NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN bướu NHÂN TUYẾN GIÁP được PHÁT HIỆN TÌNH cờ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẬU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP ĐƯỢC PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẬU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP ĐƯỢC PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: . . . . . . . . . . . . . . .

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN QUANG BẢY

HÀ NỘI – 2019

2


MỤC LỤC

3


DANH MỤC VIẾT TẮT
CHKN

Chọc hút kim nhỏ

UTTG

Ung thư tuyến giáp

BNTG

Bướu nhân tuyến giáp

WHO

World Health Organization
( Tổ chức Y tê thế giới)

TSH

Thyroid-Stimulating-Hormone
( Hormon tuyến giáp)

FT4

Free Thyroxine

MIT

mono-iodotyrosine

DIT

di-iodotyrosine

UNICEEF

United Nations Children's Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc)

ICCCIDD

International Consultative Council on Iodine Deficiency
Disorder

USGFNA

Ultrasound guided fine needle aspiration

AACE

American Asociation of Clinical Endocrinologists

BV

Bệnh viện

MBH

Mô bệnh học

4


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng có sự xuất hiện một hoặc nhiều nhân trong nhu
mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính. Đây là một bệnh lý nội tiết rất
thường gặp, đứng hàng thứ hai sau bệnh lý đái tháo đường. Theo tổ chức y tế thế giới
( WHO: World Health Organization) công bố năm 1995, tỉ lệ bướu nhân tuyến giáp chiếm
5% dân số toàn cầu từ 16 tuổi trở lên. [1]
Ở Mỹ, theo dữ liệu nghiên cứu ở Framingham tần suất bướu nhân tuyến giáp phát
hiện qua thăm khám lâm sàng chỉ chiếm 4-7% [2], tuy nhiên với sự phát triển của siêu
âm, tần suất nhân giáp được phát hiện qua siêu âm có thể lên đến 19-67% và tăng lên

theo tuổi [3]
Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê quốc gia nhưng thống kê ở một số khu vực cho
thấy tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp cao đáng kể. Theo nghiên cứu Đỗ Thanh Bình và cộng sự
thấy tỉ lệ bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng là 6,2%, trên siêu âm là 11,6% [4].
Ung thư tuyến giáp là ung thư của biểu mô tế bào nang giáp ( ung thư thể nhú, ung
thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa) hoặc từ tế bào cạnh nang giáp ( ung thư thể tủy).
Ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư và 0,5% tổng số tử vong do ung thư,
63.000 trường hợp được báo cáo hàng năm, tỷ lệ mới mắc hàng năm tăng lên 2,2-17,9%
mỗi năm[5]. Hàng năm Hiệp hội ung thư Mỹ ước tính có khoảng 17000 ung thư tuyến
giáp được chẩn đoán và có 1300 trường hợp tử vong [6]. Ung thư tuyến giáp là loại ung
thư tiên lượng tốt do tiến triển chậm, di căn xa ít, do đó nếu chẩn đoán sớm và điều trị tốt
thì tỷ lệ sống sót cao. Điều đáng được quan tâm là tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở các bước
giáp nhân đơn độc không phải hiếm, theo một số thống kê tỷ lệ này chiếm khoảng 5%[7].
Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp không triệu chứng lâm sàng lên đến 35% khi khám nghiệm
tử thi.[8]

5


Theo thống kê tại BV Nội tiết Trung ương: Năm 2016 có 1327/6433 ca ung thư
tuyến giáp (20,62%), năm 2017 có 2526/7883 ca ung thư tuyến giáp (32,04%), năm 2018
có 3757/9199 ca ung thư tuyến giáp (40,84%).????
Siêu âm là một phương tiện đáng tin cậy trong chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp và
giúp phát hiện bướu nhân tuyến giáp mà lâm sàng bỏ sót và phát hiện sự thay đổi cấu trúc
tuyến giáp từ rất sớm. Do vậy nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Douglas, Wolinski đã đề
xuất nên sử dụng siêu âm là một phương tiện sàng lọc bướu nhân tuyến giáp. [9] [10]
[11]
Chọc hút kim nhỏ là kỹ thuật đơn giản nhưng rất giá trị vì có thể cung cấp các
thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Theo AACE CHKN là biện pháp
hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt nhân giáp lành tính và ác tính với độ chính xác lên

tới 95% nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [12]. Theo các nghiên
cứu kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả 1-8%, độ nhạy 6898%, độ đặc hiệu 72-100% [13] [14]. Xét nghiệm cho kết quả nhanh, an toàn, giá trị cao
có thể làm tế bào tại u hoặc hạch
Có lớn hơn 50% bướu nhân giáp không được phát hiện trên LS, khả năng phát
hiện tăng lên gấp 10 lần khi sử dụng phương pháp siêu âm và chọc hút tế bào tuyến giáp
bằng kim nhỏ. [6]
Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh hay gặp, nhưng đa số bướu nhân lại không có
triệu chứng, thường phát hiện tình cờ bởi chính bệnh nhân, người thân trong gia đình
hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay đi kiểm tra sức khỏe. Tuy nhiên có 515% bướu nhân tuyến giáp là ác tính [14], mặt khác khi bướu to ra có thể gây chèn ép tổ
chức xung quanh, hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Vì vậy việc phát hiện sớm, chẩn đoán
đúng, điều trị kịp thời là việc làm hết sức quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng bệnh,
cũng như làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì thế chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Bướu nhân

6


tuyến giáp được phát hiện tình cờ tại phòng khám khoa Nội tiết-Bệnh viện Bạch Mai
năm 2019-2020" nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bướu nhân tuyến
giáp được phát hiện tình cờ tại phòng khám khoa Nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai năm
2019-2020
2. Xác định tỉ lệ, mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTTG
trong nhóm bướu nhân tuyến giáp được phát hiệntình cờ tại khoa Nội tiết, Bệnh viện
Bạch Mai năm 2019-2020

7


CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Lịch sử nghiên cứu

1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp (BNTG) xuất hiện trong y văn từ rất sớm, trước cả
khi người ta biết đến sự có mặt của tuyến giáp. Bướu giáp đầu tiên được mô tả ở Trung
Quốc từ năm 2700 trước công nguyên.
Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn
đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận
và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay [15]
Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến giáp và đến
bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán bướu giáp nhân.
1.1.2. Tại Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử
dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp
[16]
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán
bệnh tuyến giáp.
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến giáp tại
Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được những khối u rất
nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [17]
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân qua siêu âm
cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu nhân ở tuổi càng trẻ thì
khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [18]
8


Từ tháng 7/2000 đến 10/2001 Lê Hồng Cúc dùng siêu âm kiểm tra những người đi

khám sức khỏe phát hiện 305 nhân đặc tuyến giáp, và làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
dưới hướng dẫn siêu âm phát hiện 66 trường hợp ung thư [9]
Năm 2012, Vũ Bích Nga nghiên cứu đặc điểm bướu nhân tuyến giáp qua chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho biết triệu chứng lâm sàng của bướu
nhân tuyến giáp rất nghèo nàn, bệnh thường gặp ở nữ giới (chiếm 90%), và đa phần bướu
nhân tuyến giáp là lành tính (90,6%) tỷ lệ ác tính chỉ là 9,4% [19]

1.2.

Nhắc lại giải phấu và sinh lý tuyến giáp

1.2.1. Giải phẫu tuyến giáp
1.2.2. Giải phẫu
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, trước
các vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức đốt sống cổ C5, C6, C7 và ngực
D1
Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí
quản của thanh mạc cổ tạo thành. Tuyến giáp di động theo thanh quản khi nuốt
Tuyến giáp có 2 thùy bên nối với nhau bởi eo giữa. Thùy bên tuyến giáp có hình
nón có đỉnh hướng lên trên và ra ngoài, có chiều cao 6 cm, rộng 3 cm, dày 2 cm. Eo giữa
rộng 1 cm và cao 1,5cm nằm phía trước các sụn khí quản 2,3,4. Thùy bên gồm 3 mặt, 2
bờ và 2 cực
•
•
•

Các mặt:
Mặt trước ngoài liên quan với các cơ dưới móng
Mặt trong liên quan với thanh khí quản ở trước, với hầu ở dưới và thực quản ở

•
•
•
•
•

sau, 2 bên với dây thần kinh thanh quản quặt ngược
Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh
Các bờ:
Bờ trước liên quan với nhánh trước động mạch giáp bên
Bờ sau liên quan với động mạch giáp dưới. Bờ sau có các tuyến cận giáp trạng
Các cực:
9


•
•
•
1.2.2.1.

Cực trên hay đỉnh của thùy tuyến liên quan với động mạch giáp trên
Cực dưới hay đáy liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực
-----------------------------chèn hình vào đây
Cấu tạo

Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất
dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong
Nhu mô tuyến gồm các nang kín có chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách
nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thùy, mô liên kết nằm giữ các nang gọi
là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ có tác dụng hấp thu các iod từ

máu từ mạng lưới mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4
Động mạch

1.2.2.2.

Tuyến giáp được cấp máu chủ yếu bởi 2 đôi động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới. Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài. Động mạch giáp
dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Ngoài ra có thể có động mạch
giáp dưới cùng tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy
trước khí quản đến eo giáp
Tĩnh mạch

1.2.2.3.

Các tĩnh mạch của tuyến giáp cấu tạo nên đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy bên.
Từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch giáp
dưới đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong
Bạch huyết

1.2.2.4.

Các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thùy và tiếp nối với các mạch
dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới.
Thần kinh

1.2.2.5.

Tách từ các hạch giao cổ và dây X ( dây thanh quản trên và dây thanh quản dưới )

10

Hình 1.1. Cấu trúc đại thể tuyến giáp và các mạch máu chính [20]
Nhóm hạch lympho vùng cổ [21]

1.2.2.6.

Nhóm I – Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm
Nhóm II – Nhóm hạch cảnh trên
Nhóm III – Nhóm hạch cảnh giữa
Nhóm IV – Nhóm hạch cảnh thấp
Nhóm V – Nhóm hạch ở tam giác sau cảnh và cạnh bên cơ ức đòn chũm
Nhóm VI– Nhóm hạch Delphian

11


Hình 1.2. Các nhóm hạch vùng cổ [21]
1.2.3. Sinh lý học tuyến giáp
1.2.3.1.

Chu trình chuyển hóa iod

Iod là nguyên liệu cần thiết cho sự tổng hợp hormone giáp. Nguồn cung cấp iodur
chủ yếu là thực phẩm, nước. Ngày nay còn phải kể đến các dạng thuốc uống, thuốc tiêm,
thuốc cản quang để chụp Xquang, rong biển làm thức ăn.
Nhu cầu hàng ngày về iod là khoảng 150 - 200 mcg. Iodur hầu như được hấp thụ
hoàn toàn (90%) ở ống tiêu hóa. Từ ống tiêu hóa iodur được đưa vào khu dự trữ iodur vô
cơ, tức là ở dịch ngoài tế bào sẽ được lọc ra khoảng 2h. Ngoài nguồn iodur do thức ăn
cung cấp, còn có 2 nguồn nhỏ đem lại iodur cho khu dịch tế bào là:

- Iodur giải phóng khi hormone giáp được khử iod ở các tổ chức ngoại vi (60 mcg/
ngày)
- Sự giải phóng (rò rỉ) iodur vô cơ từ tuyến giáp (10 - 50mcg/ ngày).
Các con đường để lọc iodur khỏi dịch ngoài tế bào là thận và tuyến giáp.
12


Tuyến giáp tự điều chỉnh được lượng iodur cần thiết (khoảng 75mcg/ ngày) để tổng
hợp hormone giáp. Khi nguồn iodur đưa vào tăng lên thì phần iodur mà tuyến giáp lọc từ
dịch ngoài tế bào sẽ giảm, trái lại phần iodur bài tiết qua nước tiểu tăng lên. Ngược lại khi
nguồn iodur đem vào bị giảm, phần iodur mà tuyến giáp cố định được từ dịch ngoài tế
bào sẽ tăng. Về lâm sàng điều này là quan trọng, vì tỷ lệ cố định iodur phóng xạ ở tuyến
giáp được coi như là một chỉ số có ích để đánh giá chức năng tuyến giáp [6]
1.2.3.2.

Thyroglobulin (TG)

Đây là một quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn khác nhau. Toàn bộ quá trình
này đều chịu sự kiểm soát của TSH.
- Giai đoạn thu nhận iod tại tuyến.
Giai đoạn này tạo ra một gradient đậm đặc iodine tại tuyến cao gấp 100 lần so với
bên ngoài. Sự bắt giữ iod tại tuyến theo cơ chế chủ động gọi là “bơm iodua”. Nó không
chịu sự chi phối của TSH, mà còn tự điều chỉnh bởi nồng độ iod tại tuyến giáp, nghĩa là
sự bắt giữ iod sẽ mạnh và lâu khi tuyến giáp chứa ít iod và ngược lại.
- Giai đoạn hữu cơ hóa iod.
Giai đoạn này iodine được oxy hóa và được nhập vào phân tử Thyroglobulin. Quá
trình này chịu xúc tác bởi men peroxydaza.
- Giai đoạn kết đôi các iodotyrosin để tạo ra các iodothyronin
Nhờ men Peroxydaza, trong phân tử Thyroglobulin có xảy ra sự kết đôi giữa các
MIT và DIT để tạo ra T3 và giữa 2 DIT để tạo ra T4.

- Giai đoạn giải phóng. Có hai khả năng:
+ Kho dự trữ quay vòng chậm: Nếu lượng hormone dự trữ được giải phóng từ từ.
+ Kho dự trữ quay vòng nhanh: Nếu lượng hormone dự trữ bị huy động nhanh.
- Giai đoạn khử iod hóa các iodotyrosin (IT) và tái sử dụng iodine.

13


Các Iodotyronin được giải phóng từ Thyroglobulin sẽ nhanh chóng bị mất iodine.
Iod được giải phóng hòa nhập vào iodua lưu hành trong máu, rồi lại được tuyến giáp bắt
giữ để vào chu trình chuyển hóa mới.
- Chuyển hóa của T3, T4
Mỗi ngày tuyến giáp tiết ra khoảng 80 mcg T4 và 25 mcg T 3, trong đó 1/3 T3 là do
tuyến trực tiếp bài tiết, còn 2/3 T3 là do sự khử T4 ở ngoại vi. Chu kỳ bán hủy của T4 là
144 - 192 giờ, còn T3 là 24 giờ.
+ T3, T4 lưu hành trong máu dưới hai dạng:
. Dạng tự do: 0,03% T4 và 0,5% T3
. Dạng toàn phần: gắn với protein huyết tương
Hệ thống phân phối các hormon tuyến giáp trong cơ thể bao gồm một tập hợp các
Protein vận chuyển. Các protein này có ái lực với hormone giáp trạng bao gồm:
70% hormone tuyến giáp gắn với các globulin.
10% hormone tuyến giáp gắn với các prealbumin, loại này đáp ứng nhanh các nhu
cầu cơ thể. Còn gọi là transthyretin.
20% hormone tuyến giáp gắn với Albumin.
+ Dị hóa hormone tuyến giáp
Quá trình dị hóa xảy ra chủ yếu ở gan, thận, phần nhỏ ở não và cơ. Dị hóa gồm hai
quá trình:
. Thoái giáng chuỗi Alanyl dẫn đến các dẫn xuất của pyruvat và acetat.
. Khử iod và liên hợp chức phenol.
- Tác dụng sinh lý của T3, T4

+ Với lipid: làm tăng quá trình tổng hợp của chúng
+ Với gluxit: ở nồng độ thấp làm tăng phân hủy
14


+ Với protein: tương tự như gluxit
+ Với chuyển hóa nước và điện giải: làm tăng mức lọc cầu thận
+ Làm tăng chuyển hóa canxi và phospho ở cơ và xương
- Điều hòa và bài tiết T3, T4
+ Do nồng độ TSH của tuyến yên: TSH có tác dụng điều hòa cả kích thước và chức
năng tuyến giáp. TSH làm tăng tổng hợp bài tiết T3, T4 và ngược lại. TSSH lại chịu sự
điều hòa của hormone giải phóng (TRH) do vùng dưới đồi tiết ra
+ Do cơ chế tự điều hòa: Nồng độ iode vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết
T3 và T4.Nồng độ iode hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận iode và do đó làm giảm tổng
hợp T3, T4 [6]

1.3.

Hiểu biết cơ bản về bướu nhân tuyến giáp

1.3.1. Dịch tễ học
•

Tỉ lệ mắc bệnh:

Bướu nhân tuyến giáp là bệnh thường gặp, phổ biến khắp nơi cả các nước phát
triển và đang phát triển. Theo Tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh
chiếm 5% dân số từ 16 tuổi trở lên [22]. Ở Mỹ tỉ lệ Bướu nhân tuyến giáp chiếm khoảng
4% đến 7% dân số trưởng thành [2]
Tại Việt Nam theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết năm 1990 trên cả nước

có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ, trong đó tỉ lệ bướu nhân chiếm tỉ lệ không
nhỏ ( 4%-10%) [17]. Trong 3 triệu người, đồng bằng sông Hồng chiếm khoảng 9%, đồng
bằng sông Cửu Long chiếm khoảng 4% , miền núi chiếm khoảng 8%-11% [17]. Tại
Bệnh viện Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh tổng kết trong 2,5 năm từ (1/1999 – 6/2001)
có 902 ca bướu giáp nhân trong đó ung thưu chiếm 7,89% [23]. Tạ Văn Bình khi tiến
hành khảo sát các nhân tuyến giâp qua siêu âm trong 4 năm (1995-1999) cho các bệnh

15


nhân đến khám tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai phát hiện ra 250 trường hợp phát
hiện BNTG [18]
•

Giới tính

Tỷ lệ mắc BNTG có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn
hẳn so với nam giới ( ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi tiền mãn
kinh. Tùy theo nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/nam có sự khác đáng kể ước lượng khoảng 1,2: 1
đến 4,3 : 1 và tăng dần theo tuổi.[24]
Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/nam là 9/1 nghiên cứu trên 250 bệnh nhân [18].
Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 bệnh nhân (từ tháng 2/2012-12/2012) đươc chẩn đoán
Bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là 10%.[19]
•

Tuổi

Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Laurel J Bessey và cs thấy, tuổi trung bình
ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 [25]. Theo Marqusee, tuổi trung bình phát
hiện Bướu nhân tuyến giáp là 46,6 ± 13,5 năm [26]. Tác giả Tạ Văn Bình nghiên cứu về

Bướu nhân tuyến giáp cho kết quả lứa tuổi mắc bệnh trung bình là 39,5 ± 13,4 năm.[18]
1.3.2. Phân loại bướu nhân tuyến giáp
1.3.3. Bệnh nguyên
Người ta chia ra 2 nhóm nguyên nhân:
•
•

Nhóm các yếu tố ngoại sinh
Nhóm các yếu tố nội sinh
a. Các nhóm yếu tố ngoài tuyến giáp
• Yếu tố môi trường:
• Thiếu iod:
Theo WHO/UNICEEF/ICCCIDD , thu nhận iod đầy đủ đối với trẻ em dưới 12
tuổi là 50 mcg iod/ ngày, trẻ từ 12 tuổi trở lên và người trưởng thành là 150 mcg iod/
ngày, phụ nữ đang mang thai hoặc nuôi con khoảng 200 mcg/ ngày. Môi trương sống
16


bình thường dễ dàng đáp ứng nhu cầu iod cho cơ thể qua thức ăn và nước uống. ở những
vùng nghèo iod, lượng iod không đủ thì bệnh bướu cổ địa phương xuất hiện [27]
Ngoài ra người ta thấy còn có những chất khác không liên quan gì đến sự thiếu hụt
iod, hoặc làm phức tạp thêm sự biểu hiện của bệnh. Các chất này có thể làm cản trở sự
hấp thu iod của tuyến giáp hoặc ức chế quá trình sản xuất, bài tiết hormon tuyến giáp.
[27]
+ Chất thioglucoside có trong các loại họ cải, đặc biệt goitrin ( L-5- vinyl- 2thyooxazolidione ) là chất gây bướu cổ tự nhiên. Một số loại thực phẩm , ngũ cốc như
sắn, ngô, măng, khoai tây ngọt, đậu lima có cyanoglucoside cũng là chất gây bướu cổ.
Các loại glucoside sau khi bị tiêu hóa sẽ khử độc tạo thành thiocyanate và hoặc
isothiocyanate. Thiocyanate sẽ ức chế quâ trình bắt iod vào tuyến giáp và với một lượng
lớn có thể cạnh tranh với iod trong quá trình hữu cơ hóa [27]
+ Các flavonoid có trong một số thực phẩm ngũ cốc ( lúa, kê, đậu, lạc, …)

Flavonoid gây bướu cổ do ức chế enzym peroxydase của tuyến giáp và enzym khử iod
(deiodinase) ở ngoại vi.
+ Iod dư thừa quá mức trong chế độa ăn có thể gây ra bệnh bướu cổ trên thực
nghiệm, hoặc đã xảy ra thực tế ( Hokkaido, Nhật Bản). Lượng iod cung cấp khoảng 1mg/
ngày có thể gây bướu cổ do ức chế hữu cơ hóa iod, ức chế giải phóng hormon tuyến giáp
ở một số đối tượng.
•

Vai trò của tia phóng xạ

Wong FN và cộng sự khi theo dõi trên 544 bệnh nhân có tiền sử được xạ trị ở vùng
đầu và cổ trong một bệnh viện ở Chicago (Mỹ) đã phát hiện được 131 bệnh nhân có bướu
nhân tuyến giáp [28]. Theo Mazzaferi, việc sử dụng biện pháp tia xạ đối với một số bệnh
vùng đầu mặt cổ làm tăng tỷ lệ mắc bướu nhân tuyến giáp. Tác giả cho biết những bệnh
nhân được điều trị với liều phóng xạ từ 200-500 Rad trong suốt thời kì thơ ấu và vị thành
niên thì tỷ lệ nhân giáp xuất hiện là 2%/năm [8], rõ ràng đây không phải là một tỷ lệ thấp.
•

Yếu tố di truyền:
17


Các nghiên cứu cho thấy bướu nhân tuyến giáp cũng có liên quan đến tiền sử gia
đình. Đồng thời, ở những cặp đôi ( cùng trứng hoặc khác trứng) tỷ lệ cùng mắc Bướu
nhân tuyến giáp khá cao (40-70%) [29], Bởi vậy yếu tố gen cũng cần phải được nhắc đến
trong bệnh học bướu nhân tuyến giáp.
•

Vai trò của TSH

Các quan điểm truyền thống cho rằng khi có một vài yếu tố nào đó làm suy giảm
khả năng tuyến giáp trong quá trình sản xuất hormon sẽ dẫn đến sự tăng bài tiết TSH.
Hậu quả của tăng TSH là làm cho tuyến giáp lớn lên và quá trình tổng hợp hormon vì thế
cũng được tăng lên. Việc tăng trọng lượng tuyến và tăng hoạt động của các đơn vị chức
năng giữ cho tỷ lệ bài tiết hormon giáp bình thường và bệnh nhân ở trạng thái bình giáp
[30] .
1.3.4. Các giai đoạn hình thành nhân giáp
Dù là nguyên nhân gì đi chăng nữa thì tới nay người ta vẫn chia quá trình hình
thành nhân giáp thành ba giai đoạn: Giai đoạn tăng sản, giai đoạn tích tụ chất keo, giai
đoạn hình thành nhân.
• Giai đoạn tăng sản
Đây đồng thời là sự phản ứng của tuyến giáp để đáp ứng với nhu cầu hormone của
cơ thể. Giai đoạn bướu tăng sản là một bướu không nhân lan tỏa và xung huyết. Vi thể ta
sẽ thấy các tế bào biểu mô cao, lòng các nang xẹp chứa rất ít chất nhày. Nếu bệnh nhân
không được điều trị tổn thương sẽ trở lên đa dạng hơn. Người ta thấy ở những bướu tồn
tại nhiều năm, có những thay đổi về tế bào như: nhân to ra, có nhiều hạt sắc tố, thậm chí
có nhân quái [31] [32]
• Giai đoạn tích tụ chất keo
Tiếp theo giai đoạn tăng sản là giai đoạn thoái triển với sự phì đại của các nang
chứa đấy chất keo. Về vi thể ở giai đoạn này, thấy các tế bào biểu mô có hình lập phương
thấp hoặc phẳng dẹt. Một số nang trở thành lớn hơn, chứa đầy chất keo, lớp tế bào biểu
18


mô quanh nang dẹt. Hiện tượng này được xem là sự teo đét, kiệt quệ của các nang. Trên
mặt cắt ngang có thể thấy những điểm sang lấp lánh của các nang chứa đầy chất keo. Bên
cạnh các nang chứa đầy chất keo còn các nang ở giai đoạn tăng sản.
• Giai đoạn hình thành nhân
Giai đoạn này phát triển trong nhiều năm. Tổn thương giải phẫu bệnh của nó rất đa
dạng. Người ta có thể thấy cả nhưng u nang giáp có đường kính tới 300 - 400 um (bình

thường 200um). Giai đoạn này được được phân chia làm hai thời kỳ nhỏ.
- Thời kỳ phát triển các nhân giáp làm tổn thương hệ thống vi tuần hoàn.
Đặc điểm của thời kỳ này là do sự phát triển không đồng bộ của các nang, hoặc các
nhân giáp có kích thước khác nhau hoặc là những đám tế bào không cùng kích cỡ. Những
thay đổi đó sẽ ảnh hưởng đến hệ thống vi tuần hoàn vốn có cấu trúc giải phẫu cố định. Sự
nở ra quá mức của các nang sẽ gây ra các cản trở cơ học với hệ thống mạch máu. Sự chèn
ép này làm áp lực thành mạch tăng lên, rồi tiếp sau là sự thiếu máu ở dưới nơi bị chèn ép.
Hậu quả là chảy máu, hoại tử xảy ra, xen kẽ với nơi thiếu máu.
- Thời kỳ biệt hóa tổn thương
Hậu quả của việc các mạch máu bị xoắn, vặn, dài ra, rồi vỡ mạch đã để lại các tổn
thương với hình ảnh tương tự như thiếu máu, chảy máu, hoại tử, và xơ hóa. Những tổn
thương này xen kẽ với nhau với mức độ khác nhau, tùy thuộc vào mức độ biến dạng và
tổn thương giải phẫu của hệ mạch. Khi quá trình hoại tử và chảy máu xảy ra, cơ thể phản
ứng bằng cách tạo ra một mô hạt tới bao phủ cả vùng bị tổn thương. Nhưng như ta đã biết
trong khi có những nang giáp bị hoại tử thì vẫn có những nang giáp mới được hình thành
nhưng mức độ khác nhau. Những nang mới hình thành này bị bó lại bởi mô hạt bao phủ
kia. Tùy theo sự phát triển của chúng sẽ có những hình thái khác nhau trên lâm sàng. Nếu
quá trình chảy máu và hoại tử mạnh hơn ta sẽ có bướu nhân hỗn hợp hay u nang giả
tuyến giáp, còn quá trình tạo nhân và xơ hóa mạnh hơn ta sẽ có tổn thương nhân đặc.

19


1.3.5. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp
Hầu hết bướu nhân tuyến giáp là lành tính. Qua một số nghiên cứu [33] thì tỷ lệ tiến
triển như sau:
- Thoái triển tự phát biểu hiện (giảm 50%) thể tích bướu qua quan sát chiếm tỷ lệ
trung bình là 30% (8 - 52%).
- Ổn định khoảng 30%.
- Tăng ít nhất 15% thể tích chiếm 20 - 56% tổng số theo dõi trong vòng 3 năm.

Trong quá trình phát triển, bướu nhân tuyến giáp có thể gây ra các biến chứng sau:
- Biến chứng cơ học:
+ Bướu to gây biến dạng cổ, da và cơ vùng trước cổ bị bướu giáp đẩy ra, căng
mỏng, đôi khi các cơ này bị viêm dính vào bề mặt bướu giáp.
+ Khí quản có thể bị bướu giáp chèn ép đẩy, lệch khỏi vị trí bình thường và hẹp lại.
+ Thực quản có thể bị bướu chèn ép làm hẹp lại, và bị lệch khỏi vị trí bình thường,
nhất là khi bướu to.
+ Các mạch máu có thể bị chèn ép.
+ Các dây thần kinh như dây X, dây hoành, dây quặt ngược và các nhánh thần kinh
giao cảm cổ có thể bị bướu chèn ép hoặc viêm dính vào bướu gây ra các triệu chứng tổn
thương các dây này ở các mức độ khác nhau.
- Chảy máu trong nhân: gây đau dữ dội vùng nhân giáp, 90% nhân này là lành tính
và khoảng 10% các nhân này là ác tính.
- Viêm tuyến giáp:
+ Cấp tính: Biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng nhân kèm theo sốt. Thương tổn khu
trú hoặc lan tỏa. Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh giới ít rõ. Tổn thương tiến
triển có thể tạo ổ áp xe với hình ảnh hốc, dịch lợn cợn hồi âm, bờ thô ráp, có thể có hạch
lân cận.
20


+ Bán cấp: Sốt, đau, xét nghiệm CRP tăng cao, TSH giảm.
+ Viêm tuyến giáp lympho bào: bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và phụ nữ tuổi
trung niên.
- Viêm tuyến giáp Riedel: hiếm xảy ra, tổn thương mau chóng lan tỏa, có thẻ có
nguy cơ trở thành ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.
- Nhân độc: chiếm 5 - 10% BNTG (nhân đặc hoặc bướu đa nhân) kèm theo TSH
giảm, thường kèm theo tăng chức năng tuyến giáp, ít có nguy cơ phát triển thành ung thư.
- Ung thư hóa:
Tóm lai: Bướu giáp nhân là một bệnh thường gặp trên lâm sàng. Bệnh chịu ảnh

hưởng của của các yếu tố ngoại sinh và nội sinh.
Bệnh có tính chất giới tính rõ rệt, nữ luôn chiếm đa số. Bệnh tiến triển lâu dài, có
thể tự thoái triển, cũng có thể tồn tại vài năm không biểu hiện bệnh hoặc là biểu hiện rõ
ràng kèm theo các biến chứng của nó.

1.4.

Các phương pháp thăm dò chẩn đoán

1.4.1. Lâm sàng
Thăm khám lâm sàng giúp cho thầy thuốc có được chẩn đoán sơ bộ BNTG, và có
thể trả lời các câu hỏi:
- Có bướu giáp không? Xác định độ lớn.
- Bướu lan tỏa hay có nhân? Nếu có nhân thì đó là đơn nhân hay đa nhân?
- Có triệu chứng chèn ép: khó nuốt, khó thở, khan tiếng. Dấu hiệu chèn ép thường
chỉ xuất hiện ở những BN lứa tuổi trung niên hoặc người già có bướu đa nhân trong thời
gian dài, còn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) lại hiếm khi gây triệu chứng
chèn ép.
- Có triệu chứng viêm nhiễm không?

21


- Sự di động có nhịp nhàng hay dính vào các mô quanh tuyến?
- Có hạch kèm theo?
- Có rối loạn chức năng của tuyến không?
Ngoài ra cần phải hỏi xem bệnh nhân có bị đau khi nuốt, tiền sử có bị chiếu tia vào
vùng ngực, đầu, mặt, cổ? Tốc độ to lên của tuyến? đều là những thông tin cần cho chẩn
đoán.
Khám lâm sàng cho phép phân loại bướu giáp tùy theo khối lượng của nó. Cách

phân loại đơn giản là theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở bảng sau:

Bảng 1.1. Phân độ bướu giáp to theo tổ chức y tế thế giới [34]
Độ

Đặc điểm

0

Không có bướu giáp
Không nhìn thấy bướu

I

IA

Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân
Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa

IB

Sờ thấy bướu
Nhìn thấy bướu

II

Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần
Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa

III

Bướu lớn làm biến dạng cổ

1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1.

Xét nghiệm sinh hóa [13] [14]
22


Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSH bất thường.
TSH cho biết chức năng tuyến giáp nhưng không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác
tính.
Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng nhân antithyroperoxidase
(Anti - TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hasimoto. Trong trường hợp này vẫn cần chọc
hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư tuyến giáp, bao gồm u lympho
(chiếm 5% ung thư tuyến giáp nhưng rất hay đi kèm với viêm tuyến giáp Hasimoto). Tuy
nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư tuyến giáp là bình giáp.
Nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, hoặc đa u tuyến
nội tiết typ2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ Calcitonin, nếu tăng > 100pg /ml thì gợi
ý ung thư thể tủy. Ngoài ra trước khi phẫu thuật còn cần thăm dò bệnh lý cường cận giáp
tiên phát và hoặc pheochromocytoma. Không nên đo calcitonin thường quy vì tỷ lệ ung
thư tuyến giáp thể tủy chỉ là 1/250 trường hợp ung thư tuyến giáp
1.4.2.2.
Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm độ phân giải cao (7,5 - 13MHz) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá
trị cao trong đánh giá bướu nhân tuyến giáp.
* Chỉ định siêu âm tuyến giáp [35]
- Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng
- Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình

ảnh khác như: CT, PET scan, MRI.
- Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp không có chỉ định phẫu thuật, được
điều trị bằng các phương pháp khác.
- Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ
* Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân.
Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo tuyến. Siêu
âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép thực quản, chèn ép khí
quản.
Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ (micronodules) có kích thước
< 10mm, hoặc các nhân lớn (macronodules) có kích thước > 10mm, có thể vài
23


centimeters, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có
viền giảm âm xung quanh.
Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa trong nhu
mô tuyến giáp [13] [14] [36]
* Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm
Nhân giáp trên siêu âm có thể là nhân đặc, nhân lỏng (dạng nang), hoặc nhân hỗn
hợp.
- Tổn thương dạng đặc:

Mật độ siêu âm vùng tổn thương có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm.
+ Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính
+ Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm lành tính và
ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống nhau, mặt khác kích
-

thước của khối không quyết định tính chất của khối.
Tổn thương dạng nang:

+ Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối.
+ Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno carcinoma
papilaire.
+ Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang.

-

Tổn thương dạng hỗn hợp:
Là cấu trúc khối chứa chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. Khi phần
trống âm chiếm ưu thế làm cho nốt trở thành giả nang có thành dày bờ không đều, có
vách bên trong. Trong thành phần đặc của các nốt hỗn hợp âm, có thể thấy vôi hóa lớn
(vôi hóa đại thể), hoặc các nốt vôi hóa rất nhỏ (vôi hóa vi thể), khó phát hiện.
Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch thuần nhất
hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm âm rõ, không có
hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân [36]
Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm bao gồm: nhân giảm âm, có canxi hóa vi
thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mất viền giảm âm, tăng sinh
24


mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ [36].
- Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có dấu hiệu
giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô tuyến giáp xung quanh, nếu thấp
hơn mật độ của cơ ức đòn chũm hoặc cơ ức giáp thì được cho là rất giảm âm.
- Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm
có hoặc không kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước <
2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng) [37]. Hình ảnh
canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn
thương ác tính, đặc biệt là ung thư tuyến giáp thể nhú. Trên mô bệnh học, canxi hóa vi thể
được cho là hình ảnh của thể cát, sự lắng đọng canxi tạo thành các lá hình đồng tâm trên

nền hoại tử u [36]
- Dấu hiệu ranh giới nhân không rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai, hoặc bờ
nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh. Đây được cho là hình ảnh sự xâm lấn
của nhân giáp vào nhu mô lành xung quanh [36].
- Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh nhu mô tuyến
giáp bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên dấu hiệu này có độ
nhậy và độ đặc hiệu không cao [36].
- Dấu hiệu tăng sinh mạch trong u: trên Doppler màu, những bướu nhân có tăng
sinh mạch vùng ngoại vi thường lành tính, trong khi những nhân tăng sinh mạch vùng
trung tâm thường là ác tính [36].
Tuy nhiên những tính chất siêu âm đã nêu không chỉ gặp trong ung thư mà có thể
gặp cả trong nhân lành tính. Nếu tập hợp được nhiều tính chất trên một nhân thì độ tin cậy
sẽ cao hơn. Do đó người ta lập ra thang điểm đánh giá ung thư trong bướu nhân tuyến giáp
hay chỉ số điểm siêu âm (Ultrasonographic Index Point. USIP. Koike,Gharib). Nếu có
nhiều nhân thì chỉ tính số điểm cho nhân lớn nhất và/ hay nhân nghi ngờ.
Bảng 1.2. Chỉ số điểm siêu âm theo (Koike, Gharib)
25