KỸ THUẬT mở THÔNG BÀNG QUANG BẰNG ỐNG DA BỤNG, tạo VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC BẰNG KHỐI cơ THẲNG BỤNG TRONG BỆNH BÀNG QUANG THẦN KINH

BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ TÀI KỸ THUẬT
THAM DỰ HỘI THAO KỸ THUẬT SÁNG TẠO TUỔI TRẺ
NGÀNH Y TẾ KHU VỰC HÀ NỘI LẦN THỨ XXVI
I. Tên đề tài - kỹ thuật
KỸ THUẬT MỞ THÔNG BÀNG QUANG BẰNG ỐNG DA BỤNG,
TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC BẰNG KHỐI CƠ THẲNG BỤNG
TRONG BỆNH BÀNG QUANG THẦN KINH.
1. Đăng ký theo lĩnh vực thi: Phẫu thuật tiết niệu
2. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút
II. Kíp kỹ thuật thực hiện gồm
1. Họ và tên kỹ thuật viên chính: Bác sĩ Phạm Thanh Tùng.
- Năm sinh: 1986

Nam

- Chức vụ: PTV Khoa Ngoại Thận TN
2. Các kỹ thuật viên tham gia:
STT
1
2
3
4
5

Họ tên
Tạ Đức Thành
Phạm Thanh Tùng
Phạm Hải Quỳnh
Nguyễn Văn Phú

Lương Thị Hoài Thu

Năm sinh
Nam Nữ
1973
1986
1984
1979
1989

Chức vụ
Bác sỹ
Bác sỹ
Bác sỹ
ĐD
ĐD

Thuyết

Thực

minh

hành
×
×
×
×
×

×

III. Mục đích, yêu cầu của đề tài - kỹ thuật.

Dẫn lưu được nước tiểu trong bàng quang ra ngoài thông qua đường ống da
bụng có tạo van chống trào ngược bằng khối cơ thẳng bụng.
IV. Nội dung của đề tài - kỹ thuật.
1.

Cơ sở lý thuyết của kỹ thuật.
1


1.1. Sơ lược giải phẫu bàng quang.
Là một cơ quan rỗng nằm dưới phúc mạc chứa đựng và bài xuất nước tiểu,
có kích thước, hình dạng và vị trí thay đổi theo tuổi, giới...Dung tích khoảng 250
- 350 ml.
 Hình dạng – vị trí
Khi rỗng bàng quang nằm trong phần trước vùng chậu, sau xương mu,
trước các tạng sinh dục, trực tràng, trên hoành chậu. Khi căng bàng quang có
hình cầu nằm trong ổ bụng. Ở trẻ em bàng quang nằm trong ổ bụng.
Bàng quang có hình tứ diện có 4 mặt một đáy và một đỉnh:

Hình 1. Bàng quang ở nữ
1. Tử cung 2. Mặt trên 3. Đỉnh bàng quang
4. Mặt dưới bên. 5. Niệu đạo 6. Trực tràng 7. Âm đạo
- Mặt trên: phủ bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang đầy, lõm khi bàng quang
rỗng.
- 2 mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu. 2 mặt này gặp nhau ở trước bởi
1 bờ tròn đôi khi được gọi là mặt trước.

- Mặt sau: còn gọi là mặt đáy, ở phần trên mặt sau có phúc mạc phủ.

2


- Đỉnh bàng quang: chỗ gặp nhau của 2 mặt dưới bên và mặt trên có dây
chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn.
- Thân bàng quang: phần bàng quang nằm ở giữa đỉnh và đáy.
- Lỗ niệu đạo trong: chỗ gặp nhau bởi đáy và mặt dưới bên.
- Cổ bàng quang: phần bàng quang xung quanh lỗ niệu đạo trong.
 Liên quan
 Với phúc mạc
Phúc mạc phủ ở đáy bàng quang rồi phủ lên thành bụng trước, thành bên
chậu, phía sau phủ lên tử cung ở nữ hoặc túi tinh ở nam tạo nên túi bịt bàng
quang sinh dục.
 Với các cơ quan xung quanh

Hình 2. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
1. Ruột non 2. Lỗ niệu quản 3. Xương mu 4. Khoang sau xương mu
5. Túi cùng bàng quang trực tràng 6. Trực tràng 7. Tuyến tiền liệt
Hai mặt dưới bên
Hai mặt dưới bên liên quan với khoang sau xương mu là một khoang ngoài
phúc mạc có hình chữ U mở ra sau, trải từ nền chậu tới rốn, một phần ở vùng
chậu, một phần ở vùng bụng. Khoang được giới hạn:
- Phía sau: mạc tiền liệt (thuộc lá tạng mạc chậu).
3


- Phía ngoài: mạc cơ bịt trong và cơ nâng hậu môn thuộc lá thành mạc
chậu.

- Phía trong: mạc phủ lên 2 mặt dưới bên của bàng quang.
- Phía dưới: dây chằng mu tiền liệt tuyến.
- Phía trên: phúc mạc đi từ bàng quang tới thành bụng trước.
Trong khoang có các mô liên kết thưa, mô mỡ và các mạch máu, thần kinh
đến bàng quang. Qua khoang sau xương mu, bàng quang liên quan với xương
mu và khớp mu.
Mặt trên
Nam: liên quan với ruột non, kết tràng xích ma.
Nữ: liên quan với thân tử cung khi bàng quang rỗng.
Mặt sau
Nam: ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng.
Nữ: thành trước âm đạo, cổ tử cung.
 Phương tiện cố định bàng quang
Bàng quang được cố định vững chắc nhất ở đáy và cổ bàng quang.
Cổ bàng quang được gắn chặt vào hoành chậu, tiếp nối với bàng quang là
tuyến tiền liệt (ở nam) và niệu đạo gắn chặt vào hoành niệu đục.
Cổ bàng quang còn được cố định bởi:
- Nam: dây chằng mu tiền liệt.
- Nữ: dây chằng mu bàng quang.
Đỉnh bàng quang: dây chằng rốn giữa do ống niệu rốn xơ hóa và bít tắc lại
treo đỉnh bàng quang vào mặt sau rốn.
Hai mặt dưới bên: dây chằng rốn trong do động mạch rốn xơ hóa tạo thành,
có nhiệm vụ cố định 2 mặt dưới bên của bàng quang.
Phía sau bàng quang còn được cố định bởi mạc tiền liệt.
Phúc mạc ở trên cũng góp phần cố định bàng quang.

 Hình thể trong.
4

Niêm mạc bàng quang màu hồng nhạt. Khi rỗng tạo các nếp niêm mạc. Khi
căng các nếp niêm mạc này mất đi.
Vùng tam giác bàng quang được giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo
trong niêm mạc không bị xếp nếp. Có một gờ nối 2 lỗ niệu quản gọi là nếp gian
niệu quản. Ở mặt sau, có một gờ khác từ chính giữa tam giác chạy xuống lỗ niệu
đạo trong gọi là lưỡi bàng quang.

Hình 3. Hình thể trong bàng quang ở nam giới
1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản
4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh 7. Lồi tinh
 Cấu tạo.
Thành bàng quang được cấu tạo 4 lớp từ trong ra ngoài có:
- Lớp niêm mạc.
- Lớp dưới niêm mạc: không có ở vùng tam giác bàng quang.
- Lớp cơ: các lớp cơ tròn xếp thành 3 lớp: cơ vòng ở giữa, cơ dọc ở ngoài
và ở trong.
- Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc hoặc nơi không có phúc mạc phủ, bàng
quang được phủ bởi lớp mô liên kết.
 Mạch máu và thần kinh.
5


Động mạch
Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các động mạch phát xuất từ động mạch
chậu trong hay trực tiếp từ động mạch chậu trong.:
- Động mạch bàng quang trên: phần động mạch rốn không bị hóa xơ, cung
cấp máu cho mặt trên và một phần dưới bên.
- Động mạch bàng quang dưới: cung cấp máu cho phần sau mặt dưới bên
và tiền liệt tuyến.
- Các nhánh của động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong, động

mạch bịt.
Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch bàng quang tạo nên đám rối tĩnh mạch bàng quang rồi từ đó
đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Bạch mạch
Bạch huyết đổ về hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong.
Thần kinh
Các thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị và S1, S2 chi phối vận động và cảm
giác của bàng quang.
 Giải phẫu thần kinh.

Sơ đồ thần kinh chi phối bàng quang.

6


Đi tiểu bình thường chủ yếu là phản xạ tuỷ sống được điều hoà bởi thần
kinh trung ương (não và tủy sống), sẽ điều chỉnh hoạt động của bàng quang và
niệu đạo. Bàng quang và niệu đạo được chi phối từ 3 nguồn thần kinh ngoại biên
từ thần kinh tự động (automatic nervous system - ANS) và thần kinh bản thể.
Thần kinh trung ương bao gồm não, thân não và tủy sống.
Não
Não là trung tâm của hệ thần kinh, của hệ tiết niệu. Trung tâm kiểm soát sự
đi tiểu nằm ở thùy thái dương. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này là gửi tín
hiệu ức chế đến cơ Detrusor bàng quang để không cho bàng quang co bóp (tống
xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu.
Vài tổn thương ở não do tai biến, ung thư, tuổi già dẫn đến mất kiểm soát
hoạt động bình thường phản xạ đi tiểu. Tín hiệu truyền đi từ não qua 2 trạm
dừng trung gian đó là thân não và tuỷ sống, trước khi đến bàng quang.
Thân não

Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não. Trong thân não có vùng đặc biệt
đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang. Cầu não có trách
nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng hoạt động
nhịp nhàng với nhau. Quá trình cơ học của sự đi tiểu là được điều phối bởi vùng
trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện của cầu não (pontine micturition centerPMC). Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co thắt thì cơ thắt niệu
đạo dãn ra để đi tiểu.
Cảm giác đi tiểu với hoạt động của bàng quang được truyền tới cầu não để
lên tới võ não. Sự tương tác giữa kích thích và ức chế là chức năng của (PMC),
nó được đặc trưng như vậy từ lúc sinh ra. Chức năng (PMC) như là công tắc
điều phối trong con đường đi tiểu. Sự kích thích (PMC) làm cơ thắt niệu đạo mở
ra. Trong khi đó làm kích thích cơ Detrusor co thắt để tống xuất nước tiểu.
Trung tâm điều phối đi tiểu bị ảnh hưởng bởi cảm giác, điều này giải thích
vài người tiểu không kiểm soát khi họ sợ sệt hay kích thích. Khả năng của não
kiểm soát (PMC) có thể thay đổi một phần do luyện tập, yếu tố xã hội trong suốt
quá trình phát triển và hoàn thiện của cở thể. Thông thường não kiểm soát được
7


(PMC) khi trẻ được 3-4 tuổi, điều này giải thích tại sao hầu hết trẻ em nên tập
luyện đi tiểu trong lứa tuổi này.
Khi bàng quang đầy, những thụ thể chịu sức căng bề mặt của cơ Detrusor
gửi tín hiệu tới cầu não, lần lượt tín hiệu chuyển tới võ não. Bệnh nhân sẽ biết
được cảm giác bàng quang đầy, và có nhu cầu đi tiểu. Trong tình huống bình
thường não sẽ gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế cơ thắt cổ bàng
quang co thắt cho tới khi đi tới được toa lét.
Khi trung tâm (PMC) bị bất hoạt, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phép bệnh
nhân bệnh nhân có thể trì hoãn đi tiểu khi nào thấy thận lợi về mặt không gian
và thời gian. Khi thầy thời điểm đi tiểu thuận lợi, não gửi những tín hiệu kích
thích đến cầu não, cho phép cơ thắt niệu đạo mở ra và cơ Detrusor co bóp.
Tuỷ sống

Tuỷ sống kéo dài từ thân não đến cột sống thắt lưng cùng, nằm trong ống
sống và nó được bảo vệ bởi dịch não tuỷ, màng não tuỷ và cột sống. tủy sống dài
khoảng 14 inch ở người lớn, trên đường đi của nó nó cho nững nhánh, rễ thần
kinh đến các cơ quan của cơ thể.
Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và đám rối cùng, khi
tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin này sẽ vào tuỷ
sống đến cầu não và sau cùng tới não, não xử lý thông tin này và gửi tín hiệu trả lời
thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống và tuỷ sống cùng, tới bàng quang.
Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạt động
như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và uỷ sống cùng. Tuỷ sống còn
nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình thường.
Nếu tuỷ sống bị tổn thương, bệnh nhân sẽ có triệu chứng tiểu nhiều, tiểu
gấp, tiểu không kiểm soát gấp nhưng không có khả năng tống xuất hiệu quả của
bàng quang. Điều này xảy ra vì cả bàng quang và cơ thắt hoạt động quá mức,
một bệnh lý gọi là bất đồng vận bàng quang và cơ thắt.
Thần kinh tuỷ sống cùng
Là thành phần cuối cùng của tuỷ sống, định vị ở vùng thắt lưng thấp.
Vùng này đặc biệt được gọi là trung tâm phản xạ cùng. Chịu trách nhiệm cho co
8


thắt bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát ( primitive
voiding center).
Ở trẻ em, trung tâm kiểm soát đi tiểu cao hơn (não) là chưa đủ lớn để kiểm
soát bàng quang, vì vậy tại sao sự kiểm soát đi tiểu trẻ em và trẻ lớn có nguồn
gốc từ những tín hiệu đến từ tuỷ sống cùng. Khi nước tiểu đầy bàng quang của
trẻ, tín hiệu kích thích được gửi đến tuỷ sống cùng. Khi tín hiệu này được nhận
biết bởi tuỷ sống cùng, thì trung tâm phản xạ tuỷ sống tự động kích thích cơ
detrusor co thắt. Kết quả là sự co thắt cớ detrusor không theo ý muốn với sự đi
tiểu được điều hoà.

Khi chu kỳ đổ đầy và tống xuất xảy ra, là lý do tại sao trẻ nhỏ thường phải
mang tã cho tới khi có tập luyện đi Toilet. Khi não trẻ lớn và phát triễn đầy đủ,
nó dần dần kiểm soát được bàng quang và cơ thắt để ức chế sự co thắt ngoại ý
cho tới khi kiểm soát hoàn toàn đạt được. Sự kiểm soát tiểu theo ý muốn xảy ra
khoảng 3-4 tuổi. Tại thời điểm này quá trình kiểm soát sự đi tiểu di chuyển tử
trung tâm điều khiển sự đi tiểu tuỷ sống cùng lên võ não.
Nếu tuỷ sống cùng bị ổn thương trầm trọng (U tuỷ sống, thoát vị đĩa đệm),
bàng quang có thể không hoạt động, bệnh nhân có thể có bí tiểu, hay gọi là cơ
Detrusor mất phản xạ, không co thắt vì thế mà bệnh nhân không thể đi tiểu được
và bí tiểu xảy ra.
Thần kinh ngoại biên
Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đường gửi
và nhận thông tin suốt trên cơ thể, nó xuất phát từ tuỷ sống theo những hướng
khác nhau của cơ thể, chuyển những thông tin khác nhau từ bên ngoài chuyển
thành những tín hiệu điện thế sao cho cơ thể có thể hiểu được qua những giác
quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng), bàng quang và niệu đạo cũng có những
thần kinh như thế tương ứng.
Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương, nó điều hoà
hoạt động của những cơ quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) dưới sự kiểm soát
không theo ý muốn. Thần kinh tự động chia làm 2 loại giao cảm và phó giao cảm.

9


Dưới điều kiện bình thường bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủ yếu
dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt
động làm cho bàng quang tăng thể tích của nó mà không tăng áp lực cơ Detrusor
và kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để giữ nước tiểu. Hoạt động giao
cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động
phản xạ đi tiểu bị ức chế.

Hệ phó giáo cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giao cảm,
đứng về chức năng đi tiểu thần kinh phó giao cảm kích thích cơ Detrusor co
thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao cảm ảnh
hưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra và mở. Thêm vào
đó, hoạt động của thần kinh thẹn bị ức chế làm cho cơ thắt ngoài mở ra, khởi
động sự đi tiểu theo ý muốn.
Giống như hệ thần kinh tự động, thần kinh bản thể là một phần của hệ thần
kinh nằm ngoài tuỷ sống. Thần kinh bản thể điều khiển hoạt động của cơ dưới
sự kiểm soát theo ý muốn. Chẳng hạn những cơ này là cơ thắt ngoài niệu đạo và
cơ vùng hoành chậu. Thần kinh thẹn điều khiển hoạt động theo ý muốn của cơ
thắt ngoài và hoành chậu. Hoạt động của thần kinh thẹn gây co thắt cơ thắt ngoài
và cơ vùng hoành chậu, khi ta tập Kegel thì tăng hoạt động nhóm cơ này.
Chuyển dạ kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh này bị kéo dãn (neurapraxia)
gây tiểu không kiểm soát gắng sức. Trái lại, chấn thương cột sống trên xương
cùng dưới cầu não gây tăng kích thích quá mức thần kinh thẹn làm cho bí tiểu.
1.2. Sinh lý bệnh.
Nếu tổn thương trong hệ thần kinh trung ương thì toàn bộ tiến trình đi tiểu
bị ảnh hưởng, rối loạn chức năng đi tiểu làm xuất hiện một số triệu chứng khác
nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt hoặc kết hợp cả hai.
Tiểu không kiểm soát có thể có nguyên nhân rối loạn chức năng bàng
quang, cơ thắt, hay cả hai. Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường
kết hợp những triệu chứng của tiểu không kiểm soát gấp, trong khi cơ thắt giảm
hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức,

10


sự kết hợp của tăng hoạt cơ detrusor và bất hoạt cơ thắt có thể đưa đến triệu
chứng hỗn hợp.
Tổn thương não

Tổn thương não trên cầu não phá huỷ sự kiểm soát trung ương, gây mất
kiểm soát (control) hoàn toàn đường tiểu. Phản xạ của đường tiểu dưới, phản xạ
đường tiểu sơ khai (primitive) vẫn còn bình thường. Người bệnh sẽ có triệu
chứng của tiểu không kiểm soát cấp (urge), bàng quang co thắt (spastic bladder)
hoặc có thể gọi là (Detrusor overactivity hay hyperreflexia). Bàng quang tống
xuất nước tiểu rất nhanh và thường xuyên, với số lượng ít, bàng quang chứa
đựng nước tiểu khó khăn. Thường bệnh nhân chạy tới Toilet nhanh và thường rỉ
nước tiểu trước khi đến đích và thường phải thức dậy ban đếm để đi tiểu.
Tổn thương điển hình của não là stroke, u não, Parkinson, liệt võ não, hội
chứng Shy-Drager cũng có thể đưa đến tổn thương não, hội chứng này làm cho
bàng quang luôn mở.
Tổn thương cột sống
Những bệnh lý tổn thương cột sống giữa cầu não và tuỷ sống cùng cũng
làm cho bàng quang co thắt hay bàng quang tăng hoạt, bệnh nhân liệt ½ hay liệt
tứ chi có co thắt đầu chi dưới. Khởi đầu sau chấn thương cột sống bệnh nhân đi
vào giai đoạn sốc tuỷ khi đó thần kinh trung ương ức chế hoàn toàn, sau 6-12
tuần thần kinh trung ương hoạt động trở lại, lúc này làm tăng kích thích lên cơ
quan bị ảnh hưởng chẳng hạn co chân, tay.
Những bệnh nhân này có tiểu không kiểm soát cấp, bàng quang tống xuất
nước tiểu nhanh và thường xuyên, rối loạn đi tiểu giống như tổn thương não
ngoại trừ cơ thắt ngoài co thắt quá mức. Nếu cả bàng quang và cơ thắt cùng lúc,
lúc đó bệnh nhân cảm thấy mắc đi tiểu dữ dội nhưng chỉ có một ít nước tiểu ra
gọi là bất đồng vận bàng quang – cơ thắt.
Nguyên nhân của tổn thương tuỷ là chấn thương do tai nạn giao thông, xơ
hoá rải rác (MS) là nguyên nhân thường gặp của tuỷ sống ở người phụ nữ trẻ. Ở
(MS) bệnh nhân có rối loạn thị giác do viêm thần kinh thị. Trẻ em sinh ra có
thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang co thắt hoặc niệu đạo mở. Trái lại
11

vài bệnh nhân có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang giảm co thắt thay
vì bàng quang tăng co.
Tổn thương tuỷ sống cùng
Vài tổn thương của tuỷ sống vị trí tuỷ sống cùng có thể cản trở bàng quang
tống xuất nước tiểu. Nếu có BQTK cảm giác, bệnh nhân sẽ không có cảm giác
khi bàng quang đầy. Trong trường hợp BQTK vận động thì có cảm giác bàng
quang đầy nhưng cơ Detrusor không co thắt gọi là Detrusor mất phản xạ
(areflexia). Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nước tiểu và có tiều
không kiểm soát tràn đầy (overflow), bàng quang dần dần căng trướng cho đến
khi nước tiểu trào ra, nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa đệm, tổn thương vỡ
xương chậu, sau phẫu thuật cột sống, phẫu thuật cắt tử cung, hoặc phẫu thuật
vùng bụng bẹn.
Một vài thiếu niên có thể đột ngột có bất thường đi tiểu và thường do hội
chứng Tethered cord, một bệnh thần kinh do đầu tuỷ sống cùng dính vào xương
cùng và không thể kéo dài khi trẻ lớn, thiếu máu tuỷ sống xảy ra, làm cho mất
chức năng đi tiểu.
1.3. Các loại bàng quang thần kinh.
a.Tổn thương trên tủy sống
Tổn thương trên thần kinh tuỷ sống là những tổn thương trên cầu não gồm
tai biến mạch máu não, bướu não, bệnh Parkinson, và hội chứng Shy-Drager
syndrome.


Tai biến mạch máu não

Sau cơn đột quỵ não có thể đi vào thời kỳ sốc não cấp thoáng qua, trong
giai đoạn này bàng quang bị bí tiểu, căng tức- mất phản xạ cơ Detrusor vào
khoảng 25% sẽ có bí tiểu cấp sau đột quị.
Giai đoạn sốc qua đi bàng quang có tình trạng tăng phản xạ còn hoạt động
đồng bộ với cơ thắt vì (PMC) được giải phóng khỏi những ức chế từ vỏ não

(trung tâm ức chế). Khi bệnh nhân có những triệu chứng của cơ Detrusor tăng
phản xạ, bn sẽ phàn nàn có những triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp và tiểu không
kiểm soát cấp.
12


Điều trị cho giai đoạn sốc não là đặt thông tiểu lưu (CIC). Khi bàng quang
tăng phản xạ thì điều trị bằng Anticholinergic để cải thiện giai đoạn đổ đầy của
bàng quang.


U não

Tăng phản xạ cơ Detrusor với cơ thắt còn đồng bộ là những dấu hiệu
thường gặp trên niệu động học của bệnh nhân có u não, khi bệnh nhân có dấu
hiệu cơ Detrusor tăng phản xạ thì thường có tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không
kiểm soát cấp lúc này thuốc lựa chọn đầu tiên vẫn là Anticholinergic.


Bệnh Parkinson

Là bệnh gây giảm tiết Dopamine của tế bào thần kinh não giữa (substantia
nigra), thiếu Dopamine và gia tăng hoạt động Cholinergic gây ra những triệu
chứng chậm chạp (bradykinesia), run cơ xương, triệu chứng của tiết niệu bào
gồm tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không kiểm soát cấp.
Dấu hiệu điển hình của Parkinson là tương hợp với cơ Detrusor tăng phản
xạ và cơ thắt giảm động, cơ thắt vân thường biểu hiện co thắt rất yếu, giống như
những tổn thương trên cầu não, điều trị cơ Detrusor tăng phản xạ là thuốc
Anticholinergic.
Nếu bệnh nhân Parkinson có triệu chứng tắc nghẽn, hoặc triệu chứng tắc

nghẽn do tiền liệt tuyến lớn việc chẩn đoán nên dựa vào niệu động học đa kênh.
Nguyên nhân thường gặp của tiểu không kiểm soát sau cắt tiền liệt tuyến toàn
phần với bệnh Parkinson là do cơ Detrusor tăng phản xạ.
Nếu cắt tiền liệt tuyến nội soi được thực hiện không có niệu dộng học để
xác định chắc chắn có tắt nghẽn, bệnh nhân có thể trở nên tiểu không kiểm soát
sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến.


Hội chứng Shy-Drager

Hội chứng Shy-Drager là hiếm, tổn thương thoái hóa ảnh hưởng thần kinh
trung ương với teo nhiều cơ quan, ngoài triệu chứng giống như Parkinson bệnh
nhân còn có những triệu chứng mất điều hòa vỏ não và rối loạn chức năng tự
động là thường gặp, bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, không có cảm giác đau
(Anhidrosis) và tiểu không kiểm soát.
13


Thoái hóa nhân Onuf làm cho thoái hóa cơ thắt ngoài, teo thần kinh giao
cảm, gây mất chức năng của bàng quang và cổ bàng quang mở, niệu động học là
Detrusor tăng phản xạ, mặc dù vài người có thể có bàng quang mất phản xạ hoặc
bàng quang có bóp yếu, thường cổ bàng quang mở ra khi nghỉ.
Điều trị hội chứng này là làm tăng cường pha chứa đựng của bàng quang
với thuốc Anticholinergic đồng thời đặt thông tiểu ngắt quản (CIC) hoặc thông
tiểu lưu, bệnh nhân có hội chứng này nên tránh cắt đột nội soi tiền liệt tuyến vì
nguy cơ tiểu không kiểm soát toàn bộ
b.Tổn thương tủy sống.


Chấn thương tủy sống

Khi một bệnh nhân có chấn thương tủy sống. Đặc biệt do tai nạn giao thông
thì phản ứng đầu tiên là sốc tủy. trong giai đoạn sốc tủy này bệnh nhân sẽ có liệt
mềm dưới vị tr1i chấn thương, phản xạ hoạt động bản thể ức chế hay không có.
Phản xạ hậu môn hay phản xả hành hang thường không có. Hoạt động
tự động bị ức chế (depressed), và bệnh nhân sẽ có bí tiểu hay táo bón. Dấu hiệu
trên niệu động học là giống với detrusor và trực tràng mất phản xạ. Tuy nhiên
hoạt động của cơ thắt trong và ngoài còn bình thường.
Giai đoạn sốc tủy xảy ra 6-12 tuần; có thể kéo dài trong vài trường hợp.
Trong giai đoạn này bàng quang nên được dẫn lưu bằng thông tiểu ngắt quản
hay thông tiểu lưu.
Khi qua giai đoạn sốc tủy, chức năng bàng quang phục hồi nhưng hoạt
động của cơ detrusor gia tăng phản xạ kích thích gây nên tình trạng tăng hoạt tăng phản xạ detrusor. Phục thuộc vào vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có
DSD-DH. Vì thế bệnh nhân nên theo dõi xem có són nước tiểu giữa giai đoạn
CIC, và xét nghiệm niệu động học nên thực hiện định kỳ để theo dõi sự thay đổi
của detrusor. trong kết quả niệu động học, khi truyền vào bàng quang nước lạnh
saline có thể thấy sự trở về bình thường của phản xạ giúp đánh giá tốt tổn
thương.
Nhận biết ra tổn thương trên cùng có thể làm cho mất phản xạ detrusor lúc
ban đầu nhưng sau đó thì tiến triển qua tình trạng tăng phản xạ là quang
14


trọng. Trái lại, với tổn thương tủy sống cùng thường kết hợp mất phản xạ bàng
quang (areflexia) và trở nên tăng trương lực.


Tổn thương tủy sống (trên ngực VI )

Bệnh nhân có tổn thương đứt ngang hoàn toàn trên đốt sống ngực VI

thường có dấu hiệu niệu động học tăng phản xạ Detrusor bất tương hợp cơ thắt
vân và cơ thắt trơn, biến chứng duy nhất của tổn thương này là mất phản xạ
tự động.
Phản xạ tự động bị rối loạn là tình trạng đáp ứng giao cảm quá mức đối với
mọi kích thích dưới vị trí của tổn thương, điều này xảy ra thường nhất đối với
chấn thương tủy sống cổ, thông thường những dấu hiệu đầu tiên là ở bàng quang
trực tràng gây căng trướng (bàng quang, trực tràng).
Những triệu chứng của rối loạn phản xạ tự động bao gồm đổ mồ hôi, nhức
đầu, tăng huyết áp, nhịp chậm tim phản xạ. Xử trí cấp cứu là làm giảm áp lực
bàng quang và trực tràng, làm đảo ngược ảnh hưởng của dòng giao cảm không
bị đối lập. Cho thuốc qua đường tiêm những tác nhân ức chế adrenergic hay
hạch như là chlorpromazine có thể sử dụng.
Những chất ức chế qua đường uống như là terazosin có thể sử dụng phòng
ngừa, gây tê tủy sống có thể sử dụng như là biện pháp phòng ngừa khi có thao
tác ở bàng quang.


Tổn thương tủy sống (dưới T VI)

Bệnh nhân có triệu chứng trên niệu động học là tăng phản xạ detrusor, bất
tương hợp cơ thắt vân niệu đạo, bất tương hợp cơ thắt trơn nhưng không có mất
phản xạ tự động.
Đánh giá thần kinh sẽ thấy có dấu hiệu co cứng cơ xương với tăng phản xạ
của gân sâu, dấu hiệu Babinski dương tính, những bệnh nhân này sẽ có tống
xuất bàng quang không hoàn toàn hậu quả của bất tương hợp bàng quang cơ thắt
hoặc mất kích thích từ trung tâm cao hơn. Điều trị chủ yếu là (CIC) và thuốc
Anticholinergic.

15



Xơ hóa rải rác (Multiple sclerosis)

Đây là bệnh gây mất myelin từng vùng của thần kinh trung ương, thường
gặp nhất là tổn thương cột sau và bên của tủy sống cổ, thông thường ít có sự liên
quan giữa lâm sàng và dấu hiệu trên niệu động học vì vậy đánh giá niệu động
học là chủ yếu.
Dấu hiệu niệu động học là: tăng phản xạ Detrusor xảy ra trong 5090% bệnh nhân, 60% bệnh nhân có DSD-DH, mất phản xạ Detrusor 2030% bệnh nhân, điều trị tối ưu là xem xét từng bệnh nhân và phụ thuộc vào
mức độ niệu dộng học của họ.
c.Tổn thương thần kinh ngoại biên.
Tổn thương thần kinh ngoại biên do tiểu đường, giang mai thần kinh,
herpes zoster, thoát vị đĩa đệm, phẫu thuật vùng chậu có thể gây mất phản xạ
Detrusor.


Bàng quang tiểu đường (Diabetic cystopathy)

Thông thường bàng quang tiểu đường xảy ra sau 10 năm hay hơn sau tiểu
đường, BQTK bởi vì tổn thương thần kinh tự động và ngoại vi, rối loạn chuyển
hóa tế bào Schwann dẫn đến mất myelin từng phần gây tổn thương dẫn truyền.
Dấu hiện đầu tiên của bàng quang tiểu đường là mất cảm giác đổ đầy của
bàng quang theo sau là mất chức năng vận động, dấu hiệu cổ điển trên niệu động
học là tăng nước tiểu tồn lưu, giảm cảm giác bàng quang, hư hại co thắt cơ
Detrusor, và cuối cùng cơ Detrusor mất phản xạ, quá mức có thể thấy
(DHIC), điều trị là (CIC), đặt thông tiểu kéo dài hay chuyển lưu nước tiểu.


Giang mai biến chứng thần kinh (Tabes dorsalis, neurosyphilis)

Trong bệnh này, dẫn truyền thần kinh trung ương và ngoại biên bị tổn
thương. Bệnh nhân sẽ có giảm cảm giác bàng quang và tăng khảong cách giữa
những lần đi tiểu, dấu hiệu niệu động học thường gặp là Detrusor mất phản xạ
với chức năng cơ thắt bình thường.


Herpes zoster

Herpes zoster là bệnh thần kinh tổn thương bóng nước nơi có tập trung thần
kinh, Virus ở trong rể thần kinh hoặc thần kinh cùng.
16


Thần kinh cùng bị ảnh hưởng làm mất chức năng của Detrusor, trong giai
đoạn sớm của nhiễm Herpes thường có triệu chứng của đường tiểu dưới, tiểu
nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Giai đoạn trễ bao gồm giảm
cảm giác của bàng quang, tăng nước tiểu tồn lưu, bí tiểu, bí tiểu có thể tự hết
khi điều trị hết Herpes.


Thoát vị đĩa đệm

Sự diễn tiến từ từ của thoát vị cột sống lưng có thể gây kích thích tủy sống
cùng và gây Detrusor tăng phản xạ, trái lại chèn ép cấp tính rễ thần kinh cùng
làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh có thể gây Detrusor mất phản xạ.
Dấu hiệu niệu động học điển hình của tổn thương rể thần kinh cùng là mất
phản xạ cơ Detrusor với cảm giác của bàng quang còn bình thường, kết hợp với
mất chi phối thần kinh (denervation) cơ thắt có thể xảy ra. Nếu thần kinh giao
cảm ngoại vi bị tổn thương thường kết hợp với mất chi phối thần kinh Detrusor,

cơ thắt vân tuy nhiên còn bảo tồn.


Phẫu thuật vùng chậu

Bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu như cắt tử cung toàn phần hay cắt
trong bụng phúc mạc, cắt đoạn trực tràng sẽ có mất chức năng bàng quang sau
phẫu thuật, thường gặp hơn sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ có những triệu chứng
của Detrusor mất phản xạ, tuy nhiên khoảng 80% bệnh nhân sẽ có sự phục hồi
hoàn toàn sau 6 tháng sau phẫu thuật.
1.4. Cận lâm sàng.
Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu: trong trường hợp có triệu chứng
đường tiểu kích thích và triệu chứng tiểu không kiểm soát cấp kỳ.


Tế bào học nước tiểu

Ung thư bàng quang dạng carcinoma có thể gây nên những triệu chứng tiểu
nhiều lần và tiểu gấp, triệu chứng tiểu kích thích là một phần của hình ảnh lâm
sàng hoặc tiểu máu cảnh báo phải thử tế bào học nước tiểu và soi bàng quang.


Sinh hóa máu

Blood urea nitrogen (BUN) và creatinine (Cr) phải kiểm tra nếu chức năng
thận có bị ảnh hưởng.
17


Những xét nghiệm khác



Nhật ký đi tiểu

Nhật ký đi tiểu là ghi lại hàng ngày hoạt động của bàng quang, mục tiêu ghi
nhận lại thành phần đi tiểu của bệnh nhân, những lúc có tiểu không kiểm soát và
những yếu tố nào làm cho khởi phát tiểu không kiểm soát.


Pad test

Mục tiêu là ghi nhận số lượng mất đi, bơm vào bàng quang xanh Methylen
hay uống Pyridium hay Urised, Methylene blue có thể làm cho nước tiểu có màu
xanh, Pyridium làm cho nước tiểu có màu cam.
Bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường trong khi làm test này Peri-pad,
nếu pad (miếng tã) chuyển sang màu vàng hay cam có nghĩa là bệnh nhân bị són
nước tiểu. Nếu nước màu trắng thì có thể do mồ hôi hay dich từ âm đạo.
Phương pháp chẩn đoán khác


Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu (Postvoid residual urine)

Đo nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu (PVR) là phương pháp đo lường căn
bản cho tiểu không kiểm soát. Nếu nước tiểu tồn lưu cao, bàng quang có thể co
thắt hoặc ngõ ra của bàng quang tắt nghẽn, cả hai tình trạng này gây bế tắt nước
tiểu với tiểu không kiểm soát tràn đầy.


Đo niệu dòng đồ (Uroflow rate)

Niệu dòng đồ là phương pháp tầm soát chủ yếu để đánh giá có tắc nghẽn
đường ra của bàng quang không, đo lường lượng nước tiểu đi tiểu trên một đơn
vị thời gian. Niệu dòng đồ thấp có thể có tắc nghẽn niệu đạo, cơ Detrusor yếu,
hoặc kết hợp cả hai. Test này một mình nó không đánh giá Detrusor có co thắt
hay không.


Áp lực bàng quang đổ đầy (Filling cystometrogram)

Áp lực đổ đầy bàng quang đánh giá dung tích của bàng quang, độ đàn hồi
của bàng quang, và hiện diện của pha co thắt (bất ổn định cơ Detrusor). Dung
tích bàng quang trung bình chứa khoảng 50-500 mL nước tiểu.

18




Áp lực dòng tiểu (pressure-flow study)

Áp lực dòng tiểu ghi lại đồng thời áp lực cơ Detrusor và niệu dòng đồ. Test
này có thể đánh giá sự co thắt của bàng quang và mức độ của tắc nghẽn. Test
này có thể kết hợp với chụp hình bàng quang lúc đi tiểu (voiding cystogram) và
niệu động học co ghi video vì những trường hợp tiểu không kiểm soát phức tạp.


Chụp bàng quang có cản quang

Chụp bàng quang có cản quang tĩnh (thiết diện trước sau và bên) giúp xác
định có hiện diện của tiểu không kiểm soát gắng sức, mức độ của di động bàng

quang, có sa bàng quang không. Cơ thắt trong bị suy yếu nếu trên x -quang thấy
cổ bàng quang mở rộng. Hiện diện của dò - bàng quang âm đạo hay túi thừa của
bàng quang cũng thấy được.
Chụp trong thì đi tiểu cũng có thể đánh giá cổ bàng quang, chức năng của
niệu đạo (cơ thắt trong và ngoài) trong giai đoạn đổ đầy và trong giai đoạn đi
tiểu cũng có thể xác định có túi thừa niệu đạo, tắc nghẽn niệu đạo, và trào ngược
bàng quang niệu quản.


Điện cơ đồ Electromyography

Điện cơ đồ giúp xác định chắc chắn có hiện diện tiểu đồng bộ và không có
đồng bộ. Khi niệu đạo không dãn ra khi bàng quang co thắt là đi tiểu không
đồng bộ (DSD).
EMG cho phép đánh giá DSD, bệnh lý thường gặp trong chấn thương cột
sống.


Soi bàng quang (Cystoscopy)

Vai trò chính xác của soi bàng quang đánh giá chính xác bàng qaung thần
kinh, cho phép phát hiện tổn thương bàng quang (chẳng hạn, u bàng quang, sỏi
bàng quang) mà chẩn đoán được bằng niệu động học không thấy được.
Soi bàng quang cho phép đánh giá tiểu kích thích kéo dài hay tiểu máu, bác
sĩ có thể đánh giá chính xác nguyên nhân bàng quang tăng hoạt, như viêm bàng
quang, sỏi và u dễ dàng, thông tin này giúp xác định nguyên nhân tiểu không
kiểm soát giúp quyết định điều trị.


Niệu động học video - Videourodynamics

19


Là tiêu chuẩn chính xác đánh giá tiểu không kiểm soát, là xét nghiệm kết
hợp dấu hiệu x-quang và niệu động học trong lúc đi tiểu (VCUG) và niệu động
học đa kênh (Videourodynamics) có thể ghi lại giải phẫu học của đường tiểu
dưới, cũng như trào ngược bàng quang niệu quản, túi thừa bàng quang, mối liên
hệ dòng chảy (flow) - áp lực (pressure) chức năng giữa bàng quang và niệu đạo.
2.Vấn đề đặt ra.
Không có thuốc nào điều trị cho tất cả trường hợp rối loạn tiểu tiện.
+Tiêu chuẩn sử dụng
- Bệnh nhân không còn phương pháp điều trị nào khác vẫn còn tiểu không
kiểm soát
- Bệnh nhân rất yếu và không có khả năng tham gia chương trình thay đổi
hành vi
- Đang chờ phẫu thuật.
Các phương pháp cũ đều gây ra nguy cơ nhiễm khuẩn cao, rỉ nước tiểu và
làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.
Những biện pháp đã được áp dụng:
Những sản phẩm thấm
Là những tấm có khả năng hấp thu nước tiểu bảo vệ da và quần áo. Có 2
dạng sử dụng lại và sử dụng 1 lần. Giúp bệnh nhân khô, không hôi và có thể vận
động bình thường. Có thể sử dụng luôn hay kèm với các phương pháp khác. Về
sau nếu sử dụng kéo dài làm cho bệnh nhân hài lòng với kiểu điều trị này và
không tìm các phương pháp khác. Sử dụng không đúng cách làm hư da và
nhiễm trùng tiểu gia tăng. 47 % bệnh nhân lớn tuổi có sử dụng một dạng nào đó
các sản phẩm này. Những sản phẩm này có khi hấp thu tới 300 mL.
Dụng cụ niệu đạo
Những dụng cụ nhân tạo này có thể đặt vào niệu đạo hoặc đặt trên miệng
niệu đạo đề ngừa thoát nước tiểu, có tác dụng điều trị hỗ trợ cho việc mất nước

tiểu không theo ý muốn. Những dụng cụ này có hiệu quả hơn các loại thấm vì
chúng có thể giữ cho bệnh nhân khô hơn, tuy nhiên thay và thao tác khó khăn,
nguy cơ rơi ra ngoài cũng như nghẹt niệu đạo cũng có thể xảy ra, thích hợp cho
phụ nữ năng động chưa muốn phẫu thuật.
Thông tiểu
20


Đây là phương pháp chuyển lưu nước tiểu thường gặp để điều trị tiểu
không kiểm soát, rất nhiều kiểu khác nhau để sử dụng như thông niệu đạo, thông
bàng quang ra da và thông tiểu ngắt quảng.
Thông niệu đạo lưu
Là thông Foley trong quá khứ là phương pháp điều trị rối loạn chức năng
của bàng quang. Thay hàng tháng tai phòng khám hay y tá tại nhà. Kích thước
ống thông chuẩn là 16F hay 18F với bong bóng bơm 5 hoặc 10 mL nước cất. Tất
cả ống thông lưu trên 2 tuần là có vi khuẩn sinh sôi. Cấy có vi khuẩn không có
nghĩa là nhiễm trùng bàng quang. Triệu chứng nhiễm trùng là mùi hôi của nước
tiểu, nước tiểu đục và tiểu máu. Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài vì làm
tăng chủng vi khuẩn đề kháng. Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thông tiểu
kéo dài hàng tháng tới hàng năm.
Chống chỉ định trong tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Đặt lâu dài có thể gây
bám sỏi vào thông, co thắt bàng quang cần phải sử dụng anticholinergic.
Mở thông trên xương mu
Là cách thay thế đặt thông tiểu, thường sử dụng trong bệnh nhân chấn
thương cột sống chức năng cơ bàng quang bị suy, bệnh nhân có liệt 1/2 người
hay liệt tứ chi nên áp dụng phương pháp này. Thông 14 hay 16 F và thay hàng
tháng. Ưu điểm là không tổn thương niệu quản, niệu đạo. Ống này từ trên bụng
nên thân thiện với bệnh nhân hơn. Co thắt bàng quang ít xảy ra do ít tiếp xúc với
tam giác bàng quang, Ít nhiễm trùng tiểu do xa vùng tầng sinh môn.
Thông tiểu ngắt quảng

Là đặt thông tiểu rồi rút, ở khoảng thời gian định trước, điều kiện là bệnh
nhân có thể sử dụng tay được, trong điều kiện bệnh nhân bị bệnh tâm thần thì
cũng có thể áp dụng cho nhân viên y tế đặt. Trong 3 loại thông thì thông tiểu
ngắt quảng là phương pháp tốt nhất để thoát lưu nước tiểu ở bệnh nhân có thể tự
chăm sóc được.
Phẫu thuật
Phẫu thuật làm cho tăng sức đề kháng niệu đạo gồm treo cổ bàng quang, bơm
chất tạo khối (bulking agent) xung quanh niệu đạo, sling, hay cơ thắt niệu đạo.
21


Có nhiều cách phẫu thuật trong điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh, trong
phạm vi đề tài này chúng tôi xin giới thiệu: Phẫu thuật mở thông bàng quang tự
chủ bằng ống da bụng có cuống mạch, tạo van chống trào ngược bằng khối cơ
thẳng bụng
3.Thực hiện kỹ thuật.
3.1. Lựa chọn bệnh nhân, chỉ định
Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh tiên lượng hồi phục kéo dài nhiều
tháng gây rối loạn tiểu tiện, có chỉ định dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn.
3.2. Chuẩn bị bệnh nhân.
 Không được ăn, uống hoặc hút thuốc lá trong sáu tiếng trước khi mổ
 Vệ sinh sạch sẽ giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau mổ
 Nhân viên y tế chẩn bị hồ sơ bệnh án, bệnh nhân ký cam kết mổ


Đảm bảo hồi sức tốt về hô hấp và tuần hoàn.



Tiến hành phẫu thuật tại phòng mổ.

 Phải thực hiện khám tiền mê, bác sĩ gây mê sẽ quyết định phương pháp
gây mê nào là tốt nhất và giải thích phương pháp gây mê được áp dụng cho bệnh
nhân
3.3. Các bước tiến hành.
Tư thế bệnh nhân trong mổ nằm ngửa.
- Đo, ước lượng kích thước vạt da tương ứng với Sonde Foley 22 đánh dấu
bằng bút.
- Phẫu tích lấy vạt da bụng có cuống mạch, chiều dài vạt gần bằng chiều dài từ
khớp mu tới rốn, chiều rộng vạt khoảng bằng chu vi của ống Sonde Foley 22.
 Khâu cuộn vạt da này trên ống Sonde Foley, đưa lên mặt trước bàng
quang, bóc tách 2 bó cơ thẳng bụng chạy hai bên, bắt chéo hai khối cơ này, cho
ống da chạy vào giữa, đặt xuống dưới cân bụng.
- Điều kiện để thực hiện kỹ thuật này là ở cả bệnh nhân nam và nữ.
Cách thông tiểu qua ống dẫn: Có 2 cách
- Đặt ống thông liên tục và mở ống thông theo giờ: đặt lưu ống sonde Foley
22


22 qua ống dẫn vào bàng quang nhưng cặp ống và bệnh nhân tự tháo hết nước
tiểu khi bàng quang căng hoặc mở theo 2-5 giờ một lần.
- Tự thông tiểu khi bàng quang căng nước tiểu: Dùng ống thông chất dẻo
hoặc sonde Foley tự đặt vào để thông tháo nước tiểu khi bàng quang căng đầy.
V. Các thiết bị chính để thực hiện kỹ thuật
- 01 bộ dụng cụ phẫu thuật mở thông bàng quang đơn thuần.

VI. Tính mới, tính sáng tạo của đề tài kỹ thuật so với kỹ thuật hiện hành?
Đã được áp dụng hoặc thử nghiệm chưa? hiệu quả?
Từ trước đến nay việc mở thông bàng quang luôn tiềm ẩn nguy cơ nhiễm
khuẩn đường tiểu cao, sự rò rỉ nước tiểu tại chân dẫn lưu là khó tránh khỏi chính

vì thế gây bất tiện trong sinh hoạt và giao tiếp của bệnh nhân, chưa kể đến sự
phiền toái trong quá trình chăm sóc dẫn lưu, thường phải thay ống dẫn lưu tại
các cơ sở y tế.
Từ những điều trên chúng tôi đã thực nghiên cứu tiến hành phẫu thuật mở
thông bàng quang vĩnh viễn cho 03 bệnh nhân rối loạn tiểu tiện do bàng quang
thần kinh, với cách thức hoàn toàn mới là lấy vạt da bụng có cuống tạo ống dẫn
nước tiểu từ bàng quang ra da kết hợp với van chống trào ngược do khối cơ
thẳng bụng tạo nên.
 Ưu điểm của kỹ thuật này là:
 Đây là kỹ thuật lần đầu tiên được thực hiện.
 Vạt da dễ sống vì có cuống mạch nuôi, không tiết chất nhày.
 Ống da có tính tương thích sinh học cao với cơ thể.
 Chiều dài vạt và cuống mạch cũng đủ dài để nối từ bàng quang ra da,
miệng của ống da nằm gần rốn nên sẽ cao hơn bàng quang rất nhiều nếu bệnh
nhân ở tư thế ngồi, như vậy nếu theo nguyên tắc bình thông nhau thì ngay cả khi
bàng quang đầy thì mực nước tiểu vân thấp hơn miệng ống da, điều này cũng
làm giảm hiện tượng rỉ nước tiểu ra miệng ống da.

23


 Ngoài ra ống dẫn này mỏng hơn nhiều so với thành bàng quang và
được đưa qua cơ thẳng to đã được bắt chéo nên ống dễ bị xẹp lại và xẹp khi
bệnh nhân co cơ bụng nên tránh được rỉ nước tiểu ra ngoài da.
 Theo chúng tôi, vạt da bụng có cuống mạch là chất liệu tốt để tạo ống
dẫn tiểu từ bàng quang ra da khi không thể lấy được một vạt thành bàng quang
để tạo ống dẫn và sẽ tốt hơn khi tạo ống dẫn tiểu bằng ruột thừa hay ruột non,
vòi trứng, ống dẫn tinh.
 Chúng tôi sơ đồ hóa vòng xoắn bệnh lý của loại bệnh này như sau. Ứ
đọng nước tiểu nhiễm khuẩn thành bàng quang bị viêm, xơ, dày. Thành bàng

quang sẽ co bóp kém căng bàng quang do ứ đọng nước tiểu áp lực trong bàng
quang tăng cao, sự co bóp kém bệnh nhân khó tiểu tiện và nước tiểu rỉ ra liên tục
nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Do vậy khi đã giải quyết được sự ứ đọng nước tiểu
hay nước tiểu tồn dư và điều trị để thành bàng quang không bị viêm, xơ hóa.
Như vậy mở thông bàng quang như phương pháp của chúng tôi sẽ giúp xử lý hết
vòng xoắn bệnh lý do rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân liệt tủy như phương pháp
cũ là dẫn lưu bàng quang trên xương mu mà còn tránh được trào ngược, rỉ nước
tiểu ra chân dẫn lưu, nhiễm trùng chân dẫn lưu từ đó dẫn đến viêm nhiễm trong
bàng quang, (như kết quả ở ba bệnh nhân trong báo cáo này).
Từ tháng 2012 đến tháng 2013, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật này ở 03
bệnh nhân nam bị bệnh, có các triệu chứng chung như như nhiễm trùng tiết niệu
tái phát nhiều lần, bàng quang viêm xơ dày, bị rối loạn tiểu tiện, áp lực trong
bàng quang cao, lượng nước tiểu tồn dư cao (> 50 %):
Qua theo dõi thấy ở cả 03 BN:
- Nhiễm trùng nước tiểu giảm nhiều, tình trạng sức khoẻ tốt

.

- Chụp bàng quang thấy không trào ngược bàng quang niệu quản và niêm
mạc bàng quang nhẵn, không có túi thừa. Chúng tôi đã kiểm tra tác dụng của
van chống rỉ nước tiểu: Van có tác dụng tốt. Như vậy kỹ thuật này thực sự đáp
ứng yêu cầu cần có. Gia đình bệnh nhân đã giảm được nhiều thời gian phải săn
sóc, việc săn sóc cũng đơn giản hơn, bệnh nhân ở trong tình trạng sạch sẽ,không

24


bị dây bẩn nước tiểu như trước mổ, bệnh nhân đi học được bình thường và gia
đình đều hài lòng với kết quả này.
Tóm tắt bệnh án của 3 bệnh nhân:

BN số 1: NVĐ. 54 tuổi.
Mổ 2012 : Liệt 2 chi dưới, rối loạn tiểu tiện từ lúc bị tai nạn, đặt thông tiểu
qua đường niệu đạo kéo dài, bàng quang viêm thành dày
Kết quả sau mổ 24 tháng : Vết mổ liền tốt, miệng của ống da trên thành
bụng khô, bệnh nhân chưa lần nào phải điều trị vì nhiễm khuẩn tiết niệu, được
thay dẫn lưu đinh kỳ theo hẹn 01 tháng 01 lần, trong 03 tháng liên tiếp, sau đó tự
thay tại nhà, không có hiện tương rỉ nước tiểu miệng ống da.
BN số 2 NTT 57 tuổi
Mổ 2013. Liệt 02 chi dưới, nước tiểu rỉ liên tục, phải đeo túi hứng nước
tiểu, sau phẫu thuật tốt, tình trạng nhiễm trung tiết niều cải thiện tốt, miệng ống
da khô, sau 02 giờ không thấy trào ngược nước tiểu khi rút dẫn lưu.
Bênh nhân 03: LTT 51 tuổi
Mổ 2013: Chấn thương cột sống cổ liệt 02 chi dưới, rối loạn tiểu tiện, đặt
sonde thiểu qua đường niệu đạo, nhiễm trùng tiết niệu, sau mổ 15 ngày, miệng
vết mổ ướt, ra viện về tự điều trị thay băng vệ sinh vết mỏ, cắt chỉ làm tụt đầu
ống da xuống dưới vết mổ, hiện tại đầu ống da tụt thấp xuống tương ứng điểm
giữa của đường trắng giữa dưới rốn, việc thay sonde vẫn diễn ra dễ nhưng miệng
ống da còn ướt xung quang sonde nhưng mứ độ ít hơn so với dẫn lưu theo
phương pháp cũ.
Chúng tôi xin so sánh kỹ thuật mổ mà chúng tôi đã thực hiện với một số kỹ
thuật đã được thực hiện tại trong y văn.
- Mở thông bàng quang tự chủ bằng:
+Vạt thành bàng quang khâu tạo ống (Casale AJ-1991) chúng tôi thấy kỹ
thuật này dễ làm, ít tai biến, cókết quả tốt. Tuy nhiên để làm được kỹ thuật này
cũng phải có điều kiện là thành bàng quang còn mềm, xơ hoá ít và niêm mạc
bàng quang còn nhẵn.

25