Các phương pháp sàng lọc trước sinh bệnh tật di truyền

1

1. Đặt vấn đề

Sinh ra những đứa trẻ bị dị tật, đã gây nên những hậu
quả nặng nề về sức khoẻ, tâm lý, ảnh hởng đến chất lợng
sức khoẻ sinh sản cho từng gia đình. Tỉ lệ các gia đình yêu
cầu phát hiện sớm thai nhi dị tật, t vấn di truyền, nhằm ngăn
ngừa, giảm tỉ lệ sinh con dị tật ngày càng cao. Đây không
chỉ là yêu cầu từng gia đình, mà là yêu cầu của xã hội. Việc
phát hiện sớm thai nhi dị tật, giúp cho thai phụ và gia đình
họ có những quyết định, chọn những phơng pháp giải
quyết thích hợp.
Trong những năm chiến tranh ở chiến trờng Nam Việt
Nam, chất diệt cỏ, phát quang, đặc biệt là chất AO/Dioxin
mà Mỹ đã sử dụng gây ra những hậu quả nghiêm trọng và
lâu dài cho môi trờng và sức khoẻ của ngời dân Việt Nam. Tại
hội nghị khoa học Việt - Mỹ về ảnh hởng của chất AO/Dioxin
lên sức khoẻ con ngời và môi trờng (2002) đã có một số tác giả
đề cập đến vấn đề này [2]. Có thấy mối liên hệ rõ rệt giữa
tỉ lệ sinh con bị dị tật bẩm sinh và với sự phơi nhiễm chất
diệt cỏ trong chiến tranh [2].
ở Việt Nam, theo các nghiên cứu gần đây tỉ lệ dị tật
bẩm sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng: 2 - 3% trên số trẻ
đợc sinh ra. Tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở Viện Nhi quốc gia Hà Nội
tăng lên theo thời gian. Trong đó bệnh di truyền chiếm
1,19% bệnh nhân toàn viện, hội chứng Down là bệnh hay


2
gặp nhất của các bệnh rối loạn nhiễm sắc thể. Trong các dị

tật về hệ thần kinh thì não bẩm sinh, thoát vị não, não úng
thủy là những dị tật hay gặp nhất.
Để góp phần phát hiện sớm thai nhi dị tật, đặc biệt là
bất thờng số lợng nhiễm sắc thể và dị tật ống thần kinh,
góp phần nghiên cứu về hậu quả lâu dài của các chất độc
hóa học đặc biệt là chất AO / Dioxin lên môi trờng và sức
khoẻ ngời dân Việt Nam - tìm những giải pháp khắc phục hậu
quả, việc phát hiện sớm các thai nhi bị dị tật là cần thiết.
Các bệnh tật di truyền là hậu quả của đột biến NST,
đột biến gen. Để chẩn đoán các bệnh, tật di truyền trớc sinh
phải tiến hành các kỹ thuật ở mức tế bào hoặc mức phân tử:
các kỹ thuật này đều cần lấy tế bào có nguồn gốc từ thai
nhi. Mặc dù nghiên cứu chẩn đoán trớc sinh phát hiện thai dị
tật bằng các phơng pháp không xâm phạm thai: Tách ADN
thai nhi có trong huyết thanh mẹ kết hợp với các phơng pháp
sinh học phân tử để phát hiện một số thai dị tật (hội chứng
Down) đang đợc triển khai nghiên cứu ở một số nớc. Tuy
nhiên các kỹ thuật này đang còn nhiều hạn chế vì số lợng
ADN thai nhi có trong máu mẹ rất ít, phơng tiện để thực
hiện các kỹ thuật sinh học phân tử cần có trang thiết bị
đắt tiền và cần hoàn thiện kỹ thuật để tăng độ chính xác,
vì vậy các kỹ thuật phổ biến hiện nay ở nhiều nớc trên thế giới
vẫn là chọc hút dịch ối, hoặc sinh thiết tua rau, những kỹ thuật
này đều xâm phạm thai, có thể gây sẩy thai [3].


3
Để hạn chế những rủi ro trên, trớc khi thực hiện các kỹ
thuật xâm phạm thai, chúng ta sàng lọc để phát hiện các
thai nhi có nguy cơ cao dị tật bẩm sinh, vì vậy sàng lọc trớc

sinh ngày càng đợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Các phơng pháp sàng lọc trớc sinh ở Việt Nam đang đợc
ứng dụng. Tuy nhiên việc sàng lọc trớc sinh ở Việt Nam mới và
chỉ đợc thực hiện ở một số thành phố lớn: Hà Nội, TP Hồ Chí
Minh v.v
Bộ môn Y Sinh học di truyền trờng đại học Y Hà Nội thực
hiện chơng trình sàng lọc huyết thanh máu mẹ kết hợp với
chẩn đoán trớc sinh để phát hiện các thai dị tật từ năm 2000
cho đến nay.
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, Bệnh viện Từ Dũ đã và
đang ứng dụng sàng lọc và chẩn đoán trớc sinh một số bệnh
tật di truyền.
Để cung cấp một số thông tin cần thiết mở rộng triển
khai chơng trình sàng lọc phát hiện thai có nguy cơ cao bị
dị tật bẩm sinh, chúng tôi viết chuyên đề:
Các phơng pháp sàng lọc trớc sinh bệnh tật di truyền


4
2. các phơng pháp sàng lọc trớc sinh
một số bệnh tật di truyền
2.1. Mục đích của các phơng pháp sàng lọc.
Test sàng lọc trớc sinh, nhằm mục đích xác định những
phụ nữ mang thai (thai phụ) có nguy cao cơ sinh con bất thờng bẩm sinh.
Để thực hiện test sàng lọc thành công, phải đảm bảo
những yêu cầu sau:
- Số lợng thai phụ tham gia sàng lọc lớn.
- Qui trình lấy mẫu đợc cộng đồng chấp nhận, an toàn
cho thai phụ và thai nhi.
- Phân tích mẫu phải nhanh.

- Thông tin của sàng lọc có giá trị đợc cộng đồng chấp
nhận.
- Phải cân đối giá để thực hiện test sàng lọc với số lợng
lớn.
Phơng pháp sàng lọc làm tăng chất lợng sinh sản của
cộng đồng.
Việc sàng lọc chỉ là bớc đầu, phải có phơng pháp chẩn
đoán xác định tiếp theo thì giá trị của các phơng pháp
sàng lọc mới có hiệu quả.
Chẩn đoán các bất thờng bẩm sinh trong thời kỳ thai
nghén thờng phổ biến sàng lọc các dị tật sau:
- Dị tật ống thần kinh.
- Hội chứng Down.
- Hội chứng Edwards (trisomy 18).


5
Tỉ lệ các dị tật này lớn và đợc các tác giả tập trung nghiên
cứu phát hiện trớc sinh các dị tật này [5, 10, 12, 14, 15]. Các dị
tật khác cha tìm đợc phơng pháp sàng lọc thích hợp hoặc
tìm đợc phơng pháp thích hợp nhng giá thành còn cao, những
phơng pháp này vẫn đang đợc nghiên cứu để áp dụng ở cộng
đồng. Sau đây chúng tôi đề cập một số phơng pháp sàng
lọc trớc sinh để phát hiện một số bệnh tật di truyền có tỷ lệ lớn
nh đã nêu ở trên.
2.2. Các phơng pháp đợc dùng để sàng lọc trớc sinh bệnh
tật di truyền.
- Tuổi mẹ.
- Test sàng lọc bằng định lợng một số chất trong huyết
thanh mẹ.

- Test sàng lọc bằng siêu âm.
2.2.1. Test sàng lọc bằng tuổi mẹ.
Qua nhiều công trình nghiên cứu ngời ta thấy rằng tần
số sinh sản bị dị tật bẩm sinh của một số hội chứng Down,
hội chứng Patau (trisomi 13), hội chứng Edward (trisomi 18),
một số hội chứng liên quan NST X, Y có liên quan đến tuổi
mẹ theo bảng sau:
Bảng 1. Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh
con rối loạn NST
(Trong 1000 bà mẹ) (Jeffruy A., 1977) [25]

Tuổi

47, +21

47, +18

47, +13

mẹ
33
34
35
36

2,4
3,1
4,0
5,2

0,3
0,8
1,0
1,3

0,4
0,4
0,5
0,6

47, XXX 47, XXY
0,4
0,5
0,6
0,7

0,4
0,5
0,6
0,8


6

37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
Nhiều

6,7
1,8
0,8
0,8
1,0
8,7
2,1
0,7
1,0
1,2
11,2
2,6
0,9
1,2
1,5
14,5
3,3
1,0
1,4
1,9
18,7

4,2
1,1
1,7
2,4
24,1
5,2
1,3
2,0
3,0
31,1
8,8
1,5
2,4
3,8
40,1
8,4
1,8
2,9
4,7
51,8
10,8
2,0
3,4
5,9
68,8
13,3
2,4
4,1
7,4
88,2

18,9
2,7
4,9
9,3
111,2
21,3
3,1
4,9
11,7
143,5
26,9
3,8
7,0
14,8
tác giả cũng có kết quả giống kết quả trên và có

kết luận các rối loạn số lợng NST 13, 18, 21, X, Y đặc biệt
rối loạn số lợng NST 21 tăng lên theo tuổi mẹ [13, 17]. Điều
này có thể giải thích trong quá trình phát sinh trứng; noãn
bào I đã đợc hình thành ở giai đoạn phôi muộn (khoảng
tháng thứ 5 sau khi hợp tử hình thành) tế bào hãm ở giai
đoạn này nhiều năm, sau tuổi dậy thì một số noãn bào phát
triển tiếp tục sự phân bào giảm nhiễm để tạo thành trứng.
Khi quá trình thụ tinh xảy ra thì quá trình giảm nhiễm kết
thúc. Nh vậy tuổi của mẹ càng cao, trứng càng chịu nhiều
tác động với các yếu tố phơi nhiễm làm tăng nguy cơ của sự
không phân chia NST trong quá trình phân bào. Ngời ta
cũng nhận thấy ở những bà mẹ quá trẻ < 20 tuổi thì nguy
cơ sinh con bị Down lớn hơn các bà mẹ 20 - 29. ở nam sự
phân chia để tạo thành tinh trùng bắt đầu từ tuổi dậy thì

và liên tục, tất cả các tế bào sinh ra đều đi đến tinh trùng
thuần thục, ngời ta cũng nhận thấy rằng tuổi bố > 55 tuổi
cũng làm tăng tỉ lệ sinh con Down [15, 30].


7
Nh vậy một số dị tật bất thờng do bất thờng nhiễn sắc
thể: Hội chứng Down (Trisomy 21), PaTau (Trisomy 13),
Edward (Trisomy 18);

Một số dị tật liên quan đến nhiễm

sắc thể X,Y (Klinefelter) có liên quan đến tuổi mẹ tuổi bố,
tuy nhiên một số dị tật khác tuổi của bố mẹ so với nhóm
chứng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Qua các thông tin trên ta thấy rằng dựa vào tuổi mẹ ta có
thể xác định các bà mẹ có nguy cơ sinh con Down cho nên
ngời ta coi xác định tuổi mẹ là phơng pháp sàng lọc để xác
định những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thờng
nhiễm sắc thể đặc biệt rối loạn số lợng nhiễm sắc thể. Ưu
điểm của phơg pháp này là an toàn tuyệt đối cho sản phụ
không tốn kém, nhng nhợc điểm là tỷ lệ dơng tính giả lớn,
do vậy ta không nên chỉ sử dụng sàng lọc bằng tuổi mẹ mà
phải kết hợp với các phơng pháp sàng lọc khác.


8
2.2.2. Sàng lọc một số bệnh tật di truyền bằng định lợng các chất có trong huyết thanh mẹ.
Thời kỳ mang thai chia làm 3 giai đoạn:
- 3 tháng đầu từ 0-13 tuần;

- 3 tháng giữa 14-26 tuần;
- 3 tháng cuối 27-40 tuần.
Test sàng lọc đợc thực hiện 3 tháng giữa là phổ biến, ví
dụ: một số test sàng lọc đợc sử dụng phổ biến ở cộng đồng
ở 3 tháng giữa, để phát hiện các dị tật Down, Edwards [22]:
- AFP + HCG;
- AFP + HCG + uE3;
- AFP + HCG + uE3 + Inhibin A.
Những chất trong huyết thanh thai phụ đợc dùng để phát
hiện những thai dị tật bẩm sinh phổ biến là:
AFP (alpha fetoprotein)
HCG (human chorionic gonadotropin)
uE3 (estriol không liên hợp unconjugated etriol)
Inhibin A
PAPP-A (Pregnancy Associated plasma proptein - A)
Chúng tôi giới thiệu một số phơng pháp sàng lọc định lợng một số chất có trong huyết thanh mẹ đang đợc ứng dụng
phổ biến.
2.2.2.1. AFP (Alpha feto protein)
Nguồn gốc: AFP đợc sản xuất từ túi noãn hoàng và gan
của bào thai. ở cuối giai đoạn phôi khi túi noãn hoàn teo đi,
thì gan sản xuất AFP là chủ yếu. AFP là một protein đặc


9
biệt của thai, đợc xác định đầu tiên bởi Berg Strand và
Cazar vào 1956 [29]. AFP là một glucoprotein có trọng lợng
phân tử 69 Kdalton chứa 4% cácbon, thành phần protein của
nó là alphaglobulin, ngời đã đã xác định đợc trình tự axit
amin. Thời gian bán hủy của nó trong huyết thanh và trong
dịch ối là 3-5 ngày [29].

Nồng độ AFP trong huyết thanh của thai, của dịch ối và
huyết thanh mẹ: AFP có thể thấy trong huyết thanh của thai
vào tuần thứ 6 với nồng độ 65-70 g/ml. Nồng độ AFP trong
huyết thanh của thai vẫn tiếp tục tăng đến tuần 12 có thể
đạt 3-4 mg/ml, nồng độ này đợc duy trì đến tuần 30; sau
đó giảm dần đến tuần 35-40 nó chỉ còn 18 g/ml. Nồng độ
AFP ở sơ sinh 10-150 g/ml. Vài giờ sau sinh nồng độ AFP
giảm dần đến 6 tháng tuổi, nồng độ AFP gần giống ngời trởng thành: < 10 ng/ml [41].
AFP có thể phát hiện trong dịch ối vào tuần thứ 6 của
thai nhi. AFP có trong dịch ối là do sự khuếch tán từ thai vào
dịch ối qua bánh rau là chủ yếu, từ tuần thứ 10-11 trở đi còn
có nớc tiểu của thai là nguồn cung cấp AFP cho dịch ối. Nồng
độ AFP trong dịch ối chỉ bằng 1/200 cho đến 1/100 nồng
độ AFP trong huyết thanh thai nhi. Nồng độ AFP cao nhất ở
tuần 12-14 của thai, sau đó giảm dần điều này có thể liên
quan đến sự tăng thể tích máu của thai nhi và tăng thể tích
dịch ối. AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh
của thai, từ dịch ối, qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của
mẹ. Sự khuếch tán AFP qua những phần không có bánh rau


10
là rất ít [41]. Nồng độ AFP trong máu mẹ từ tuần 5-11 là 6
IU/ml, sau đó tăng dần đến tuần 30 [9, 41] nồng độ AFP
trong máu mẹ chỉ bằng 1/50.000 trong nồng độ AFP trong
huyết thanh của thai bằng 1/150 nồng độ AFP trong dịch ối.
Ví dụ giá trị trung bình tuần thứ 16-18:
AFP trong huyết thanh thai 1.510.000 ng/ml.
AFP trong huyết thanh mẹ 30,6 ng/ml
AFP trong dịch ối 10.200 ng/ml.

Nồng độ AFP thờng ổn định sau tuần thứ 15 của thai
nhi. Vì vậy sàng lọc bằng định lợng AFP trong huyết thanh
mẹ thờng đợc tiến hành ở thời kỳ 15 - 18 tuần thai.
* Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật do bất thờng
nhiễm sắc thể
AFP và hội chứng Down
Hội chứng Down là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh rối
loạn NST, lần đầu tiên đợc mô tả vào năm 1846 bởi tác giả
Seguin, đến 1886 đợc mô tả kỹ hơn với tên gọi "Mongolia
Indiocy" bởi Langdon Down, về sau đợc các nhà lâm sàng gọi
là hội chứng Down. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Down:
ngoài bộ mặt điển hình của hội chứng, thờng kèm theo dị
tật ở tim (46%), bất thờng về ống tiêu hóa (7%). Bệnh bạch
cầu cấp (3%) và luôn kèm theo chậm phát triển trí tuệ, chỉ
số IQ của ngời bệnh Down < 50 [4]. Do vậy việc chẩn đoán
trớc sinh, phát hiện sớm hội chứng Down là rất cần thiết để
có giải pháp thích hợp làm giảm tỉ lệ sinh con Down. Để chẩn
đoán xác định hội chứng Down trớc sinh phải chọc ối, sinh
thiết tua rau, lấy tế bào bong từ dịch ối, hoặc tế bào tua


11
rau (những tế bào này có nguồn gốc từ thai nhi) tiến hành
nuôi cấy tế bào làm tiêu bản nhiễm sắc thể, lập ra karyotyp.
Ngời bị Down có 47 NST, trong đó có 3 NST 21 (85-90%)
hoặc do rối loạn cấu trúc NST, thờng gặp dạng chuyển đoạn
D/G; G/G (10-15%). Nguy cơ gây nên hội chứng Down bất thờng từ phía mẹ là 88%, bố là 9%, do bất thờng phân bào của
hợp tử là 3% [4].
Trên cơ sở nồng độ AFP đợc ổn định ở các tuần thai kể
từ tuần 11 trở đi, đặc biệt từ tuần 15 trở đi [8], một số

nghiên cứu của các nghiên cứu đã xác định rằng AFP trong
huyết thanh của mẹ giảm trong một số bất thờng NST: hội
chứng Down.
Nếu chỉ áp dụng phơng pháp định lợng AFP trong máu
mẹ, trong dịch ối có thể phát hiện đợc một số bất thờng
NST, ví dụ: hội chứng Down, hội chứng Turner, trisomy 18
mức sàng phổ biến 0,73-0,74 MoM. Tuy nhiên tác giả
Hagenaar (1992) với mức sàng 0,55 MoM đã phát hiện 25 hội
chứng Down. Kenvin S. (2002) phát hiện 23 hội chứng Down
với mức sàng 0,82MoM [26, 27], đặc biệt Nicoholas J.W.
(1997) [30] và Cuckle H. (1995) [17] phát hiện 823 bệnh
nhân Down với mức là 0,74 MoM.
AFP với hội chứng Edwards (trisomy 18):
Hội chứng Edwards chiếm tỉ lệ 1/6000 - 8000 trẻ đẻ
sống [26] triệu chứng lâm sàng: bị dị tật đầu, mặt thờng
kèm theo dị tật tim, dị tật cơ quan, tâm thần và vận động
kém, bàn tay gập vào cẳng tay, ngón cái gấp vào bàn tay, tay


12
nắm lại, ngón trỏ trùm lên ngón giữa, ngón út trùm lên ngón
nhẫn, bàn chân vẹo. Nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ
cũng giảm trong trisomy 18.
* Mối liên quan giữa nồng độ AFP và dị tật ống thần kinh
Trong những dị tật ống thần kinh hay gặp có thai vô sọ,
thoát vị não, nứt đốt sống. Dị tật ống thần kinh cũng là một
bất thờng bẩm sinh phổ biến trên thế giới. Nguy cơ gây dị
tật ống thần kinh là do di truyền và môi trờng [7, 41]. Đặc
biệt trong chế độ dinh dỡng thiếu acid folic; vì vậy nên bổ
sung đầy đủ acid folic kèm theo vitamin trớc và trong khi

mang thai có thể phòng ngừa dị tật ống thần kinh cho thai
nhi. Trong những gia đình đã sinh con dị tật ống thần kinh,
tỉ lệ dị tật ống thần kinh của những đứa trẻ tiếp theo có thể
4-5%. Nồng độ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ > 2,5
MoM trong dị tật ống thần kinh hở: thai vô sọ, thoát vị não, nứt
đốt sống... có thể giải thích AFP có trong dịch não tủy của
thai nhi đã đi vào dịch ối qua bánh rau đi vào máu mẹ, với cơ
sở trên ngời ta đã sử dụng test sàng lọc AFP để sàng lọc
những thai phụ có nguy cơ sinh con dị tật ống thần kinh hở.
- AFP tăng trong dị tật ống thần kinh, theo các tác giả ở
Anh với mức sàng 2,5 MoM đã phát hiện 90%. Mức sàng cho
dị tật ống thần kinh hiện nay phổ biến 2,5 MoM. ở Hungari,
Zoltal P. (1990) [42], phát hiện 95% dị tật ống thần kinh với
mức sàng 4 MoM.


13
2.2.2.2. hCG (human chorionic gonadotropin)
Nguồn gốc: Bản chất là một glucoprotein, do tế bào lá
nuôi bài tiết. Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy hCG
trong nớc tiểu [13, 14]. Ngời ta có thể định lợng hCG toàn
phần (HCG; hCG) hoặc hCG, hoặc hCG tự do (free hCG).
Mối liên quan giữa nồng độ hCG và các dị tật do bất thờng
nhiễm sắc thể
Có thể định lợng hCG trong dịch ối, trong huyết thanh
và nớc tiểu của mẹ. hCG đợc tiết ra nhiều, tăng nhanh đạt
tối đa vào khoảng tuần 8-9, sau đó giảm dần đến tuần 12
và duy trì nh vậy cho đến khi gần đẻ [14]. Borgart và cộng
sự năm 1987 đã nhận thấy rằng nồng độ hCG cao hay thấp
cũng có liên quan đến thai nhi bất thờng NST. Trong hội

chứng Down, nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ tăng cao
trên 1,7 MoM. ở những thai nhi bị Trisomy 18 thì giảm <
0,7MoM. Cũng theo Borgart M.H [10], mức cao hay thấp của
hCG đơn độc cũng có giá trị để phát hiện các thai nhi bất
thờng. Năm 1990, Jim Macri đã phát hiện nồng độ hCG tăng
một cách có ý nghĩa trong hội chứng Down [28]. Năm 1993
Caran Clall B.F. cũng xác định hCG tăng một cách có ý nghĩa
trong hội chứng Down và giảm ở hội chứng Trisomy 18. Hầu
hết các tác giả thực hiện sàng lọc 3 tháng giữa thai kỳ đều
định lợng nồng độ hCG toàn phần; một số tác giả cho rằng
nồng độ hCG tự do đặc hiệu hơn đối với hội chứng Down
đặc biệt 3 tháng đầu vì vậy sàng lọc 3 tháng đầu sử dụng


14
Double test bằng định lợng Free hCG và PAPP-A [8]. Theo
nghiên cứu của một số tác giả [38] thấy nồng độ hCG tăng cao
trong thai bị hội chứng Turner
2.2.2.3. uE3 (Unconjugated estriol): Estriol không liên hợp.
uE3 do hoàng thể bài tiết, từ tháng thứ 4 có thêm rau bài
tiết. Nồng độ tăng dần trong máu mẹ suốt thời kỳ mang thai.
Ví dụ: tuần 15: 1,0-4,4ng/ml; tuần 16: 1,4-6,5 ng/ml. Cao
nhất tháng thứ 9 và đến gần ngày đẻ thì giảm xuống [19].
Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh giá giá trị của
uE3 ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thờng
ngời ta phải xét nghiệm 2 lần để đánh giá quá trình phát
triển của thai. Hiện tợng uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy
yếu của bánh rau và thai nhi.
uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn máu mẹ. Vì vậy
có thể định lợng nồng độ uE3 trong máu mẹ. Thời gian bán hủy

của estriol trong máu mẹ chỉ 20-30 phút, điều này liên quan
đến việc bảo quản mẫu để định lợng estriol.
Một số tác giả đã xác định mức uE 3 ở các tuần thai [19].
Trong hội chứng Down và trisomy 18 nồng độ uE 3 đều giảm.
- uE3: Nicoholas J.W. qua 21 nghiên cứu, với 733 thai phụ
đã đa ra mức sàng 0,72 MoM để sàng lọc các dị tật liên
quan đến bất thờng NST [41].
2.2.2.4. Inhibin A
Inhibin là một glycoprotein gồm hai chuỗi, (gồm hai loại
A và B). Nếu chuỗi liên kết với A thì gọi là Inhibin A, nếu


15
chuỗi liên kết với B thì gọi là Inhibin B. ở thai phụ bánh rau
và màng thai là nguồn bài tiết chủ yếu inhibin. Nh vậy
Inhibin A là một protein có nguồn gốc thai nhi, qua nghiên cứu
của các tác giả [30], từ năm 1992 - 1994 đã phát hiện 64
bệnh nhân Down với mức sàng trung bình là 1,53 - 2,6 MoM.
Mức Inhibin A trong huyết thanh của mẹ đã tăng trong những
thai Down. Thai bị hội chứng Turner nồng độ inhibin A < 0,64
MoM
2.2.2.5. PAPP-A
Là một glycoprotein có nguồn gốc từ bánh rau. Đối với thai
Down thì nồng độ của PAPP-A giảm. Gen mã hóa phân tử
PAPP-A nằm trên nhiễm sắc thể số 19 (9q33). PAPP do bánh
rau bài tiết có trong máu mẹ từ ngày 28 sau thụ thai. Nồng
độ PAPP đạt đỉnh ở giai đoạn kết thúc quá trình thai
nghẽn. Nồng độ PAPP trong huyết thanh mẹ tỷ lệ thuận với
trọng lợng thai. Mức PAPP thấp trong 3 tháng đầu chứng tỏ
thai kém phát triển. Mức PAPP-A thấp cũng liên quan đến sự

phát triển của bánh rau. Mức PAPP-A <1 0% sảy ra vài tuần trớc khi có hiện tợng sảy thai; Ngợc lại nồng độ PAPP-A tăng
trong tiền sản giật, đa thai. Nhiều tác giả đã sử dụng PAPP-A
để sàng lọc , dự báo thai phụ có nguy cơ cao tiền sản giật
[59]. Nồng độ PAPP-A ở những thai phụ bị tiểu đờng thấp
hơn thai phụ bình thờng, do đó trong sàng lọc trớc sinh cần
hiệu chỉnh ở những thai phụ tiểu đờng. Theo các nghiên cứu
của một số tác giả Cuckle, Wald, Knight (từ 1992-1993) phát
hiện 64 bệnh nhân Down với mức sàng trung bình 0,97


16
MoM. PAPP-A đợc sử dụng ở thời kỳ 3 tháng đầu, có thể kết
hợp PAPP-A và Free hCG để tăng tỉ lệ phát hiện trong hội
chứng Down [30].
2.2.2.6. Phối hợp các chất trong huyết thanh mẹ để sàng lọc
trớc sinh các bệnh tật di truyền
- Phát hiện các bệnh tật di truyền trong 3 tháng đầu
Trong các bệnh tật di truyền hội chứng Down đợc các tác
giả tập trung nghiên cứu vì đây là hội chứng có tỉ lệ cao.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hội chứng Down đứng
hàng đầu, chiếm gần một nửa các bất thờng nhiễm sắc thể.
Hàng năm tỉ lệ sinh trẻ có hội chứng Down từ 120160/100.000 trẻ đẻ sống (WHO) [13, 41].
Phơng pháp sàng lọc đợc sử dụng nhiều nhất ở thời kỳ
này là định lợng PAPP-A và hCG trong huyết thanh mẹ. Đối
với thai Down thì nồng độ PAPP-A trong huyết thành mẹ thờng thấp (< 0,7 MoM) và hCG tự do cao hơn (> 1,7 MoM )
so với thai phụ bình thờng. Sàng lọc bằng Double test kết hợp
PAPP-A và Free hCG ở tuần thai 11 - 13 tuần đã sàng lọc đợc
70% thai bị hội chứng Down. Vì vậy những thai phụ có kết
quả sàng lọc Double test nguy cơ thấp nên tiếp tục sàng lọc
tiếp theo ở 3 tháng giữa bằng Triple test. Tuy nhiên có một số

tác giả nếu kết quả Double test < 1/10.000 ngời có thể chỉ
theo dõi tiếp bằng siêu âm.
- Phát hiện các bệnh tật di truyền trong 3 tháng giữa


17
Sàng lọc huyết thanh mẹ ở tuần thứ 15 22 (theo Wald
và CS) [39]
Bảng 2. Sàng lọc trong huyết thanh mẹ ở tuần từ 15
22
2 test
(AFP,
HCG)
Tỷ lệ dơng tính
giả (%)

3 test
(AFP,
HCG, uE3)

4 test (3
test
+ inhibin
A)

Tỷ lệ phát hiện %

1

32

47

54

3

49

61

69

5

58

69

76

7

65

73

80

9

69

77

83

Tỷ lệ phát hiện %

Tỷ lệ dơng tính giả (%)

60

5,5

2,7

1,6

70

9,2

5,5

3,3

80

15,9

11,1

7,0

90

29,9

24,1

16,5

Với kết quả trên ta thấy trong việc phát hiện hội chứng
Down bằng phơng pháp định lợng các chất có trong huyết
thanh mẹ cùng tỷ lệ dơng tính giả nếu kết hợp nhiều phơng
pháp định lợng các chất có trong huyết thanh mẹ thì tỷ lệ
phát hiện càng lớn. Cùng tỷ lệ phát hiện nếu kết hợp nhiều phơng pháp định lợng các chất có trong huyết thanh mẹ thì tỷ
lệ dơng tính giả càng giảm.


18
2.2.2.7. Phơng pháp định lợng các chất có trong huyết thanh
mẹ để sàng lọc một số bệnh tật di truyền.
* Định lợng AFP
Trong huyết thanh mẹ bằng phơng pháp xét nghiệm
miễn dịch, sử dụng kỹ thuật ELISA sandwich 2 bớc
(Enzym Linked Immuno Assay Sorbent) [9]. Kháng thể đặc
hiệu AFP đợc gắn lên giá đỡ, AFP trong mẫu chuẩn và trong
bệnh phẩm sẽ gắn với kháng thể. Sau đó cho phức hợp kháng

thể có gắn với enzym để tạo thành phức hợp đặc hiệu kháng
thể - AFP - kháng thể gắn enzym. Bổ sung dung dịch hiển thị
màu, mức độ hiển thị màu tỉ lệ thuận với nồng độ AFP trong
huyết thanh. Phân tích kết quả và xác định của nồng độ
AFP
* Định lợng HCG
Dựa vào kỹ thuật ELISA sandwich 2 bớc. Phức hợp
kháng thể HCG - HCG - kháng thể gắn enzym. Bổ sung
dung dịch hiển thị màu, mức độ hiển thị mầu tỉ lệ thuận
với nồng độ HCG [10].
Cách tính toán kết quả xét nghiệm HCG tơng tự nh
cách tính kết quả AFP đã trình bày ở trên.
Sơ đồ các bớc:


19

* Định lợng uE3
Bằng phơng pháp xét nghiệm miễn dịch, sử dụng kỹ
thuật ELISA cạnh tranh (competitive binding) [9].
Estriol đợc liên kết với enzym HRP (horse radish
peroxidase), tạo Estriol-HRP. Huyết thanh chứa Estriol trong
mẫu bệnh phẩm đợc trộn lẫn với Estriol - HRP, đợc đổ vào
giếng đã gắn kháng thể Estriol. Sau 1 giờ loại Estriol-HRP tự
do và Estriol tự do bằng dung dịch rửa. Bổ sung kháng thể
gắn với Estriol-HRP, Tạo phức hợp kháng nguyên kháng thể.
- Bổ sung chất chỉ thị màu, hiển thị màu đợc đo bằng
quang phổ kế
- Mức độ hiển thị màu tỉ lệ nghịch với nồng độ Estriol
(uE3) có trong huyết thanh mẫu.

Phân tích kết quả - xác định nồng độ uE3.


20

2.2.2.8. Các chỉ số đánh giá giá trị test sàng lọc một số
bệnh tật di truyền
* Xác định nồng độ AFP - HCG - uE3
- Theo IU/ml hoặc ng/ml (ng/ml x 0,83 = IU/ml).
- Theo MoM (bội
số giá trị trung

Nồng độ AFP của mẫu sàng lọc
=

Nồng độ AFP trung bình theo
tuần thai

vị)

* Đánh giá giá trị của test sàng lọc
Thống kê kết quả xét nghiệm sàng lọc theo bảng 2x2
Tình trạng thực
Kết quả sàng lọc
Xét nghiệm sàng lọc nguy cơ

Có bệnh

Không
bệnh

a

b

c

d

cao
Xét nghiệm sàng lọc nguy cơ
thấp


21

Tỉ lệ test

Số test sàng lọc dơng tính

sàng lọc dơng =
tính

Số thai phụ sinh con DTBS có test sàng lọc

Tỉ lệ phát hiện
DTBS

%

Số test sàng lọc thực hiện

nguy cơ cao

=

(độ nhậy)

a
%=

%
a+c

Số thai phụ sinh con DTBS

Tỉ lệ này cho ta biết đợc, vai trò của test sàng lọc có phát
hiện đợc tất cả các DTBS hay không ? Nếu tỉ lệ phát hiện
DTBS đạt 100% thì sẽ không có hiện tợng âm tính giả,
không có hiện tợng những thai phụ test sàng lọc âm tính nhng sinh con DTBS; nếu tỉ lệ phát hiện < 100% thì sẽ có hiện
tợng âm tính giả. Tỉ lệ phát hiện đánh giá đợc độ nhậy của
test sàng lọc. Nếu không có hiện tợng âm tính giả thì độ
nhạy là 100%.
Số thai phụ sinh con bình thờng

Tỉ lệ dơng tính
giả

=

(1 - độ đặc
hiệu)

nhng test sàng lọc nguy cơ cao
Số thai phụ sinh con bình thờng.

b
(%)
=

%
b+d

Tỉ lệ này cho ta biết, trong tổng số những ngời sinh
con bình thờng, bao nhiêu ngời ta dự kiến bất thờng sinh sản
nhng họ đã sinh con bình thờng. Tỉ lệ dơng tính giả đánh
giá đợc độ đặc hiệu của test sàng lọc. Nếu không có hiện tợng dơng tính giả thì độ đặc hiệu là 100%.
Số thai phụ sinh con bình thờng
Độ đặc hiệu

=

có test sàng lọc nguy cơ thấp
Số thai phụ sinh con bình thờng.

d
(%)
=

%

b+d


22
- Tỷ lệ giữa số cá thể bị bệnh có kết quả sàng lọc nguy
cơ cao trên số cá thể không bị bệnh nhng kết quả sàng lọc
nguy cơ cao: OAPR (Odds of being affected given a positive
result) = a/b.
- Giá trị tiên đoán dơng tính = tỷ lệ bệnh nhân bị
bệnh có kết quả sàng lọc nguy cơ cao/ số thai phụ có kết
quả sàng lọc nguy cơ cao = a/ a + b.
- Giá trị tiên đoán âm tính = tỷ lệ bệnh nhân không
bị bệnh có kết quả sàng lọc nguy cơ thấp/ số thai phụ có
kết quả sàng lọc nguy cơ thấp = d/ c + d.
2.2.3. Phơng pháp sàng lọc bằng siêu âm.
Siêu âm đợc sử dụng trong chẩn đoán trớc sinh từ năm
1972 [5, 6]. Siêu âm đợc dùng để xác định kích thớc các
phần thai, xác định tuổi thaiđặc biệt phơng pháp siêu
âm có thể phát hiện các bất thờng về hình thái của thai.
Nguyên lý của phơng pháp siêu âm, giá trị chẩn đoán của siêu
âm trong chẩn đoán các bất thờng thai nhi đợc trình bày ở
chuyên đề tiếp theo. ở chuyên đề này chúng tôi chỉ đề cập
một số hình ảnh siêu âm có giá trị trong việc phát hiện một
số bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể 13, 18, 21.
Việc phát hiện các thai bị dị tật thờng đợc tiến hành ở 3
tháng giữa:
2.2.3.1. Những dấu hiệu của siêu âm liên quan đến thai
Down:
- Khoảng mờ sau gáy (độ dày da gáy) 3mm ở 3 tháng
đầu.

- Ngắn xơng sống mũi.


23
- Ngắn xơng cánh tay và xơng đùi.
- Dị tật tim bẩm sinh.
- Hẹp ruột (dấu hiệu bong bóng ở 3 tháng cuối của quá
trình mang thai.
- Đa ối, thoát vị não, thoát vị rốn.
2.2.3.2. Những dấu hiệu của siêu âm liên quan đến thai
Trisomi 18:
- Dày da gáy.
- Dị tật tim, thận
- Nứt đốt sống, thoát vị não.
- Tay nắm chặt, các ngón tay thờng nằm chồng lên
nhau.
- Thoát vị rốn, thoát vị cơ hoành.
- Đa ối, thai chậm phát triển.
2.2.3.3. Những dấu hiệu của siêu âm liên quan đến thai
Trisomi 13:
- Não nhỏ, thoát vị não, sứt môi hở hàm.
- Dị tật tim, bất thờng thận hay gặp thận đa nang.
- Bất thờng tay và chân.
- Thoát vị rốn.
- Đa ối, thai chậm phát triển.
2.2.3.4. Những dấu hiệu của siêu âm liên quan đến thai
Turner:
ở 3 tháng đầu thờng gặp là:

24
- Tăng độ mờ da gáy 3mm, nang bạch huyết
(hydroma cystic).
- Phù thai toàn thân hoặc khu trú.
- Thai chậm phát triển.
ở 3 tháng giữa thờng gặp là:
- Nang bạch huyết, đặc biệt những nang có kích thớc
lớn, có vách ngăn.
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Ngắn xơng chi.
- Thai kém phát triển.
- Dị tật thận (thận hình móng ngựa, giãn bể thận).
2.3. Phối hợp các phơng pháp sàng lọc: tuổi mẹ siêu
âm - định lợng các chất trong huyết thanh mẹ để phát
hiện trớc sinh bệnh tật di truyền.
2.3.1. Phát hiện hội chứng Down
Mặc dù ngỡng nồng độ AFP có giá trị lớn trong phát hiện
DTBS và BTTS, nhng các tác giả đều thống nhất khi kết hợp
giá trị của AFP, HCG, uE3 sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện [28, 29,
33, 34].
Tuổi mẹ cũng đợc coi là test sàng có giá trị, tuổi mẹ
35 tỉ lệ sinh con Down 1/500, nhng > 40 tuổi tỉ lệ sinh con
Down 1/100. Kết hợp siêu âm đo độ dầy da gáy > 3mm ở
tuần thai 11-13 có giá trị trong phát hiện Down [31, 32, 35].


25
Giá trị phối hợp các phơng pháp sàng lọc tuổi mẹ siêu
âm, định lợng các chất trong huyết thanh để phát hiện trớc
sinh hội chứng Down, đợc thể hiện ở các bảng sau:.

Bảng 3: Phơng pháp sàng lọc tuổi mẹ siêu âm, định
lợng các chất trong huyết thanh để phát hiện trớc sinh
hội chứng Down [30].
Tuần

Phơng pháp

thai

Tỉ lệ % hội
chứng Down đợc
phát hiện

Tuổi mẹ

15-22

30%

Tuổi mẹ, AFP

15-22

37%

Tuổi mẹ, AFP, HCG

15-22

59%

Tuổi mẹ, AFP, HCG, uE3

15-22

69%

Tuổi mẹ, AFP, HCG, uE3, Inhibin

15-22

76%

11-13

80%

A
Tuổi mẹ, độ dày da gáy, HCG,
PAPP-A
Với những kết quả trên ta thấy rằng kết hợp nhiều phơng pháp sàng lọc đã tăng tỉ lệ phát hiện hội chứng Down.
Bảng 4: So sánh những phơng pháp sàng lọc ở 3 tháng
đầu và 3 tháng giữa của quá trình mang thai (Wald và
CS) [40]
Hợp nhất sàng lọc