NGHIÊN cứu CHỈ số TRAb HUYẾT THANH TRONG THEO dõi điều TRỊ BASEDOW BẰNG THIAMAZOLE

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là bệnh nội tiết thường gặp nhất trong các bệnh lý tuyến giáp,
chiếm tới hơn 90% các trường hợp cường giáp. Bệnh rất phổ biến ở nước ta
chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và khoảng 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại
Bệnh viện Bạch Mai [1]. Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi lao động, gặp ở cả
nam và nữ nhưng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn ở nam. Trên thế giới, tỷ lệ bệnh
Basedow là 0,14% [2]. Nghiên cứu tại Mỹ là 30/100000 dân và tại Anh là 100
- 200/100000 dân [2].
Bệnh Basedow có biểu hiện cường chức năng tuyến giáp do bài tiết
hormon triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4) quá nhiều so với nhu
cầu của cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc giáp. Hiện nay Basedow được xếp
vào nhóm bệnh có cơ chế tự miễn dịch. Các nghiên cứu đã chỉ rõ, tự kháng
thể kháng thụ thể TSH (TRAb) có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của bệnh. TRAb gắn vào thụ thể của TSH trên màng tế bào tuyến giáp
kích thích gây tăng sinh tế bào tuyến giáp, tăng tổng hợp và giải phóng nhiều
hormone tuyến giáp vào máu, qua đó gây nên các biểu hiện nhiễm độc giáp
trên lâm sàng. Sự xuất hiện và nồng độ của TRAb trong máu liên quan đến
mức độ nặng, nhẹ của bệnh [3]. Với các kỹ thuật xét nghiệm có độ nhạy cao
ngày nay có thể phát hiện TRAb tăng ở 95 – 100% người bệnh Basedow
Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn
nhiễm độc giáp cấp, suy kiệt…nhưng nếu được phát hiện sớm, chẩn đoán và
điều trị kịp thời sẽ làm giảm được tỉ lệ các biến chứng trên cho người bệnh.
Hiện nay, có ba phương pháp điều trị Basedow trên lâm sàng là: điều trị nội
khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị
bằng Iod phóng xạ (I131). Tuy nhiên điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp
trạng tổng hợp cho đến nay vẫn được coi là lựa chọn chính, đầu tiên trong
điều trị Basedow vì lý do điều tri nội khoa duy trì hoạt động sinh lý của tuyến
1

2

giáp sau điều trị. Các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp ức chế quá trình tổng
hợp hormone tuyến giáp, làm giảm số lượng và chức năng các tế bào lympho,
ức chế sản xuất TRAb từ các lympho bào.
Trước đây, theo dõi trong điều trị Basedow tại Việt Nam chủ yếu dựa vào
định lượng TSH và hormone tuyến giáp. Nhiều người bệnh sau khi điều trị,
xét nghiệm chức năng tuyến giáp đã trở về bình thường nhưng khi ngừng
thuốc thì bệnh tái phát rất nhanh gây khó khăn cho thầy thuốc và gây hoang
mang cho người bệnh. Trong những năm gần đây, định lượng các tự kháng thể
tuyến giáp được sử dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và
tiên lượng sự tái phát bệnh, mang lại lợi ích rất lớn cho người bệnh và các bác
sĩ lâm sàng trong việc theo dõi quá trình điều trị. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về vai trò của tự kháng thể TRAb trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị Basedow. Ở Việt Nam cho đến nay vẫn chỉ có rất ít nghiên cứu về vấn
đề này: Một số nghiên cứu về vai trò của TRAb trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị Basedow bằng PTU hoặc Iod phóng xạ, vai trò của TRAb và TPOAb
trong bệnh tuyến giáp tự miễn ... Chưa có nghiên cứu nào về vai trò của tự
kháng thể tuyến giáp trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bằng Thiamazol.
Đặc biệt tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ (một tỉnh trung du miền núi
phía Bắc) mới triển khai thực hiện xét nghiệm định lượng TRAb nên chưa có
nghiên cứu nào về vai trò của tự kháng thể này trên lâm sàng.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu chỉ số
TRAb huyết thanh trong theo dõi điều trị Basedow bằng Thiamazole ” với
hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ TRAb huyết thanh ở người bệnh Basedow trước và sau
điều trị bằng Thiamazole

2

3

2. Tìm hiểu giá trị và mối liên quan của TRAb với các yếu tố lâm sàng và cận

lâm sàng khác trong theo dõi điều trị Basedow bằng Thiamazole.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
- Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần thấp phía trước cổ, có hình
giống con bướm. Tuyến giáp gồm 2 thùy phải và trái nối với nhau bởi phần eo
vắt ngang qua phía trước khí quản; kích thước: dài 5- 7cm, rộng 3- 4cm, dày
1- 2 cm và có trong lượng khoảng 20- 25g. Phía sau tuyến giáp là tuyến cận
giáp và dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Tuyến giáp được bao bọc bởi
một vỏ xơ, nằm trong bao giáp. Nhu mô tuyến gồm các nang kín chứa chất
keo mầu vàng, mỗi nang có một hàng các tế bào biểu mô. Tế bào nang tuyến
chính là nơi tổng hợp các hormone tuyến giáp [7].

3


4

Hình 1.1. Cấu tạo tuyến giáp
- Về cấu trúc mô học, người ta phân chia thành hai loại: mô giáp bình
thường với các nang chứa đầy chất keo (nang giáp) và mô giáp với các tế bào
cạnh nang (tế bào C). Tuyến giáp trưởng thành là một tuyến nội tiết kiểu túi
có đường kính 0,2 - 0,9 mm, ở người có khoảng 2-3 x 107 túi (nang tuyến)

chứa chất dạng keo (colloid). Chất keo trong nang tuyến giáp chính là
thyroglobulin, do các tế bào tuyến của thành nang tuyến tạo nên. Nhu cầu
tăng nội tiết tố tuyến giáp thường được báo hiệu bởi kích giáp tố liên kết với
thụ thể của nó trên bề mặt nền của tế bào nang, làm cho tái hấp thu
Thyroglobulin (Tg) từ lòng nang vào và ly giải protein trong tế bào để tạo ra
nội tiết tố tuyến giáp và đưa vào vòng tuần hoàn ngoại vi [8].

4


5

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể tuyến giáp
1.1.2. Sinh lý tuyến giáp [9].
1.1.2.1. Tổng hợp hormon tuyến giáp:
- Tổng hợp hormon tuyến giáp bao gồm nhiều phản ứng được xúc tác
bởi các enzym đặc hiệu và được chia thành 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Hấp thu và cô đặc iod bởi các tế bào tuyến giáp.
Iod được hấp thu bởi ruột dưới dạng iodua (I) và nhanh chóng được gắn
vào tuyến giáp. Tuyến giáp giữ khoảng 1/3 lượng iod toàn cơ thể. Sự bắt iod
cần năng lượng, nhờ vào bơm iod với sự hoạt động của Na-K-ATPase. Ở
tuyến giáp bình thường, bơm iod tập trung iod tại tuyến giáp gấp 30 lần trong
máu. Khi tuyến giáp tăng hoạt động, sự tập trung này có thể tăng đến gấp 250
lần. Giai đoạn này được kích thích chủ yếu bởi TSH và thioure, bị ức chế bởi
các anion: thiocyanat SCN, clorat ClO4
+ Giai đoạn 2: Oxy hóa iod nhờ quá trình xúc tác của peroxidase màng. Các
chất thioure, thiouracil và cyanua CN ức chế hoạt động của Enzym này
+ Giai đoạn 3: Gắn iod phân tử vào thyroglobulin.
5

6

Các phân tử iod được gắn vào các gốc tyrosin trong phân tử protein
thyroglobulin tạo nên MIT (Monoiodotyrosin) và DIT (Diiodotyrosin). Sau
đó là sự ngưng tụ 2 phân tử DIT với nhau tạo nên T4 (đây là quá trình chủ
yếu) hoặc ngưng tụ MIT với DIT tạo nên T3. T3 và T4 được tạo ra ngay trong
phân tử thyroglobulin. Các phản ứng này được kích thích bởi TSH. Các dạng
suy giáp bẩm sinh do thiếu hụt một trong các enzym liên quan.
+ Giai đoạn 4: Thủy phân thyroglobulin giải phóng T3, T4 vào máu.
Thyroglobulin do tế bào nang tuyến bài tiết ra được dự trữ trong dịch
nang của tuyến giáp. Dưới tác dụng của các protease, thyroglobulin được thủy
phân giải phóng T3, T4 vào máu và quá trình này được kích thích bởi TSH.
Một lượng nhỏ thyroglobulin cũng đi vào tuần hoàn. Trong máu T3, T4 được
vận chuyển 70-75% bởi thyroxin binding globulin (TBG), 15-20% bởi
thyroxin binding prealbumin (TBPA), còn một phần nhỏ gắn với Albumin.
1.1.2.2 Hormon tuyến giáp trong máu:
- Nồng độ T3 và T4 trong huyết thanh lần lượt là 1 – 2.9 nmol/L và 60
– 150 nmol/L. Cả 2 hormon đều gắn phần lớn với protein vận chuyển trong
máu, chỉ có 0,04% T4 và 0,4% T3 ở dạng tự do và đây cũng chính là dạng có
hoạt tính hormon. Mặc dù nồng độ T4 bình thường cao gấp 50 lần T3 nhưng
FT4 chỉ gấp 2 – 3 lần FT3. Ở mô, phần lớn tác động của T4 là do chuyển
thành T3, vì vậy T4 có thể xem như là tiền hormon.
- Protein gắn hormon tuyến giáp chính là TBG, TBG bão hòa khoảng
1/3 ở nồng độ hormon tuyến giáp bình thường. Chỉ dạng hormon tự do không
gắn protein là dạng hoạt động. Lượng hormon T3 và T4 trong máu thay đổi có
ý nghĩa bởi sự thay đổi hàm lượng các protein gắn hormon này. Ví dụ khi có
thai nồng độ estrogen tăng cao làm tăng sản xuất TBG ở gan, nồng độ TBG
cao làm nồng độ T3 và T4 cũng tăng theo. Ở người có chức năng tuyến giáp
bình thường, nồng độ hormon dạng hoạt động FT3 và FT4 trong giới hạn bình

6


7

thường. Do vậy định lượng FT3, FT4 là rất cần thiết để loại trừ các nhầm lẫn
do sự bất thường nồng độ protein gắn hormon.
- Chỉ một lượng nhỏ T3 và T4 bài tiết ra ngoài qua thận do phần lớn gắn
TBG. Con đường thoái hóa chính của hormon tuyến giáp là khử iod và chuyển
hóa ở mô, nhưng chúng cũng có thể liên hợp ở gan và bài tiết ra ngoài qua mật.
1.1.2.3. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp:

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế điều hòa ngược
Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp được thực hiện thông qua trục:
vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp. TRH được tổng hợp và dự trữ ở vùng
dưới đồi, khi bài tiết sẽ có tác dụng kích thích tuyến yên sản xuất và bài tiết
TSH, TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp. Khi
hormon tuyến giáp tăng sẽ ức chế bài tiết TRH và TSH. Cơ chế điều hòa
feedback này đòi hỏi vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến giáp hoạt động bình
thường cũng như không có tác nhân ảnh hưởng nào hay các yếu tố tác động
giống TSH nào trong máu.
1.1.2.4. Tác dụng của hormon tuyến giáp:

7


8

Hormon tuyến giáp đóng vai trò cơ bản trong sự tăng trưởng và phát
triển bình thường của cơ thể, có nhiều tác dụng trên chuyển hóa. Chúng tác

dụng bằng cách đi vào trong tế bào, gắn với recetor đặc hiệu ở trong nhân, tại
đây chúng kích thích sinh tổng hợp nhiều loai mRNA khác nhau, do vậy kích
thích tổng hợp nhiều hormon và enzym.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
+ T3, T4 làm tăng tiêu thụ O2 ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm
tăng chuyển hóa cơ bản (CHCB), ngoại trừ não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch
huyết, tiền yên.
+ Tăng kích thước và số lượng ty thể do đó tăng tổng hợp ATP để cung
cấp năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể.
+ Hormon tuyến giáp hoạt hoá men Na-K-ATPase do đó làm tăng vận
chuyển ion Na, K qua màng tế bào một số mô, quá trình này cần sử dụng
năng lượng và tăng sinh nhiệt nên được coi là cơ chế làm tăng chuyển hoá của
cơ thể.
- Tác dụng trên sự tăng trưởng: Tác dụng này thể hiện rõ ở thời kỳ đang
lớn của trẻ, cùng với GH làm cơ thể phát triển.
- Tác dụng trên chuyển hóa: Bao gồm
+ Chuyển hóa Glucid: hormon tuyến giáp tác dụng hầu hết các giai đoạn
của quá trình chuyển hoá glucid, bao gồm tăng thu nhận glucose ở ruột, tăng
tạo đường mới, tăng phân hủy glycogen thành glucose ở gan, do đó gây tăng
glucose máu nhưng chỉ tăng nhẹ.

8


9

+ Chuyển hóa Lipid: tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ do đó gây tăng
nồng độ acid béo tự do huyết thanh và tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô sinh
năng lượng. Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết thanh, do
đó người nhược năng tuyến giáp có thể có tình trạng xơ vữa động mạch.

+ Chuyển hóa Protid: ở liều sinh lý T3,T4 làm tăng tổng hợp protein
giúp cho sự phát triển và tăng trưởng cơ thể, nhưng ở liều cao, tác dụng dị hóa
nổi bật, gây mất protein ở mô, vì vậy người bệnh cường giáp thường gầy.
+ Chuyển hóa vitamin và chất khoáng: T3,T4 cần cho sự hấp thu vitamin
B12 ở ruột và chuyển caroten thành vitamin A. Tăng chuyển hóa calci và
phospho.
- Tác dụng trên hệ thần kinh cơ: Hormon tuyến giáp thúc đẩy phát triển
trí tuệ; liều cao gây hoạt bát, bồn chồn, kích thích; nhược năng ở trẻ gây
chậm phát triển về trí tuệ. Tăng hoạt động các synap thần kinh ở vùng tủy chi
phối trương lực cơ gây dấu hiệu run cơ.
- Tác dụng lên tim mạch: Làm tăng số lượng các receptor ở tim do đó
tim nhạy cảm với catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh. Trên mạch
máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở mô gây giãn mạch,
làm tăng lưu lượng tim, có khi tăng trên 60% trong cường giáp và giảm chỉ
còn 50% so với bình thường trong nhược năng giáp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục: Sự hoạt động bình thường của tuyến
giáp cần thiết cho sự phát triển bình thường của bộ máy sinh dục.

9


10

1.2. Tổng quan về bệnh Basedow
1.2.1. Định nghĩa
Basedow là một bệnh tự miễn, được đặc trưng bởi cường chức năng
tuyến giáp kết hợp với tăng sản bướu lan tỏa do các kháng thể kháng thụ thể
kích thích tuyến giáp (TSH) xuất hiện và lưu hành trong máu. Các kháng thể
này gắn với các thụ thể của TSH (TSH Receptor) trên màng tế bào tuyến giáp,
kích thích sản xuất và bài tiết hormon tuyến giáp vào máu. Cường giáp là hội

chứng gây ra do tình trạng tăng quá mức hormone tuyến giáp.
1.2.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh Basedow [10][11][12]
1.2.2.1 Nguyên nhân
Ngày nay nhờ những tiến bộ về miễn dịch học, người ta hiểu khá chi tiết
về bệnh sinh của basedow là một bệnh tự miễn. Rối loạn miễn dịch (miễn
dịch tế bào, miễn dịch dịch thể) gây ra các tổn thương tế bào tuyến giáp.
+ Rối loạn miễn dịch tế bào có vai trò quan trọng của sự khởi phát bệnh .
+ Rối loạn miễn dịch dịch thể bao gồm hai loại tự kháng thể chiếm 8090% các trường hợp: kháng thể kháng Globulin tuyến giáp và kháng thể
kháng Microsom. Khoảng 20% các trường hợp còn lại không có mặt của các
kháng thể trên được giải thích bởi sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lưu
hành.
- Một số yếu tố nguy cơ:
+ Giới tính: Phụ nữ chiếm ưu thế
+ Chủng tộc: Người da trắng, châu Á có tỷ lệ mắc cao hơn người da đen
+ Thai nghén, đặc biệt giai đoạn chu sinh
+ Dùng nhiều Iode, thuốc chứa Iode
+ Muối Lithium có thể làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.
+ Nhiễm vi khuẩn, virus.
+ Ngừng Corticoid đột ngột.
10


11

+ Stress tâm lý, giai đoạn đặc biệt của cuộc sống: dậy thì, mãn kinh.
+ Di truyền: Người có HLA-B8 DRW3 (dân Caucase), HLA - BW36
(Nhật), HLABW46, B5 (Trung quốc) dễ bị bệnh hơn.
1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Dưới tác động của các yếu tố môi trường (stress, nhiễm khuẩn, sang
chấn ...) có thể gây ra giảm số lượng và chức năng tế bào lympho dạng ức chế

(T suppressor - Ts), đồng thời kết hợp với sự giảm các tế bào Ts đặc hiệu tại
tổ chức sẽ làm giảm đi khả năng ức chế đối với lympho T hỗ trợ (T helper Th) là loại tế bào chống lại tuyến giáp và vì thế các tế bào Th này sẽ gia tăng.
Trong bệnh Basedow người ta thấy xuất hiện tự kháng nguyên HLA-DR tại
bề mặt màng tế bào tuyến giáp, kết hợp với sự gia tăng các tế bào Th và có sự
hiện diện các tế bào đơn nhân (monocyte), kháng nguyên đặc hiệu làm cho
các tế bào Th đặc hiệu này sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra
kháng thể kích thích tuyến giáp (TRSAb). TRSAb gắn cạnh tranh với TSH
vào thụ thể của TSH ở màng tế bào tuyến giáp kích thích làm tăng trình diện
tự kháng nguyên HLA-DR lên bề mặt tế bào tuyến giáp, làm gia tăng sản xuất
hormon giáp cũng như tăng sản xuất ra các interferon gamma (IFN- γ). Chất
IFN- γ tiếp tục kích thích tế bào tuyến giáp làm bộc lộ tự kháng nguyên HLADR lên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này càng tăng lên nhờ sự hiện diện
của TRSAb. Hậu quả là các tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện
kháng nguyên, kích thích Th đặc hiệu và tiếp tục duy trì tình trạng bệnh lý.
Bài tiết quá mức hormon giáp sẽ tác dụng trở lại trên các Ts gây ra giảm
số lượng và chức năng các tế bào Ts và tạo điều kiện cho sự gia tăng kích
thích các tế bào Th (T helper). Tuy vậy nếu không có bất thường về các tế bào
Ts đặc hiệu thì vòng xoắn bệnh lý sẽ không xảy ra và lúc đó quá trình bệnh lý
tự miễn này sẽ kết thúc.

11


12

Tuyến giáp bị kích thích liên tục bởi TRAb và TSH tuyến yên bị ức chế
do sự gia tăng nồng độ hormon giáp. Hoạt động kích thích của kháng thể
kháng thụ thể TSH (TRAb) thuộc globulin miễn dịch nhóm G1. Các kháng
thể kích thích tuyến giáp này làm phóng thích hormon giáp và thyroglobulin
qua trung gian 3’,5’AMP vòng và cũng kích thích thu nhận iod, tổng hợp
protein và phát triển tuyến giáp. Dưới tác dụng kích thích của TRAb, tế bào

tuyến giáp tăng sinh về số lượng, tăng cường hoạt động chức năng, cần nhiều
oxy và chất dinh dưỡng dẫn tới phản ứng tăng sinh mạch máu, mở các shunt
động - động mạch, động mạch - tĩnh mạch để đáp ứng với nhu cầu gia tăng
hoạt động của tế bào tuyến. T3, T4 tăng trong máu làm cho người bệnh ở
trạng thái cường giao cảm, nhịp tim nhanh, cung lượng tim tăng, tốc độ dòng
máu chảy qua tuyến giáp tăng cao. Máu từ chỗ rộng đi qua chỗ hẹp, tốc độ
dòng chảy tăng, gây nên biểu hiện bướu mạch (rung mưu, tiếng thổi tâm thu,
tiếng thổi liên tục).
Ngoài ra nang tuyến giáp không bị hủy hoại nhưng có sự thâm nhiễm tế
bào lympho trong tế bào tuyến giáp là bất thường ban đầu về tổ chức ở bệnh
nhân có bệnh tự miễn tuyến giáp và tương quan với nồng độ kháng thể.
Tại mắt: Tiến trình viêm nhiễm cơ hốc mắt do sự nhạy cảm của các tế
bào lympho T độc tế bào (cytotoxic T lymphocyte) hoặc các tế bào giết (killer
cell) đối với kháng nguyên hốc mắt trong sự kết hợp với các kháng thể độc tế
bào gây viêm nguyên bào sợi ở hốc mắt và viêm cơ hốc mắt. Kết quả gây
sưng hốc mắt, lồi nhãn cầu.

12


13

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow
1.2.3. Triệu chứng bệnh Basedow
Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ 20-50 tuổi, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau
rối loạn tâm lý, tình cảm bất kỳ nào đó hoặc sau nhiễm trùng. Cũng có trường
hợp bệnh diễn biến từ từ gầy sút mệt mỏi dần dần khó nhận biết ngay được.
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng: [11][14][15]
Có thể biểu hiện tại tuyến giáp và ngoài tuyến giáp.
a)- Bướu giáp:

Bướu giáp lớn, thường lan tỏa, tương đối đều, mềm, đàn hồi hoặc hơi
cứng, có thể có rung miu tâm thu, thổi tâm thu tại bướu, nếu bướu lớn có thể
chèn ép các cơ quan lân cận.
b)- Hội chứng nhiễm độc giáp
Các triệu chứng này thường tỉ lệ với mức tăng nồng độ hormon tuyến
giáp trong máu với nhiều cơ quan bị ảnh hưởng.

13


14

- Tim mạch: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và hầu như bao giờ cũng
có. Nhịp tim nhanh > 100 l/ph thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức.
Khi xúc động tim đập nhanh hơn thường gây khó thở.
+ Huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ, chủ yếu tăng huyết áp tâm thu.
+ Các mạch máu đập mạnh. Có thể nhìn thấy các mạch máu lớn (mạch
cảnh, mạch dưới đòn, mạch chủ bụng, mạch đùi) đập, có dấu hiệu mạch kích
động: ĐM chủ bụng đập mạnh, có thể nhìn thấy và sờ thấy đập rất mạnh dưới
tay.
- Triệu chứng vận mạch: Thường gặp là triệu chứng sợ nóng, có thể 90%
các trường hợp. Các cơn giãn mạch làm người bệnh bừng nóng, đỏ mặt, có
khi xuất hiện ban đỏ trên cổ và ngực. Ra mồ hôi thường xuyên hoặc từng lúc
làm bàn tay dâm dấp mồ hôi (bàn tay Basedow).
- Dấu hiệu tăng chuyển hóa cơ bản: tăng thân nhiệt, luôn có cảm giác
nóng và sợ nóng, lạnh thì dễ chịu
- Biểu hiện thần kinh cơ
+ Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.
+ Dấu hiệu cường giao cảm: Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run
tăng lên khi xúc động hoặc cố gắng tập trung làm việc

+ Yếu cơ tứ chi, nhất là các cơ gốc chi, đi lại chóng mỏi, lên thang gác
khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy thường dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế
đẩu).
- Rối loạn về hành vi: người bệnh thường lo lắng, mất ngủ, bồn chồn, dễ
xúc động, cáu gắt, dễ bị kích động đến mức gây gổ tuy trí tuệ vẫn tốt.
- Rối loạn sinh dục: rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ (ít hoặc mất kinh), suy
sinh dục ở nam (Có thể có hiện tượng vú to)
- Triệu chứng toàn thân: gầy sút nhanh, 5 - 6 kg hoặc hơn sau một vài
tháng. Người bệnh thường bị teo cơ, rõ ở đai vai.
14


15

b) Biểu hiện đặc trưng ngoài tuyến giáp:
- Thương tổn mắt: Thường hay gặp là lồi mắt. Có 2 loại: lồi mắt giả và
lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết), có thể không liên quan đến mức độ nhiễm độc
giáp hoặc độc lập với điều trị. Vì thế có thể xảy ra sau quá trình điều trị (nhất
là sau phẫu thuật hoặc điều trị phóng xạ)
+ Lồi mắt giả: Tổn thương không thâm nhiễm liên quan đến bất thường
về chức năng do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, tăng thyroxin gây
tăng co kéo cơ nâng mi làm khoé mắt rộng ra.
+ Lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết): Tổn thương thâm nhiễm liên quan đến
các thành phần hốc mắt gây bệnh mắt nội tiết trong bối cảnh tự miễn trong
bệnh Basedow gây thương tổn cơ vận nhãn và tổ chức sau hốc mắt.
- Phù niêm trước xương chày: là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc
hiệu cho bệnh Basedow, xuất hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc
giáp Tỉ lệ gặp 2-3%, thường định vị ở mặt trước cẳng chân, ở 1/3 dưới đầu
gối, có tính chất đối xứng.
- To các đầu chi:

Đầu các ngón tay và các ngón chân biến dạng hình dùi trống, liên quan
đến màng xương, có thể có phản ứng tổ chức mềm, tái và nhiệt độ bình
thường phân biệt với bệnh phổi mạn. Ngoài ra có dấu chứng tiêu móng tay
(onycholysis).
1.2.3.2. Xét nghiệm: [16][17][18][19]
a, Xét nghiệm hormon: T3, T4, FT3, FT4 và TSH

15


16

Hiện nay với các kỹ thuật xét nghiệm có độ nhạy cao như Hóa phát
quang hoặc điện hóa phát quang miễn dịch, miễn dịch phóng xạ... xét nghiệm
định lượng hormon tuyến giáp và TSH có giá trị rất lớn để chẩn đoán xác định
bệnh Basedow. Thông thường trong bệnh Basedow nồng độ các hormon tuyến
giáp tăng và TSH giảm trong máu.
- Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất. Xét nghiệm TSH đặc
biệt có giá trị ở người bệnh có bệnh khác đi kèm hoặc đang dùng thuốc làm
ảnh hưởng đến nồng độ T4 trong máu. TSH có thể thấp tới mức không đo
được nhưng cũng có khi thấp vừa phải (không nhỏ hơn 0,1 U/l) do mắc một
số bệnh khác, hoặc do dùng thuốc (Dopamin, Glucocorticoid) và đôi khi ở
người già khỏe mạnh.
- Trong cường giáp: T3, T4 đều tăng rất cao, T3 tăng nhiều hơn T4., tuy
nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên, khi đó thường là tăng T3 vì
phần lớn T4 chuyển thành T3 và rT3
- Các xét nghiệm FT3 hoặc FT4 có giá trị hơn vì nó là dạng hormon có
tác dụng sinh học trực tiếp và ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng có thai hoặc rối
loạn Protein vận chuyển. Trong bệnh cường giáp thì FT3, FT4 tăng cao hơn
bình thường. Tuy nhiên, vì 80% lượng T 3 trong máu là do T4 ở ngoại vi khử

iod tạo thành, chỉ có 20% lượng T 3 trong máu do tuyến giáp sản xuất do đó
đánh giá chức năng tuyến giáp dựa vào FT 4 chính xác hơn dựa vào T3 hay FT3
do đó FT4 thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán và đặc biệt là
theo dõi, đánh giá kết quả điều trị bệnh cường giáp.
+ Nếu thấy FT4 tăng và TSH giảm thì cho phép chẩn đoán chắc chắn
cường giáp. (Bình thường TSH từ 0,3 – 5 mU/L và FT4 từ 9 – 25 pmol/L).
+ Nếu FT4 bình thường và TSH giảm thì phải xét nghiệm thêm FT3 vì
có thể chỉ FT3 tăng, gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow hoặc do
adenoma độc của tuyến giáp tiết T3.
16


17

+ Nếu FT4 bình thường và TSH giảm: Cường giáp dưới lâm sàng, có thể
gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow.
b, Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp:
- Các kháng thể TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh
Basedow nhưng chỉ có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) mới đặc
hiệu. TRAb có thể tăng trong 90 – 100% người bệnh Basedow chưa điều trị
- TRAb có giá trị đặc biệt trong:
+ Chẩn đoán:
•
•

Basedow không có triệu chứng.
NB lồi mắt 1 bên mà không có triệu chứng gì khác.
+ Tiên lượng về khả năng tái phát ở các người bệnh được điều trị nội khoa.
c) Một số xét nghiệm không đặc hiệu:
- Định lượng Glucose máu: thường tăng

- Định lượng Cholesteron máu: thường giảm
- Định lượng triglycerid máu: thường giảm
- Chuyển hóa xương và calci-phosphore: Calci máu tăng, có thể > 3
mmol/l.
1.2.3.3. Cận lâm sàng khác: [20]
a) Siêu âm tuyến giáp: Có thể thấy hình ảnh phì đại tuyến giáp, eo tuyến dày.
Trên siêu âm Doppler có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đôi khi thấy
hình ảnh gợn sóng lăn tăn. Đây là phương pháp chẩn đoán hình thái, chức
năng tuyến giáp đơn giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng
rộng rãi
b) Đo độ tập trung I131 tại tuyến giáp: Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình
trạng bắt Iod của tuyến giáp. Trong cường giáp độ tập trung I131 tăng.
c) Xạ hình tuyến giáp: cho biết mức độ hấp thu chất phóng xạ từ tuyến giáp,
hình dạng, kích thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp.

17


18

- Tốt nhất là sử dụng I123 hoặc I131 hoặc Technitium.
- Nên làm khi nghi ngờ Basedow nhưng không có bướu giáp hoặc không
có các triệu chứng về mắt.
d, Các kỹ thuật khác:
- Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang
- Chụp CT hoặc MRI hố mắt: Thấy các cơ phì đại, ngay cả khi không
thấy các triệu chứng về mắt trên lâm sàng.
- Chụp X-Quang thấy có loãng xương ở 8% số NB Basedow, nhất là ở
nữ giới tuổi cao.
1.2.4. Chẩn đoán: [14][21] [22]

1.2.4.1. Chẩn đoán xác định:
- Hội chứng cường giáp trạng trên cơ sở một bướu mạch, lan toả.
- Hội chứng mắt và/hoặc bệnh lý da
- Xét nghiệm TSH giảm, FT4 và / hoặc FT3, T3 tăng
- Xét nghiệm TRAb tăng
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Bướu cổ đơn thuần
- Cường giáp không phải do Basedow
+ Bướu giáp độc hoặc bướu giáp đa nhân độc
+ Nhiễm độc giáp do NB uống Thyroxin.
+ Do sử dụng các thuốc có chứa iod
+ Viêm tuyến giáp giai đoạn đầu, có nhiễm độc giáp.
+ Viêm tuyến giáp bán cấp Dequewain
+ Viêm tuyến giáp Hashimoto
+ Cường giáp do u tuyến yên tăng tiết TSH.
1.2.5. Các biến chứng
1.2.5.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp: Là biến chứng nguy hiểm nhất do tỉ lệ tử
vong cao.
18


19

- Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất là tình trạng tăng nặng của tất cả các
triệu chứng của nhiễm độc giáp.
1.2.5.2 Biến chứng Tim mạch:
- Loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ... nhưng phổ biến nhất là
rung nhĩ. Ít gặp các trường hợp loạn nhịp thất.
- Suy tim xung huyết, giai đoạn đầu là suy tim có tăng cung lượng.
Thường ban đầu là suy tim trái, sau đó là suy tim toàn bộ.

1.2.5.3 Lồi mắt ác tính: Lồi mắt nhanh, có thể đẩy hẳn nhãn cầu ra khỏi hố
mắt gây mù ngay hoặc loét giác mạc gây mù thứ phát.
1.2.6. Điều trị:
Vì căn nguyên thực sự của bệnh Basedow vẫn chưa được biết do đó việc
điều trị chủ yếu là kiểm soát tình trạng cường giáp cho đến khi bệnh thoái lui,
khắc phục các biến chứng mắt và giải quyết tình trạng chèn ép khi bướu to.
Có 3 phương pháp làm giảm tình trạng cường giáp: điều trị nội khoa, phẫu
thuật cắt tuyến giáp, dùng iod phóng xạ phá huỷ bớt tế bào sản xuất nội tiết tố
của tuyến giáp.
Lựa chọn phương pháp điều trị nào là dựa vào đặc điểm lâm sàng, tuổi
của người bệnh, khả năng và sự tự nguyện tuân thủ điều trị. Tuy nhiên,
phương pháp điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp là lựa
chọn chính, đầu tiên trong điều trị Basedow từ trước đến nay trên thế giới
cũng như tại Việt Nam, do phù hợp về kinh tế và thuận lợi cho người bệnh.
Đồng thời, điều trị nội khoa là phương pháp nhất thiết phải được áp dụng để
đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp trước khi tiến hành các phương pháp
điều trị khác
1.2.6.1. Điều trị nội khoa: [11][16][25]
Chỉ định [43]:
- Bướu to vừa, lan tỏa, không có nhân.

19


20

- Bệnh nhân có thể điều trị lâu dài, dưới sự theo dõi thường xuyên.
- Trẻ em, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú (nhóm Thiouracil được
lựa chọn nhiều hơn nhóm Imidazol).
- Bệnh nhân chuẩn bị điều trị Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật.

- Bệnh nhân không có điều kiện phẫu thuật, điều trị Iod phóng xạ hoặc
điều trị phẫu thuật, Iod phóng xạ thất bại.

20


21

a, Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH):
Thông qua tác dụng ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp, thuốc
KGTTH làm giảm hoạt động chức năng tế bào tuyến giáp nên làm giảm bộc
lộ tự kháng nguyên HLA. Bên cạnh đó thuốc KGTTH còn có tác dụng ức
chế hệ thống miễn dịch, làm giảm hoạt động chức năng của các tế bào
lympho, mono, bạch cầu đa nhân trung tính, ức chế các tế bào Th đặc hiệu
làm giảm bài tiết INF-γ, làm giảm trình diện tự kháng nguyên HLA-DR nên
làm giảm sản xuất tự kháng thể TRAb, vì thế làm giảm tổng hợp hormone
tuyến giáp và đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp [50].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy thuốc KGTTH có tác dụng
làm tăng số lượng tế bào Lympho Ts đặc hiệu, số lượng tế bào Ts trở lại bình
thường ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh Basedow sau khi sử dụng thuốc
KGTTH.
Thuốc KGTTH không ức chế được hoàn toàn căn nguyên tự miễn nên
không ức chế hoàn toàn quá trình tổng hợp tự kháng thể TRAb. Chính vì thế
sau khi ngừng thuốc KGTTH, quá trình sản xuất TRAb ở một số cá thể tăng
trở lại. Điều này lý giải cho việc tỷ lệ tái phát sau điều trị nội khoa khá cao
tới 50-60% trong năm đầu sau khi ngừng thuốc. Tại thời điểm kết thúc điều
trị nếu nồng độ TRAb còn tăng thì khả năng tái phát bệnh cao. Ngược lại nếu
nồng độ TRAb âm tính ở thời điểm kết thúc điều trị thì khả năng tái phát
bệnh Basedow rất thấp.
Thiamazole là nhóm thuốc KGTTH ức chế sự hợp nhất iod với tyrosine

và vì vậy ức chế sự tân tạo các hormon tuyến giáp. Hiện nay chưa có nghiên
cứu nào đưa ra bằng chứng chắc chắn là Thiamazole có ảnh hưởng thêm đến
quá trình tự nhiên của các phản ứng tự miễn dịch trong Basedow hay không,
có nghĩa là nó có ức chế quá trình phát sinh bệnh miễn dịch chính hay không.
Thiamazole cũng không tác động vào quá trình giải phóng các hormon tuyến
21


22

giáp đã được tổng hợp trước từ tuyến giáp. Điều này giải thích lý do tại sao
khoảng thời gian từ khi bắt đầu điều trị cho đến khi người bệnh cải thiện về
mặt lâm sàng và xét nghiệm hormone tuyến giáp trở về bình thường có khác
nhau trong từng trường hợp.
Có thể điều trị kết hợp thuốc kháng giáp trạng với L-Thyroxine khi đạt
được bình giáp nhằm ngăn cản hiện tượng tăng TSH gây to bướu và suy giáp
do điều trị.
b, Iode và chế phẩm chứa iod liều cao (Lugol)
- Có tác dụng ức chế tổng hợp, giải phóng hormon tuyến giáp và ức chế
chuyển đổi T4 (dạng nội tiết tố ít hoạt tính) thành T3 (dạng nội tiết tố có hoạt
tính mạnh hơn), nhưng các tác dụng này mất dần sau 10-15 ngày sử dụng. Do
vậy các thuốc iode và chế phẩm có iode chỉ được dùng trong trường hợp
chuẩn bị phẫu thuật (tác dụng làm giảm chảy máu tuyến giáp khi mổ) và trong
tình huống cần giảm nhanh cơn cường giáp cấp.
c, Thuốc chẹn beta giao cảm:
- Đây là nhóm thuốc điều trị triệu chứng chứ không nhằm mục đích
điều trị căn nguyên bệnh. Thuốc có tác dụng rất tốt làm giảm nhanh các triệu
chứng cường giáp như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, tăng huyết áp, run và
lo lắng nên thường được sử dụng trong giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow
1.2.6.2. Điều trị phẫu thuật: [26]

- Chỉ định:
+ Bướu giáp to hoặc bướu đa nhân, bướu chìm trong lồng ngực.
+ Trong trường hợp tái phát sau điều trị nội khoa.
+ NB muốn có thai sớm
- Chống chỉ đinh:
+ NB có biến chứng tim nặng như suy tim
+ NB lớn tuổi.
22


23

- Chỉ tiến hành phẫu thuật sau khi điều trị nội khoa đạt đến bình giáp. Có
thể cắt gần toàn bộ tuyến giáp (để lại 3 - 4g tuyến giáp) hoặc cắt tuyến giáp
toàn bộ. Đối với trẻ em và trẻ vị thành niên mô tuyến giáp để lại cần ít hơn vì
lứa tuổi này thường dễ tái phát hơn.
1.2.6.3. Điều trị bằng iode phóng xạ - I131: [27]
- Chỉ định:
+ NB không thể hoặc không muốn phẫu thuật: Suy tim...
+ Bướu giáp không nhỏ đi sau điều trị nội khoa.
+ Tái phát sau phẫu thuật.
- Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, người trẻ hơn 16 - 18 tuổi,
NB có biến chứng mắt nặng.
- Có thể cần điều trị nội khoa tạm thời trước điều trị Iode phóng xạ cho
những NB có bệnh tim mạch, hoặc bệnh nội khoa khác, NB có tuổi, NB
nhiễm độc giáp nặng, NB có tuyến giáp to > 100g.
1.2.7. Theo dõi
Dù được điều trị theo phương pháp nào thì người bệnh Basedow cũng
cần được theo dõi suốt đời. Các NB điều trị nội khoa khỏi bệnh phải được
theo dõi khả năng bị tái phát và nguy cơ thấp bị suy giáp muộn. Còn sau điều

trị I131 hoặc phẫu thuật, NB cần được kiểm tra định kỳ lâu dài để phát hiện suy
giáp. Khi bị suy giáp, NB cần được điều trị Hormon giáp thay thế suốt đời.
1.3. Tự kháng thể tuyến giáp TRAb
Năm 1956 Adams và purves đã phát hiện thấy trong huyết thanh người
bệnh bị bệnh Basedow có xuất hiện một chất có tác dụng kích thích tuyến
giáp chuột lang. Chất này có tác dụng kích thích kéo dài hơn so với tác dụng
kích thích tuyến giáp của TSH. Năm 1960 các tác giả đồng ý với thuật ngữ
chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài (LATS- long acting Thyroid
stimulator). Sau đó vào năm 1964 Kiss và cộng sự đã xác định được LATS là
23


24

một loại IgG. Tác giả Manley năm 1974 và Mendi năm 1975 qua nghiên cứu
cho thấy IgG dạng này có tác dụng ức chế quá trình gắn TSH vào thụ thể
tương ứng trên màng bào tương của tế bào tuyến giáp. Tuy nhiên LATS chỉ
phát hiện được ở khoảng 50% các trường hợp mắc bệnh Basedow.
Năm 1990 Volpe khẳng định Basedow là bệnh rối loạn tự miễn dịch và
tìm ra một loại kháng thể gắn cạnh tranh với TSH tại Receptor của nó ở màng
tế bào tuyến giáp, kháng thể này kích thích tuyến giáp tương tự như TSH kích
thích tuyến giáp và được gọi là kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH Receptor
Antibodies – TRAb)
Terry E Davies cho rằng tự kháng nguyên chính kích thích hệ miễn dịch
tổng hợp nên TRAb là thụ thể của TSH (TSH-R), TSH-R là một protein G,
khi TSH-R bị kích thích sẽ tăng tổng hợp AMPc, kết hợp với chu trình
phosphoinositol đóng vai trò dẫn truyền tín hiệu trong tế bào. Bằng thực
nghiệm các nhà khoa học đã chứng minh được vai trò của TRAb gây cường
chức năng tuyến giáp. Khi TRAb gắn với thụ thể của TSH thì kháng thể này
hoạt động như một chủ vận TSH (TSH-agonist) kích thích hoạt động của

adenyl cyclase tạo nhiều AMP vòng và tế bào tuyến giáp bị kích thích tăng
tổng hợp và bài tiết hormon T3, T4 như TSH. Trong thực tế lâm sàng những
người bệnh Basedow được điều trị kháng giáp trạng tổng hợp có cải thiện lâm
sàng tốt nhưng nồng độ TRAb còn cao khi ngừng thuốc bệnh thường tái phát.
Ngày nay người ta thấy rằng, trong tuyến giáp, ở những vùng có mật độ
tế bào lympho cao thì chủ yếu là tế bào T hỗ trợ (T helper), còn ở những vùng
có mật độ tế bào lympho thấp thường thấy tập trung chủ yếu tế bào T độc (T
cytotoxic). Tỷ lệ tế bào lympho B hoạt động thâm nhiễm vào tuyến giáp cao
hơn trong máu, không thấy sự xuất hiện của tế bào T ức chế. Chính sự vắng
mặt của tế bào T ức chế (T suppresure) cho phép sự hiện diện của tế bào Th
nhậy cảm với tự kháng nguyên HLA-DR, kích thích tế bào lympho B sản xuất
24


25

ra kháng thể kháng lại thụ thể của TSH tại màng tế bào tuyến giáp (TRAb).
Có 3 loại TRAb là:
+ Kháng thể kích thích thụ thể TSH (Thyrotropin Receptor Stimulating
Antibody: TRSAb), TRSAb gắn vào thụ thể của TSH và kích thích làm tăng
sản xuất AMPc tương tự như TSH do đó tăng sản xuất hormon tuyến giáp.
+ Kháng thể ức chế thụ thể TSH (Thyrotropin Receptor Blocking
Antibody: TRBAb), được sản xuất ít hơn. TRBAb gắn vào thụ thể của TSH
và có tác dụng ngược lại: ức chế sản xuất hormon tuyến giáp.
+ Kháng thể trung gian không gắn cạnh tranh với TSH (Thyrotropin
Receptor Neutral Antibody: TRNAb) do đó không ảnh hưởng đến chức năng
tế bào tuyến giáp
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy kháng thể TRSAb có thể qua được
nhau thai chính vì vậy những bà mẹ bị bệnh Basedow khi mang thai dễ xảy ra
cường giáp sơ sinh ở con (đặc biệt ở những bà mẹ có nồng độ TRAb cao

trong huyết thanh).

Hình 1.5 Tác động của TRAb
25