ĐÁNH GIÁ kết QUẢ NGẮN hạn điều TRỊ SUY TĨNH MẠCH HIỂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER nội MẠCH tại BỆNH VIỆN TIM hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch chi dưới ngày càng nhiều trên thế giới, chiếm tỉ lệ 40% ở
nữ và 20% ở nam [4],[31]. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, khoảng 3-8% dân
số Mỹ có triệu chứng lâm sàng của bệnh suy tĩnh mạch chi dưới và khoảng
1% người trên 60 tuổi có biểu hiện loét chân mạn tính. Chi phí y tế để điều trị
bệnh mỗi năm ở Mỹ khoảng 1 tỉ USD [18],[37]. Người ta cho rằng, suy tĩnh
mạch nông chi dưới không chỉ là vấn đề thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến sức
khỏe và chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân mất việc làm, chi phí điều trị cao.
Ở Mỹ, chi phí điều trị cho tình trạng bệnh lý này đã trở thành vấn đề lớn đối
với bảo hiểm y tế [31],[45].
Ở Việt Nam, tới nay chưa có thống kê chính xác tỉ lệ dân số bị suy tĩnh
mạch chi dưới. Một nghiên cứu dịch tễ học về bệnh suy tĩnh mạch chi dưới
trên 2781 người dân lớn hơn 50 tuổi ở 24 quận huyện TPHCM năm 2007, cho
thấy tỉ lệ mắc bệnh là 40,5% [2]. Ngày càng có nhiều bệnh nhân đến khám tại
các khoa mạch máu với các triệu chứng từ nhẹ như dãn tĩnh mạch dạng lưới
đến loét chân kéo dài hoặc huyết khối tĩnh mạch nông và sâu.
Nguyên nhân chủ yếu của suy tĩnh mạch mạn chi dưới là do tình trạng
tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch do suy van, gây ra hiện tượng trào ngược tại
chỗ đổ vào tĩnh mạch đùi của tĩnh mạch hiển lớn, chỉ một số ít do suy tĩnh
mạch hiển bé hoặc xuyên. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh là dãn các
tĩnh mạch nông ở chi dưới, chiếm tỉ lệ từ 30-60% người lớn [33]. Các yếu tố
nguy cơ kết hợp với sự phát triển của bệnh chính là nghề nghiệp, giới nữ, thai
kỳ, tuổi già…[2],[9],[11].
Phương pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật cột quai tĩnh mạch hiển và
rút bỏ thân tĩnh mạch. Phẫu thuật cho kết quả tốt, tuy nhiên đòi hỏi phải tê tủy
hoặc gây mê, hạn chế vận động của bệnh nhân, thời gian hồi phục chậm, có tỉ


lệ nhiễm trùng vết mổ, đau và dị cảm sau mổ cũng như tỉ lệ tái phát tình trạng
các tĩnh mạch dãn c òn khá cao (15% đến 770% sau 10 năm) [3], [58].
Từ cuối thập niên 90, có các kỹ thuật điều trị mới ít xâm lấn, ít đau, ít

biến chứng và thời gian hồi phục nhanh. Đó là các phương pháp can thiệp nội
tĩnh mạch: laser, sóng cao tần, chích xơ [3], [37]. Các phương pháp này khá
hiệu quả, an toàn được áp dụng ngày càng nhiều trên thế giới. Về nguyên
nhân laser và sóng cao tần dùng năng lượng nhiệt tác động lên thành mạch
làm xơ hóa thân tĩnh mạch, trong khi chính xơ dùng các chất tạo xơ trong
lòng tĩnh mạch như Polidocanol hay sodium tetradecylsulfate . Mục đích của
các phương pháp này là làm mất dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch hiển,
từ đó làm mất các triệu chứng lâm sàng [7]. Cũn như phẫu thuật, can thiệp
nội mạch có hiệu quả trong điều trị các đoạn tĩnh mạch như thân tĩnh mạch
(hiển lớn và hiển bé), các nhánh nông dãn, nhánh xuyên [21], [25].
Laser nội tĩnh mạch là phương pháp điều trị có hiệu quả, chi phí rẻ hơn
so với sóng cao tần. Năm 1999, Boné, người Tây Ban Nha đã thực hiện
trường hợp laser nội tĩnh mạch đầu tiên [41]. Năm 2001, Navarrovimin [47]
người Mỹ đã công bố kết quả các trường hợp đầu tiên trên thế giới và Gerard
áp dụng năm 2002 tại Pháp [30]. Từ đó đến nay, kỹ thuật này đã được thực
hiện ở nhiều nước trên thế giới. Các bước sóng laser có thể thực hiện có hiệu
quả là 810nm, 940nm, 980nm, 1064nm ,1320nm và 1470nm.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển.
2. Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tái phát v à các biến chứng sau điều trị
suy tĩnh mạch hiển bằng phương pháp laser nội mạch.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC TĨNH MẠCH CHI DƯỚI [22],[34],
[67]
Dòng máu đi từ mao mạch đến các tiểu tĩnh mạch (TM), rồi đến TM
và quay trở về tim. Mạng lưới TM ngoại biên bao gồm hệ thống TM nông và

sâu. Hai hệ thống này được nối với nhau bởi các nhánh TM xuyên.

Hình 1.1 : Sơ đồ hệ thống TM
"Nguồn : Puggioni A, 2004" [55]
TM sâu ở cẳng chân đi song hành với một động mạch tương ứng. Hệ
thống TM nông bao gồm hai TM chủ yếu là TM hiển lớn và TM hiển bé. Hệ
thống van trong TM cho phép máu đi từ nông vào sâu qua các nhánh xuyên
và đi trở về tim mà không cho dòng máu đi theo hướng ngược lại. Hệ thống
van có nhiều trong mỗi nhánh xuyên cũng như trong hệ sâu và nông. Càng đi
vào trung tâm, số lượng van giảm dần và hầu như không còn trong TM chậu
và chủ dưới.


TM hiển lớn

TM hiển bé

Hình 1.2 : Hệ thống TM nông chi dưới
"Nguồn : UHL Jean François, 2007" [68]
Thành TM bao gồm 3 lớp, nội mạc, trung mạc và ngoại mạc. Các van
TM được hình thành từ sự dày lên của lớp nội mạc vào trong lòng, có cấu tạo
là lớp sợi xơ - chun (fibro-elastin). Thành TM mỏng hơn ở các đoạn có van.
Lớp giữa (trung mạc) bao gồm những tế bào cơ trơn và mô liên kết, sợi
elastin. Lớp ngoại mạc chứa các sợi thần kinh adrenergic, đặc biệt là ở các
TM dưới da. Trung tâm TK giao cảm và hệ thống điều khiển nhiệt ở não có
tác động đến trương lực TM khi bị các kích thích như thay đổi nhiệt độ, đau,
xúc động và thay đổi thể tích… [10],[11]

Hình 1.3 : Cấu trúc thành TM và hệ thống van

1.2. SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
Suy TM là tình trạng TM không đảm bảo chức năng vận chuyển máu từ
chân về tim. Trọng lượng của cột máu từ tâm nhĩ phải dồn về các TM ở đùi và
bắp chân thông qua các TM chủ và chậu không có van, làm tăng áp lực trong
lòng TM. Từ đó khởi phát một chuỗi các phản ứng viêm gây ra phù, chàm,
tăng sắc tố da ở mắt cá chân, loạn dưỡng da trắng và các biểu hiện khác như
xơ hóa mô dưới da, loét chân [8],[9],[10],[57],[66].
Suy van TM là nguyên nhân chính. TM có van chỉ cho máu chảy theo
một hướng là từ chân về tim, từ da vào cơ. Khi van TM bị suy, dòng máu có
thể chảy ngược lại, đó là dòng trào ngược. Về mặt lâm sàng, dòng trào ngược
trong thân TM được xác định là bệnh lý khi kéo dài trên 0,5 giây qua siêu âm
Doppler. Dòng trào ngược xuất hiện trên TM hiển lớn là 70-80%, TM hiển bé
là 10-20% và các TM nông khác là 10-15% [10],[33]. Dòng trào ngược làm
tăng áp lực trong lòng đoạn TM phía dưới. Áp lực sẽ làm căng các thụ thể
trên thành TM, từ đó gây ra các khó chịu cho Bn. Ngoài ra, áp lực có thể gây
ra các tác động bất lợi trên mô xung quanh và tiến trình chuyển hóa, dẫn đến
phá hủy thành TM, da và mô dưới da [33],[48]. Một nghiên cứu trên 1153 Bn
cho thấy, trào ngược ở hệ thống nông là 45%, sâu là 12% và 43% ở cả hai hệ
thống [9].
Những thay đổi và các tổn thương của van TM được quan sát thấy qua nội
soi mạch máu. Các tổn thương bao gồm căng, rách, vỡ, mỏng và dính của các lá
van. Giảm số lượng các lá van được quan sát thấy trong đoạn TM hiển ở bệnh
nhân bị suy TM mạn tính [8],[9]. Phân tích các TH bệnh TM mạn tính, mất chức
năng van nguyên phát hiện diện 70 - 80%, do chấn thương hoặc huyết khối TM
sâu từ 18% - 25% và bất thường bẩm sinh khoảng từ 1% - 3% [33].
Các nghiên cứu về cấu trúc mô học của TM dãn cho thấy có sự phì đại
thành TM đi kèm với sự gia tăng collagen, kèm theo đó là phá vỡ sự sắp xếp

có trật tự giữa các tế bào cơ trơn và các sợi elastine. Lớp collagen dày lên, lớp
elastine mất đi. Hậu quả làm dày không đều lớp nội mạc, có hiện tượng xơ
hóa giữa lớp nội mạc và ngoại mạc. TM trở nên mất tính đàn hồi và co thắt
[9],[37]. Một nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy sự thay đổi độ dày của
thành TM liên quan tới sự tiến triển của bệnh suy TM. Độ dày thành mạch
tăng dần theo độ nặng của bệnh [10],[33],[43].
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
- Tuổi : Tần suất suy TM tăng dần theo tuổi. 10-20% ở độ tuổi 20 và
70% dân số có suy TM ở độ tuổi 70 [4],[11],[33],[36].
- Di truyền : một nghiên cứu ở Bắc Mỹ cho thấy tần suất mắc bệnh cao
gấp 2 lần trong gia đình có tiền sử suy TM. Một nghiên cứu ở Pháp, khả năng
mắc bệnh của đứa bé là 89% khi cả cha và mẹ đều bị; 47% nếu một trong hai
người bị và 20% nếu cả cha và mẹ đều không bị bệnh [11].
- Giới tính : phần lớn các nghiên cứu dịch tễ học đều nhận thấy tần
suất bệnh cao ở phái nữ hơn là phái nam. Một nghiên cứu đa trung tâm ở
Châu Âu trên 8000 người (1995) cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 3-4 lần
so với nam [11]. Nghiên cứu Framingham (Anh) cho thấy tỉ suất mới mắc
hàng năm ở nữ là 2,6% và 1,9% ở nam [37].
- Thai kỳ : đa thai làm cho nguy cơ mắc bệnh suy TM cao ở phụ nữ
[33]. 50% thai phụ, có hiện tượng mất bù TM khi mang thai. Nhiều nghiên
cứu ghi nhận, tỉ lệ suy TM tăng từ 8-20% ở phụ nữ mang thai [11].
Nghề nghiệp : công việc đòi hỏi đứng lâu hay ngồi lâu làm tăng nguy
cơ mắc bệnh. Một nghiên cứu của Sobaszek thấy rằng 84% phụ nữ làm việc
trong phòng mổ, nhà giặt bị suy TM. Nguy cơ tăng dần theo thời gian làm
việc. Làm việc trong môi trường nóng, nâng vật nặng hay ngồi nhiều làm tăng
thêm nguy cơ [9].
- Béo phì : trọng lượng cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh, đặc biệt là ở nữ
[37],[48]. Ngoài ra, thói quen ăn uống thiếu vitamine E do chế độ ăn thiếu hoa
quả cũng có nguy cơ bị bệnh [11].

1.4. PHÂN ĐỘ SUY TM
Tháng 2/1994, hội nghị lần VI của Diễn Đàn Bệnh lý TM Châu Mỹ
(American Venous Forum) tại Maui- Hawai đã thiết lập bảng phân loại đầu
tiên, dựa trên : Lâm sàng (Clinic), Bệnh sinh (Etiology), Giải phẫu
(Anatomy), Bệnh học (Pathology), viết tắt là CEAP [5],[18], [19], [22].
Lâm sàng (Clinical classification): C
- C0 : không có TM dãn
- C1 : dãn mao mạch (telangiectasia),dãn TM dạng lưới (đường kính
1- 3mm)
- C2 : dãn thân TM (đường kính >3mm)
- C3 : phù
- C4 : loạn dưỡng da (thay đổi sắc tố da, viêm da, xơ mỡ da…)
- C5 : loạn dưỡng và có sẹo loét da
- C6 : loạn dưỡng và loét da

Hình 1.4 : C1
Hình 1.5 : C2
"Nguồn : Bergan J.J, 2006 " [9]

Hình 1.6 : C3
Hình 1.7 : C4
"Nguồn : Bergan J.J, 2006 " [9]


Hình1.8 : C5
Hình 1.9 : C6
"Nguồn : Bergan J.J, 2006 " [9]
A (Asymptomatic) : không triệu chứng S (symptomatic) : có triệu
chứng

Giải phẫu (Anatomic classification) : As (superficial veins ) : TM
nông Ad (deep veins): TM sâu Ap (perforator veins): TM xuyên An (no
venous location identified) : không xác định vị trí
Bệnh nguyên (Etiologic- classification)
Ec (congenital) : bẩm sinh Ep (primary) : nguyên phát
Es (secondary) : thứ phát - hậu huyết khối
En (no venous cause identified) : không rõ nguyên nhân
Sinh bệnh học (Pathophisiologic classification)
Pr (reflux) : trào ngược
Po (obstruction) : tắc nghẽn Pr+o : trào ngược và tắc nghẽn
Pn (no venous pathophysiology identifiable) : không xác định
1.5. BIẾN CHỨNG CỦA SUY TM MẠN TÍNH [9],[11],[22],[56],[57]
-. Quá tải hệ thống sâu gây suy TM sâu thứ phát
-

Huyết khối TM nông, sâu : huyết khối hình thành ở TM bị dãn do

tình trạng ứ trệ.
- Xuất huyết do vỡ TM dãn thường là do chấn thương,
- Xơ mỡ da ( Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da và
lớp mỡ dưới da. Da trở nên chai cứng lại và bóng.


- Teo da trắng (White atrophy) : Sang thương đặc trưng bởi những
vùng giới hạn rõ ở thượng bì, tăng sắc tố và nhợt nhạt do thiếu những mao
mạch làm mất màu hồng bình thường trên da. Teo da trắng cũng có thể là một
sẹo loét chân do TM đã lành.
- Chàm : Viêm da chàm hóa thường phát triển trong quá trình suy TM.
Bề mặt da thường khô và láng. Sang thương này rất ngứa và thường kèm theo
viêm thần kinh da thứ phát.

- Loét chân : được xem là biến chứng da cuối cùng và nặng nề nhất của
suy TM. Loét chân do TM thường khu trú ở vùng thấp của cẳng chân đến
phía trên mắt cá trong. Rất hiếm khi xảy ra ở mu bàn chân hoặc ngón chân.

Hình 1.10 : Chàm và teo da trắng
"Nguồn : Bergan J.J, 2006" [9]
1.6. PHẪU THUẬT
Phương pháp điều trị kinh điển và phẫu thuật cột quai TM hiển và rút
bỏ thân TM (Stripping). Năm 1860, Friedrich von Trendelenbourg giới thiệu
phương pháp phẫu thuật là rạch da đường ngang trên đùi và cột bỏ TM hiển
lớn. Charles Mayo th ực hiện đường rạch da dài từ bẹn đến ngay trên gối để
cắt bỏ Tm hiển. Đầu thế kỷ 20, Mayo và Keller trình bày kxy thuật lột bỏ TM
hiển. Sau đó, Thomas Mayer của Mayo Clinic trình bày kết quả sử dụng dây
rút TM mềm trong lòng TM (Stripper) để rút bỏ TM hiển lớn và rạch trực tiếp


trên các búi TM dãn. Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu và được áp dụng rộng
rãi từ 1950 cho đến ngày nay [3],[12],[15],[21],[61]. Gần đây, phẫu thuật nội
soi cắt TM xuyên đã phát triển [28].
Phẫu thuật làm giảm dòng trào ngược từ TM sâu ra TM nông bằng cách
rút bỏ các TM nông suy chức năng, từ đó làm thay đổi các tác động của tăng
áp lực TM trên mô da và dưới da [12],[25]. Phẫu thuật làm lành vết loét 90%
và tái phát loét thấp (10% sau 3-5 năm) [55].
Phẫu thuật cho kết quả tốt, tuy nhiên đòi hỏi phải tê tủy hoặc gây mê,
hạn chế vận động của bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động lâu; có biến
chứng nhiễm trùng mết mổ, đau, máu tụ, phù bạch huyết và dị cảm sau mổ
do tổn thương thần kinh hiển đi kèm với TM hiển lớn ở đoạn cẳng chân.
Biến chứng thần kinh và tắc TM sâu chi dưới sau mổ cột quai TM hiển
là 11% và 5,3% [26]. Van Rij ghi nhận huyết khối TM sâu là 5,3% sau phẫu
thuật, mặc dù phần lớn là ở TM chày [38]. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ ở bẹn

trong một nghiên cứu là 13,7% [59]. Phẫu thuật không nên áp dụng cho các
Bn có nguy cơ cao về nhiễm trùng, huyết khối TM sâu hay các nguy cơ về tê
tủy và gây mê [3],[12].Các biến chứng nặng, để lại di chứng, rất hiếm (< 1%)
[25]. Creton thống kê trong y văn trong vòng 30 năm từ 1963-1993 tại Pháp
đã ghi nhận 67 TH biến chứng rất nặng bao gồm tổn thương ĐM đùi, TM đùi
và thần kinh tọa khoeo. Trong đó có 10 TH tử vong sau phẫu thuật, 10 TH
phải đoạn chi do tổn thương ĐM [15].
Nguy cơ tái phát của phẫu thuật từ 7 - 65%; 20% Tm dãn bị tái phát sau
phẫu thuật [25]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát các TM dãn sau
phẫu thuật cao (70% sau 10 năm) [26]. Min và Sarin ghi nhận 18% TH tái
phát dòng trào ngược TM sau khi cột và rút bỏ; 45% tái phát nếu chỉ cột quai
TM hiển. Tái phát thường xuất hiện sớm sau 3 tháng điều trị [41]. Nguyên
nhân tái phát TM dãn sau phẫu thuật có liên quan đến hiện tượng tái tạo


mạch máu mới (Neovascularization) ở vùng bẹn. Xuất hiện các nhánh TM
ngoằn ngoèo nối giữa mỏm cụt của quai TM hiển lớn hay TM đùi với phần
còn lại của TM hiển lớn hay các nhánh của nó. Ít khi gặp ở TM hiển bé và TM
khoeo [33].
1.6. THỦ THUẬT MÜLLER
Năm 1962, bác sĩ Robert Müller đã sử dụng móc chuyên dụng (móc
Müller) để móc những đoạn TM dãn dưới da với những đường rạch da nhỏ <
3mm. Thủ thuật này có thể thực hiện ngoại trú với tê tại chỗ. Các đường rạch
da nhỏ, không cần khâu, không để lại sẹo lớn. Thường được áp dụng phối hợp
với các phương pháp nội mạch để xử lý các nhánh TM không thuộc TM hiển
[33],[75].

Hình 1.11 : Móc và thủ thuật Müller
" Nguồn : Zimmet S, 2004" [75]
1.7. PHƯƠNG PHÁP NỘI TĨNH MẠCH

Các phương pháp nội TM được sử dụng để loại trừ dòng trào ngược
trong thân TM hiển và các nhánh được phát triển hơn 10 năm gần đây. Từ khi
xuất hiện vào những năm cuối thập niên 90, các phương pháp này đã dần thay
thế phẫu thuật stripping [20], [39],[40],[42],[50].
Khái niệm sử dụng năng lượng nhiệt tác động từ trong lòng TM để làm
xơ và tắc các TM bệnh lý, điều trị dòng trào ngược ngày càng được chứng
minh tính hiệu quả và ưu việt [9],[33],[60],[62]. Kỹ thuật này được phát minh
bởi các nhà phẫu thuật da liễu. Que đốt lưỡng cực dùng năng lượng của sóng


cao tần đã được áp dụng đầu tiên làm xơ hóa lòng TM, sau đó là sợi cáp
quang laser được áp dụng trong điều trị các TM dãn và dòng trào ngược trong
thân TM hiển [20],[72].
Từ năm 1999 đến nay, đã có hơn 60.000 trường hợp được điều trị bằng
các phương pháp nội mạch trên toàn thế giới. Tính ưu việt của các phương
pháp này là ít xâm lấn, chỉ cần gây tê tại chỗ với dung dịch thuốc tê rất loãng.
Bn có thể vận động và xuất viện ngay sau thủ thuật. Giảm được chi phí nằm
viện, thời gian hồi phục nhanh [21],[33],[59],[72].
1.8. KỸ THUẬT GÂY TÊ TẠI CHỖ
Kỹ thuật gây tê tại chỗ bằng cách bơm phồng dung dịch thuốc tê xung
quanh thân TM (TA) giúp kỹ thuật nội mạch trở nên ít xâm lấn và ít biến
chứng so với phẫu thuật kinh điển [41]. Kỹ thuật này, ban đầu được các nhà
phẫu thuật da liễu áp dụng với lượng lớn dung dịch thuốc tê nồng độ thấp
trong phẫu thuật thẩm mỹ hút mỡ bụng. Sau đó, chính các phẫu thuật viên này
là những người đầu tiên áp dụng trong điều trị bệnh lý suy TM [38],[41],[44].
Bơm phồng dung dịch thuốc tê xung quanh thân TM nhằm các mục
đích: [13],[72]
Bảo vệ mô xung quanh mạch máu tránh khỏi tác động nhiệt từ trong
lòng mạch máu.
Giảm đường kính của TM cần điều trị, cho phép tác động trực tiếp và

nhiều hơn từ đầu đốt sóng cao tần hay đầu sợi cáp quang laser.
Giảm đau tốt cho Bn
Những nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả giảm đau tốt cho các Bn
khi thực hiện thủ thuật không cần tê tủy hoặc gây mê [38]. Nhiều tác giả
không sử dụng thuốc tiền mê hay an thần cho Bn trước thủ thuật. Kỹ thuật TA
đã bảo đảm sự an toàn và thành công của phương pháp nội mạch. Bn có thể
vận động ngay sau thủ thuật, từ đó làm giảm nguy cơ huyết khối TM sâu [6],


[13], [35].
Có nhiều cách pha dung dịch thuốc tê khác nhau. Có tác giả sử dụng
adrenaline, có tác giả không dùng.
- Ramussen (Đan Mạch) pha dung dịch gồm 0,1% lidocaine +
adrenaline + bicarbonate trong 250 ml nước cất [58],[59].
- Puggioni (Italia) dùng 50 ml 1% lidocaine + 1ml adrenaline 1/1000
trong 1000ml nước muối 9% [55].
- Desnos (Pháp) chuẩn bị 500ml saline + 40ml adrenalitic lidocaine
1% + 10ml non adrenalitic lidocaine 1% + 10ml dung dịch bicarbonate. Đa số
các TH chỉ cần 1/2 dung dịch trên là đủ [16],[17].
- Roizental (Venezuela) sử dụng 100-200ml dung dịch lidocaine 0,2%
trung hòa với sodium bicarbonate [60]
- Navarro (Tây Ban Nha) chỉ sử dụng 30-66 ml dung dịch lidocaine
0,5% không có adrenaline [47]
Các tác giả sử dụng adrenaline nhằm mục đích làm tăng co thắt TM,
giảm biến chứng máu tụ và bầm máu [13]. Tuy nhiên, những tác giả khác cho
rằng sử dụng hay không adrenaline không làm thay đổi kết quả sau thủ thuật.
Ngoài ra, các tác giả này không dùng adrenaline nhằm hạn chế tác động trên
tim mạch [31],[35],[47].
Dung dịch TA được bơm xung quanh thân và suốt dọc chiều dài TM
hiển điều trị dưới hướng dẫn của siêu âm. Memetoglu sử dụng kim chọc dò

tủy sống (Spirocan 0,53 x 88 mm/ 25G x 3,05) và bộ dây truyền dịch [38].
Dưới hướng dẫn của siêu âm, kim được đâm vào khoang TM hiển và sát
thành TM nhưng không được làm thủng thành mạch. Ở vị trí này, dung dịch
sẽ được bơm xung quanh TM và những mô xung quanh sẽ bị đẩy ra xa khỏi
TM hiển. Nếu dung dịch bơm xa thành TM, mô xung quanh không những
không bị đẩy ra xa mà còn áp sát thành TM, từ đó có thể gây ra tổn thương


nhiệt cho mô xung quanh. Điều quan trọng là bơm dung dịch sát bề ngoài
thành TM và suốt dọc chiều dài đoạn TM điều trị nhằm bảo đảm mức độ gây
tê tại chỗ, ép TM và cô lập TM với các mô xung quanh [38].

Hình 1.12 : Dây laser trong lòng TM hiển.
"Nguồn : Robert J. Min, 2003" [39]
Dung dịch thuốc tê xung quanh TM (TM co lại sát đầu dây laser)
1.9. SIÊU ÂM DOPPLER (Doppler Ultrasound - DUS)
DUS có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh suy TM mạn tính
chi dưới và trong quá trình điều trị của các phương pháp nội TM. DUS giúp
đánh giá được dòng trào ngược trong thân TM hiển, các nhánh, chức năng các
van, đo đường kính TM, từ đó có chẩn đoán chính xác và có chỉ định điều trị
đúng [24],[33], [34].
Nên khám Bn ở tư thế đứng, bởi dòng trào ngược sẽ thấy và đánh giá
được ở tư thế này. Khám bắt đầu từ quai TM hiển lớn đi dần xuống các đoạn
TM dãn. Làm nghiệm pháp Valsalva, sẽ thấy dòng trào ngược ở quai TM hiển
lớn. Bóp cơ bắp chân và thả ra sẽ thấy được dòng trào ngược ở thân TM.
Dòng trào ngược bệnh lý khi kéo dài hơn 0,5 giây. Lưu ý các nhánh dãn của
đường đi TM hiển lớn và các thay đổi về giải phẫu [24].


Hình 1.13 : Dòng trào ngược tại quai và thân TM hiển trên siêu âm. Sóng

biểu diễn dòng trào ngược kéo dài > 7 giây (mũi tên)
"Nguồn : Owen C.A, 2004" [49]
Qua siêu âm có thể đo được đường kính của TM hiển. Bình thường
đường kính TM hiển lớn < 4mm, TM hiển bé < 3mm. Khi đường kính lớn
hơn thì khả năng cao có dòng trào ngược. Dòng trào ngược cũng có thể thấy ở
các TM có đường kính nhỏ nhưng không quan trọng [34].

Hình 1.14 : Hình cắt ngang TM hiển lớn bình thường và dãn to
"Nguồn : Khilnani, 2004" [34]
Vai trò của DUS trong các phương pháp nội TM : Giúp hướng dẫn đâm
kim vào TM hiển, luồn dây dẫn (guide-wire) và ống dẫn (sheath). Xác định
được vị trí của đầu dây laser trong lòng TM hiển. Hướng dẫn cho kỹ thuật
TA. Kiểm tra các đoạn TM sau điều trị [34],[49].


Hình 1.15 : TM hiển lớn sau EVLT 10 ngày TM thành dày, không có dòng
chảy (mũi tên)
"Nguồn : Khilnani, 2004" [34]
1.10. LASER NỘI TĨNH MẠCH (EVLT)
EVLT được mô tả lần đầu tiên tại Pháp năm 1989 bởi Puglisi, một bác
sĩ người Italia, với laser Nd-Yag tại hội nghị Hội TM học của Pháp tại
Strasbourg. Sau đó Boné, phẫu thuật viên da liễu người Tây Ban Nha, đã báo
cáo các TH đầu tiên sử dụng laser bán dẫn năm 1999 [41].
EVLT được chấp thuận bởi Cục An Toàn Thực Phẩm -Dược Phẩm Mỹ
(US Food and Drug Administration) tháng 1/2002, cho phép sử dụng năng
lượng laser trực tiếp vào trong lòng tĩnh mạch làm xơ hóa thành TM trong
điều trị bệnh suy TM mạn tính [31],[42],[62].
Ngày nay, tại Pháp hàng năm có khoảng 1500-2000 trường hợp EVLT
thực hiện [72].
1.10.1. Cấu tạo máy laser

LASER : viết tắt của “Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation” nghĩa là "khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích ".


Hình 1.16 : Sơ đồ máy tạo tia laser
Buồng cộng hưởng (1). Nguồn năng lượng kích thích (2). Gương phản xạ
toàn phần (3) Gương bán mạ (4) Tia laser (5)
“Nguồn : Wiki, 2013” [73]
Buồng cộng hưởng chứa hoạt chất đặc biệt, có khả năng khuếch đại ánh
sáng bằng phát xạ kích thích để tạo ra laser. Tính chất của laser phụ thuộc vào
hoạt chất đó. Do đó người ta căn cứ vào hoạt chất đó để phân loại laser.
Các hạt electron của nguyên tử luôn ở một quỹ đạo cố định xoay xung
quanh hạt nhân và giữ một mức năng lượng. Hoạt chất trong buồng cộng
hưởng sẽ bị kích thích bằng nguồn năng lượng từ ngoài. Lúc đó hạt electron
bị kích thích sẽ nhảy lên quỹ đạo có năng lượng cao hơn. Tuy nhiên, ở vị trí
này, electron có khuynh hướng trở lại vị trí cũ. Ở mức năng lượng cao,
electron trở về quỹ đạo cũ có mức năng lượng thấp, phát ra hạt ánh sáng (hạt
proton) và giải phóng năng lượng. Các hạt proton này sẽ tỏa ra nhiều hướng
khác nhau từ một nguyên tử, va phải các nguyên tử khác, kích thích electron ở
các nguyên tử này rơi xuống tiếp, sinh thêm các proton cùng tần số, cùng pha
và cùng hướng bay, tạo nên một phản ứng dây chuyền khuếch đại dòng ánh
sáng. Các hạt proton bị phản xạ qua lại nhiều lần nhờ các gương phản xạ toàn
phần và gương bán mạ (phản xạ lại 60-70%), để tăng hiệu suất khuếch đại
ánh sáng. Một số proton ra ngoài qua gương bán mạ. Tia sáng đi ra chính là
tia laser [73].


1.10.2. Cơ chế tác động của EVLT
Nguyên tắc hoạt động của EVLT : Luồn dây laser từ điểm đâm kim vào
thân TM hiển, tại vị trí thấp nhất của dòng trào ngược, có thể trên hoặc dưới

gối. Đầu dây laser sẽ cách quai TM hiển 1,5- 2cm. Sau đó phát tia laser và rút
ngược sợi cáp quang từ từ ra ngoài. TM sẽ bị tắc nghẽn và không còn dòng
trào ngược [46],[72].

Hình 1.17 : Minh họa nguyên tắc hoạt động của EVLT
"Nguồn: Roizental M, 2004" [60]
Nguyên lý của EVLT là đưa năng lượng từ tia laser trực tiếp vào trong
dòng máu, làm tổn thương lớp nội mạc và thành mạch [43]. Các loại laser với
các bước sóng khác nhau đã được áp dụng như 810nm, 940nm, 980nm,
1064nm và 1320nm. Trong đó, 810, 940 và 980 được sử dụng nhiều nhất với
công suất từ 10-15 Watt [44]. Các bước sóng laser này được hấp thụ mạnh
bởi hemoglobine (Hb) và phân tán nhiệt đến thành mạch, làm tổn thương lớp
nội mạc bằng cách hủy lớp nhân tế bào, làm co các sợi collagen, từ đó làm
dày thành mạch, co thắt nội mạc, xơ hóa và tắc [42],[53]. Corcos thực nghiệm
trên 29 đoạn thân TM cắt ngang sau EVLT, quan sát trên kính hiển vi, một số
mẫu thấy hồng cầu bị hóa hơi, đông đặc, mất nhân [14].
Bong bóng hơi xuất hiện khi nhiệt độ máu trong lòng mạch tăng, trong
quá trình thực hiện thủ thuật, là cơ chế chính làm tắc TM. Các bong bóng hơi
được hình thành do sự hấp thụ cao năng lượng laser của hồng cầu, với tính


chất quang học đặc biệt là độ sâu xuyên thấu trong máu chỉ 0,3mm. Các bong
bóng hơi sẽ phân tán nhiệt đến thành mạch và làm xơ hóa lớp nội mạc.
Lớp nội mạc bị xơ hóa, tạo ra huyết khối đồng nhất gây tắc nghẽn mạch máu
[53],[54]. Hiện tượng tạo bong bóng hơi có thể theo dõi qua siêu âm [54].
Bong bóng hơi được thành lập tại chỗ, nhanh chóng trở lại trạng thái bình
thường, tan đi, khi ngưng phát năng lượng laser, không để lại nguy hiểm
giống như thuyên tắc khí, nhưng lại có tác động nhiệt lên thành mạch tạo ra
hiệu quả mong muốn là làm tắc nghẽn hoàn toàn TM điều trị [53]. Thực
nghiệm của Proebstle trên một ống nhựa trong, có chứa máu bên trong, khi

phát năng lượng laser vào trong máu, ông quan sát thấy bong bóng hơi hình
thành [53].

Hình 1.18 Mô hình thực nghiệm tạo bong bóng hơi khi phát năng lượng
laser
"Nguồn : Proebstle T.M, 2002 [53]"
Huyết khối không thể phát hiện ngay sau thủ thuật, nhưng có thể nhận
biết sau một ngày bởi siêu âm, là hình ảnh khối phản âm kém chiếm đầy lòng
TM, không đè xẹp dưới đầu dò siêu âm. Huyết khối cũng có thể phát hiện qua
xét nghiệm D-dimer máu ngoại biên [53]. Proebstle nghiên cứu trên 16 Bn
sau làm EVLT, ông nhận thấy 14/16 Bn có D-dimer bình thường sau làm 30
phút, nhưng sau đó 15/16 các Bn này có D-dimer tăng sau 1 ngày [53]. Vào
ngày thứ 28 sau EVLT, khối phản âm kém của huyết khối biến mất, tuy nhiên


không có dòng chảy trong lòng, TM vẫn không đè xẹp. Điều này khác với
huyết khối được thành lập tự nhiên, huyết khối sẽ tan, tái tạo dòng chảy
sau đó [53].

Hình 1.19 : TM trước và sau EVLT
"Nguồn: Navarro L, 2001" [47]
Trên đoạn TM thực nghiệm, khi không có máu bên trong mà chỉ có
nước muối sinh lý, độ sâu xuyên thấu tăng lên đến 45mm và nhiệt độ có thể
lên đến 1200 độ C sẽ đốt cháy đen lớp nội mạc dọc theo chiều dài thành
mạch. Trong dung dịch nước muối sinh lý, nhiệt tác động lên thành mạch chỉ
tại một điểm tiếp xúc trực tiếp. Ngược lại trong môi trường máu, nhiệt sẽ tác
động xa hơn, lan rộng đến thành mạch đối diện [54]. Trên lý thuyết, lượng
hồng cầu bao quanh dây laser tạo ra một lớp cách ly đồng nhất với thành
mạch, vì vậy tác động nhiệt sẽ đều nhau. Thực tế, các TM dãn thường là
ngoằn ngoèo, dạng túi và chứa một lớp hồng cầu bao quanh dây laser không

đều, từ đó tạo ra những điểm mà nhiệt độ tăng cao và làm thủng thành mạch
[42],[53],[54].
Thực nghiệm cho thấy hơi nóng tạo ra bởi năng lượng laser trong 6mm³
máu gây ra một đoạn 6mm thành mạch bị phá hủy. Các tác giả sử dụng laser
bán dẫn bước sóng 940nm với công suất 15W, tần số 1 xung /giây. Năng
lượng trung bình 80j (22-116) áp dụng cho các TM hiển đường kính từ 57mm. Kết quả giải phẫu bệnh của đoạn TM hiển sau điều trị bằng laser được


cắt ra từ Bn cho thấy toàn bộ chiều dài thành TM bị tổn thương. Tại các vị trí
chịu tác động trực tiếp của xung laser, thành TM bị thủng giống như hiện
tượng nổ do ánh sáng (photo-explosive) [42],[54].

Hình 1.20 : Hình ảnh nội soi TM sau EVLT
“Nguồn: Navarro L, 2001” [47]

Hình 1.21 : Hình ảnh vi thể TM lấy ra từ Bn sau EVLT
”Nguồn : Proebstle T. M, 2002” [54]
Dark spot : hình ảnh than hóa hay lỗ thủng thành TM (A); Lớp “áo
trong” thành TM bị rách (B); Thành TM bị vỡ do tác động trực tiếp của laser


(C); Lớp nội mạc bị tổn thương, than hóa (D)
Quy mô tác động nhiệt phá hủy mô phụ thuộc vào mức độ nhiệt cũng
như thời gian tác động. Số lượng bong bóng hơi tạo ra tương ứng trực tiếp với
năng lượng laser [53]. Mức độ phá hủy thành TM của laser phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như khối lượng máu trong lòng TM, mật độ năng lượng laser
(tính bằng joule trên 1cm chiều dài thành mạch) và lượng dịch bơm xung
quanh TM. Khối lượng dịch bơm xung quanh để ép TM rất quan trọng. Khi
lượng dịch quá nhiều sẽ làm giảm đáng kể số lượng hồng cầu trong lòng TM,
làm tăng nguy cơ đốt cháy đen lớp nội mạc, mà không làm nóng thành TM.

Hậu quả là đau nhiều sau thủ thuật mà không làm tắc TM. Sự tiếp xúc tối
thiểu của thành mạch với dây laser sẽ hạn chế tối đa sự cháy đen của thành
mạch, giúp giảm đau hậu phẫu [38],[54].
Nghiên cứu của Corcos trên các bệnh phẩm là các đoạn TM được lấy ra
từ các Bn sau EVLT với bước sóng 980nm. Đường kính TM sau thủ thuật
giảm 4,19mm, các đoạn TM không bị tắc hoàn toàn. Độ dày thành mạch trung
bình của mẫu nghiên cứu là 1,3mm (0,45-2,6mm). Độ xâm nhập trung bình
của nhiệt vào lớp trong của thành mạch là 194,40µm (10-900 µm) tương ứng
với 14,61% của độ dày thành TM. Không có sự tương quan có ý nghĩa giữa
độ xâm nhập của nhiệt và độ dày thành mạch. Trong nghiên cứu của ông, chỉ
có lớp nội mạc bị hủy. Trong khi đó các lớp khác có mức độ tổn thương giảm
dần từ trong ra ngoài. Chỉ một số ít mẫu, tổn thương lan đến lớp ngoại mạc,
có nghĩa là toàn bộ chiều dày thành mạch bị phá hủy. Thủng thành TM hiếm
gặp [14]. Thành TM bị xuyên thấu hoàn toàn và gây thủng chỉ thấy trong 6
mẫu, và có liên quan với đường kính TM từ 3,9 - 9,7mm (P= 0,00316).
Nghiên cứu cho thấy, kết quả điều trị phụ thuộc chủ yếu vào đường kính TM
và không phụ thuộc vào độ dày thành mạch [14]. Corcos nghiên cứu sự thay
đổi công suất từ 8-12 Watt với tốc độ rút dây laser khác nhau trên những đoạn


có đường kính khác nhau cho thấy, đường kính TM càng nhỏ (<10mm) thì
mức độ phá hủy lan rộng và độ sâu xâm nhập càng cao [14]. Mức độ tổn
thương thành mạch bằng nhiệt phụ thuộc vào mật độ năng lượng (joules/cm)
và thời gian tiếp xúc.
Năng lượng (joule) = Công suất (watt) x Thời gian (giây)
Tổn thương thành mạch xảy ra khi nhiệt độ tăng 100-300 ºC. Tiến trình
đông hóa tế bào xảy ra ở lớp nội mạc (hiếm khi ở lớp ngoại mạc) khi nhiệt độ
tăng 70-80 ºC. Hóa hơi tổ chức xảy ra khi nhiệt độ tăng 90-100ºC [14],[53],
[54]. Công suất cao sử dụng trong thời gian ngắn làm tăng bốc hơi máu và lớp
mô bên trong. Trong khi đó, công suất thấp trong thời gian dài hơn làm giảm

bốc hơi và ngược lại làm tăng đông tế bào máu [14]. Do đó, Corcos khuyên là
nên dùng công suất thấp, và kéo dài thời gian tiếp xúc của năng lượng laser
với máu [14].
Để có hiệu quả điều trị, cần phải có năng lượng phù hợp để làm tắc TM
và ngược lại, không làm tổn hại mô xung quanh. Một nghiên cứu của
Proebstle [52] cho thấy, năng lượng laser cao làm cho 67% Bn than phiền đau
dọc theo đường đi TM hiển trong một tuần. Zimmet và Min, ghi nhận khi
nhiệt độ tăng đến 50ºC, đã gây tổn thương không hồi phục mô xung quanh
[75]. Weiss [72], dùng laser 810nm, 12W, 15J/giây, cho thấy 100% thành TM
bị thủng. Khilnani và Timperman sử dụng laser 810nm, 14W, phát tia liên tục
trên 100 TM hiển lớn, năng lượng trung bình 95J/cm (57-145), sau một tuần tỉ
lệ thành công là 100%, sau 3 tháng là 98% và sau 9 tháng là 95% [33]. Corcos
và Proebstle cùng nhận định rằng, chỉ cần lớp tế bào nội mạc bị tổn thương là
có thể làm tắc lòng TM trên 3 tháng và hơn [14], [53].
Mordon thực nghiệm trong phòng thí nghiệm, đã rút ra kết luận về mật
độ năng lượng cần thiết, để có tác động hiệu quả, tùy thuộc vào đường kính
TM [44]


Bảng 1.1 Nghiên cứu của Mordon về mật độ năng lượng [44]
Đường kính TM Mật độ năng lượng laser cần
thiết
Phát liên tục

3-5mm

50J/cm

(Continuous mode)

> 5mm

100 J/cm

Phát xung

3-5mm

15J/cm

(Pulse mode)

> 5mm

50J/cm

Corcos và Proebstle nghiên cứu trên các mẫu thực nghiệm để so sánh
các bước sóng laser như 810nm, 940nm và 980nm. Cả hai ông đều ghi nhận,
bước sóng 980nm làm tổn thương lớp nội mạc mạnh hơn so với 810nm. Tuy
nhiên, hiệu quả làm tắc TM là như nhau giữa các bước sóng. Điều này cũng
được chứng minh trong y văn rằng hiệu quả giữa các bước sóng là như nhau
[14],[44],[52],[53].
Một điều thú vị quan sát được qua thực nghiệm là chế độ phát xung cần
ít năng lượng để đạt hiệu quả hơn là chế độ phát liên tục, vì với chế độ phát
xung, TM không bị tác động nhiệt suốt chiều dài. Tuy nhiên, đối với chế độ
phát xung, cần biết chính xác vị trí của đầu dây laser mỗi lần rút ngược ra, do
đó thời gian điều trị dài hơn đối với phát liên tục. Ngoài ra, tác giả ghi nhận,
khi TM bị đốt nóng suốt chiều dài thì khả năng bị tắc hoàn toàn sẽ cao hơn
[44].
1.11. HIỆU QUẢ CỦA EVLT

Tình trạng cải thiện về mặt lâm sàng được xác định bằng một trong các
cách thức đánh giá dựa vào bảng CEAP hay các thang điểm đánh giá chất
lượng cuộc sống như : Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ);
Aberdeen Varicose Vein Questionaire (AVVQ); SF-36 (Medical Outcomes
Study Short-Form 36); Venous Clinical Severity Score (VCSS),.. Cải thiện


khi thang điểm giảm được ít nhất là 1 độ so với trước thủ thuật đối với CEAP,
VCSS; tăng đối với CIVQ, AVVQ, SF-36 [69].
Khilnani thống kê y văn trên thế giới về hiệu quả lâm sàng của EVLT
trong “Hướng dẫn điều trị suy TM mạn tính chi dưới” năm 2009, cho thấy tỉ
lệ cải thiện về mặt lâm sàng cao. Có hai nghiên cứu (2006-2007) khẳng định
sự cải thiện về mặt lâm sàng sau 6 tháng điều trị với kết quả tốt hoặc tốt hơn
so với phẫu thuật (đánh giá qua các thang điểm AVVQ, SF-36), VCSS giảm
có ý nghĩa sau EVLT. Khilnani cũng ghi nhận tỉ lệ lành vết loét sau 2 tuần là
77% [33].

Trước EVLT

Sau 6 tuần EVLT

Hình 1.22 : Hình ảnh chân Bn trước và sau EVLT
"Nguồn : Weiss R.A - 2005" [72]
Điều trị thành công khi kết quả siêu âm Doppler sau 1 năm theo dõi :
TM điều trị bị tắc, khó tìm thấy, cấu trúc phản âm mỏng, không dòng chảy
trong lòng.