ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI đoạn t3,t4n0m0

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

TRN HONG IP

ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐồNG
THờI
SAU PHẫU THUậT UNG THƯ TRựC
TRàNG
GIAI ĐOạN T3,T4N0M0

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

TRN HONG IP

ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐồNG
THờI
SAU PHẫU THUậT UNG THƯ TRựC

TRàNG
GIAI ĐOạN T3,T4N0M0
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Vế VN XUN


HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
BN
CEA
CHT
CLVT
CTBC
CTV
GPB
GTV
HMNT
IARC
MBH
MRI
PT
PTV
RHM

UICC
UT
UTBM
UTĐT
UTĐTT
UTTT
XT-HXT

: Hiệp hội ung thư Mỹ
(American Joint Committee on Cancer )
: Bệnh nhân
: Carcino Embroyonic Antigen
: Cộng hưởng từ
: Cắt lớp vi tính
: Công thức bạch cầu
: Thể tích bia lâm sảng (Clinical Target Volume )
: Giải phẫu bệnh
: Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume )
: Hậu môn nhân tạo
: Trung tâm nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)
: Mô bệnh học
: Cộng hưởng từ
: Phẫu thuật
: Thể tích bia lập kế hoạch
(Planning Target Volume)
: Rìa hậu môn
: Hiệp hội chống ung thư quốc tế
(Universal Integrated Circuit Card)
: Ung thư

: Ung thư biểu mô
: Ung thư đại tràng
: Ung thư đại trực tràng
: Ung thư trực tràng
: Xạ trị - Hóa xạ trị


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG............................................................................

1.1.1. Giải phẫu đại thể...............................................................................
1.1.2. Liên quan định khu.............................................................................
1.1.3. Mạch máu, bạch huyết trực tràng.......................................................
1.1.4. Thần kinh chi phối trực tràng.............................................................
1.2. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG..........................

1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng...............................................
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ..........................................................
1.2.3. Tiến triển của ung thư trực tràng........................................................
1.3. MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG...................................................

1.3.1. Đại thể...............................................................................................
1.3.2. Vi thể.................................................................................................
1.3.3. Độ biệt hoá......................................................................................10
1.4. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG................................11

1.4.1. Giai đoạn theo Dukes.......................................................................11

1.4.2. Giai đoạn theo Astler – Coller..........................................................11
1.4.3. Giai đoạn theo TMN ( AJCC 2010) [104].........................................12
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTT.................................................13

1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng.........................................................................13
1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng...................................................................15
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG.......................22

1.6.1. Phẫu thuật.......................................................................................22
1.6.2. Xạ trị ung thư trực tràng...................................................................25
1.6.3. Hóa trị ung thư trực tràng................................................................32
1.6.4. Hóa chất sử dụng trong nghiên cứu..................................................34


1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ HOÁ XẠ SAU
MỔ BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG.........................................................36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................39

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................40
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................40
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu........................................................................40
2.2.4. Thời gian nghiên cứu.......................................................................40
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU..........................................................................40

2.3.1. Các thông tin thu thập theo mẫu.......................................................40
2.3.2. Quy trình hóa xạ trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................41
2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị hóa xạ trị sau phẫu thuật...........................43
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................................................49
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.............................................................................50

CHƯƠNG 3.................................................................................................52
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................52
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG......................................................................................52

3.1.1. Tuổi và giới......................................................................................52
3.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình.............................................................53
3.1.3. Lý do vào viện..................................................................................54
3.1.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng........................................................54
3.2. ĐẶC LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG......................................................55

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................55
3.2.2. Đặc điểm u qua thăm trực tràng.......................................................56
3.2.3. Đặc điểm u qua soi trực tràng..........................................................56
3.2.4. Phân loại giai đoạn TNM trước điều trị............................................58
3.2.5. Nồng độ CEA...................................................................................58


3.2.6. Phân loại mô bệnh học.....................................................................59
3.2.7. Phương pháp điều trị.......................................................................60
3.3. Các tác không mong muốn trong và sau điều trị:...............................................60

3.3.1. Độc tính trên huyết học....................................................................60
3.3.2. Độc tính trên gan, thận:...................................................................61
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn trên cơ quan khác..........................62

CHƯƠNG 4 ................................................................................................64
BÀN LUẬN..................................................................................................64
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................64

4.1.1. Tuổi và giới......................................................................................64
4.1.2. Tiền sử.............................................................................................65
4.1.3. Lí do vào viện...................................................................................67
4.1.4. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện..................67
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................68
4.1.6. Đặc điểm u qua thăm trực tràng.......................................................70
4.1.7. Nội soi trực tràng.............................................................................71
4.1.8. Chất chỉ điểm u CEA........................................................................74
4.1.9. Mô bệnh học....................................................................................76
4.2. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN............................................77

4.2.1. Độc tính trên hệ huyết học................................................................77
4.2.2. Độc tính trên gan, thận.....................................................................78
4.2.3. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................79
4.2.4. Độc tính của xạ trị............................................................................80
4.3. SỐNG THÊM 5 NĂM....................................................................................86

4.3.1. Sống hêm toàn bộ.............................................................................86
4.3.2 Sống thêm không bệnh.......................................................................86
4.3.3 Sống thêm theo giới...........................................................................86
4.3.4. Sống thêm theo tuổi..........................................................................86
4.3.5 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn T.............................................86
4.3.6. Sống thêm theo nồng độ CEA trước điều trị......................................86


4.3.7. Sống thêm không bệnh theo vị trí u...................................................86

KẾT LUẬN..................................................................................................87
KIẾN NGHỊ.................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn của AJCC-2010 [104]..............................13
Bảng 2.1. Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu..................44
Bảng 2.2. Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận................................44
Bảng 2.3. Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, da..............45
Bảng 2.4. Phân độ độc tính về hội chứng bàn tay bàn chân...................45
Bảng 2.5. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa.................................47
Bảng 2.6. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục.................48
Bảng 2.7. Tác dụng phụ của xạ trị trên da...............................................48
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi theo giới.....................................................52
Bảng 3.2 Tiền sử bản thân và gia đình......................................................53
Bảng 3.3. Lý do vào viện.............................................................................54
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng thường gặp............................................55
Bảng 3.5: Đặc điểm u qua thăm trực tràng..............................................56
Bảng 3.6: Đặc điểm u qua soi trực tràng..................................................56
Bảng 3.7: Phân loại giai đoạn T.................................................................58
Bảng 3.8: Nồng độ CEA trước và sau điều trị..........................................58
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nồng độ CEA trước điều trị và giai đoạn T
.......................................................................................................59
Bảng 3.10: Phương pháp điều trị phẫu thuật...........................................60
Bảng 3.11: Độc tính trên hệ huyết học......................................................60
Bảng 3.12. Độc tính trên gan, thận............................................................61
Bảng 3.13. Trên hệ tiêu hóa-tiết niệu.........................................................62
Bảng 3.14. Hội chứng bàn tay bàn chân...................................................62

Bảng 3.15. Độc tính cấp của xạ trị trên hệ tiêu hóa.................................62
Bảng 3.16. Độc tính cấpcủa xạ trị trên da................................................63
Bảng 3.17. Độc tính cấp của xạ trị trên hệ tiết niệu, sinh dục................63
Bảng 3.18. Độc tính muộn của xạ trị.........................................................64


Bảng 4.1. Tỷ lệ CEA > 5ng/ml trong ung thư trực tràng theo một số tác
giả..................................................................................................74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UTĐTT trên thế giới.....................6
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới (n=42).......................................................53
54
Biểu đồ 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện..............54
Biểu đồ 3.3: Phân loại mô bệnh học..........................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của trực tràng trong tiểu khung......................4
Hình 1.2: Phân loại các giai đoạn UTĐTT...............................................13
Hình 1.3 Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz:...............17
Hình 1.4. Cộng hưởng từ tiểu khung trục đứng dọc................................21
Hình 1.5. Cộng hưởng từ tiểu khung trục cắt ngang...............................21
Hình 1.6 a,b: Sơ đồ phẫu thuật ung thư trực tràng.................................23
Hình 2.1: Sơ đồ hệ thống xạ trị gia tốc và lập kế hoạch xạ trị................42
Hình 2.2.Trường chiếu xạ trị sau mổ trong ung thư trực tràng.............43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp ở nước
ta và trên thế giới. Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT)
đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở
nam và ung thư vú ở nữ giới. Theo ghi nhận của Tổ chức nghiên cứu ung thư
quốc tế IARC năm 2012 có khoảng 1,4 triệu ca mới mắc và khoảng 694.000
ca tử vong. Tại Hoa Kì, năm 2011 có 134.490 trường hợp UTĐTT mới mắc,
39.870 ung thư trực tràng và tỉ lệ chết chung cả hai bệnh là 49.380 trường
hợp. Tỉ lệ mắc cao nhất ở Úc và New Zealand, châu Âu và Bắc Mỹ, thấp nhất
ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mĩ La tinh, nam giới có tỉ lệ mắc bệnh
cao hơn nữ giới. Tại các nước Đông Nam Á trong số 120.000 ca mới mắc có
tới 85.000 ca tử vong [1].
Ở nước ta, ghi nhận ung thư ở Hà Nội, UTĐTT đứng hàng thứ 5 ở cả 2
giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội
7,5/100.000 dân, thành phố Hồ Chí Minh là 9,0/100.000 dân [2].
Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi tổn
thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh nhiều, nên tỷ lệ các bệnh nhân được
điều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn còn thấp,
Chính vì vậy, thời gian sống thêm và chất lượng sống chưa được cải thiện.
Điều trị ung thư trực tràng chủ yếu là: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Việc
phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hóa trị liệu làm tăng kết quả điều trị giảm
tỷ lệ tái phát. Phẫu thuật có vai trò chính trong điều trị triệt căn ung thư trực
tràng, tuy nhiên ở những bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần có tỉ lệ tái phát
cao do phẫu thuật không thể lấy hết tổn thương xâm lấn tại chỗ. Xạ trị đóng
vai trò quan trọng, xạ trị tiền phẫu tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng hơn
và nâng cao khả năng bảo tồn cơ tròn hậu môn, xạ trị sau phẫu thuật giảm khả


2

năng tái phát. Hóa chất có thể kiểm soát vi di căn và điều trị di căn xa. Mặt
khác, hóa trị làm tăng hiệu quả của xạ trị, và hóa xạ trị đồng thời làm hạn chế
tái phát tại chỗ, kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.
Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều
trị UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật mới,
các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị và
cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng nghiên cứu
đó là điều trị phối hợp hoá xạ trị sau mổ. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy
hóa xạ trị sau mổ làm giảm tái phát tại chỗ, giảm tỉ lệ di căn xa và kéo dài thời
gian sống thêm cho người bệnh.
Ở nước ta cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt
đánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ trị sau mổ cho bệnh nhân
UTTT ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4). Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
đề tài “Đánh giá kết quả hóa- xạ trị đồng thời sau phẫu thuật ung thư trực
tràng giai đoạn T3,T4N0M0” nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả hóa - xạ trị đồng thời sau mổ ung thư trực tràng tiến
triển tại chỗ giai đoạn ( T3, T4).

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

1.1.1. Giải phẫu đại thể
- Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma
từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường
kính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình
to tạo nên bóng trực tràng [4], [5].
- Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu môn
đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, trực tràng
trung bình cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và trực tràng thấp cách
rìa hậu môn ≤ 6cm. Một số quan điểm khác: trực tràng thấp cách rìa hậu môn
0-5cm; trực tràng giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; trực tràng cao cách rìa
hậu môn > 10-15cm [6], [7].
- Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm:
+ Lớp niêm mạc và dưới niêm
+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới
trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết.
- Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài là cơ vân,
do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức.
1.1.2. Liên quan định khu
- Mặt sau trực tràng liên quan: 3 đốt sống cùng dưới và xương cụt, các
mạch cùng giữa, hạch giao cảm, các nhánh của các mạch trực tràng trên, các
nhánh trước của 3 dây thần kinh cùng dưới, các dây thần kinh cụt, thân giao
cảm, các mạch cùng bên dưới, các cơ cụt và nâng hậu môn.


4

- Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-bàng
quang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản, tuyến tiền liệt.

Ở nữ, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-tử cung, tử cung, âm đạo.
- Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc, các
đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, các mạch trực
tràng trên và trực tràng giữa [4], [7].

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của trực tràng trong tiểu khung
Frank. H Netter – Atlas of human Anatomy [3]
1.1.3. Mạch máu, bạch huyết trực tràng
Động mạch
Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch.
+ Động mạch trực tràng trên: xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên,
cấp máu cho phần trực tràng cao và trung bình.
+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần giữa và dưới của bóng trực tràng.
+ Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, nhánh
của động mạch chậu trong, cấp máu cho vùng hậu môn và da quanh
hậu môn.


5

Tĩnh mạch
+ Tĩnh mạch trực tràng trên: đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, rồi đổ
vào tĩnh mạch cửa.
+ Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới: đổ vào tĩnh mạch chậu trong rồi đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới.
Bạch huyết: Bạch huyết của trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường:
+ Cuống trên: đổ vào nhóm hạch ở cạnh động mạch trực tràng trên và các
nhóm hạch động mạch sigma rồi tới nhóm hạch đại tràng trái.
+ Cuống giữa: đổ vào nhóm hạch nằm cạnh trạc động mạch trực tràng

giữa và động mạch chậu trong.
+ Cuống dưới có 2 vùng:
o Vùng chậu hông: ở dưới bóng trực tràng đổ theo các hạch dọc theo
động mạch cùng và ụ nhô.
o Vùng đáy chậu: đổ vào hạch bẹn nông.
Hệ thống bạch huyết là cơ sở di căn hạch.
1.1.4. Thần kinh chi phối trực tràng
+ Thần kinh vận động:
o Vận động cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn,
thần kinh cơ tròn trước và cơ tròn sau là nhánh của đám rối thẹn.
o Chi phối cơ thắt trong là các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi từ
đám rối hạ vị.
+ Thần kinh cảm giác:
Cảm nhận sự đầy của bóng trực tràng. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc
theo các dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước, thần kinh cơ tròn sau,
dẫn truyền tự động về đám rối hạ vị, các thụ thể gây cảm giác món rặn..
1.2. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng
1.2.1.1. Trên thế giới


6

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UTĐTT trên thế giới
(IARC-Globocan 2012) [1]
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta
và trên thế giới. Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT)
đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở
nam và ung thư vú ở nữ giới. Theo ghi nhận của Tổ chức nghiên cứu ung thư

quốc tế IARC năm 2012 có khoảng 1,4 triệu ca mới mắc và khoảng 694.000
ca tử vong. Tại Hoa Kì, năm 2011 có 134.490 trường hợp UTĐTT mới mắc,
39.870 ung thư trực tràng và tỉ lệ chết chung cả hai bệnh là 49.380 trường


7

hợp. Tỉ lệ mắc cao nhất ở Úc và New Zealand, châu Âu và Bắc Mỹ, thấp nhất
ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mĩ La tinh, nam giới có tỉ lệ mắc bệnh
cao hơn nữ giới. Tại các nước Đông Nam Á trong số 120.000 ca mới mắc có
tới 85.000 ca tử vong [1].
1.2.1.2. Việt Nam
Ở nước ta, ghi nhận ung thư ở Hà Nội, UTĐTT đứng hàng thứ 5 ở cả 2
giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội
7,5/100.000 dân, thành phố Hồ Chí Minh là 9,0/100.000 dân.
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Cho đến nay nguyên nhân của bệnh chưa được chứng minh rõ rệt. Những
nghiên cứu về dịch tể học chỉ ra rằng: ăn nhiều chất béo làm tăng nguy cơ
mắc bệnh và chế độ ăn nhiều chất xơ tỉ lệ mắc bệnh thấp.
1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ;
thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.2.2. Yếu tố tổn thương tiền ung thư
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Bệnh polype đại trực tràng: Nguy cơ ung thư hoá của polype tuỳ theo
kích thước và loại mô học. Loại polype tăng sản ít ác tính hoá hơn, trong khi
đó polype nhung mao có nguy cơ ung thư hóa 25- 40.
+ Polypose có nguy cơ ung thư hóa cao sau 20 tuổi. Các u tuyến lành,

polype kích thước lớn >2 cm nguy cơ UT hóa rất cao [14][15].
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền liên quan đến bệnh UTTT bao gồm:
- Một số hội chứng sau:
+ Hội chứng Peutz-Jeghers: Có tính di truyền theo NST trội, đặc trưng


8

bởi các nốt melanin trên da, niêm mạc miệng, tại các hốc tự nhiên. Kèm theo
hình ảnh đa polype ở đường tiêu hóa .
+ Hội chứng Gardner: Có liên quan đến đột biến gen APC, biểu hiện
bởi sự hình thành các mô không ung thư tại nhiều cơ quan khác nhau như đa u
tuyến đại tràng, u nang bã nhờn, u nang biểu bì dưới da, u xơ, u xương .v.v
+ Bệnh đa polype đại trực tràng gia đình(FAP): Biểu hiện bởi nhiều
khối u bất thường xuất phát từ biểu mô hay lớp mô đệm ở đại trực tràng,
thường gặp ở người trẻ tuổi và có sự liên hệ với bệnh UTĐTT.
+ Các gen sinh ung thư: Gen APC là gen kháng ung thư nằm trên
nhiễm sắc thể số 5(5q21), gen K-Ras nằm trên nhiễm săc thể 12, gen p53 ở
nhánh ngắn nhiễm sắc thể 21, gen h MSH hoặc h MLH...[17].
1.2.3. Tiến triển của ung thư trực tràng
1.2.3.1. Các cách xâm lấn của ung thư trực tràng
+ Xâm lấn trong thành trực tràng: Tổ chức ung thư xâm lấn theo chiều
dày của thành trực tràng. Tế bào ung thư xâm lấn qua lớp cơ niêm vào
lớp cơ của thành trực tràng rồi theo đám rối bạch mạch trong cơ.
+ Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ống tiêu hóa.
+ Xâm lấn theo chiều dọc của trực tràng: UTTT thường ít lan theo chiều
dọc, diện cắt trên u từ 2 cm là hầu như không còn tế bào ung thư [18].
+ Xâm lấn theo đường kế cận: Tổ chức mỡ xung quanh trực tràng hay
xâm lấn nhất, sau đó là các cơ quan kế cận như âm đạo, tiền liệt tuyến,

phúc mạc, bàng quang, tử cung. Mặt sau xâm lấn thường chậm, vì
xương cùng được bảo vệ bởi dải cân khá bền vững [18].
1.2.3.2.Di căn hạch
Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong các xoang của các
hạch bạch huyết. Trong ung thư biểu mô tuyến của trực tràng thì xâm lấn hạch là
quan trọng nhất. Theo Gilchirist, tế bào ung thư xâm lấn bạch mạch dưới cơ
niêm, rồi đến lớp cơ, bạch huyết cạnh trực tràng, đến hạch trung gian, sau đó đến


9

hạch cạnh thân mạch, rồi đến hạch dọc thân mạch. Nguy cơ di căn hạch còn liên
quan đến các yếu tố khác: kích thước u, loại mô học, độ biệt hóa [18].
1.2.3.3. Di căn theo đường mạch máu
Hệ thống tĩnh mạch từ trực tràng đổ về tĩnh mạch cửa, do vậy UTTT hay
di căn gan nhất [18].
1.3. MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.3.1. Đại thể
− Thể sùi: là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng trực tràng [8], [9].
− Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào thành
trực tràng, bờ ổ loét có thể phát triển gồ lên.
− Thể thâm nhiễm hay thể chai: là tổn thương lan tỏa, ranh giới không rõ,
mặt tổn thương hơi lõm nhưng có những nốt sần nhỏ.
− Thể chít hẹp: thường gặp nhất ở đại tràng sigma, ít gặp ở trực tràng.
− Thể u dưới niêm mạc: u đội niêm mạc phồng lên, niêm mạc phía trên bình
thường và thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở
manh tràng và trực tràng.
1.3.2. Vi thể
Hầu hết ung thư ở trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ 90%95% [8].

− Các khối u biểu mô.
+ Ung thư biểu mô tuyến.
+ Ung thư biểu mô nhày.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
+ Ung thư tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa.
+ Ung thư biểu mô không xếp loại.
− Các u carcinoid.
+ Khối u ưa muối bạc.
+ Các khối u hỗn hợp.
− Các u không phải u biểu mô.


10

+ Ung thư cơ trơn.
+ U lympho ác tính.
+ Các u không xếp loại.
1.3.3. Độ biệt hoá
1.3.3.1. Độ biệt hóa theo Dukes
− Độ I: u có sự biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến được hình thành rõ rệt
nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia ít nhất.
− Độ III: u có sự biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào
đa hình thái và độ gián phân cao.
− Độ II: trung gian giữa độ I và độ III.
Cho đến nay, hệ thống phân độ biệt hóa theo Dukes vẫn đang được ứng dụng
nhiều nhất.
1.3.3.2. Độ biệt hoá theo UICC và AJCC
+ Gx: Không đánh giá được độ mô học

+ G1 : Biệt hóa cao
+ G2 : Biệt hóa vừa
+ G3 : Kém biệt hóa
+ G4 : Không biệt hóa
Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến
(90-95%). Tổn thương đại thể bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm.
Các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy
cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm. Tổn thương vi thể:
ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột
với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm
màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có
những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi
hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư
xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn


11

vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [9], [18], [19], [20].
Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối ung thư trực
tràng. Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn
hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các đám chất nhầy với
kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có
chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn [19], [20].
1.4. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.4.1. Giai đoạn theo Dukes
Được công bố đầu tiên vào năm 1932, Dukes đề xuất phân UTTT làm 3
giai đoạn A, B, C và hiện nay vẫn được ưa chuộng do tính tiện lợi, đơn giản,
dễ nhớ. Sau này bổ sung thêm giai đoạn D [21],[22],[23],[24],[25].

- Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di
căn hạch.
- Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng
chưa di căn hạch.
- Dukes C: Có di căn hạch
- Dukes D: Di căn xa.
1.4.2. Giai đoạn theo Astler – Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi xếp loại giai
đoạn của Dukes thành các giai đoạn sau
- Giai đoạn A : U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn và giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn qua lớp cơ đến tổ chức xung quanh, chưa di
căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành trực tràng nhưng có di căn hạch
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
- Giai đoạn D: Di căn xa.


12

1.4.3. Giai đoạn theo TMN ( AJCC 2010) [104]
T (Tumor): Khối u nguyên phát
Tx:

Không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên phát

To:

Không rõ khối u

Tis:

Ung thư tại chỗ niêm mạc

T1:

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2:

U xâm lấn tới lớp cơ

T3:

U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc xâm lấn mô

mỡ quanh đại trực tràng không được phúc mạc bao phủ
T4:

Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hay cấu trúc kế cận hoặc

xâm lấn quá thanh mạc
T4a:

U xâm lấn qua thanh mạc

T4b:

U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (Lymph Node): Hạch
Nx:

Không thể đánh giá được hạch vùng

No:

Không có di căn hạch vùng

N1:

Di căn 1 đến 3 hạch vùng

N1a:

Di căn 1 hạch vùng

N1b:

Di căn 2 đến 3 hạch vùng

N1c:

Nhân vệ tinh dưới thanh mạc hoặc mạc treo

N2:

Di căn từ 4 hạch vùng trở nên

N2a:

Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng

N2b:

Di căn từ 7 hạch vùng trở lên

M (Metastasis)
Mx:

Không thể đánh giá di căn xa

Mo:

Không có di căn xa

M1a:

Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc


13

M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn của AJCC-2010 [104].
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn I

T

Tis
T1

N
N0
N0

M
M0
M0

Dukes
A
A

Astler và Coller
A
B1

Giai đoạn IIA

T2
T3

N0
N0

M0
M0

A
B

B1
B2

Giai đoạn IIB

T4a

N0

M0

B

B2

Giai đoạn IIC
Giai đoạn IIIA

T4b
T1-2

N0
N1

M0
M0

B
C

B3
C1

Giai đoạn IIIB

T3-4

N1

M0

C

C2

M0
M1

C

C3
D

Giai đoạn IIIC
Giai đoạn IV

Tbất kỳ

N2
Mọi T Mọi N

Hình 1.2: Phân loại các giai đoạn UTĐTT
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTT

1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp của UTTT, đây là triệu


14

chứng quan trọng báo hiệu ung thư trực tràng. Bệnh nhân có thể bị đi ngoài
màu sắc dạng lờ lờ máu cá, như nước rửa thịt, đi ngoài ra máu đỏ tươi từng
đợt hoặc kéo dài. Triệu chứng này dễ bị nhầm với bệnh trĩ, viêm đại trực
tràng, bệnh lị... điều trị nội khoa không khỏi [23].
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, được tạo ra do khối u ở trực tràng.
- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm nhưng dễ bị bỏ qua, ban
đầu chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài
chục lần trong ngày. Bệnh nhân bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẻ cả hai [23].
- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân
- Một số trường hợp bệnh nhân đến khám khi có biến chứng của khối u
như bán tắc, tắc ruột hoặc thủng ruột gây viêm phúc mạc.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Thiếu máu: Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trực tràng
kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt. Xét nghiệm máu thấy giảm hồng cầu, huyết
sắc tố.
- Gầy sút: Bệnh nhân có thể bị gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể

trong vòng 6 tháng.
- Suy mòn: Bệnh tiến triển lâu dài gây tình trạng suy nhược.
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp quan trọng không chỉ để chẩn
đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng. Thăm trực
tràng bằng tay cho phép đánh giá vị trí, kích thước so với chu vi, mức độ di
động hay cố định của u. Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khám trực
tràng đã được Y.Mason chia làm 4 giai đoạn: