ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI GIAI đoạn III TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN k

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM VĂN PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG
THỜI UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN III TRÊN
NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VÕ VĂN XUÂN

HÀ NỘI - 2019


2

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
AJCC
BN
CLVT

COPD
CS
HC
LS
MRI
PET
UICC
UT
UTBM
UTP
UTPKTBN
HXTĐT
HXTTT

Ủy ban hợp tác phòng chống ung thư hoa kỳ
(American Joint Committee on Cancer)
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Cộng sự
Hội chứng
Lâm sàng
Cộng hưởng từ
(Magnetic Resonance Imaging)
Chụp cắt lớp phát xạ Positron
(Positron Emission Tomogaphy)
Hiệp hội chống ung thư quốc tế
(Union International Contre le Cancer)
Ung thư

Ung thư biểu mô
Ung thư phổi
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Hóa xạ trị đồng thời
Hóa xạ trị tuần tự

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


3

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới trong
nhiều thập kỷ qua. Theo thống kê của Globocan 2018, có khoảng 2,1 triệu
trường hợp UTP mới mắc trong năm 2018 chiếm 11,6% tổng số bệnh nhân
mới phát hiện ung thư và khoảng 1,8 triệu bệnh nhân tử vong do UTP mỗi
năm- đứng đầu trong các loại ung thư [1].
Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2000 - 2010, tỷ lệ mắc ung thư
phổi không ngừng gia tăng cả hai giới. Năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ tương ứng là 29,3/100.000 dân và 6,5/100.000 dân. Đến năm 2010,
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ đều tăng rõ rệt, tương ứng là
35,1/100.000 dân và 13,9/100.000 dân [2].
Trong thực hành điều trị người ta thường chia UTP thành hai loại chính

là ung thư phổi loại không phải tế bào nhỏ(UTPKTBN) và ung thư phổi loại
tế bào nhỏ. Trong đó UTPKTBN chiếm khoảng 80-85% các trường hợp[3].
Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng của bệnh thường nghèo nàn và không
đặc hiệu thêm vào đó việc tầm soát phát hiện sớm ung thư chưa được quan tâm
đúng mức nên bệnh nhân thường đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn muộn,
khoảng 35-40% các trường hợp tiến triển tại vùng không thể phẫu thuật được
[4]. Đây là những bệnh nhân tiềm tàng cho điều trị hóa chất và xạ trị.
Vai trò của hóa xạ trị đồng thời trong điều trị UTPKTBN giai đoạn III
không phẫu thuật đã được Dillman và cộng sự tiến hành trong thử nghiệm
CALGB 8433 cho thấy đáp ứng của khối u của nhóm kết hợp hóa xạ trị đồng
thời (Cisplatin và Vinblastine) là 54%, cao hơn nhóm xạ rị đơn thuần (43%);
thời gian sống trung bình là 13,7 tháng ở nhóm hóa xạ trị đông thời so với 9,6
thang ở nhóm chỉ xạ trị đơn thuần [5]. Nghiên cứu của Crino và cộng sự trên
66 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật cho thấy tỷ lệ đáp


5

ứng là 52% ở nhóm hóa xạ trị đồng thời (hóa chất là Cisplatin và Etoposide)
và 32% ở nhóm xạ trị đơn thuần. Thời gian sống trung bình ở nhóm hóa xạ trị
đồng thời là 52 tuần và ở nhóm xạ trị đơn thuần là 36 tuần [6]. Cùng với kết
quả của nhiều nghiên cứu khác đều cho thấy ưu thế thuộc về HXTĐT cả về
đáp ứng và thời gian sống thêm [7], [8].
Tại Việt Nam, UTP cũng là bệnh thường gặp trong các loại ung thư và
phần lớn là UTPKTBN. Điều trị UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu
thuật được đã tiến hành theo nhiều hướng khác nhau trong đó có hóa xạ trị
đồng thời - là phương pháp điều trị chuẩn với UTPKTBN không phẫu thuật
được hiện nay. Phương pháp này mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhưng
đồng thời cũng gây nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng và độc tính, đặc biệt
trên đối tượng người cao tuổi. Đây là đối tượng có những thay đổi sinh lý

trong chức năng của các cơ quan, hấp thu chuyển hóa thuốc và đặc biệt
thường có các bệnh lý nội khoa đi kèm như các bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái
tháo đường,... Tuy vậy, nhóm bệnh nhân này nếu nhóm bệnh nhân này được
khám, chẩn đoán, đánh giá một cách đầy đủ thì đem lại những kết quả khả
quan, thời gian sống thêm tương đương với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn và
điều quan trọng là độc tính sau điều trị có thể chấp nhận được [9].
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh ung thư phổi trong nhiều
lĩnh vực chẩn đoán và điều trị nhưng các nghiên cứu riêng điều trị HXTĐT
ung thư phổi ở người cao tuổi chưa nhiều, đặc biệt tại Bệnh viện K chưa có
nghiên cứu nào về nhóm bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào
nhỏ ở người cao tuổi tại Bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi ở
người cao tuổi được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng07/2017 –
07/2019.

2.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi ở nhóm bệnh
nhân trên.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ PHỔI
1.1.1. Tỷ lệ mắc

Ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất thế giới
hiện nay. Theo Globocan 2018, có khoảng 2,1 triệu trường hợp mắc mới
(chiếm 11,6%) và khoảng 1,8 triệu trường hợp tử vong (chiếm 18,4%) trong
năm 2018. Ở nam giới ung thư phổi cũng là loại ung thư phổ biến và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tỷ lệ mắc mới ung thư phổi tập cao nhất
tại châu Á, khu vực Bắc Mỹ và châu Âu (tỷ lệ mới mắc lần lượt là 58,5%;
22,4%; 11,2%), đồng thời tỷ lệ bệnh nhân tử vong hàng năm gần tương đương
tỷ lệ mới mắc như tại châu Á ước tính gần 1,1 triệu bệnh nhân tử vong trong
năm [1].
Ở Mỹ, ước tính trong năm 2018 có 234.000 trường hợp ung thư phổi
mới được phát hiện và 150.000 trường hợp tử vong do căn bệnh này gây ra.
Hiện tại độ tuổi trung bình chẩn đoán tại Mỹ là 70 tuổi và khoảng 10% bệnh
nhân được chẩn đoán trên 80 tuổi [10], [11].
Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2000-2010, tỷ lệ mắc ung thư
phổi không ngừng gia tăng cả hai giới. Năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ tương ứng là 29,3/100.000 dân và 6,5/100.000 dân. Đến năm 2010,
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ đều tăng rõ rệt, tương ứng
35,1/100.000 dân và 13,9/100.000 dân [2]. Phần lớn bệnh nhân được phát
hiện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng điều trị triệt để. Chỉ 25-30% số ca
bệnh được phát hiện còn khả năng phẫu thuật.


7

Trong những năm gần đây, ở Việt nam, đã có nhiều nghiên cứu về các
khía cạnh của ung thư phổi nhưng chưa có nghiên cứu nào về dịch tễ ung thư
phổi ở người cao tuổi nên không thể biết chính xác tỷ lệ mắc ung thư phổi ở
người cao tuổi là bao nhiêu. Tuy nhiên, theo Phạm Khuê trong vòng 40 năm
trở lại đây, bệnh tăng lên rõ rệt ở người cao tuổi [12].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi

- Hút thuốc lá, thuốc lào: là nguyên nhân hàng đầu của ung thư phổi,
khoảng 90% số trường hợp được chẩn đoán UTP có liên quan đến thuốc lá.
Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao gấp 10 lần so với những người
không hút. Nguy cơ mắc tăng theo số lượng thuốc lá hút trong ngày, số năm
hút thuốc đối với cả người hút chủ động và thụ động.
- Ô nhiễm không khí: Những tác động có hại của quá trình công nghiệp
hóa như ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí… càng ngày càng làm tăng
nguy cơ mắc UTP. Người ta thấy rằng UTP phát sinh nhiều hơn ở các nước có
nền công nghiệp phát triển, trong từng nước tỷ lệ UTP ở thành thị cao hơn
nông thôn [13].
- Tuổi: tần số mắc UTP tăng dần theo tuổi, hay gặp nhất ở tuổi 40-69 [14].
- Bức xạ ion và hóa chất: Chúng có thể gây ung thư ở hầu hết mọi cơ
quan trong đó có UTP.
- Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm : Các bệnh mãn tính ở phổi, giới,
virut, chế độ ăn uống, bất thường về gen, điều kiện kinh tế xã hội thấp kém…
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1. Quy ước tuổi và tình hình người cao tuổi
Hiện nay người cao tuổi đang được nhiều người quan tâm nghiên
cứu vì tuổi thọ càng cao, số người này ngày càng đông. Việc phân chia giàtrẻ theo tuổi không phản ánh chính xác quá trình sinh học vì có người nhiều
tuổi trông vẫn trẻ và khoẻ mạnh, trái lại có người ít tuổi nhưng đã có biểu


8

hiện của tuổi già. Do vậy sự phân chia theo tuổi chỉ có tính chất ước lệ và
có một giá trị tương đối. Tuổi sinh học phải phản ánh được hai mặt một là
thời gian (tuổi theo lịch) hai là cấu trúc chức năng của cơ thể [15]. Tuổi
sinh học luôn gắn liền với những biến đổi bệnh lý do tuổi tác gây nên. Xác
định tuổi sinh học liên quan với tuổi theo lịch có ý nghĩa thực hành lớn đó
là giúp cho việc chẩn đoán và điều trị [15], [16].

Theo quy ước chung của Liên hợp quốc và luật người cao tuổi Việt
Nam 2009, người cao tuổi là người đủ 60 tuổi trở lên. Theo công bố của Tổ
chức Y tế thế giới, năm 2015 số người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) chiếm 1/8
dân số thế giới. Dự báo đến năm 2030 số người trên 60 tuổi sẽ chiếm 1/6
dân số toàn cầu [17].
Ở Việt nam: Theo điều tra dân số 2009 tuổi thọ trung bình của người
Việt Nam là 72,8. Dân số Việt Nam già hóa khá nhanh với chỉ số già hóa
(60+) tăng từ 18,3% năm 1989 lên 24,3% năm 1999, đến năm 2009 tăng lên
35,5% và tiếp tục tăng trong tương lai. Chênh lệch về số lượng người già và
trẻ em ngày càng lớn. Dự báo đến năm 2047, số người già bằng 1,5 lần số trẻ
em [18]. Như vậy nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe người cao
tuổi ngày càng gia tăng.
1.2.2. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi
Lão hoá là một quá trình sinh học mang tính qui luật. Theo Phạm Khuê
khi bắt đầu già hoá, khả năng thích nghi với mọi biến đổi môi trường xung
quanh ngày càng bị rối loạn như thích nghi với nóng, lạnh, tác động tâm
lý...thường không phù hợp và kịp thời. Tuổi càng cao những biến đổi càng
nhiều và có những khác biệt giữa những người cùng lứa tuổi. Nhưng tất cả
đều có điểm giống nhau là sự giảm khả năng thích nghi. Có thể coi đó là dấu
hiệu bao giờ cũng có ở lứa tuổi cao [19].


9

Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và
phát triển vì ở tuổi già các tạng đều giảm trọng lượng, giảm thể tích và chức
năng. Do vậy giảm quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả
năng hấp thụ và dự trữ các chất dinh dưỡng, có những rối loạn chuyển hoá,
giảm phản ứng của cơ thể nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu tố về bệnh
như: Nhiễm trùng, nhiễm độc, các stress. Khi có các stress hay kích thích bên

ngoài thì phản ứng bảo vệ, điều hòa sinh lý ở người cao tuổi chậm hơn ở
người trẻ do vậy dễ dẫn đến tai biến và biến chứng [20].
Tính chất đa bệnh lý: Ở người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một
lúc như các bệnh lý tim mạch, hô hấp, nội tiết, hệ thống. Có bệnh dễ phát hiện,
có bệnh kín đáo âm thầm do đó cần thăm khám tỷ mỉ, thăm dò toàn diện.
Các triệu chứng ít khi điển hình: Bắt đầu bệnh không ồ ạt, các dấu hiệu
mơ hồ, kín đáo vì vậy có thể phát hiện bệnh chậm. Mặc dù triệu chứng không
rầm rộ và tiến triển âm thầm, bệnh người cao tuổi nhanh ảnh hưởng đến toàn
thân dẫn tới suy kiệt nhanh chóng. Khả năng hồi phục bệnh người già kém do
đặc điểm cơ thể người già đã suy yếu, lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Do
vậy cần điều trị phối hợp nhiều bệnh và kéo dài [21].
1.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng UTP
1.3.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng UTP giai đoạn sớm hường nghèo nàn và
không đặc hiệu, khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu
chứng lâm sàng thường tình cờ qua kiểm tra sức khỏe. Các triệu chứng lâm
sàng có thể biểu hiện qua:
1.3.1.1. Các triệu chứng cơ năng
- Ho kéo dài là triệu chứng thường hay gặp nhất, có thể ho khan, ho
khạc đờm trắng, hoặc đờm xanh gặp từ 45-75%.


10

- Ho khạc đờm lẫn máu, thường có dây máu đỏ lẫn đờm hoặc đờm màu
dỉ sắt, hoặc đờm lờ mờ máu cá gặp 15-50%, ít khi ho ra nhiều máu.
- Đau ngực gặp 27-49% cảm giác đau nhói hoặc đau tức trong ngực, có
thể đau nhẹ, đau mơ hồ lúc có lúc không làm bệnh nhân ít chú ý tới.
- Khó thở gặp 9 - 38% thường khó thở xuất hiện từ từ tăng dần, có thể
tắc nghẽn phế quản lớn với hội chứng wheezing [22].

1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân thường có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng. Do bệnh có
thể kết hợp với viêm phổi, xẹp phổi, áp xe phổi, biểu hiện bằng bệnh cảnh
nhiễm trùng, khó thở khò khè, sốt cao dao động, ho ra mủ, chất hoại tử.
Các triệu chứng toàn thân khác như chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, sốt
nhẹ gặp trong khoảng 30-57%.
1.3.1.3. Các triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu này thường thấy ở giai đoạn muộn do các khối u có thể
xâm lấn và chèn ép vào các tổ chức xung quanh, chiếm 2 - 10% [23].
- Hội chứng Pancost - Tobias: Khối u đỉnh phổi chèn éo đám rối TK
cánh tay đau nhức vai ngực lan xuống xương cánh tay, tê bì rối loạn xảm giác
dọc mặt trong cánh tay, ứ trệ máu ở tay gây căng tím, gặp 5% [24].
- Chèn ép TK giao cảm cổ hội chứng Claude - Bernard - Horner.
- Chèn ép TK giao cảm lưng tăng tiết mồ hôi ½ người bên tổn thương.
- Chèn ép TK thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng, giọng đôi.
- Chèn ép thực quản, ống ngực,thần kinh phế vị, thần kinh hoành.
- Xâm lấn TMC trên: Phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng cổ ngực,
TM cổ nổi to, TM dưới lưỡi nổi to, nhức đầu khó ngủ, mặt tím.
- Xâm lấn màng tim, màng phổi gây tràn dịch, thường là dịch máu,
chèn ép tim cấp.
1.3.1.4. Các triệu chứng di căn xa


11

Ung thư phổi có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộc
vào độ ác tính của từng typ mô bệnh học và tùy vào giai đoạn. Các cơ quan
thường gặp như:
- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách.
- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú.

- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới,
gãy xương bệnh lý.
- Di căn gan, hạch ổ bụng, thượng thận, phổi đối bên…
1.3.1.5. Các hội chứng cận ung thư
Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra bởi các chất được
sản sinh từ khối u, thường xuất hiện ở các giai đoạn muộn và thường biểu
hiện ở da, hệ thần kinh, xương khớp và nội tiết [22].
-

HC Piere - Marie:
+ Các đầu ngón tay và ngón chân to
+ Đau các khớp ở chi như cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân
+ Dấu hiệu rối loạn vận mạch và cường giao cảm- phế vị như: xanh

tím cục bộ, da nóng, tiết mồ hôi, tê bì.
+ Sự tăng sinh màng xương ở các xương dài
-

Vú to hai bên
Đau nhức xương khớp
Đái tháo nhạt

1.3.1.6. Lâm sàng ung thư phổi ở người cao tuổi
Các triệu chứng lâm sàng UTP ở người cao tuổi mang đầy đủ các tính
chất của các triệu chứng ung thư kể trên nhưng biểu hiện không giống với
người trẻ bởi vì người cao tuổi phản ứng với ung thư khác so với người trẻ.
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở người cao tuổi xảy ra chậm do phản ứng
bảo vệ, điều hòa sinh lý ở người già chậm hơn, mặt khác trên cơ địa đã có
nhiều bệnh phối hợp dẫn đến các triệu chứng UTP bị che khuất bởi các triệu
chứng của bệnh phối hợp, bệnh thường bắt đầu không ồ ạt, các dấu hiệu kín

12

đáo mơ hồ [25]. Theo Sahn (1998) ở người cao tuổi loãng xương làm xương
dễ xẹp khi bị di căn trên xương, tỷ lệ tràn dịch màng phổi ở người cao tuổi
cao hơn người trẻ [26].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
a) Chụp X-quang lồng ngực thẳng nghiêng:
Được sử dụng thường quy trong chẩn đoán UTP và có giá trị phát hiện
cao, có thể phát hiện các khối u đơn độc có kích thước từ > 1cm. Trên phim
có thể cho biết tổn thương liên quan đến các cấu trúc xung quanh như xâm lấn
trung thất, màng tim hoặc tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên để đánh giá thật
chính xác và đầy đủ thì còn hạn chế, X-quang lồng ngực chẩn đoán UTP có
độ nhạy 58,8% đối với UTBM tuyến ngoại vi và 78,6% với các type khác, tỷ
lệ dương tính giả khoảng 5% [27].
b) Cắt lớp vi tính lồng ngực:
-

Xác định kích thước, vị trí, mật độ và tính chất ngấm thuốc cản
quang của khối u. Chẩn đoán chính xác khối u có đường kính dưới
3cm với độ tin cậy 80-96%. Đánh giá xâm lấn trung thất với khả
năng đạt 56-89%, đánh giá xâm lấn thành ngực T3 với độ nhạy, độ

-

đặc hiệu từ 40-90%, từ đó giúp phân loại khối u T₁,T₂,T₃,T₄
Đánh giá di căn hạch: Quan sát được kích thước, vị trí hạch, tính
chất ngấm thuốc cản quang, biết được khả năng di căn của từng

nhóm hạch. Những hạch có đường kính nhỏ nhất > 10mm thường

-

được coi là ác tính với độ nhạy từ 50-70%, độ đặc hiệu 59-82% [28]
Đánh giá di căn xa: như di căn tại phổi biểu hiện bằng các nốt cùng
hoặc đối bên, di căn ngoài phổi như não, gan, tuyến thượng thận,
xương,..


13

Hình 1.1. Hình ảnh khối u phổi vùng ngoại vi trên phim chụp CT
c) Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Trong UTP, MRI có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt đánh giá xâm lấn,
xác định các di căn xa như gan, tuyến thượng thận với giá trị cao hơn CLVT
với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 93%. Đánh giá di căn não với độ nhạy 92%, độ
đặc hiệu 99%. Tuy nhiên MRI trong các bệnh lý nhu mô phổi còn nhiều hạn
chế do chuyển động sinh lý của phổi và hiện tượng không đồng nhất tín hiệu
do các phế nang phổi chứa khí, độ phân giải không gian hạn chế [29].
Hiện nay với cộng hưởng từ quang phổ MRS (Magnetic Resonance
Spectroscopy) và cổng hưởng từ khuếch tán có giá trị cao tương đương với PET.
d) Chụp PET/CT:
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy PET/CT đã làm thay đổi quyết định
điều trị trên 30 - 40% bệnh nhân ung thư [30]. Chỉ định chụp PET trong ung
thư nhằm tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các bệnh nhân được phát
hiện di căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư, phân biệt tổn thương lành tính
với ác tính, phát hiện hạch di căn đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá tiên lượng

14

đáp ứng với điều trị. Giúp phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn
thương ung thư còn lại hay tổ chức hoại tử, xơ hóa. Phát hiện ung thư tái phát,
đặc biệt là ở các bệnh nhân có tăng các dấu ấn ung thư, tái phân giai đoạn.
Ngoài ra còn là công cụ hữu ích hướng dẫn xạ trị, lựa chọn vị trí thích hợp để
sinh thiết chẩn đoán.
Trong UTP, PET/CT có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 94,7%, có
khả năng phát hiện các tổn thương đk < 1cm, phát hiện được các hạch di căn
với độ nhạy độ đặc hiệu là 79% và 91% so với 60% và 77% của CT. Với
những khối u kích thước 1 - 2 cm độ nhạy 92% [31].
Chụp PET/CT có khả năng quét toàn thân nên phương pháp này thích
hợp nhất để đánh giá di căn ngoài phổi với độ chính xác từ 94-96%[30].

Hình 1.2. Hình ảnh PET/CT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng
màu), vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền)
e) Xạ hình bằng máy SPECT: Xạ hình phổi với Tc99m - MIBI giúp phát hiện
các tổn thương ở phổi từ rất sớm nhờ việc bắt phóng xạ của khối u với độ
chính xác 91,4%, tuy nhiên trên máy SPECT chỉ cung cấp một cách tương đối
về vị trí và đặc điểm của tổn thương [31]. Ngoài ra xạ hình xương giúp đánh
giá được toàn bộ hệ thống xương của cơ thể.


15

f) Siêu âm: Siêu âm giúp phát hiện tổn thương di căn gan, hạch ổ bụng, tuyến
thượng thận, hạch vùng cổ, thượng đòn.
1.3.2.2. Nội soi phế quản
Nội soi PQ bằng ống mềm dưới ánh sáng trắng hoặc ánh sáng huỳnh
quang quan sát trực tiếp được tổn thương, xác định được vị trí tổn thương trên

cây PQ dưới dạng u sùi hoặc loét, thâm nhiễm, chít hẹp…Qua nội soi, tiến
hành các kỹ thuật chải rửa niêm mạc PQ, sinh thiết khối u, sinh thiết kim nhỏ
xuyên thành PQ, làm chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học với độ nhạy độ đặc
hiệu cao hơn chụp CLVT.
Nội soi PQ sử dụng Video scope phóng đại, nhuộm màu giúp quan sát
dễ hơn, nhờ vậy phát hiện tổn thương từ rất sớm với độ chính xác 95% [32].
Nhược điểm của nội soi PQ là với những khối u ở ngoại vi phổi thì ống
soi không thể tiếp cận được, giá trị chẩn đoán thấp chỉ đạt 50 - 60%.
1.3.2.3. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính.
Có thể tiến hành được với hầu hết các khối u ở phổi, đặc biệt ưu thế với
các khối u ngoại vi, những vị trí mà nội soi PQ không với tới, sinh thiết lấy
bệnh phẩm làm mô bệnh học, tế bào, sinh học phân tử có giá trị chẩn đoán
cao với độ chính xác 96,7% (hình 1.3).
Với các khối u trung tâm thì sinh thiết xuyên thành ngực làm tăng tỷ lệ
tai biến tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu lên tới 21,4% [33].


16

Hình 1.3. Hình ảnh sinh thiết phổi dưới sự hướng dẫn của CT
1.3.2.3. Mô bệnh học
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTPKTBN. Bệnh phẩm trước phẫu
thuật là mảnh sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết kim nhỏ xuyên thành
ngực có hoặc không có sự hướng dẫn của CT hoặc bệnh phẩm thu được sau
phẫu thuật. Nó không những cho phép chẩn đoán xác định bệnh mà còn xác định
thể mô bệnh học, độ mô học giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh.
* Phân loại mô bệnh học
Theo phân loại của WHO và UICC 1999, chia ra 2 nhóm chính: UTBM
tế bào nhỏ và UTBM không tế bào nhỏ [3].
- UTBM vảy (Carcinom vảy chiếm 29%): Được chia ra các type dạng

nhú; tế bào sáng; tế bào nhỏ; dạng đáy.
- UTBM tuyến (Carcinom tuyến chiếm 35 - 40%): Tuyến chùm nang;
tuyến nhú; tuyến tiểu phế quản phế nang; tuyến không nhầy; tuyến nhầy;
tuyến type TB trung gian; tuyến dạng đặc có chế nhầy; tuyến hỗn hợp.
- UTBM tế bào lớn (Carcinom tế bào lớn chiếm khoảng 11%): Thần
kinh nội tiết; TK nội tiết tổ hợp: dạng đấy; dạng lympho; dạng tế bào sáng;
loại tế bào lớn với phenotype dạng vân.
- UTBM loại kết hợp tuyến - vảy và các UTBM biến thể khác (chiếm
khoảng 5 - 12%).


17

- UTBM tế bào nhỏ (Carcinom tế bào nhỏ khoảng 10 - 12%): Tế bào
lúa mạch; tế bào đa diện; loại tổ hợp.
1.3.2.4. Các chất chỉ điểm khối u
- CEA (Carcinoma Embryonic Antigen): Trong UTP, CEA thường tăng
có ý nghĩa, nghiên cứu của Okamura và CS (2013) cho thấy hàm lượng CEA
tăng có sự khác biệt giữa giai đoạn I và III, những BN có nồng độ CEA tăng
cao trước phẫu thuật thì có tiên lượng xấu, đặc biệt là UTBM tuyến [34].
- SCC (Squamous Cell Carcinoma): Độ nhạy của SCC trong UTP
không cao, từ 25 - 60% và rất thấp ở UTBM tuyến <5% [35].
- Cyfra 21-1 (Fragmens of Cytokeratin 19): Tăng trong UTP, ung thư
bàng quang xâm lấn tiến triển. Độ nhạy của Cyfra 21-1 đạt từ 55 - 83% tùy
theo từng type mô bệnh học và kích thước khối u [34].
- Pro-GRP (Pro - Gastrin Releasing Peptide): Tăng cao có ý nghĩa trong
UTP tế bào nhỏ. Độ nhạy từ 40 - 65% ở giai đoạn khu trú và 75 - 85% ở giai
đoạn lan tràn, Pro-GRP có độ nhạy cao hơn NSE [35].
- NSE có giá trị trong UTP tế bào nhỏ với độ nhạy 60% ở giai đoạn khu
trú và 79% ở giai đoạn lan tràn [35].

1.3.2.5. Sinh học phân tử
Phân tích đột biến gen EGFR, ALK, các kỹ thuật: Phản ứng khuếch
đại chuỗi (Polymerase Chain Reaction - PCR); giải trình tự chuỗi DNA (DNA
sequencing); Pyrosequencing; ScorpionsARM. Đột biến được xác định gồm
đứt đoạn, chuyển đoạn, đột biến điểm tại các Exon 18, 19, 20, 21.
Ung thư biểu mô tuyến hoặc tế bào lớn xác định đột biến gen EGFR có
tỷ lệ dương tính cao từ 25 - 62%, đột biến ALK có tỷ lệ thấp 5 - 8%. Ung thư
biểu mô vảy tỷ lệ đột biến gen EGFR thấp khoảng 5,4% [35], [36].


18

1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng như phim
Xquang, phim chụp cắt lớp lồng ngực, nội soi phế quản và sinh thiết u. Nếu
không có kết quả có thể chọc hút xuyên thành ngực, dịch màng phổi, màng
tim để làm chẩn đoán MBH hoặc tế bào học.
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn:
Theo phân loại của UICC 2009 và AJCC 2010 [37], [38].
Xếp loại TNM:
 T: Khối u nguyên phát
- T0: Không tìm thấy u nguyên phát
- Tx: Không xác định được u nguyên phát hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không tìm thấy u trên chẩn đoán
hình ảnh hay nội soi phế quản.
- Tis: Ung thư tại chỗ
- T1: Đường kính lớn nhất của U ≤ 3 cm được bao quanh bởi nhu mô
phổi hoặc lá tạng màng phổi, không xâm lá vào phế quản thùy.
+ T1a: Khối u ≤ 2 cm

+ T1b: Khối u > 2 cm nhưng ≤ 3 cm
- T2: Khối u > 3 cm nhưng ≤ 7 cm hoặc khối u có bất kỳ những dấu hiệu
sau: xâm lấn lá tạng màng phổi, soi phế quản thấy tổn thương phế quản
thùy hoặc phế quản gốc nhưng ≥ 2 cm, xẹp hoặc viêm phổi tắc nghẽn
có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp toàn bộ phổi.
+ T2a: Khối u > 3 cm nhưng ≤ 5 cm.
+ T2b: Khối u > 5 cm nhưng ≤ 7 cm


19

- T3: Khối u > 7 cm hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành,
thần kinh hoành, phế mạc trung thất, hoặc màng ngoài tim. Soi phế
quản thấy tổn thương phế quản gốc, cách carina < 2 cm nhưng chưa
xâm lấn carina, hoặc xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ 1 phổi, hoặc
có một khối u hoặc 1 nốt riêng biệt cùng thùy.
- T4: Khối u mọi kích thước mà có xâm lấn trung thất, tim hoặc mạch
máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống,
carina, hoặc có một khối u hoặc nốt riêng biệt khác thùy.
 N: Hạch khu vực
- N0: Chưa có hạch khu vực
- N1: Tổn thương hạch cạnh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên,
hạch trong phổi, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các
hạch đó.
- N2: Tổn thương hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina
- N3: Tổn thương hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng
đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên
 M: Di căn xa
- M0: Chưa có di căn xa
- M1a: Có các khối riêng biệt ở một thùy đối bên, hoặc có các khối u ở

màng phổi hoặc có tràn dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
-

M1b: Di căn xa.


20

Hình 1.4. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất
1.4.3. Phân nhóm giai đoạn TNM
Theo xếp loại giai đoạn ung thư phổi của UICC 2009 và AJCC 2010
[37], [38].
Phân nhóm
giai đoạn
Ia
Ib
Iia

Iib
IIIa

T

Ký hiệu
N

M

T1a,b
T2a

T1a,b

N0
N0
N1

M0
M0
M0

T2a

N1

M0

T2b
T2b

N0
N1

M0
M0

T3
T1-3

N0
N2

M0
M0


21

IIIb
IV

T3

N1

M0

T4
T4

N0-1
N2

M0
M0

T1-4
T bất kỳ

N3
N bất kỳ

M0
M1a,b

1.5. Điều trị UTPKTBN
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng
hô hấp và toàn trạng của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính là phẫu
thuật, xạ trị, hóa chất, trong đó điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp mang
lại kết quả tố nhất, tuy nhiên trên thực tế chỉ có khoảng 25-30% bệnh nhân
còn có khả năng phẫu thuật được [39].

1.5.1. Giai đoạn I (T₁₋₂,N₀,M₀)
Phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch trung thất có thể sử dụng trong
60-80% số bệnh nhân. Khoảng 20% bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật
nhưng chức năng phổi tốt có thể điều trị bằng tia xạ đơn thuần liều cao. Ở giai
đoạn này điều trị hóa chất bổ trợ cho thấy không mang lạ nhiều lợi ích cho
bệnh nhân.
1.5.2. Giai đoạn II (T₁₋₂,N₁M₀; T₃N₀M₀)
Phương pháp điều trị chính trong giai đoạn này vẫn là phẫu thuật. Phẫu
thuật có thể là: cắt lá phổi, 1 thùy, 2 thùy, cùng khối u nguyên phát, nạo vét
hạch vùng rốn phổi và hệ thồng hạch vùng trung thất để ngăn chặn di căn. Sau
phẫu thuật, xạ trị bổ trợ được chỉ định trong giai đoạn này. Vai trò của điều trị
hóa chất vẫn còn chưa có kết quả rõ ràng trong giai đoạn này.
1.5.3. Giai đoạn III
a)

Giai đoạn IIIA(T₁₋₃N₂M₀, T₃N₁M₀, T₄N₀₋₁M₀)


22

Đối với các bệnh nhân giai đoạn IIIA quan điểm điều trị phụ thuộc vào
vị trí của khối u và kết hợp đa mô thức trong điều trị. Đối với u thùy trên cắt
bỏ được, sau phẫu thuật nên điều trị tiếp tục hóa- xạ trị đồng thời hoặc tuần
tự. Nếu người bệnh có u thùy trên không phẫu thuật được thì nên điều trị triệt
căn bằng xạ trị và hóa chất như hóa- xạ trị đồng thời triệt căn. Tỷ lệ sống
thêm sau 5 năm là gần 40% trong những trường hợp u thùy trên phẫu thuộc
được điều trị hóa- xạ trị. Và tỷ lệ sống thêm sau 2 năm là 50-70% ở những
trường hợp phẫu thuật được sau hóa xạ trị tân bổ trợ.
Phẫu thuật cũng là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân có
khối u thành ngực, gần đường hô hấp hoặc tại trung thất (T₃₋₄N₀₋₁). Ngoài ra
cũng có thể điều trị hóa chất hoặc hóa xạ trị đồng thời trước mổ.
Nếu giai đoạn IIIA (T₁₋₂N₂) được phát hiện trong khi phẫu thuật thì
tùy vào tính chất của diện cắt để lựa chọn phương án điều trị tiếp theo như
hóa trị trước sau đó xạ trị, hay hóa xạ trị đồng thời hoặc tuần tự.
Đối với trường hợp không thể phẫu thuật được thì nên điều trị hóa xạ
trị đồng thời trước sau đó là hóa chất tùy theo cá thể. Đối với các bệnh nhân
nhóm IIIA N2, điều trị tiền phẫu bằng phác đồ có cisplatin sẽ đưa số bệnh
nhân được mổ lên 65-75% và tỷ lệ sống sau 3 năm là 27-28%. Đối với bệnh
nhân được xác định là N2 trên lâm sàng thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống
thêm sau 5 năm chỉ có 2% trên người bệnh.
b)

Giai đoạn IIIB
Nhìn chung UTPKTBN giai đoạn IIIB hiếm khi có chỉ định phẫu thuật.

Đối với các trường hợp u cùng hạch trung thất đối bên T₁₋₃N₃ nên được điều
trị bằng hóa xạ trị đồng thời sau đó củng cố thêm bằng hóa chất. Còn trong
trường hợp T₄N₂₋₃ điều trị hóa xạ trị đồng thời còn hóa chất củng cố sau đó
hiện vẫn chưa được thống nhất hoàn toàn.

23

Xạ trị rất có giá trị trong giảm nhẹ trên các bệnh nhân thể trạng già
yếu. Xạ trị kết hợp hóa trị giảm được 10% tỷ lệ tử vong so với nhóm điều trị
xạ trị đơn thuần. Bệnh nhân di căn hạch thượng đòn có thời gian sống thêm
sau 3 năm rất nhỏ khi chỉ điều trị bằng xạ trị đơn thuần.
1.5.4. Giai đoạn IV
Đối với các tổn thương di căn khu trú:
+ Di căn não: Có thể phẫu thuật cắt bỏ nhân di căn sau đó xạ trị toàn não, tỷ
lệ sống thêm sau 5 năm là 10-20% và sống thêm trung bình khoảng 40 tuần.
+ Di căn tuyến thượng thận: trường hợp u phổi có thể cắt triệt căn được
thì có một số quan điểm cho rằng nên phẫu thuật cắt luôn cả u tuyến thượng
thận vì nó sẽ cải thiện được thời gian sống thêm. Tuy nhiên một số quan điểm
khác lại không tán thành và cho rằng nên lựa chọn điều trị hệ thống.
+ Di căn phổi đối bên hoặc thùy khác cùng bên: đánh giá cả hai thương
tổn sau đó điều trị như hai khối u nguyên phát.
Đối với các trường hợp di căn lan tỏa: hóa trị triệu chứng, tia xạ giảm
đau chống chèn ép, điều trị triệu chứng chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân là
rất cần thiết.
1.6. ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UTPKTBN GIAI ĐOẠN III
KHÔNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI.
1.6.1. Lịch sử điều trị hóa xạ trị trên bệnh nhân UTP
UTPKTBN thường phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn nên khi
phát hiện thường ở vào giai đoạn không thể phẫu thuật được. Trong những
trường hợp như vậy, việc kết hợp hóa chất và xạ trị đưa ra theo trình tự hoặc
đồng thời là lựa chọn phù hợp. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trong hơn
hai thập kỷ qua để đánh giá và so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị.
Nói chung, kết quả của các thử nghiệm này dẫn đến việc thiết lập liệu pháp

24

hóa xạ trị đồng thời là tiêu chuẩn chăm sóc đối với bệnh nhân UTPKTBN giai
đoạn III không thể phẫu thuật được.
Lý do của việc kết hợp giữa hóa chất và xạ trị đã được Eberhardt và các
đồng nghiệp cung cấp khá chi tiết. Bức xạ ion hóa có tác dụng phá hủy các tế
bào khối u thông qua sự hình thành các gốc tự do bên cạnh các quá trình hoại
tử và apoptosis liên quan [40]. Tương tự, phương pháp điều trị hệ thống phá
vỡ các con đường truyền tín hiệu liên quan đến chết tế bào và giảm khả năng
tăng sinh [41]. Khi được đưa ra một cách tuần tự, hóa trị và xạ trị về mặt lý
thuyết có thể hoạt động thông qua các cơ chế bổ sung, với tác dụng bức xạ để
kiểm soát bệnh tại chỗ và hóa trị cung cấp kiểm soát toàn thân các tế bào ác
tính vi di căn. Bởi vì mỗi phương thức có thể được cung cấp ở liều cao hơn
khi được phân phối liên tục, sự bổ sung này có thể hiệu quả hơn trong bối
cảnh đó. Ngược lại, khi hóa trị và xạ trị được phân phối đồng thời, không chỉ
các quá trình tiêu diệt tế bào liên quan mà còn có thể hoạt động trên cùng một
tế bào, có thể làm tăng hiệu quả, nhưng chúng cũng có thể tác động lên các tế
bào khác nhau để gây tổn hại DNA, tiêu diệt các tế bào cụ thể và làm giảm sự
nhanh chóng của sự tăng sinh [42], [43].
Trong hơn 20 năm qua, thời gian sống thêm của bệnh nhân UTPKTBN
giai đoạn III dần được cải thiện với thời gian sống trung bình từ dưới 10 tháng
tăng lên 18 tháng mà chủ yếu là do các tiến bộ trong hóa xạ trị. Điều trị kết
hợp tia xạ và các thuốc hóa chất đã được nghiên cứu rộng rãi cho UTPKTBN
tiến triển tại vùng và trở thành điều trị chuẩn tốt hơn xạ trị đơn thuần ở những
bệnh nhân có thể trạng tốt.
Thử nghiệm lớn đầu tiên về vai trò hóa xạ trị là thử nghiệm CALGB
8433. Trong thử nghiệm này bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào hai
nhóm: nhóm 1 được điều trị bằng Cisplatin+ Vinblastin sau đó xạ trị 60 Gy và

nhóm 2 chỉ được xạ trị đơn thuần 60 GY. Đáp ứng toàn bộ ở nhóm 1 là 56%


25

và nhóm 2 là 43%. Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở nhóm 1 là 17% và nhóm 2 là
6%. Thử nghiệm này cho thấy lợi ích của việc kết hợp hóa chất và xạ trị so
với tia xạ đơn thuần về cả đáp ứng và thời gian sống thêm [5].
Nghiên cứu RTOG 9410 trên 611 bệnh nhân so sánh HXTĐT và
HXTTT. Nghiên cứu chia làm 3 nhóm. Nhóm 1 bệnh nhân được HXTTT
(Cisplatin+ Vinblastin trước sau đó xạ trị 60 Gy trong 7 tuần bắt đầu từ ngày
50). Nhóm 2, bệnh nhân được HXTĐT (Cisplatin+ Vinblastin+ và xạ trị đồng
thời 60 Gy, 2 Gy/ ngày, trong 7 tuần). Nhóm 3, HXTĐT (Cisplatin+
Etoposide+ và xạ trị liều cao 69,6 Gy, 1,2Gy/ phân liều/ 2 lần hàng ngày). Kết
quả thời gian sống trung bình của nhóm 1 là 14,6 tháng; nhóm 2 là 17,0
tháng; nhóm 3 là 15,2 tháng. Tương tự, một nghiên cứu đồng thời tại Pháp
cho thấy Cisplatin và Etoposide đồng thời với xạ trị vượt trội so với điều trị
tuần tự Cisplatin và Vinorelbine sau đó là RT về cả thời gian sống sót trung
bình (16,3 tháng so với 14,5 tháng) và tỷ lệ sống tổng thể từ 2- 4 năm [8].
Hai thử nghiệm khác về so sánh HXTĐT và HXTTT dựa trên việc sử
dụng thuốc mới hơn là Carboplatin và Paclitaxel

[44], [45]. Không thử

nghiệm nào cho thấy sự cải thiện đáng kể hơn trong thời gian sống sót chung
từ liệu pháp HXTĐT. Tuy nhiên, thử nghiệm được báo cáo bởi Huber và đồng
nghiệp cho thấy có sự cải thiện thời gian sống trung bình, và thử nghiệm được
báo cáo bởi Belani và đồng nghiệp cho thấy rằng HXTĐT trước đã cải thiện
thời gian sống trung bình 3 tháng so với các nhóm điều trị khác.
Trong hai phân tích tổng hợp khác nhau, Auperin [46] và O’Rourke

[47] đánh giá sự khác biệt về thời gian sống và độc tính trong sáu thử nghiệm
ngẫu nhiên pha III giữa HXTĐT và HXTTT. Các phân tích này cho thấy rằng
hóa trị đồng thời tạo ra lợi ích có ý nghĩa thống kê về thời gian sống
chung(OS). Điều trị đồng thời tiếp tục được chứng minh là làm giảm tiến triển
tại chỗ ngăn ngừa di căn xa, cho thấy lợi ích sống sót này là nhờ kiểm soát tại