
lành, nhiều ở chỗ nếp gấp, viền…, có chỗ bong vảy thành mảng, sau đó ban
mờ dần.
Sởi
- Thường gặp ở trẻ 3- 7 tuổi.
- Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng xuất hiện viêm long mũi họng, dấu
Koplic, tiến triển kịch phát. Ban mọc tuần tự từ trên đầu đến chân, ban đỏ.
- Huyết thanh chẩn đoán IgM khi các trường hợp không đặc biệt.

4


Bệnh Rubella:

Sự xuất hiện ban dạng sởi lần hai sau ban dạng tinh hồng nhiệt, hạch to, tăng
bạch cầu đơn nhân, đau cơ.
Bệnh ngoại ban kịch phát (hay ban đỏ ở trẻ em, bệnh thứ sáu)
Có thể tiên phát do virus Herpes typ 6 (HHV 6)
Nhiễm trùng tiên phát do virus Epstein-Barr:
- Ban dạng sởi tự nhiên ít gặp khoảng 5-10% ca
- Ban dạng sởi hay ban tinh hồng nhiệt xảy ra sau dùng Ampicillin thường gặp
hơn, khoảng 95-100% ca.
- Còn có biểu hiện tăng bạch cầu đơn nhân.
- Chẩn đoán xác định bằng huyết thanh học.
Phát ban do dị ứng thuốc:
- Tất cả các thuốc đều có thể gây nên.
- Cần phải hỏi kỹ về thuốc dùng trước khi phát ban.
- Có thể gặp tất cả các dạng ban, thường ngứa xảy ra sau 1 ngày hoặc muộn, 9
ngày sau dùng kháng sinh Penicillin hay bệnh huyết thanh.
- Triệu chứng xuất hiện nhanh sau đợt điều trị kéo dài (Cotrimoxazol).
- Ban do Ampicillin thường gặp hơn các bệnh do virus EBV, CMV và u
lympho đang điều trị một đợt allopurinol.
Ban do Enterovirus:
Loại Enterovirus không gây viêm tuỷ là Echo hay Coxsackie thường gây
phát ban dạng sởi. Phát ban kèm theo các triệu chứng ít điển hình của nhiễm trùng
giống như giả cúm, tiêu chảy, đau đầu, đau cơ. Đôi khi biểu hiện giống như viêm
5


màng não tăng lympho hay bệnh Bornholm. Các virus có thể được phân lập từ
phân nhiều hơn từ nước não tuỷ. Các virus thuộc typ ECHO 1 và 9, 11, 14, 16, 18,
19, 25, 30; Coxsackie B1 và 6. Thường gặp nhất là ngoại ban của Boston do virus
ECHO 16 có biểu hiện dịch tễ và hội chứng màng não và phát ban do ECHO 19
gây hội chứng màng não và ban xuất huyết.

Ngoại ban dạng tinh hồng nhiệt hay dạng sởi do nguyên nhân ít gặp khác:
- Thường gặp nhất do virus:
+ Đại hồng ban dịch tễ (bệnh thứ năm)
Do virus Parvovirus B19 gây cơn giảm nguyên hồng cầu và tán huyết mãn
tính, ban xuất huyết và viêm khớp. Bệnh tản phát ở gia đình hay trường học gặp ở
trẻ em 5- 10 tuổi. Khởi đầu ban mọc ở mặt, sau 48 giờ thì ban lan rộng ra tay chân
hay ở gốc chi, có rìa đỏ bao quanh. Ban có có thể gặp ở gan bàn tay. Bệnh nhân
không sốt, không ảnh hưởng đến toàn trạng. Bệnh trong 10 ngày có thể xuất hiện
ban lần hai trong 3-4 tuần, tự khỏi, không biến chứng.
+ Viêm gan virus B:
Do virus viêm gan B gây ban dát sẩn ở da hay bệnh Gianotti và Crosti gặp ở
trẻ 2- 6 tuổi, thường gặp ban ở mặt sau lan xuống tay chân. Ban kèm theo hạch
ngoại biên to, gan lách to và một biểu hiện viêm gan không vàng da. Toàn trạng nói
chung tốt. Bệnh tiến triển 3 tuần.
+ Adenovirus typ 1, 2, 3, 4 và 7
Có thể xuất hiện ban dạng sởi. Cúm do virus á cúm typ 3 đôi khi kèm theo dấu ban
đỏ.
+ Arbovirus có thể gây ban dát sẩn.

6


Một ban dạng tinh hồng nhiệt có thể xuất hiện nhanh trước khi xuất hiệnh ban thuỷ
đậu hay nhiễm trùng do Herpes tiên phát.
- Ban do vi khuẩn:
+ Hội chứng phát ban do tụ cầu
Coi như một hội chứng chính nhiễm trùng, nhiễm độc tố tụ cầu tạo nên các
mảng chốc và nó cũng nằm trong khung cảnh hội chứng sốc độc tố tụ cầu.
Kiểu ban tinh hồng nhiệt có thể gặp ngay ở giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn
huyết tụ cầu, liên cầu hay não mô cầu.

Ban hồng (tache rosé) gặp ở tuần thứ 2 trong bệnh thương hàn
Ngoại ban da dạng sởi gặp trong bệnh do Leptospira hay bệnh do Brucella
Nguyên nhân Ricketsia ban dạng nốt sẩn của sốt Địa Trung Hải hay ban dát
sẩn của Typhus hiếm gặp ban dạng tinh hồng nhiệt như sốt Q.
Ban dát của giang mai II
Hiếm gặp ban hồng của vi khuẩn lao ở giai đoạn tiên phát.
Ban vòng đặc trưng của thấp tim, ban quầng của liên cầu, ban quầng như
bệnh đóng dấu của lợn và viêm quầng mạn hướng nhiều đến nguyên nhân do bệnh
Lyme.
- Ban do ký sinh trùng
+ Kiểu ban dạng sởi là của Toxoplasma, ở mông, mặt hay gan bàn tay, chân.
+ Kiểu ban mề đay khởi đầu đôi khi ban kiểu tinh hồng nhiệt là do nang sán.
- Bệnh Kawasaki hay hội chứng sốt và viêm hạch, da, u mạch cấp. Căn
nguyên thường do nhiễm trùng, hay gặp ở trẻ nhỏ, có thể gây dịch nhỏ. Tiến
triển của bệnh kiểu 2 pha:

7


+ Pha đầu tiên: sốt liên tục 7 ngày hoặc 2- 3 tuần, kèm theo xung huyết củng
mạc, có ban miệng họng, môi khô nứt nẻ. Lưỡi viêm dầy, có hình phù nề
dưới da lan đến tứ chi, ban dát sẩn mầu tím ở gan bàn tay, chân, có ban tinh
hồng nhiệt, ban dạng sởi đa hình thái, hạch cơ ức đòn chũm to. Có thể có tổn
thương nội tạng: ỉa chẩy, đau bụng, đái máu vi thể, hồng cầu tán huyết và ure
máu cao, viêm tai, viêm mống mắt trước, liệt dây thần kinh sọ, viêm màng
não tăng bạch cầu lympho, vàng da nhẹ.
Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy rõ hội chứng viêm, tốc độ máu lắng tăng
rất cao 50- 80 mm, thiếu máu, tăng bạch cầu trung tính 30.000/μl, tiểu cầu giảm.
+ Giai đoạn bán cấp: 15- 25 ngày. Khởi đầu là sự tróc vảy da ở chỗ mà đầu
tiên từ móng tay, chân, đau cơ, hay viêm khớp lớn, cuối cùng là tổn thương

ở tim- là dấu hiệu tiên lượng của bệnh: điện tim không bình thường, viêm
màng ngoài tim, viêm cơ tim (20%), hay tổn thương mạch vành (phình
mạch, hẹp mạch) tăng cao khi chụp mạch vành và có thể có những biểu hiện
nặng nề tối cấp chiếm 1- 2% như viêm tắc tĩnh mạch hay viêm động mạch ở
thời kỳ khởi bệnh (28 ngày). Các biến chứng này thường gặp ở trẻ sơ sinh
bú mẹ, mặc dù sốt, biểu hiện kéo dài trong các trường hợp có máu lắng tăng
hay tiểu cầu giảm là dấu hiệu chú ý.
- + Giai đoạn lui bệnh: kéo dài 3- 6 tuần, mặc dù hết viêm nhưng bạch cầu
tăng còn tồn tại 1 tháng.
Điều trị bằng immunoglobulin tĩnh mạch và aspirin (80-100 mg/kg/24 giờ x
14 ngày).
Ban dạng nốt phỏng hay có mủ:
Ban dạng nốt phỏng hay có mủ chủ yếu do nguyên nhân nhiễm trùng, mặc
dù ban phỏng nước thường chủ yếu do miễn dịch dị ứng hơn là nhiễm trùng (như

8


thuỷ đậu, hay Zona ở người suy giảm miễn dịch, viêm màng não mủ do não mô
cầu tối cấp hay do nhiễm trùng tụ cầu).
Ban dạng nốt phỏng:
Thường là do virus, virus Herpes hay Enterovirus.
Virus thuỷ đậu, Zona
Virus Herpes ở người (xem bài virus Herpes): Ban ở dạng từ ban đỏ đến nốt
phỏng, ban ở da, niêm mạc
Hội chứng tay- chân- miệng do virus Coxsackie A16 gây ra ở trẻ nhỏ, khởi
đầu phát ban ở khoang miệng, ban phỏng nước dạng áp-tơ.
Ban dạng có mủ:
Viêm nang lông do tụ cầu:
Nốt phỏng mủ không do viêm nang lông:

- Chốc: mụn mủ chốc lở (chốc loét) hay mủ do nhiễm trùng liên cầu hay tụ
cầu.
- Văc-xin và bệnh đậu mùa, bệnh lây nhiễm.
- Ban mủ - xuất huyết do nhiễm khuẩn huyết hay não mô cầu.
Ban gan bàn tay, bàn chân:
Căn cứ hình thái ban này đa dạng, thường có các nguyên nhân sau:
- Giang mai bẩm sinh = lây nhiễm mạnh
- Giang mai II
- Thuỷ đậu
- Hội chứng tay - chân - miệng

9


- Sốt phát ban
- Viêm nội tâm mạc
Ban đỏ nút (Erythema nodosum)
Là viêm da và tổ chức dưới da bán cấp do viêm mạch của các mạch lớn ở
dưới da, có nhiều nguyên nhân gây ra.
Chẩn đoán lâm sàng
- Thường gặp ở người trẻ tuổi
- Nốt có đường kính 2- 4 cm, nổi gồ rõ, màu hồng sau đỏ dần lên. Có gặp ban
hai bên, mào xương chày, cũng như mặt trước xương cánh tay 30%, sờ vào
đau, chắc, có thể di động nhưng gắn sâu vào dưới da.
- Ban thường xuất hiện trước vài hôm, kèm theo có sốt nhẹ, mệt mỏi, vã mồ
hôi, đau cơ, đau họng.
- Cận lâm sàng có thể có tăng bạch cầu, biểu hiện hội chứng viêm.
- Mỗi đợt kéo dài 8 - 15 ngày, không có mủ, tiền sử có thể có va đập gây nên
viêm chân bì, tiến triển có thể có 2 - 3 đợt cấp (tuỳ theo tuổi), không để lại
sẹo.

Một số nguyên nhân chủ yếu:
Lao tiên phát: Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm đờm và bệnh phẩm tại chỗ,
phản ứng Mantoux, tốc độ máu lắng, Xquang phổi.
Nhiễm trùng liên cầu: Là nguyên nhân thứ ba hay gặp, thường xảy ra ở
người lớn và nhiễm liên cầu tiên phát (viêm hạch, viêm xoang, viêm lợi)
Biểu hiện viêm, sau đó ban dạng chấm xuất hiện nhanh.

10


Tổn thương da do dị ứng thuốc: Thường ít gặp, do thuốc: Sulfamit, lactase,
axit salicylic,…
Bệnh do Yersinia: Do Y. pseudotubercurlose và Y. enterocolitica khi có hạch
mạc treo hay tiêu chảy.
Những nguyên nhân ít gặp khác:
Có thể là:
Nhiễm trùng do vi khuẩn: giang mai II, Chlamydia, bệnh phong, lậu cầu,
Brucella, thương hàn…
Nhiễm ký sinh trùng: Trypanosoma, Histoplasma , Cryptococcus…
Bệnh đường ruột mãn tính: viêm loét đại tràng, bệnh Crohn
Những nguyên nhân không nhiễm trùng khác: bệnh bạch cầu u lympho,
bệnh Behçet và bệnh tự miễn.
Ban đa hình thái:
Ban đa hình thái ở da hay da-niêm mạc thường do miễn dịch dị ứng và do
nhiều nguyên nhân. Có thể phân chia loại này theo: tổn thương da nhiều nơi, hội
chứng Steven Johnson có thể hoại tử.
Triệu chứng học:
Ban dạng dát, hay bọng nước có hình tròn trắng ở trung tâm. Có vài ban hay
hàng chục ban, đôi khi ban xuất hiện kéo dài.
Nội ban loét ở miệng, lưỡi hay ở vùng da-niêm mạc như môi, mũi, đường

sinh dục, hậu môn. Đôi khi xảy ra ở cả phổi, nội tạng.
Toàn thân thường có biểu hiện ban rầm rộ, tuỳ căn nguyên. Quan trọng là
viêm và nhiễm khuẩn nặng khi loét ở niêm mạc nặng nề.

11


Căn nguyên:
- Nhiễm trùng: Viêm phổi do Mycoplasma, Nhiễm trùng do Clammydia,
Yersinia, virus Herpes.
- Thuốc: Sulfamid, allopurinol, barbituric…
- Nguyên nhân khác: bệnh hệ thống, u tân sinh, tác nhân vật lý.

CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ BỆNH DỊ ỨNG

1.Test da:
1.1.Test lẩy da (Prick): là test đầu tay để chẩn đoán các bệnh dị ứng qua trung gian
IgE.




Cách làm:
Dị nguyên được nhỏ lên da và được đưa vào lớp biểu bì bằng các loại lancette.
Đọc kết quả sau 10- 15 phút
So sánh với chứng dương và chứng âm:
Chứng
Chứng dương > 3 mm
Chứng âm < 3 mm

Dị nguyên
> 3 mm hoặc
≥ 75% so với chứng dương
< 3 mm

- Chỉ định:

12

Kết quả
Dương tính
Âm tính


 Hen/ Khò khè tái diễn
 Viêm mũi/ kết mạc dị ứng
 Biểu hiện phản ứng dị ứng nhanh với dị nguyên thuốc/ thức ăn nghi ngờ
- Chọn dị nguyên:
 Tùy theo thông tin khi hỏi bệnh, môi trường sống. Hen, viêm mũi: làm test hệ
thống với Mạt nhà.
 Dị nguyên hô hấp: dị nguyên chuẩn hóa
 Dị nguyên thức ăn: dị nguyên chuẩn hóa hoặc dị nguyên “tươi”
- Hạn chế:
 Test da dương tính # bệnh nhân dị ứng. Cần kết hợp với bệnh sử và lâm sàng.
 Bệnh nhân da vẽ nổi: không phân tích được kết quả.
1.2.Test nội bì (Intradermal- IDR)
- Dùng cho các thuốc dạng tiêm truyền. Chỉ làm khi SPT âm tính.
- Cách làm:
 Pha loãng thuốc với nhiều nồng độ (chú ý nồng độ gây kích ứng da của thuốc).
Chứng âm là nước muối sinh lý.

 Tiêm trong da 0,02ml mặt trong cẳng tay, cánh tay, lưng. Ghi lại kích thước sẩn
tiêm vào và ban đỏ nếu có ở vùng tiêm (Pi)
 Đọc kết quả sau 20- 30 phút
 Kích thước sẩn (P) và quầng đỏ (E)  cách viết: Pi/ P20 E20
 Dương tính: P20 = 2 Pi hoặc P20= Pi + 3 mm VÀ có quầng đỏ.
 Test nội bì đọc chậm: sau 24-72h. Xuất hiện ban đỏ ở vị trí tiêm.
- Cần theo dõi sát tại bệnh viện
- Chống chỉ định: SCAR
1.3.Test áp (Patch): chẩn đoán dị ứng không qua IgE hoặc thể hỗn hợp
- Cách làm:
13


 Đặt dị nguyên trên da
 Đọc kết quả sau 48h (72h)
 (-) Âm tính: không có thay đổi gì trên da
(+/-) Nghi ngờ: ban đỏ mờ, không rõ ràng
(+) Dương tính yếu: thấy rõ ban đỏ, thâm nhiễm mức độ trung bình, ít hoặc
không có sẩn, không có mụn nước.
(++) Dương tính mạnh: thâm nhiễm sâu, nhiều sẩn, có mụn nước.
(+++) Dương tính rất mạnh: mụn nước thành đám, phỏng nước hoặc trợt loét.
(IR) Kích ứng da: phản ứng viêm khu trú ở vùng da tiếp xúc, không thâm
nhiễm, chấm xuất huyết nhỏ, mụn nhỏ.
- Chỉ định:
 Viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc
 Dị ứng thức ăn với biểu hiện tiêu hóa
 Biểu hiện phản ứng dị ứng chậm
- Dị nguyên thương mại hoặc pha loãng
- Thời gian tiến hành:
SCAR: 1-3 tháng sau khi bình phục. DRESS: ít nhất 6 tháng sau.

Chú ý: một số loại thuốc ảnh hưởng tới test da
Thuốc kháng H1

Tác

Số

dụng

ngày
ngưng
thuốc

Chlorpheniramin

++

1–3

Promethazine

++

1–3

Cetirizine

++++

3-10

e

14


Desloratadine

++++

3-10

Levocetirizine

++++

3-10

Loratadine

++++

3-10

Thuốc khác

Tác

Ảnh

dụng

hưởng

Cimetidine AH2

0/+

0

Ranitidine AH2

0/+

0

Imipramine

++++

> 10

2.Test kích thích:

ngày
Corticostéroïdes

0

 Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

 Cần thực hiện tại bệnh viện, dưới sự

0

uống

theo dõi nghiêm ngặt và các phương

CS hít

0

0

CS da

0/++

có

Antileucotriènes

0

0

tiện cấp cứu chuẩn bị sẵn sàng.
 Chỉ định: bệnh sử và kết quả test da
hoặc định lượng IgE đặc hiệu không

tương xứng với nhau.
 Chống chỉ định:
o Hen nặng/ chưa kiểm soát/ đang trong cơn hen
o Tiền sử phản ứng da nặng hoặc sốc phản vệ với dị nguyên.

Omalizumab

0/++

có

2.1Đường miệng:
- Dùng cho thức ăn hoặc các loại thuốc uống…
- Cho bệnh nhân ăn/ uống với lượng tăng dần. Thời gian: nhiều giờ/ ngày. Ngừng
ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
- Thử nghiệm mở hoặc mù đơn/ mù đôi.
2.2.Đường tiêm:

15


- Dùng cho các thuốc dạng tiêm truyền.
- Kỹ thuật tương tự test kích thích đường miệng.
2.3.Đường mũi/ kết mạc:
- Phun/ nhỏ dị nguyên theo quy trình
- Tính điểm dựa vào bảng điểm các triệu chứng lâm sàng: hắt hơi, chảy mũi, chảy
nước mắt, phù kết mạc, ngứa, đỏ da…
- Đánh giá nghẹt mũi bằng khí áp kế mũi, hoặc lưu lượng kế hít vào bằng mũi…

3.Các xét nghiệm huyết thanh:

3.1.Định lượng IgE toàn phần:
- Nồng độ bình thường: tùy theo lứa tuổi
- Tăng trong một số bệnh lý:
 Nhiễm ký sinh trùng
 Cơ địa dị ứng: chàm, hen, viễm mũi- kết mạc dị ứng, dị ứng thức ăn
 Các hội chứng tăng IgE
- Xem xét điều trị kháng IgE cho các trường hợp hen dị ứng nặng kháng với
điều trị thông thường.
3.2.Định lượng IgE đặc hiệu:
 Chỉ định:
a. Không tương hợp lâm sàng / test da
b. Tests da không thể thực hiện do:
- Điều trị kháng histamine
- Da tổn thương: Chàm
c. Chiết xuất dị nguyên đặc biệt
- Ít tin cậy: một số thức ăn
- Không sẵn có
16


d. Chẩn đoán dị ứng thức ăn. Nồng độ IgE đặc hiệu giảm xuống báo trước
sự hồi phục của dị ứng thức ăn.
 Ưu điểm: độ đặc hiệu cao
 Nhược điểm:
- độ nhạy thấp
- giá thành cao
3.3.Định lượng tryptase:
Là men tiêu protein trung tính, được sử dụng như chỉ điểm đặc hiệu về sự hoạt
hóa của dưỡng bào.
Nồng độ bình thường: dưới 2ng/ml.

Tăng nồng độ trong vòng 15-30 phút sau tai biến. Duy trì nồng độ cao nguyên
trong 60 phút, giảm dần trong 12-24h. Thời gian bán hủy huyết tương: 2h
Ứng dụng: chẩn đoán phân biệt sốc phản vệ.
3.4.Hoạt hóa basophils (BAT): đo huỳnh quang tế bào phân luồng sự hoạt hóa
của basophils phân tách từ người bệnh dị ứng sau khi ủ với các thuốc nghi ngờ gây
dị ứng ở các nồng độ pha loãng khác nhau.
3.5.Chuyển dạng lymphocyte: phát hiện tính nhạy cảm của các lympho bào người
bệnh với các loại thuốc định thử. Trạng thái suy giảm miễn dịch (thường do điều trị
các loại corticoide) hoặc một số thuốc chống viêm (aspirine), có thể ức chế hiện
tượng chuyển dạng nguyên lympho bào của các lympho bào. Vì vậy, trước khi tiến
hành xét nghiệm, cần phải ngừng ngay các loại thuốc kể trên.
3.6.Phản ứng phân hủy Mastocyte: ít có giá trị vì tỷ lệ âm tính giả cũng như
dương tính giả cao.

17


CHĂM SÓC DA TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ VỀ DA
1.Đại cương:
1.1.Các thuốc dùng ngoài da:

Thuốc dạng dung dịch:
 Hoạt chất + tá dược (dung môi lỏng: cồn hoặc nước)
 Tác dụng: trên bề mặt nông. Tác dụng nhanh: làm khô da, dịu da, chống
viêm, giảm phù nề, giảm sung huyết.
 Chỉ định: điều trị thương tổn giai đoạn cấp tính, chảy nước.
 Ví dụ: Xanh metylen (xanh metylen, cồn 70 độ, nước cất);
Castellani (Fruchsin, A.Boric, A.Phenic, Aceton, Resorcin, cồn 70 độ,
nước cất)


Thuốc dạng bột:
 Tá dược: bột thảo mộc, bột khoáng chất
 Tác dụng: làm mát da, giảm viêm, hút nước làm khô da, giảm cọ xát, chống
sung huyết.
 Chỉ định: điều trị thương tổn da viêm tấy, cấp tính đang chảy nước. Dùng
cho các vùng nếp, kẽ da.
 Ví dụ: bột talc, kaolin…

Thuốc dạng hồ:
 Hoạt chất dạng bột chiếm 30-50%. Tá dược là vaselin, lanolin.
 Tác dụng: làm giảm viêm, giảm sung huyết. Làm khô da nhưng không gây
bít tắc
 Chỉ định: Thường dùng cho thương tổn bán cấp.
 Ví dụ: Hồ Brocq (kẽm oxyt, lanoline, Vaseline)
18


Hồ nước (Oxyt kẽm, bột Talc, glycerin, cồn 70)

Thuốc dạng mỡ:
 Tỷ lệ hoạt chất <30%. Tá dược: vaselin, lanolin.
 Tác dụng: ngấm sâu hơn vào da, duy trì tác dụng của thuốc trong thời gian
dài. Làm mềm da nhưng gây bít da, hạn chế bài tiết qua da.
 Chỉ định: điều trị thương tổn da dày

Thuốc dạng kem (cream):
 Thuốc mỡ có thêm glycerin và nước
 Độ ngấm thuốc vào da vừa phải
 Tác dụng: mát da, bảo vệ da, mềm da chống khô nứt.
 Chỉ định: thường dùng cho tổn thương giai đoạn bán cấp.


Đắp ướt, ngâm, tắm, nhỏ giọt, xịt, gội …
 Tác dụng: làm giảm viêm, sạch thương tổn
1.2.Nguyên tắc sử dụng:
“If it’s wet, dry it. If it’s dry, wet it”
 Chẩn đoán, chỉ định thuốc bôi, hướng dẫn bôi đúng cách.
 Dạng bào chế phù hợp với tình trạng bệnh và giai đoạn bệnh.
 Giai đoạn cấp: đỏ da, rỉ dịch, phù nề nên dùng thuốc bôi dạng dung dịch
hay đắp ướt.
 Giai đoạn mạn tính: da dày, khô, tróc vảy nên dùng dạng thuốc mỡ.
 Nồng độ thích hợp với lứa tuổi, vùng da:
 Vùng da mỏng dùng thuốc nồng độ thấp, vùng da dày có thể dùng nồng độ
cao hơn.
 Trẻ em dùng nồng độ thấp hơn của người lớn.
 Điều chỉnh theo giới, tuổi, thời tiết, mùa trong năm…
19


 Chú ý tới diện tích thương tổn: chia nhỏ diện tích và bôi vào các giờ khác
nhau. Ví dụ: Bôi ½ người trên vào sáng, Bôi ½ người dưới vào tối
 Không nên bôi một thuốc thời gian quá dài (7-10 ngày)
 Không nên liên tục thay đổi
 Thăm dò tính mẫn cảm của da: ban đầu bôi một lượng ít, vùng nhỏ
2.Chăm sóc da trong một số bệnh thường gặp ở trẻ em:
2.1.Chàm:
 Trị liệu bộ 3:
 tắm- đắp ẩm
 làm mềm da
o 500g/ 1-2 tuần.
 Thuốc bôi steroid:

 Nhẹ: Hydrocortisone (Locatop), Fucidin-H
 Trung bình: Clobetasol butyrate (Eumovate 5g)
 Mạnh: Betamethasone (Fucicort), Mometasone (Elomet)
 Rất mạnh: Clobetasol propionate
Trẻ em: chỉ nên dùng loại nhẹ đến trung bình.
 Thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ: Tacrolimus (trẻ lớn)
 Điều trị chàm nhiễm trùng:
o Kháng sinh: bôi hay uống. Tối đa 2 tuần
o Kháng virus: Acyclovir 5 ngày
 Tùy theo giai đoạn:
 Giai đoạn cấp
 Giai đoạn duy trì
2.2.Tổn thương da nặng (SJS/ TEN):
20


 Chăm sóc da:
 Tắm cho trẻ 2 ngày/ lần với nước sạch hoặc nước muối 0.9 %, tắm nhiều
nước, không kỳ cọ. Thấm khô nhẹ nhàng.
 Dùng kim vô trùng chích các nốt phỏng lớn ở vị trí chân nốt phỏng, dùng
gạc ép dịch ra. Chú ý động tác nhẹ nhàng tránh làm bong lớp thượng bì.
 Bôi thuốc
 Đắp gạc tẩm Vaseline, gạc tẩm nước muối sinh lý, nằm giường bột talc…
– Chăm sóc niêm mạc:
o Mắt:
 Nhỏ nước muối 0.9% rửa mắt, lặp lại vài lần cho trôi sạch dịch tiết, dùng gạc
miếng thấm khô nhẹ nhàng.
 Bảo trẻ cố gắng chủ động mở mắt, chớp mắt, đảo mắt, có thể dùng gạc giữ 2
bờ mi banh nhẹ để giúp trẻ. Tránh dính mi cầu.
 Nhỏ/ bôi thuốc mắt: kháng sinh, chống viêm

o Miệng:
 Súc miệng hoặc dùng xylanh bơm rửa miệng bằng nước muối 0.9%, nước
oxy già pha loãng…
 Thuốc bôi: Glyceryl borate, Zytee, Metrogyl denta…
o Sinh dục:
 Ngâm rửa, vệ sinh
2.3.Hội chứng 4S





Vệ sinh da: tắm nước muối. Tránh chà xát
Vùng đỏ da: bôi kháng sinh (Bactroban, Fucidin)
Vùng loét trợt: chấm dung dịch thuốc màu, bôi kháng sinh.
Khô bong vảy: Dưỡng ẩm

2.4.EB
21







Tránh chà xát da; không dùng bông, băng dính thông thường
Chọc vết phồng càng sớm càng tốt (>1cm)
Kem dưỡng ẩm, mỡ kháng sinh
Băng 3 lớp:

 Lớp 1: chống dính: Urgotul, Bactigras, Gạc Vaselin
 Lớp 2: thấm hút dịch: urgocell contact, Allevyn
 Lớp 3: băng giữ: Tubifast, băng tất, băng cuộn

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
1. Hen và khò khè ở trẻ nhỏ
Hen là bệnh mạn tính phổ biến nhất ở trẻ nhỏ. Hen thường bắt đầu ở thời kỳ
trẻ nhỏ; có đến một nửa số người hen khởi phát từ thời thơ ấu. Khởi phát hen ở
nam nhiều hơn nữ. Cơ địa dị ứng ở phần lớn trẻ bị hen trên 3 tuổi, và nhậy cảm với
dị nguyên là một trong các nguy cơ quan trọng nhất cho tiến triển bệnh hen. Tuy

22


nhiên không có can thiệp nào ngăn cản tiến triển của bệnh hoặc thay đổi quá trình
diễn tiến tự nhiên dài hạn của bệnh
Khò khè do virut
Khò khè tái phát xuất hiện phần lớn trẻ dưới 5 tuổi, điển hình thường liên
quan đến viêm đường hô hấp trên, xuất hiện ở lứa tuổi này khoảng 6-8 lần một
năm. Một số nhiễm virut (RSV và Rhino) có liên quan đến khò khè tái diễn ở trẻ
nhỏ. Tuy nhiên, khò khè ở lứa tuổi này là bệnh khá phức tạp, không phải tất cả khò
khè lứa tuổi này đều là hen. Nhiều trẻ có thể khò khè do virut. Do đó quyết định
khi khò khè với nhiễm đường hô hấp là biểu hiện lâm sàng khởi đầu hay tái diễn
thực sự của hen là rất khó
Kiểu hình khò khè
Trước đây, hai phân loại chính khò khè
 Phân loại dựa vào triệu chứng: Khò khè từng đợt (khò khè chỉ trong một đợt
thường lien quan đến viêm đường hô hấp trên, giữa các đợt không có triệu
chứng. Khò khè do nhiều yếu tố kích thích (khò khè từng đợt với các triệu
chứng xuất hiện giữa các đợt này, ví dụ trong lúc ngủ, or với các yếu tố kích

thích như hoạt động, cười, or khóc)
 Phân loại dựa vào khuynh hướng thời gian: khò khè thoảng qua (triệu chứng
bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi). Khò khè dai dẳng (triệu chứng bắt đầu
trước 3 tuổi và kết thúc ở 6 tuổi), và khò khè khởi phát muộn (triệu chứng
bắt đầu sau 3 tuổi).

23


2. Chẩn đoán lâm sàng hen phế quản
Thực sự khó để chẩn đoán xác định hen ở trẻ dưới 5 tuổi, bởi vì triệu chứng
hô hấp từng đợt như khò khè và ho cũng phổ biến ở trẻ không bị hen, đặc biệt từ 02 tuổi. Đo chức năng hô hấp không thể thực hiện được thường quy ở nhóm trẻ này.
24


Tiếp cận chẩn đoán dựa vào kiểu triệu chứng trong và giữa các đợt nhiễm virut.
Cách tiếp cận này cho phép quyết định từng cá thể xem liệu có cho điều trị thử
thuốc dự phòng không.
Triệu chứng (ho,

Triệu chứng (ho,

Triệu chứng (ho,

khò khè, khó thở)

khò khè, khó thở)

khò khè, khó thở)

khoảng < 10 ngày

khoảng > 10 ngày

khoảng > 10 ngày

trong quá trình

trong

trong

viêm đường hô

viêm đường hô

viêm đường hô hấp

hấp trên

hấp trên

trên

2-3 đợt/ năm

> 3 đợt/ năm, or

> 3 đợt/ năm, or

từng đợt nặng và

từng đợt nặng và or

or xấu về đêm

xấu về đêm

Không có triệu

Giữa các đợt trẻ

Giữa các đợt trẻ có

chứng giữa các

có thể đôi khi ho,

ho, khò khè or khó

đợt

khò khè or khó

thở trong lúc chơi

thở

hoặc khi cười to

quá

trình

quá

trình

Cơ địa dị ứng, or
tiền sử gia đình hen

Hình này chỉ ra khả năng có thể chẩn đoán hen hoặc đáp ứng với điều trị hen
ở trẻ dưới 5 tuổi những trẻ bị ho do virut, khò khè hoặc khó thở, dựa vào kiểu hình
triệu chứng. Nhiều trẻ khò khè do nhiễm virut, và quyết định khi nào trẻ cho thuốc
dự phòng là một điều khó khan. Bất kỳ điều trị dự phòng nào cũng nên coi như
điều trị thử, theo dõi sau 2-3 tháng để đánh giá đáp ứng. Khám lại cũng quan trọng
vì kiểu triệu chứng có xu hướng thay đổi theo thời gian ở phần lớn trẻ
2.1. Triệu chứng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi
25