MỘT số TIẾN bộ TRONG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MẠNH THẮNG

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

HOÀNG MẠNH THẮNG

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sau hơn 3 thập kỷ hình thành và phát triển, cuộc cách mạng phẫu thuật nội soi
(PTNS) được ứng dụng trên toàn thế giới đã đem lại những kết quả khả quản: đau
sau mổ ít hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện và đặc biệt
mang lại giá trị thẩm mỹ cao hơn. Tuy nhiên, với các bệnh ung thư, những câu hỏi
luôn cần trả lời xác đáng, đó là: PTNS có làm reo rắc tế bào ung thư hay không?
PTNS có tuân thủ đầy đủ những nguyên tắc ung thư học hay không? Đó là lý do
làm cho các phẫu thuật viên thận trọng từng bước trong việc áp dụng PTNS điều trị
bệnh ung thư [1], [2], [3], [4].
Năm 1991, Jacobs tại bệnh viện đại học Florida Hoa Kỳ là người đầu tiên ứng
dụng PTNS cắt ung thư đại tràng phải với báo cáo kinh nghiệm qua 20 bệnh nhân.
Cũng trong năm đó phẫu thuật nội soi được áp dụng mổ ung thư trực tràng. Cho đến
ngày hôm nay đã có hàng nghìn bệnh viện trên toàn thế giới đã tiến hành PTNS

cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Với phát triển không ngừng của khoa học kỹ
thuật, sự say mê và cố gắng không mệt mỏi của các phẫu thuật viên có kỹ năng,
kiến thức về ung thư, PTNS đã trở thành một

lựa chọn trong điều trị ung thư trực

tràng. Nhưng kết quả ung thư học của phưng pháp này vẫn là đề tài tranh luận sôi
nổi trong các cuộc hội thảo về PTNS trên toàn thế giới [5], [6], [3].
Với 2 mục tiêu:
1.

Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt đoạn và cắt cụt trực tràng điều trị triệt căn

2.

ung thư trực tràng
Vai trò hiện nay của phẫu thuật nội trong điều trị ung thư trực tràng triệt căn

I. PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT TRỰC TRÀNG


6

1. Chỉ định:
- Chỉ định của PTNS cắt cụt trực tràng trong ung thư được áp dụng cho những
ung thư trực tràng thấp (cách rìa hậu môn dưới 5cm), nhất là khi khối u đã xâm lấn
các cơ thắt hậu môn. Phần lớn các tổn thương ác tính này là ung thư biểu mô tuyến
trực tràng hay ung thư biểu mô vảy ống hậu môn không đáp ứng với điều trị tia xạ
-

hoặc các sarcoma trực tràng [7], [8], [9], [5], [4].
Không có chống chỉ định đặc biệt đối với PTNS so với mổ mở cắt cụt trực tràng trừ
những trường hợp cụ thể như: khối u đã xâm lấn rộng ra các tạng lân cận trong tiểu
khung, kích thước khối u lớn (đường kính trên 8 cm) không phù hợp cho các thao
tác phẫu tích nội soi, khối u đã có biến chứng: áp xe quanh u, tắc ruột, bệnh nhân có
tiền sử mổ vùng tiểu khung nhiều lần [7], [8], [5], [4].
2. Dụng cụ cơ bản
Lựa chọn dụng cụ thích hợp là chía khóa cho thành công của bất kỳ phẫu thuật
nội soi nào. Đối với PTNS trực tràng cũng như những PTNS các bệnh lý khác dụng
cụ nội soi luôn có những cải tiến để hiệu quả sử dụng ngày càng hoàn thiện hơn.
Xu hướng làm nhỏ các dụng cụ là mục tiêu trong công nghệ của PTNS. Những
trocar 3mm đã được ứng dụng trong các PTNS chẩn đoán, cắt túi mật, gỡ dính ruột …
Trong PTNS trực tràng trocar 12, 10, 5 mm vẫn là tiêu chuẩn để tiến hành phẫu thuật.
- Kim bơm khí:
Kim Veress được Janos Veress sáng chế ra năm 1938 có cải tiến vẫn là kim
tiêu chuẩn để bơm khí ổ bụng trong PTNS. Đường kính kim1,8mm đầu tù có
nòng trượt ở trong tạo nên sự an toàn khi chọc qua da tránh tổn thương các tạng
trong ổ bụng [5].
- Trocar
Có nhiều loại trocar khác nhau về kích thước và kiểu dáng, dùng 1 lần hay
dùng lại nhiều lần. Hiện nay cải tiến kỹ thuật làm cho trocar đầu sắc hay nhọn dạng
kim tự tháp có rãnh trượt hạn chế tổn thương cơ thành bụng và an toàn khi đã đi qua
hết các lớp của thành bụng.
Kỹ thuật open (đưa trocar đầu tiên vào ổ bụng qua một đường rạch nhỏ) được
một số phẫu thuật viên ưa dùng vì họ cho là an toàn hơn khi chọc kimVeress nhất là


7

trong trường hợp bệnh nhân có vết mổ ổ bụng cũ. Nhược điển của kỹ thuật open là

có thể rò khí CO2 qua chân trocar, hạn chế này đã được khắc phục khi thế hệ trocar
Hasson mới ra đời có phần để khâu cố định vào cân thành bụng, hay loại có bóng cố
định ở trong phúc mạc tối ưu hóa khi thao tác mổ: không dò khí, không trượt và hạn
chế tổn thương thành bụng trong mổ [8], [5].
Các tiêu chuẩn cho 1 trocar tốt trong phẫu thuật nội soi trực tràng là:
•

Cố định tốt vào thành bụng ở cả 2 mặt trong và ngoài da để trong quá trình đưa

•

dụng cụ ra vào trocar không thay đổi vị trí
Đầu trocar thiết kế dễ đưa qua thành bụng ít gây tổn thương tổ chức thành bụng

nhất.
• Lòng trocar có thể đưa nhiều loại dụng cụ với kích thức khác nhau: 5, 10, 12 mm
mà không cần ống giảm.
- Dụng cụ trợ giúp bàn tay (Hand-Assess Devices) trong PTNS trực tràng:
Dụng cụ này giúp cho phẫu thuật viên đưa bàn tay vào ổ bụng trong qua trình
mổ nội soi để thao tác mà vẫn duy trì bơm khí CO2 ổ bụng. PTNS trực tràng là một
phẫu thuật nội soi phức tạp nên dụng cụ này giúp cho việc phẫu tích trở nên thuân
lợi hơn ở tiểu khung [8], [5].
- Kẹp Grasping:
Pince kẹp nội soi được thiết kế để kẹp tổ chức trong quá trình mổ nhưng
không làm tổn thương tố chức. Kích thước chuẩn trung bình của dụng cụ dài 31cm,
đường kính 5mm, được phủ bởi một lớp nhựa mỏng cách ly dòng điện.Trong PTNS
trực tràng có nhiều loại Grasper được dùng: Maryland disector, Bowel grasper,
Babcock grasper … Lưỡi của những grasper này dài khoảng 2 cm có những khía và
độ mở rộng tối đa là 2 cm. Cấu trúc này đủ để cặp tổ chức trực tràng mạch treo ruột,
mạc nối lớn hạn chế tổn thương tối đa. Chuôi của các grasper này có các hệ thống

cò để giữ và nhả khi thao tác kỹ thuật.
Kẹp phẫu tích dùng để phẫu tích khi bóc tách trực tràng, đầu có thể nhọn hơn
grasper, độ cong của lưỡi tương tự như kẹp cầm máu nên có thể sử dụng để kẹp tổ
chức trong các phẫu tích tinh tế


8

Một loại kẹp nữa dùng trong PTNS trực tràng là loại Allis clamp lưỡi có bề
mặt nhỏ hơn nên có thể cặp tổ chức chính sác hơn như trong tình huống cặp mạch
máu khi chảy máu [8], [5].
- Kéo
Kéo là một trong những dụng cụ quan trọng của PTNS trực tràng vì chúng
được dùng trong khi phẫu tích với 2 loại lưỡi đầu tù và sắc nhọn. Không nên dùng loại
kéo nhỏ hay móc trong PTNS túi mật để mổ nội soi trực tràng. Loại kéo được cho là tối
ưu nhất trong PTNS trực tràng có đường kính 5mm, dài 31cm, lưỡi cong 16mm. độ mở
tối đa của lưỡi là 8mm và có thể xoay tròn quang trục của thân kéo [8], [5].
- Banh Retractors (dùng để gạt ruột non)
Trình bày diện mổ rõ ràng là chìa khóa cho mọi PTNS. Trong PTNS trực tràng
sự chú trọng hàng đầu trong trình bày phẫu trường đó là ruột non vì ruột non luôn
có xu hướng trượt xuống tiểu khung che lấp diện phẫu tích trực tràng nhất là những
bệnh nhân béo phì Tuy nhiên hiên nay loại dụng cụ để vén ruột non trong PTNS
trực tràng vẫn chưa thực sự hiệu quả mà chúng ta vẫn phải kết hợp với sụ thay đổi
tư thế ví dụ như tư thế đầu dốc để ruột non trôi lên trên tiểu khung trình bày phẫu
trường tối ưu hóa [8], [5].
- Clips
Kẹp các cuống mạch của trực tràng bằng clip để đảm bảo an toàn. Có loại clip
số lượng và kích thước khác nhau, chất liệu khác nhau có thể tiêu hoặc không tiêu
được [8], [5].
- Thòng lọng thắt mạch máu

Trong những tình huống chảy máu không mong muốn mà dao điện hay clip
không thuân lợi để khống chế chảy máu thì dùng thòng lọng để thắt lại điểm chảy
máu tỏ ra rất có hiệu quả. Loại thòng lọng được dùng hiện nay trong PTNS trực
tràng là EndoLoop [8], [5].
- Máy cắt và nối Staplers
Máy cắt và nối ống tiêu hóa nói chung và trực tràng nói riêng là một trong
những dụng cụ góp phần quan trọng thúc đẩy PTNS phát triển bởi vì làm miệng nối


9

bằng tay theo phương pháp khâu khâu cổ điển sẽ rất hạn chế và tốn nhiều thời gian.
Có nhiều loại Stapler do các hãng khác nhau đang lưu hành được ứng dụng trong
PTNS trực tràng nhưng thông dụng hiên nay là: Endo GIA, USSC. Nguyên lý
chung của các Stapler là cắt và đóng kín ống tiêu hóa bằng các hàng ghim titanium.
Kích cỡ ghim thay đổi với chiều dày từ 2 - 2,5 – 3,5- 4,8 mm tùy theo độ dày của
ống tiêu hóa. Số lượng hàng đinh ghim có thể là 2 hay 3 để tăng độ an toàn khi nối
ống tiêu hóa.
Trong PTNS trực tràng một thách thức kỹ thuật vẫn còn tồn tại đó là đặt
Stapler vào đúng vị trí theo hướng tối ưu nhất trong khung chậu để cắt ngang trực
tràng ở mức đảm bảo nguyên tắc ung thư (dưới khối u ít nhất 2 cm). Một trong
những thế hệ stapler mới có thể xoay và gấp góc ở đầu để cặp đoạn cuối trực tràng
thuận lợi hơn [8], [5], [10].
- Dao siêu âm Ultrasonic Energy
Dao siêu âm cao tần đã trở thành một phần không thể thiếu được của PTNS hiện
nay. Chúng có những ưu điểm đặc biệt so với sử dụng dao điện thông thường như việc
không tạo ra khói, mô cắt gọn, an toàn, cầm máu tốt. Hiện nay, trên thế giới có
ba hệ thống máy cắt siêu âm: UltraCision Harmonic ScalpelTM (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, OH), AutosonixTM (USSC, Tyco Healthcare, Norwalk, CT),
và SonoSurgTM (Olympus, Tokyo, Nhật Bản). Mỗi hệ thống bao gồm một máy
phát xung siêu âm, bàn đạp chân, dụng cụ bấm tay (cán dao) máy phát điện cung

cấp một tín hiệu điện thông qua cáp đồng trục được bảo vệ để tới cán dao. Một pin
biến áp điện thế trong các dụng cụ bấm tay giúp tăng hoặc giảm điện thế 1 cách
nhanh chóng (tăng đến 55 kHz) khi đã kích hoạt máy phát điện. Năng lượng cơ học
này sau đó được chuyển tới một lưỡi dao sứ rất nhỏ dao động để tạo ra nhiệt năng
thứ cấp khi ma sát và kẹp cắt tổ chức mô. Các chuyển động của lưỡi dao cũng chia
cắt mô trước lưỡi dao ra 2 phần tách biệt. Việc cầm máu được thực hiện bằng cách
biến đổi năng lượng siêu âm thành nhiệt năng tại chỗ trong mô, trong đó gây biến
tính các phân tử collagen ở mô kế cận .Vì dao không thể tự tạo ra nhiệt năng nên
phẫu thuật sẽ không có khói (chỉ tạo ra hơi nước như dạng "sương mù"), không tạo
cặn than, không có tích tụ các mảnh cháy đen trên lưỡi dao, và tổn thương
do nhiệt có thể được giảm thiểu tối đa. Nói chung năng lượng thấp hơn sẽ cắt mô


10

chậm hơn và mô đó sẽ được cầm máu tốt hơn. Năng lượng cao và việc cắt mô
nhanh hơn sẽ ảnh hưởng đến khả năng cầm máu.
Những nghiên cứu trước đây đã cho thấy với các động mạch có kích thước từ
nhỏ đến trung bình (0,5cm) có thể được đốt và cắt bởi dao siêu âm LCS. Kanehira
đã so sánh việc dùng máy SonoSurgTM để đốt thắt động mạch kích thước từ 33,5mm của lợn với ghim (clips) của nội soi và buộc chỉ lin cho thấy kết quả tương
đương khi thực hiện 3 cách này. Một nghiên cứu khác đã chứng minh kể cả đường
kính đông mạch lợn lên đến 5 mm vẫn có thể được cắt an toàn bằng lưỡi dao 10mm UltraCision LCSTM nếu dùng đầu tù của lưỡi dao. Các dữ liệu này cho thấy
khi sử dụng đơn lẻ, các dụng cụ dao siêu âm hoàn toàn có thể đảm bảo việc cắt các
mạch máu nhỏ ở người một cách an toàn, nếu thiết bị này được sử dụng hợp lý.
Điều này có giá trị trong phẫu thuật nội soi đại trực tràng, đặc biệt là khi phẫu tích
mô mỡ như mạc treo trực tràng hay các mạc nối [5], [4], [11], [10].
3. Kỹ thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Laparoscopic
Abdominoperineal Resection)
- Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ:

Hình 1: Vị trí kíp mổ nội soi cắt cụt trực tràng. Nguồn Milsom WJ (2006) [5]
Bệnh nhân nằm ngửa 2 chân dạng, gác cao và ở tư thế đầu thấp 20 độ
(Trendelenburg position) sau khi đặt trocar cho bệnh nhân hơi nghiêng phải. Phẫu
thuật viên và phụ camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ một đứng bên trái bệnh


11

nhân. Có 2 màn hình ở 2 bên phía gối bệnh nhân. Y tá dụng cụ đứng giữa 2 chân
bệnh nhân.
- Vị trí trocar

Hình 2: vị trí các trocart PTNS cắt cụt trực tràng. Nguồn Milsom WJ (2006) [5]
Trocart 10mm ở rốn (trên hoặc dưới rốn tùy theo kích thước bệnh nhân) cho
camera. Trocar 10mm ở hố chậu phải, trocar 5mm ở dưới sườn phải bở ngoài cơ
thẳng to, trocar 5mm ở hố chậu trái, có thể đặt thêm trocar 5mm trên xương mu.
* Thì thăm dò đánh giá Bilan:
Thăm dò đánh giá toàn bộ khoang phúc mạc ổ bụng, bắt đầu ở ¼ trên phải tập
trung phát hiện di căn gan sau đó thăm khám các phần con lại của ổ bụng. Bệnh
nhân luôn ở tư thế đầu thấp (trendelenburg) nghiên phải giúp cho ruột non dồn vể
dưới gan phải và mạc nối lớn lên trên thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật ở tiểu
khung [12], [5].
* Thì phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới:
Bắt đầu bằng mở phúc mạc bờ phải của động mạch trực tràng trên ngang mức
u nhô sau đó đi dọc lên trên tới chỗ xuất phát của động mach mạc treo tràng dưới.
Kết hợp giữa phẫu tích tỷ mỷ và cầm máu tốt bằng dao siêu âm động mạch mạc treo
tràng dưới sẽ được tách ra khỏi động mạch chủ cũng như tránh làm tổn thương đám
rối thần kinh hạ vị. Sau khi cắt động mạch mạc treo tràng dưới tiếp tục phẫu tích từ
trong ra ngoài xác định niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái. Nếu không xác định
được 2 thành phần này thì sẽ phẫu tích đại tràng sigma từ ngoài thành chậu trái vào

trong để tìm niệu quản trái. Cũng từ gốc của động mạch mạc treo tràng dưới phẫu


12

tích lên trên tới nguyên ủy của tĩnh mạc mạc treo tràng trên và thắt ở mức trên hoặc
dưới chố chia động mạch trái trên [12], [5].
* Cắt mạc treo và đại tràng sigma:
Sau khi giải phóng toàn bộ đại tràng sigma với sự thận trọng tránh tổn thương
đám rối hạ vị cũng như niệu quản và bó mạch sinh dục. Tiến hành cắt mạc treo đại
tràng sigma bằng dao siêu âm rồi cắt ngang đại tràng sigma bằng Endoscopic
stapler. Như vậy việc phẫu tích trực tràng sẽ bắt đầu [12], [5].
* Giải phóng trực tràng:
Trực tràng sẽ được giải phóng hoàn toàn xuống tới sàn đáy chậu, ứng dụng kỹ
thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong mổ mở (đi ngoài cân rectit của mạc treo
trực tràng). Phẫu tích bắt đầu từ mặt sau trực tràng xuống sau đó ra 2 thành bên. Sử
dụng dao siêu âm hay dao điện thường và luôn tôn trọng 2 niệu quản, các nhánh của
đám rối thần kinh hạ vị chạy ở thành chậu sau bên. Dùng vật kính 30 độ giúp quan
sát rõ nét cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung. Nếu phẫu tích đúng lớp giải phẫu diện
phẫu tích sẽ phân tách rõ ràng và không chảy máu. Kỹ thuật phẫu tích mặt trước
trực tràng tiếp theo sau khi đã giải phóng hết mặt sau và bên tránh tổn thương vách
âm đạo ở nữ hay đi qua cân Denonvillier ở nam [12], [5].
* Thì tầng sinh môn:
Thì tầng sinh môn được bắt đầu khi trực tràng đã được giải phóng xuống thấp
tối đa ở sàn đáy chậu. Dưới sự quan sát trực tiếp của nội soi ổ bụng phẫu thuật viên
tìm những điểm gần tầng sinh môn nhất để thông thương giữa 2 thì phẫu tích.
Đường rạch quanh hậu môn hình elip cách lỗ hậu môn 3cm bắt đầu cắt phía sau,
tiếp đến 2 bên và sau cùng là phía trước lấy tổ chức đủ rộng với nguyên tắc ung thư
học. Sau khi kết thúc thi tầng sinh môn đoạn trực tràng được kéo ra ngoài [12], [5].
* Thì làm hậu môn nhân tạo:

Bơm lại khí CO2 ổ bụng, đưa đoạn đại tràng sigma qua lỗ trocar 5mm ở hố
chậu trái làm hậu môn nhân tạo. Dưới sự quan sát của camera đảm bảo rằng hậu
môn nhân tạo không soắn, không quá căng. Đối với vùng tiểu khung có 3 phương thức


13

để tránh để hở hoàn toàn: đưa mạc nối lớn xuống (epiploplasty), khâu lại phúc mạc tiểu
khung (peritolize), đặt tấm lưới cố định vào 2 thành chậu (prothese plasty)[12], [5].
Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng (cắt trực tràng, hậu môn, sàn chậu cơ thắt
hậu môn) là một phẫu thuật nội soi phức tạp. Nó mang lại cơ hội cho bệnh nhân
tránh được đường mở bụng vì vậy đau sau mổ ít hơn, hồi phục sau mổ nhanh hơn
nên đã trở thành một lựa chọn cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên. Với những
phẫu thuật viên có kinh nghiện phẫu thuật nội soi, được trang bị đầy đủ kiến thức
ung thư kỹ thuật này sẽ đạt được kết quả tốt về ngoại khoa cũng như ung thư học
[12], [7], [8], [5].
II. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG (Laparoscopic
Anterior Resection)
1. Chỉ định
-

Chỉ định PTNS cắt đoạn trực tràng trong ung thư trực tràng được áp dụng với ung
thư trực tràng trung bình và cao (cách rìa hậu môn từ 5 cm trở nên), giai đoạn phù
hợp cho PTNS cắt đoạn trực tràng là u chưa xâm lấn hết các lớp thành trực tràng

-

(T3) [8], [7], [9], [5].
Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối đối với PTNS so với mổ mở cắt
đoạn trực tràng. Một số trường hợp không nên áp dụng PTNS cắt đoạn trực tràng là:

Kích thước khối u lớn > 8 cm, tiến sử mổ ổ bụng nhiều lần, khối u có biến chứng áp
xe hay tắc ruột, tiền sử mổ vùng tiểu khung nhiều lần [5], [7].
2. Dụng cụ cơ bản:
Hệ thống hình ảnh:

-

Ông kính 10mm 0o, 30o; 5mm 0o, 30o
Camera đơn chíp hoặc 3 chíp
Màn hình Monitor: Analog ống chân không hay màn hình phẳng kỹ thuật số
Hệ thống bơm khí:

-

Máy bơm khí áp lực cao 6lit/ phút với hệ thống tự động kiển soát áp lực trong ổ

-

bụng, lượng khí bơm vào
Bình khí CO2
Bộ phẫu tích trực tràng:


14

-

Kìm cặp Grasper 5mm: 2 hoặc 3 chiếc
Kìm phẫu tích Dissector 5mm
Kéo phẫu tích 5mm

Kìm kẹp kim 5mm
Ông hút tưới rửa 5,10mm
Máy cắt, nối ống tiêu hóa: echelon, CDH
3. Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nội soi:
* Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ:
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa 2 chân dạng, gác cao có tất chân và ở
tư thế đầu thấp 15 độ (Trendelenburg position), sau khi đặt trocar cho bệnh nhân hơi
nghiêng phải. Phẫu thuật viên và phụ camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ một
đứng bên trái bệnh nhân. Có 2 màn hình ở 2 bên phía gối bệnh nhân. Y tá dụng cụ
đứng giữa 2 chân bệnh nhân [8], [5].

Hình 3: Vị trí kíp mổ nội soi cắt đoạn trực tràng. Nguồn Milsom WJ (2006) [5]
Hình 4: vị trí trocart PTNS cắt đoạn trực tràng. Nguồn Milsom WJ (2006) [5]
Trocar 10mm ở ngay trên rốn cho Camera theo pháp open hay dùng kim
Veresse. Áp lực CO2 12 mmHg, đặt các Trocar tiếp theo dưới sự quan sát trực tiếp
của Camera với trình tự: 5mm dưới sườn trái, 5mm hố chậu trái, 12 mm đường
trắng giữa trên xương mu 2 khoát ngón tay, 5mm hố chậu phải [8], [5].
* Phẫu tích giải phóng đại tràng Sigma:


15

Có thể phẫu tích từ trong ra ngoài hoặc từ ngoài vào trong. Khi áp dụng kỹ
thuật từ ngoài vào trong nên nghiên bàn mổ sang phải, tôn trong niệu quản và bó
mạch sinh dục phải tách mạc Told khỏi mặt trước cân Gerota tới khi nhìn rõ cơ thắt
lung chậu. Với kỹ thuật từ trong ra ngoài bắt đầu cặp nhẹ nhành và nâng bó mạch
trực tràng trên lên khỏi lá mạc treo ruột. Rạch một đường ở mặt trước mạc treo tạo
diện phẫu tích tách bó mạch trực tràng trên khỏi cân sau phúc mạc. Dùng pices qua
trocart 5mm hố chậu trái với một miếng gạc nội soi nhỏ thấm để giữ cho diện phẫu
tích đại tràng xuống khỏi mạc Told trái sạch và rõ ràng, tránh cặp trực tiếp vào đại

tràng gây tổn thương, nên cặp vào mạch treo hay bờm mỡ đại tràng. Các tác giả
khuyên nên hạn chế tối đa chảy máu ở diện phẫu tích này, nếu có rỉ máu nhỏ thì nên
thấm khô bằng gạc nội soi, không nên tưới rửa bằng nước muối sinh lý
Ở thì phẫu tích này điểm giải phẫu quan trọng nữa là nhận biết và tôn trọng
đám rối thần kinh hạ vị trên đi sát động mạch chủ bụng ngang mức nguyên ủy của
động mạch mạc treo tràng dưới. Nâng nhẹ bó mạch trực tràng trên lên trên và sang trái,
phẫu tích tạo cửa sổ ở mạc treo đại tràng Sigma tách bố mạch trực tràng trên [5].
* Phẫu tích bó mạch mạch treo tràng dưới:
Quanh rễ động mạch mạch treo tràng dưới là tổ chức thần kinh bạch huyết
gồm các sợi thần kinh giao cảm lưng và nhánh bạch huyết. Chảy máu trong mổ nội
soi vùng này thường gây ra tổn thương đám rối thần kinh hạ vị trên do động tác cầm
máu vì vậy cách bảo tồn thần kinh tốt nhất là không để chảy máu bằng kỹ năng
phẫu tích tỷ mỷ kéo, dissector, dao siêu âm. Sau khi đã tách riêng tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới, kẹp clips và cắt, tiếp tục diện phẫu tích xuống dưới cắt động mạch
mạc treo tràng dưới và động mạch đại tràng trái trên. Các động tác cặp và cắt bó
mạch này nên thực hiện qua trocart 5mm ở hố chậu phải để một lần nữa đẩm bảo sự
nguyên vẹn của niệu quản và bó mạch sinh dục trái. Nếu khối U ở 1/3 dưới trực
tràng hay độ xâm lấn U là T1 thì việc phẫu tích bắt đầu ở giữa động mạch đại tràng
trái trên và nhánh động mạch sigma 1 sau đó phẫu tích cặp và cắt bó mạch trực
tràng trên [5].
* Phẫu tích trực tràng:


16

Sau khi đã thắt mạch xong, chuyển tư thế bệnh nhân đầu thấp, nghiên phải để
đẩy toàn bộ ruột non khỏi tiểu khung. Trực tràng được phẫu tích bắt đầu từ thành
phải, nâng nhẹ đại tràng xigma lên trên toàn bộ trực tràng căng giúp bộc lộ gianh
giới cắt mạch treo trực tràng dễ dàng hơn. Luôn tôn trọng diện phẫu tích vô mạch
ngoài cân trực tràng (Fascia propria of the rectum), tránh tổn thương đám rối tĩnh

mạch trước xương cùng. Khi đã phẫu tích xuống tiểu khung ở mức xung cùng 3
chúng ta có thể nhân biết cân Waldeyer là tổ chức xơ dày trước xương cùng. Kỹ
thuật phẫu tích bắt đầu từ thành bên phải trực tràng xuống nếp phúc mạc túi cùng
bên một cách tỷ mỷ cầm máu tốt giúp bảo tồn những nhánh thần kinh tiết niệu sinh
dục ở thành chậu. Bước phẫu tích tiếp theo là thành trái trực tràng trong khi người
phụ kéo căng trực tràng sang phải. Khi hoàn thành phẫu tích 2 bên trực tràng, mở
phúc mạc mặt trước trực tràng đẩy nhẹ nhàng cân Denovillier để bộc lộ 2 túi tinh ở
nam hay vách trực tràng âm đạo ở nữ. Kéo trực tràng căng sang phải để bộc lộ dây
chằng bên trái và cắt bằng dao siêu âm. Tiếp tục phẫu tích xuống vài cm nữa sẽ gặp
cơ nâng hậu môn và sàn đáy chậu. Thực hiện kỹ thuật tượng tự đối với dây chằng
bên phải trực tràng để hoàn thành diện phẫu tích quanh trực tràng tới sàn đáy chậu
[8], [5].
* Cắt trực tràng và nối đại tràng sigma – mỏm trực tràng:
Giữ trực tràng căng và cắt mạc treo trực tràng ở mức cắt trực tràng theo
nguyên tắc ung thư tối thiểu cách cực dưới u 5 cm, tránh làm tổn thương thanh trực
tràng. Tiến hành bơm rửa mỏm trực tràng sau khi cặp đầu trên trực tràng bằng
grasper. Sau đó cắt trực tràng bằng stapler có thể gấp góc qua trocart 12mm trên
xương mu. Nếu một lần cắt Stapler không qua hết toàn bộ chu vi long trực tràng
chúng ta có thể dung them 1 băng đạn để cắt tiếp với chú ý là đường cắt sau phải
chùm qua 1 phần đường cắt đầu ở phái mỏm trực tràng còn lại.
Sau khi cắt đầu trên trực tràng được đưa ra ngoài qua đường rạch trên xương
mu dài 3- 5 cm . Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng tiến hành như mổ mở , đoạn đại tràng
xuống được đặt đầu nối của máy nối tròn với mũi khâu hình túi và thắt chỉ . Đầu nối
phía đại tràng được đưa trở lại ổ bụng , khâu lại vết mỏ trên xương mu và bơm khí
CO2 ổ bụng . Máy nối tròn được đưa qua hậu môn và 2 đầu máy nối được lắp giáp
lại với nhau. Người ta khuyên nên để cho các phẫu thuật viên có kinh nghiệm nối


17

máy thực hiện kỹ thuật nối này . Một số điểm đáng chú ý khi đưa máy nối tròn qua
hậu môn là : điểm trung tâm của chu vi đường nối phải nằm ngay trên hoặc dưới
đường ghim cắt mỏm trực tràng. Phải đảm bảo khi giáp 2 đầu nối không có tổ chức
khác như thành âm đạo, bàng quang hay tổ chức mỡ kẹp vào. Trước khi bóp máy
nối chú ý đầu đại tràng đưa xuống nối không xoán, không căng .
Sau khi nối máy phải kiểm tra diện cắt 2 đầu đủ vòng tròn và tiến hành
kiểm tra độ kín của miệng nối bằng bơm khí qua hậu môn trong khi tiểu khung
được bơm đầy dung dịch nước muối sinh lý . Đặt một dẫn lưu ở tiểu khung hút
liên tục áp lực nhỏ [5].
* Một số điểm chú ý:
•

Điểm quan trọng trong mổ nội soi về ung thư học là cắt mạc treo và mạch máu đủ

cũng như đảm bảo số lượng hạch nạo vét được.
• Chảy máu trong mổ nội soi thường làm mất diện phẫu tích nên chú ý các diện phẫu
tích: mạc Told và đại tràng, mạc treo trực tràng và cân trước xương cùng, mặt trước
trực tràng và cân Denonvillier
• Đi đúng diện phẫu tích giải phẫu tôn trọng niệu quản, bó mạch sinh dục, các nhánh
•

thần kinh tiết niệu sinh dục của đám rối thần kinh hạ vị và đám rối chậu.
Khâu tăng cường nội soi nếu miệng nối không kín hoàn toàn và làm hậu môn nhân
tạo hồi tràng bảo vệ khi miệng nối thấp dưới nếp phúc mạc túi cùng douglas
III. VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ
TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Kỷ nguyên của PTNS bắt đầu vào năm 1987 tới nay trong lĩnh vực ngoại khoa
chung nó đã trở thành tiêu chuẩn cho một số phẫu thuật nội soi như: cắt túi mật, cắt
ruột thừa, nối vị tràng, phẫu thuật Nissen. PTNS cũng trở thành lựa chọn ưu tiên
cho một số phẫu thuật: thoát vị bẹn 2 bên, cắt dạ dày, cắt lách, cắt tuyến thượng

thận …và đã thể hiện rõ tính ưu việt là: tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ,
bệnh nhân hồi phục nhanh. Xuất phát từ những động lực này PTNS đã được áp
dụng vào các bệnh lý đại trực tràng. Tuy nhiên sự áp dụng ban đầu dấy lên sự tranh
luận về tỷ lệ tái phát tại tại lỗ trocar, tính triệt để tổ chức ung thư của PTNS. Đã có
vài nghiên cứu so sánh đối chứng (Randomized trials) về cắt ung thư đại tràng giữa


18

mổ mở và nội soi cho thấy sự tương đương về tỷ lệ tái phát và sống thêm sau mổ
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20].
Số lượng những nghiên cứu tiền cứu so sánh đối chứng về PTNS ung thư trực
tràng vẫn còn ít. Nguyên nhân hạn chế số lượng các nghiên cứu này là gì? đó là
những thách thức về kỹ thuật nội soi: bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục trong khi
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, sự hạn chế gấp góc của các dụng cụ cắt trực tràng
thấp trong một tiểu khung chật hẹp. Và điều quan trọng nhất là số liệu so sánh về
thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát sau mổ giữa nội soi và mổ mở đã làm cho vai trò
của PTNS vẫn là đề tài tranh luận. Bài viết này cập nhật đến 2010 số liệu nghiên
cứu cắt ung thư trực tràng nội soi và những tranh luận về ung thư học của phẫu
thuật này [3]:
1. Nghiên cứu đối chứng về ung thư đoạn trực tràng cao – đại tràng sigma:
Nghiên cứu đầu tiên so sánh đối chứng 109 bệnh nhân giữa mổ nội soi và mổ
mở ung thư đoạn sigma – trực tràng cao của Milsom năm 1998 cho thấy: bệnh nhân
nhóm mổ nội soi cần dùng morphin ít hơn 1 ngày và trung tiện sớm hơn 1 ngày so
với nhóm mổ mở. Theo dõi sau mổ một năm rưỡi không có di căn lỗ trocart. Tác giả
kết luận phẫu thuật nội soi an toàn như phẫu thuật mổ mở ung thư đoạn đại tràng
sigma - trực tràng cao với những ưu điểm đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanh hơn
nhưng chưa chứng minh được ưu điểm ung thư học [21].
2. Nghiên cứu PTNS ung thư trực tràng:
Ở thời điểm năm 2010 hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ

(American Society of Colon and Rectal Surgeon) vẫn đang trên con đường xác nhận
phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng đảm bảo về kỹ thuật ngoại khoa và ung thư
học. Hiệp hội cũng khuyên khích những nghiên cứu đối chứng tập trung vào các chỉ
tiêu: độ an toàn, hiệu quả, ưu điểm của PTNS ung thư trực tràng. Trong thực tế hiện
nay số lượng những nghiên cứu so sánh đối chứng tiền cứu PTNS ung thư trực
tràng trung bình và thấp vẫn còn ít [7], [9], [3].
* Thử nghiệm của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh quốc:
Trong vài nghiên cứu đối chứng đa trung tâm bắt đầu vào năm 1990 của hội
đồng nghiên cứu y khoa Hoàng Gia Anh so sánh mổ mở và nội soi ung thư đại trực


19

tràng thì chỉ có 1 nghiên cứu về ung thư trực tràng. Mục tiên đầu tiên là: tỷ lệ diện
cắt trực tràng còn tế bào ung thư, khoảng cách diên cắt dưới u, tỷ lệ tử vong sau mổ.
Với 794 bệnh nhân trong nghiên cứu có 381 bênh nhân ung thư trực tràng; trong đó
132 bệnh nhân (48%) mổ mở, 160 bệnh nhân (46%) mổ nội soi .Tỷ lệ chuyển mổ
mở trong nhóm nội soi là 34%. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng chủ yếu trong nhóm
mổ nội soi: 87 bệnh nhân mổ mở, 189 bệnh nhân mổ nội soi mặc dù khoảng cách
trung bình giữa khối u và rìa hậu môn ở 2 nhóm là như nhau điều đó chứng tỏ khả
năng xác định vị trí khối u trong mổ nội soi của phẫu thuật viên không tốt nên phẫu
thuật viên thường có xu hướng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong nội soi cho chắc
chắn đủ diện cắt dưới u. Diện cắt còn tế bào ung thư: nhóm mổ mở chiếm 14%, nhóm
mổ nội soi 16% (riêng bệnh nhân cắt đoàn trực tràng nội soi là 12%, trong khi mổ mở
là 6%). Tử vong sau mổ: nhón mổ mở chiếm 5%, nội soi chiếm4% chủ yếu trong 2
nhóm là bệnh nhân chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở và nguyên nhân chết chủ yếu là
suy hô hấp và tim mạch. Tác giả kết luận rằng cần có nghiên cứu tiếp theo để có chỉ
định áp dụng thường quy PTNS trong ung thư trực tràng [22].
Kết quả lâu dài (long-term outcome)
Năm 2007 Thử nghiệm của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh quốc báo cáo về

PTNS ung thư đại trực tràng: kết quả lâu dài dựa trên tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau
mổ 3 năm là 67%, tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm không có sự khác biệt giữa 2
nhóm mổ nội soi (68%) và mổ mở (66,7%), tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm tỷ lệ tái
phát xa, tái phát tại lỗ trocar, tái phát tại vết mổ sau mổ 3 năm và chất lượng cuộc
sống. Phân tích sâu trong nhóm cắt đoạn trực tràng không có sự khác biệt về sống
thêm toàn bộ 3 năm giữa 2 loại phẫu thuật (74,6% mổ nội soi, 66,7% nhóm mổ
mở). Nhóm cắt cụt trực tràng cũng tương tự (65,2% và 57,7%). Sống thêm không
bệnh toàn bộ 3 năm là 66,8% và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Phân tích về tỷ
lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm cắt cụt trực tràng 2 phương pháp là như nhau (nội soi
là15,1%, mổ mở 7,0%). Với tỷ lệ tái phát xa sau 3 năm chung là 14,9% và trong
tiêu chuẩn này cũng không có sự khác biệt giữa nội soi cắt đoạn trực tràng (13,3%)
và (13,9%) mổ mở cắt đoạn trực tràng cũng như cắt cụt trực tràng (nội soi 32,9%,


20

mổ mở 25,4%). Trong nghiên cứu này có 10 trường hợp di căn vết mổ và lỗ trocar
(2,5% và 0,6%). Nhóm cắt đoạn trực tràng thời gian nằm viện trung bình mổ nội soi
ngắn hơn nhóm mổ mở 3 ngày (10 ngày so vói 13 ngày). Tỷ lệ chuyển mổ mở
chung của 2 nhóm đại tràng và trực tràng là 29% nhưng có xu hướng giảm xuống
theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên (38% trong năm đầu, 16% năm thứ 6) So
sánh chất lượng cuộc sống trong 696 bệnh nhân không có sự khác biệt về các tiêu
chuẩn: dáng vóc cơ thể chức năng sinh dục, ham muốn sinh dục, sự lạc quan hay
các chức năng khác như rối loạn tiểu tiện, ảnh hưởng của hóa chất, rối loạn tiêu hóa,
rối loạn đại tiện, sút cân [23].
* So sánh PTNS và mổ mở cắt cụt trực tràng
Kết quả nghiên cứu tiền cứu so sánh đối chứng cắt cụt trực tràng bằng mổ nội
soi và mổ mở điều trị ung thư trực tràng thấp của Ng năm 2008 với 2 chỉ tiên chính:
So sánh sự hồi phục sau mổ và sống thêm sau mổ theo dõi trung bình 90
tháng. 99 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp chia làm 2 nhóm: 51 mổ nội soi, 48 mổ

mở. Kết quả: PTNS giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn sau mổ với thời gian có
nhu động ruột sớm, lượng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn, bệnh nhân vận động sớm
hơn nhưng thời gian mổ lâu hơn và chi phí cao hơn. Thời gian sống thêm sau mổ 5
năm là 75,2%, mổ mở là 76,5 %. Sống thêm không bệnh 78,1% nhóm mổ nội soi,
73,6% nhóm mổ mở. Tác giả kết luận mặc dù nghiên cứu so sánh đối chứng thể
hiện sự tính ưu việt rõ của phẫu thuật nội soi đó là hồi phục nhanh sau mổ nhưng
cần có nghiên cứu lớn hơn để có kết luận về mặt ung thư học [20].
* Những nghiên cứu hồi cứu mới:
Một nghiên cứu hồi cứu gần đây nhất năm 2009 qua 579 bệnh nhân được phẫu
thuật nội soi ung thư trực tràng của Ng đánh giá kết quả gần và xa sau mổ: 316 bệnh
nhân cắt đoạn trực tràng, 152 bệnh nhân bảo tồn cơ thắt, 92 bệnh nhân cắt cụt trực
tràng. Thời gian theo dõi trung bình 56 tháng. Tỷ lệ tử vong sớm và muộn sau mổ là
18,8% và 9,7%. Rò miệng nối 3,5%, chuyển mổ mở 5,4%, tái phát lỗ trocar 0,4%,
tái phát tại chỗ 7,4%. Sống thêm toàn bộ 5 năm 70%, 10năm là 45,5%. Tác giả kết


21

luận rằng PTNS ung thư đại tràng sigma và trực tràng đảm bảo an toàn về ngoại
khoa cũng như ung thư học [2].
Nghiên cứu khác của Law 2009 hồi cứu 421 bệnh nhân (310 nhóm mổ mở,
111 mổ nội soi) so sánh ung thư trực tràng giai đoạn III, II: sống thêm sau 5 năm mổ
nội soi là 71%, mổ mở 59,3%. Theo dõi trung bình 34 tháng không có sự khác nhau
về tái phát tại chỗ, lượng máu mất ít hơn khi mổ nội soi so với mổ mở (200ml –
350ml), năm viện ngắn hơn (7 ngày và 9 ngày), chuyển mổ mở 12,5%. Phân tích đa
biến cho thấy PTNS là một yết tố độc lập với thời gian sống thêm sau mổ . Trong
nhóm 310 bệnh nhân mổ mở: 273 trường hợp cắt đoạn (88,1%), 31bệnh nhân cắt
cụt trực tràng (10%), 6 bệnh nhân (1,9%) phẫu thuật Hartmann. Nhóm PTNS 111
bệnh nhân có 102 trường hợp (91,9%) cắt đoạn trực tràng, 8 bệnh nhân (7,2%) cắt
cụt trực tràng, 1 bệnh nhân (0,9%) phẫu thuật Hartmann. Nhưng trong nghiên cứu

này không mô tả rõ giai đoạn của bệnh nhân 2 nhóm ung thư trực tràng giữa và
trung bình được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Tuy nhiên nghiên cứu đưa ra kết quả
là PTNS ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ cho kết quả sống thêm toàn bộ cao hơn
nhóm mổ mở [18].
3. Những thách thức hiện nay trong PTNS ung thư trực tràng
* Tỷ lệ chuyển mổ mở:
Những thách thức lớn nhanh chóng xuất hiện trong những năm 90 của PTNS
ung thư đại trực trực tràng là tỷ lệ chuyển mổ mở cao: 11% trong nghiên cứu
Barcelona [24], 29% nghiên cứu của hội đồng y khoa Hoàng Gia Anh [22], thậm chí
đến 34% thử nghiệm Cohort ung thư trực tràng cũng của hội đồng y khoa Hoàng
Gia Anh [22]. Trong thử nghiệm của Đài loan chỉ là 2,8 % nhưng nghiên cứu này
giới hạn PTNS đại tràng trái [25]. Những nguyên nhân dẫn tới mổ mở cao là: khối u
xâm lấn tại chỗ, kích thước khối u lớn, dính ruột nhiều, tổn thương do phẫu thuật
viên gây ra (thủng ruột non, niệu quản, mạch máu, chảy máu trước xương cùng).
Những nghiên cứu gần đây năm 2008, 2009 tỷ lệ chuyển mổ mở từ 5,4% đến 9,8%
do tích lũy kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chọn lựa kỹ lưỡng bệnh nhân [25], [2]


22

2 nghiên cứu COST Trais (2004), CLASICC Trais (2005) đòi hỏi mỗi phẫu
thuật viên tham gia ít nhất đã phải thực hiện 20 ca PTNS đại trực tràng thì kết quả là
lúc đầu tỷ lệ chuyển mổ mở là 25,7% giảm xuống khi kết thúc nghiên cứu là 21%
[14], [17].
* Quá trình đào tạo tích lũy kinh nghiệm (Learning curve):
Nghiên cứu của PARK hồi cứu 381 bệnh nhân phân tích đa biến về yếu tố đào
tạo tích lũy kinh nghiệm mổ nội soi ung thư trực tràng từ tháng 12/2002 đến
12/2007 cho thấy kinh nghiêm của 1 phẫu thuật viên được chia làm 4 giai đoạn tùy
thuộc vào số lượng ca mổ và kết quả sau mổ: thời gian mổ giảm xuống đáng kể sau
mổ 90 ca, tỷ lệ chuyển mổ mở là 5,6% giai đoạn đầu, 4,3% giai đoạn hai, 1,1% giai

đoạn ba, 1,5% giai đoạn bốn và kết quả chung là 2,9%. Rò miệng nối giảm từ
10,3% giai đoạn đầu xuống 1,6% giai đoạn bốn. Số lượng hạch nạo vét được và
diện cắt dưới u không biến đổi nhiều trong suốt nghiên cứu. Tỷ lệ tái phát toàn bộ là
22,9%, tái phát tại chỗ là 4,4% của bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn I-III. Tuy
nhiên tỷ lệ tái phát tại chỗ ban đầu là 8,9% sau giảm xuống 1,4% giai đoạn hai (sau
120 ca tỷ lệ tái phát giảm xuống dưới 7%, sau 180 ca còn dưới 5%). Tác giả kết
luận rằng quá trình đào tạo và tích lũy kinh nghiệm mổ nội soi ung thư trực tràng về
kỹ thuật ngoại khoa cũng như ung thư học cần có thời gian và để đạt được sự an
toàn trong nguyên tắc phẫu thuật ung thư. Câu hỏi đặt ra là liệu sự chon lựa bệnh
nhân có làm ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu? Kết quả là không có sự khác biệt
trong 4 giai đoạn về tuổi, giới, chỉ số cơ thể BMI. Về ung thư học số lượng lớn bệnh
nhân ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ nhưng không có sự khác biệt theo thời gian
nghiên cứu. Điều trị hóa chất bổ trợ cân xứng trong các giai đoạn trong khi điều trị
tia xạ thì khác nhau: thời kỳ đầu là 8,3%, thời kỳ 2 là 32,3% và thời kỳ thứ 3 là
27,5%. Mặc dù điều này có thể giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ theo các thời kỳ nhưng
kinh nghiệm tích lũy được của phẫu thuật viên đã cải thiện kết quả ung thư học cho
PTNS ung thư trực tràng [26].
* Tác động của chuyển mổ nội soi sang mổ mở


23

Xem xét tác động của chuyển mổ mở tới kết quả phẫu thuật nghiên cứu của
hội đồng y khoa Hoàng Gia Anh 2005 cho thấy bệnh nhân chuyển mổ mở có biến
chứng sau mổ cao hơn: tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ cần truyền máu và thời gian năm
viện cũng dài hơn. Nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu là do khối u trực tràng tiến
triển nó giảm xuống còn 16% ở năm cuối cùng trong nghiên cứu vì vậy việc chọn
lọc bệnh nhân là rất quan trọng trong tỷ lệ chuyển mổ mở [22].
Yamamoto báo cáo năm 2009 nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm về kết quả sớm
và các yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở trên 1073 bệnh nhân PTNS ung thư trực tràng

và ống hậu môn: tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,3% với các yếu tố thể trạng béo (BMI
24,6), vị trí ung thư trực tràng thấp (94,9% số chuyển mổ mở). Hậu quả chuyển mổ
mở là thời gian mổ kéo dài hơn, lượng máu mất nhiều hơn, kéo dài thời gian năm
viện, tăng biến chứng trong và sau mổ. Phân tích đa biến cho kết luận chỉ số cơ thể
BMI và phương pháp cắt đoạn trực tràng thấp nội soi là những yếu tố dự báo
chuyển mổ mở [27].
Một nghiên cứu khác phân tích hồi cứu của Rottoli năm 2009 nhằm vào ảnh
hưởng của chuyển mổ mở ảnh hưởng tới kết quả gần và sống thêm sau mổ: 26 trong
173 bệnh nhân PTNS ung thư trực tràng (15%) phải chuyển mổ mở. Bệnh nhân
được đánh giá trong mổ có khối u xâm lấn sang các tạng lân cận được loại ra khỏi
nhóm nghiên cứu. Kết quả không có sự khác biệt về chuyển mổ mở do vị trí khối u
trực tràng giữa và thấp, 7 bệnh nhân (26,9%) chuyển mổ mở do khối u lớn chuyển mổ
mở liên quan tới chỉ số BMI và giai đoạn bệnh (stage IV 26,9% theo AJCC) kèm theo
thời gian mổ và biến chứng trong mổ cao hơn. Theo dõi sau mổ 46 tháng nhóm chuyển
mổ mở sống thêm không bệnh là 55,7%, tỷ lệ tái phát 26,3% và 36 tháng nhóm không
chuyển mổ mở sống thêm không bệnh là79, 2%, tỷ lệ tái phát 11,4%. Tác giả kết luận
rằng chuyển mổ mở làm tăng tỷ lệ tái phát sau mổ [28]. Đánh giá đúng giai đoạn trước
mổ kèm theo kỹ năng của phẫu thuật viên là những yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ chuyển
mổ mở trong ung thư đại trực tràng [29], [30], [27]
* Diện cắt còn tế bào ung thư


24

Diện cắt còn tế bào ung thư được xác định là một yếu tố độc lập trong tái phát
tại chỗ [4], [32], [33], [34], [35]. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng tiêu chuẩn
của Heald đã làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng, nhưng cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng bảo tồn tối đa thần kinh tiết niệu sinh dục vẫn là một thách
với cả phẫu thuật nội soi và mổ mở [36], [37]. Nghiên cứu của Gouvas năm 2009
đánh giá đại thể bệnh phẩm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong ung thư trực tràng

thấp trên 72 bệnh nhân (33 bệnh nhân mổ nội soi, 39 bệnh nhân mổ mở với các chỉ
tiêu: đánh giá cân Denonvillier, lá tạng bao phủ mặt sau mạc treo, thành bên của
mạc treo và diện cắt dưới u. Kết quả là: miệng nối thấp hơn ở nhóm mổ nội soi, cân
Denonvillier 7 bệnh nhân trong nhóm mổ mở bị tổn thương, cân lá tạng mặt sau
mạc treo trực tràng nhẵn bóng và nguyên vẹn trong nhóm PTNS. Tác giả kết luận
PTNS giúp quan sát tiểu khung tốt hơn khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
nguyên vẹn trong ung thư trực tràng thấp [16].

* Máy cắt nối (Stapling Technology)
Phẫu tích trong một khung chậu hẹp nhất là nam giới sẽ khó khăn khi dùng
dụng cụ cắt nối máy, đôi khi gây chồng chéo các đường cắt mặc dù những tiến bộ
công nghệ hiện đại đã cho ra đời những stapler có thể gấp góc mềm mại. Zilling và
Walther năm 1992 đã tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm trên lợn cắt ruột non
và đại tràng bằng đường cắt đơn 1 stapler và đường cắt giao nhau 2 stapler rồi đánh
giá dòng máu đến đường cắt có giảm đi khi dùng 2 stapler không? Vì tưới máu
giảm sẽ làm nguy cơ rò tiêu hóa cao hơn. Kết quả là dòng máu đến đường cắt giao 2
stapler không giảm tới mức nguy hiểm tới tưới máu miệng nối. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào trên người về tưới máu ở diện cắt stapler [10].
* Chức năng sinh dục:
Đánh giá một trong những biến chứng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng của
phương pháp mổ mở là rối loạn chức năng bàng quang và sinh dục. Đây cũng là hậu
quả của tổn thương đám rối thần kinh hạ vị. Số liệu chính sác về biến chứng này


25

của PTNS vẫn chưa có. Nghiên cứu của Jayne năm 2005 với 270 bệnh nhân trả lời
bộ câu hỏi liên quan đến tiết niệu- sinh dục sau PTNS và mổ mở ung thư trực tràng
(Chỉ số chức năng cương cứng dương vật quốc tế, chỉ số chức năng sinh dục nữ, Số
điểm quốc tế về hội chứng tiền liệt tuyến). Kết quả là 65 % bệnh nhân của cả 2

nhóm có triệu chứng về tiết niệu sinh dục, Nhưng bệnh nhân nam ở nhóm PTNS có
chức năng sinh dục và cương cứng dương vật tốt hơn nhóm mổ mở. Sự nguyên vẹn
của mạc treo trực tràng ở nhóm PTNS (80%) cao hơn nhóm mổ mở (62%). Phân
tích đa biến cho thấy cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và chuyển mổ mở là 2 biến số
dự báo độc lập hội chứng rối loạn chức năng sinh dục nam sau mổ. Kết luận của tác
giả là bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục khi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là yếu
tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống sau mổ và PTNS ung thư
trực tràng đảm bảo được yếu tố này [38].
* Hồi phục sau mổ (Advanced Recovery after surgery Programs)
Hiện nay, hồi phục nhanh sau mổ là chủ đề được quan tâm đặc biệt trong phẫu
thuật ung thư trực tràng. Sự thách thức của PTNS đặt ra là rút ngắn thời gian năm
viện so với mổ mở. Nghiêu cứu hồi cứu 100 bệnh nhân (chia làm 2 nhóm 50 mổ nội
soi và 50 mổ mở) của Zargar- Shoshtari 2008. Kết quả là thời gian năm viện trung
bình của 2 nhóm là 4 đến 8 ngày nhưng sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa
thống kê [39]. Levy thông báo năm 2009 sự an toàn sau 24 h xuất viện PTNS đại
trực tràng 40 bệnh nhân qua điện thoại với các tiêu chuẩn: bệnh nhân cư trú cách
bệnh viện dưới 10 dặm, đường rạch <7 cm, đồng ý với kế hoạch chăm sóc, mổ
không biến chứng. Kết quả không có bệnh nhân nào phải nhập viện lại hay có biến
chứng [40]. Nghiên cứu so sánh đối chứng của Hội đồng y Hoàng gia Anh 2007
(CLASICC Trail) cho thấy thời gian nằm viện trung bình của nhóm mổ nội soi trực
tràng là 10 ngày, nhóm mổ mở là 13 ngày [22]. Hiện nay các tác giả đã thống nhất
giả thiết nghiên cứu về rút ngắn thời gian năm viện của PTNS ung thư trực tràng đã
được chứng minh [22], [40], [39].
4. Những nghiên cứu đang tiến hành: