KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI LỒNG NGỰC điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN THỰC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN THỰC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 8720104

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Hữu Lư

Hà Nội – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................8
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................10
1.1. Giải phẫu phổi và hệ thống khí – phế quản...........................................10
1.1.1. Hệ thống khí - phế quản..................................................................10
1.1.2. Giải phẫu phổi.................................................................................12
1.1.3. Hệ thống bạch huyết phổi...............................................................13
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan.................................14
1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi.................................................................14
1.2.2. Các yếu tố liên quan ung thư phổi..................................................15
1.3. Chẩn đoán ung thư phổi........................................................................15
1.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng..............................................................15
1.3.2. Chẩn đoán xác định.........................................................................16
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn và Phân loại mô bệnh học.............................16
1.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ................................................19
1.5. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực:...........................23
1.6. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế
bào nhỏ tại Việt Nam và Thế giới................................................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................27
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................27
2.3. Phương pháp tiến hành..........................................................................28
2.3.1. Chẩn đoán, chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu........................28
2.3.2. Quy trình phẫu thuật nội soi ung thư phổi......................................29
2.3.3. Theo dõi và điều trị.........................................................................29


2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................30
2.4.1. Các chỉ số chung.............................................................................30
2.4.2. Tiền sử mắc các bệnh kết hợp.........................................................30
2.4.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................30
2.4.4. Kích thước khối u trên hình ảnh CT Scanner..................................30
2.4.5. Phân loại giai đoạn chỉ định phẫu thuật..........................................30
2.4.6. Cách thức phẫu thuật.......................................................................31
2.4.7. Thời gian mổ...................................................................................31
2.4.8. Phân bố u thùy phổi........................................................................31
2.4.9. Kích thước khối u trung bình trong phẫu thuật và số lượng nhóm
hạch lấy được trong phẫu thuật:........................................................31
2.4.10. Số lượng dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật....................31
2.4.11. Các phương pháp loại bỏ khối u: Ghi nhận các cách thức loại bỏ
khối u, số lượng thùy cắt, số ca cắt một phổi…........................................31
2.4.12. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật............................31
2.4.13. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.......................................32
2.4.14. Kết quả điều trị: Tính theo đơn vị ngày........................................32
2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................33
2.6. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................33

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33
2.8. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................34
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
4.1 Đặc điểm trước phẫu thuật.....................................................................35
4.2 Kết quả trong phẫu thuật........................................................................35
4.3 Kết quả điều trị.......................................................................................35
4.4 Theo dõi sau phẫu thuật.........................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ khí - phế quản và sự liên quan trung thất..............................10
Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết phổi ......................................................13


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính thường gặp nhất trên toàn thế giới, , là
nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở người lớn. Tỷ lệ mắc
cho đến nay vẫn tiếp tục gia tăng ở phần lớn các nước trên thế giới. Năm
2018, ước tính tại Hoa Kỳ tổng cộng có 234.030 trường hợp mới mắc,tỷ lệ
mắc bệnh ở nam là 121.680 trường hợp và nữ là 112.350 trường hợp, cao thứ
hai trong số tất cả các loại ung thư. Ung thư phổi tiếp tục là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong trong số tất cả các loại ung thư ở cả nam giới (83,550 tử
vong và nữ giới (70.500 người chết) [ 1], [2],[3].
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, ung thư phổi được chia làm 2
nhóm chính dựa trên đặc điểm mô bệnh học là ung thư phổi không tế bào nhỏ

và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó: ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 80
– 85% [4],[5].
Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, nên có khoảng 40% số bệnh nhân đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời [6].
Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đa mô thức ( phối hợp giữa
phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích, liệu pháp miễn dịch), tùy thuộc vào
loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Trong đó phẫu
thuật đóng vai trò then chốt và cơ bản ở giai đoạn sớm, hóa trị và xạ trị có vai
trò bổ trợ. Tuy nhiên chỉ có khoảng 25 – 30% số bệnh nhân đến sớm còn chỉ
định phẫu thuật [7].
Giai đoạn 2016 – 2018, tại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã phẫu thuật được hơn 200 trường hợp bệnh
ung thư phổi trong đó, phần lớn là phẫu thuật nội soi lồng ngực đã đạt được
nhiều hiệu quả cao, mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân: thời gian nằm viện


7

ngắn, hiệu quả cao, ít đau, tính thẫm mỹ cao...tuy nhiên còn rất ít tài liệu tổng
kết và đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này, chính vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ” với
2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không
tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức

2.

Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng
phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn
2016 – 2018.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu phổi và hệ thống khí – phế quản
1.1.1. Hệ thống khí - phế quản
Khí quản là một ống xơ cơ và sụn chiều dài từ 15 – 18 cm, đường kính
từ 1,3 – 2,2 cm, được tạo bởi khoảng 16-20 vòng sụn hình chữ C. Bắt đầu từ
bờ dưới sụn nhẫn, đi xuống dưới vào trung thất trên thì chia đôi thành PQ gốc
phải và PQ gốc trái.
Phế quản gốc phải ngắn 1,5 – 1,8 cm, đường kính 1,2 – 1,6 cm chia ra
PQ thùy trên và PQ trung gian. Vì vậy, khi khối u ở thùy trên phổi phải xâm
lấn PQ gốc thì cắt bỏ toàn bộ phổi phải cũng khó đảm bảo diện cắt ≥ 2cm.
Phế quản gốc trái dài khoảng 4 – 5 cm, đường kính 1 – 1,4 cm, nằm sau
trong trung thất và bị che khuất bởi quai ĐM chủ và thân ĐM phổi, rồi chia ra
thành PQ thùy trên và PQ thùy dưới.
Mỗi PQ thùy lại chia ra các phân thùy, hạ phân thùy.


9

Hình 1.1: Sơ đồ khí - phế quản và sự liên quan trung thất
Nguồn: Johannes W.Rohen (2012) [17]

10

1.1.2. Giải phẫu phổi
Phổi phải nặng khoảng 500g chiếm 55% dung tích sống, phổi trái
khoảng 450g chiếm 45% dung tích sống. Phổi được tạo nên bởi các thùy phổi,
mỗi thùy lại gồm các phân thùy, hạ phân thùy và có tên gọi qui ước theo phân
chia của cây phế quản.
1.1.2.1. Phổi phải
Phổi phải có 2 rãnh liên thùy là rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy
nhỏ, chia phổi thành 3 thùy là: thùy trên – thùy giữa – thùy dưới; từ 3 thùy
tiếp tục chia ra 10 phân thùy tương ứng với cây PQ.
+ Thùy trên được chia làm 3 phân thùy là S1 – S2 – S3
+ Thùy giữa được chia làm 2 phân thùy là S4 – S5
+ Thùy dưới được chia làm 5 phân thùy là S6 – S7 – S8 – S9 – S10

 Động mạch phổi phải
Động mạch phổi phải xuất phát từ thân động mạch phổi chạy chếch
phía trước ngoài PQ gốc phải và chia nhánh chạy theo các PQ tùy hành..
 Tĩnh mạch phổi phải
- Tĩnh mạch thùy trên
- Tĩnh mạch thùy giữa
- Tĩnh mạch thùy dưới
Các động mạch, tĩnh mạch, phế quản, bạch huyết tập hợp lại thành các
nhánh lớn trước khi chui ra khỏi nhu mô phổi làm thành rốn phổi.
1.1.2.2. Phổi trái
Phổi trái chỉ có 1 rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia 2 phổi thành 2 thùy
là: thùy trên và thùy dưới.
Thùy trên được chia làm 5 phân thùy: S1 – S2 – S3 và S4 – S5 thùy lưỡi.

- Thùy dưới chia làm 4 phân thùy S6 – S8 – S9 – S10. Không có phân
thùy S7.
 Động mạch phổi trái


11

Động mạch phổi trái xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước
rồi vắt lên trên PQ gốc trái vòng ra sau chia ra các nhánh gồm:
- Động mạch thùy trên
- Động mạch thùy lưỡi
- Động mạch thùy dưới
 Tĩnh mạch phổi trái: cũng giống như bên phổi phải có TM phổi trên
trái và TM phổi dưới trái.
 Các động mạch – tĩnh mạch phế quản
 Hệ thần kinh
1.1.3. Hệ thống bạch huyết phổi
Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ
sung bởi AJCC (American Joint Committee on Cancer). Hệ thống này là cơ
sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi. Hạch bạch huyết ở phổi được xếp
thành 14 nhóm hạch, từ nhóm 1 – 9 là hạch trung thất, nhóm 10 là hạch rốn
phổi, từ nhóm 11 – 14 là hạch trong phổi [18],[ 19],[20].
Cụ thể:

Nhóm 1: Hạch trung thất trên cùng.
Nhóm 2: Hạch cạnh khí quản trên.
Nhóm 3: Hạch trước mạch máu và sau khí quản.
Nhóm 4: Hạch cạnh khí quản dưới.
Nhóm 5: Hạch dưới động mạch chủ.
Nhóm 6: Hạch cạnh động mạch chủ: phần lên hoặc xuống trên cơ

hoành.
Nhóm 7: Hạch dưới ngã ba khí quản (Carina).
Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản (dưới Carina).
Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi.
Nhóm 10: Hạch rốn phổi.
Nhóm 11: Hạch liên thùy phổi.
Nhóm 12: Hạch thùy phổi.


12

Nhóm 13: Hạch phân thùy phổi.
Nhóm 14: Hạch hạ phân thùy phổi.

Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết phổi [19]
Ứng dụng nạo vét hạch: Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ đưa ra hướng
dẫn nạo vét hạch các nhóm hạch N1 (từ nhóm 10 đến 14) và nhóm hạch N2
(nhóm 2,4,7,9 bên phải và nhóm 5,6,7,9 bên trái) [19].
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan
1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi
Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, ung thư phổi đứng hàng đầu ở nam
giới, đứng thứ ba ở nữ giới với khoảng 21.865 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 17,5%,
số ca tử vong là 19.559 chiếm tỷ lệ 20,6%, trong đó tỉ lệ mới mắc chuẩn theo
tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là 12,2/100.00 dân. Theo ước tính 80 –
90% tỉ lệ mới mắc của ung thư phổi có mối liên quan với hút thuốc, trung
bình mỗi năm có trên một triệu người chết do ung thư phổi. Tỷ lệ mắc ung thư
phổi cao nhất ở Bắc Mỹ với tỷ lệ 33,8%; thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ
lệ là 1,1% và 0,8% trong đó có 58% ở các nước kém phát triển [1],[2].
1.2.2. Các yếu tố liên quan ung thư phổi

13

- Thuốc lá, tuổi, giới, các hóa chất, các bệnh mạn tính ở phổi…
1.3. Chẩn đoán ung thư phổi
1.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng [5],[21],[22]
Giai đoạn sớm: triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng, phát
hiện do khám sức khỏe định kỳ
Giai đoạn toàn phát: thường có các triệu chứng sau
* Những triệu chứng chính:
• Ho khan,
• Đau Ngực:
• Khó thở,
• Viêm phổi
*Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng:
• Khàn tiếng, liệt dây thần kinh hoành, có thể gây nấc
• Nuốt khó do hạch hoặc u to chèn vào thực quản
• Thở rít do tổn thương lòng khí quản
* Các hội chứng khác:
• Hội chứng Pancoast – Tobias
• Hội chứng Claude – Bernard – Horner
* Các triệu chứng toàn thân:
• Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến.
• Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi thường không
đặc hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
• Chụp Xquang phổi thường thẳng – nghiêng
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

14

• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại khác như: MRI, PET,
SPECT
• Siêu âm ổ bụng:
• Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não:
• Nội soi phế quản: Đánh giá trực tiếp tổn thương lòng khí, phế quản phổi.
• Soi trung thất giúp đánh giá hạch và sinh thiết chẩn đoán.
• Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô
bệnh học.
- Trước phẫu thuật: Có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner:
• Tế bào học
Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, càng ngày càng có
nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến được áp dụng để phát hiện và chẩn
đoán sớm ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng.
1.3.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng,
CT Scanner, soi phế quản và sinh thiết u, nếu không có kết quả nên chọc hút
xuyên thành ngực vào khối u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học
hoặc tế bào học.
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn và Phân loại mô bệnh học [23],[24],[25]
Xếp loại lâm sàng TNM và phân chia giai đoạn theo AJCC 8
* Xếp loại TNM
T (u nguyên phát)
T0: không có u nguyên phát
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: u ≤ 3cm,

T1mi: ung thư tế bào tuyến xâm nhập tối thiểu


15

T1a: u ≤ 1cm
T1b: 1T1c: 2< u≤ 3cm
T2: 3< u ≤ 5cm hoặc xâm lấn màng phổi tạng hoặc xâm lấn phế quản
chính (chưa tới carina), xẹp phổi đến vùng rốn phổi.
T2a: 3< u ≤ 4cm
T2b: 4< u≤ 5cm
T3: 5 < u ≤ 7cm hoặc xâm lấn thành ngực, màng tim, thần kinh hoành
hoặc có nốt khác ở cùng thùy.
T4: u > 7cm hoặc xâm lấn trung thất, cơ hoành, mạch máu lớn, thần
kinh quặt ngược, carina, khí quản, thực quản, cột sống hoặc có nốt ở thùy
khác cùng bên.
N: Hạch khu vực
N0: không có hạch vùng
N1: di căn hạch trong phổi hoặc rốn phổi cùng bên
N2: di căn hạch trung thất cùng bên/ dưới carina
N3: di căn hạch rốn phổi đối bên/ trung thất đối bên hoặc hạch thượng đòn
M: Di căn xa
M0: không có di căn xa
M1a: tràn dịch ác tính màng phổi, màng tim hoặc nốt màng phổi, màng
tim hoặc nốt ở thùy phổi đối bên
M1b: di văn độc lập ngoài lồng ngực
M1c: di căn nhiều vị trí ngoài lồng ngực( 1 hoặc > 1 cơ quan)
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Giai đoạn

IA

Giai đoạn T
T1

Giai đoạn N
N0

Giai đoạn M
M0


16

IA1
IA2
IA3
IB
IIA
IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IVA
IVB

T1mi

T1b
T1c
T2a
T2b
T1a-c,
T2a,b
T1a-c
T2a,b
T3
T4
T1a,c
T2a,b
T3
T4
T3
T4
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
N2
N1
N0,2

N3
N3
N2
N2
N3
N3
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a,b
M1c

Phân loại mô bệnh học một số týp chính ung thư phổi không tế bào nhỏ

theo phân loại WHO 1999, gồm các typ sau [4]:
• UTBM vảy: 29%
• UTBM tuyến: 32%
• UTBM tế bào lớn: 9%
• UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết: 2%
• UTBM tuyến tiểu phế quản phế nang: 3%
• Các loại khác: 12%
1.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Điều trị bao gồm điều trị triệt căn và điều trị giảm nhẹ,kết hợp đa mô
thức. Mục tiêu của điều trị triệt căn là kéo dài thời gian sống cho bệnh


17

nhân hay thậm chí là chữa khỏi bệnh. Còn mục tiêu chính điều trị giảm
nhẹ là cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống thêm là
thứ yếu.
Chỉ định điều trị phụ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, chức
năng hô hấp và toàn trạng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính
là phẫu thuật, hóa chât, xạ trị. Trong đó điều trị bằng phẫu thuật là biện
pháp đem lại hi vọng lớn nhất cứu chữa ung thư phổi. Phẫu thuật bao
gồm cắt phổi ( lá phổi, thùy phổi, phân thùy phổi... ) và vét hạch.

 Phẫu thuật cắt phổi:
- Cắt một thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu chuẩn của thùy phổi, phẫu tích
theo rãnh liên thùy tới sát rốn phổi, kiểm soát các ĐM, TM, PQ thùy phổi đã
dự định. Áp dụng khi khối u còn nằm khu trú trong một thùy giải phẫu.
- Cắt hai thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu cả hai thùy phổi khi tổn thương
xâm lấn qua rãnh liên thùy sang thùy phổi kế cận. Áp dụng cho bên phổi phải
bao gồm cắt thùy trên hoặc thùy dưới cùng với thùy giữa.

- Cắt phổi: Là cắt toàn bộ một lá phổi theo phân chia của ĐM phổi
chính, cắt TM phổi trên và TM phổi dưới, cắt PQ gốc đến sát mức carina.
- Cắt phân thùy phổi theo giải phẫu
- Cắt góc nhu mô phổi (cắt Wedge)

 Vét hạch trong phẫu thuật
Giá trị vét hạch triệt căn trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi về thời
gian sống thêm là chưa rõ ràng, tuy vậy lại giúp góp phần xác định chính xác
giai đoạn ung thư phổi có giá trị trong điều trị bổ trợ sau mổ và tiên lượng
sống thêm cho bệnh nhân. Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ (2011) hướng dẫn
vị trí vét hạch như sau: u phổi phải vét hạch(2,4,7,8,9,10,11), u phổi trái
(5,6,7,8,9,10,11). Một số tác giả khác kiến nghị nên vét hạch hệ thống đối với


18

tất cả các loại u phổi có chỉ định phẫu thuật.
 Điều trị cụ thể từng giai đoạn: Căn cứ vào từng giai đoạn của ung thư
phổi, ta sẽ có từng chiến lược điều trị thích hợp.

 Giai đoạn I, II, IIIA
Hầu hết các tác giả tiến hành phẫu thuật cắt phổi cho tất cả ung thư phổi
không tế bào nhỏ giai đoạn I, II và giai đoạn IIIA.
Ngày nay nhờ các phương tiện sàng lọc có thể chẩn đoán sớm ung thư
phổi và những thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian sống thêm 5 năm được
cải thiện ở giai đoạn I – II, vì vậy nên chỉ định cho giai đoạn I, II và một phần
giai đoạn III [7].
Cắt phân thùy theo giải phẫu thường được chỉ định cho những trường
hợp ung thư phổi giai đoạn sớm( IA) với khối u ngoại vi, đường kính <
2cm..., những trường hợp có chức năng hô hấp kém hoặc có bệnh lý kết hợp.

Cắt thùy phổi được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư
phổi không tế bào nhỏ còn chỉ định phẫu thuật.
Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật [7],[33]:
+ T1N0 (diện cắt âm tính): Có thể theo dõi hoặc điều trị hóa chất đối
với trường hợp độ mô học cao, không đánh giá tình trạng hạch.
+ T1N0 (diện cắt dương tính): Xét khả năng phẫu thuật lại hoặc xạ trị.
+ T2N0 (diện cắt âm tính): Hóa trị bổ trợ.
+ T2N0 (diện cắt dương tính): Phẫu thuật lại, sau đó hóa hoặc xạ trị
bổ trợ.
+ T1-2N1 hoặc T1-2N2 hoặc T3N0-1 (diện cắt âm tính): Hóa trị bổ trợ.
+ T1-2N1 hoặc T1-2N2 hoặc T3N0-1 (diện cắt dương tính): Hóa trị, hoặc
xạ trị rồi hóa trị tiếp.
+ T3N1: Hóa xạ trị đồng thời.

 Giai đoạn IIIB


19

T4 (tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính): Kết hợp điều trị tại chỗ (chọc
hút dịch màng phổi...) + điều trị toàn thân như giai đoạn di căn xa.
Các tổn thương T4 khác và N3: Xét thể trạng bệnh nhân, điều trị hóa xạ
trị đồng thời [7].

 Giai đoạn IV
Các tổn thương có di căn khư trú, xét giai đoạn u phổi T 1-2N0-1 hoặc T3N0
ta có thể xét phẫu thuật loại bỏ khối di căn.
Đối với di căn phổi đối diện, đánh giá tổn thương, xét điều trị như 2 khối
u phổi nguyên phát [7].

 Định nghĩa và phân loại phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Phẫu thuật nội soi hoàn toàn: là phương pháp sử dụng mọi thao tác kỹ
thuật dưới hướng dẫn bằng màn hình video, chỉ sử dụng dụng cụ chuyên dụng
trong phẫu thuật nội soi, mở ngực hỗ trợ chỉ để lấy bệnh phẩm, không banh
rộng khoang liên sườn.
- Phẫu thuật nội soi hỗ trợ : sử dụng đường mở ngực nhỏ ( từ 2,5cm8cm) là cửa thao tác chính kết hợp dụng cụ nội soi có thể mở rộng khoang
liên sườn khi cần thiết
 Ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi :
• Ít đau hơn.
• Ít chấn thương cho cơ thể.
• Ít mất máu hơn.
• Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau.
• Thời gian nằm viện ngắn ngày.
• Tính thẫm mỹ cao.
• Thời gian phục hồi sau phẫu thuật nhanh (sớm hoạt động trở lại).
• Có độ chính xác cao khi sử dụng nội soi hỗ trợ.
 Hạn chế của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi:
• Có thể không phù hợp cho tất cả người bệnh.


20

• Có thể mất nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật truyền thống.
• Có thể phải chịu thêm chi phí do sự dụng thiết bị chuyên dụng tốn
kém. Tuy nhiên, các chi phí phụ trợ này có thể được bù lại bằng thời gian nằm
viện ngắn hơn và hồi phục nhanh hơn.
• Đòi hỏi bác sỹ phải được đào tạo chuyên sâu; do đó, có thể một số
trung tâm không thực hiện được.
• Trong trường hợp ca mổ có diễn tiến phức tạp, hoặc trong các tình
huống không phù hợp, việc phẫu thuật nội soi có thể cần phải được chuyển

sang phẫu thuật truyền thống.
 Biến chứng trong phẫu thuật nội soi
* Chảy máu trong phẫu thuật
Chảy máu trong phẫu thuật do tổn thương mạch máu phổi là biến chứng
nguy hiểm.
* Chảy máu sau phẫu thuật
Nguyên nhân: Do tổn thương mạch máu liên sườn, mạch máu thành
ngực do thao tác mở ngực hoặc đặt troca không kiểm soát tốt, bỏ sót. Ngoài ra
còn có thể do quá trình gỡ dính, bóc tách dây chằng phổi...
* Biến chứng tim: Loạn nhịp tim thường gặp là rung nhĩ, thiếu máu,
nhồi máu cơ tim.
* Biến chứng phổi:
- Thở máy kéo dài sau phẫu thuật, xẹp phổi.
Nguyên nhân: Tăng tiết dịch gây tắc nghẽn phế quản, hẹp phế quản do
quá trình khâu cắt, xoắn thùy phổi.
- Viêm phổi sau phẫu thuật
- Dò khí kéo dài: Khí ra bình dẫn lưu liên tục hơn 7 ngày.
Nguyên nhân: Dò khí từ nhu mô phổi, đặc biệt là giữa các cầu nối nhu
mô, dò khí từ đường khâu phế quản thùy...
*. Biến chứng màng phổi: Mủ màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp


21

* Nhiễm trùng vết mổ
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nông khoảng 3 – 5%, nhiễm trùng vết mổ sâu
dưới da, cân cơ tỷ lệ khoảng 0 – 5% [30].
* Tràn khí dưới da
* Biến chứng toàn thân:
- Thuyên tắc phổi: Chiếm tỷ lệ thấp 1 – 5%, tỷ lệ tử vong cao.

- Tử vong.
1.5. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực:
Năm 1910, Hans Christian Jacobeus lần đầu tiên dung ống soi bàng
quang, nội soi lồng ngực để gỡ dính, làm xẹp phổi điều trị lao.
Trải qua 20 năm (1920 – 1940), NS lồng ngực chủ yếu được sử dụng
như một thủ thuật để chẩn đoán các bệnh lý trong lồng ngực như: tràn dịch
màng phổi, u màng phổi…
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN)chỉ thực sự phát triển sau
những năm 1985 do áp dụng công nghệ với các camera siêu nhỏ được xử lý
ảnh bằng kỹ thuật số.
Roviago G là một trong những người đầu tiên báo cáo thực hiện
PTNSLN để cắt phổi điều trị ung thư phổi năm 1991.
Năm 2005, Mc Kenna báo cáo PTNS cắt thùy phổi, điều trị ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [9].
Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp cắt thùy phổi bằng robot với
kết quả tốt [12].
Những năm gần đây, PTNSLN ngày càng được phổ biến rộng rãi, sử dụng
để chẩn đoán và điều trị hầu hết các bệnh về lồng ngực, với những ưu điểm như:
hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng, giảm đau sau mổ, giảm nhiễm trùng…
Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát
triển vượt bậc nhờ vào các tiến bộ sau:


22

- Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi và máy quay cực nhỏ cho
phép phẫu thuật viên quan sát được toàn bộ lồng ngực thay vì xem qua một
thị trường hẹp như trước đây qua ống soi [8],[9].
- Sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo
điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn.

- Nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng cho PTNS lồng ngực được
sáng chế như máy cắt nối tự động, các dụng cụ cầm máu (dao siêu âm, clip
mạch máu…) giúp cho phẫu thuật viên có thể thực hiện nhiều phẫu thuật
hơn [8],[10].
* Tình hình PTNS lồng ngực tại Việt Nam:
Tại Việt Nam, cho đến nay PTNSLN đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện.
Năm 1996, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu tiến hành
PTNS lồng ngực đốt hạch giao cảm để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay,
bệnh viêm tắc động mạch chi trên.
Đến nay PTNS lồng ngực phát triển mạnh tại các trung tâm y khoa, các
bệnh viện trong khắp cả nước; phẫu thuật nhiều bệnh lý phức tạp hơn như:
Nốt đơn độc phổi, u trung thất, u tuyến ức… [8],[13],[14].
PTNS hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ được
thực hiện từ năm 2002 tại Bệnh viện Bình Dân.
Năm 2008, Lê Ngọc Thành báo cáo PTNS cắt thùy phổi điều trị ung
thư phổi đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức [15].
Báo cáo của Phạm Hữu Lư và cs(2010) cho biết, PTNS cắt thùy phổi
thành công cho 3 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt- Đức.
Năm 2010, Văn Tần báo cáo 30 trường hợp PTNS cắt thùy phổi điều trị
ung thư phổi tại Bệnh viện Bình Dân [16].
1.6. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không
tế bào nhỏ tại Việt Nam và Thế giới
Việt Nam:


23

Nguyễn Hoàng Bình (2015) nghiên cứu trên 62 bệnh nhân phẫu thuật
nội soi cắt thùy phổi có đến 80,6% ở giai đoạn I.Có 20 (35,7%) trường hợp
N1 dương tính,có 5 (9,2%) trường hợp N2 dương tính. Tỷ lệ gặp biến chứng

là 17,4%: Có 7 trường hợp tràn khí dưới da, 1 trường hợp chảy máu sau mổ, 2
trường hợp dò khí kéo dài, 1 trường hợp xẹp phổi, không có bệnh nhân nào tử
vong. Sống sau 3 năm với giai đoạn I là 85,3%; giai đoạn II, III sau 2 năm lần
lượt là 64,7 % và 25 % [ 33].
Văn Tần (2010) thực hiện cắt nội soi thủy phổi chủ yếu ở ung thư phổi
giai đoạn II, có 1/30 trường hợp được cắt phổi [31]
Trần Minh Bảo Luân (2012) đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi
điều trị ung thư phổi kích thuớc khối chủ yếu là 4-6cm
Thế giới:
Tác giả Mc Kenna làm nghiên cứu giai đoạn 1998, thời gian này chỉ định
phẫu thuật nội soi còn hạn chế, nên giai đoạn trước phẫu thuật của tác giả chủ
yếu là giai đoạn I chiếm 99%. Theo khuyến cáo của các tác giả như Mc Kenna
là dưới 6cm. Nghiên cứu 1100 trường hợp phẫu thuật nội soi của McKenna
(2006) thấy tỷ lệ gặp biến chứng sau phẫu thuật là 15,3%, trong đó gặp nhiều
nhất là biến chứng rò khí kéo dài là 56 trường hợp (5,1%)[11]
Theo Akinori Iwasaki thực hiện 100 trường hợp nội soi lồng ngực cắt
thùy phổi có 3 trường hợp chuyển mổ mở: 1 trường hợp chảy máu không
kiểm soát được qua nội soi, 2 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật [26].
Theo tác giả Shigemura chứng minh hiệu quả của việc nạo vét hạch
trung thất qua nội soi cũng như các báo cáo trước đây cũng khẳng định điều
này. Kết quả của Shigemura cho thấy tỷ lệ sống lâu dài của phẫu thuật ít xâm
lấn cho kết quả tương tự với kết quả phẫu thuật truyền thống [14].
Nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy tỷ lệ sống còn sau 3 năm
tương đối như nhau, của Solaini là 85% và riêng giai đoạn I là 90%.


24


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị phẫu thuật nội
soi lồng ngực tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, giai đoạn từ 2016 – 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh
sau mổ là ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA.
- Được chỉ định cắt phổi và nạo vét hạch bằng phương pháp phẫu thuật
nội soi
- Không giới hạn tuổi, giới tính, nghề nghiệp.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các chỉ số cần cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đầy đủ hồ sơ hoặc hồ sơ không đủ tiêu chuẩn.
- Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không phải
ung thư phổi không tế bào nhỏ.
- Giai đoạn từ IIIB trở đi.
- Bệnh nhân không được mổ bằng phẫu thuật nội soi

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các hồ sơ bệnh
án có đủ điều kiện vào nghiên cứu.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 1/2016 – 12/2018 tại Khoa