NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP NONG vòi tử CUNG BẰNG CATHETER QUA SOI BUỒNG tử CUNG kết hợp với nội SOI ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHÂN vô SINH DO tắc đoạn gần vòi tử CUNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=========

NGUYN B THIT

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP
NONG VòI Tử CUNG bằNG CATHETER QUA SOI
BUồNG Tử CUNG KếT HợP VớI NộI SOI ổ BụNG
TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH
DO TắC ĐOạN GầN VòI Tử CUNG

Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 62720131

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH


HÀ NỘI - 2016
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHẦN I
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh

: Nguyễn Bá Thiết

Cơ quan công tác

: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Chuyên ngành dự tuyển : Sản phụ khoa

Mã số: 62720131

1. Lý do lựa chọn đề tài
Bệnh lý vòi tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng
25% - 35% những trường hợp vô sinh nữ [4],[5],[6]. Tại Việt nam theo một số
nghiên cứu gần đây tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung từ 43 – 59% [7],[8]. Trong đó,
vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [9],[10].
Có ba phương pháp hiện nay thế giới đang áp dụng để điều trị vô sinh
do tắc đoạn gần vòi tử cung:
Thứ nhất, là phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung, tức
là cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung và thường được thực hiện bằng vi phẫu
thuật hoặc qua nội soi ổ bụng. Một số đặc điểm của phương pháp này là:
-

Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật khoảng 47,4% [14]

-

Là kỹ thuật yêu cầu phẫu thuật viên phải được đào tạo kỹ càng.

-

Kết quả sau mổ phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của từng phẫu thuật viên.

-

Ở Việt Nam: Hiện nay chủ yếu được áp dụng trên bệnh nhân đã triệt
sản và có nhu cầu có con trở lại. Chưa có báo cáo nào thấy áp dụng
phương pháp này trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung.


Thứ hai, là phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm. Một số đặc điểm
của phương pháp:
- Tỷ lệ thành công khoảng 25-30% trên mỗi chu kỳ [18],[19] và khoảng
70% cho 4 chu kỳ liên tiếp [20].
- Giá thành cao
- Ở Việt Nam: Do mặt bằng về kinh tế chưa cao nên còn nhiều bệnh nhân
vô sinh do vòi tử cung vẫn chưa tiếp cận được kỹ thuật này.
Thứ ba, là phương pháp nong vòi tử cung. Có nhiều kỹ thuật để nong vòi
tử cung như nong vòi tử cung bằng catheter dưới kiểm soát của màn huỳnh
quang, dưới siêu âm. Hiện nay với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, đã có nội
soi vòi tử cung có thể kết hợp vừa chẩn đoán nguyên nhân gây tắc vòi tử cung
vừa can thiệp điều trị. Tuy nhiên kỹ thuật này yêu cầu cao về trang thiết bị và kỹ
năng của phẫu thuật viên, ở Việt Nam chưa áp dụng kỹ thuật này.
Nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi
ổ bụng là phương pháp đang được sử dụng phổ biến hiện nay bởi nhiều ưu điểm:
- Tỷ lệ có thai trong 1 năm sau phẫu thuật khoảng 48,9% [14].
- Đánh giá được mức độ tổn thương, độ dính của vòi tử cung từ đấy đưa
ra quyết định lựa chọn có nên nong hay phải chuyển làm thụ tinh trong
ống nghiệm.
- Can thiệp gỡ dính phần phụ, tiểu khung giúp tăng khả năng có thai.
- Có kiểm soát của nội soi ổ bụng nên sẽ ít xảy ra những tai biến như
thủng vòi tử cung, chảy máu, viêm phúc mạc sau nong…

- Chi phí phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân.
- Không yêu cầu cao về mặt kỹ năng đối với phẫu thuật viên, có thể áp
dụng rộng rãi và thực hiện được ở bất kỳ phòng mổ nội soi phụ khoa nào.
- Tại Việt nam chưa thấy báo cáo nào về việc áp dụng kỹ thuật này.


Như vậy, so với hai phương pháp còn lại phương pháp nong vòi tử
cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng có nhiều
lợi điểm phù hợp cho nhiều bệnh nhân được tiếp cận, cũng như có thể áp
dụng được rộng rãi ở các phòng mổ nội soi vô sinh thông thường. Hiệu quả có
thai tương đương với vi phẫu nối vòi tử cung [14]. Từ đây, với mong muốn
thêm một lựa chọn hiệu quả hay cơ hội cho những bệnh nhân vô sinh do tắc
đoạn gần VTC, đặc biệt đối với những bệnh nhân ít có điều kiện kinh tế để
làm thụ tinh trong ống nghiệm, vậy nên em đã lựa chọn đề tài nghiên cứu này.
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh
Mục tiêu và mong muốn chung của em là trước hết nâng cao trình độ
chuyên môn, có điều kiện được học tập rèn luyện trong môi trường yêu cầu
cao, khắt khe; từ đó trưởng thành về mọi mặt, có thể phát huy được năng lực
của bản thân, góp một phần nhỏ bé phối hợp cùng các thầy cô và đồng nghiệp
để có thể giải quyết trước mắt là đề tài mình theo đuổi, sâu xa hơn là có thể
tiếp thu được ngày càng nhiều các tiến bộ trong chuyên ngành y để ngày càng
nâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc, điều trị bệnh nhân.
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo
Em đăng ký dự thi nghiên cứu sinh tại trường Đại học Y Hà Nội bởi vì
trường Đại học Y Hà Nội là trường đại học y danh tiếng và lâu đời nhất ở Việt
Nam với nhiều thầy, cô là những nhà khoa học nổi tiếng, có nhiều kinh
nghiệm trong giảng dạy và nghiên cứu. Hơn nữa trường Đại học Y Hà Nội có
rất nhiều các cơ sở đào tạo thực hành lâm sàng tại các bệnh viện lớn ở Hà
Nội, nơi có thể giúp em học thêm các kiến thức về lâm sàng để nghiên cứu và
thực hiện đề tài được tốt hơn. Hàng năm có nhiều nghiên cứu sinh đã tốt

nghiệp tại trường Đại học Y Hà Nội và các đề tài nghiên cứu của họ đã được
ứng dụng rất nhiều trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc,
điều trị bệnh nhân.


Em đã từng là sinh viên, sau đó trở thành bác sỹ nội trú Sản phụ khoa
tại trường Đại học Y Hà Nội và hiện nay đang công tác tai Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương. Em được như ngày hôm nay là nhờ công ơn của các thầy cô ở
trường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô ở Bộ môn Sản phụ khoa
hướng dẫn, chỉ bảo, dạy dỗ. Vì vậy em muốn tiếp tục được học nghiên cứu
sinh tại trường Đại học Y Hà Nội.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn
Tìm hiểu và cập nhật về các kỹ thuật nong tắc vòi tử cung thông qua
các tài liệu, sách báo trong và ngoài nước, qua mạng internet, qua các cơ hội
được học tập, hội thảo, trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia về lĩnh vực
này cả ở trong và ngoài nước. Hiện tại trên thế giới đang có nhiều nghiên cứu
về các phương pháp nong tắc vòi tử cung đoạn gần, đặc biệt là nong vòi tử
cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng. Việc cập nhật các
nghiên cứu sẽ giúp em rút được kinh nghiệm cho bản thân để đạt tới kết quả
cao nhất. Các trang thiết bị cần thiết phục vụ cho nghiên cứu và điều trị bệnh
nhân đã có kế hoạch nhập về. Việc lựa chọn, loại trừ bệnh nhân đúng tiêu
chuẩn nghiên cứu cũng như đảm bảo lợi ích của bệnh nhân, tuân thủ đạo đức
nghiên cứu cần được ưu tiên hàng đầu.
5. Kinh nghiệm về nghiên cứu, về thực tế
Bản thân em sau khi tốt nghiệp đại học Y Hà Nội, em học tiếp chương
trình bác sỹ Nôi trú bệnh viện và làm luận văn tốt nghiệp là “Nghiên cứu giá
trị tiên lượng tình trạng thai của một số thăm dò trên bệnh nhân tiền sản giật
tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương”. Qua nghiên cứu bước đầu này giúp cho
em các kinh nghiệm về các bước chuẩn bị, tiến hành một nghiên cứu khoa
học. Sau đó, khi được công tác tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, em có điều

kiện được tiếp xúc với rất nhiều loại bệnh tật khác nhau trong chuyên ngành
Sản phụ khoa. Mỗi năm từ năm 2012 đến nay em đều có những công trình


nghiên cứu được báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp, hội nghị
Mekong Sante hoặc được đăng trên các tạp chí sản phụ khoa, tạp chí y học
thực hành. Trong quá trình làm việc tại bệnh viện, em được khám, chẩn đoán
và tham gia phẫu thuật nội soi những bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung. Em
nhận thấy những bệnh nhân bị tắc đoạn gần vòi tử cung hiện nay vẫn chưa có
giải pháp can thiệp khác ngoài chuyển làm thụ tinh nhân tạo, trong khi đó có
rất nhiều trường hợp tắc đoạn gần vòi tử cung mà có vòi tử cung chưa bị tổn
thương, loa vòi còn tốt, toàn bộ vòi còn mềm mại, tức là cơ hội có thai tự
nhiên sẽ rất cao nếu lòng vòi tử cung được giải phóng. Từ đây ý tưởng về
phương pháp nong tắc vòi tử cung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân có
tắc đoạn gần vòi từ cung được hình thành. Qua tìm hiểu các nghiên cứu của
nước ngoài em nhận thấy kỹ thuật nong tắc vòi tử cung đã được thế giới triển
khai từ những năm 70 của thế kỷ 20 và cho đến nay với sự phát triển của kỹ
thuật nội soi thì phương pháp này đang được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước
trên thế giới và rất hiệu quả.
6. Dự kiến các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh
Sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh, em dự định nghiên cứu tiếp về nội
soi vòi tử cung chẩn đoán và can thiệp.
7. Đề xuất người hướng dẫn
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Trưởng bộ môn Phụ
Sản trường Đại học Y Hà nội, Giám đốc trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện
Phụ Sản Trung ương, Giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
TS. Vũ Văn Du, Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu kiêm trưởng phòng
Quản lý Chất lượng bệnh viện - Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phó chủ
nhiệm bộ môn phụ sản – Khoa Y – Đại học Quốc gia Hà Nội.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

:

Buồng tử cung

BVPSTƯ

:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

DCTC

:

Dụng cụ tử cung

HSG

:

Hysterosalpingography

KSTC

:

Kiểm soát tử cung

PTNS

:

Phẫu thuật nội soi

TC

:

Tử cung

TTTON

:

Thụ tinh trong ống nghiệm

VTC

:

Vòi tử cung



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................4
TỔNG QUAN..................................................................................................4
1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung..................................................................................................4
1.2. Sự thụ tinh và làm tổ...................................................................................................................6
1.3. Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung.....................................................................7
1.3.1. Nguyên nhân viêm nhiễm...................................................................................................7
1.3.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm...................................................................................8
1.4. Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung........................................................................................8
1.4.1. Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung.....................................................................8
1.4.2. Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung................................................................................10
1.4.3. Nội soi vòi tử cung.............................................................................................................10
1.4.4. Nội soi ổ bụng....................................................................................................................10
1.4.4.1. Đánh giá tổn thương vòi tử cung...............................................................................11
1.4.4.2. Đánh giá mức độ dính phần phụ................................................................................12
1.5. Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung............................................................................................13
1.5.1. Điều trị vô sinh do tắc đoạn xa vòi tử cung......................................................................13
1.5.1.1. Phục hồi chức năng loa vòi tử cung...........................................................................13
1.5.1.2. Mở thông vòi tử cung.................................................................................................13
1.5.1.3. Cắt bỏ vòi tử cung và làm thụ tinh trong ống nghiệm...............................................14
1.5.2. Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung....................................................................14
1.5.2.1. Chẩn đoán tắc đoạn gần vòi tử cung.........................................................................15
1.5.2.2. Các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung...............................15

Chương 2.......................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................24


2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................................................25

2.3. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................................................25
2.4. Phương pháp chọn mẫu...........................................................................................................25
2.5. Các biến số nghiên cứu.............................................................................................................26
2.5.1. Các yếu tố nghiên cứu.......................................................................................................26
2.5.1.1. Tuổi..............................................................................................................................26
2.5.1.2. Thời gian vô sinh.........................................................................................................26
2.5.1.3. Tiền sử sản phụ khoa..................................................................................................26
2.5.1.4. Loại vô sinh.................................................................................................................26
2.5.1.5. Dính phần phụ............................................................................................................27
2.5.1.6. Tổn thương vòi tử cung đoạn xa................................................................................27
2.5.1.7. Một số biến phụ.........................................................................................................28
2.5.2. Các yếu tố đánh giá kết quả..............................................................................................29
2.5.2.1. Kết quả nong tắc đoạn gần vòi tử cung.....................................................................29
2.5.2.2. Sự có thai sau mổ.......................................................................................................29
2.6. Các yếu tố nghiên cứu chính....................................................................................................30
2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường và đánh giá kết quả........................................................31
2.7.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu...................................................................31
2.7.2. Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng trong nghiên cứu....................................................31
2.7.3. Quy trình thực hiện nong tắc vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng
.........................................................................................................................................35
2.8. Xử lý và phân tích số liệu..........................................................................................................39
2.8.1. Mô tả..................................................................................................................................39
2.8.2. Phân tích............................................................................................................................40
2.9. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu..........................................................................................41

Chương 3........................................................................................................41
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................41
3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung...........................................42

3.1.1. Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vô sinh..................................................................42
3.1.2. Trình độ học vấn................................................................................................................42
3.1.3. Nơi ở..................................................................................................................................42
3.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật...................................................................................42
3.1.5. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp
buồng tử cung.................................................................................................................44
3.1.6. Liên quan giữa mức độ dính vòi tử cung với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật.........44
3.1.7. Các tổn thương khác trong tiểu khung.............................................................................45
3.2. Kết quả của của phương pháp nong tắc vòi tử cung ngay sau khi thực hiện.........................45
3.2.1. Tỷ lệ nong tắc vòi tử cung thành công..............................................................................45
3.2.2. Liên quan giữa tỷ lệ nong tắc vòi tử cung thành công và mức độ dính của vòi tử cung.46
3.2.3. Liên qua giữa tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của vòi tử cung..............................46
3.3. Kết quả có thai sau thực hiện phương pháp nong tắc vòi tử cung.........................................46
3.3.1. Tỷ lệ có thai chung.............................................................................................................46
3.3.2. Thời gian có thai sau phẫu thuật......................................................................................46
3.3.3. Tỷ lệ có thai ở các nhóm bệnh nhân nong tắc vòi tử cung thành công...........................47
3.3.4. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi......................................................................................................47
3.3.5. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật.........................................................48
3.3.6. Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia.........................................................................49
3.3.7. Tỷ lệ có thai và tình trạng vô sinh......................................................................................49
3.3.8. Tỷ lệ có thai và thời gian vô sinh.......................................................................................50
3.3.9. Tỷ lệ có thai và mức độ dính vòi tử cung..........................................................................50
3.3.10. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật..................................51

Chương 4........................................................................................................52
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................52
4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng vô sinh tắc đoạn gần vòi tử cung........................................52
4.2. Bàn về kết quả của phương pháp nong vòi tử cung ngay sau khi phẫu thuật........................52

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................54

DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU...............................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage, Bruhat và cộng sự
năm 1986 [34]..............................................................................................................11
Bảng 1.2. Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự năm 1986 [34]......12
Bảng 3.1. Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi.................................................................42
Bảng 3.2. Trình độ học vấn..........................................................................................42
Bảng 3.3. Nơi ở của bệnh nhân...................................................................................42
Bảng 3.4. Một số yếu tố liên quan trong tiền sử........................................................43
Bảng 3.5. Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp
buồng tử cung..............................................................................................................44
Bảng 3.6. Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật..........................44
Bảng 3.7. Các tổn thương khác trong tiểu khung.......................................................45
Bảng 3.8. Tỷ lệ nong tắc VTC thành công....................................................................45
Bảng 3.9. Tỷ lệ nong tắc VTC thành công và mức độ dính của VTC...........................46
Bảng 3.10. Tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của VTC........................................46
Bảng 3.11. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật......................................................................46
Bảng 3.12. Thời gian có thai sau phẫu thuật..............................................................46
Bảng 3.13. Tỷ lệ có thai ở các nhóm bệnh nhân nong tắc VTC thành công...............47
Bảng 3.14. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi.............................................................................47
Bảng 3.15. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật................................48
Bảng 3.16. Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia.................................................49
Bảng 3.17. Tỷ lệ có thai và tình trạng vô sinh.............................................................49
Bảng 3.18. Tỷ lệ có thai và thời gian vô sinh...............................................................50
Bảng 3.19. Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC..............................................................50
Bảng 3.20. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật................................51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung...........................................................4
Hình 1.2. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường...............................9
A B.........................................................................................................................9
A. VTC tắc đoạn xa B. VTC tắc đoạn gần..............................................................9
Hình 1.3. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc...............................................9
(trích nguồn internet: />1.Tắc đoạn eo vòi tử cung. 2. Tắc đoạn kẽ vòi tử cung......................................15
Hình 1.4. Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung.....................................................15
(trích nguồn Internet: />Hình 1.5. Nong vòi tử cung bằng catheter..........................................................17
(Trích nguồn internet: ttp://www.fertilityclinicmumbai.com/endoscopy/whatis-tubal-cannulation.html)...................................................................................17
Hình 1.6. Nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang..................18
(trích nguồn internet: />1.Bóng hơi 2. Vị trí tắc của VTC...........................................................................19
3. Kính soi mềm 4. Bơm hơi để nong tắc VTC....................................................19
A.Hình ảnh lỗ vòi tử cung qua soi buồng tử cung..............................................19
B.Hình ảnh đoạn tắc vòi tử cung qua nội soi VTC..............................................19
C.Hình ảnh lòng vòi tử cung sau khi nong bóng thành công.............................19
Hình 1.7. Nội soi vòi tử cung và nong tắc vòi tử cung bằng bóng [44]..............19
Hình 1.8. Hình ảnh mô phỏng nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung (trích
nguồn internet: />Hình 2.1. Bộ dụng cụ mổ nội soi và giàn máy nội soi của Karl Storz..................33


A B........................................................................................................................33
C D.......................................................................................................................33
A,B. Đèn soi và vỏ ngoài có tích hợp thêm đường dẫn catheter của Karl Storz 33
C. Catheter đầu cong của hãng Cook..................................................................33
D. Guidewire và Catheter đầu thẳng của hãng Cook.........................................33
1. Guidewire 2. Catheter....................................................................................33
Hình 2.2. Bộ dụng cụ nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung.........................33
(trích nguồn internet: />Hình 2.3. Hình ảnh quy trình nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử

cung dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng [46]......................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh nói chung và vô sinh nữ nói riêng là một vấn đề sức khỏe sinh
sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợ chồng. Tỉ
lệ vô sinh trên thế giới khoảng từ 8%-15%, tại Việt Nam tỉ lệ vô sinh vào
khoảng 7-10% [1],[2],[3].
Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì vô sinh do bệnh lý vòi tử cung là
nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% - 35% những trường hợp
vô sinh nữ [4],[5],[6]. Tại Việt Nam năm 1995 là 43,8% và năm 1998 là 46,7%
[7]. Theo nghiên cứu gần đây của Phạm Như Thảo cho thấy tỷ lệ vô sinh do vòi
tử cung chiếm tới 58,6% [8].
Bệnh lý vòi tử cung gây vô sinh thường khá đa dạng, trong đó vô sinh do
tắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [9],[10].
Có ba phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nong vòi tử
cung bằng catheter, phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh trong ống
nghiệm. Phương pháp nong vòi tử cung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọn
lọc dưới kiểm soát của màn hình huỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm
1966 [9], và cho đến năm 1986 có thêm nong vòi tử cung có chèn bóng cổ tử
cung để chụp cả buồng tử cung cũng dưới màn huỳnh quang [11]. Ngày nay với
sự phát triển của kỹ thuật nội soi, người ta có thể thực hiện nong tắc vòi tử cung
qua nội soi vòi tử cung, qua soi buồng tử cung kết hợp với sự kiểm soát của nội
soi ổ bụng đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây tắc đoạn gần cũng như
đánh giá tình trạng tổn thương vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệ nong vòi thành
công và tỷ lệ có thai sau nong cũng cao hơn [12],[13].
Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong những
phương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần. Có thể thực hiện

phương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở vi phẫu thuật cắt đoạn tắc và
nối lại vòi tử cung với kính phóng đại hoặc phẫu thuật thông thường không
dùng kính phóng đại. Theo Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên


2
cứu tổng kết đánh giá hiệu quả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh
do tắc đoạn gần vòi tử cung dựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu từ
năm 1971 đến năm 1997 đưa ra kết quả: tỷ lệ có thai của phương pháp vi
phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung, tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung
thông thường không cần kính phóng đại, nong vòi tử cung bằng catheter dưới
màn huỳnh quang, nong vòi tử cung qua nội soi buồng tử cung dưới kiểm soát
của nội soi ổ bụng hoặc màn huỳnh quang tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%,
48,9%; Tỷ lệ có thai của phương pháp vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung
và phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung là khác biệt không có ý
nghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2 phương pháp còn lại [14].
Hiện nay nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ
bụng đang dược áp dụng rộng rãi, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tình
trạng vòi tử cung: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thương
giúp lựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm soát
catheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ thành công
của phương pháp này. Theo báo cáo của Deaton và cộng sự (1990), tỷ lệ có thai
sau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng lên tới
54,5%. Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung tuy tỷ lệ có thai
cao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải có kỹ thuật cao, cần được đào tạo kỹ
càng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc vào kỹ năng của từng phẫu thuật viên [15].
Ngược lại, đối với phương nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội
soi ổ bụng thì lại không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và
có thể dễ dàng áp dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi đó tỷ lệ
có thai sau mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạo lại VTC.

Vậy nên, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay được khuyến cáo là
lựu chọn đầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung
[14].


3
Ở Việt Nam hiện nay vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung đang áp dụng trên
những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở lại, còn phẫu thuật vi
phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng như phương pháp nong vòi tử
cung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung thì
chưa thấy có báo cáo nào [16],[17].
Thụ tinh trong ống nghiệm cũng là một trong những phương pháp hiệu
quả cho bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung. Tỷ lệ thành công khoảng 25-30%
trên mỗi chu kỳ [18],[19] và khoảng 70% cho 4 chu kỳ liên tiếp [20]. Tuy
nhiên giá thành lại cao. Ở Việt Nam do mặt bằng về kinh tế chưa cao nên còn
nhiều bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung vẫn chưa tiếp cận được kỹ thuật này.
Trước tình hình trên ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi ích của
phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ
bụng trên những bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung như: an toàn, hiệu
quả, dễ thực hiện, chi phí hợp lý [15],[21], chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử
cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với
nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc
đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả của phương pháp nong tắc vòi tử cung bằng catheter
qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật.

2.

Xác định tỷ lệ có thai và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau
phẫu thuật.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
- Vòi tử cung (VTC) là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC),
một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung (BTC). Có hai
VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở
thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây
chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo
VTC. Người trưởng thành, VTC dài 10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to
dần về phía tận cùng giống như một chiếc kèn Trompette [22].
4

3

2

1

5
1. Đoạn kẽ VTC
4. Đoạn loa VTC

6
2. Đoạn eo VTC
5. Buồng trứng.

3. Đoạn bóng VTC
6. Tử cung

Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung
(Trích nguồn internet: />
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch lên
trên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài
tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC. Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất,


5
đường kính 0,1 cm [23].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là vị
trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó khi
thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Người ta thường hay ứng dụng
triệt sản ở đoạn này để tránh gây ứ nước VTC cũng như để dự phòng nối lại
VTC dễ dàng trong tương lai. Tại đây những cơn co nhịp nhàng của lớp cơ có
xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy sự vận chuyển qua eo VTC lại theo 2
chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng trong khi noãn sau
khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp
cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC
sẽ bị vỡ sớm.
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo

thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và trứng gặp nhau và hiện tượng thụ tinh sảy ra ở đây [24],[25].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính
vào buồng trứng, còn gọi là dây chằng VTC – buồng trứng có tác dụng hướng
noãn được phóng ra vào VTC [22].
- Phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn
gần và đoạn xa. Do đặc thù bệnh lý cũng như phương pháp điều trị bệnh lý ở
hai đoạn này là khác nhau. Đoạn gần bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn xa
bao gồm đoạn bóng và đoạn loa.
- Cấu tạo vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên
kết có mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có
nhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra
các tua vòi VTC [22].


6
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối
tiếp với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của
buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần
kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động
mạch buồng trứng [22].
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ
và tầng vỏ ngoài.
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4 loại
tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào đáy.
Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng
thụ tinh về buồng TC. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi

đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một
mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi
giống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [24],[25].
+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng,
lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên tiếp
với tầng cơ TC [22].
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [22].
1.2. Sự thụ tinh và làm tổ
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [25].
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vài
ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [25].


7
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinh
trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể
nhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [25].
- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào
buồng TC. Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) nhờ dịch VTC;
(2) sự nhu động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn
VTC ở đoạn sát với TC của progesteron [25].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Sự di chuyển thành công
của trứng, tinh trùng và phôi qua VTC là điều kiện quan trọng để có thai tự
nhiên. VTC có vai trò quan trọng trong vận chuyển giao tử, sự thụ tinh và sự

phát triển phôi giai đoạn sớm [25].
1.3. Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung
1.3.1. Nguyên nhân viêm nhiễm
- Nguyên nhân ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao...Vi khuẩn
lao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ.
Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác định
trên nội mạc tử cung và VTC [26].
- Nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu
gây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà
thường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục [26].
Một cuộc chuyển dạ hoặc sẩy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môi
trường không vô khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triển
gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc vòi tử cung. Nhiễm khuẩn sản khoa
là nguyên nhân ít gặp trong vô sinh do VTC. Ngược lại, nhiễm khuẩn có
nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây qua
đường tình dục. Nhiễm khuẩn nội mạc tử cung hoặc viêm nhiễm vùng chậu,
có thể xảy ra tùy tác nhân thường lây bệnh qua tiếp xúc tình dục, một số tác


8
nhân có thể gây viêm nhiễm vùng chậu, thường gặp là Chlammydia
trachomatis, Neisseria gonorrhae và vài chủng Mycoplasma [26].
1.3.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm
Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh do
nguyên nhân vòi tử cung được tìm thấy trong khoảng 50% các trường hợp vô
sinh, là nguyên nhân chính gây hủy hoại VTC không do viêm nhiễm mà do
phản ứng viêm của phúc mạc [26].
U xơ tử cung có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, nhưng rất
hiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật.
Ngoài ra, còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC như sự thoái hóa bẩm

sinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa bẩm sinh, VTC phụ và bệnh
nhung mao không cử động [26].
Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy cơ
dính hậu phẫu, như phẫu thuật bóc nhân xơ, bóc u buồng trứng, bảo tồn VTC
trong chửa ngoài tử cung [26]. Những can thiệp phẫu thuật ổ bụng khác như:
viêm ruột thừa, tắc ruột…
1.4. Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung
Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng vòi tử
cung trên phụ nữ vô sinh.
1.4.1. Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung
Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản quang
(hysterosalpingography - HSG) là phương pháp kinh điển nhất để khảo sát
buồng tử cung và VTC. Hiện nay HSG vẫn được sử dụng rộng rãi như là một
phương pháp chẩn đoán đầu tay và có nhiều lợi ích như: không cần gây mê, thực
hiện nhanh. Hạn chế lớn nhất của HSG là gây co thắt VTC, đặc biệt khi bơm
thuốc với áp lực cao gây nên hiện tượng tắc giả trên phim. Chẩn đoán dương
tính giả tắc đoạn gần của chụp tử cung vòi trứng có thể dao động từ 16 đến 40%
[27],[28]. Một hạn chế nữa của HSG là không phát hiện được dính quanh VTC.


9

Hình 1.2. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường

A

B

A. VTC tắc đoạn xa

B. VTC tắc đoạn gần

Hình 1.3. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc
(trích nguồn internet: />HSG có giá trị chẩn đoán tắc VTC phù hợp với nội soi ổ bụng từ 65,7 –
78,9% và giá trị càng ít chính xác nếu tắc VTC đoạn xa không kèm ứ dịch và
dính [29]. Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga năm 2000, cho thấy độ nhậy
và độ đặc hiệu của HSG trong chẩn đoán tắc VTC đoạn gần là 81,48% và
72,24% trong khi đoạn xa ứ dịch là 85,19% và 98,18% [30].
Năm 2008, Trịnh Hùng Dũng nghiên cứu trên 200 trường hợp vô sinh
trong đó có 52 trường hợp tắc VTC hai bên và sau đó được kiểm chứng qua
nội soi ổ bụng, kết quả cho thấy có 90,4% trường hợp phù hợp với nội soi
chẩn đoán [29].


10
1.4.2. Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung
Nguyên tắc của phương pháp này là khi chất tương phản được bơm qua
cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽ
cho phép quan sát tốt nhất các thành phần bên trong của những cấu trúc này.
Nhằm mục đích đánh giá tổn thương choán chỗ BTC và sự thông của VTC.
Nếu VTC bình thường, dòng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặc
biệt là ở đoạn gần. Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần chậu thấp nhất. Siêu âm
Doppler sẽ giúp khẳng định sự thông của VTC.
Nghiên cứu của Kodaman năm 2004 trên 1000 trường hợp cho thấy đây
là một phương pháp chọn lựa chẩn đoán tắc VTC tốt thay thế cho HSG và có
thể so sánh với nội soi ổ bụng bơm chất chỉ thị màu. Mặc dù hình ảnh trên
siêu âm có thể kém hơn X quang nhưng siêu âm đường bụng có độ nhạy tới
100% và độ đặc hiệu là 96% [31].
1.4.3. Nội soi vòi tử cung
Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp lòng VTC nhằm đánh giá hình thái niêm

mạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp, hẹp, giãn, tắc
nghẽn. Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoặc qua cổ tử cung
[32],[33].
Chỉ định của phương pháp này:
- Vô sinh có chỉ định thăm khám VTC.
- Trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật VTC nhằm xác định chỉ
định và tiên lượng.
- Nghi ngờ tắc VTC đoạn gần để xác định bản chất tổn thương và có
hướng tới thông lòng VTC.
Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có báo cáo chính thức về thực hiện kỹ
thuật nội soi VTC. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương, chưa ứng dụng kỹ
thuật này.
1.4.4. Nội soi ổ bụng


11
Hiện nay nội soi ổ bụng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá
VTC. Đồng thời nội soi ổ bụng cũng có những lợi thế mà các phương pháp
khác không có được đó là quan sát được hình ảnh thật sự về cấu trúc giải phẫu
của cơ quan sinh dục, phát hiện tổn thương và khi cần có thể can thiệp giải
quyết các bệnh lý vùng chậu.
1.4.4.1. Đánh giá tổn thương vòi tử cung
- Tổn thương VTC được đánh giá trực tiếp qua nội soi ổ bụng và có thể
kết hợp thêm với HSG hoặc nội soi VTC.
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage, Bruhat
và cộng sự năm 1986 [34]
Điểm
Độ thông VTC

0

Thông

2
Chít hẹp

Niêm mạc VTC Bình thường
Thành VTC

5
Ứ dịch
Nếp gấp giảm

Bình thường

Mỏng

10
Nếp gấp không
còn hoặc teo
Dầy hoặc xơ cứng

Độ I : 2 – 5 điểm.

Độ III : 11 – 15 điểm.

Độ II : 6 – 10 điểm.

Độ IV : > 15 điểm.

- Phân loại của Mage va Bruhate [34].

Giai đoạn I:
+ VTC ứ dịch thành mỏng, không xơ hóa hoặc xơ hóa ít.
+ Niêm mạc còn tốt không có vùng mất niêm mạc.
+ Không dính hoặc dính nhẹ, giới hạn ở đoạn bóng VTC và buồng trứng.
+ Phần lớn buồng trứng được tự do.
Giai đoạn II:
+ VTC ứ dịch thành dầy, niêm mạc tốt.
+ Niêm mạc teo, nếp gấp giảm không nhiều, nhưng thành VTC còn mỏng.
+ Nếp gấp niêm mạc kết tụ.
+ Dính xơ dầy ảnh hưởng đến VTC hay buồng trứng.
Giai đoạn III: