Tổng quan một số phương pháp giảm đau sau mổ tim hở

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, mặc dù y học đã có rất nhiều bước tiến trong điều trị đau nhờ
sự xuất hiện của nhiều loại thuốc và nhiều phương thức giảm đau mới. Nhưng
vẫn có một số lượng lớn người bệnh đau cấp tính chưa được điều trị thỏa
đáng. Theo công bố của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau năm 2011
(International Pain Summit of the International Association for the Study of
Pain 2011) khoảng từ 30 – 80% người bệnh sau phẫu thuật phàn nàn “bị đau
vừa đến đau nặng” [1]. Bởi vậy, điều trị đau sau mổ vẫn được xem như là một
thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe.
So với các loại phẫu thuật khác, có thể nói phẫu thuật tim hở gây đau
nhiều hơn do đường cưa xương ức, đường mở ngực kéo dài, cộng thêm sự co
kéo cơ , tổn thương nhiều mô và sự kích ứng vào màng phổi của các sonde dẫn
lưu gây đau nặng ở giai đoạn hậu phẫu [2]. Theo báo cáo của Lahtinen năm
2012 đau cấp tính ở mức độ tồi tệ sau bắc cầu chủ vành là 49% lúc nghỉ, 78%
khi ho, 62% khi thay đổi tư thế, và có đến 17% bệnh nhân đau vùng xương ức
dai dẳng 1 năm sau phẫu thuật [3]. Đau sau mổ không được điều trị thỏa đáng
sẽ làm tăng tỷ lệ biến chứng về hô hấp (gây xẹp phổi), rối loạn huyết động,
tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới chức năng của tim, dẫn tới kéo dài
thời gian nằm viện. Do vậy việc kiểm soát đau sau mổ là rất quan trọng.
Trong phẫu thuật nói chung, giảm đau đa phương thức bao gồm gây tê
vùng, gây tê ngoài màng cứng, thuốc giảm đau NSAIDs đường toàn thân kết
hợp với opioid do bệnh nhân tự điều khiển đã được chứng minh có hiệu quả
giảm đau tốt. Tuy nhiên đối với phẫu thuật tim hở, phương pháp gây tê ngoài
màng cứng là nguy hiểm vì tiềm ẩn nguy cơ gây tụ máu ngoài màng cứng [4].
Tương tự như vậy, các thuốc NSAIDs cũng ít được sử dụng điều trị đau sau
phẫu thuật tim do ảnh hưởng tới chức năng thận, tới quá trình đông cầm máu


2

và nguy cơ cao gây huyết khối mạch vành [5]. Theo truyền thống, giảm đau
sau phẫu thuật tim hở thường được điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm
bắp opioid ngắt quãng nhưng trong vài thập kỷ trở lại đây, phương pháp giảm
đau do người bệnh tự kiểm soát (Patient contolled analgesia – PCA) đã được
chứng minh là có hiệu quả giảm đau tốt, an toàn và đạt được mức độ thỏa mãn
bệnh nhân cao vì tâm lý tự chủ, không phải chờ đợi khi đang đau [6].
Tiểu luận này được thực hiện nhằm “Tổng quan một số phương pháp
giảm đau sau mổ tim hở”. Việc tổng hợp các bằng chứng về các phương
pháp giảm đau sau mổ giúp cho việc đánh giá hiệu quả về giảm đau cũng như
tác dụng phụ của các phương pháp giảm đau sau mổ.


3

NỘI DUNG TỔNG QUAN
1. NGUYÊN NHÂN ĐAU TRONG MỔ TIM
Đau trong mổ tim có nguyên nhân do đường mổ rạch da ở thành ngực,
đường mở xương ức, banh rộng vết mổ và bóc tách trung thất. Ngoài ra, quá
trình đặt canuyn mạch máu và dẫn lưu cũng có thể gây đau. Khoang màng
phổi ứ dịch, máu cũng là một trong những nguyên nhân gây đau cần lưu ý
trên lâm sàng.
Đau sau phẫu thuật tim có cường độ đau cao nhất vào ngày 1 hoặc 2
sau phẫu thuật, và giảm dần qua các ngày 3 đến 7 sau phẫu thuật. Bản chất
của cơn đau cũng thay đổi theo thời gian, với ngực và đau vùng thượng vị
được báo cáo phổ biến hơn trong 2 ngày đầu sau phẫu thuật, trong khi đau
giữa vai và ở các chi (chân tay) đạt đỉnh vào ngày 7 sau phẫu thuật [7, 8]. Các
kích thích đau được dẫn truyền theo dây thần kinh liên sườn T 1-T11 (chi phối
thành ngực), thần kinh hoành (chi phối màng phổi cơ hoành) và thần kinh X
(chi phối màng phổi trung thất) [9, 10]. Ngoài ra, các nhánh da của các thần

kinh trên đòn, đi xuống từ đám rối cổ chi phối cảm giác da phần trên của
thành ngực [11]. Mặt khác, kích thích màng phổi và cơ hoành gây đau qui
chiếu (referred pain). Điều này do khi kích thích cơ hoành gây kích thích thần
kinh hoành, tạo các đáp ứng hưng phấn các tế bào thần kinh của bó gai - thị
cùng bên từ C3 đến T6, đặc biệt ở C3 đến C6 [12]. Màng phổi hoành nhận các
sợi thần kinh hoành nên đóng một phần vai trò trong đau vai [13].
2. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ TIM HỞ

2.1. Nguyên tắc giảm đau sau mổ tim
Trong việc giảm đau sau mổ, việc xác định được các đặc điểm của bệnh
nhân, đặc điểm phẫu thuật, giai đoạn phục hồi nhằm xác định được phương
pháp giảm đau phù hợp. Một số yếu tố có thể được cân nhắc bao gồm tuổi của


4

bệnh nhân, tiền sử đau trước mổ, phản ứng với các thuốc giảm đau, các bệnh
kèm theo, và tình trạng sức khỏe tinh thần của bệnh nhân. Sự lo lắng và trầm
cảm liên quan đến một chẩn đoán gần đây về bệnh tim thiếu máu cục bộ có
thể làm tăng nhận thức về đau [14].
Phương pháp phẫu thuật cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới mức độ đau.
Thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật [15]. Các
phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp đến là
phẫu thuật vùng thận và cột sống. Các phẫu thuật ngoại biên có mức độ đau ít
hơn. Các yếu tố về kỹ thuật cũng ảnh hưởng tới cường độ đau sau phẫu thuật
gồm loại đường rạch, chiều dài đường rạch, cách bóc tách mô, loại chỉ và
phương tiện sử dụng.
Tiền sử sử dụng thuốc opioid cũng là một yếu tố cần quan tâm. Opioid
là các thuốc có thể gây ức chế hô hấp, và nếu sử dụng quá liều có thể dẫn tới
những nguy cơ không đáng có. Do đó, cần phải đánh giá liều lượng opioid

phù hợp với từng người, ví dụ những người đã từng sử dụng opioid trước đó
có thể cần liều ban đầu lớn hơn so với những người khác trong việc giảm đau.
Ngoài ra, việc phối hợp các thuốc giảm đau và kháng viêm khác nhau cũng
cần phải được cân nhắc [14].
2.1. Dùng paracetamol và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
Dùng các thuốc paracetamol, nefopam và NSAID đường tĩnh mạch hay
tiêm bắp có tác dụng giảm đau cho các phẫu thuật có mức độ đau từ nhẹ đến
trung bình. Trong mổ tim, chỉ dùng các thuốc này không đủ giảm đau mà cần
kết hợp thêm opioid.
Các thuốc nefopam và NSAID như ketorolac, diclofenac làm giảm
lượng morphin tiêu thụ và như là thuốc hỗ trợ morphin trong giảm đau sau mổ
tim.


5

Các thuốc ức chế COX-2 đường tĩnh mạch tuy là những thuốc giảm
đau có tác dụng tốt, nhưng do biến chứng tim mạch nên các thuốc này không
còn được sử dụng rộng rãi [16].
2.2.Opioid tĩnh mạch
Opioid đường tĩnh mạch là phương pháp đầu tiên được sử dụng cho các
phẫu thuật có mức độ đau từ trung bình đến nặng để đạt được giảm đau hiệu
quả trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Lợi ích chính của dùng thuốc đường
này là khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều để đạt được mức giảm đau
mong muốn.
Có thể tiêm thuốc ngắt quãng hoặc dùng theo phương pháp bệnh nhân tự
kiểm soát PCA (PCA: patient-controlled analgesia). Nhờ sự phát triển của
công nghệ, khi tỉnh bệnh nhân có thể kiểm soát việc giảm đau của mình bằng
cách dùng thuốc đường tĩnh mạch qua một bơm tiêm điện có gắn bộ vi xử lý đặc
biệt. Lợi điểm của phương pháp giảm đau này là bệnh nhân dùng thuốc theo nhu

cầu giảm đau của họ, giúp vượt qua các vấn đề gặp phải khi ra y lệnh như thuốc
không đáp ứng đủ nhu cầu của bệnh nhân, đánh giá thấp cường độ đau thực sự
của bệnh nhân từ đó ra y lệnh không đủ, sợ tác dụng không mong muốn nên
không dám dùng thuốc, ít thao tác cho điều dưỡng [17].
2.3. Phương pháp gây tê
2.3.1. Tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi
Giảm đau bằng tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi là phương pháp
bơm thuốc tê qua catheter được đặt giữa lá thành và lá tạng của khoang màng
phổi. Thuốc tê phong bế dây thần kinh liên sườn và có tác dụng giảm đau tại
chỗ ở màng phổi. Bất lợi lớn nhất của phương pháp này là cần một lượng
thuốc tê tương đối cao dẫn đến hấp thu vào máu nhiều, nguy cơ gây ngộ độc,
thuốc có thể ảnh hưởng chức năng cơ hoành cùng bên. Ngoài ra, thuốc có thể
bị ra ngoài theo dẫn lưu khoang màng phổi dẫn đến hiệu quả giảm đau kém.


6

Vì những lí do trên mà phương pháp giảm đau này không được áp dụng rộng
rãi để giảm đau trong phẫu thuật tim mạch - lồng ngực [10].
2.3.2. Phong bế thần kinh liên sườn
Phong bế tuần tự các thần kinh liên sườn (từ T 4 đến T10) để giảm đau
thành ngực một bên trong phẫu thuật ngực. Phong bế thần kinh liên sườn hai
bên để giảm đau sau mở xương ức. Phong bế thần kinh liên sườn là tiêm
thuốc tê gần thần kinh liên sườn, 4 ml bupivacain 0,5% cho mỗi dây thần kinh
ở bờ dưới xương sườn của khoang liên sườn gần nhất. Phong bế thần kinh
liên sườn bằng tiêm thuốc qua da trước phẫu thuật hoặc do phẫu thuật viên
tiêm trực tiếp trong phẫu thuật, trước khi đóng ngực. Phong bế thần kinh liên
sườn giảm đau đến 12 giờ, nhưng nói chung không phong bế được nhánh tạng
và nhánh sau của dây thần kinh liên sườn. Vì vậy cần kết hợp thêm NSAID và
paracetamol để đạt giảm đau hiệu quả [10].

2.3.3. Tê cạnh cột sống
Tê cạnh cột sống rất hiệu quả để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực,
chấn thương ngực có gãy xương sườn và phẫu thuật cắt vú [18]. Tiêm thuốc tê
cạnh cột sống ngực liên tiếp từ T 4 đến T10, 4 ml ropivacain 0,5% mỗi vị trí kết
hợp với an thần “nhẹ” để phẫu thuật ngực và giảm đau sau phẫu thuật 18 đến
24 giờ. Vị trí đặt dẫn lưu ngực dự kiến là mức thấp nhất cần tiêm thuốc. Mặc
dầu, tê cạnh cột sống làm giảm nhu cầu opioid trong mổ, song cần hỗ trợ
thêm NSAID và/hoặc opioid để đạt được giảm đau đủ và thoải mái cho bệnh
nhân. Tác dụng giảm đau của tê cạnh cột sống hết sau ngày thứ nhất sau phẫu
thuật nên cần có phương pháp giảm đau thay thế tại thời điểm này. Lợi ích
của tê cạnh cột sống và tê thần kinh liên sườn so với giảm đau trục thần kinh
là không kèm theo tác dụng không mong muốn của opioid, nguy cơ tụ máu
NMC và tụt huyết áp do phong bế thần kinh giao cảm hai bên ít. Tuy nhiên, tê
cạnh cột sống và tê thần kinh liên sườn ít tin cậy hơn dùng thuốc tê qua


7

catheter ngoài màng cứng ngực và có thể có biến chứng do thuốc tê lan vào
khoang ngoài màng cứng. Thời gian tác dụng của tê cạnh cột sống ngắn, 6
đến 12 giờ.
Gây tê cạnh cột sống là một phương pháp hấp dẫn để giảm đau sau mổ
tim hở. Lợi ích về mặt lý thuyết gồm an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện và tránh
được các nguy cơ liên quan đến đặt catheter NMC. Canto và cộng sự tiến
hành đặt catheter cạnh cột sống hai bên sau mổ để giảm đau trên 111 bệnh
nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành và các tác giả kết luận đây là kỹ thuật dễ
thực hiện, an toàn và tin cậy. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có 1 bệnh nhân
bị tràn khí màng phổi, 9 bệnh nhân bị chọc kim vào tĩnh mạch, 3 bệnh nhân bị
dị cảm thoáng qua sau mổ [19].
2.3.5. Truyền liên tục thuốc tê tại vị trí rạch da

Kỹ thuật giảm đau này được áp dụng trong phẫu thuật cắt tử cung
đường bụng, gây tê cân cơ ngang bụng trong giảm đau sau phẫu thuật bụng.
Trong phẫu thuật tim, kỹ thuật này cũng được áp dụng bằng cách đặt catheter
thứ nhất trên xương ức và catheter thứ hai trên cân trong lớp mô dưới da ở vị
trí mở xương ức đường giữa, truyền liên tục bupivacain 0,5% tốc độ 4 ml/giờ
trong 48 giờ thấy giảm điểm đau VAS, giảm lượng morphin tiêu thụ [20]. Tuy
nhiên, phương pháp này có nguy cơ nhiễm trùng xương ức, viêm mô tế bào,
tổng lượng thuốc tê rất lớn có nguy cơ tích lũy gây ngộ độc [10].
2.3.6. Gây tê ngoài màng cứng
Giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng được áp dụng trong
phẫu thuật sản phụ khoa, chấn thương chỉnh hình, thận tiết niệu, phẫu thuật
bụng và được xem là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực.
Dù có nhiều lợi ích được thông báo nhưng giảm đau sau mổ qua cathter khoang
ngoài màng cứng vùng ngực trong mổ tim không được chấp nhận rộng rãi như
trong mổ ngực [19, 21].


8

Vị trí đặt catheter ở vùng ngực từ T 2 đến T10 được lựa chọn thay vì
vùng thắt lưng. Những người ủng hộ việc đặt catheter cho rằng liều thuốc tê
giảm do gần sừng sau tủy sống ở vùng ngực, giảm nguy cơ di lệch catheter
sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương tủy sống tăng so với đặt
catheter NMC ở vùng thắt lưng. Khuyến cáo đặt catheter lúc bệnh nhân tỉnh
để thông báo dị cảm hoặc cảm giác bất thường khác trong quá trình đặt
catheter. Nếu đặt ở vị trí thấp, catheter nên đặt 4 đến 6 cm trong khoang ngoài
màng cứng và cần được cố định chắc chắn.
Truyền liên tục dung dịch thuốc tê và opioid hoặc bơm ngắt quãng do
bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia) mang
lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, đặt catheter khoang NMC ở vị trí T 2 - T4 là kỹ

thuật khó, tỷ lệ đặt catheter gặp khó khăn 18,9% [22]. Tỷ lệ thất bại có thể
đến 15% [9]. Theo y văn, phương pháp giảm đau này có thể gây tụ máu ngoài
màng cứng làm chèn ép tuỷ sống, một biến chứng nghiêm trọng và khó hồi
phục khi phát hiện và xử trí muộn làm cho các nhà gây mê hồi sức cân nhắc
cẩn thận khi chỉ định phương pháp giảm đau này [23].
Để giảm biến chứng tụ máu NMC trong mổ tim, các tác giả đặt catether
NMC từ hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin trong mổ và tránh
thời gian chờ đợi đặt catheter. Thời điểm nào rút catheter NMC sau mổ ở
bệnh nhân có dùng thuốc chống đông vẫn còn chưa được nghiên cứu.
2.4. Giảm đau đa phương thức
Khái niệm giảm đau đa phương thức dựa trên giả thuyết rằng việc kết
hợp hai hoặc nhiều loại thuốc hoặc kỹ thuật giảm đau làm cải thiện chất lượng
giảm đau, giảm liều thuốc hoặc giảm tỷ lệ tác dụng không mong muốn so với
chỉ dùng đơn thuần một loại thuốc hoặc một kỹ thuật. Tác dụng của các
phương pháp điều trị khác nhau lên các vị trí tác dụng khác nhau trên đường
dẫn truyền cảm giác đau. Kết hợp nhiều loại thuốc có thể có tác dụng cộng


9

hoặc hợp đồng. Lợi ích mang lại là có cùng tác dụng giảm đau nhưng với liều
thấp hơn của các thuốc, giảm liều các thuốc (opioid), giảm điểm đau VAS
hoặc giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc, các phương pháp hoặc
giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [11].
Giảm đau đa phương thức kết hợp một opioid với thuốc giảm đau
kháng viêm không steroid thường có tác dụng tốt trên đau khi vận động như
ho, tập lý liệu pháp. Ngoài ra, có thể kết hợp thêm paracetamol trong liệu
pháp ba loại giảm đau (opioid, NSAID và paracetamol). Để giảm tác dụng
không mong muốn, giảm hiện tượng tăng đau và đau mạn tính, có thể kết hợp
thêm ketamin liều thấp trước, trong và sau phẫu thuật [24]. Cũng có thể kết

hợp giảm đau toàn thân với các phương pháp gây tê vùng và phong bế thần
kinh ngoại biên có đặt catheter.
2.5 Giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện
2.5.1. Cơ chế giảm đau
Dịch não tủy (DNT) được chứa trong các não thất và khoang dưới nhện
(KDN) ở não và tủy sống. Thể tích khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg,
ở trẻ sơ sinh DNT khoảng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml.
Số lượng DNT phụ thuộc vào áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo của huyết tương.
DNT được trao đổi rất chậm khoảng 0,5 ml trong 1 phút tức khoảng 30
ml/giờ. Sự tuần hoàn của dịch não tủy theo hai vòng tuần hoàn chính [25].


10

Hình 1. Mô hình dòng chảy và lan rộng của opioid trong DNT (nguồn
[26])
Vòng tuần hoàn nhanh, dòng chảy chủ động từ đám rối mạch mạc ở
não thất bên qua não thất ba, xuống não thất bốn qua cống Sylvius và đi vào
các bể đáy của hố sau qua lỗ Magendie ở giữa và các lỗ Luschka ở hai bên,
đến các bể của não và cuối cùng được hấp thu qua các thể Pacchioni của
màng nhện. Sau mỗi 8 giờ DNT cũ được thay thế bằng dịch mới. DNT được
tạo ra chủ yếu ở đám rối mạch mạc, chiếm 2/3 và phần còn lại do màng ống
nội tủy, màng não thất, mao mạch KDN, khoang ngoài tế bào của não tạo ra.


11

Vòng tuần hoàn chậm, dòng chảy thụ động của DNT từ tủy sống về
phía đầu lên các cấu trúc não, diễn ra chậm, khoảng từ 3 đến 6 giờ. Tuần hoàn
của DNT chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như nhịp đập của động mạch ở đám

rối mạch mạc và của hai bán cầu, sự thay đổi tư thế, các thay đổi áp lực trong
ổ bụng và khoang màng phổi, động tác hô hấp hoặc thông khí áp lực dương
ngắt quãng. Vòng tuần hoàn chậm mang opioid được tiêm vùng thắt lưng lên
vùng ngực, có tác dụng giảm đau, nhưng vòng tuần hoàn này cũng mang
opioid lên các cấu trúc trên não gây ngứa, buồn nôn, nôn và ức chế hô hấp.
Khi sử dụng, opioid KDN tác dụng lên các receptor của opioid ở chất
nhầy sừng sau tủy sống chủ yếu ở lớp II, III theo phân chia của Rexed và gây
tác dụng giảm đau do ức chế giải phóng chất P từ neuron hướng tâm thứ nhất
và điều chỉnh quá trình nhận cảm đau. Khi được tiêm vào KDN, opioid có ba
cách phân bố gồm khuếch tán vào tủy sống và gắn vào receptor, hấp thu vào
mạch máu, khuếch tán trong DNT về phía cùng và phía não [27]. Tốc độ
khuếch tán vào tủy sống và hấp thu vào mạch máu phụ thuộc vào tính tan trong
lipid của opioid. Sự lan của thuốc về phía não phụ thuộc vào tính tan trong
nước của opioid và dòng chảy chậm, thụ động của dịch não tủy về phía não.
Thời gian khởi phát và thời gian tác dụng của opioid KDN phụ thuộc
vào đặc điểm dược động học của nó gồm sự gắn vào receptor, phân phối,
chuyển hóa, thải trừ, mức độ và tốc độ của các quá trình này phụ thuộc vào
đặc tính lý hóa của thuốc mà quan trọng nhất là tính tan trong lipid.
Sau khi được tiêm KDN vùng thắt lưng, opioid di chuyển theo dòng
chảy thụ động của dịch não tủy về phía đầu. Morphin là thuốc tan nhiều trong
nước, tồn tại lâu trong dịch não tủy, nhờ sự di chuyển về phía đầu của thuốc
trong dịch não tủy nên tiêm thuốc vùng thắt lưng gây tác dụng giảm đau ở
vùng ngực [28-30]. Tác dụng giảm đau của morphin KDN không theo khoanh
tủy như tác dụng của thuốc tê, tác dụng giảm đau ở vùng ngực là do sự


12

khuếch tán của morphin trong DNT về phía đầu, nên có thể chọc kim vùng
thắt lưng cho dù phẫu thuật ở vùng ngực hay vùng bụng. Một đặc điểm quan

trọng là opioid có tác dụng chọn lọc trên cảm giác đau, không ức chế vận
động và giao cảm [25].
Nghiên cứu của Nordberg cho thấy 0,5 mg morphin KDN vùng thắt
lưng L2 - L3 hoặc L3 - L4 cho tác dụng giảm đau vùng ngực, có thể kéo dài đến
40 giờ, nhưng khởi phát tác dụng chậm. Tác dụng giảm đau kéo dài là do
nồng độ cao của thuốc trong DNT [30].
Sau khi tiêm KDN vùng thắt lưng, đo được nồng độ morphin trong
DNT ở vùng cổ đáng kể sau 1 đến 5 giờ, trong khi đó các thuốc tan nhiều
trong lipid có nồng độ rất thấp[29]. Sự di chuyển của morphin KDN về phía
não là do sự tuần hoàn của DNT đi lên hướng đầu từ vùng thắt lưng, hướng
đến các bể đáy sau khoảng 1 đến 2 giờ, não thất 4 và các não thất bên sau 3
đến 6 giờ [28].
2.5.2. Hiệu quả sử dụng opioid KDN trong mổ tim
Mathews và Abrahams là những người đầu tiên áp dụng giảm đau bằng
dùng morphin KDN trên bệnh nhân mổ tim vào năm 1980 trong một nghiên
cứu mô tả [31]. Các tác giả mô tả việc sử dụng morphin KDN liều 1,5 - 4 mg
cho 40 bệnh nhân sau khởi mê thấy tác dụng giảm đau sau mổ tốt, bệnh nhân
tỉnh không đau (trước khi rời phòng mổ).
Năm 1988, Casey và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của morphin KDN
trên huyết động, thuốc mê dùng trong mổ và nhu cầu thuốc giảm đau sau mổ
ở bệnh nhân gây mê với fentanyl/enfluran trong phẫu thuật bắc cầu mạch
vành [32]. Bệnh nhân nhóm morphin KDN nhận 20 mcg/kg sau khởi mê. Cả
hai nhóm được gây mê bằng fentanyl 40 mcg/kg, pancuronium 0,15 mg/kg và
điều chỉnh nồng độ enfluran để duy trì huyết áp động mạch tâm thu trong
khoảng 20% giá trị nền. Kết quả thấy morphin KDN không cải thiện ổn định


13

huyết động hoặc giảm nhu cầu enfluran trong mổ, không giảm morphin (3,5 ±

0,5 so với 4,5 ± 0,6 mg), diazepam (5,6 ± 1,25 so với 3,9 ± 1,26 mg) và thuốc
giãn mạch sau mổ cũng như không cải thiện lưu lượng đỉnh thở ra, dung tích
sống gắng sức và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên. Không thấy rõ
tác dụng của morphin KDN trong nghiên cứu này có lẽ do dùng liều cao
fentanyl trong mổ nên tồn lưu tác dụng giảm đau đến giai đoạn sau mổ mà
bằng chứng là bệnh nhân cần rất ít morphin sau mổ, kể cả ở nhóm chứng.
Năm 1996, Chaney và cộng sự dùng 4 mg morphin KDN trước khởi mê
trên bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành theo kế hoạch thấy nhóm morphin
KDN dùng ít morphin tĩnh mạch hơn nhóm chứng (33,2 mg so với 51,1 mg
theo thứ tự, p < 0,05), nhưng thời gian thở máy kéo dài, khoảng 20 giờ. Mặc
dầu, morphin KDN có tác dụng giảm đau, nhưng không có sự khác biệt giữa
hai nhóm về tỷ lệ biến chứng (ngứa, buồn nôn, nôn, bí tiểu, buồn ngủ kéo dài,
rung nhĩ, nhịp nhanh thất, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não), tỷ lệ tử vong, hoặc
thời gian nằm viện sau mổ (trung bình khoảng 9 ngày) [33].
Nader và cộng sự năm 2000 đánh giá tác dụng của opioid KDN trong
phác đồ phẫu thuật tim cho bệnh nhân xuất viện sớm trong một nghiên cứu
trên 64 bệnh nhân nhận morphin KDN vùng thắt lưng 7 mcg/kg và fentanyl
1,5 mcg/kg trước lúc khởi mê và 69 bệnh nhân được giảm đau thường qui.
Kết quả thấy tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm nhận morphin và fentanyl KDN được
rút NKQ sớm cao hơn nhóm chứng (73% so với 11,5%), bệnh nhân đến
phòng hồi sức thoải mái hơn với điểm đau VAS thấp hơn (2 so với 7) và
lượng fentanyl dùng trong mổ ít hơn (1140 ± 210 µg so với 2050 ± 225 µg; p
< 0,05) và lượng morphin tiêu thụ sau mổ ít hơn so với nhóm chứng [34].
Gần đây với sự ra đời của remifentanil, một opioid tổng hợp có tác
dụng giảm đau ngắn, được dùng trong các phác đồ rút NKQ sớm sau mổ tim
cho tác dụng ổn định huyết động tốt nhưng thời gian tác dụng ngắn. Để giảm


14

đau ngay sau mổ các tác giả kết hợp thêm morphin KDN trước lúc khởi mê
với dùng remifentanil trong gây mê cho hiệu quả tốt [35, 36].
Ở Việt Nam, Nguyễn Phú Vân dùng 7 mcg/kg morphin kết hợp với 1,5
mcg/kg fentanyl tiêm KDN trước lúc khởi mê cho tác dụng giảm đau tốt .
Việc dùng morphin thông thường (có chất bảo quản) chưa biết có ảnh hưởng
độc đến các tổ chức thần kinh hay không nên phương pháp giảm đau này
chưa được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam [37].
Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính, Bùi Đức Phú [Error: Reference
source not found] bước đầu nghiên cứu tác dụng giảm đau của morphin 0,3
mg kết hợp với 25 mcg sufentanil khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ thay
hoặc sửa van tim, đóng lỗ thông liên nhĩ, liên thất có hỗ trợ tuần hoàn ngoài
cơ thể (THNCT). Các tác giả thấy giảm lượng sufentanil trong mổ, giảm
lượng morphin qua PCA tĩnh mạch sau mổ nhưng không kéo dài thời gian rút
nội khí quản so với nhóm không dùng morphin - sufentanil khoang dưới nhện
[38].
Nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Minh (2013) đánh giá tác dụng của
morphin kết hợp với sufentanil tiêm khoang dưới nhện trong mổ tim hở. Tác
giả so sánh phương pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm
morphin 0,3 mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào
khoang dưới nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở. Tác
giả cho thấy morphin KDN (có hoặc không kết hợp với sufentanil) có tác
dụng giảm đau sau mổ so với không dùng morphin KDN. Lượng morphin tiêu
thụ trong 30 giờ đầu, điểm đau VAS lúc nghỉ trong 16 giờ đầu và điểm đau
VAS lúc hít vào sâu sau rút NKQ thấp hơn rõ (p < 0,05) so với nhóm không
dùng morphin KDN. Khi kết hợp với morphin, sufentanil liều 25 mcg và 35
mcg KDN (nhóm 3 và nhóm 4) đều có tác dụng giảm đau sau mổ như nhau,
tuy vậy chỉ trong 4 giờ đầu. Thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản và


15

các thể tích phổi không bị ảnh hưởng dù có dùng morphin đơn thuần hoặc kết
hợp với sufentanil KDN. Tác dụng không mong muốn không khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa các nhóm và ở mức độ nhẹ với tỷ lệ thấp [39].
2.6. Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (Patient-Controlled Analgesia - PCA)
2.6.1 Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch.
Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) là thuật ngữ dùng để chỉ một
phương pháp sử dụng bơm tiêm điện hoặc phương tiện dùng một lần cho phép
bệnh nhân tự dùng các liều nhỏ thuốc giảm đau (thường là opioid) khi cần
thiết. PCA vận hành dựa trên nguyên lý của vòng phản hồi ngược đơn giản
(simple feedback) trong đó cảm nhận đau của BN sẽ làm xuất hiện mong
muốn dùng thuốc giảm đau từ đó dẫn đến hành vi bấm nút yêu cầu. Do đó về
mặt lý thuyết nếu chưa đạt được giảm đau mong muốn BN sẽ tiếp tục bấm nút
và khi đủ giảm đau BN sẽ không dùng thêm thuốc cho đến khi đau trở lại.
Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào khả năng dung nạp và các tác dụng
không mong muốn có thể xảy ra. Trong PCA đường tĩnh mạch BN tự cân
bằng giữa hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong muốn, đây chính là
một ưu điểm nổi bật so với các cách dùng giảm đau truyền thống khác.


16

Hình 2: Thay đổi nồng độ opioid trong PCA đường tĩnh mạch [40].
Về bản chất, PCA là biện pháp điều trị duy trì do đó để đạt được giảm
đau hiệu quả là cần cá nhân hóa liều dùng thông qua chuẩn độ để đạt được
nồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu và tác dụng giảm đau mong muốn
(thường là VAS<4) trước khi bắt đầu vận hành PCA. Hình 2 cho thấy so với
khi sử dụng các cách truyền thống PCA duy trì được nồng độ opioid giảm đau
huyết tương hằng định hơn chỉ ngay trên nồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu
và còn được gọi là nồng độ giảm đau tối ưu. Trong khi tiêm bắp hoặc tiêm

tĩnh mạch ngắt quãng sẽ tồn tại các giai đoạn đau khi nồng độ opioid huyết
tương thấp hơn nồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu, xen kẽ là các giai đoạn
nồng độ quá cao dẫn đến an thần sâu, ức chế hô hấp và các tác dụng không
mong muốn khác [40, 41].
2.6.2. Các thông tin cần lưu ý khi tiến hành PCA
2.6.2.1. Liều tấn công (loading dose, initial dose)
Liều tấn công là liều opioid cần thiết để đạt được giảm đau cho bệnh
nhân trước khi bắt đầu quá trình tự kiểm soát đau. Tuy nhiên, ấn định trước
liều tấn công cụ thể thường khó mang lại hiệu quả mong muốn do nhu cầu
liều thay đổi rất lớn giữa các bệnh nhân nên một số bệnh nhân có thể chưa đạt
được mức giảm đau cần thiết, trong khi có bệnh nhân lại bị quá liều thuốc. Vì
vậy, cần chuẩn độ bằng các liều nhỏ opioid tĩnh mạch cho đến khi đạt được
điểm VAS dưới 4 trước khi tiến hành PCA [42].
2.6.2.2. Liều bolus (bolus dose, demand dose)
Liều bolus là lượng thuốc giảm đau được tiêm vào bệnh nhân sau mỗi
lần bấm nút yêu cầu thành công. Liều bolus có thể ảnh hưởng đến thành công
hay thất bại của phương pháp PCA, nếu quá nhỏ sẽ không đủ giảm đau, quá
lớn sẽ làm tăng các tác dụng không mong muốn [43, 44]. Trên lâm sàng liều
bolus với morphin thường là 1 mg, trong khi với fentanyl là 10-50 mcg [43,


17

44]. Trường hợp liều này không đủ, bệnh nhân vẫn có thể tự điều chỉnh một
phần bằng cách tăng số lần ấn nút yêu cầu. Liều bolus có thể cần điều chỉnh
cho phù hợp với mức đau sau đó của bệnh nhân [42]. Etches cho rằng PCA
không phải là phương pháp điều trị trong đó “một chế độ liều phù hợp với
mọi bệnh nhân” hoặc “cài đặt rồi quên lãng” [45]. Tiếp cận thông thường bắt
đầu với liều bolus “chuẩn” có tính tới yếu tố tuổi và tiền sử dùng opioid. Sau
đó có thể thay đổi liều bolus theo hiệu quả giảm đau và các TDKMM. Khi

thực hiện được điều này thì PCA mới thực sự phù hợp với từng bệnh nhân.
Tuy nhiên, thực tế liều bolus thường đặt cố định ít khi thay đổi trong quá trình
giảm đau.
2.6.2.3. Thời gian khóa (lockout interval)
Thời gian khóa là khoảng thời gian từ khi kết thúc phân bố một liều
bolus đến khi bệnh nhân có thể yêu cầu thành công một liều bolus tiếp theo
(là khoảng thời gian ngắn nhất giữa hai liều bolus thành công). Đây được coi
là một trong những đặc tính an toàn của PCA, có tác dụng ngăn bệnh nhân
dùng quá liều opioid, thời gian này phải đủ dài để đánh giá được hiệu quả
giảm đau hay TDKMM trước khi kích hoạt liều tiếp theo. Nếu thời gian khóa
quá dài có thể làm giảm hiệu quả của PCA. Thời gian khóa ngắn hơn có thể
khắc phục được sự thay đổi về nhu cầu opioid giữa các bệnh nhân (có thể tới
8-10 lần) và ngay trên một bệnh nhân cụ thể khi đáp ứng với các mức độ đau
khác nhau, nhưng cũng có thể tăng nguy cơ quá liều thuốc.
Như vậy về mặt lý thuyết thời gian khóa sẽ thay đổi tùy loại thuốc sử
dụng, liều bolus, đường dùng thuốc và thời gian đạt tác dụng đỉnh của thuốc
đó. Tuy nhiên, trong thực hành thời gian khóa từ 5-10 phút thường được áp
dụng với hầu hết opioid [42] mặc dù tác dụng đỉnh của thuốc hay được sử
dụng nhất là morphin có thể chưa xuất hiện trong vòng 15 phút [46]. Mặt khác,
chưa có nghiên cứu nào cho thấy thay đổi thời gian khóa ảnh hưởng đến hiệu


18

quả của PCA tĩnh mạch. Khi áp dụng các thời gian khóa khác nhau (7 hoặc 10
phút với morphin và 5 hoặc 8 phút với fentanyl) Ginsberg không thấy khác biệt
về hiệu quả giảm đau, mức độ an thần cũng như các TDKMM [46]. Khi bệnh
nhân chưa đủ giảm đau có thể rút ngắn thời gian khóa, nhưng khi thời gian này
đã là 5 - 6 phút thì tăng liều bolus có thể là chọn lựa phù hợp hơn.
2.6.2.4. Giới hạn liều (dose limit)

Giới hạn liều là số liều bolus (thường tính là ml) tối đa bệnh nhân có
thể nhận được trong một khoảng thời gian nhất định (1 hoặc 4 giờ) bất kể số
lần ấn nút yêu cầu là bao nhiêu. Đối với morphin giới hạn liều phổ biến là 10
mg trong một giờ hoặc 30 mg trong bốn giờ. Cần lưu ý là các dấu hiệu của
quá liều morphin có thể xuất hiện trước khi đạt được các giới hạn cài đặt trên
máy. Mặt khác cũng chưa có bằng chứng cho thấy việc hạn chế này sẽ cải
thiện mức độ an toàn của PCA. Để áp dụng PCA một cách hiệu quả, cần khắc
phục được sự thay đổi lớn về nhu cầu opioid giữa các bệnh nhân. Tuy nhiên,
khó xác định chính xác nhu cầu opioid để đạt được giảm đau hiệu quả, dùng
quá liều sẽ làm tăng tác dụng không mong muốn và các biến chứng nguy
hiểm liên quan đến ức chế hô hấp. Như vậy, các “yếu tố an toàn” như thời
gian khóa và giới hạn liều không thể thay thế cho việc đào tạo, giáo dục nhân
viên y tế và bệnh nhân, cũng như việc theo dõi, đánh giá về đau và tác dụng
không mong muốn khi sử dụng PCA.
2.6.2.5. Liều truyền duy trì (background infusion)
Hầu hết các máy PCA có thể cài đặt đồng thời tốc độ truyền tĩnh mạch
liên tục với hy vọng cách dùng này kết hợp với các liều bolus yêu cầu có thể
cải thiện hiệu quả giảm đau và cho phép bệnh nhân ngủ tốt hơn mà không bị
thức giấc do đau hoặc bị đau, tuy nhiên cách dùng này không tính đến mức độ
an thần của bệnh nhân. Phần lớn các NC không thể chứng minh tính ưu việt
về giảm đau [47, 48] cũng như chất lượng giấc ngủ của truyền tĩnh mạch liên


19

tục [49]. Không có khác biệt về số lần bấm nút, trong khi làm tăng tiêu thụ
opioid, tăng tỷ lệ TDKMM, nguy cơ ức chế hô hấp cũng như sai sót liên quan
đến cài đặt máy vào ban đêm khi sử dụng liều duy trì [47-50]. Do đó liều duy trì
thường không được khuyến cáo áp dụng ở người lớn. Tuy nhiên, có thể cải thiện
mức an toàn của liều dùng này nếu nhu cầu opioid của bệnh nhân đã được xác

định. Chẳng hạn, ở bệnh nhân dung nạp opioid liều duy trì có thể dùng để thay
thế nhu cầu opioid hằng ngày. Liều này cũng phù hợp với bệnh nhân cần liều cao
opioid, người thường thức dậy trong đau đớn vào ban đêm. Để giảm nguy cơ
một NC gợi ý liều truyền liên tục không nên vượt quá 50% tổng liều trong 24
giờ, khi liều cao bệnh nhân thường không bấm nút và TDKMN cũng tăng hơn
[51].
2.6.3. Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch
Nhiều loại thuốc đã được dùng trong PCA đường tĩnh mạch, tuy nhiên
opioid vẫn là nhóm thuốc có hiệu quả giảm đau tốt nhất và được lựa chọn nhiều
nhất trong điều trị đau cấp tính. Bên cạnh đó để tăng cường giảm đau đồng thời
giảm bớt các TDKMM nhiều loại thuốc đã được phối hợp với opioid trong PCA.
2.6.3.1. Các thuốc nhóm opioid
PCA tĩnh mạch đã được áp dụng thành công với hầu hết các opioid sẵn
có trên lâm sàng, cho đến nay morphin là thuốc được nghiên cứu và sử dụng
nhiều nhất, tuy nhiên sự lựa chọn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và thói quen.
Cho dù chọn lựa opioid nào thì hiểu biết đầy đủ về dược lý học của thuốc đó
là điều kiện tiên quyết đối với cài đặt các thông số liên quan trên máy PCA
[42]. Morphin, hydromorphon, meperidin và fentanyl là những thuốc thường
được sử dụng trong PCA tĩnh mạch.
Nhìn chung, các chất đồng vận thụ thể opiate µ có tác dụng như nhau ở
những liều giảm đau tương đương. Khi so sánh trên quần thể lớn, không có
khác biệt rõ ràng giữa các opioid. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân hoặc một nhóm


20

nhỏ bệnh nhân cụ thể đáp ứng giảm đau và dung nạp với tác dụng không
mong muốn có thể khác nhau giữa các opioid; buồn nôn, nôn hoặc ngứa với
một thuốc nhưng lại không thấy tác dụng này khi dùng thuốc khác. Nói cách
khác, tồn tại khác biệt trong đáp ứng giữa các bệnh nhân với một loại opioid

và đáp ứng của mỗi bệnh nhân với các opioid khác nhau [53, 54].
Bên cạnh đó sự khác nhau về đường đào thải và chất chuyển hóa giữa
các opioid cũng là cơ sở cho việc chọn lựa thuốc cho PCA tĩnh mạch trên lâm
sàng [42]. Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận sử dụng một thuốc mà chất
chuyển hóa không có hoạt tính như fentanyl là lựa chọn phù hợp. Khi dùng
kéo dài và/hoặc liều cao meperidin (pethidin) đặc biệt trên bệnh nhân suy
thận, độc tính của chất chuyển hóa norpethidin có thể gây ra các thay đổi từ lo
lắng, kích thích đến co giật cơ và động kinh cơn lớn. Trường hợp cần thiết
nên giới hạn liều dùng dưới 1000-1200 mg trong ngày đầu và giảm liều trong
các ngày tiếp theo [52].
2.6.3.2. Các thuốc phối hợp cùng opioid trong PCA tĩnh mạch
Xu hướng kết hợp các thuốc và/hoặc phương pháp khác nhau trong
kiểm soát đau (multimodal analgesia) ngày càng trở nên phổ biến [55, 56].
Nhiều thuốc đã được phối hợp với opioid trong giảm đau PCA với mục đích
nhằm tăng hiệu quả giảm đau và/hoặc hạn chế các TDKMM [52]. Ketamin là
thuốc thu hút được sự qua tâm NC nhiều nhất với các tác dụng đã được công
bố như tăng hiệu quả giảm đau, giảm nhu cầu opioid, giảm một số TDKMM,
giảm hiện tượng tăng đau liên quan đến opioid cũng như tỷ lệ đau mạn tính
sau phẫu thuật [57].
2.6.4. Hiệu quả giảm đau của PCA sau mổ tim hở
2.6.4.1. So với các kỹ thuật giảm đau dùng opioid truyền thống
Ballantyne và cộng sự (1993) đã tiến hành một phân tích bao gồm các


21

NC ngẫu nhiên có nhóm chứng để so sánh hiệu quả giảm đau của PCA tĩnh
mạch với giảm đau thông thường qua đường tiêm bắp. Các NC so sánh PCA
đường tĩnh mạch không dùng liều duy trì với giảm đau bằng tiêm bắp opioid
cứ 3-4 giờ một lần khi cần thiết (loại trừ các đối tượng trẻ em, người già và

các BN phải về phòng hồi sức tích cực). Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau
tốt hơn một cách đáng kể ở nhóm sử dụng PCA, mặc dù mức độ khác biệt
không lớn về điểm đau (chỉ là 5,9 trong thang điểm VAS từ 0-100) [58].
Một tổng kết của Dolin & Cashman (2002) xác nhận PCA đường tĩnh
mạch dùng opioid có hiệu quả giảm đau tốt hơn so với khi dùng opioid tiêm
bắp ngắt quãng. Tỷ lệ đau trung bình - đau nhiều và tỷ lệ đau nhiều khi tiêm
bắp tương ứng là 67,2% và 29,1%, trong khi dùng PCA tĩnh mạch chỉ có
35,8% BN đau trung bình-nhiều và 10,4% có đau nhiều [59]. Một tổng kết
khác so sánh PCA tĩnh mạch dùng opioid với các cách dùng thông thường
khác (tiêm tĩnh mạch, dưới da và tiêm bắp ngắt quãng cho thấy PCA có tác
dụng kiểm soát đau tốt hơn, tuy nhiên không có khác biệt giữa hai cách dùng
opioid về các tác dụng không mong muốn cũng như mức độ tiêu thụ thuốc
[60]. Tương tự, tổng kết gần đây hơn của Hudcova và cộng sự (2006) cũng
cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn khi dùng PCA so với các đường dùng
truyền thống khác mặc dù khác biệt về điểm đau trung bình chỉ là 8.0 trên
thang điểm VAS từ 0–100) [61].
Sự phổ biến của PCA trên thực hành giường như chưa thực sự phù hợp
với những kết quả từ các tổng kết trên. Có thể là do trong điều kiện nghiên
cứu, nhân viên y tế thường chú ý nhiều hơn đến phương pháp được áp dụng,
do đó giảm đau dùng opioid theo cách thông thường trở nên có hiệu quả hơn.
Trong khi PCA cũng chưa hoàn toàn giải quyết được khác biệt giữa các bệnh
nhân [62], những nơi có tỷ lệ y tá /BN cao và có khả năng cung cấp giảm đau
thực sự theo yêu cầu thì cách sử dụng opioid thông thường có thể mang lại


22

hiệu quả như PCA tĩnh mạch [63]. Tổng kết của Bainbridge (2006) so sánh
giữa PCA với giảm đau được dùng bởi y tá sau các phẫu thuật tim không cho
thấy khác biệt về giảm đau ở giờ thứ 24, nhưng ở giờ thứ 48 PCA có hiệu quả

giảm đau tốt hơn [64]. Kết quả tương tự cũng được phát hiện trong kiểm soát
đau tại phòng cấp cứu [65].
2.6.4.2. So với giảm đau ngoài màng cứng
Kết quả từ hai phân tích nhiều NC của Werawatganon [66] và Wu [67]
xác nhận PCA đường tĩnh mạch ít hiệu quả hơn so với giảm đau ngoài màng
cứng có luồn catheter truyền liên tục và NMC theo yêu cầu của BN. Tuy
nhiên, giảm đau ngoài màng cứng chỉ sử dụng opioid loại tan trong nước
(hydrophilic) không cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn so với PCA [60].
2.6.4.3. Sự hài lòng của bệnh nhân với giảm đau
Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân thường rất phức tạp vì mức độ hài
lòng có xu hướng phản ánh sự thỏa mãn với quá trình điều trị chung hơn là
chỉ phản ánh sự thỏa mãn đối với giảm đau. Sự mong đợi trước mổ về giảm
đau cũng cho thấy có ảnh hưởng đến mức thỏa mãn sau mổ. Kết quả của
Walder [60], Ballantyne [58] và Hudcova [61] cho thấy khi sử dụng PCA
đường tĩnh mạch có mức độ hài lòng của BN cao hơn có ý nghĩa so với các
phương pháp dùng opioid thông thường khác. Điều này có thể liên quan đến
điểm đau thấp, thời gian từ khi có nhu cầu giảm đau đến khi có được điều trị
thực thụ ngắn hơn [68, 69] và bệnh nhân cảm thấy tự tin và chủ động hơn với
giảm đau của chính mình [70]. Mặc dù vậy, có một số bệnh nhân thông báo
mức độ thỏa mãn cao đồng thời với điểm đau cao [71]. Ngoài ra PCA cũng là
phương pháp được yêu thích bởi y tá bởi vì phương pháp làm giảm lưu lượng
công việc và thời gian của họ.


23

2.6.4.4. Tác dụng không mong muốn của PCA
TDKMM của PCA bao gồm các tác dụng liên quan đến sử dụng opioid
(như ức chế hô hấp, an thần, ngứa, buồn nôn, nôn, giảm nhu động dạ dày ruột
và bí đái) và các vấn đề liên quan đến quá trình cài và vận hành bơm tiêm

PCA (đường truyền thuốc không tốt, trào ngược thuốc lên hệ thống dây
truyền, cài đặt sai thông số PCA, nhầm thuốc hoặc nồng độ thuốc, phối hợp
thuốc không đúng…).
So với giảm đau bằng opioid truyền thống, tiêu thụ opioid có thể cao
hơn (mặc dù không nhiều) khi sử dụng qua PCA tĩnh mạch [61, 64]. Tuy
nhiên, tổng kết của Hudcova và Walder cho thấy nguy cơ của các TDKMM
khi dùng opioid tĩnh mạch qua PCA tương tự các phương pháp sử dụng
opioid toàn thân theo các cách truyền thống [61].
Phân tích của Schein và cộng sự cho thấy 6,5% vấn đề liên quan đến
PCA là do lỗi của người vận hành (trong đó 81% là sai sót khi cài đặt chương
trình với một nửa các trường hợp gây hại cho BN), 76,4% sự cố không mong
muốn là do hỏng hóc của phương tiện, dụng cụ (trong đó chỉ 0,5% có hại với
BN). Tác giả cũng trích dẫn một báo cáo theo dõi trong 5 năm về sai sót liên
quan đến sử dụng thuốc với 7,9% sai sót liên quan đến PCA có gây hại đối
với BN [72].


24

KẾT LUẬN
Đau nói chung và đau sau phẫu thuật mổ tim hở là một trong những vấn
đề lớn cần được lưu ý trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Việc được chăm
sóc giảm đau sau mổ là quyền lợi của bệnh nhân, giúp cho bệnh nhân có khả
năng phục hồi và có chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Trên thế giới và tại Việt Nam, đã có nhiều phương pháp được áp dụng
nhằm giảm đau cho bệnh nhân bao gồm các phương pháp truyền thống như
NSAIDs, các opioid đường dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng,
hoặc các biện pháp giảm đau tiên tiến như đặt catheter phong bế thần kinh
ngoại vi, catheter ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự kiểm
soát…đã mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn cho việc điều trị đau.

Trong số các phương pháp hiện đại, phương pháp giảm đau do bệnh
nhân tự kiểm soát (PCA) là một trong những phương pháp phổ biến. Phương
pháp có hiệu quả giảm đau tốt và không có sự khác biệt về tác dụng không
mong muốn so với các phương pháp giảm đau khác. Tuy nhiên, mỗi phương
pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng, do đó cần phụ thuộc vào từng
trường hợp bệnh nhân cụ thể để đưa ra các phương pháp giảm đau phù hợp.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

R. S. Stephens và G. J. Whitman (2015), "Postoperative Critical Care
of the Adult Cardiac Surgical Patient. Part I: Routine Postoperative
Care", Crit Care Med, 43(7), tr. 1477-97.

2.

Bassanezi BSB và Oliveira Filho AG (2006), "Analgesia pósoperatória", Rev Col Bras Cir, 33(2), tr. 116-22.

3.

Pasi Lahtinen (2012), Pain after Coronary Artery Bypass Grafting
Surgery, Clinical studies of acute and persistent postoperative pain,
Dissertations in Health Sciences Number 126.

4.

V. Svircevic, A. P. Nierich, K. G. Moons và các cộng sự. (2011),
"Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial",
Anesthesiology, 114(2), tr. 262-70.

5.

Nancy A. Nussmeier, Andrew A. Whelton, Mark T. Brown và các cộng
sự. (2005), "Complications of the COX-2 Inhibitors Parecoxib and
Valdecoxib after Cardiac Surgery", New England Journal of Medicine,
352(11), tr. 1081-1091.

6.

N. M. Schwann và M. A. Chaney (2003), "No pain, much gain?", J
Thorac Cardiovasc Surg, 126(5), tr. 1261-4.

7.

X. M. Mueller, F. Tinguely, H. T. Tevaearai và các cộng sự. (2000),
"Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery", Chest,
118(2), tr. 391-6.

8.

K. Puntillo và S. J. Weiss (1994), "Pain: its mediators and associated
morbidity in critically ill cardiovascular surgical patients", Nurs Res,
43(1), tr. 31-6.

9.

Richard Hughes và Fang Gao (2005), "Pain control for thoracotomy",
Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, 5(2), tr.
56-60.