ĐÁNH GIÁ mức độ HOẠT ĐỘNG BỆNH ở BỆNH NHÂN VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP THEO THANG điểm ASDAS

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI CƠ SỞ

§¸NH GI¸ MøC §é HO¹T §éNG BÖNH
ë BÖNH NH¢N VI£M CéT SèNG DÝNH
KHíP
THEO THANG §IÓM ASDAS

Người thực hiện:

Nguyễn Mai Hồng
Hoàng Thị Phương Thảo


HÀ NỘI - 2018CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASAS

: Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society
(Hội viêm cột sống dính khớp quốc tế)

ASDAS

: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
(Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK)

BA

: Bệnh án

BASDAI

: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
(Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK)

BASFI

: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
(Chỉ số hoạt động chức năng của bệnh nhân VCSDK)

BN

: Bệnh nhân

CKBS

: Cứng khớp buổi sáng

CRP

: Protein phản ứng C

CS

: Cộng sự

DMARDs : Disease Modifying Antirheumatic Drugs
(Thuốc làm thay đổi tiến triển bệnh)
EURLAR

: European League against Rheumatism
(Hội thấp khớp học Châu Âu)

ML

: Máu lắng

NC

: Nghiên cứu

NSAIDs

: Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs
(Thuốc chống viêm không steroid)

TNF-α

: Tumor necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử khối u α)

VCSDK

: Viêm cột sống dính khớp


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh chiếm tỉ lệ chủ yếu
trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. VCSDK là bệnh khớp viêm
đặc trưng bởi tổn thương khớp cùng chậu, cột sống và các khớp ở chi dưới,
thường kèm theo viêm các điểm bám gân [1]. Tỷ lệ bệnh trên thế giới chiếm
khoảng 0,1-1% dân số (tùy quốc gia) và bệnh chiếm khoảng 0,28% trong
cộng đồng dân cư miền bắc Việt Nam trên 16 tuổi [2].
Viêm cột sống dính khớp thường khởi phát ở nam giới, chiếm 80-90%
tổng số bệnh nhân, trẻ tuổi trong đó dưới 30 tuổi chiếm 80% [3]. Bệnh biểu
hiện lâm sàng là tình trạng viêm nhiều khớp với các đợt viêm khớp cấp tính
trên cơ sở viêm khớp mạn tính. Bệnh ít gây tử vong nhưng lại gây di chứng
rất nặng nề nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Bệnh gây suy giảm
nhiều đến chức năng vận động của khớp và cột sống, ảnh hưởng đến khả năng
lao động, sinh hoạt và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
VCSDK cũng là một trong những nguyên nhân gây tàn tật nặng nề cho người
bệnh và là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội. Chính vì vậy, mục tiêu của
ngành Thấp khớp học là chẩn đoán sớm và đánh giá đúng mức độ hoạt động
bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị sớm và hiệu quả [4].
Trước đây, trong thực hành lâm sàng, công cụ đo lường để đánh giá
mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VCDSK là chỉ số BASDAI. Chỉ số này
dựa trên bộ câu hỏi gồm 6 câu hỏi do bệnh nhân tự lượng giá. Vì vậy, chỉ số

này phụ thuộc rất nhiều vào từng người bệnh, nghề nghiệp, trình độ học vấn
và tình trạng tâm lý của mỗi bệnh nhân khi chấm điểm, do đó kết quả đánh
giá sẽ có những sai số nhất định [4]. Năm 2008, thang điểm ASDAS ra đời và
đến năm 2010, được đồng thuận bởi các thành viên của Hội viêm cột sống
dính khớp quốc tế (ASAS), là công cụ mới để đánh giá mức độ hoạt động


8

bệnh VCSDK. Thang điểm này được xây dựng tương tự như cách phát triển
thang điểm DAS để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng
thấp, đã được áp dụng phổ biến trên lâm sàng. Thang điểm này ưu điểm hơn
chỉ số BASDAI vì ngoài đánh giá bằng các yếu tố chủ quan của bệnh nhân
theo bộ câu hỏi tự lượng giá, mức độ hoạt động bệnh còn được đánh giá dựa
vào giá trị của các dấu ấn viêm là máu lắng và protein phản ứng C (CRP)
trong huyết thanh của bệnh nhân VCSDK [5]. Tại Việt Nam chưa có công
trình nghiên cứu nào về việc áp dụng thang điểm này trong thực hành lâm
sàng đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VCSDK. Vì vậy chúng
tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp theo thang điểm ASDAS” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo thang điểm

2.

ASDAS ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.
So sánh thang điểm ASDAS với chỉ số BASDAI trong đánh giá mức
độ hoạt động bệnh viêm cột sống dính khớp.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương và cơ chế bệnh sinh
Viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính và được xếp
vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm một số
bệnh được đặc trưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu cột sống, hội
chứng bám tận (viêm các gân bám tận các xương) và hội chứng ngoài khớp ở
các mức độ khác nhau [3]. Sinh lý bệnh của VCSDK đặc trưng bởi tình trạng
viêm mạn tính không rõ nguyên nhân, trong đó chủ yếu ảnh hưởng đến cột
sống và các khớp cùng chậu, nhưng cũng có thể ngoài cột sống (ví dụ như
các khớp ngoại biên) và ngoài khớp (ví dụ nhãn cầu, van động mạch chủ,…)
[4]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn còn chưa được biết chính
xác. Hiện nay người ta thấy có một số yếu tố quan trọng như sau: thứ nhất là
vai trò của yếu tố di truyền cụ thể là phức hợp hòa hợp mô chủ yếu HLAB27, thứ hai, người ta cho rằng sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch
bất thường của bệnh, thứ ba là sự rối loạn điều hòa các cytokine gây viêm
như IL-6, IL-17... do sự sản xuất quá mức TNF-α và cuối cùng là một số loại
vi khuẩn có vai trò trong việc khởi phát bệnh [6]. Nhiều tác giả ủng hộ giả
thuyết về cơ chế khởi phát bệnh VCSDK và các bệnh khác trong nhóm là
nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yesina hoặc Salmonella,…) trên một
cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27, gia đình có người
mắc bệnh,…).
1.1.1. Vai trò của HLA-B27 trong cơ chế bệnh sinh
HLA B27 là một glycoprotein được mã hoá bởi một gen nằm trong cụm
gen có tên gọi là phức hợp hoà hợp mô chủ yếu. HLA-B27 được xếp vào
phức hợp hòa hợp mô chủ yếu lớp I có chức năng chính là trình diện kháng

10

nguyên peptide nội sinh cho tế bào TCD8+. Ở chuột chuyển gen mang HLAB27 nhận thấy có sự bất thường của tế bào hủy xương dẫn đến hình thành tổn
thương viêm ở khớp trục của cột sống tương tự như trong bệnh cảnh của
VCSDK [7]. Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy tổn thương viêm màng bồ
đào ở những con chuột chuyển gen HLA-B27 cũng cho thấy vai trò của phức
hợp hòa hợp mô chủ yếu lớp I (MHC lớp I) trong tổn thương miễn dịch của
màng bồ đào mắt [8].
Những điều tra về dịch tễ học cho thấy bệnh có mối liên quan chặt chẽ
với người mang gen HLA-B27 [9]. Có đến 87% bệnh nhân Việt Nam mắc
VCSDK mang kháng nguyên HLA-B27 so với 4% trong dân số [3].
1.1.2. Sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch bất thường của bệnh
Có vài giống chuột biểu hiện viêm cột sống và khớp cùng chậu đã được
phát triển dựa trên việc gây ra đáp ứng miễn dịch với tự kháng nguyên có ở
mô sụn và mô xơ như prostaglandin aggrecan [10]. Những nghiên cứu trên
người cũng nhận thấy bệnh thường xảy ra ở những vị trí giàu sụn xơ như
khớp cùng chậu, đĩa đệm cột sống, khớp lớn ở ngoại vi, một số điểm bám gân
như gân Achille [11]. Sụn xơ còn có ở những vị trí ngoài khớp như màng bồ
đào trước, thành động mạch chủ.
1.1.3. Vai trò của vi khuẩn trong cơ chế bệnh sinh
Những giống chuột chuyển gen HLA B27 nếu được nuôi trong môi
trường vô khuẩn sẽ không có biểu hiện viêm khớp cho đến khi chúng đựơc
tiếp xúc với môi trường phòng thí nghiệm [12]. Một số nghiên cứu trên bệnh
nhân VCSDK cũng cho thấy có sự tăng nồng độ kháng thể IgA đối với một số
loại vi khuẩn như E.Coli, Klebsiella pneumonia [13],[14]. Ngoài ra, kháng
nguyên lipopolysaccharide của vi khuẩn đường ruột gây đáp ứng miễn dịch
làm đại thực bào tăng bài tiết TNF-α, IL-1 được tìm thấy ở màng hoạt dịch
của bệnh nhân VCSDK.

11

1.1.4. Vai trò của yếu tố hoại tử khối u TNF – α trong cơ chế bệnh sinh
TNF-α (tumor necrosis factor alpha) là một trong số nhiều cytokin sinh
lý của cơ thể. Bình thường, ở người khỏe mạnh TNF-α được sản xuất bởi
nhiều loại tế bào miễn dịch hoặc không có chức năng miễn dịch (đại thực bào,
lympho T, tế bào diệt tự nhiên, nguyên bào sợi...) dưới sự kích thích của nhiều
yếu tố khác nhau như: kháng nguyên vi khuẩn, virus, phức hợp kháng nguyên
- kháng thể, các thành phần bổ thể. Vai trò sinh lý của TNF-α: tham gia vào
quá trình sinh sản và trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết theo
chương trình của tế bào diễn ra bình thường, điều hòa các phản ứng bảo vệ
của cơ thể với một số loại vi khuẩn (đặc biệt vi khuẩn nội bào) và được coi là
chất khởi đầu của quá trình hoạt hóa phản ứng viêm.Với nồng độ bình thường
trong các mô TNF-α được ghi nhận là có lợi cho cơ thể. Tuy nhiên với nồng
độ cao TNF-α có thể dẫn đến phản ứng viêm quá mức và gây tổn thương mô
viêm [15].
Vai trò của TNF-α trong cơ chế bệnh sinh của VCSDK được dựa trên
các bằng chứng sau:
-

Giống chuột chuyển gen gây sản xuất nhiều TNF–α có biểu hiện viêm khớp

-

cùng chậu hai bên giống như ở người [16].
Nghiên cứu hóa mô miễn dịch khi sinh thiết khớp cùng chậu của bệnh nhân
VCSDK cho thấy các tế bào lympho, đại thực bào sản xuất quá mức TNF-α
[17].
1.1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh ở bệnh nhânVCSDK
Nghiên cứu mô bệnh học khi sinh thiết khớp cùng chậu bệnh nhân

VCSDK ở nhiều giai đoạn khác nhau cho thấy ở giai đoạn sớm của bệnh có
sự thâm nhiễm các tế bào viêm như lympho T, đại thực bào tại màng hoạt
dịch, xương dưới sụn sau đó là sự hình thành các pannus từ màng hoạt dịch
gây bào mòn sụn khớp, đồng thời các hủy cốt bào tăng hoạt động gây hủy


12

xương dưới sụn làm khe khớp rộng ra mà ta có thể quan sát thấy trên phim X
quang ở giai đoạn sớm. Cùng với quá trình phá hủy các cấu trúc của khớp là
quá trình sửa chữa diễn ra bao gồm sự thay đổi tính chất tế bào sụn và sự calci
hóa sụn làm hẹp và mất khe khớp. Tương tự ở cột sống, tổn thương viêm cũng
xảy ra ở các khớp mặt, đĩa đệm cụ thể là ở các lớp vòng xơ bao bên ngoài
nhân nhầy, sụn ở mâm đốt sống. Quá trình viêm mạn tính và sự sửa chữa cuối
cùng dẫn đến thay đổi tính chất sụn và calci hóa xảy ra ở ranh giới của đốt
sống, vòng xơ đĩa đệm, dây chằng cạnh cột sống làm các đốt sống nối liền với
nhau gây hạn chế vận động, trên phim X quang chúng ta quan sát được đó là
hình ảnh đường ray, cầu xương, cột sống hình cây tre [18].

Hình 1.1. Hình ảnh đốt sống hình cây tre và hình ảnh đường ray
(Nguồn: />

13

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VCSDK [19]
Yếu tố thuận lợi (HLA-B27, nhiễm một số loại vi khuẩn,..)
Đáp ứng miễn dịch bất thường với sự sản xuất quá mức TNF-α
Viêm, tăng sinh màng hoạt dịch
Viêm bao khớp, dây chằng, điểm bám gân
Xơ hóa, calci dây chằng cạnh khớp, hủy sụn khớp

Hạn chế vận động khớp do dính khớp
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân VCSDK
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1. Biểu hiện tại khớp
Vị trí: + Khớp trung tâm: khớp cột sống, khớp cùng chậu.
+ Khớp ngoại vi: thường gặp khớp chi dưới như khớp gối, khớp háng,
khớp cổ chân [3].
Tính chất: đau kiểu viêm, kèm theo cứng khớp buổi sáng, tăng nhậy cảm tại
vùng bị đau khi va chạm hoặc tì đè.
-

Triệu chứng tại khớp trung tâm:
Tổn thương tại khớp cùng chậu xuất hiện sớm nhất, thường cả 2 bên,

biểu hiện bằng đau mông một hoặc cả 2 bên không xác định, có thể không rõ
trên lâm sàng.
Tổn thương tại cột sống, thường có 3 vị trí bị viêm là: đĩa liên đốt sống,
dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau. Triệu chứng tại cột
sống sớm nhất là cột sống thắt lưng, tiếp đến cột sống ngực và cổ. Biểu hiện
là đau khởi phát âm ỉ, dai dẳng, tăng dần, đau tăng về đêm, kèm theo cứng cột
sống, đau giảm khi vận động và dùng thuốc chống viêm không steroid sau 48


14

giờ. Dấu hiệu thực thể chính tại cột sống thắt lưng là hạn chế vận động cột
sống, chủ yếu động tác cúi (biểu hiện qua giảm chỉ số Schober và tăng khoảng
cách tay đất), teo cơ cạnh cột sống, cột sống mất đường cong sinh lý. Tại cột
sống ngực, tổn thương khớp sườn cột sống làm giảm độ giãn lồng ngực. Tại
cột sống cổ, hạn chế động tác sớm nhất là động tác cúi (tăng khoảng cách cằm

ức), khi cột sống quá ưỡn ra trước sẽ tăng khoảng cách chẩm tường và giai
đoạn muộn hạn chế vận động tất cả các động tác.
Ngoài ra còn có thể gặp một số biểu hiện của loãng xương cột sống như
xẹp lún đốt sống, gãy xương đốt sống [3].
-

Triệu chứng tại khớp ngoại vi:
Thường ở các khớp chi dưới: khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân. Biểu

hiện viêm cả 2 bên, sưng đau, ít nóng đỏ, có thể có tràn dịch khớp, cơ tùy
hành teo, cứng khớp ở tư thế gấp [3].
-

Các di chứng thường gặp khi bệnh kéo dài:
+ Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý (thẳng).
+ Gù, cong đoạn cột sống cổ, lưng.
+ Co gấp khớp háng.
+ Giảm chiều cao.
Thay đổi hình dáng theo thời gian ở bệnh nhân VCSDK được minh họa

trong hình sau [3]:

Hình 1.2: Thay đổi hình dáng theo thời gian ở bệnh nhân VCSDK [20]


15

1.2.1.2. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
- Toàn thân: sốt nhẹ, gầy sút mệt mỏi, thiếu máu.
- Hội chứng bám tận: đau gót do viêm điểm bám gân của gân Achilles

hoặc viêm gân gan chân.
- Tổn thương mắt: chiếm khoảng 25% (từ 5% đến 33%), bao gồm: viêm
mống mắt hoặc viêm màng bồ đào trước không có u hạt. Biểu hiện: mắt một
bên đỏ, nhìn mờ, hiếm khi để lại di chứng như dính mống mắt, glaucoma,…
- Tổn thương tim: rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim (chủ yếu là
van động mạch chủ chiếm khoảng 50%), rối loạn co bóp cơ tim, suy tim do
hạn chế dung tích lồng ngực, viêm màng ngoài tim,…
- Tổn thương phổi: hạn chế giãn lồng ngực, xơ bọng nước ở phổi (hiếm gặp).
- Tổn thương cơ quan tiêu hóa: viêm ruột, viêm đại tràng.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng của VCSDK
1.2.2.1. Xét nghiệm máu
-

Hội chứng viêm: máu lắng tăng, protein phản ứng C (CRP) tăng, có thể
thiếu máu do viêm mạn tính.

-

Xét nghiệm miễn dịch: HLA-B27 (+), có thể có bằng chứng của nhiễm
Chlamydia.

1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X-Quang quy ước khớp cùng chậu: là triệu chứng nhằm chẩn đoán
xác định. Phân loại trên lâm sàng dựa vào 4 giai đoạn sau [3]:
+ Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng rộng và
mờ khe khớp cùng chậu.
+ Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có hình ảnh bào mòn ở cả 2 diện
khớp (“hình ảnh tem thư”).
+ Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần.
+ Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.

16

Viêm khớp cùng chậu 2 bên ở giai đoạn 2 trở lên hoặc 1 bên ít nhất
giai đoạn 3 trở lên mới có giá trị chẩn đoán.

Hình 1.3. Hình ảnh X-quang viêm khớp cùng chậu ở bệnh nhân VCSDK
[21]
a. Giai đoạn 1 , b. Giai đoạn 2 , c. Giai đoạn 3 , d. Giai đoạn 4
-

Chụp cộng hưởng từ khớp:
Trong giai đoạn sớm của bệnh, khi X-quang chưa rõ, chụp cộng hưởng

từ (MRI) khớp cùng chậu có thể được chỉ định nhằm xác định viêm khớp
cùng chậu giai đoạn sớm. Hình ảnh thường thấy trên MRI khớp cùng chậu là
phù tủy xương tại khớp biểu hiện giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2,
ngoài ra còn thấy hình ảnh bào mòn khớp ở hai bờ của khớp (hình tem thư).
Chụp cộng hưởng từ cột sống cho thấy 2 tổn thương chính là dấu hiệu
Romanus và viêm đĩa đốt sống Andersson. Có ít nhất 3 tổn thương viêm
Romanus trên cột sống là gợi ý chẩn đoán. Dấu hiệu trên MRI của tổn thương
Romanus là tăng tín hiệu trên 1 góc đốt sống ở STIR và giảm tín hiệu ở SE


17

T1. Viêm đĩa đệm đốt sống Andersson khó chẩn đoán phân biệt với thoái hoá
đĩa đệm Modic 1 và viêm đốt sống nhiễm khuẩn [22]. Hiện nay, trong những
trường hợp lâm sàng nghi ngờ, trên X-quang khớp cùng chậu chưa rõ ràng,

người ta có thể chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống và khớp cùng chậu, tìm
các dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán sớm bệnh nhân VCSDK [23]. Năm 2016,
Robert G W Lambert và cộng sự đã đưa ra những bằng chứng cũng như các
khuyến cáo mới về sử dụng MRI trong chẩn đoán các bệnh lý thuộc nhóm
bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính [24].
- Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu: hình ảnh xơ xương dưới sụn,
bào mòn khớp và dính khớp.
+ X-quang cột sống: hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên:
cột sống hình cây tre, do xơ hóa dây chằng liên gai: hình ảnh đường ray tầu
hỏa, hình ảnh cầu xương phía trước, phát hiện trên phim chụp nghiêng
+ X-quang khớp tổn thương: hẹp khe khớp, hiếm khi có bào mòn
xương. Tại khớp háng có thể thấy xơ hóa bao khớp biểu hiện bằng các dải xơ
hình rẻ quạt.
-

Đo mật độ xương: giảm mật độ xương hoặc loãng xương.

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VCSDK
Áp dụng tiêu chuẩn New York sửa đổi năm 1984 [25] dựa trên triệu
chứng lâm sàng và triệu chứng X-quang khớp cùng chậu như sau:
-

Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

-

Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 4 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay

-

Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).

-

Tổn thương khớp cùng chậu trên X-quang, có giá trị chẩn đoán khi viêm
giai đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3-4 ở một bên.


18

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn viêm khớp cùng chậu trên Xquang và có ít nhất một yếu tố lâm sàng.
1.3. Điều trị bệnh VCSDK
1.3.1. Mục tiêu điều trị theo ASAS/EULAR năm 2010 [26]
-

Kiểm soát quá trình viêm và đau khớp.

-

Ngăn ngừa sự phá hủy các cấu trúc khớp để bảo tồn chức năng và vận
động khớp.

1.3.2. Lựa chọn phương pháp điều trị
Trên mỗi bệnh nhân cụ thể, quyết định điều trị dựa vào các thông số sau:
-

Tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, triệu chứng tiên lượng.

-

Biểu hiện hiện tại của bệnh (cột sống, khớp ngoại biên, điểm bám gân...).

-

Biểu hiện ngoài khớp và bệnh kèm theo: có thể có các biểu hiện ngoài khớp
như vẩy nến, viêm màng bồ đào và viêm ruột mạn tính. Đặc biệt với viêm
màng bồ đào cần khám chuyên khoa mắt nhằm điều trị triệu chứng kết hợp.

-

Trạng thái lâm sàng chung (tuổi, giới, bệnh kèm theo, thuốc kèm theo,
yếu tố tâm lý).

-

Lưu ý đến các nguy cơ bệnh loãng xương, bệnh tim mạch ở bệnh nhân viêm
cột sống dính khớp nhằm phát hiện, theo dõi và dự phòng [1].

1.3.3. Điều trị nội khoa
1.3.3.1. Điều trị thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
Theo khuyến cáo của ASAS/EULAR năm 2010 [26], NSAIDs là nhóm
thuốc được lựa chọn đầu tay trong điều trị triệu chứng của VCSDK vì nó làm
giảm triệu chứng nhanh và tương đối rẻ tiền. Do đó, từ lâu đã có nhiều nghiên
cứu khẳng định hiệu quả của nhóm thuốc này trong điều trị bệnh VCSDK. Mọi
thuốc trong nhóm này đều có thể được chỉ định, không có bằng chứng nào
chứng tỏ thuốc này có hiệu quả hơn các thuốc khác [26]. Song để giảm tác
dụng phụ nên sử dụng nhóm ức chế chọn lọc COX-2 và chọn loại có thời gian


19

bán thải kéo dài để tránh đau vào ban đêm. Cần đặc biệt lưu ý rằng, không kết
hợp các thuốc nhóm này với nhau vì không tăng hiệu quả mà chỉ làm tăng tác
dụng phụ của thuốc. Cho đến nay NSAIDs vẫn được coi là nhóm thuốc điều trị
triệu chứng vì chưa có bằng chứng khẳng định NSAIDs có thể làm thay đổi
tiến triển tự nhiên của bệnh, tổn thương cấu trúc vẫn có thể tiếp tục xảy ra mặc
dù đã cải thiện về mặt triệu chứng. Hơn nữa sau khi ngừng thuốc các triệu
chứng viêm khớp có thể nhanh chóng quay trở lại. Hiện tại chưa có khuyến cáo
cụ thể nào về thời gian dùng thuốc trong điều trị bệnh, nếu triệu chứng của
bệnh nhân vẫn tồn tại thì thuốc có thể duy trì lâu dài [27].
1.3.3.2. Thuốc giảm đau
Chỉ định nhóm này khi nhóm thuốc NSAIDS không đủ để giảm triệu
chứng đau. Việc sử dụng tuân theo phác đồ bậc thang giảm đau của WHO.
Trong VCSDK thường sử dụng giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2 [3].
1.3.3.3. Thuốc giãn cơ
Trong VCSDK có hiện tượng co các cơ vân cạnh cột sống, do đó, thuốc
giãn cơ có tác dụng tốt. Hiện nay, thường sử dụng các thuốc giãn cơ có tác
dụng trên hệ thần kinh trung ương, không gây ngủ, có tính chất giảm đau
như: Myonal, Mydocalm,…[3].
1.3.3.4. Các thuốc điều trị cơ bản (thuốc làm thay đổi tiến triển bệnh- DMARDs)
Salazosulfapyridin (salazopyrin): thuốc này chỉ có chỉ định với thể
tổn thương khớp ngoại vi (đơn thuần hoặc hỗn hợp). Liều được khuyến cáo là
2-3g/ngày trong 3-6 tháng. Thuốc có kết quả và dung nạp tốt không chỉ đối
với VCSDK mà còn với các bệnh lý khác trong nhóm bệnh lý cột sống huyết
thanh âm tính như viêm khớp phản ứng và các biểu hiện khác ngoài khớp
như vẩy nến, viêm màng bồ đào. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng
salazopyrin có hiệu quả trong VCSDK thể tổn thương khớp ngoại biên chiếm
ưu thế [28].

20

Methotrexat: thường cũng chỉ định với thể ngoại biên, trong trường
hợp không dung nạp salazopyrin. Liều khuyến cáo 7,5-15mg/tuần. Hiện nay
trên thế giới có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng Methotrexat không thực sự có
lợi ích trong điều trị bệnh nhân VCSDK [29]. Tuy nhiên, với hoàn cảnh của
bệnh nhân Việt Nam hiện nay, methotrexate cũng vẫn có thể được lựa chọn
trong điều trị VCSDK.
Thuốc kháng TNF-α: Dựa trên rất nhều bằng chứng trong nghiên cứu
cơ chế bệnh sinh của VCSDK có vai trò quan trọng của TNF-α, thuốc kháng
TNF-α ra đời đánh dấu một bước tiến quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân
VCSDK. Hiện nay có 4 loại thuốc kháng TNF-α được chứng minh là có hiệu
quả điều trị VCSDK dựa trên thử nghiệm lâm sàng, đó là: Infliximab,
Etanercept, Adalimumab và Godalimumab [30]. Nhiều nghiên cứu đều khẳng
định thuốc nhóm này có hiệu quả điều trị dựa trên các thông số nghiên cứu:
BASDAI, BASFI, thời gian cứng khớp buổi sáng, chức năng vận động của cột
sống, số khớp sưng, máu lắng, CRP so với nhóm chứng điều trị bằng NSAIDs
có hoặc không kết hợp với DMARDs và placebo [31]. Cho đến nay, các
nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng, các loại thuốc kháng TNF-α này có hiệu
quả tương tự như nhau khi điều trị cho bệnh nhân VCSDK [32].
1.3.3.5. Điều trị nội khoa khác
Chống hủy xương: Do TNF-α gây hủy xương làm loãng xương ở
bệnh nhân VCSDK mặc dù độ tuổi tương đối trẻ. Do đó, các thuốc chống hủy
xương được chỉ định nhằm điều trị và phòng chống loãng xương ở bệnh nhân
VCSDK. Nhóm thuốc hay được sử dụng là Biphosphonat. Một số nghiên cứu
đã chỉ ra rằng các biphosphonat, đặc biệt là pamidronat ngoài tác dụng chống
hủy xương còn có tác dụng chống viêm ở bệnh nhân VCSDK [33].
Corticoid: tiêm corticoid tại khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân.
Thường chỉ định với các vị trí: viêm khớp cùng chậu, viêm khớp liên mỏm
sau, khớp ức sườn – cột sống, ức – đòn, sườn - ức, khớp ngoại biên, gân gót.

21

Không có chỉ định sử dụng corticoid đường toàn thân trừ trường hợp viêm
mống mắt [3].
1.3.4. Điều trị ngoại khoa
Được chỉ định khi các biện pháp bảo tồn khác không kết quả
Thay khớp háng: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đau kéo dài, hạn
chế vận động và có phá hủy cấu trúc rõ trên hình ảnh X quang.
Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: chỉ định khi cột sống biến dạng.
Ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có gãy đốt sống cấp tính: xét chỉ
định phẫu thuật [1].
1.3.5. Điều trị không dùng thuốc
Hoạt động thể lực, chế độ thể dục thể thao, vật lý trị liệu và giáo dục
bệnh nhân là những phương pháp quan trọng nhằm hạn chế di chứng cứng
khớp ở các tư thế xấu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
1.4. Các thang điểm trong đánh giá bệnh nhân VCSDK
Từ lâu, người ta đã sử dụng chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
VCSDK (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index - BASDAI) để
đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK. Chỉ số này được phát triển từ năm
1994 và đã được các nhà thấp khớp học trên thế giới sử dụng làm công cụ để
đo lường mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VCSDK. Chỉ số này dựa trên
các thông số: mức độ mệt mỏi, mức độ đau tại cột sống cổ, lưng và khớp
háng, mức độ sưng/đau khớp khoại vi, mức độ nhạy cảm của vùng đau khi va
chạm hoặc tì đè và tình trạng cứng khớp buổi sáng bao gồm mức độ và thời
gian. Các nhà khoa học xây dựng chỉ số này gồm 6 câu hỏi do bệnh nhân tự
trả lời. Để bệnh nhân dễ tự lượng giá, các nhà khoa học sử dụng thang công
cụ VAS (Visual analog scales) có kẻ vạch từ 1-10 cm tương ứng với các mức
độ đau hay khó chịu trên lâm sàng. Mỗi câu hỏi trong 5 câu đầu tiên cho điểm

số từ 0-10 điểm tương ứng với mức độ từ không đến rất trầm trọng, riêng câu


22

6 tính điểm dựa vào thời gian cứng khớp buổi sáng, cũng cho điểm từ 0 đến
10 điểm với thời gian cứng khớp từ 0 đến hơn 120 phút. Trong 6 câu đó, 2 câu
hỏi cuối khảo sát về tình trạng cứng khớp buổi sáng (thời gian và mức độ)
được tính chung thành một điểm (cộng vào chia 2). Kết quả này cộng với
điểm 4 câu còn lại chia cho 5 được điểm số BASDAI [20].
Các câu hỏi của chỉ số BASDAI như sau [34]:
1. Mức độ mệt mỏi? (BASDAI 1)

Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng.
2. Mức độ đau ở cột sống cổ, lưng và khớp háng? (BASDAI 2)

Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng.
3. Mức độ sưng/đau của các khớp ngoài vùng cổ, lưng và khớp

háng? (BASDAI 3)
Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng.
4. Mức độ khó chịu của những vùng bị đau khi chạm hoặc tỳ đè?

(BASDAI 4)
Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng.
5. Mức độ cứng khớp vào buổi sáng từ lúc thức dậy? (BASDAI 5)

Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng.
6. Thời gian cứng khớp buổi sáng: (BASDAI 6)

Không cứng khớp: 0 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 30 phút: 2,5 điểm,
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 60 phút: 5 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 90 phút: 7,5 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 120 phút: 10 điểm.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng chỉ số này trong đánh giá
mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VCSDK. Năm 1999, A.Calin và cộng sự
nghiên cứu trên 473 bệnh nhân VCSDK nhận thấy rằng điểm số BASDAI có


23

tương quan đồng biến với các chỉ số hoạt động bệnh trên lâm sàng với r từ
0,47 đến 0,75 (p<0,05). Và NC này cũng chỉ ra rằng chỉ số BASDAI là một
công cụ hữu ích để đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VCSDK
[34]. Năm 2011, Zhiming Lin và cộng sự nghiên cứu trên 664 bệnh nhân
VCSDK ở Trung Quốc cũng nhận thấy chỉ số BASDAI có giá trị trong đánh
giá mức độ hoạt động bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị với thuốc kháng
TNF-α [35]. Ngoài phiên bản tiếng Anh được đưa ra ngay từ đầu và được ưa
chuộng, chỉ số này cũng được chuẩn hoá sang tiếng của một số nước để bệnh
nhân dễ lượng giá. Tại các quốc gia này, các nhà nghiên cứu khoa học cũng
chứng minh được hiệu quả của chỉ số này trong đánh giá mức độ hoạt động
bệnh ở bệnh nhân VCSDK, ví dụ: phiên bản tiếng Trung [35], tiếng Đức [36],
tiếng Đan Mạch [37] hay tiếng Ả Rập [38].
Tuy nhiên, nhiều NC đã chỉ ra rằng: đau và cứng khớp là 2 đặc điểm
nổi bật nhất ở bệnh nhân VCSDK và cũng là nguyên nhân gây hạn chế chức
năng và tàn tật. Vì vậy, năm 1994, các nhà thấp khớp học cũng đã đưa ra chỉ
số BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Funtion Index – chỉ số hoạt động
chức năng) để đánh giá hoạt động chức năng ở bệnh nhân VCSDK [39]. Chỉ
số này cũng chấm điểm dựa trên thang VAS chia số từ 0-10 cm tương ứng

với điểm số từ 1 đến 10 điểm với mức độ được tính từ dễ đến không thể thực
hiện. Một bộ câu hỏi gồm 10 câu được đưa ra cho bệnh nhân tự trả lời. Các
câu hỏi được cho điểm số từ 0 đến 10 điểm. Tổng điểm BASFI là điểm của
10 câu chia cho 10 [40].
Các câu hỏi của chỉ số này như sau:
1. Đi tất không cần sự giúp đỡ?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.
2. Cúi lưng xuống nhặt bút trên sàn không cần sự giúp đỡ?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.


24

3. Với lên giá cao không cần sự giúp đỡ?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.
4. Đứng đậy từ ghế bành không cần sử dụng tay hoặc sự hỗ trợ khác?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.
5. Ngồi dậy khi đang nằm?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.
6. Đứng không có chỗ tựa 10 phút có thấy thoải mái?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.
7. Leo cầu thang 12-15 bước không sử dụng tay vịn hoặc sự hỗ trợ khác?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.

8. Quay cổ lại phía sau mà không phải quay cả người?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.
9. Hoạt động thể lực hàng ngày?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể.
10. Làm suốt cả ngày, ở nhà hay nơi công cộng?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 không thể?
Trong thực tế, một số tác giả cũng đã áp dụng chỉ số này để đánh giá
chức năng ở bệnh nhân VCSDK trên lâm sàng [41],[35] và trong các thử
nghiệm lâm sàng [42]. Và chỉ số này cũng đã được chứng minh là có mối liên
quan tới các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh là chỉ số BASDAI và
thang điểm ASDAS [4],[43].
Hai chỉ số trên là tương đối hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân
VCSDK trước, trong và sau quá trình điều trị. Tuy nhiên, hai chỉ số này có
nhược điểm là được đánh giá chủ yếu dựa trên mức độ chủ quan của người
bệnh tự đánh giá. Vì vậy, 2 chỉ số này phụ thuộc vào từng cá nhân bệnh nhân,
lối sống, nghề nghiệp, trạng thái tâm lý của bệnh nhân lúc chấm điểm. Do đó,
khi đánh giá các thầy thuốc sẽ gặp phải những sai số nhất định ảnh hưởng đến
quá trình đánh giá mức độ bệnh, theo dõi cũng như điều trị bệnh. Vì vậy, để


25

đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và khách quan hơn, các nhà nghiên
cứu nhận thấy cần có một công cụ mới hơn.
Năm 2010, Hội viêm cột sống dính khớp quốc tế (ASAS) đã đưa ra
một thang điểm mới đánh giá hoạt động bệnh ở bệnh nhân VCSDK. Thang
điểm này có tên là ASDAS (Ankylosing Spodylitis Disease Activity Score –

thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK). Thang điểm ASDAS
được xây dựng bắt nguồn tương tự như thang điểm DAS trong đánh giá hoạt
động bệnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Đây là thang điểm đầu tiên để
đánh giá hoạt động bệnh của VCSDK mà kết hợp bệnh nhân tự đánh giá với
các chất phản ứng viêm ở giai đoạn cấp tính [5]. Thang điểm này bao gồm
các mục sau đây: mức độ đau ở cột sống cổ, lưng và khớp háng, thời gian
cứng khớp buổi sáng, tình trạng bệnh do bệnh nhân tự đánh giá, mức độ
sưng đau khớp ngoại biên và một giá trị của chất phản ứng viêm (protein
phản ứng C – CRP hoặc tốc độ máu lắng giờ thứ nhất –ML). Các thông số
trên sẽ được bệnh nhân tự đánh giá thông qua 4 câu hỏi, mỗi câu sẽ được
cho điểm từ 0 đến 10 điểm tương ứng với mức độ từ không đến rất nghiêm
trọng, riêng câu số 2 là thời gian cứng khớp buối sáng tính theo phút sau đó
cũng quy ra theo thang điểm 10 và xét nghiệm đánh giá chỉ số viêm (CRP
hoặc ML). Sau đó, thang điểm này sẽ được tính theo một công thức có sẵn
và sẽ có điểm số hoạt động bệnh của mỗi bệnh nhân. Và như vậy cũng có 2
phiên bản của ASDAS là phiên bản ASDAS-CRP và ASDAS-ML. Phiên
bản ASDAS-CRP được coi như phiên bản ưa thích, còn phiên bản ASDASML được coi như phiên bản thứ 2, phiên bản này có thể áp dụng ở nơi
không làm được xét nghiệm CRP [44]. Qua đó, chúng tôi cũng nhận thấy,
câu hỏi ASDAS 1 cũng chính là câu BASDAI 2, câu hỏi ASDAS 2 là câu
hỏi BASDAI 6, câu hỏi ASDAS 4 là câu hỏi BASDAI 3, chỉ riêng câu hỏi
ASDAS 3 là không có trong chỉ số BASDAI.
Các câu hỏi của thang điểm ASDAS [5]: