GIỚI THIỆU VÀ HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN TOÀN PHẪU THUẬT

BỘ Y TẾ
CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA
BỆNH

GIỚI THIỆU VÀ
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ
BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN
TOÀN PHẪU THUẬT

Ths Nguyễn Trọng Khoa,
Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh – Bộ Y tế


Nội dung trình bày
1. Thực trạng bảo đảm an toàn phẫu thuật
2. Giới thiệu Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá
mức độ an toàn phẫu thuật
3. Hướng dẫn đánh giá Bộ tiêu chí chất lượng
đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật


Mục tiêu
Xây dựng Bộ chuẩn đảm bảo
chất lượng PT an toàn, bảo
đảm NB PT được tiếp cận
DV phẫu thuật:
• An toàn,
• Chất lượng,
• Kịp thời.

Mục tiêu cụ thể

Đánh giá thực trạng
năng lực cung cấp
DV KT PT và QL quy
trình PT tại các cơ
sở KB, CB.

XD bộ chuẩn chất
lượng đảm bảo PT
an toàn, chất lượng.

Triển khai và giám
sát thực hiện Bộ
chuẩn chất lượng
đảm bảo PTAT, chất
lượng.


BỘ CÔNG CỤ KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BẢO
ĐẢM AN TOÀN PHẪU THUẬT

Phần I: Thông tin chung và số liệu
thông kê năng lực PT bệnh viện.
Phần II. Đánh giá hiện trạng cơ sở
hạ tầng, trang thiết bị phòng mổ.
Phần III: Giám sát chất lượng PT
trực tiếp trên một ca mổ.

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG VÀ SỐ LIỆU THỐNG KÊ
NĂNG LỰC PHẪU THUẬT BỆNH VIỆN

I. Cơ sở khám
chữa bệnh:

II. Cơ cấu nhân
lực:

III. Kết quả hoạt
động chuyên môn


PHẦN II. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
THIẾT KẾ PHÒNG MỔ

•

Bảo đảm nguyên tắc hoạt động của Khoa Phẫu thuật.

•

Vị trí xây dựng của Khoa Phẫu Thuật

•

Thiết kế của Khoa PT

•

Giải pháp kỹ thuật của Khoa PT có đảm bảo

•

Cơ sở vật chất, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu

•

Xây dựng và ban hành các quy trình ATPT

•

Thực hiện các quy trình chuyên môn KSNK và các chỉ số đạt được

•

Giám sát

•

Khử khuẩn, tiệt khuẩn


PHẦN II. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ KIỂM SOÁT
NHIỄM KHUẨN
II

BẢO ĐẢM KHUẨN TRANG THIẾT BỊ, THUỐC, VẬT TƯ TIÊU HAO PHÒNG MỔ

1

THUỐC THIẾT YẾU TẠI PHÒNG MỔ VÀ HẪU PHẪU

2

DANH MUC TRANG THIẾT BỊ GMHS THIẾT YẾU CỦA PHÒNG MỔ VÀ HẪU
PHẪU

2.1

Máy gây mê:

2.2

Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi tỉnh

2.3

Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi sức ngoại khoa


PHẦN III. GIÁM SÁT CHẤT LƯỢNG PT TRỰC TIẾP
TRÊN MỘT CA MỔ

Quy trình khám, tư vấn cho NB trước mổ

1
2

Quy trình trong và sau mổ
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10

Tỷ lệ tai biến phẫu thuật
Về hô hấp
Về huyết động
Tắc mạch phổi
Thần kinh
Mắt
Cháy nổ/bỏng do thuốc, laser, điện, dao điện
Ngã từ bàn mổ
Ngã từ cáng trong quá trình vận chuyển
PT nhầm bên/sai vị trí
Khác
1
2

Quy trình khám, tư vấn cho người bệnh trước mổ
Quy trình trong và sau mổ

BỆNH VIỆN KHẢO SÁT
LOẠI BỆNH VIỆN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TUYẾN TRUNG ƯƠNG
TUYẾN TỈNH
TUYẾN HUYỆN
TỔNG CỘNG

2
14
12
28

BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA
2
6
8

• HẠNG 1: 13
• HẠNG 2: 14

THEO HẠNG
BỆNH VIỆN

• HẠNG 3, CHƯA XẾP
HẠNG: 09

Khảo sát Đợt 1 (27-31/3/2016)
Khảo sát Đợt 2 (3-7/4/2016)


CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU
CHUẨN ATPT CỦA WHO

Tiêu
chuẩn
1

4
5

Xác định đúng người bệnh và vị trí phẫu thuật
Sử dụng đầy đủ các phương pháp để phòng ngừa nguy cơ tai biến gây
mê trong quá trình phẫu thuật
Phát hiện và sẵn sàng ứng phó với tình huống tắc nghẽn đường thở hoặc
đường hô hấp
Phát hiện và sẵn sàng ứng phó nguy cơ mất nhiều máu
Phòng ngừa dị ứng và phản ứng có hại của thuốc

6

Áp dụng nhất quán các phương pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

7
8

Phòng ngừa việc bỏ quên dụng cụ hoặc bông, gạc trong vùng phẫu thuật

Bảo đảm và xác định chính xác tất cả những mẫu bệnh phẩm phẫu thuật

9

Trao đổi và cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho người bệnh

2
3



Tên tiêu chuẩn chất lượng an toàn phẫu thuật của WHO


KHUYẾN NGHỊ

Bộ Y Tế cần chuẩn hóa và xây dựng
Tiêu chuẩn bảo đảm ATPT


BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC
CHẤT LƯỢNG ATPT


BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT
TT

Tiêu chuẩn

Nội dung

Bao gồm

Điểm

1

7 thiết yếu (3
Bảo đảm PT đúng NB, đúng
TY*) và 1 mở
Tiêu chuẩn 1
vị trí cần PT
rộng

18+ 1

2

Bảo đảm trang bị và chuẩn bị
đầy đủ khả năng về chuyên 10 thiết yếu (1
Tiêu chuẩn 2 môn kỹ thuật hiện có, để TY*) và 5 mở
phòng ngừa nguy cơ TB trong rộng
gây mê và PT cho NB

26+ 3

3

Bảo đảm phát hiện và sẵn
sàng ứng phó với các tình

06 thiết yếu
Tiêu chuẩn 3 huống mất kiểm soát đường
và 2 mở rộng
thở và suy chức năng HH đe
dọa đến tính mạng NB

10+ 2

4

Bảo đảm nhận định sớm và
09 thiết yếu
phòng
ngừa
kịp
thời
với
nguy
Tiêu chuẩn 4
và 3 mở rộng
cơ mất máu cấp trong PT

9+ 1.5


BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT
TT

Tiêu chuẩn

Nội dung

Bao gồm

Điểm

5

Bảo đảm phòng ngừa và giảm 6
thiết
Tiêu chuẩn 5 thiểu tối đa nguy cơ dị ứng và các yếu và 3
phản ứng có hại của thuốc.
mở rộng

8+ 1.5

6

4
thiết
Bảo đảm ngăn ngừa để quên dụng
yếu và 2
Tiêu chuẩn 6
cụ phẫu thuật, VTTH tại vị trí PT
mở rộng

19+ 1

7

Bảo đảm bảo quản và xác định
05 thiết
Tiêu chuẩn 7 chính xác tất cả các mẫu bệnh
yếu
phẩm PT

5

8

Bảo đảm các thành viên trong
nhóm PT có sự trao đổi và chia sẻ 04 thiết
Tiêu chuẩn 8
thông tin quan trọng hiệu quả trong yếu
suốt quá trình PT.

5

Tổng điểm

100+ 10


CÁCH ĐÁNH GIÁ VÀ CHO ĐIỂM CÁC TIÊU CHÍ ATPT
1. Đánh giá từng tiêu chí theo chi tiết quy định trong các tiêu chuẩn cụ thể từ TC1 đến
TC8;
2. Mỗi tiêu chí sẽ được đánh giá đạt hay đạt một phần:
-

Đạt là đạt toàn bộ các tiểu mục nằm trong các mục tương ứng TY hay MR,

- Đạt một phần
- < 50% số tiểu mục sẽ không cho điểm;
- ≥ 50% số tiểu mục sẽ cho 50% số điểm.
3. Trong trường hợp BV có:
- Dưới 5 phòng mổ sẽ kiểm tra toàn bộ cả 5 phòng mổ, mỗi tiểu mục được đánh giá đạt
khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng mổ nào
không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và không cho
điểm
- Từ 6 phòng mổ trở lên sẽ đánh giá xác xuất 50% số phòng mổ và mỗi tiểu mục được
đánh giá đạt khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng
mổ nào không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và
không cho điểm


XẾP MỨC ĐỘ AN TOÀN PHẪU THUẬT
STT

ĐIỂM

MỨC ĐỘ ATPT

1

< 50

1

NHẬN ĐỊNH KHẢ NĂNG
ATPT

Mất an toàn nghiêm trọng

2

50-65 hoặc không đạt hết các tiểu
mục (*)

2

Không an toàn

3

65-85 và đạt các tiểu mục (*)

3

Bảo đảm an toàn tối thiểu

4

85-95 và đạt các tiểu mục (*)

4

Bảo đảm an toàn

5

95-110 và đạt các tiểu mục (*)

5

Bảo đảm an toàn cao


TIÊU CHÍ 1:

Bảo đảm phẫu thuật đúng NB và đúng vị trí cần phẫu thuật

TY1. Xác định danh tính NB bằng các
đặc tính

TY4. Bản cam kết phẫu thuật

TY2. NB mang nhãn thông tin nhận
diện, gắn chắc trên người theo quy
định tại TY1 trước khi bàn giao NB
cho phòng PT.

TY3. Các thông tin nhận diện NB
được ghi trên Bảng thông tin theo dõi
PT trong phòng PT.

TY5. Kiểm tra trước khi gây mê:
người chịu trách nhiệm thực hiện
bảng kiểm đọc to thông tin nhận diện
NB, với sự xác nhận tối thiểu của…

TY6. Vị trí vùng PT do PT viên chính

đánh dấu trước khi chuyển lên
Phòng PT (ngoại trừ một số loại PT
không cần đánh dấu, do BV quy
định); sử dụng dấu mũi tên hướng
vào vị trí PT; dấu được đánh rõ ràng,
dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn
tẩy nhòa (Không sử dụng chữ X để
đánh dấu vị trí PT).

TY7. Vùng đánh dấu vị trí PT được
kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau
khi NB đã vào phòng PT.

MR. NB được đeo vòng nhận diện có
mã số nhận diện và thông tin nhận
diện NB.


The picture can't be displayed.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY1. Xác định danh tính người bệnh bằng các đặc tính:

(1) Thông tin nhận diện bao gồm: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc
ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); (2) Mã số người bệnh.
• Kiểm tra văn bản quy định hay quy trình nhận diện chính xác người bệnh (NB) của BV do lãnh đạo BV
phê duyệt.
•Kiểm tra hồ sơ giao nhận NB giữa các khoa với Khoa GMHS (phòng mổ) thông tin NB có đầy đủ: Họ và
tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); và mã số
NB không?

•Đối với hồ sơ sau phẫu thuật, kiểm tra thông tin về danh tính NB trên các:
•+ Phiếu chấp nhận phẫu thuật;
•+ Phiếu gây mê hồi sức;
•+ Cách thức phẫu thuật;
•+ Biên bản hội chẩn phẫu thuật;
•+ Bảng kiểm ATPT
•(Nếu 1 trong các mẫu phiếu trên có thông tin không đúng các thông tin nhận diện coi như không đạt).


HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

.

TY2 NB mang nhãn thông tin nhận diện, gắn chắc trên người theo quy định tại
TY1 trước khi bàn giao NB cho phòng phẫu thuật.

• Kiểm tra NB có được gắn nhãn, thẻ thông tin nhận diện trên NB không? (Họ và
tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày
tháng năm sinh; Mã số người bệnh) trước khi lên phòng phẫu thuật. Lưu ý,
nhãn, thẻ nhận diện thông tin phải được gắn chắc, đảm bảo không rơi, bong
trong quá trình vận chuyển, bàn giao… (có thể kiểm tra tại Phòng tiếp nhận NB
của Khoa GMHS hoặc phòng bệnh trước khi NB lên Khoa GMHS).
• Trong trường hợp không gặp NB nào được chuyển tới phòng mổ, có thể hỏi NB
đã PT của các ngày trước có được gắn nhãn nhận diện không và đề nghị NB
(hoặc Người nhà người bệnh) mô tả nhãn đó.


HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY3. Các thông tin nhận diện NB được ghi trên Bảng thông tin
theo dõi PT trong phòng phẫu thuật.

• Kiểm tra có Bảng thông tin theo dõi PT trong
phòng mổ không?

• Thông tin nhận diện NB đang PT có được
ghi đầy đủ trên bảng không?


HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY4. Bản cam kết phẫu thuật
• Kiểm tra nội dung của Bản cam kết PT đối chiếu với mẫu quy định của
Bộ Y tế.
• Kiểm tra các chữ ký trên Bản cam kết, bảo đảm đủ chữ ký của PTV và NB
hoặc người đại diện, đồng thời kiểm tra chữ viết trên bảng cam kết có
cùng với nét với chữ ký của bác sĩ PT không?
• Đối chiếu tên bác sĩ PT ký cam kết với phiếu gây mê và Bản cam kết PT
để khẳng định bác sĩ ký cam kết là trong nhóm bác sĩ trực tiếp PT cho NB
đó.
• Tiêu chí (*)


HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY5. Kiểm tra trước khi gây mê: người chịu trách nhiệm thực hiện bảng kiểm đọc to thông
tin nhận diện người bệnh, với sự xác nhận tối thiểu của: Bác sĩ gây mê; Điều dưỡng dụng cụ;
NB (đối với NB không tỉnh hoặc trẻ em: đối chiếu với thông tin nhận diện gắn trên người
bệnh).
• Quan sát trực tiếp ngẫu nhiên 1 ca PT trước khi tiến hành gây mê xem cách thức nhận diện
NB có đúng theo quy định (bằng cách đọc to đầy đủ các thông tin: Họ và tên; Giới tính;
Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh).
• Trong trường hợp không tiến hành quan sát trực tiếp được, cần phỏng vấn NB sau PT về

cách hỏi thông tin nhận diện NB đối với chính NB đó trước khi gây mê.
• Trong trường hợp không có NB sau phẫu thuật, tiến hành phỏng vấn nhân viên bất kỳ
trong ê-kíp PT về cách kiểm tra thông tin nhận diện NB đang triển khai tại bệnh viện.
• Kiểm tra Bảng kiểm ATPT có được đánh dấu phần trước gây mê không?


HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY6. Vị trí vùng PT do PTV chính đánh dấu trước khi chuyển lên Phòng PT (ngoại trừ
một số loại PT không cần đánh dấu, do BV quy định); sử dụng dấu mũi tên hướng vào
vị trí phẫu thuật; dấu được đánh rõ ràng, dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn tẩy nhòa
(Không sử dụng chữ X để đánh dấu vị trí phẫu thuật).
• Kiểm tra quy định của BV về việc đánh dấu trước mổ và các trường hợp không cần
đánh dấu vị trí phẫu thuật.
• Kiểm tra ngẫu nhiên 1-3 NB có lịch PT xem có được đánh dấu trước khi chuyển vào
phòng mổ không.
• Kiểm tra cách thức đánh dấu và thử xoá bằng gạc thấm cồn.
• Trong trường hợp ngày hôm đó không có lịch mổ, kiểm tra các NB hậu phẫu xem có
được đánh dấu hay không hoặc nếu không có thì có thể phỏng vấn bệnh nhân.
• Kiểm tra bút đánh dấu của PTV.


HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1
TY7. Vùng đánh dấu vị trí PT được kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau khi NB đã vào
phòng phẫu thuật:
+ Lần 1: Người phụ trách bảng kiểm ATPT và bác sĩ hoặc KTV gây mê (SIGN IN);
+ Lần 2: Cả e-kip xác nhận bằng lời nói trước khi đặt dao mổ (TIME OUT).
• Quan sát trực tiếp ngẫu nhiên ít nhất 1 ca phẫu thuật, xem cách thức kiểm tra vị trí
đánh dấu PT có đủ 2 lần như quy định TY7 không?
• Kiểm tra Bảng kiểm an toàn PT có đánh dấu phần trước gây mê, trước khi rạch da
• Trong trường hợp không có NB để quan sát trực tiếp, phỏng vấn nhân viên bất kỳ

trong ê kíp PT về cách kiểm tra và xác định vị trí phẫu thuật.
• Tiêu chí (*)