ĐÁNH GIÁ một số đặc điểm và THÁI độ xử TRÍ ối vỡ NON, ối vỡ sớm tại KHOA PHỤ sản BỆNH VIỆN THANH NHÀN từ THÁNG 012018 đến THÁNG 062018

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ 2018

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ỐI VỠ NON, ỐI VỠ SỚM
TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN THANH NHÀN
TỪ THÁNG 01/2018 ĐẾN THÁNG 06/2018

Cơ quan quản lý đề tài : Bệnh viện Thanh Nhàn
Chủ nhiệm đề tài

: BSNT. Phạm Thu Trang

Đồng chủ nhiệm đề tài : BS.CKII. Trần Quyết Thắng

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT
BVPSTW

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CCTC

Cơn co tử cung

Cs

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

CTM

Công thức máu

MSP

Misoprostol

OVN

Ối vỡ non

OVS

Ối vớ sớm

PG

Prostaglandin

TC

Tử cung

Viện BVBM&TSS

Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1.Ối vỡ non, ối vỡ sớm...............................................................................3
1.1.1. Khái niệm.......................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi.............................................4
1.1.3. Diễn biến và hậu quả......................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán.......................................................................................5
1.1.5. Xử trí..............................................................................................8
1.2.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước................................................10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............12
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................12
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................12
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................12
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................12
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................12
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................12
2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu.........................................................12
2.2.4.Phương pháp phân tích số liệu.......................................................13
2.2.5. Sai số trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số............................13
2.2.6. Các biến số nghiên cứu.................................................................13
2.3. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................14
2.5. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu.............................................14
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................16
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân OVN và OVS đẻ tại bệnh viện Thanh Nhàn16

3.1.1. Phân bố tuổi của sản phụ...............................................................16
3.1.2. Phân bố theo tuổi thai....................................................................17
3.1.3. Tỉ lệ ối vỡ non, ối vỡ sớm / tổng số ca đẻ.....................................17
3.1.4. Đặc điểm màu sắc nước ối............................................................18
3.1.5. Thời gian ối vỡ đến khi nhập viện.................................................18


3.1.6. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non, ối vỡ sớm.. .19
3.2. Thái độ xử trí và kết cục thai nghén ở các BN OVN và OVS đẻ tại BV
Thanh Nhàn...........................................................................................19
3.2.1. Các biện pháp điều trị...................................................................19
3.2.4. Đặc điểm sử dụng liệu pháp Corticoid...............................................20
3.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số Bishop và hướng theo dõi chuyển dạ. .20
3.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số Bishop và kết cục thai nghén...............21
3.2.5. Kết quả thai nghén........................................................................22
3.2.6. Chỉ định mổ lấy thai......................................................................22
3.2.7. Sự liên quan giữa thời gian đến viện và sử dụng kháng sinh dự phòng....23
3.2.8. Tai biến, biến chứng......................................................................23
3.2.9. Chỉ số Apgar..................................................................................24
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................25
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................25
4.1.1. Đặc điểm của tuổi sản phụ............................................................25
4.1.3. Đặc điếm về tuổi thai....................................................................25
4.1.4. Tỉ lệ ối vỡ non, ối vỡ sớm trên tổng số sản phụ đến đẻ tại bệnh viện..26
4.1.5. Màu sắc nước ối............................................................................26
4.1.6. Thời gian ối vỡ đến khi nhập viện.................................................27
4.1.7.Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non, ối vỡ sớm.. . .27
4.2. Xử trí....................................................................................................28
4.2.1. Các xử trí.......................................................................................28
4.2.2. Phương pháp đẻ.............................................................................30

4.2.3. Lí do mổ đẻ...................................................................................31
4.2.4. Sự liên quan giữa thời gian đến viện và sử dụng kháng sinh dự phòng31
4.2.5. Tai biến, biến chứng......................................................................32
4.2.6. Chỉ số Apgar..................................................................................33
KẾT LUẬN.....................................................................................................34
KIẾN NGHỊ....................................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi thai.....................................................................17
Bảng 3.2.Tỉ lệ ối vỡ non, ối vỡ sớm / tổng số ca đẻ........................................17
Bảng 3.3. Đặc điểm màu sắc nước ối..............................................................18
Bảng 3.4. Thời gian ối vỡ đến khi nhập viện..................................................18
Bảng 3.5. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non, ối vỡ sớm.....19
Bảng 3.6. Các biện pháp diều trị.....................................................................19
Bảng 3.7. đặc điểm sử dụng liệu pháp corticoid theo tuổi thai.......................20
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa chí số Bishop và hướng theo dõi chuyển dạ....20
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số Bishop và hiệu quả KPCD....................21
Bảng 3.10. Kết quả thai nghén........................................................................22
Bảng 3.11. Chỉ định mổ lấy thai......................................................................22
Bảng 3.12. Sự liên quan giữa thời gian đến viện và sử dụng kháng sinh dự phòng....23
Bảng 3.13. Tai biến, biến chứng......................................................................23
Bảng 3.14. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ 1 phút và 5 phút...................24


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của sản phụ............................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ối vỡ non, ối vỡ sớm là một trong những tai biến thường gặp trong thai
kì, chiếm 8% đến 10% các trường hợp, gây ra nguy cơ như sa dây rau, chèn
ép dây rốn, rau bong non, tắc mạch ối, tăng nguy cơ đẻ non nên làm tăng bệnh
suất và tử suất của thai nhi, ảnh hưởng đến sức khỏe và tâm lý của thai
phụ[1]. Các nguyên nhân gây cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai như ngôi bất
thường, rau tiền đạo, khung chậu hẹp, đa thai, đa ối, viêm nhiễm màng ối hay
hở eo tử cung, sự thăm khám thô bạo của nhân viên y tế đều có thể là nguyên
nhân của ối vỡ[2].
Nếu ối vỡ khi có thai gần đủ tháng hay vài giờ trước khi chuyển dạ thì
nguy cơ cho mẹ và con ít hơn. Ngược lại, ối vỡ khi tuổi thai càng non sẽ dẫn
tới nhiễm khuẩn, đẻ non tháng và thiếu oxy nặng nề. Ước lượng có 36% trẻ
sinh ra chết do nhiễm trùng mà phần lớn là nhiễm trùng huyết và viêm phổi.
Ối vỡ sớm, ối vỡ non làm gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai và thời gian nằm viện[3]
Ở nhiều nước trên thế giới, quan điểm về ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ
là một và định nghĩa ối vỡ là rách màng ối (nội sản mạc và trung sản mạc) ở
cực dưới của trứng trước khi chuyển dạ.
Ở Việt Nam , khái niệm này được chia làm 2 loại: Ối vỡ non và ối vỡ
sớm. Ối vỡ sớm: Ối vỡ khi đã có chuyển dạ, cổ tử cung chưa mở hết. Ối vỡ
non: Ối vỡ khí chưa có chuyển dạ, nếu sau 1 giờ ối vỡ mà vẫn chưa có chuyển
dạ thì gọi là ối vỡ non.
Việc chuẩn đoán ối vỡ tương đối dễ, đa phần dựa vào hỏi bệnh, tính chất
ra nước, kết hợp thăm khám, theo dõi tính chất ra nước âm đạo của sản phụ.
Vấn đề theo dõi và xử trí sau vỡ ối phải tùy thuộc vào từng tuổi thai,

thời gian ối vỡ, diễn biến của chuyển dạ, tình trạng thai nhi và sản phụ.


2

Ối vỡ gây ảnh hưởng không tốt đến tâm sinh lý sản phụ và người nhà
sản phụ. Trong thời gian vừa qua, các Bác sĩ cũng như Nữ hộ sinh khoa sản
Bệnh viện Thanh Nhàn đã quan tâm, theo dõi sát và xử trí kịp thời các trường
hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm nhằm đem lại kết quả tốt cho cả mẹ và con.
Để đánh giá một cách khách quan và có thể rút ra những kinh nghiệm
thực tế trong quá trình chẩn đoán, theo dõi cũng như thái độ xử trí sản phụ trong
các trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Đánh giá một số đặc điểm và thái độ xử trí ối vỡ non, ối vỡ sớm tại khoa
phụ sản Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2018”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm tại khoa
phụ sản BV Thanh Nhàn từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2018.
2. Thái độ xử trí và kết quả thai nghén của bệnh nhân ối vỡ non, ối vỡ
sớm tại khoa phụ sản BV Thanh Nhàn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ối vỡ non, ối vỡ sớm
1.1.1. Khái niệm
Màng ối được cấu tạo bởi 3 lớp: nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại sản
mạc [3]. Lớp ngoại sản mạc phát triển không đầy đủ và không đều. Nội sản
mạc là lớp trong cùng bao bọc buồng ối, dễ thẫm nước nhưng dai, có vai trò

ngăn cản vi khuẩn. Trung sản mạc dễ rách, ít thấm nước và dính chặt vào nội
sản mạc nhờ các mô liên kết giàu Collagen và chất nền gian bào làm tăng độ
bền của các màng ối. Ối vỡ khi rách cả 2 lớp trung sản mạc và nội sản mạc.
- Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ trước khi cổ
tử cung mở hết [3].
- Ối vỡ non là ối vỡ tại bất kì thời điểm nào trước khi có chuyển dạ [3] .
Chức năng của nước ối: Nước ối được sinh ra từ nước tiểu của thai nhi, qua
da, phế quản, và từ màng rụng của người mẹ. Nước ối được tiêu đi do thai
nuốt hoặc thấm qua các màng nên nước ối luôn được đổi mới, cứ ba giờ nước
ối lại được đổi mới một lần
Nước ối nuôi dưỡng phôi thai, sau khi nhau thai được thành lập, nước ối
giữ vai trò cung cấp nước và các chất khác đảm bảo cho sự sống và phát triển của
thai. Thai đủ tháng hấp thụ khoảng 500ml nước ối mỗi ngày, lượng nước ối này vào
ruột góp phần tạo nên phân su, vào máu giúp cân bằng nội mô, được thận lọc 1
phần để tạo thành nước tiểu. Nước ối bảo vệ cho thai tránh sang chấn, nhiễm trùng.
Màng ối còn nguyên vẹn đảm bảo cho sự vô trùng của buồng ối [4].
Về mặt cơ học, nước ối giúp thai nhi có môi trường phát triển hài hòa và
bình chỉnh ngôi thai trong chuyển dạ [4]. Sự thành lập đầu ối tạo thuận lợi cho
việc xóa mở cổ tử cung.


4

1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi.
1.1.2.1. Do giảm độ bền của màng ối[2]:
Do tác nhân nhiễm trùng, viêm nhiễm mãn tính tiết men tiêu hủy collagen
hoặc do khiếm khuyết tại chỗ của màng thai → giảm collagen → giảm độ bền
của màng ối hoặc làm khởi phát cơn co tử cung thông qua sự kích thích tổng
hợp các Prostaglandin.
- Sản phụ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục và tình trạng viêm

nhi truyền qua đường tình dục
- Mẹ nhẹ cân, thiếu dinh dưỡng, hút thuốc lá, kinh tế kém
- Xuất huyết trong 3 tháng đầu thai kì [13]
- Rau bong non
Nguy cơ của ối vỡ non thì ít nhất gấp hai lần ở những phụ nữ hút thuốc
lá trong khi có thai. Các yếu tố nguy cơ khác của ối vỡ non bao gồm tiền căn
ối vỡ non (khoảng gấp hai lần), chiều dài cổ tử ngắn, tiền căn sinh non, đa ối,
đa thai, và chảy máu trong thai kỳ sớm (dọa đẻ non).
1.1.2.2. Do tăng áp lực buồng ối [2]
Nguyên nhân từ phía mẹ:
- Chấn thương, thăm khám và can thiệp của thầy thuốc.
- Tử cung dị dạng.
- Cổ tử cung ngắn < 25mm
- Fetal fibronectin (+) qua dịch phết âm đạo.
- Hở eo tử cung – khâu vòng cổ tử cung: đầu ối không được bảo vệ.
- Tiền sử khoét chóp
- Khung chậu hẹp.
Nguyên nhân từ phía thai
- Ngôi bất thường: ngôi thai cản trở bình chỉnh ngôi thai vào tiểu khung
không tốt, đầu ối phồng, dễ vỡ (ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao, ...)
- Thai bất thường: phù thai, não úng thủy….


5

- Đa thai
Nguyên nhân từ phía phần phụ
- Đa ối
- Rau tiền đạo : màng ối dễ rách khi những cơn co đầu tiên.
1.1.3. Diễn biến và hậu quả [3]

Trong phần lớn các trường hợp sau khi ối vỡ sẽ có chuyển dạ tự nhiên.
Thời gian từ khi ối vỡ cho đến khi chuyến dạ gọi là thời gian tiềm tàng, đối
với trường hợp thai gần đủ tháng hay đủ tháng thì thời gian này < 24 giờ, còn
trong trường hợp thai non tháng thì giai đoạn này lâu hơn.
Ối vỡ hết, co kéo màng rau, ngôi tỳ vào bánh rau nên cầm máu, có thể
cầm máu trong trường hợp rau bám thấp, rau bám mép
Phần lớn gây ra hậu quả xấu
- Thai non tháng, ối vỡ non gây đẻ non.
- Chuyển dạ kéo dài
- Nhiễm trùng ối : Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng nước ối và màng ối. Tỷ
lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu. Nhiễm trùng ối sẽ dẫn
đến nhiễm trùng thai, suy thai, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu
sản ở các mức độ khác nhau, nặng là viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn
huyết). Khi được chẩn đoán nhiễm trùng ối cần điều trị kháng sinh đường tĩnh
mạch và đình chỉ thai nghén sớm bằng gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai
- Sa dây rau
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Lâm sàng [3]:
- Xác định tuổi thai: Xác định tuổi thai dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối
cùng nếu kinh nguyệt đều và sản phụ nhớ chính xác ngày kinh hoặc dựa vào
dự kiến sinh theo siêu âm chẩn đoán ở tuần thai lúc 3 tháng đầu với sản phụ
kinh nguyệt không đều vào không nhớ ngày kinh cuối cùng.


6

- Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối: Hỏi kĩ tiền sử âm đạo đột
ngột ra nước số lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục → tiếp tục rỉ
rả, thời gian ra nước .
- Đặt mỏ vịt: âm đạo nhiều nước, nước ối chảy tử buồng tử cung. Quan

sát đánh giá tình trạng viêm âm đạo, cổ tử cung.
- Thăm khám âm đạo bằng tay: không sờ thấy màng ối, sờ thấy tóc, da
đầu thai nhi. Khi cổ tử cung chưa xóa mở hết, theo dõi đầu ối khó nên phải
đóng khố theo dõi, nước ối khô để lại quầng loang.
1.1.4.2. Cận lâm sàng :[3]
- Xác định nước ối:
˖ Nghiệm pháp Valsalva: đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho sẽ quan sát
thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.
˖ Nitrazine test:


Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay
không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.



Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng
tăm bông hay kềm kẹp một mẫu gòn vô trùng nhúng vào dịch
đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.



pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH
nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, làm đổi màu
giấy quỳ thành màu xanh.

˖ Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ: Mẫu hình giống lá dương xỉ,
được gây ra bởi sodium chloride chứa trong dịch ối. Mẫu hình cây
dương xỉ từ dịch ối mảnh, có nhiều nhánh; chất nhầy cổ tử cung không
làm thành cây dương xỉ, hoặc nếu có làm thành hình lá cây dương xỉ,

thì mẫu hình dày đặc có rất ít nhánh.


7



dùng que gòn nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo → phết lên
một lam kính, để khô → quan sát dưới kính hiển vi.



Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định ối
vỡ với độ nhạy khoảng 96%.

- Siêu âm:


Chẩn đoán ối vỡ theo dõi lượng ối thông qua chỉ số ối (AFI)
→ thiểu ối hoặc hết ối.



Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và
những bất thường khác.

1.1.4.3. Chẩn đoán phân biệt [3]
- Són tiểu: Nước không ra nước nhiều, không rỉ rả liên tục như trong vỡ
ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.
- Khí hư.

- Dịch nhầy cổ tử cung: Ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ,
cổ tử cung hé mở sẽ tống xuất chất niêm dịch ở cổ tử cung ra ngoài:
nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.
- Các dịch ngoại lai như tinh dịch hoặc nước thụt rửa.
1.1.4.4. Theo dõi nhiễm trùng ối [6]
- Sốt, mạch nhanh, bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP
tăng → nghi ngờ nhiễm trùng..
- Xét nghiệm sinh hóa, tế bào: đường giảm, vi khuẩn (+), bạch cầu tăng
- Cấy dịch ối (tiêu chuẩn vàng)→ kháng sinh đồ.
- Xác định độ trưởng thành phổi.
- Sờ: đánh giá trương lực tử cung có co cứng (rau bong non, viêm màng ối).
- Theo dõi nhịp tim thai qua biểu đồ tim thai, nhịp tim thai nhanh hoặc
nhịp tim thai bất định là dấu hiệu của viêm màng ối, rau bong non, chèn ép
dây rốn.


8

- Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu.
- Cấy dịch ở cổ tử cung tìm Chlamyda và lậu; cấy dịch âm đạo, hậu môn,
đặc biệt là liên cầu nhóm B.
- Hạn chế thăm khám âm đạo vì tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.
- Siêu âm đầu dò âm đạo có thể dùng an toàn để đánh giá tình trạng cổ
tử cung ở bệnh nhân ối vỡ non mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối.
1.1.5. Xử trí [3]
1.1.5.1. Thai 22-31 tuần:Cố gắng giữ thai
- Liệu pháp Corticoid: betamethasone 12mg mỗi 24h x 2 ngày hoặc
dexamethasone 6mg mỗi 12h x 02 ngày. Sử dụng trên 2 đợt có thể gây
giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và chiều dài cơ thể.
- Hạn chế nhiễm khuẩn: Thăm khám mỏ vịt, tránh khám bằng tay. Cấy dịch

âm đạo, hậu môn, kháng sinh phổ rộng không quá 7 ngày.
- Theo dõi mẹ: đánh giá tình trạng nhiễm trùng. Việc sử dụng kháng sinh
bên cạnh hiệu quả ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai đã được
chứng minh là giảm tỉ lệ viêm nội mạc tử cung hậu sản 43%, giảm tỉ lệ
nhiễm trùng bào thai là 32%, mà còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được
khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi
ối vỡ non để kích thích trưởng thành phổi thai [7].
- Theo dõi monitoring tim thai 3 lần/ ngày. Siêu âm đánh giá tình trạng thai,
nước ối.
- Thuốc giảm co.

1.1.5.2. Thai 32- 33 tuần
- Theo dói tình trạng thai tại thời điểm tiếp nhận, monitoring, đánh giá
tình trạng thai chậm phát triển trong tử cung.
- Corticoid trưởng thành phổi thai.
- Quản lý tình trạng nhiễm trùng .


9

- Giảm co .
- Khởi phát chuyển dạ khi có tình trạng thai suy, hết ối và có đủ bằng
chứng chứng tỏ trưởng thành phổi, thai suy, nhiễm khuẩn.
1.1.5.3. Thai 34 -36 tuần
- Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận.
- Corticosteroids không được khuyến cáo.
- Quản lý nhiễm trùng.
- Chấm dứt thai kì: 90% các trường hợp sẽ chuyển dạ tự nhiên trong
vòng 24h. Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình
trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tư vấn người bệnh việc kéo dài thai

kì có nguy cơ nhiễm trùng tửu cung, viêm màng ối, thiểu ối, rau bong
non, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng
chứng trưởng thành phổi.
- Nếu tiếp tục thai kì cần quản lý tình trạng nhiễm trùng.
- Thuốc giảm co không chỉ định trong các trường hợp thai > 36 tuần.
1.1.5.4. Thai ≥ 37 tuần:
- ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ
ối sớm, không đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai.
Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi nên
chấm dứt thai kì càng sớm càng tốt. Chấm dứt thai kì tùy tình trạng cổ
tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không và mong
muốn của bệnh nhân:
 Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không
chịu được cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai
 Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống
chỉ định sinh đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ
ngay lập tức.


10

˖ Khi cổ tử cung thuận lợi → Đẻ chỉ huy với oxytocin.
˖ Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung
- Đề phòng nhiễm trùng:
 Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ
non tháng nhẹ cân.
 Chưa đủ bằng chứng kết luận về hiệu quả của việc sử dụng
kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: Tổng
hợp từ 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy dùng kháng
sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu

sản ở mẹ nhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng
chu sinh.
 Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa
tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần
35 – 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những bệnh nhân
không có kết quả cấy. [6]
1.2. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Tư vấn trước khi mang thai có vai trò giới hạn vì trong phần lớn
trường hợp ối vỡ sớm và ối vỡ non không tìm được nguyên nhân. Tuy
nhiên nguy cơ tái phát OVN cần được nhấn mạnh cho những thai phụ
này [8]
Các yếu tố nguy cơ độc lập hút thuốc lá mới có thể đưa vào việc tư vấn
tiền thai. Yếu tố khác như nghiện cocaine, phơi nhiễm diethylsilbestrol (DES)
trong tử cung, thiếu dinh dưỡng (vitamin C, đồng, kẽm, sắt) chưa đủ bằng
chứng cho thấy khi can thiệp điều trị có thể cải thiện dự hậu.
Tuy có bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa OVN và nhiễm trùng
sinh dục nhưng vẫn còn thiếu bằng chứng tốt cho thấy điều trị dự phòng có
hiệu quả trong việc giảm xuất độ OVN. Theo tổng quan hệ thống của thư viện


11

Cochrane (The Cochrane Systematic Review), thai phụ có tiền căn vỡ ối non
khi thai non tháng nên được làm phết cấy âm đạo, đặc biệt để phát hiện liên
cầu tan máu nhóm B (GBS) và nhiễm khuẩn âm đạo. Việc tầm soát GBS được
tiến hành vào thời điểm thai từ 35 đến 37 tuần.
Tác giả Lâm Đức Tâm (2012), có 138 OVS trong 1350 trường hợp đẻ tại
bệnh viện đa khoa Cần Thơ→Tỉ lệ OVS là 10,22%, Thời gian ối vỡ đến khi
nhập viện trung bình là 178,33 ± 184,25 phút (tối đa là 1080 phút, tối thiểu là
0 phút); trong đó ≥ 60 phút chiếm 76,81%. : Theo Y văn, khi màng ối bị phá

vỡ sẽ kích thích tăng lượng prostaglandin nội sinh gây chuyển dạ cũng như
rút ngắn thời gian chuyển dạvà kết quả tại bảng 3.2 cho thấy các giai đoạn
chuyển dạ, thời gian từ lúc ối vỡ đến khi cở CTC mở trọn trung bình là
685,54 ± 318,13 phút tương đối ngắn hơn so với trung bình về thời gian
chuyển dạ (đối với con so khoảng 16 đến 24 giờ và con rạ khoảng 8 đến 16
giờ [9].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm đến đẻ tại bệnh viện Thanh Nhàn.


12

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2018 tại khoa
Sản I bệnh viện Thanh Nhàn
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các trường hợp thai ≥ 22 tuần bị ối vỡ non, ối vỡ sớm đẻ tại bệnh viện
Thanh Nhàn
- Ối vỡ tự nhiên
- Có đủ hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Vỡ ối do bấm ối hoặc do nhân viên y tế thăm khám thô bạo gây vỡ ối
- Tuổi thai < 22 tuần
- Không đủ hồ sơ bệnh án
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu mô tả cắt ngang dựa vào hồ sơ
bệnh án sản phụ đẻ tại Bệnh viện Thanh Nhàn tử tháng 01/2018 đến tháng

06/2018.
2.2.2. Cỡ mẫu
Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Lấy toàn bộ các bệnh nhân
thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu
- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu
- Số liệu thu thập từ các sản phụ đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
- Kỹ thuật thu thập số liệu: hồi cứu.
- Công cụ thu thập số liệu: theo mẫu bênh án nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu: bao gồm các thông tin cần thiết cho nghiên cứu
(phụ lục 1).
2.2.4.Phương pháp phân tích số liệu


13

- Các thông tin trên được mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata
- Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0.
- Kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng và đồ thị thống kê dưới dạng tỷ
lệ hoặc tần suất với biến định tính; dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (X ±
SD) đối với biến định lượng.
- So sánh các tỷ lệ và kiểm định tính độc lập bằng kiểm định khi bình
phương của Pearson và công thức hiệu chỉnh của Yates với những trường hợp
tần suất kỳ vọng nhỏ hơn 5.
2.2.5. Sai số trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số
- Hạn chế của phương pháp nghiên cứu hồi cứu là sai số nhớ lại, bệnh án
không đầy đủ, cách ghi không thống nhất
- Cách hạn chế sai số: Chọn bệnh nhân có hồ sơ theo tiêu chuẩn
2.2.6. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi sản phụ có 3 nhóm: <18, 18-35, >35

- Nơi sinh sống: thành thị, nông thôn
- Tuổi thai: 22- 32 tuần, 32 đến 34 tuần, 34 đến 37 tuần, trên 37 tuần
- Nguyên nhân và các yêu tố thuận lợi dẫn đến ối vỡ non, ối vỡ sớm.
- Màu sắc ối: trong, xanh bẩn, lẫn máu.
- Chỉ số Bishop 0; 1-3 điểm; 4-6 điểm, > 6 điểm
- Chỉ số Apgar: < 4 điểm, 4-6 điểm, ≥ 7 điểm
- Thời gian ối vỡ đến vào viện
- Cách xử trí: kháng sinh, corticoid, truyền đẻ chỉ huy
- Cách đẻ: mổ đẻ, đẻ thường, Forcep
- Lý do mổ đẻ: các yếu tố có trước, không thay đổi được/ thai suy/cổ tử
cung không tiến tiển/ đầu không lọt/ nhiễm trùng ối
2.3. Đạo đức nghiên cứu


14

Đây là nghiên cứu không can thiệp trên sản phụ, chỉ sử dụng hồ sơ
bệnh án được lưu trữ tại kho hồ sơ của bệnh viện, do đó đảm bảo tính
chính xác, khoa học cũng như tính an toàn cho sản phụ.2.4. Hạn chế và
phương pháp khắc phục
2.5. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
 Chỉ số Apgar: Đánh giá mức độ ngạt của trẻ sơ sinh ở phút thứ 1 và
thứ 5 dựa trên 5 dấu hiệu lâm sàng là: nhịp tim, nhịp thở, màu sắc da,
trương lực cơ và phản xạ. [10]
Các dấu hiệu
0 điểm
lâm sàng
1.Nhịp tim
Không hoặc rời rạc
2.Nhịp thở

Không hoặc ngáp
3.Màu sắc da
Trắng
4.Trương lực cơ
Giảm nặng
5.Phản xạ
Không

1 điểm

2 điểm

<100 l/p
Rối loạn
Tím
Giảm nhẹ
Chậm

>100 l/p
Đều
Hồng hào
Bình thường
Đáp ứng tốt

Tổng điểm :0-10 điểm
Nếu tổng số điểm <4: Ngạt nặng
Nếu tổng số điểm 4-6: Ngạt nhẹ
Nếu tổng số điểm ≥ 7: Bình thường
Trẻ được coi là ngạt khi có điểm Apgar < 7 điểm.

15

 Chỉ số Bishop: Được sử dụng để tiên lượng cuộc đẻ cũng như khởi
phát chuyển dạ[10]
Độ mở CTC(cm)
Độ xóa CTC (cm)
Vị trí ngôi thai
Độ cứng CTC
Tư thế CTC
Đánh giá:

0
0
0-30
-3(cao)
Cứng
Phía sau

1
1-2
40-50
-2(chúc)
Vừa
Trung gian

2
3-4
60-70
-1;0(chặt)

Mềm
Phía trước

3
5-6
80
+1,+2(lọt)

10 điểm: tiên lượng đẻ đường âm đạo trong vòng 2-3giờ.
7-9 điểm: tiên lượng đẻ đường âm đạo trong vòng 8 giờ.
5-6 điểm: tiên lượng đẻ đường âm đạo dè dặt.
Dưới 5 điểm: nguy cơ khởi phát chuyển dạ thất bại
 Tiêu chuẩn gây chuyển dạ thành công.
- Thành công mức 1: gây được CD, CTC mở 3 cm, Bishop ≥ 8 điểm (hết
pha tiềm tàng).
- Thành công mức 2: gây được CD, CTC mở 10 cm (hết pha tích cực)
- Thành công thực sự: gây được CD, đẻ được đường âm đạo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thành công được tính là khi đẻ được
đường dưới.
 Thời gian truyền oxytocin tính từ lúc bắt đầu có chỉ định truyền đến
khi cổ tử cung mở hết.
 Cổ tử cung không tiến triển là sau 2 giờ dùng thuốc tăng co, cơn co tử
cung đồng độ mà cổ tử cung không mở thêm (giai đoạn tích cực)
 Cơn co tử cung cường tính là tần số CCTC co mau và cường độ
CCTC mạnh.
- Trong pha tiềm tàng ≥ 4 cơn co trong 10 phút.
- Trong pha tích cực ≥ 6 cơn co trong 10 phút.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

16

Qua nghiên cứu trên 53 sản phụ được chẩn đoán ối vỡ non, ối vỡ sớm
đến đẻ tại khoa phụ sản Bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tôi thu được những kết
quả sau đây:
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân OVN và OVS đẻ tại bệnh viện Thanh Nhàn
3.1.1. Phân bố tuổi của sản phụ
11.32
5.67

<18 tuổi
18-35 tuổi
>35 tuổi

83.01

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của sản phụ
Nhận xét:
- Số sản phụ trong nhóm tuổi từ 18-35 chiếm tỉ lệ cao nhất với 83,01%.
- Chiếm tỉ lệ thấp nhất ở nhóm tuổi lớn hơn 35 tuổi là 5,67 %

3.1.2. Phân bố theo tuổi thai
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi thai
Tuổi thai

n

Tỉ lệ %

17

22-32 tuần
32-34 tuần
34-36 tuần
≥ 37 tuần
Tổng

1
2
5
45
53

1,89
3,77
9,43
84,91
100

Nhận xét:
Nhóm tuổi thai chiếm tỉ lệ cao nhất là ≥37 tuần chiếm 84,91%
3.1.3. Tỉ lệ ối vỡ non, ối vỡ sớm / tổng số ca đẻ
Bảng 3.2.Tỉ lệ ối vỡ non, ối vỡ sớm / tổng số ca đẻ
Biến số

n

Tỉ lệ %

Ối vỡ non

20

6,56%

Ối vỡ sớm

33

10,82%

ối vỡ đúng lúc

252

82,62

Tổng số bệnh nhân đẻ

305

100

Nhận xét:
Trong tổng số bệnh nhân đến đẻ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Thanh
Nhàn có 10,82% trường hợp ối vỡ sớm, tỉ lệ ối vỡ non ít hơn chiếm 6,56%.

18

3.1.4. Đặc điểm màu sắc nước ối
Bảng 3.3. Đặc điểm màu sắc nước ối
Màu nước ối
Trong
Xanh bẩn
Lẫn máu
Tổng

n
49
4
0
53

Tỉ lệ %
92.45
7.55
0
100

Nhận xét:
92.45% các trường hợp ối vỡ nước ối trong, không có trường hợp nào
nước ối lẫn máu
3.1.5. Thời gian ối vỡ đến khi nhập viện
Bảng 3.4. Thời gian ối vỡ đến khi nhập viện.
Biến số

n

Tỉ lệ %

Đến viện trước 6 tiếng

34

64.15

Đến viện sau 6 tiếng

19

35.85

Tổng

53

100

Nhận xét:
- Thời gian trung bình từ khi ối vỡ đến khi vào viện là 170,33 ± 144,25
phút (tối đa là 1080 phút, tối thiểu là 0 phút)
- Thời gian ối vỡ đến khi vào viện cao nhất thuộc nhóm đến viện trước 6
giờ chiếm tỉ lệ 64,15%, đến viện sau 6 giờ chiếm 35,85%.

3.1.6. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non, ối vỡ sớm.
Bảng 3.5. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non, ối vỡ sớm
Biến số

n

Tỉ lệ %


19

Viêm đường sinh dục
Sau sang chấn
Tiền sử OVN, OVS
Đa ối
Không rõ nguyên nhân
Tổng số

8
1
2
2
40
53

15.09
1.89
3,78
3.77
75.47
100

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân đến viện vì ối vỡ không tìm được nguyên nhân chiếm
75.47%.
- Tiếp đến là viêm đường sinh dục (15.09%)
- Số bệnh nhân đến do sang chấn là ít nhất (1.89%).
3.2. Thái độ xử trí và kết cục thai nghén ở các BN OVN và OVS đẻ tại BV
Thanh Nhàn
3.2.1. Các biện pháp điều trị
Bảng 3.6. Các biện pháp diều trị
Biện pháp can thiệp

n

Tỉ lệ %

Liệu pháp corticoid- theo dõi chuyển dạ

2

3,77

theo dõi chuyển dạ tự nhiên

15

28,3

Khởi phát chuyển dạ

23

43,4

Mổ lấy thai vì các yếu tố không thay đổi được

13

24,53

Tổng số

53

100

Nhận xét: Khởi phát chuyển dạ chiếm tỉ lệ cao nhất 43,4%
- 2 trường hợp bệnh nhân sử dụng liệu pháp corticoids và theo dõi
chuyển dạ tự nhiên.
- 24,53% bệnh nhân mổ đẻ vì các lý do không thể thay đổi được như mổ
cũ, thai to, bệnh lý mẹ…..
- 28,3% theo dõi chuyển dạ tự nhiên