ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi hàm LƯỢNG HBsAG và một số yếu tố LIÊN QUAN TRONG 6 THÁNG ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN mạn TÍNH điều TRỊ BẰNG TENOFOVIR ALAFENAMID FUMARATE

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TRUNG KIấN

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI HàM LƯợNG HBsAg Và MộT Số
YếU Tố
LIÊN QUAN TRONG 6 THáNG ở BệNH NHÂN VIÊM GAN
MạN TíNH
ĐIềU TRị BằNG TENOFOVIR ALAFENAMID FUMARATE

Chuyờn ngnh

: Truyn nhim

Mó s

:

CNG LUN VN THC S
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Trn Vn Giang


HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD

American Association for the study of Liver Diseases-

ADV
ALT
Anti- HBc
Anti- HBe
Anti- HBs
APASL

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
Adefovir
Alanine Amino Transferase
Kháng thể kháng HBcAg
Kháng thể kháng HBeAg
Kháng thể trung hòa HBsAg
The Asian Pacific Association for the study of the Liver –

AST
BN
BVBNĐTƯ
EASL

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương
Asparate Transaminase
Bệnh nhân
Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung Ương
Euro Association for the study of Liver diseases- Hiệp hội

ETV

FDA

nghiên cưú bệnh gan Châu Âu
Entecavir
Food and drug administration- Cơ quan quản lí thuốc và

GGT
HBcAg
HBeAg
HBsAg
HBV
HBV- DNA
HBV genotypes
HCC
HIV

thực phẩm Hoa Kỳ
Gamma Glutamyl Transaminase
Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B
Kháng nguyên e của virus viêm gan B
Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B
Virus viêm gan B
Hepatitis B virus- Deoxy Nucleotid Acid
Kiểu gen của virus viêm gan B
Ung thư biểu mô tế bào gan
Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm

IFN
LAM
NA

PCR

miễn dịch ở người
Interferon
Lamivudine
Nucleotid analogue
Polymerase Chaine Reaction- Phản ứng khuếch đại chuỗi
gen


TAF
TDF
VGB
VGVR B

Tenofovir alafenamid fumarate
Tenofovir disoproxyl fumarate
Viêm gan B
Viêm gan virus B


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỐNG QUAN...........................................................................3
1.1. Một số vấn đề cơ bản về viêm gan B:....................................................3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan B:.................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới và Việt Nam.........4
1.2. Virus viêm gan B....................................................................................5
1.2.1. Cấu trúc viêm gan B:.......................................................................5
1.2.2. Sinh trưởng và chu kì đời sống của virus viêm gan B:....................8

1.2.3. Dấu ấn của HBV trong huyết thanh:................................................9
1.3. Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B.....................................................15
1.3.1.Viêm gan B cấp tính........................................................................15
1.3.2. Viêm gan B mạn............................................................................17
1.4. Điều trị viêm gan B mạn:.....................................................................22
1.4.1. Mục tiêu điều trị:............................................................................22
1.4.2. Chỉ định điều trị.............................................................................22
1.4.3. Chỉ định dừng thuốc.......................................................................23
1.4.4. Các thuốc điều trị...........................................................................23
1.4.5.Thành phần TAF.............................................................................26
1.5.Vai trò HBsAg trong bệnh viêm gan mạn..............................................33
1.5.1 Phương pháp định lượng HBsAg....................................................33
1.5.2. Vai trò HBsAg trong bệnh viêm gan mạn......................................35
1.6. Ý nghĩa lâm sàng nồng độ HBV - DNA...............................................39
1.7. Mối tương quan nồng độ HBsAg và HBV-DNA..................................41
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........42
2.1. Đối tượng nghiên cứu:.........................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:..........................................................42


2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ:..........................................................................42
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................42
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................42
2.2.2. Quy trình theo dõi bệnh nhân:.......................................................42
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin:....................................................43
2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu:....................................................48
2.2.5 Xử lý số liệu:...................................................................................48
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU..................................50
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................50
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.....................................................................50

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm gan..............................51
3.2. Nồng độ HBsAg ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................52
3.3. Thay đổi hàm lượng HBsAg sau 12 tuần điều trị.................................52
3.3.1. Đặc điểm hàm lượng HBsAg sau 12 tuần điều trị so với trước.....52
3.3.2. Mức độ giảm HBsAg và bình thường hóa ALT sau 12 tuần
điều trị...........................................................................................53
3.3.3. Hàm lượng HBsAg và chuyển đảo huyết thanh HBeAg sau 12 tuần
điều trị...........................................................................................53
3.3.4. Tốc độ giảm HBsAg với bình thường hóa ALT và chuyển đảo
huyết thanh sau 12 tuần điều trị....................................................53
3.4. Thay đổi hàm lượng HBsAg sau 24 tuần điều trị.................................54
3.4.1. Đặc điểm hàm lượng HBsAg sau 24 tuần điều trị so với trước.....54
3.4.2. Mức độ giảm HBsAg và bình thường hóa ALT sau 24 tuần
điều trị..........................................................................................54
3.4.3. Hàm lượng HBsAg và chuyển đảo huyết thanh HBeAg sau 24 tuần
điều trị...........................................................................................55
3.4.4. Tốc độ giảm HBsAg với bình thường hóa ALT và chuyển đảo
huyết thanh sau 24 tuần điều trị....................................................55


3.5. Hàm lượng HBsAg và tải lượng HBV DNA........................................55
3.5.1. Hàm lượng HBsAg và mức độ tăng HBV DNA trước điều trị......55
3.5.2. Hàm lượng HBsAg và mức độ tăng HBV DNA sau 12 tuần
điều trị..........................................................................................56
3.5.3. Hàm lượng HBsAg và mức độ tăng HBV DNA sau 24 tuần
điều trị..........................................................................................56
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................57
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới..................................4
Hình 1.1.: Dạng cấu trúc tồn tại của HBV........................................................6
Hình 1.4. Mô hình mô tả cấu trúc bộ gen của HBV..........................................7
Hình 1.5. Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg..............................9
Hình 1.6. Các giai đoạn nhiễm HBV mạn.......................................................19
Hình 1.7. Các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính qua các giai đoạn.............24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Virus viêm gan B (HBV: Hepatitis B virus) thuộc họ Hepadnaviridae, chi
Hepadnavirus, có bộ gen DNA. Nhiễm HBV là một trong những nguyên nhân
gây ra xơ gan và ung thư gan phổ biến. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế
Giới (WHO) năm 2017, trên thế giới có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV
mãn tính (có kết quả dương HBsAg dương tính tối thiểu 6 tháng). Hằng năm,
thế giới có khoảng 680000 người chết vì xơ gan và ung thư gan có liên quan
đến virus viêm gan B. Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra cộng đồng có 10 20% người nhiễm virus viêm gan B [1].
HBV gây viêm gan cấp tính và mạn, trong đó 90% bệnh nhân viêm gan
cấp có khả năng phục hồi hoàn toàn. Trong khi đó hơn 25% bệnh nhân viên
gan B mạn tính tiến triển thành xơ gan, ung thư gan.. Do vậy điều trị viêm
gan B mạn tính là một vấn đề quan trọng góp phần làm giảm biến chứng này.
Mục đích điều trị của viêm gan B mạn hướng tới là loại bỏ bền vững sự
nhân lên của HBV, xuất hiện chuyển đảo huyết thanh, cải thiện tình trạng
viêm nhiễm tế bào gan, giảm tỉ lệ bệnh nhân chuyển xơ gan, ung thư gan và
góp phần làm giảm lây nhiễm virus viêm gan B. Điều trị viêm gan B gồm 2

nhóm thuốc Interferon và nucleotides (lamivudin, adefovir, entercavir…).
tenofovir alafenamide fumarate ( TAF) thuộc nhóm nucleotides và là một
trong những thuốc thế hệ mới. TAF là một thuốc kháng virus mạnh nhất trong
các thuốc ức chế nhân lên virus, hiệu quả điều trị cao, ít gây ra tác dụng phụ
trên thận và xương, được cục thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận điều trị
viêm gan B mạn tính từ năm 2016.
Trong điều trị viêm gan B, mục tiêu của quá trình điều trị là loại bỏ HBV
DNA. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy rất nhiều bệnh nhân viêm gan B
mạn tính vẫn tiến triển thành xơ gan và ung thư gan mặc dù nồng độ HBVDNA dưới ngưỡng phát hiện.


2

Những nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ yếu tố quyết định lui bệnh hoàn
toàn là cccDNA trong tế bào gan. Vì cccDNA phản ánh số lượng tế bào gan bị
nhiễm virus. Tuy nhiên việc định lượng cccDNA được thực hiện bằng kĩ thuật
đắt tiền (PCR) và điều kiện bệnh phẩm đặc biệt: sinh thiết gan. Vì vậy các tác
giả thông qua chỉ số khác là lượng HBsAg đánh giá gián tiếp cccDNA. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng có mối tương quan giữa cccDNA
với nồng độ HBsAg trong máu[25 vũ công danh], về mặt cơ sở khoa học thì
lượng HBsAg phản ánh hoạt tính dịch mã của cccDNA trong tế bào gan[2].
Vì vậy, định lượng HBsAg trở thành vấn đề trọng tâm của các nghiên cứu gần
đây.
Kể từ nghiên cứu đầu tiên của Thomssen công bố đầu tiên năm 1970 và
được phát hiện bởi Janssen 1994 trong việc sử dụng nồng độ HBsAg để theo
dõi đáp ứng điều trị, hiện nay đã có hơn 100 hội nghị thảo luận về vai trò,
hàm lượng HBsAg trong viêm gan B mạn tính. Trong đó có nhiều nghiên cứu
đánh giá thay đổi HBsAg sau điều trị. Việt Nam chưa có nghiên cứu về vấn đề
này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu” Đánh giá sự thay đổi hàm

lượng HBsAg trong 6 tháng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị
bằng TAF” với hai mục tiêu:
1) Đánh giá sự thay đổi hàm lượng HBsAg trong sáu tháng ở bệnh
nhân viêm gan B mạn tính điều trị bằng TAF.
2) Nhận xét mối tương quan hàm lượng HBsAg và một số yếu tố liên
quan ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị TAF.


3

CHƯƠNG 1
TỐNG QUAN
1.1. Một số vấn đề cơ bản về viêm gan B:
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan B:
Thế kỉ V trước công nguyên, nhiều vụ dịch vàng da đã được Hipocrate
mô tả dưới thuật ngữ epidemic Jaudice. Những vụ dịch vàng da sau đó được
mô tả trong nhiều thời kì lịch sử đặc biệt trong thời gian chiến tranh ở thế kỷ
XIX và XX.
Năm 1965 Blumberg sử dụng kỹ thuật khuếch tán trên gel thạch đã phát
hiện được một kháng nguyên có liên quan đến bệnh viêm gan B ở những
người dân Australia kí hiệu là kháng nguyên AuAg.
1967 Blumberg phát hiện mối liên quan giũa bệnh viêm gan sau truyền
máu với kháng nguyên AuAg.
1967 A.M.Prince tìm được các hạt giống virus vó cấu trúc AuAg.
Năm 1970, Dane D.S. et al đã sử dụng kính hiển vi miễn dịch, phát hiện
thấy những phân tử giống như virus mang kháng nguyên này trên bề mặt của
chúng ở trong huyết thanh bệnh nhân bị viêm gan B. Sau này gọi là tiểu thể
Dane, đó là virus viêm gan B hoàn chỉnh(virion). Từ đó người ta phát hiện
thêm nhiều dấu ấn khác của HBV như: HBeAg, HBcAg, Anti - HBc, Anti HBe.
1973 Tổ chức y tế thế giới WHO thống nhất tên gọi kháng nguyên AuAg

là HBAg và sau đó đổi thành HbsAg.


4

1.1.2. Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới và Việt Nam

Hình 1.1: Sự phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới
/>Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 tỷ
người nhiễm virus viêm gan B (HBV) và vào khoảng 360 triệu người mắc
viêm gan B mạn tính. Viêm gan B mạn tính là ổ chứa virus làm lây truyền
bệnh viêm gan B. Ung thư tế bào gan nguyên phát do virus viêm gan B chiếm
tỉ lệ khá cao, đứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư nói chung. Dựa vào tỷ lệ
nhiễm, Tổ chức Y tế Thế giới chia các vùng bị nhiễm bệnh thành 3 khu vực:
- Vùng lưu hành dịch tễ cao:
+ Khi tỉ lệ HBsAg dương tính trong cộng đồng dân cư vào khoảng 8 - 20% và
kháng thể anti - HBs vào khoảng 70 - 90%.
+ VGBVR hay gặp ở các vùng đang phát triển với dân số lớn như Đông Nam
Châu Á, Trung Quốc, Châu Phi.
+ Sự nhiễm HBV chủ yếu lây chéo từ mẹ sang con, nên tỷ lệ nhiễm chu sinh
rất cao, khản năng trở thành mạn tính rất cao. Nguy cơ lây nhiễm suốt đời của
người dân ở khu vực này rất cao.
+ Ở những nước có dịch tễ lưu hành HBV cao thường có tỉ lệ xơ gan là do
HBV, ung thư gan nguyên phát và viêm gan B rất cao.


5

- Vùng lưu hành dịch trung bình: gồm những vùng có tỷ lệ nhiễm từ 27% và khoảng 10- 60% dân số có bằng chứng đã từng bị nhiễm HBV. Bao
gồm các khu vực: Địa Trung Hải, Nhật Bản, Trung Á, Trung Đông….

- Vùng lưu hành dịch thấp: Bao gồm các khu vực Bắc Mỹ, Bắc Âu, Tây
Âu, Úc… tỷ lệ lưu hành từ 0.5- 2% dân số là người nhiễm HBV mạn tính,
khoảng 5-7 % dân số có bằng chứng là đã từng bij nhiễm HBV. Lây truyền
chủ yếu ở các đối tượng: sử dụng ma túy, nam giới đồng tính, nhân viên y tế,
bệnh nhân cần truyền máu thường xuyên hoặc chạy thận nhân tạo, hiếm gặp ở
trẻ em.
Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới.
Tỷ lệ mang HBV tại cộng đồng dao động từ 15 - 20 %[3].Theo nghiên cứu
của Đào Đình Đức và cộng sự năm 1997 tỉ lệ HBsAg lưu hành tại Hà Nội là
14%, Phạm Hồng Phiệt công bố năm 2004, tần suất HBsAg(+) tại thành phố
Hồ Chí Minh là 14,8%. Trong giai đoạn từ năm 2008- 2014 kết quả nghiên
cứu tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ lưu hành HBsAg trên cộng đồng người lớn là
10%. Tỉ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em ngày càng giảm dần do tiêm chủng
vacxin viêm gan B đã được triển khai trong chương trình tiêm phòng mở rộng
(1982).
Ở những nhóm có nguy cơ cao như bệnh nhân phải truyền máu nhiều
lần, tiêm chích ma túy, gái mại dâm... tỷ lệ nhiễm HBV cao hơn người bình
thường [4].
1.2. Virus viêm gan B
1.2.1. Cấu trúc viêm gan B:
Hạt virus HBV hoàn chỉnh có hình cầu nhỏ, đường kính 42nm,, bao
ngoài là lớp kháng nguyên bề mặt HbsAg. Tiếp đến là lớp vỏ capsit hình hộp
có đường kính 27-28nm, khoảng cách giữa 2 lớp là 7nm. Phần lõi của hạt
virus chứa bộ gen.


6

Quan sát huyết thanh người bị nhiễm HBV bằng kính hiển vi điện tử,
thấy có 3 loại hình thể: các vi cầu có đường kính 20-22nm, các hình ống nhỏ

có kích thước 20-22nm×40-400nm, và các hình cầu to có đường kính 42nm.
Hạt to chính là virus HBV hoàn chỉnh (Hạt Dane). Các vi cầu và ống nhỏ
chính là kháng nguyên HbsAg.

Hình 1.1.: Dạng cấu trúc tồn tại của HBV
1.2.1.1. Vỏ bao ngoài virus
Được cấu tạo bởi 3 chuỗi polypeptide:
+ Chuỗi có kích thước lớn nhất có trọng lượng 25 kilo Dalton (kDa),
chấm nhiều nhất trong thành phần bao ngoài nên được gọi là polypeptide
chính. Đây chính là kháng nguyên HbsAg với 5 quyết định kháng nguyên
kháng nhau: a đặc hiệu chung cho nhóm, d/y và w/r đặc hiệu cho type. Kếp
hợp 5 quyết định kháng nguyên này taoh thành nhiều phụ type khác nhau,
trong đó có 4 phụ type chủ yếu là adw, adr, ayw, ayr. Đến nay các kết quả
nghiên cứu cho thấy việc phân định các phụ type có tầm quan trọng đối với
nghiên cứu virus học, pháp y học và dịch tễ học.
+ Chuỗi polypeptide trung bình có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn
(HbsAg) cộng thêm một đoạn 55 acid amin, trọng lượng phân tử 29 kDa.


7

+ Chuỗi polypeptide lớn có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi trung bình cộng
thêm nột đoạn từ 108-109 acid amin, trọng lượng phân tử 33kDa, có tính sinh
miễn dịch cao hơn so với HbsAg. Chuỗi lớn là thành phần quan trọng của hạt
virus hoàn chỉnh.
1.2.1.2. Vỏ capsid:
Được cấu thành bởi 2 loại chuỗi polypeptid là polypeptid lõi và tiền lõi.
Chuỗi polypeptide ngắn (polypeptide lõi), trọng lượng phân tử 22kDa, chính
là kháng nguyên lõi của virus, kí hiệu là HbcAg (Hepatitis B core antigen).
Chuỗi polypetide dài (polypeptide tiền lõi) trọng lượng phân tử 25kDa, có cấu

trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn cộng thêm một peptide đơn có 29 acid amin.
Kháng nguyên e của HBV (Hepatitis B e antigen- HBeAg) chính là sản phẩm
của chuyển hóa của lớp vỏ capsid.
1.2.1.3. Bộ gen của virus:

Hình 1.4. Mô hình mô tả cấu trúc bộ gen của HBV
( />Bộ gen (genome) của HBV là một mạch vòng DNA, chiều dài 3200 cặp
base, có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn. Mạch dài là mạch mã hóa còn


8

gọi là mạch âm, có chiều dài cố định gồm 3182 nucleotide. RNA thông tin và
RNA tiền gen của virus được mã hóa từ mạch này. Mạch ngắn, còn gọi là
mạch dương, có chiều dài bằng 50% - 80% chiều dài mạch âm.
Gen S: mã hóa để tổng hợp các protein bề mặt (HBsAg).
Gen C: ở đầu 5' của gen C có 2 codon khởi đầu cho quá trình đọc mã.
Tùy theo quá trình đọc mã, bắt đầu từ codon AUG thứ nhất sẽ tổng hợp
nên HBeAg, được bài tiết qua lưới nội bào tương của tế bào gan và hòa tan
trong tế bào gan nên gọi là kháng nguyên hòa tan. Từ codon AUG thứ nhì sẽ
tổng hợp kháng nguyên lõi HBcAg. Vì HBcAg không có đoạn peptide tín
hiệu nên không được bài tiết ra ngoài tế bào gan do đó HBcAg không bao giờ
hiện diện trong huyết thanh. Một số trường hợp xảy ra đột biến ở đoạn pre-C
tạo nên một codon kết thúc, làm chấm dứt quá trình giải mã của vùng pre-C,
sự tổng hợp HBeAg không thực hiện được mặc dù quá trình nhân lên của vi
rút vẫn tiếp diễn.
Gen P chiếm 30% chiều dài bộ gen. Sản phẩm của gen này là một enzym
vừa có hoạt tính DNA polymerast phụ thuộc RNA vừa có hoạt tính DNA
polymerase phụ thuộc DNA, không chỉ liên quan đến cơ chế sao chép ngược
mà còn tham gia vào việc tạo ra phần capxit bao bọc bên ngoài cấu trúc RNA

tiền genome.
Gen X mã hóa cho một polypeptide có khoảng 145-154 axit amin tùy
theo từng phụ tuyp. Protein X còn có liên quan đến sự điều hòa quá trình
tăng trưởng của tế bào nên có thể có vai trò trong cơ chế sinh ung thư của tế
bào gan bị nhiễm.
1.2.2. Sinh trưởng và chu kì đời sống của virus viêm gan B:
Quá trình sinh trưởng của virus viêm gan B trong tế bào gan bắt đầu
bằng gắn kết , nhập nội bào, hòa màng của phân tử HBV với tế bào gan theo
một quy trình lần lượt như sau:
Bước 1: Tách vỏ bọc và để nucleocapsid nhập vào nhân của tế bào gan


9

Bước 2: Giải phóng và sửa chữa 2 vòng ADN nhờ vào những men nội
sinh sao chép ngược của virus để tạo ra cccDNA và cũng giải phóng ADN
polymerase. cccDNA tạo ra ở ngoài nhiễm sắc thể, là mẫu để ARN
polymerase II của tế bào tạo ra tất cả ARN - HBV. Việc sửa chữa 2 vòng DNA
thành cccDNA gồm 4 công đoạn:
+ Hoàn thành sợi DNA(+)
+ Tách một protein khuôn mẫu từ DNA (-) và một oligoribonucleotid
khuôn mẫu từ DNA (+)
+ Loại trừ đoạn cuối không cần thiết tại điểm cuối của DNA vòng.
+ Nối 2 đoạn cuối của 2 vòng DNA.

Hình 1.5. Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg [5]
( />1.2.3. Dấu ấn của HBV trong huyết thanh:
1.2.3.1. Kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể kháng HBsAg (antiHBs):
HBsAg có bản chất là Lipoprotein, xuất hiện rất sớm trước khi có triệu
chứng lâm sàng,tăng cao dần và biến mất sau 4-8 tuần kể từ khi có triệu

10

chứng. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễm
HBV. Nếu sau 6 thang mà vẫn còn HBsAg người bệnh trở thành người mang
vi rút mạn tính.
Có một số trường hợp nhiễm vi rút viêm gan B mà HBsAg âm tính,có
thể nồng độ thấp nên các kỹ thuật xét nghiệm chưa phát hiện được hoặc
HBsAg bị trung hòa bởi lượng anti-HBs trội hơn. HBsAg có thể thấy trong
máu, nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo, và các dịch khác của cơ thể.
Kháng thể anti-HBs xuất hiện 2-16 tuần sau khi không phát hiện được
HBsAg. Trong đó kháng thể IgM anti HBs xuất hiện trong giai đoạn cấp,còn
kháng thể IgG anti HBs xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn. Sự xuất hiện
kháng thể anti HBs là ấu hiệu chứng tỏ bệnh đã được cải thiện, nó có tác dụng
chống tái nhiễm HBV. Anti-HBs có thể được tạo thành một cách tự nhiên do
nhiễm HBV hay đạt được do tiêm phòng vắc xin phòng viêm gan B, AntiHBs có khả năng tạo miễn dịch suốt đời. Khi bệnh nhân nhiễm HBV và sau
đó xuất hiện anti-HBs thì các trường hợp này phần lớn sẽ không có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học không đáng kể. Thời điểm
xuất hiện của anti-HBs rất thay đổi từ 1-10 tuần sau khi HBsAg biến mất hoặc
khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát. Thông thường thì HBsAg và anti-HBs
là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, tức là cái này tương tính thì cái kia
âm tính và ngược lại. Tuy nhiên trong, một số trường hợp cả hai dấu ấn
HBsAg và anti-HBs có thể cùng âm tính hoặc của dương tính. Giai đoạn cửa
sổ thì cả hai dấu ấn chưa xuất hiện. Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm
HBV, nhất là khi bệnh bùng phát có HBsAg (+) cơ thể tạo ra kháng thể antiHBs (+) nhưng chưa đủ mạnh để làm HBsAg (-) hoặc HBsAg trở thanh âm
tính một cách tự nhiên hay do tác động của đột biến trên vùng gen S và cơ thể
không tạo anti-HBs. Khi HBsAg và anti-HBs cùng âm tính, để chẩn đoán cần
làm anti-HBc và HBV-DNA [6].

11

1.2.3.2. Kháng nguyên lõi HBcAg và kháng thể kháng HBcAg (anti-HBc):
HBcAg là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleoCapsid, vì HbcAg
không có đoạn peptide tin liệu như HBcAg nên không được bài tiết ra khỏi tế
bào gan. Do HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan nên chỉ có thể phát hiện
được khi làm sinh thiết gan. Nếu trong tế bào gan có HBcAg thì bao giờ trên
màng tế bào cũng có HBsAg và nồng độ DNA polymerase luôn luôn tăng cao.
Anti-HBc bao gồm hai loại: IgM anti-HBc và IgG anti-HBc, trong đó
IgM arti-HBc là kháng thể xuất hiện sớm nhất và thường được sử dụng để
chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cấp tính. Trong giai đoạn sau của tiến trình
nhiễm HBV, khi nồng độ IgM anti-HBc giảm dần thì nồng độ IgG anti-HBc
tăng dần. IgG anti-HBc thường được sử dụng để xác định tiền sử có nhiễm
HBV nhất là trong trường hợp có HBsAg (-). Tuy nhiên trong một số trường
hợp có đợt bùng phát tái phát trên bệnh nhân viêm gan mạn tính thì IgM có
thể dương tính, chính vì vậy có thể nhầm lẫn giữa đợt tiến triển của viêm gan
mạn với viêm gan cấp tính [7].
1.2.3.3 Kháng nguyên hòa tan HBeAg và kháng thể kháng HBeAg (AntiHBe):
* HBeAg:
HBeAg không có chức năng tạo cấu trúc HBV, tuy nhiên trên thực tế
được sử dụng làm yếu tố tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị. Đến
nay còn nhiều đặc tính sinh học của HBeAg cần được tiếp tục nghiên cứu.
HBeAg được phát hiện 1970 và đây được coi là bước ngoặt giúp hiểu biết
diễn biến tự nhiên của HBV và lây nhiễm. HBeAg có cùng nguồn gốc gen với
HBcAg, nhưng trọng lượng phân tử nhỏ hơn HBcAg. HBeAg xuất hiện sau
HBsAg và có liên quan đến sự hiện diện của các virion hoàn chỉnh, bằng
chứng của tính lây nhiễm cao. Trong pha nhiễm HBV cấp tính HBeAg thường
xuất hiện sau HBsAg và chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg là dấu hiệu

12

báo trước đối với quá trình HBsAg trở nên âm tính và xuất hiện anti-HBs ở
bệnh nhân viêm gan cấp tính khỏi bệnh [8], [9], [10].
Ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, HBeAg thường dương tính ở giữa
đoạn dung nạp miễn dịch và âm tính ở giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Trên
bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính thì bệnh thường có
mức độ tiến triển cao và nồng độ HBV- DNA tăng cao, khả năng lây nhiễm
cũng cao hơn so với thế HBeAg âm tính. Phụ nữ mang thai có HBeAg (+) thì
khả năng lây cho con đến 90 – 100%, ngược lại nếu HBeAg (-) thì khả năng
lây cho con chỉ khoảng 5-20%. Mặt khác 70% vợ hoặc chồng của người có
HBeAg (+) sẽ có nguy cơ lây nhiễm HBV,ngược lại nếu bệnh nhân đã có antiHBe thì chỉ có 30% vợ hoặc chồng của họ bị nhiễm [11]. Hiện nay bệnh viêm
gan B mạn tính được chia thành 2 thể HBeAg dương tính và HBeAg âm tính,
kết hợp với sự hiện diện của anti-HBe (+) hay (-) đã cho thấy tính chất đa
dạng của nhiễm HBV mạn tính với tiên lượng bệnh và đáp ứng điều trị khác
nhau.
- Nhiều nghiên cứu cho thấy chuyển đổi huyết thanh với HBeAg cùng
với giảm sự nhân lên vi rút, sẽ làm giảm phản ứng viêm và tổn thương mô
bệnh học. Do vậy làm ngưng trệ hay làm chậm lại tiến trình xơ hóa. Thời gian
chuyển đổi huyết thanh liên quan đến một số yếu tố như tuổi nhiễm HBV,
giới, kiểu gen của HBV, có thể cả đặc tính chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội
và điều kiện môi trường sống. Bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg (-)
tuổi trung bình cao hơn nhóm có HBeAg (+), kiểu gen B có tỷ lệ chuyển đổi
huyết thanh cao hơn và xảy ra sớm hơn so với kiểu gen C. Những đợt men
gan ALT tăng cao kịch phát thường là dấu hiệu báo trước của chuyển đổi
huyết thanh với HBeAg [12]. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp
HBeAg (-) đều có nghĩa là bệnh không tiến triển. Đặc biệt trên những bệnh
nhân xuất hiện đột biến ở một số vị trí trên gen X và vùng Core-promoter của

13

HBV DNA, các đột biến này tuy gây ức chế sự tổng hợp HBeAg nhưng là
kích thích quá trình nhân lên của HBV-DNA.
*Anti- HBe:
Xuất hiện muộn , ở giai đoạn bình phục. Khi có kháng thể anti- HBe
trong máu là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đang được cải thiện.
Thông thường khi anti- HBe(+) thì HBeAg(-). Tuy nhiên nếu nồng độ
anti-HBc chưa đủ mạnh thì có thể tồn tại song hanh dương tính cả HBeAg và
anti-HBe. Tương tự như vậy trong nhiều trường hợp có thể gặp cả HBeAg và
anti-HBe đều âm tính. Nếu HBeAg (-) và anti-HBe (+) chứng tỏ tiến trình
bệnh thuyên giảm và mức độ nhân lên của vi rút đã giảm xuống. Tần suất
chuyển đổi huyết thanh với HBeAg và xuất hiện anti-HBe tự nhiên vào
khoảng 10% đến 15% một năm, tỷ lệ này có thể cao hơn trên quần thể bệnh
nhân được điều trị bằng thuốc kháng vi rút. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu
thì quá trình chuyển đổi huyết thanh do dùng thuốc kháng vi rút không bền
vững bằng quá trình chuyển đổi tự nhiên. Các nghiên cứu trên bệnh nhân
Trung Quốc cho thấy có thể xảy ra hiện tượng đảo chiều từ HBeAg (-) thành
HBeAg (-) và từ anti-HBe (+) thành anti-HBe (-), đặc biệt trên nhóm bệnh
nhân đồng tính, người điều trị hóa chất và dùng corticoid [13], [14].
1.2.3.4. HBV DNA:
Phần lõi của virut viêm gan B chứa DNA (axit nhân). Khi virut viêm gan
B nhân bản hoàn chỉnh trong tế bào gan sẽ tạo ra những hạt virut hoàn chỉnh
có phần vỏ (chứa kháng nguyên HBsAg) và lõi HBV-DNA. Sự nhân bản của
virut viêm gan B sẽ phá hủy tế bào gan, gây tổn thương cho gan, các hạt virut
hoàn chỉnh sẽ xuất hiện trong máu kèm theo men gan (men ALT) tăng trong
máu người nhiễm virut.

14

Xét nghiệm HBV-DNA sẽ cho biết số lượng hạt virut viêm gan B hoàn
chỉnh có trong máu tại thời điểm được xét nghiệm. Phương pháp được sử
dụng phổ biến hiện nay để kiểm tra HBV-DNA là kỹ thuật Realtime PCR.
Trong xét nghiệm này, máu của người bệnh sau khi lấy (3 ml máu tĩnh mạch
cho một lần xét nghiệm) được cho vào ống thu máu chuyên dụng EDTA, sau
đó, mẫu máu được tách huyết thanh hoặc huyết tương, DNA của virut sẽ được
nhân bản trong ống nghiệm tạo nên hàng tỷ bản sao mới. Kỹ thuật xét nghiệm
HBV-DNA có độ nhạy rất cao, cho phép phát hiện được HBV-DNA trong
mẫu thử dù số lượng hạt virut hoàn chỉnh trong máu người bệnh rất thấp.
Số lượng virut viêm gan B trong máu được biểu thị bằng đơn vị
copies/ml hoặc bằng đơn vị IU/ml. Có thể quy đổi giữa hai loại đơn vị này: 1
IU/ml tương đương 5,82 copies/ml.
Tùy thuộc công nghệ sử dụng trong kỹ thuật xét nghiệm mà mỗi loại
xét nghiệmđo tải lượng virut viêm gan B sẽ có ngưỡng phát hiện (ngưỡng
định lượng) khác nhau, có thể là 50 copies/ml, 100 copies/ml hay 300
copies/ml. Ngưỡng phát hiện cho thấy khả năng nhận diện (phát hiện) số
lượng virut tối thiểu có trong máu tại thời điểm xét nghiệm. Kết quả xét
nghiệm HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện (HBV-DNA âm tính) có nghĩa số
lượng virut trong máu rất thấp.Như vậy, HBV-DNA âm tính không có nghĩa là
virut đã bị tiêu diệt hoàn toàn trong cơ thể, cho nên người bệnh vẫn phải tiếp
tục được theo dõi sau đó cho đến khi kết quả định lượng HBsAg không còn
tìm thấy kháng nguyên này trong máu.
Kết quả xét nghiệm đo tải lượng HBV có ý nghĩa góp phần xác định thời
điểm cần tiến hành điều trị bằng thuốc ức chế virut. Xuyên suốt quá trình điều
trị người bệnh cần đo tải lượng virut định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị dựa
vào sự thay đổi tải lượng virut qua mỗi lần được kiểm tra. Nếu tải lượng

15

virut giảm dần nhưng lại bùng phát gia tăng ở lần kiểm tra tiếp theo, khả
năng cao đã xảy ra tình trạng virut kháng thuốc. Khi đó, việc thay đổi phác
đồ điều trị khác cần được nghiên cứu và chỉ định để người bệnh được tiếp
tục được điều trị.

1.2.4.5 . cccDNA( covalently closed cicular DNA)
Trong nhiễm HBV, cccDNA tích lũy trong nhân tế bào gan, tồn tại như
một episome ổn định và hoạt động như một khuân cho sự sao chép của virus.
Để xác định cccDNA cos mặt trong nhân tế bào gan cần phải tách chiết AND
trong mẫu sinh thiết gan và xác định bằng kĩ thuật realtime PCR. cccDNA tồn
tại rất lâu trong tế bào gan và gia tăng xâm nhập trở lại của các nucleocapsid
mới và chỉ mất đi khi tế bào gan chết tự nhiên hoặc do tế bào Tc gây ra và do
vai trò cuả các cytokine. Sự tồn tại của cccDNA phản ánh tình trạng mãn tính
của bệnh. Các nhà khoa học cho rằng sự tồn tại của cccDNA chính là một trở
ngại lớn trong việc loại bỏ HBV. Hiện nay chưa có thuốc kháng virus nào tác
động được đến cccDNA. Nồng độ cccDNA có mối tương quan thuận với hàm
lượng HBsAg trong huyết thanh. Do vậy, định lượng HBsAg trong huyết
thanh được xem xét như là một xét nghiệm có giá trị trong theo dõi và tiên
lượng trong đáp ứng điều trị viêm gan virus B mạn.
1.3. Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B
1.3.1.Viêm gan B cấp tính [15 ]
1.3.1.1. Thời gian ủ bệnh: khoảng 4-28 ngày, hầu hết các trường hợp có
khoảng thời gian 60-100 ngày.
1.3.1.2. Thời kỳ khởi phát (Thời kỳ tiền hoàng đản): có thể biểu hiện sốt nhẹ,
mệt mỏi, chán ăn, tiểu vàng, đau khớp.
1.3.1.3. Thời kỳ toàn phát ( Thời kỳ hoàng đản): Mức độ nặng nhẹ rất thay
đổi ở từng cá thể. Các triệu chứng của viêm gan B cấp có thể nhẹ và không.

16

Vàng da hoặc nặng hơn kết hợp với vàng da. Trong trường hợp điển hình
gồm đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn, sốt nhẹ là những dấu hiệu
sớm xuất hiện 2-7 ngày trước khi vàng da trong các trường hợp có vàng da.
Đầy vụng hoặc đau khu trú hạ sườn phải hay gặp. Nước tiểu trở nên sẫm màu.
Gan to, ấn tức, nhu mô đều. Có thể sờ thấy hạch to nhất là vùng sau cổ. Trong
thời gian toàn phát, dấu hiệu rối loạn tiêu hóa vẫn tồn tại. Có biểu hiện nặng
như là mệt lả, gan to, lách to, phù chi và hôn mê chỉ gặp ở một số trường hợp
thể kéo dài.
Khi bắt đầu ăn thấy ngon, tiểu nhiều, vàng da vàng mắt giảm dần là lui
bệnh. Trẻ nhỏ hồi phục sau 2 tuần, còn người lớn từ 4-6 tuần. Trong thời kỳ
hồi phục, dấu hiệu mệt mỏi và chán ăn có thể kéo dài nhiều tháng sau.
Với các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu, các dấu hiệu sinh học mang
tính hướng dẫn, muốn xác định chắc chắn viêm gan B phải dựa vào các chỉ
điểm huyết thanh học và virus học.
- Hội chứng hủy hoại tế bào gan: transaminase tăng cao dần, tối đa vào
tuần đầu tiên của giai đoạn có triệu chứng. Thông thường ALT (Alanin
Aminotransferase)

tăng

nhiều

hơn

so

với

AST

(Aspartat

Aminotransferase)
- Hội chứng tắc mật: bilirubin trực tiếp trong máu tăng sớm, ngay cả khi
bilirubin toàn phần vẫn bình thường. hầu hết bệnh nhân có lượng
bilirubin toàn phần không vượt quá 17 μmol/l, tăng dần trong vòng 1014 ngày đầu và giảm dần sau 2-4 tuần. Sau 3 tuần, nếu nồng độ
bilirubin máu toàn phần trở về < 51 μmol/l là dấu hiệu tiên lượng tốt.
Ngược lại, nếu nồng độ bilirubin máu toàn phần > 170μmol/l là dấu
hiệu bệnh diến tiến nặng và kéo dài. Trong nước tiểu có sự hiện diện
của urobilinogen, bilirubin, xuất hiện trước khi vàng mắt vàng da và
giảm dần khi vàng mắt vàng da tiến triển.


17

- Hội chứng suy tế bào gan: tỷ lệ prothrombin giảm, những trường hợp
giảm < 40% thường diễn biến kéo dài và tiên lượng không tốt. Albumin
Globulin huyết thanh bình thường hoặc hơi tăng trong các thể nhẹ.
Trong các thể nặng, albumin giảm và globulin tăng.
1.3.1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm gan B cấp [15]
- Tế bào gan bị thoái hóa phình.
- Hiện tượng hoại tử có thể từng phần dạng mối gặm, khi có sự bào mòn
từng phần của các dãy tế nào gan ở rìa khoảng cửa. Trong trường hợp nặng có
thể có hiện tượng hoại tử bắc cầu giữa hai vùng tĩnh mạch tring tâm tiểu thùy,
hoặc giữa hai vùng khoảng cửa, hoặc từ khoảng cửa đến tĩnh mạch trung tâm
tiểu thùy.
- Thâm nhiễm các tế bào viêm dạng đơn nhân như lympho bào, tương

bào…và tăng sản tế bào Kuffer.
- Hiện tượng ứ mật với nhiều mức độ khác nhau
Trên mẫu sinh thiết có thể tìm thấy các thành phần virus như HbsAg.
HbcAg được phát hiện nhờ các phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch hoặc
miễn dịch huỳnh quang.
1.3.2. Viêm gan B mạn
1.3.2.1.Định nghĩa:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm gan B mạn tính theo Hiệp hội nghiên
cứu bệnh an Hoa Kỳ (AASLD) [16]:
Viêm gan B mạn tính:
1. HBsAg dương tính > 6 tháng
2. Nồng độ HBV-DNA huyết thanh > 20,000 IU/ml (105copies/ml), giá trị
thấp hơn khoảng 2000-200000 IU/ml (104-105copies/ml) thường thấy ở
người viêm gn B mạn tính có HbeAg âm tính
3. Nồng độ ALT/AST tăng cao liên tục và kéo dài
4. Sinh thiết gan cho thấy mức độ viêm gan vừa hoặc nặng


18

Trạng thái người lành mang HbsAg:
1. HBsAg dương tính > 6 tháng
2. HBeAg -, anti-HBe +
3. Nồng độ HBV-DNA < 2000IU/ml
4. ALT/AST duy trì nồng độ bình thường
5. Sinh thiết gan cho thấy không có viêm gan rõ rệt
Viêm gan B khỏi:
1. Tiền sử viêm gan B cấp hoặc mạn hoặc có mặt anti-HBc ± anti-HBs
2. HBsAg (-)
3. Không xác định được nồng độ HBV-DNA*

4. Nồng độ ALT bình thường
*Nồng độ rất thấp có thể phát hiện qua phương pháp PCR
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm gan B mạn tính theo hiệp hội nghiên
cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Association for the
Study of Liver - APASL) 2012 [17]
- HBsAg (+) hơn 6 tháng.
- Hàm lượng HBV DNA huyết thanh > 20000 IU/ml (10 5 copies/l) ở
người viêm gan B mạn tính có HBeAg (+), nồng độ HBV DNA huyết thanh >
2000 IU/ml (104copies/ml) ở người viêm gan B mạn tính có HBeAg (-).
- Nồng độ ALT tăng cao > 2 lần giới hạn trên bình thường liên tục hoặc
ngắt quãng (ALT > 40 IU/ml ở nữ, ALT > 60 IU/ml ở nam).
- Sinh thiết gan có tổn thương gan mạn tính: hình ảnh đại thể trên mô
bệnh học là có hình ảnh nốt lớn hoặc pha trộn nốt lớn nốt nhỏ. Hình ảnh vi thể
của viêm gan virus B mạn tính có nhiều thể: hình ảnh hoại tử, viêm và xơ hóa,
viêm khoảng cửa, hoại tử nốt gặm, viêm gan tiểu thùy và hoại tử đông, xơ hóa
và tái tạo tế bào gan.