Đối chiếu hình ảnh x quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính cuồng tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Dính buồng tử cung là tình trạng thành tử cung phía trước và phía sau
dính vào nhau do lớp đáy của nội mạc tử cung bị tổn thương sâu ảnh hưởng
đến quá trình tái tạo nội mạc tử cung.
Nguyên nhân thường gặp do niêm mạc tử cung bị tổn thương sau các
thủ thuật nạo hút thai, nạo thai lưu, nạo sót rau. Theo thống kê của tổ chức y
tế thế giới (WHO) mỗi năm trên thế giới có ít nhất 75 triệu phụ nữ có thai
ngoài ý muốn trong khoảng 200 triệu phụ nữ mang thai, mà kết quả là 45 triệu
trường hợp nạo hút thai, trong đó có 20 triệu trường hợp nạo hút thai không
an toàn [1].Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương số bệnh nhân nạo hút thai
ngoài ý muốn năm 2015 là 7351 trường hợp trong đó có 1074 trường hợp
chưa có chồng, 27 trường hợp tuổi vị thành niên. Năm 2016 số bệnh nhân nạo
hút thai ngoài ý muốn là 7034 trường hợp, trong đó có 1101 trường hợp chưa
có chồng, 13 trường hợp tuổi vị thành niên.
Các phẫu thuật ở tử cung như cắt vách ngăn tử cung, cắt polyp buồng
tử cung, u xơ tử cung, mổ lấy thai,… và việc không đảm bảo nguyên tắc vô
trùng trong phẫu thuật, thủ thuật cũng là nguy cơ gây dính buồng tử cung. Đê
chẩn đoán dựa vào tiền sử, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt là
hình ảnh chụp X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung thấy buồng tử
cung bị dính. Theo Cisse, chụp X quang là một phương tiện chẩn đoán cơ sở,
chẩn đoán trung thành nhất được mô tả bởi soi buồng tử cung [2].
Theo nghiên cứu của Jacques Hamou và cộng sự có 21,8% không phù
hợp giữa kết quả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung (dẫn theo [2]).
Dính buồng tử cung đê lại hậu quả vô sinh và rất khó điều trị, tỷ lệ thất
bại cao.
Khi bệnh nhân được chẩn đoán dính buồng tử cung việc điều trị bằng
phẫu thuật nội soi buồng tử cung là cần thiết.

2

Phẫu thuật nội soi được áp dụng ở Việt Nam bắt đầu từ thập niên 90
của thế kỷ XX [3].
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương soi buồng tử cung được thực hiện từ
năm 1998. Soi buồng tử cung là phương pháp tiếp cận trực tiếp với buồng tử
cung vừa đê chẩn đoán, vừa đê điều trị. Phẫu thuật nội soi dính buồng tử cung là
sự nối tiếp của soi buồng tử cung chẩn đoán. Soi buồng tử cung và phẫu thuật nội
soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng đê xử trí một số bệnh lý kèm theo ở tử
cung, vòi tử cung, buồng trứng [4],… ngày nay càng được phát triên mạnh mẽ.
Đây được coi là phương pháp mới, hiện đại mang lại nhiều lợi ích.
Xuất phát từ thực tiễn chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đối chiếu hình ảnh
X quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính cuồng tử
cung”.
Với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân dính
buồng tử cung được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương.
2. Đối chiếu hình ảnh X quang dính buồng tử cung với hình ảnh soi
buồng tử cung ở các bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về dính buồng tử cung
Dính buồng tử cung là tình trạng thành tử cung phía trước và phía sau
dính vào nhau do thương tổn lớp đáy của nội mạc tử cung gây ảnh hưởng đến
quá trình tái tạo nội mạc tử cung. Là tình trạng các dải xơ xuất hiện và tăng

sinh trong buồng tử cung. Dính buồng tử cung còn được gọi là hội chứng
Asherman vì Asherman là tác giả đầu tiên mô tả toàn cảnh về bệnh lý này [5].
Dính buồng tử cung nhẹ nhất có thê là các vết dính nhỏ nằm rải rác
trong buồng tử cung, nặng là dính hoàn toàn buồng tử cung: cả 2 thành tử
cung dính chặt vào nhau.
1.2. Giải phẫu tử cung
- Hình ảnh giải phẫu tử cung – buồng trứng:

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung – buồng trứng [1]
Tử cung là một cơ quan có hình quả lê kích thước 4 × 6cm ở những phụ
nữ chưa sinh đẻ, 7 × 5cm ở những bệnh nhân đã sinh đẻ nhiều lần dày 3-4 cm.
Tỷ lệ giữa cổ tử cung và thân tử cung là 1/2.


4

Tử cung gồm 2 phần là thân tử cung và cổ tử cung. Giữa thân tử cung
và cổ tử cung có một chỗ thắt gọi là eo tử cung. Thân tử cung dài 4 - 4,5 cm,
cổ tử cung dài 2,5cm, eo tử cung 0,5cm.
Từ ngoài vào trong, thành tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp là vỏ ngoài,
lớp cơ và lớp niêm mạc tử cung. Có đặc điêm cấu trúc khác nhau của các lớp
ở thân tử cung và cổ tử cung.
Niêm mạc ở thân tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt và là nơi
trứng thụ tinh làm tổ và phát triên thành bào thai. Cấu trúc niêm mạc thân tử
cung ở các lứa tuổi khác nhau có những đặc điêm khác nhau.
Ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, niêm mạc tử cung được cấu tạo bởi 2 lớp:
 Lớp biểu mô: Lớp biêu mô phủ niêm mạc thân tử cung là một lớp
biêu mô đơn. Có những chỗ lớp biêu mô đơn lõm xuống lớp đệm tạo ra tuyến
của niêm mạc thân tử cung. Các tuyến này thay đổi theo từng giai đoạn của
chu kỳ kinh nguyệt.

 Lớp đệm: Lớp đệm là lớp giàu tế bào liên kết, chứa nhiều đám tế
bào lympho có vai trò quan trọng trong các phản ứng miễn dịch liên quan
đến khả năng sinh đẻ, ngoài ra còn có nhiều mạch máu (động mạch, mao
mạch, bạch mạch).
Về phương diện chức năng, ở tuổi sinh đẻ niêm mạc tử cung có 2 lớp
biến đổi khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt.
 Lớp nền: Nằm sát cơ tử cung, ít có biến đổi trong chu kỳ kinh nguyệt.
 Lớp chức năng: Lớp chức năng là một lớp dày, nằm sát khoang tử
cung.
Chiều dày và cấu tạo của lớp này biến đổi mạnh theo từng giai đoạn
trong chu kỳ kinh nguyệt. Trong cơ thê đây là mô duy nhất biến đổi và biến
đổi có chu kỳ hàng tháng [1].


5

1.3. Nguyên nhân dính buồng tử cung
Dính buồng tử cung có thê do bẩm sinh hoặc mắc phải.
Nguyên nhân hay gặp nhất của dính buồng tử cung là do niêm mạc
tử cung bị thương tổn sau các thủ thuật hoặc phẫu thuật liên quan đến
buồng tử cung.
- Hút thai, hút thai lưu.
- Hút sót rau, băng huyết sau đẻ, sau sảy.
- Hút buồng tử cung trong các bệnh lý về kinh nguyệt.
- Các phẫu thuật tại tử cung như mổ lấy thai, mổ bóc u xơ, polyp buồng
tử cung, cắt vách ngăn tử cung.
- Tổn thương niêm mạc tử cung là nguyên nhân chính gây ra dính buồng tử
cung, nhiễm trùng đóng vai trò thuận lợi làm gia tăng dính buồng tử cung [7].
- Lao sinh dục cũng là một nguyên nhân gây dính buồng tử cung,

thường dẫn đến dính hoàn toàn buồng tử cung tử cung, ngày nay dính buồng
tử cung do lao ít gặp [8].
- Dính buồng tử cung gây ra vô sinh và là nguyên nhân rất khó chữa, tỷ
lệ thất bại cao [9].
1.4. Phân loại dính buồng tử cung
1.4.1. Phân loại theo Musset
Musset căn cứ vào giải phẫu đại thê và chụp X quang buồng tử cung
phân loại dính buồng tử cung ra làm 4 nhóm dính [10].
Nhóm 1: Dính tử cung hoàn toàn
Hình dạng bên ngoài tử cung bình thường nhưng quan sát những lát cắt
ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy khoang tử cung và tử cung đã trở thành
một tạng đặc. Không thê tiến hành chụp buồng tử cung được. Khi bơm thuốc
cản quang vào buồng tử cung, dịch cản quang sẽ tràn ngược trở lại sau khi chi


6

thấm vào một vài centimet ở trong ống cổ tử cung, đê lại hình ảnh “ngón tay
đeo găng”.
Nhóm 2: Dính một phần thân tử cung
Vùng dính là ở các mặt thân tử cung. Mức độ dính có thê ít hay nhiều.
Dính ở trung tâm hoặc ngoài rìa dọc bờ tử cung hay góc tử cung, còn ở eo và
lỗ ống cổ tử cung không bị dính. Chụp X quang thuốc cản quang sẽ qua lỗ
trong cổ tử cung lách vào các vùng không dính đê lại các vết khuyết có hình
dạng khác nhau, rộng hẹp khác nhau.
Nhóm 3: Dính ở eo tử cung và đoạn cổ
Vùng eo bị dính có thê chi dính riêng ở eo, lỗ trong cổ tử cung còn
buồng thân tử cung vẫn bình thường hoặc có thê dính eo phối hợp với dính lỗ
trong cổ tử cung và dính phần thân ngay trên nó. Dính eo tử cung đôi khi là
dính hoàn toàn và eo bị bịt tắc. Nhưng thường gặp hơn cả là eo chi chít hẹp do

dính chứ không bị bịt hoàn toàn. X quang mô tả dính eo tử cung đơn thuần là
hình ảnh “đội mũ”, đó là một cản quang bị dừng lại trên đường hướng lên
buồng tử cung. Đê chắc chắn chi có dính ở eo ta dùng thước đo nong ở eo rồi
bơm thuốc cản quang tiếp ngay sẽ thấy thuốc cản quang vượt qua lỗ nong vào
buồng tử cung làm buồng tử cung đầy thuốc. Khi eo tử cung không bị dính
mà chi là những rải dính tạo nên các khe thì hình ảnh X quang là buồng tử
cung, ống tử cung vẫn đầy thuốc, chi riêng eo đê lại vết, những vạch được
miêu tả như là những “vết đầm lầy”.
Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung
Vùng dính chi là những rải hẹp, dài không chắc. Dính lỗ ngoài cổ tử
cung khác với các dạng dính khác là nó gây ứ máu kinh và việc điều trị không
khó khăn.


7

1.4.2. Phân loại theo Parent và Benmussa: Dựa vào mức độ rộng và sâu qua
chụp X quang và soi buồng tử cung [11],[12].
Phân làm 3 loại:
- Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô nội mạc tử cung nên tạo ra
dính buồng tử cung một phần hay hoàn toàn.
- Dính vừa phải: dính xơ – cơ dày một cách đặc biệt hay còn bị phủ bởi
nội mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm dính buồng tử
cung một phần hay hoàn toàn.
- Dính nặng: chi bao gồm mô liên kết không được phủ bởi lớp nội mạc
tử cung và không có khả năng chảy máu khi cắt các dính này có thê làm dính
một phần hay hoàn toàn buồng tử cung.
1.4.3. Phân loại theo Hiệp hội Mỹ về y học sinh sản, ASRM
- Dính nhẹ: dưới 1/3 bề rộng buồng tử cung
- Dính trung bình: 1/3 – 2/3 bề rộng buồng tử cung

- Dính nặng: trên 2/3 bề rộng buồng tử cung
Phân loại này dựa vào mức độ dính của khoang buồng tử cung, tình
trạng dính nhìn thấy tại thời điêm soi buồng tử cung (mỏng, mỏng và dày đặc,
dày đặc) và kinh nguyệt (bình thường, kinh ít, vô kinh) [13].
1.5. Sinh lý bệnh
- Sự phá hủy lớp đáy nội mạc tử cung trong đến lớp cơ tạo ra sự phát
triên tổ chức hạt trong vùng đó. Nếu những tổn thương tương tự đối diện nhau
trên hai mặt buồng tử cung, một cầu xơ sẽ nhanh chóng hình thành. Sau đó có
thêm những sợi cơ và nội mạc bao phủ bề mặt của chỗ dính. Những ổ nội mạc
nằm trong cầu sẹo này sẽ tạo nên những đảo lạc nội mạc tử cung.
- Dính buồng tử cung liên quan đến kỹ thuật nạo thô bạo, kinh nghiệm
của những người làm thủ thuật, việc không đảm bảo vô trùng trong và sau thủ


8

thuật cũng như việc điều trị sau can thiệp buồng tử cung làm tăng tỷ lệ dính
buồng tử cung
- Evan và Jones cho rằng viêm nội mạc tử cung là nguyên nhân gây
dính buồng tử cung. Rabau và David cũng xác minh rằng yếu tố đầu tiên của
dính buồng tử cung là nhiễm khuẩn. Điều này giải thích những dính ở góc
sừng tử cung nơi dễ bị nhiễm khuẩn và thìa nạo khó đưa tới vị trí này (dẫn
theo [6]).
- Vai trò của hormon, người ta đưa ra thuyết là nội mạc tử cung trơ với
estrogen hoặc là sự giảm estrogen sinh lý của giai đoạn sau đẻ có thê là yếu tố
thuận lợi.
- Có nhiều nghiên cứu nói lên vai trò cấu trúc tử cung. Khi nghiên cứu
những biến đổi cơ tử cung, Yaffere sinh thiết rộng rãi và tính tỷ lệ tương ứng
của tổ chức xơ trên tổ chức cơ bằng cách sử dụng chất màu đặc biệt đối với
nhiều lát cắt (dẫn theo [6]).

Nhóm chứng: 15 – 25% tổ chức xơ trong tử cung
Nhóm dính buồng tử cung: 50 – 80% tổ chức xơ trong cơ tử cung [6].
1.6. Giải phẫu bệnh
- Dính thân tử cung: Ở trung tâm, bờ hoặc sừng tử cung. Dính tạo thành
nhiều cầu làm biến dạng buồng tử cung và giảm thê tích buồng tử cung.
- Dính eo – cổ tử cung: Rất thường gặp vì phần dưới của buồng tử
cung hẹp thường bị tổn thương khi đưa thìa nạo hoặc ống hút làm tổn thương.
- Dính eo tử cung thường phối hợp với tổn thương thân tử cung.
- Dính buồng tử cung có thê hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn làm buồng tử
cung biến mất hoặc giảm còn một khe nhỏ. Mức độ lan tỏa của dính là rất khác
nhau, có thê dính ít hoặc nhiều và có triệu chứng tùy thuộc vào diện tích dính.
- Tiến triên của dính buồng tử cung: Lúc mới dính buồng tử cung giản


9

đơn chi là những cân cơ trắng bóng và mỏng. Khi chụp X quang thường đã đủ
tách nó ra. Sau đó là tổ chức liên kết nối hai mặt của buồng tử cung. Muộn
hơn nữa sau khoảng một năm tiến triên dính buồng tử cung trở thành xơ, các
tế bào cơ đi vào cầu từ mặt này đến mặt khác, không có mặt phẳng bóc tách.
Sự tiến triên dần dần này tiến tới 3 loại dính, tùy theo cấu tạo và hình ảnh khi
soi buồng tử cung.
- Dính nội mạc mảnh và dễ gỡ.
- Dính xơ – cơ: Nội mạc phủ bóng, lỗ ống tuyến còn thấy rõ, nội mạc tử
cung chảy máu khi cắt gỡ những cầu dính này khó khăn nhất là khi tổn
thương bờ hoặc trải rộng.
- Dính tổ chức liên kết: Dính đặc và ít mạch máu. Bề mặt không được phủ
bởi nội mạc, hình ảnh cầu sẹo đặc trưng bởi màu trắng, không có khả năng chảy
máu khi cắt dính và nguy cơ thủng tử cung nhất là trường hợp dính bờ [6].
1.7. Chẩn đoán

Dựa vào tiền sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.7.1. Lý do: người bệnh đến khám thường là mong con, vô kinh, kinh ít, đau
bụng kinh, hoặc là sảy thai, thai lưu [14],…mà trước đó có tiền sử can thiệp
buồng tử cung như nạo hút thai, nạo sót rau, thai lưu, mổ lấy thai, cắt polyp
buồng tử cung, bóc u xơ, cắt vách ngăn tử cung…
1.7.2. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
- Có thê có một số trường hợp thì không có biêu hiện triệu chứng lâm
sàng mà chi phát hiện được ngẫu nhiên khi chụp buồng tử cung hay soi buồng
tử cung.
- Bất thường về kinh nguyệt: ( bình thường thời gian hành kinh kéo dài
từ 3 – 5 ngày, lượng máu mất khoảng 60-80 ml/ chu kỳ, lượng máu mất trong


10

mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi. Lượng máu kinh thường nhiều ở những ngày
giữa của chu kỳ kinh) [15]
+ Vô kinh là hiện tượng không có hoặc bị mất kinh nguyệt ở phụ nữ
đang trong độ tuổi sinh sản.
Vô kinh chia ra làm 2 loại:
 Vô kinh nguyên phát:
Là khi người phụ nữ chưa hề có kinh nguyệt khi đã 18 tuổi.
 Vô kinh thứ phát:
Khi người phụ nữ bị mất kinh liền 3 tháng mà trước đó kinh nguyệt đều
với chu kỳ 30 ngày, hoặc mất kinh trên 6 tháng ở những người có chu kỳ kinh
nguyệt không đều [1].
Xuất hiện vô kinh thứ phát sau khi nạo hút thai hoặc các can thiệp khác
tại buồng tử cung. Vô kinh thứ phát hay gặp hơn vô kinh nguyên phát [15].
+ Kinh ít: Là số lượng kinh và thời gian hành kinh ít hơn so với bình

thường. Tuy nhiên khối lượng xuất huyết tử cung là khó đo lường và chi được
dựa trên chủ quan của bệnh nhân kê lại về số lượng băng vệ sinh [16].
+ Thống kinh: là đau bụng khi hành kinh có thê xuất hiện trước, trong
hành kinh. Đau bụng kinh có thê phối hợp với thiêu kinh hoặc vô kinh. Thống
kinh phân làm hai loại nguyên phát (xảy ra ngay vòng kinh đầu) và thứ phát
(xảy ra sau sau nhiều năm hành kinh không đau nay mới đau) [15].
- Vô sinh: Là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định
chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào.
Cổ điên quy định thời gian đó là hai năm. Hiện nay Tổ chức Y tế thế
giới quy định là một năm.
Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát
(VSII). Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm xây dựng


11

gia đình. Vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước một năm.
Với phụ nữ trên 35 tuổi, chi cần tính 6 tháng [17].
Vô sinh gặp trong dính eo và cổ tử cung có thê do các yếu tố có sẵn của
nguyên nhân dính buồng tử cung như tổn thương vòi tử cung, nạo hút thai,
phản ứng bất thường của nội mạc tử cung.
 Triệu chứng thực thể
Rất nghèo nàn
- Khám cổ tử cung, tử cung, phần phụ xem bình thường hay bất thường,
kích thước, mật độ, tư thế và di động tử cung. Bình thường tử cung có hình
quả lê kích thước 4×6 cm ở những bệnh nhân chưa sinh đẻ, 7×5 cm ở những
phụ nữ đã sinh đẻ. Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm; eo tử cung dài 0,5cm;
cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5cm. Vòi tử cung dài 10 – 12 cm chia làm 4
đoạn: đoạn tử cung, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn phễu. Buồng trứng nằm
trong hố buồng trứng có hình ô van, hơi dẹt kích thước 3,3×2×1 cm [1].

1.7.3. Triệu chứng cận lâm sàng
 Siêu âm
- Siêu âm bằng đường bụng hoặc đường âm đạo
+ Đánh giá buồng tử cung và niêm mạc, niêm mạc tử cung ở thời điêm
giữa chu kỳ kinh bình thường từ 8 – 12mm [18], [19].
+ Đánh giá xem có hiện tượng ứ dịch buồng tử cung, polyp buồng tử cung,
vách ngăn buồng tử cung, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, … [20], [21].
- Siêu âm bơm nước buồng tử cung: Được thực hiện bằng cách bơm
dung dịch nước muối sinh lý vào buồng tử cung. Nước muối sinh lý là môi
trường đồng nhất không cản âm do vậy trên siêu âm cho phép quan sát thấy
các tổn thương của buồng tử cung. Trong trường hợp dính buồng tử cung có
thê quan sát buồng tử cung không giãn ra hoàn toàn, hai thành tử cung không


12

tách xa nhau. Siêu âm bơm nước vào buồng tử cung có thê phát hiện số
lượng, kích thước, vị trí polyp trong buồng tử cung.
- Một số trường hợp được phát hiện dính buồng tử cung, sau đây là
hình ảnh bình thường và hình ảnh dính buồng tử cung.
 Hình ảnh siêu âm 3D buồng tử cung bình thường

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm 3D buồng tử cung bình thường. Buồng tử
cung có hình tam giác, bờ niêm mạc đều [18]
 Hình ảnh siêu âm 3D buồng tử cung bất thường

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm 3D buồng tử cung bị dính nặng [18]


13

 Đo buồng tử cung: đê phát hiện bất thường ở tử cung (tử cung to, nhỏ, dị
dạng, dính cổ, dính buồng tử cung,…) [22], [23]
 Chụp X quang buồng tử cung, vòi tử cung
- Chụp X quang buồng tử cung - vòi tử cung có chuẩn bị đê đánh giá
hình thái của buồng tử cung và sự thông của vòi tử cung bằng cách bơm thuốc
cản quang có Iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung. Kỹ thuật cần có
đồng hồ đo áp lực đê bơm thuốc cản quang. Thời gian chụp thích hợp là sạch
kinh từ 3 – 5 ngày. Kỹ thuật này được Cary thực hiện năm 1914 với chất cản
quang collargol. Đến 1929, Claude Beclere đã dùng thuốc cản quang lipiodol
cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét. Tuy vậy, thuốc cản
quang tan trong dầu có độ nhớt cao nên đôi khi không thê bơm được vào đến
các vòi tử cung mà trước đó việc bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ
thuật bơm thuốc vào tử cung và vòi tử cung tử cung [24]. Thuốc cản quang
tan trong dầu có thê gây biến chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu.
Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹ thuật này từ 1959 – 1966 [24]
Đến nay thuốc cản quang tan trong dầu được thay thế bằng thuốc cản
quang tan trong nước.
Phương pháp chụp tử cung – vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong
nước Telebrix là thuốc cản quang đơn phân ion hóa, tan trong nước, có tỷ lệ
các nguyên tử iod và các phân tử trong dung dịch là 1.5; thuốc có độ thẩm
thấu cao và cản quang tốt là thuốc được dùng thông dụng hiện nay trong chụp
tử cung - vòi tử cung. Các hợp chất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thụ X
quang khi đi qua cơ thê. Mật độ cản quang phụ thuộc vào nồng độ và thê tích
chất cản quang chứa iod trên đường đi của tia X [25].


14

Thuốc cản quang Telebrix được đưa vào trong tử cung - vòi tử cung và

được lưu thông vào trong ổ bụng, ngấm vào máu và thải trừ qua đường tiết
niệu, thuốc có thê có tác dụng phụ như nổi mẩn, ngứa, buồn nôn, đau bụng.
- Ưu điêm của chụp X quang buồng tử cung - vòi tử cung bằng thuốc
cản quang tan trong nước: dễ thực hiện, hình ảnh rõ nét và đánh giá được hình
thái buồng tử cung như thê tích buồng tử cung, dị tật buồng tử cung, tổn
thương buồng tử cung (dính buồng tử cung, quá sản niêm mạc, polyp buồng
tử cung, u xơ dưới niêm mạc,…)
- Chi định và chống chi định [8], [17], [20]
+ Chi định:
 Vô sinh, dính buồng tử cung
 Dị dạng tử cung
 Xác định vị trí dụng cụ tử cung
+ Chống chi định:
 Có thai hoặc nghi ngờ có thai
 Viêm đường sinh dục trên, dưới cấp
 Chảy máu nặng, nghi ngờ ung thư đường sinh dục
 Tiền sử dị ứng iod
- Hình ảnh X quang buồng tử cung bình thường
+ Ống tử cung: hình thoi hay hình quả ô liu, có bờ khía.
+ Eo tử cung: phần thu hẹp dài từ 10 – 15mm
+ Buồng tử cung: hình tam giác khi nhìn thẳng, mỗi cạnh khoảng 5cm.
Nhìn nghiêng có hình quả lê và thường gấp về phía trước đối với ống cổ tử cung.


15

Hình 1.4. Hình ảnh chụp X quang buồng tử cung - vòi tử cung bình
thường [9]
- Hình ảnh bệnh lý [20], [26]
+ U xơ tử cung thường buồng tử cung giãn rộng hơn bình thường

+ U xơ dưới niêm mạc: hình khuyết chiếm chỗ trong buồng tử cung,
thường hình khuyết nhẫn.
+ Polyp buồng tử cung thường là hình khuyết nhỏ ở eo hay thân tử
cung, bờ tròn nhẵn, trường hợp polyp to dễ nhầm lẫn với u xơ dưới niêm mạc.
+ Quá sản niêm mạc tử cung: buồng tử cung hơi giãn, ngấm thuốc
không đều, bờ tử cung lồi lõm.
+ Lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung: thấy túi thừa ở vòi tử cung hoặc
hình rễ cây bị cắt cụt mọc ở vòi tử cung ra xung quanh hoặc nhiều chỗ.
+ Tử cung dị dạng
+ Ung thư niêm mạc tử cung
+ Viêm tắc, ứ dịch vòi tử cung
+ Dính buồng tử cung: buồng tử cung nhỏ, hẹp, vòi tử cung cứng gẫy
khúc hoặc có hình chuỗi hạt. Buồng tử cung thấy thiếu khuyết khi bơm thuốc.
Những tổn thương nằm ở trung tâm tử cung là đặc trưng nhất. Tổn thương có


16

hình ảnh không đều, dính ở bờ tử cung hoặc khu trú ở buồng tử cung tạo nên
hình ảnh cắt cụt.
Dính eo tử cung có hình ảnh đặc biệt, chất cản quang không đi vào
buồng tử cung nên ống tử cung có hình ảnh ngón tay găng [27], [28].
Một số trường hợp chụp X quang không được do cần bơm không đúng
vị trí hay do cổ tử cung nhỏ, chít hẹp, hay tư thế tử cung quá gập sẽ làm thuốc
chảy ra ngoài và kết quả chụp phim không chính xác [20].
Đối với trường hợp bị bính buồng tử cung thì việc chụp X quang buồng
tử cung - vòi tử cung là bước chẩn đoán đầu tiên và cần thiết đê có cái nhìn sơ
bộ về tình trạng dính tử cung của bệnh nhân trên phim chụp sẽ cho thấy
buồng tử cung dính ở vị trí nào, dính nhiều hay ít, … từ đó đưa ra quyết định
về hướng điều trị cho bệnh nhân.

Hình ảnh chụp X quang buồng tử cung bị dính:

Hình 1.5. Hình ảnh X quang buồng tử cung bị dính [27]
- Tai biến:
+ Đau
+ Phản ứng với thuốc cản quang


17

+ Chảy máu tại cổ tử cung
+ Thủng tử cung
+ Nhiễm trùng có thê gây ra viêm phúc mạc tiêu khung
 Soi buồng tử cung
- Lịch sử soi buồng tử cung
+ Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản
khoa, nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn vào
thời trung cổ và những thế kỷ sau đó.
Năm 1805 Bozzini đã thiết kế một dụng cụ dùng đê khảo sát các hang
động trong tự nhiên. Đó là một cái ống khoét rỗng đươc chiếu sáng từ bên
ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến [27].
Năm 1853 Desor Maux đã dùng thuật ngữ ống nội soi đê đặt tên cho dụng
cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa. Ống nội soi là một ống khoét
rỗng trên có một cái đèn và ống thông hơi [27].
Năm 1898 Clado công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội soi
buồng tử cung [26].
Năm 1907 Charles dùng đèn gắn vào ống soi giúp quan sát rõ ràng hơn.
Năm 1925 Rubin đã dùng khí CO2 tách dính buồng tử cung.
Năm 1928 Gauss đã sử dụng nước làm căng buồng tử cung [27].
Năm 1970 Lindemann làm căng buồng tử cung bằng khí CO2.

Fernstrom làm căng buồng tử cung bằng chất lỏng có độ nhớt cao không tan
trong máu.
Năm 1989 Vancaille đã dùng phương pháp đốt điện nội mạc tử cung
bằng điện cực đầu tròn [28].
Ở Việt Nam, bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng
dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bệnh viện Phụ sản Trung ương áp dụng


18

soi buồng TC vào năm 1998. Ngày nay nội soi chẩn đoán và nội soi phẫu
thuật được áp dụng rộng rãi [3], [4], [29].
+ Dụng cụ và trang thiết bị đang được sử dụng hiện nay

Hình 1.6. Máy phẫu thuật nội soi

Hình 1.7. Dụng cụ phẫu thuật nội soi buồng tử cung


19

Dung dịch điện phân: Natriclorid, ringerlactat


Dung dịch không điện phân: Glucose, Sorbitol, Manitol



Khí CO2



Dao điện 1 cực, 2 cực



Nguồn sáng lạnh



Hệ thống hình ảnh



Hệ thống ống soi: Ống soi mềm dùng trong soi buồng tử cung chẩn

đoán, ống soi cứng dùng đê chẩn đoán và phẫu thuật. Có các loại 0 o; 12o; 30o.
Thường dùng optics 30o đê chẩn đoán. Optics soi buồng tử cung chẩn đoán
thường được sử dụng loại có đường kính 2,9 mm – 5 mm cùng với nước muối
sinh lý [4].
- Chi định và chống chi định của soi buồng tử cung
+ Chi định
 Soi buồng tử cung chẩn đoán
 Tìm nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung, mãn kinh ra
máu [4], [30]
 Chẩn đoán dị dạng tử cung, vô sinh.
 Nghi ngờ u xơ tử cung dưới niêm mạc, polyp buồng tử cung.
 Chẩn đoán nguyên nhân sảy thai liên tiếp.
 Soi buồng tử cung khi làm thụ tinh trong ống nghiệm nhiều lần thất
bại [31], [32]…

 Soi buồng tử cung kèm theo phẫu thuật nội soi gồm có [4], [33]
 U xơ tử cung dưới nội mạc, đường kính nhân xơ < 4cm.
 Polyp buồng tử cung.
 Vách ngăn tử cung gây ra sảy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu.


20

 Rong kinh điều trị nội khoa không kết quả.
 Dính buồng tử cung
+ Chống chi định [4], [34], [35]
 Gây mê
 Dị ứng với thuốc mê
 Suy tim ứ huyết, bệnh mạch vành nặng, trụy tim mạch
 Suy hô hấp, kén khí phổi, khí phế thũng
 Tăng áp lực nội sọ, u não, chấn thương sọ não, tăng nhãn áp
 Sản phụ khoa
 Có thai


Viêm đường sinh dục cấp



Chảy máu nặng ở tử cung

- Hình ảnh bình thường
+ Ống cổ tử cung: có những nếp hình quạt mở ra những rãnh, tất cả
được phủ bởi lớp tế bào tuyến mỏng, hồng vây quanh hệ mạch.
+ Buồng tử cung: hình ảnh của niêm mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ

kinh nguyệt và tình trạng nội tiết.
+ Lỗ vòi tử cung: khi làm căng buồng tử cung 2 sừng tử cung không ở
quá sâu và niêm mạc không dày sẽ quan sát tốt.
- Hình ảnh bệnh lý
+ Viêm niêm mạc tử cung: niêm mạc có thê bị phá hủy hoàn toàn, xung
huyết, phù nề hoặc có những điêm xuất huyết.
+ U xơ dưới niêm mạc: nhìn thấy khối tròn lồi vào trong buồng tử cung
niêm mạc phủ lên sáng hơn niêm mạc tử cung.
+ Polyp tử cung phát hiện kích thước lớn hoặc nhỏ, cuống dài hoặc
ngắn, màu vàng, đỏ.


21

+ Vách ngăn buồng tử cung: soi buồng tử cung xác định được vách
ngăn là hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, xác định độ dầy của vách ngăn.
+ Dính buồng tử cung: xuất hiện như một cái cột có độ dầy khác nhau,
nối 2 mặt buồng tử cung. Phần đáy rộng hơn ở giữa, trục của dính có thê là
trước hoặc sau, màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, các
mạch máu tưới không rõ. Nếu dính nhiều và trải rộng sẽ thấy một loạt các cột
có thê dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thành một mảng mà trong đó có
các lỗ mở.

Hình 1.8. Hình ảnh soi buồng tử cung dính không hoàn toàn, cột dính theo
chiều trước sau [9]
- Tai biến
+ Tai biến do gây mê [3], [4]
 Phản ứng của thuốc mê
 Rối loạn nhịp thở, nhịp tim
+ Tai biến khi soi buồng tử cung [4], [6]: rách cổ tử cung, thủng tử cung,

chảy máu, do dịch (sử dụng lượng dịch nhiều có thê gây phù phổi cấp)


22

+ Tai biến nội soi ổ bụng [3], [4], [36]: do chọc Trocart, do bơm hơi,
chảy máu trong và sau mổ, bỏng điện, tổn thương vòi tử cung, tổn thương
ruột, bàng quang, niệu quản.
1.8. Các nghiên cứu về dính buồng tử cung
 Trong nước
- Nguyễn Duy Ánh (1993) đã tiến hành nghiên cứu 74 bệnh nhân trong
đó có 67 trường hợp dính buồng tử cung đều là có sự can thiệp ở buồng tử
cung như: nạo, hút, kiêm soát tử cung, phẫu thuật lấy thai, mổ u xơ và các
phẫu thuật khác ở tử cung. Chi có 7 trường hợp nguyên nhân do lao và các
nguyên nhân khác, không phải do can thiệp ở buồng tử cung, số bệnh nhân
đến khám vì vô kinh và vô sinh chiếm ti lệ 76,1%. Số bệnh nhân dính hoàn
toàn hoặc dính 1 phần ở thân là 95,5%; còn dính ở eo và cổ tử cung chiếm
4,5% [37].
- Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) “ Giá trị của phương pháp soi buồng tử
cung trong chẩn đoán dính buồng tử cung và vách ngăn tử cung”. Tiến hành
nghiên cứu 90 bệnh nhân chi có 67 trường hợp vô sinh chiếm 74,4%; Xquang
61 trường hợp tử cung không bình thường chiếm 67,7%; trong đó có 42
trường hợp dính buồng tử cung và vách ngăn buồng tử cung. Soi buồng tử
cung kết quả dính buồng tử cung chiếm 25,5% [38].
Với đề tài “Nghiên cứu soi buồng tử cung đê chẩn đoán các bất thường
trong buồng tử cung’’ đã tiến hành nghiên cứu 225 bệnh nhân, phát hiện 19
trường hợp dính buồng tử cung, trong đó có 18 trường hợp buồng tử cung có
hình ảnh bất thường gợi ý chẩn đoán dính buồng tử cung, 1 trường hợp chụp
buồng tử cung bình thường. Soi buồng tử cung có 77 trường hợp bị teo nội
mạc tử cung [27].

23

- Đỗ Thị Thu Hiền (2009) “ Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với
soi buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương’’. Nghiên cứu 300
bệnh nhân thì có 248 bệnh nhân được chụp X quang buồng tử cung, trong
đó 27 bệnh nhân dính buồng tử cung chiếm 10,9%; 300 bệnh nhân soi
buồng tử cung có 8 trường hợp teo niêm mạc tử cung chiếm 2,7%; 39
trường hợp dính buồng tử cung chiếm 13% và phẫu thuật dính buồng tử
cung cũng là 13% [28].
- Nguyễn Minh Thuyết (2013) “Nghiên cứu kết quả của soi buồng tử
cung trong chẩn đoán và xử trí một số tổn thương tại buồng tử cung trong
điều trị vô sinh’’. Chụp X quang có 69 trường hợp dính buồng tử cung chiếm
27,6%; soi buồng tử cung có 85 trường hợp dính buồng tử cung chiếm 34%.
Ngoài ra nghiên cứu thấy phẫu thuật nội soi 75 trường hợp dính buồng tử
cung chiếm 88,3%; chảy máu 12 trường hợp chiếm 4,8%; thủng tử cung có 3
trường hợp chiếm 1,2% [29].
 Ngoài nước
- Fritch (1894) nghiên cứu dính hoàn toàn buồng tử cung do nạo rau sau
đẻ (dẫn theo [28]).
- Halban (1917) mô tả dính buồng tử cung bán phần có gây ứ máu kinh
xảy ra sau nạo buồng tử cung bằng thìa ở một tử cung không có gì liên quan
đến thai nghén (dẫn theo [28]).
Năm 1950, J.Asherman đã công bố một công trình, chi rõ những điều
kiện gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X quang và những phương pháp
điều trị của dính buồng tử cung. Do đó giá trị của công trình đã diễn giải được
những nét cơ bản của vấn đề mà hội chứng dính buồng tử cung thứ phát sau
can thiệp vào buồng tử cung đã mang tên hội chứng Asherman [5].

24

Năm 2001 Grigoris F.Grimbizis và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về
kết quả điều trị bằng nội soi buồng tử cung. Phẫu thuật soi buồng tử cung đã
giúp khả năng tăng tỷ lệ đẻ con đủ tháng lên 76%, tăng tỷ lệ trẻ sinh ra sống
lên 85% (dẫn theo [6]).
Năm 2004 Rudi Camool và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ở khoa
phụ sản bệnh viện SintJan, Bi và trường đại học Monash, Úc đánh giá soi
buồng tử cung chẩn đoán về mức độ đau, chất lượng hình ảnh của soi buồng
tử cung, tỷ lệ thành công và thất bại của việc soi buồng tử cung (dẫn theo [6]).


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân dính buồng tử cung được xác định bằng chụp X quang
buồng tử cung - vòi tử cung.
Được phẫu thuật nội soi dính buồng tử cung
Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trư
Những bệnh nhân nong tách dính không phải phẫu thuật nội soi dính
buồng TC.
Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin
Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 2

năm 2018.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả
2.4. Cỡ mẫu
Lấy cỡ mẫu thuận tiện từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 2 năm 2018
2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
2.5.1. Hình ảnh trên X quang buồng tử cung
(Theo tiêu chuẩn của bộ môn chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà
Nội)[20].
 Hình ảnh bình thường