GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ THƯỜNG QUY và các CHUỖI XUNG KHUẾCH tán, PHỔ và tưới máu TRONG CHẨN đoán PHÂN bậc u SAO bào

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TH PHNG

Giá trị của cộng hởng từ thờng quy và
các chuỗi xung khuếch tán, phổ và tới
máu trong chẩn đoán phân bậc u sao
bào
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 62720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Duy Hu


HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ vô cùng quý báu của các thầy cô, gia đình, các
anh chị và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời
cảm ơn chân thành tới:
PGS. TS Nguyễn Duy Huề, người thầy luôn luôn theo sát, hỗ trợ, tận

tình hướng dẫn và truyền dạy những kiến thức khoa học, phương pháp luận
trong nghiên cứu cho tôi.
GS. TS Phạm Minh Thông, chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnhTrường Đại học Y Hà Nội và các thầy trong bộ môn đã, đang và sẽ tiếp tục
nhiệt tình giảng dạy các kiến thức chuyên môn cho tôi.
BSCKII. Vũ Hải Thanh, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh-Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức, cùng các anh chị bác sĩ và kĩ thuật viên của khoa đã tạo
mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành đề tài này.
Xin cảm ơn gia đình tôi, anh em và bạn bè tôi, những người luôn ủng
hộ và giúp đỡ tôi hết lòng.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Trần Thị Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Phương, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXXI Trường đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Duy Huề.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Trần Thị Phương


THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH
Chỉ số thể tích máu não tương đối
CHT khuếch tán
Chuỗi xung phổ đa thể tích
Cộng hưởng từ thường quy
Động lực học sau tiêm thuốc
Hệ số khuếch tán biểu kiến
Kỹ thuật lần đi qua đầu tiên
U nguyên bào thần kinh đệm,
IDH – đột biến
U nguyên bào thần kinh đệm,
IDH – hoang dại
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất
U sao bào lan toả
U sao bào mất biệt hóa, IDH – đột biến
U sao bào thể lông
U sao bào vàng đa hình
U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa
U sao bào
U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa
Vùng khảo sát

: Regional cerebral blood volume (rCBV)
: Diffusion Weighted Imaging
: MR spectroscopy imaging
: Conventional MR imaging
: Dynamic contrast enhanced
: Apparent diffusion coefficient (ADC)
: First pass techinique
: Glioblastoma, IDH - mutant
: Glioblastoma, IDH-wildtype
: Subependymoma giant cell astrocytoma
: Diffuse astrocytoma
: Anaplastic astrocytoma, IDH – mutant
: Pilocytic astrocytoma
: Pleomorphic xanthoastrocytoma
: Anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma
: Astrocytic tumors
: Diffuse midline glioma
: Regions of interest (ROI)


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Cho

: Choline

CHT

: Cộng hưởng từ

Cr

: Creatine

Lac

: Lactate

Lip

: Mỡ tự do

NAA

: N-Acetylasparte

UNBTKĐ : U nguyên bào thần kinh đệm
UTKĐ

: U thần kinh đệm

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đại cương u sao bào..............................................................................3

1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu bệnh và độ mô học..........................................................3
1.1.3. Điều trị............................................................................................5
1.2. Chẩn đoán u sao bào.............................................................................5
1.2.1. Lâm sàng.........................................................................................5
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh.........................................................................6
1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................21
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................21
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................22
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................22
2.2.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.....................................................22
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu................................................................22
2.2.6. Quy trình chụp cộng hưởng từ......................................................23
2.2.7. Các biến số nghiên cứu.................................................................28
2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................30
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu......................................................................32


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................33
3.1.1. Đặc điểm theo tuổi và giới............................................................33
3.1.2. Đặc điểm theo mô bệnh học..........................................................35
3.2. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy...........................35
3.2.1. Vị trí..............................................................................................35
3.2.2. Số lượng........................................................................................36

3.2.3. Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy. .37
3.2.4. Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc u
sao bào...........................................................................................39
3.3. Đặc điểm của u sao bào trên CHT khuếch tán.....................................39
3.3.1. Tín hiệu u sao bào trên hình ảnh khuếch tán b=1000....................39
3.3.2. Giá trị ADC tại vùng u, vùng quanh u và vùng lành.....................40
3.3.3. Giá trị ADC tại vùng u..................................................................40
3.3.4. Giá trị ADC tại vùng quanh u.......................................................41
3.3.5. Giá trị của CHT khuếch tán trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 41
3.4. Đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ phổ.................................42
3.4.1. So sánh đặc điểm chuyển hoá giữa vùng u, vùng quanh u và vùng lành. .42
3.4.2. Đặc điểm của các chất chuyển hoá tại vùng u...............................43
3.4.3. Đặc điểm của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u.......................45
3.4.4. Đặc điểm của cộng hưởng từ phổ tại vùng quanh u......................47
3.4.5. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc u sao bào........49
3.5. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ tưới máu...............................50
3.5.1. Đặc điểm tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích tưới máu não........51
3.5.2. Giá trị trung bình rCBV................................................................52
3.5.3. Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán phân bậc u
sao bào..........................................................................................53


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................55
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................55
4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới...............................................................55
4.1.2. Phân bố theo mô bệnh học............................................................56
4.2. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy...........................56
4.2.1. Vị trí..............................................................................................56
4.2.2. Số lượng........................................................................................56
4.2.3. Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy. .57

4.2.4. Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc u
sao bào...........................................................................................59
4.3. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ khuếch tán............................60
4.3.1. Tín hiệu của u sao bào trên hình ảnh khuếch tán..........................60
4.3.2. Giá trị ADC tại vùng u, vùng quanh u và vùng lành.....................60
4.3.3. Giá trị ADC tại vùng u..................................................................61
4.3.4. Giá trị ADC tại vùng quanh u.......................................................62
4.3.5. Giá trị ADC trong chẩn đoán phân bậc u sao bào.........................62
4.4. Đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ phổ.................................64
4.4.1. Đặc điểm của các chất chuyển hoá tại vùng u...............................64
4.4.2. Đặc điểm của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u.......................67
4.4.3. Đặc điểm của cộng hưởng từ phổ tại vùng quanh u......................69
4.4.4. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc u sao bào...71
4.5. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ tưới máu...............................72
4.5.1. Đặc điểm tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích tưới máu não.....72
4.5.2. Giá trị trung bình rCBV................................................................73
4.5.3. Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ...74
KẾT LUẬN....................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại u sao bào theo WHO 2016............................................4

Bảng 2.1.

Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương và giá trị

tiên đoán âm của chẩn đoán........................................................30

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................33

Bảng 3.2.

Phân bố tuổi theo độ mô học của u sao bào trên mô bệnh học...34

Bảng 3.3.

Phân bố u sao bào theo mô bệnh học..........................................35

Bảng 3.4.

Phân bố vị trí u theo bậc u...........................................................36

Bảng 3.5.

Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy
theo bậc u....................................................................................37

Bảng 3.6.

Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc
u sao bào......................................................................................39

Bảng 3.7.

Tín hiệu u sao bào trên hình ảnh khuếch tán b=1000 theo bậc u 39

Bảng 3.8.

Giá trị ADC tại vùng u, vùng quanh u và vùng lành...................40

Bảng 3.9.

Giá trị ADC vùng u theo mô bệnh học........................................40

Bảng 3.10. Giá trị ADC vùng quanh u theo mô bệnh học.............................41
Bảng 3.11. Nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng u, vùng quanh u và vùng
lành..............................................................................................42
Bảng 3.12. Tỷ lệ nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng u, vùng quanh u và
vùng lành.....................................................................................43
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình các chất chuyển hoá tại vùng u theo độ mô
học của u.....................................................................................43
Bảng 3.14. Nồng độ trung bình của các chất chuyển hoá tại vùng u theo bậc
mô học của u...............................................................................44
Bảng 3.15. Tỷ lệ xuất hiện của Lactat tại vùng u theo độ mô học................44


Bảng 3.16. Nồng độ trung bình của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u theo
độ mô học....................................................................................45
Bảng 3.17. Nồng độ trung bình của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u theo
bậc u............................................................................................46
Bảng 3.18. Nồng độ trung bình các chất chuyển hoá tại vùng quanh u theo
độ mô học....................................................................................47
Bảng 3.19. Nồng độ trung bình của các chất chuyển hoá tại vùng quanh u
theo bậc u....................................................................................47

Bảng 3.20. Tỷ lệ trung bình của nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng quanh
u theo độ mô học.........................................................................48
Bảng 3.21. Tỷ lệ trung bình của nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng quanh
u theo bậc u.................................................................................48
Bảng 3.22. Tỷ lệ thâm nhiễm quanh u theo bậc u.........................................49
Bảng 3.23. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc u sao
bào tại điểm cắt Cho/NAA vùng u là 2,22..................................50
Bảng 3.24. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích
tưới máu não và bậc u theo mô bệnh học....................................51
Bảng 3.25. Mức độ tương xứng giữa vùng tăng sinh mạch của u trên bản đồ
rCBV với vùng ngấm thuốc sau tiêm trên T1W và phân bậc theo
mô bệnh học................................................................................52
Bảng 3.26. Giá trị trung bình của rCBV theo mô bệnh học..........................52
Bảng 3.27. Giá trị của CHT tưới máu trong chẩn đoán phân bậc u sao bào
tại điểm cắt rCBV là 2,55............................................................54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố u theo thùy não..............................................................35
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tín hiệu ngấm thuốc sau tiêm trên T1W theo bậc u....38
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC dùng giá trị ADC vùng u trong chẩn đoán
phân bậc u sao bào......................................................................41
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ xuất hiện của Lac tại vùng u theo bậc u............................45
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC dùng tỷ lệ Cho/NAA và Cho/Cr tại vùng u
trong chẩn đoán phân bậc u sao bào...........................................49
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC dùng rCBV trong chẩn đoán phân bậc u sao bào..53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh vi thể của u sao bào...........................................................5
Hình 1.2. U nguyên bào thần kinh đệm thuỳ trán phải.....................................7
Hình 1.3. Bệnh nhân nữ 16 tuổi, u sao bào độ II thùy trán phải.....................10
Hình 1.4. Bệnh nhân nam 39 tuổi, u sao bào độ IV thùy đỉnh chẩm trái........14
Hình 1.5. Glioblastoma độ IV trên CHT 1.5T.................................................17
Hình 2.1. Vị trí đặt ROI trên bản đồ ADC......................................................24
Hình 2.2. Vị trí đặt ROI vùng u, quanh u và vùng lành trên CHT phổ...........26
Hình 2.3. Vị trí đặt ROI trên bản đồ thể tích máu não....................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U sao bào là một loại u não thường gặp, xuất phát từ các tế bào thần
kinh đệm hình sao và chiếm khoảng 60% các u thần kinh đệm [1]. U sao bào
được chia làm 4 độ mô học theo WHO [2] và 2 nhóm mô học là nhóm u bậc
thấp và nhóm u bậc cao. Do có sự khác biệt trong điều trị và tiên lượng của
nhóm u bậc thấp và u bậc cao nên chẩn đoán phân bậc u sao bào trở nên rất
quan trọng. Tiêu chuẩn vàng để phân bậc u sao bào là kết quả giải phẫu bệnh
của các mẫu bệnh phẩm được lấy bằng các phương pháp xâm nhập như sinh
thiết hoặc phẫu thuật. Nhưng bên cạnh đó, hiện nay cũng có các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập góp phần vào chẩn đoán phân bậc u sao
bào như cộng hưởng từ (CHT) thường quy và các chuỗi xung CHT khuếch tán,
phổ và tưới máu.
CHT thường quy có tiêm thuốc đối quang từ cho phép nhận định chính
xác vị trí giải phẫu và đặc điểm hình ảnh của u não để định hướng chẩn đoán
loại u và độ ác tính của u não. Tuy nhiên sự ngấm thuốc của u trên chuỗi xung
T1 sau tiêm không hoàn toàn phản ánh sự tăng sinh mạch, một biểu hiện ác
tính của u, mà còn có thể do sự phá vỡ hàng rào máu não. Vì vậy, khả năng

chẩn đoán chính xác và chẩn đoán phân bậc UTKĐ nói chung và u sao bào
nói riêng của CHT thường quy không thực sự nổi bật [3], [4], [5], [6].
CHT khuếch tán dựa theo nguyên lí đánh giá sự khuyếch tán của các
phân tử nước trong khoang gian bào, hiện đang được sử dụng phổ biến trong
chẩn đoán u não. Chuỗi xung này cho phép chẩn đoán phân biệt giữa một
khối u nguyên bào thần kinh đệm (UNBTKĐ) hoại tử với một khối u di căn
dạng nang hay một ổ áp xe não, các tổn thương đều ngấm thuốc dạng viền sau
tiêm trên CHT thường quy. Ngoài ra, giá trị của hệ số khuếch tán biểu kiến
(ADC) cũng giúp ích cho chẩn đoán mức độ ác tính của u sao bào [7].
CHT phổ thể hiện nồng độ các chất chuyển hóa và sự thay đổi chuyển


2

hóa trong mô sinh học. Trong u sao bào đáng chú ý là phổ Choline (Cho), phổ
N-Acetylasparte (NAA) và tỉ lệ Cho/NAA. Sự tăng Cho, giảm NAA ở vùng u
và vùng quanh u so với vùng lành trên CHT phổ cũng góp phần chẩn đoán
phân bậc u sao bào [4], [7], [8].
CHT tưới máu là phương pháp không xâm nhập đánh giá động học của
thuốc đối quang từ đi qua mạch máu. Qua đó phản ánh xác thực mức độ tăng
sinh mạch của khối u, một điều khó xác định chính xác trên CHT thường quy.
Trong các tham số mà CHT tưới máu cung cấp, chỉ số thể tích máu não tương
đối (rCBV) được nghiên cứu nhiều nhất. Chỉ số này cũng được cho là có giá
trị trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ cũng như u sao bào [4], [9].
Trên thế giới đã có nghiên cứu về giá trị của CHT thường quy và các
chuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu trong việc chẩn đoán phân bậc
UTKĐ nói chung và u sao bào nói riêng [4], [10], [11]. Tuy nhiên ở Việt Nam
hiện có ít nghiên cứu về vấn đề này [7], [8], [9]. Trong khi gần đây, tỷ lệ u sao
bào có xu hướng gia tăng và việc phát hiện, điều trị kịp thời sẽ kéo dài thời
gian sống cũng như chất lượng sống của bệnh nhân. Chính vì thế chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị của cộng hưởng từ thường quy và các
chuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu trong chẩn đoán phân bậc u sao
bào” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy và
2.

các chuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu.
Đánh giá giá trị của các chuỗi xung cộng hưởng từ chẩn đoán phân bậc
u sao bào.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. Đại cương u sao bào
1.1.1. Dịch tễ học
U sao bào là u nguyên phát nội sọ hay gặp nhất ở người trưởng thành,
chiếm khoảng 30% các trường hợp u thần kinh trung ương và khoảng 80%
các trường hợp u não ác tính với tỉ lệ mắc của nam cao hơn nữ [12].
U sao bào lông là u lành tính, chiếm 5-10% các u sao bào. U tiến triển
chậm, rất ít khi chuyển dạng ác tính. Đây là u sao bào phổ biến nhất ở trẻ em,
khoảng 75% u này xuất hiện xung quanh 20 tuổi, chiếm 70-85% các u sao bào
ở tiểu não. U sao bào lan tỏa là loại u hay gặp của nhóm u sao bào (chiếm 1015% u sao bào), thường gặp ở 20-45 tuổi. U có xu hướng tiến triển thành u
sao bào mất biệt hóa. Thời gian sống của bệnh nhân trung bình từ 6-10 năm.
U sao bào vàng đa hình ít gặp với tỉ lệ dưới 1% tổng số các u sao bào. U tiến
triển chậm, chuyển thành ác tính trong 10-25% trường hợp. Thời gian sống
trung bình 10 năm chiếm 70%. UNBTKĐ là u phổ biến nhất trong các u sao
bào nhưng lại là loại có độ ác tính cao nhất và tiên lượng xấu nhất trong các u

sao bào [13].
1.1.2. Giải phẫu bệnh và độ mô học
Hiện nay, bảng phân loại u sao bào của bệnh viện Sainte – Anne/ Mayo
Clinic được sử dụng tương đối phổ biến. Bảng phân loại này sử dụng 4 tiêu
chí không đặc hiệu gồm nhân chia, nhân bất thường, tăng sinh mạch máu và
hoại tử. Các u sao bào độ I, II, III, IV lần lượt có 0; 1; 2; ≥3 tiêu chí trên [14].
Song song tồn tại và được áp dụng rộng rãi hơn trong thực hành lâm sàng và
các nghiên cứu là phân loại u của hệ thần kinh trung ương do Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) sửa đổi năm 2007 và 2016 [2],[15]. Bảng phân loại của WHO
sửa đổi năm 2016 lần đầu tiên đưa thêm thông số phân tử như gen IDH –
hoang dại, IDH - đột biến (không nằm trong mô bệnh học) để phân loại u sao


4

bào [2]. Theo WHO, các u có tế bào không điển hình được xếp vào độ II,
trong khi các u có tế bào mất biệt hóa và hoạt tính nhân chia tăng được xếp
vào độ III và những u có thêm dấu hiệu tăng sinh vi mạch và/hoặc hoại tử sẽ
được xếp vào độ IV-UNBTKĐ [15]. Ngoài ra u còn được xếp theo nhóm: bậc
thấp gồm độ I và độ II, bậc cao gồm độ III và độ IV.
Bảng 1.1. Phân loại u sao bào theo WHO 2016 [2]
Loại u sao bào

Độ I Độ II Độ
III

U sao bào thể lông

×

U sao bào khổng lồ dưới màng não thất

×

U sao bào lan toả

×

U sao bào vàng đa hình

×

Độ
IV

U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa

×

U sao bào mất biệt hóa, IDH – đột biến

×

U nguyên bào thần kinh đệm, IDH – hoang
dại

×

U nguyên bào thần kinh đệm, IDH – đột
biến

×

U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa

×

(a)

(b)

(c)

Hình 1.1. Hình ảnh vi thể của u sao bào

(d)


5

U sao bào lông độ I, (b) u sao bào lan tỏa độ II, (c) u sao bào mất biệt hóa độ
III, (d) u nguyên bào thần kinh đệm độ IV: có sự tăng số lượng tế bào u, tăng
sinh mạch và hoại tử theo độ mô học của u [16] .
1.1.3. Điều trị
Hiện nay xu hướng điều trị UTKĐ nói chung và u sao bào nói riêng
là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản. Tuy
nhiên, có những u không phẫu thuật được do ở vị trí trọng yếu hay tổn
thương tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật. Trong các trường hợp như vậy,
việc phối hợp xạ trị, hoá trị với phẫu thuật là rất cần thiết [17], [18]. Hiện
nay, điều trị u sao bào đã có nhiều bước tiến mới như vi phẫu lấy u, mổ

Navigation, hoá trị bằng Temozolomide và xạ trị sử dụng Gamma Knife. Tuy
nhiên, tiên lượng với các u bậc cao thường không tốt [19].
1.2. Chẩn đoán u sao bào
1.2.1. Lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ phát triển của u sao bào mà
có các triệu chứng khác nhau ở từng bệnh nhân. Thường gặp là các triệu
chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo đó là các triệu chứng định
khu của u. Đau đầu, nôn, buồn nôn và phù gai thị là những triệu chứng của
hội chứng tăng áp lực nội sọ thường khiến bệnh nhân phải đi khám. Ngoài ra
có thể gặp giảm tri giác và nặng hơn là hôn mê (khoảng 3-8% các trường hợp)
và thường do nguyên nhân chảy máu trong khối u, vì vậy đây là một dấu hiệu
gợi ý ác tính của u [20]. Các khối u ở các vị trí khác nhau biểu hiện dấu hiệu
thần kinh khu trú khác nhau. Triệu chứng khu trú thường thấy với u thùy trán
– đỉnh là liệt nửa người hay tê bì, giảm cảm giác nửa người (chiếm 14 – 42%
các trường hợp). Khối u thùy thái dương – trán thường gặp thay đổi tính cách
hoặc suy giảm trí nhớ. Bệnh nhân có u ở thùy thái dương của bán cầu ưu thế
có thể bị rối loạn ngôn ngữ khó nói [21]. Trong khi các bệnh nhân có u ở tiểu


6

não lại biểu hiện các triệu chứng của hội chứng tiểu não (dấu hiệu Romberg,
mất phối hợp động tác, thất điều, ...).
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp dụng phổ biến trong
chẩn đoán u não là cộng hưởng từ.
1.2.2.1. Cộng hưởng từ thường quy
Cộng hưởng từ thường quy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh nền tảng
không thể thiếu trong chẩn đoán u sao bào. Theo tác giả Law, độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của cộng hưởng từ thường

quy trong chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm lần lượt là 72,5% và 65,0%,
86,1%, 44,1% [4]. Kết quả nghiên cứu của Zou, CHT thường quy có độ nhạy
và độ đặc hiệu thấp lần lượt là 72,2% và 66,7%, giá trị tiên đoán dương
76,5%, giá trị tiên đoán âm 61,5% [5]. CHT thường quy trong u sao bào
thường được thực hiện với nhiều chuỗi xung như T1W, T2/FLAIR, T2*/SWI
(đánh giá chảy máu và vôi hoá) và T1 3D sau tiêm thuốc.
Các u sao bào bậc thấp biểu hiện hình ảnh tổn thương xâm lấn các cuộn
não với đặc điểm tín hiệu giảm trên T1W, tăng trên T2/FLAIR và không hoặc
ngấm thuốc ít sau tiêm. Một số u còn có phần dạng nang tăng tín hiệu trên T2W,
giảm tín hiệu trên FLAIR và T1W. Hoại tử, vôi hóa hay chảy máu trong u ít gặp.
Ngoài ra, tổn thương có phù não xung quanh và gây hiệu ứng khối mức độ ít.
Các u sao bào vàng đa hình thường gặp ở vỏ não thuỳ thái dương. U tăng
tín hiệu trên T2W/FLAIR, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, ngấm thuốc mạnh
sau tiêm, gây phù não và hiệu ứng khối mức độ vừa. 70% các trường hợp có
phần nang có nốt ngấm thuốc ở thành, 30% các trường hợp chỉ có tổ chức. U có
thể có vôi hóa và chảy máu bên trong, một số u còn có thể xâm lấn màng cứng
và xương lân cận [22].


7

Hình 1.2. U nguyên bào thần kinh đệm thuỳ trán phải
(a)T1W sau tiêm: khối ngấm thuốc dạng viền, bờ không đều. (b)FLAIR: khối
tăng tín hiệu, có viền tăng tín hiệu trên FLAIR quanh u và hiệu ứng khối rõ.
(c) T2W: khối có tín hiệu hỗn hợp gồm phần tín hiệu tổ chức và phần tín hiệu
dịch dạng hoại tử bên trong [23].
Tín hiệu hỗn hợp thường gặp ở các u sao bào bậc cao do u có phần
dạng nang, các ổ hoại tử hoặc vôi hóa, chảy máu trong u. Khối giảm tín hiệu
trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR, ngấm thuốc mạnh và không đều
hay ngấm dạng viền sau tiêm. Tính chất ngấm thuốc dạng viền sau tiêm là

dấu hiệu gợi ý chẩn đoán UNBTKĐ [24]. Chảy máu tăng tín hiệu trên T1W,
giảm tín hiệu trên T2W và T2*. Đặc điểm này có thể nhầm lẫn với vôi hóa
non, cần kết hợp thêm chuỗi xung SWI để phân biệt. Ngoài ra, các u bậc cao
có viền tăng tín hiệu trên FLAIR rộng xung quanh và gây hiệu ứng khối rõ.
Một số u có thể phát triển xâm lấn bên đối diện và các cấu trúc xung quanh.
UNBTKĐ có thể xâm lấn màng cứng, trong trường hợp này cần chẩn đoán
phân biệt với u màng não [25].
1.2.2.2. Cộng hưởng từ khuếch tán
CHT khuếch tán hiện nay được ứng dụng rộng rãi trong bệnh lý thần
kinh và trở nên không thể thiếu trong chẩn đoán u não. Điều này được giải
thích do CHT khuếch tán là chuỗi xung tạo ảnh có cường độ tín hiệu thu được
phụ thuộc vào hiệu ứng khuếch tán của các phân tử nước trong mô sinh học.


8

Trong khi đó, hiệu ứng khuếch tán xảy ra ở cấp độ phân tử nên sự thay đổi về
hiệu ứng này giúp đánh giá quá trình bệnh lý của mô sinh học (đặc biệt là mô
thần kinh) ở giai đoạn rất sớm. Ngoài ra, nhằm đánh giá chính xác hiệu ứng
khuếch tán, người ta đưa ra một hệ số gọi là hệ số khuếch tán biểu kiến
(ADC). Hệ số này có thể được định tính và định lượng để phân tích độc lập
mức độ khuếch tán của các phân tử nước trên mỗi pixel theo thang xám thiết
lập trên bản đồ khuếch tán (ADC-map). Tổn thương hạn chế khuếch tán sẽ
tăng tín hiệu trên hình ảnh khuếch tán (DWI) với tín hiệu và giá trị ADC giảm
trên bản đồ ADC.
 Ứng dụng của CHT khuếch tán
CHT khuếch tán giúp chẩn đoán phân biệt giữa u hoại tử và áp xe, đều
là các tổn thương ngấm thuốc dạng viền trên T1 sau tiêm. Phần dịch đặc trong
ổ áp xe tăng tín hiệu trên hình ảnh khuếch tán với ADC giảm trong khi đó đặc
điểm tín hiệu của u hoại tử thì ngược lại [26]. Tương tự, cùng là các tổn

thương thường không ngấm thuốc trên T1 sau tiêm, CHT khuếch tán với giá
trị ADC rất hữu ích trong phân biệt giữa u sao bào bậc thấp và bệnh ý nhồi
máu não cấp tính.
CHT khuếch tán giúp hướng dẫn sinh thiết ở một u không đồng nhất.
Kết quả của mẫu sinh thiết phụ thuộc vào vị trí sinh thiết, nếu vị trí sinh thiết
vào vùng ác tính nhất của u thì đưa ra kết quả độ mô học chính xác và có kết
hoạch điều trị hợp lý. Tuy nhiên vùng ác tính của u thường không đồng nhất
do đó sinh thiết các vùng độ ác tính thấp có thể dẫn đến chẩn đoán thấp hơn
độ mô học thực sự của u. Nghiên cứu của Yang, vùng u có ADC thấp thường
có độ mô học cao, nên việc sử dụng CHT khuếch tán hướng dẫn sinh thiết có
thể cải thiện độ chính xác của kỹ thuật [27].
CHT khuếch tán có giá trị trong chẩn đoán độ lan rộng và loại phù liên
quan với u. Nghiên cứu của Pronin cho thấy phù mô kẽ, phù thiếu máu, phù


9

do nguyên nhân thành mạch có khác biệt có ý nghĩa thống kê với ADC lần
lượt là 1,30x10-3mm2/s, 1,04x10-3mm2/s, 1,91x10-3mm2/s [28]. Nhiều nghiên
cứu đã đưa ra kết luận rằng giá trị ADC thấp nhất tại vùng quanh u của nhóm
u di căn não thì cao hơn đáng kể so với nhóm UNBTKĐ với sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê [29], [30]. Do vùng quanh u của UNBTKĐ gồm cả sự phù vận
mạch và sự thâm nhiễm của tế bào u cùng với các yếu tố khác như hiệu ứng
khối chèn ép gây thiếu máu nhu mô não, làm hẹp khoang gian bào, gây giảm
khuếch tán [31]. Trong khi đó vùng quanh u của u di căn não chỉ là sự phù
vận mạch đơn thuần, có mật tế bào và mạch máu thưa hơn so với nhu mô não
lành, các phân tử nước dễ dàng khuếch tán trong mô kẽ [32].
ADC còn cho các thông tin về mức độ ác tính của u, các u giàu tế bào
thường tăng tín hiệu trên hình ảnh khuếch tán với ADC giảm [33]. Nghiên
cứu của Yang cho thấy bản đồ ADC cho phép dự báo mật độ tế bào u, loại u,

độ mô học của u, vì vậy CHT khuếch tán giúp đánh giá u não tốt hơn so với
hình ảnh CHT thường quy [27]. CHT khuếch tán rất hữu ích trong phân biệt u
lympho với u thần kinh đệm bậc cao [34], [35]. Theo tác giả Guo, giá trị ADC
của u lympho thấp hơn so với UNBTKĐ nhưng nhân tế bào hay mật độ tế bào
của u lympho cao hơn hẳn so với UNBTKĐ [35]. Thêm vào đó, CHT khuếch
tán đem lại thông tin hữu ích giúp phân biệt các khối u não bậc thấp và các
khối u bậc cao. Trên CHT 3 Tesla, CHT khuếch tán với giá trị b = 3000 luôn
có hình ảnh tăng tín hiệu ở trung tâm các UTKĐ bậc cao và ngược lại không
tăng tín hiệu ở các UTKĐ bậc thấp. Giá trị ngưỡng của ADC trong chẩn đoán
phân bậc u sao bào cũng được đề cập trong một số nghiên cứu. Tác giả Server
nghiên cứu trên 52 u sao bào lấy điểm cắt ADC là 1,07x10-3mm2/s, CHT
khuếch tán có độ nhạy 79,7%, độ đặc hiệu 60%, giá trị tiên đoán dương
88,7%, giá trị tiên đoán âm 42,9% [36]. Theo Lê Văn Phước, tại điểm cắt
ADC là 0,978x10-3mm2/s, kỹ thuật CHT khuếch tán có độ nhạy 67,3%, độ đặc


10

hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 84,6%, giá trị tiên đoán âm 77,1%, diện tích
dưới đường cong 79,7% [7].

Hình 1.3. Bệnh nhân nữ 16 tuổi, u sao bào độ II thùy trán phải.
(A) T2W và (B)T1W+Gd. (C)bản đồ ADC, u có hạn chế khuếch tán, giá trị
ADC 1,444x10-3mm2/s [7].
 Hạn chế của CHT khuếch tán
Hình ảnh trên CHT khuếch tán bị nhiễu bởi xương, khí vậy nên hạn chế
những tổn thương ở vùng sát xương và gần xoang trên CHT khuếch tán.
Ngoài ra đây cũng là một chuỗi xung gây ra tiếng ồn lớn gây khó chịu cho
bệnh nhân trong quá trình chụp và có thể kích thích các bệnh nhân u não.
Theo tác giả Riyalh cho rằng ở các u sao bào độ ác cao có giá trị ADC

thấp hơn các u độ ác thấp, tuy nhiên có sự chồng chéo nhau giá trị các nhóm
và ADC đơn thuần là không đủ để dự báo loại và độ mô học của u sao bào
[37]. Các tác giả giải thích rằng giữa các vùng nhu mô não khác nhau cũng có
sự khác biệt khá lớn về giá trị ADC. Giá trị ADC vùng nhu mô não bình
thường có thể từ 0,74x10-3mm2/s ở nhân bèo có lắng đọng sắt đến 1,25x10 3

mm2/s ở vùng quanh ngã ba não thất bên. Điều này làm chồng chéo giá trị

ADC giữa các vùng. Nếu bờ của u não có thể xác định bởi các kỹ thuật hình
ảnh khác, thông tin từ CHT khuếch tán sẽ có giá trị trong đánh giá liên quan u
và mô thần kinh xung quanh. Ngoài ra Castillo còn cho rằng ADC phụ thuộc


11

vào nhiều yếu tố khác như áp lực thủy tĩnh, thẩm thấu, dòng chảy, điện tích bề
mặt lòng mạch, hiệu ứng khối, tính không đồng nhất về mặt mô học của u sao
bào. Vậy nên cần phải cẩn thận khi sử dụng giá trị ADC trong chẩn đoán u
sao bào [38].
1.2.2.3. Cộng hưởng từ phổ
CHT phổ đã và đang được áp dụng trong việc chẩn đoán u não và các
bệnh lý chuyển hoá. Do CHT phổ sử dụng các chất chuyển hoá trong mô (P,
Na, K, N, …) có trong các phân tử N-acetylaspartate (NAA), creatine (Cr),
choline (Cho) và lactate (Lac), … trên các chuỗi xung có thời gian phản hồi
(TE) khác nhau để tạo ảnh. Nồng độ các chất chuyển hóa trên được thể hiện
dưới dạng phổ. Trong đó, NAA được gọi là chất chỉ điểm neuron hay chỉ chỉ
điểm mật độ và sự sống còn của neuron [39]. Cho là chất xuất hiện trong quá
trình tổng hợp và giáng hoá của màng tế bào nên được coi là chất chỉ điểm
chuyển hoá của màng tế bào. Ngoài ra, các nghiên cứu còn chứng minh sự
liên quan giữa Cho và protein Ki-67, chất chỉ điểm tăng sinh tế bào và liên

quan đến mức độ ác tính của u sao bào [40]. Cr là một chất ổn định, dùng để
tính các tỉ lệ nồng độ các chất chuyển hóa [41]. Còn Lac lại tăng trong trường
hợp chuyển hoá kị khí (u hoại tử, nhồi máu, động kinh…) hay nhiễm khuẩn (áp
xe). Vì vậy việc phân tích sự thay đổi các đỉnh phổ và tỷ lệ các chất chuyển
hoá góp phần định hướng chẩn đoán bệnh.

 Ứng dụng của CHT phổ
 Chẩn đoán xác định u não
Dấu hiệu của u sao bào trên CHT phổ là Cho tăng và NAA giảm
thường đi kèm với Cr giảm. Trên CHT phổ, với sự ưu thế đỉnh Cho và nồng
độ Cho vùng tổn thương tăng gấp đôi so với vùng lành cho phép chẩn đoán


12

xác định u não. Nhưng một số bệnh lý khác cũng có nồng độ Cho tăng như
thoái hoá myeline và nhồi máu não. Nếu tổn thương xuất hiện ở bệnh nhân
trẻ, tín hiệu tổ chức, hình vỏ hành, không có hoại tử bên trong, ngấm thuốc
ngoại vi dạng dải sau tiêm, nghĩ nhiều đến xơ cứng mảng giả u hơn là u sao
bào [42]. Nhồi máu giai đoạn cấp và bán cấp thường gây giảm chuyển hóa
với đỉnh NAA, Cr thấp nhưng lại không gây giảm Cho tạo nên hiện tượng
tăng Cho giả. Trong trường hợp này, nồng độ Cho ở vùng tổn thương và vùng
nhu mô não lành không có sự khác biệt [43]. Ngoài ra, trên CHT phổ cũng
cần phân biệt giữa u hoại tử và áp xe vì đều có thể có đỉnh Lip và Lac cao.
Tuy nhiên, u hoại tử có đỉnh Cho cao, NAA giảm trong khi đó áp xe có đỉnh
NAA cao hơn Cho và có thể có thêm các phổ khác như acid amin. Chẩn đoán
phân biệt sẽ dễ dàng hơn nếu kết hợp với chuỗi xung khuếch tán.
 Chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm nói chung và u sao bào nói riêng
Dựa vào mức độ của sự thay đổi của nồng độ, tỉ lệ các chất chuyển hóa
và sự thâm nhiễm của u sao bào trên CHT phổ cũng góp phần chẩn đoán phân

bậc u sao bào.
Theo Hwang, trên CHT phổ tại vị trí nốt tổ chức đặc ngấm thuốc ở
thành của u sao bào lông (độ I) cũng có sự tăng nồng độ Cho, giảm nồng độ
NAA, tăng tỷ lệ Cho/NAA và Cho/Cr [44]. Ngoài ra vùng quanh u thường
hiếm gặp thâm nhiễm.
Vùng u của các u sao bào độ II cũng theo xu hướng thay đổi chuyển
hóa chung của u sao bào là tăng nồng độ Cho, giảm nồng độ NAA, tăng tỉ lệ
Cho/NAA so với nhu mô não lành. Ngoài ra đối với các u này còn phải lưu ý
đến nồng độ Cr như một yếu tốt tiên lượng của u sao bào. Theo một nghiên cứu
của Hattingen, các u có nồng độ Cr giảm thường không tăng sinh trong thời gian
dài và chuyển dạng ác tính muộn hơn so với các u có nồng độ Cr tăng [45].


13

Vùng quanh u cũng có khi cho kết quả CHT phổ tương tự như vùng u nhưng với
nồng độ và tỉ lệ các chất chuyển hóa thấp hơn, khi đó là có thâm nhiễm quanh u.
Đối với các u sao bào độ III, vùng u có nồng độ Cho tăng và nồng độ
NAA giảm rõ rệt so với u độ II. Nồng độ NAA là chất chỉ điểm sự sống còn của
tế bào thần kinh, vậy nên trong u độ III, nồng độ NAA thường giảm dần từ ngoại
vi vào trung tâm khối do mật độ tế bào u có xu hướng phân bố ngược lại [46].
Ngoài ra, nồng độ Cr và sự xuất hiện của phổ Lip, Lac cũng là yếu tố góp
phần xác định mức độ ác tính của u độ III [47]. Vùng quanh u của các u này
cũng thường có biểu hiện thâm nhiễm hơn so với u độ II.
UNBTKĐ độ IV là u có tín hiệu không đồng nhất trên các chuỗi xung và
thường có hoại tử do u phát triển nhanh gây thiếu nuôi dưỡng cho vùng trung
tâm u. Điều này thể hiện trên CHT phổ bằng sự xuất hiện của đỉnh Lip và Lac.
Vì vậy, các u có nồng độ Lip và Lac cao thường có độ ác tính cao và tiên lượng
xấu [48]. Cũng chính vì hoại tử rộng nên chuyển hóa vùng u giảm với nồng độ
NAA giảm rất thấp và nồng độ Cho đôi khi thấp hơn so với u sao bào độ III.

Hiện nay, có nhiều nghiên cứu nước ngoài và một số nghiên cứu trong
nước về giá trị của CHT phổ trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ và u sao bào.
Các nghiên cứu đều chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ các chất
chuyển hoá như Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr giữa nhóm u bậc cao và nhóm
u bậc thấp [4], [5], [10]. Nghiên cứu của Law, tỉ lệ Cho/NAA có độ nhạy cao
trong chẩn đoán phân bậc u sao bào [4]. Theo tác giả Nguyễn Duy Hùng, với
tỉ lệ Cho/NAA = 2,37, CHT phổ có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89,66%
và 88% [8]. Tỉ lệ Cho/Cr có độ nhạy cao 97,5% nhưng độ đặc hiệu lại thấp
12,5% trong nghiên cứu của Law [4]. Tác giả Zonari cho rằng không nên sử
dụng tỷ lệ Cho/Cr để đánh giá bậc của u một cách đơn độc [10]. Ngoài ra theo
tác giả Zou và Bulakbasi, tỉ lệ NAA/Cho có giá trị cao trong chẩn đoán phân