Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị trật khớp vai tái hồi tại bệnh viện thanh nhàn

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất vững khớp vai là sự dịch chuyển quá mức của chỏm so với ổ chảo
gây đau vai khi thực hiện các động tác chủ động vai.
Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi là một bệnh lý chấn thương
chi trên khá phổ biến tại nước ta và trên thế giới. Trật khớp vai chiếm 45%
tổng số trật khớp của cơ thể người, 90% bệnh nhân dưới 20 tuổi và 10-15%
bệnh nhân trên 40 tuổi sau lần trật khớp vai đầu tiên dễ bị trật khớp vai tái hồi
nếu khớp vai mất vững [1],[2] . Nguyên nhân gây ra đa số là do chấn thương
thể thao, hoặc do ngã trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay sinh hoạt
hàng ngày.
Mất vững khớp vai có thể xảy ra ở phía trước, phía dưới, phía sau, hay ở
nhiều hướng. Trong đó, mất vững phía trước chiếm 85%. Tổn thương chủ yếu
gây mất vững phía trước là tổn thương phức hợp sụn viền- dây chằng bao
khớp trước gọi là tổn thương Bankart chiếm 97%.
Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi nếu không được điều trị
đúng mức sẽ dẫn đến đau vai và mất chức năng của khớp vai, ảnh hưởng đến
khả năng tập luyện thể thao, lao động và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
Có rất nhiều phương pháp mổ mở điều trị tổn thương Bankart được xem
là tiêu chuẩn vàng với tỉ lệ mất vững tái hồi thấp < 10%, nhưng có nhược
điểm gây sẹo xấu và ảnh hưởng không tốt đến chức năng và tầm vận động
của khớp vai.
Hiện nay trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành nội soi khớp,
đặc biệt là nội soi khớp vai, các phẫu thuật viên đã nghiên cứu và hiểu biết sâu
hơn về tổn thương Bankart: sinh bệnh học và các tổn thương kèm theo trong mất
vững khớp vai; từ đó, phát triển kỹ thuật nội soi khớp vai điều trị tổn thương

1

2

2

Bankart hiệu quả với nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp mổ mở trước
đây về mặt thẩm mỹ, chức năng và trở lại tập luyện thể thao.
Tại Việt Nam kĩ thuật nội soi khớp vai điều trị trật khớp vai đã được
thực hiện tại nhiều bệnh viện lớn như: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch
Mai, bệnh viện Chợ Rẫy… tại bệnh viện Thanh Nhàn kĩ thuật nội soi khớp
vai cũng đã đươc thực hiện từ những năm 2015, để đánh giá kết quả của
phương pháp này chúng tôi làm đề tài với mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị trật
khớp vai tái hồi tại bệnh viện Thanh Nhàn

2


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.1.1. Lịch sử điều trị trật khớp vai:
Hippocrates đã mô tả chi tiết ít nhất 06 phương pháp nắn trật khớp vai.
Hippocrates, ông tổ ngành y, đã mô tả chi tiết giải phẫu học khớp vai,

các kiểu trật khớp vai và phương pháp phẫu thuật đầu tiên - dùng sắt nóng đỏ
áp vào phía trước dưới vai trong những trường hợp trật khớp vai tái hồi.
1.1.2. Lịch sử điều trị trật khớp vai tái hồi:
1.1.2.1. Mổ mở:
Hippocrates mô tả việc dùng thanh sắt nung đỏ làm sẹo bao khớp trước
dưới. Sau đó, hàng trăm phương pháp phẫu thuật đã được mô tả để điều trị
trật khớp vai tái hồi ra trước.
Năm 1880, Joessel mổ 04 xác chết trật khớp vai tái hồi, tất cả đều thấy
rách chóp xoay khỏi mấu động lớn và tăng thể tích bao khớp [3]
Năm 1886, Bardenheuer đã đưa ra phương pháp may chồng tăng cường
bao khớp.
Năm 1888, Albert hàn khớp; và năm 1901, Hildebrand làm sâu thêm ổ chảo.
Năm 1906, Perthès đã viết một bài về điều trị phẫu thuật trật khớp vai tái
hồi bằng may bao khớp vào bờ trước ổ chảo.[4]
Năm 1913, Clairmont và Ehrlich đã dùng 1/3 sau cơ delta chuyển may
vào mỏm quạ để làm một chốt chặn cơ. Finsterer cũng dùng cơ quạ cánh tay
và đầu ngắn cơ nhị đầu chuyển ra sau qua lỗ tứ giác. Cả 2 phương pháp đều
có tỷ lệ trật lại rất cao.
Năm 1918, Eden - Hybbinette dùng xương ghép mào chậu để chặn vào
bờ trước ổ chảo[5].
3


4

4

Tiếp theo Broca và Hartman, Perthès, Flower và Caird, Bankart đã tuyên
bố tổn thương chủ yếu trong mất vững khớp vai là tróc sụn viền và bao khớp
khỏi bờ trước ổ chảo.

Năm 1923, Bankart lần đầu tiên mô tả phương pháp phẫu thuật may
chồng bao khớp và tăng cường bao khớp dưới. Tới năm 1939, ông đã mô tả
tổn thương chính là tróc sụn viền bao khớp, và đã dùng chỉ tơ để may dính lại
dây chằng bao khớp vào xương nơi bị tróc ra.
Năm 1925, Putti Platt may chồng bao khớp và gân dưới vai.
Năm 1940, Hill và Sachs báo cáo tổng quan về khuyết chỏm
xương cánh tay do gãy đè ép trong trật khớp vai tái hồi.
Năm 1954, Latarjet chuyển phần lớn mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu và
quạ cánh tay xuống ghép dọc theo bờ trước ổ chảo và bắt 1-2 ốc.
Năm 1955, Magnuson - Stack chuyển gân dưới vai đính vào mấu động lớn [7].
Năm 1956, DuToit cũng đưa ra khái niệm dùng đinh chữ U đóng tạo
hình bao khớp [7]
Năm 1958, Bristow chuyển đỉnh mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu và quạ
cánh tay xuống gắn vào bờ trước ổ chảo để tạo chốt chặn bằng gân cơ phía
trước dưới khớp ổ chảo cánh tay.
1.1.2.2. Mổ nội soi:
Năm 1931, Burman đã nội soi khớp vai trên xác.
Năm 1951, Masaki Watanabe (Nhật) học trò của Takagi đã kế thừa và
phát triển ống kính nội soi khớp hoàn chỉnh đầu tiên. Năm 1958, ấn bản
“Atlas of Arthroscopy” đầu tiên đã ra đời [10]
Năm 1980, Caspari và Savoie dùng nội soi khớp điều trị tổn thương
Bankart với phương pháp cột chỉ xuyên ổ chảo phức tạp.
Kỹ thuật nội soi khớp vai đã phát triển vượt bậc hơn 2 thập niên qua nhờ
tiến bộ thiết bị, dụng cụ; và đặc biệt kể từ khi chỉ neo được phát triển năm
1985 do Wolf và Snyder.
4


5

5

1.1.3. Giải phẫu và chức năng khớp vai
Về mặt giải phẫu học, các yếu tố giữ vững khớp vai được chia ra 2 nhóm
tĩnh (sụn viền, bao khớp, dây chằng) và động (cơ chóp xoay, gân nhị đầu).
Các yếu tố này phối hợp với nhau khá chặt chẽ trong việc giữ vững khớp ổ
chảo-cánh tay. Khuynh hướng hiện đại điều trị mất vững khớp vai hướng tới
việc phục hồi giải phẫu học và sinh cơ học bình thường.
1.1.3.1. Các yếu tố giữ vững khớp vai
Sụn khớp ổ chảo-cánh tay:
Độ nghiêng mặt khớp:
Ở tư thế đứng, với cánh tay khép, xương bả vai tạo 1 góc ra trước 30 o so
với lồng ngực, 3o lên trên so với mặt phẳng ngang, 20o ra trước so với mặt
phẳng đứng dọc. Đặc điểm này góp phần giúp giữ vững phía dưới khớp ổ
chảo- cánh tay.
Góc cổ-thân của đầu trên xương cánh tay là 130 o - 140o, góc nghiêng sau
30o so với mặt phẳng đi qua 2 lồi cầu đầu dưới xương cánh tay.
Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê: hẹp ở trên và rộng hơn ở bên dưới,
đường kính dọc là 35mm và đường kính ngang khoảng 25mm. Ngược lại,
đường kính bề mặt sụn chỏm xương cánh tay dọc là 48mm, ngang là 45mm.
Do đó, bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn gấp 3 lần ổ chảo. Và trong hầu hết
các tư thế, chỉ có 25 - 30% bề mặt sụn chỏm xương cánh tay tiếp xúc với bề
mặt ổ chảo.
Bề dày sụn khớp dày lên ở trung tâm chỏm xương cánh tay, ngược lại
mỏng hơn ở trung tâm và dày lên ở ngoại vi ổ chảo. Do đó, khớp ổ chảo- cánh
tay hoạt động như 1 khớp banh cầu-ổ chảo (như banh golf đặt trên cái chữ T).

5

6

6

Sụn viền:
Sụn viền là 1 cấu trúc sợi dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng
sụn sợi.
DC cùng quạ
Cơ trên gai
Gân nhị đầu

DC OC-CT trên
Khoảng trống chóp xoay

Cơ dưới gai

Cơ dưới vai
Cơ tròn nhỏ
DC OC-CT giữa
Sụn viền

DC OC-CT dưới

Hình 1.1: Cấu trúc sụn viền, dây chằng, bao khớp OC-CT[6]
Chức năng sụn viền:
- Là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo bám vào ổ chảo.
- Làm sâu thêm ổ chảo. Cắt bỏ sụn viền làm giảm 50% độ sâu ổ chảo.
- Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo.

6

7

7

Hình 1.2: Chức năng sụn viền
Cooper nghiên cứu thấy sụn viền ở phần trên và trước ít máu nuôi hơn
phần trên sau và dưới. Máu nuôi tập trung nhiều ở ngoại vi sụn viền.
Lippitt ghi nhận cắt bỏ sụn viền sẽ làm giảm sự chống trượt của chỏm
20%.
Detrisac và Johnson phân thành 2 dạng sụn viền dính vào ổ chảo:
- Loại 1: sụn viền chỉ dính vào ổ chảo ở rìa ngoại vi, tạo bờ trung tâm tự
do như sụn chêm khớp gối.
- Loại 2: rìa và trung tâm đều dính vào ổ chả
Dây chằng ổ chảo-cánh tay:
Cấu trúc này là sự dày lên của bao khớp. Có 3 dây chằng ổ chảo-cánh
tay: trên, giữa, dưới. Chúng có kích thước và hình dạng thay đổi.
Không có dây chằng nào có thể tự một mình giữ vững khớp ổ chảo- cánh
tay mà phải hoạt động kết hợp với các yếu tố giữ vững tĩnh khác, cũng như
phối hợp nhịp nhàng với các yếu tố giữ vững động gân cơ giúp giữ chỏm nằm
trọng tâm trên ổ chảo.
Dây chằng ổ chảo-cánh tay trên:
Cùng với dây chằng quạ-cánh tay nguyên ủy ở củ ổ chảo trên và mỏm
quạ và bám tận ở mấu động nhỏ xương cánh tay.
Chức năng:
- Làm vững thêm khoảng trống chóp xoay.
- Chống sự dịch chuyển xuống dưới và xoay ngoài của khớp vai khi cánh
tay khép, hạn chế sự dịch chuyển ra sau khi cánh tay gập trước khép và xoay
trong, và ngăn cản khuynh hướng lên trước- trên của chỏm xương cánh tay.

Dây chằng ổ chảo cánh tay giữa:
- Nguyên ủy từ củ ổ chảo trên, cổ x.bả vai và sụn viền trên bám tận ở
mấu động nhỏ.
7


8

8

Chức năng:
- Hạn chế xoay ngoài và trật khớp vai ra trước ở tư thế dang cánh tay 45 độ.
- Chống sự dịch chuyển xuống dưới của chỏm khi khép cánh tay và xoay trong.
Dây chằng ổ chảo cánh tay dưới:
- Nguyên ủy từ sụn viền trước dưới và gờ ổ chảo, bám tận ở mấu động
nhỏ. Là dây chằng dày nhất, có 3 phần: dải trước, võng nách và dải sau.
Chức năng:
- Dải trước là thành phần quan trọng nhất giữ vững phía trước khớp vai,
ngăn trật khớp vai ra trước khi dạng và xoay ngoài vai.
- Dải sau ngăn trật khớp vai ra sau và xuống dưới.
- Khoảng trống chóp xoay
Là vùng bao khớp khoảng giữa bờ trên gân dưới vai và gân trên gai.
Trên siêu âm, khoảng trống chóp xoay mở rộng nhất khi vai xoay trong
và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa.
May đóng khoảng trống chóp xoay đã được chứng minh làm giảm sự
mất vững dưới.
• Các yếu tố giữ vững khớp vai
• Gân cơ chóp xoay
Gồm cơ trên gai, dưới gai, tròn nhỏ và dưới vai, có nguyên ủy từ thân
xương bả vai, băng ngang qua khớp ổ chảo cánh tay, rồi gần như bao tròn

xung quanh chỏm xương cánh tay và hợp nhau bám tận vào mấu động lớn và
nhỏ xương cánh tay.

8


9

9

Gân cơ chóp xoay tham gia giữ vững khớp bằng phối hợp các hoạt động
co cơ, làm vững chắc thêm cấu trúc dây chằng. Yếu tố này phối hợp làm tăng
cơ chế ép-lõm của chỏm- ổ chảo.
Gân cơ trên gai chi phối bởi thần kinh trên vai C 4 - C6, góp phần vào cơ
chế ép chỏm vào ổ chảo.
Gân cơ dưới vai, chi phối bởi thần kinh dưới vai C 5 - C8, ngăn chỏm trật
ra trước và xuống dưới.
Gân cơ dưới gai, chi phối bởi thần kinh trên vai C 4 - C6, và gân cơ tròn
nhỏ chi phối bởi thần kinh nách C5 - C6, giúp ngăn chỏm trật ra sau.
Cả 4 gân này giúp chống lại sự dịch chuyển lên trên của chỏm.
Đầu dài gân 2 đầu:
Đầu dài gân nhị đầu bám vào củ ổ chảo trên và sụn viền trên, đi băng
ngang qua khớp ổ chảo-cánh tay và ra khỏi khớp ở vị trí khoảng giữa gân trên
gai và dưới vai, sau đó đi vào rãnh gian mấu ở bên dưới dây chằng ngang
cánh tay.
Đầu dài gân 2 đầu giúp ép chỏm vào ổ chảo khi gập khuỷu và ngửa cẳng
tay; ngoài ra còn chống trật chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên.
Rodosky ghi nhận rằng khi vai ở giai đoạn cuối động tác ném, sự co gân cơ
hai đầu sẽ ngăn cản chỏm trật ra trước và hạn chế xoay ngoài quá mức.
Pagnani cũng nghiên cứu thấy rằng đầu dài gân nhị đầu có ảnh hưởng

khác nhau tùy thuộc vào vị trí của khớp vai. Gân nhị đầu có vai trò cản trước
khi khớp vai xoay trong, và cản sau khi khớp vai xoay ngoài, cộng với vai trò
ép chỏm áp vào ổ chảo.
1.1.4. Giải phẫu bệnh tổn thương khớp vai

9


10

10

Tổn thương Bankart
Tổn thương Bankart được coi là tổn thương cơ bản và thường gặp nhất
gây trật khớp vai tái hồi.
Tổn thương tróc màng xương - sụn viền trước:
Sụn viền trước dưới
DC OC-CT dưới

Màng xương bả vai trước

Hình 1.3: Tổn thương tróc màng xương-sụn viền trước (Cắt ngang) [11]
Đây là tổn thương Bankart biến thể. Khác với tổn thương Bankart, màng
xương bị đứt rách, phức hợp dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới- sụn viền và
màng xương bị tróc nguyên khối và di lệch vào trong dưới cổ xương bả vai và
dính vào cổ xương bả vai thay vì ở rìa ổ chảo nên vẫn gây mất vững.
Tổn thương xương bờ trước ổ chảo:
Còn gọi là tổn thương Bankart có tổn thương xương. Do trật đi trật lại
nhiều lần mà có thể gây vỡ mảnh di lệch, mòn hoặc tróc xương bờ trước ổ chảo.

Hình 1.4: Vỡ xương bờ trước ổ chảo.
10


11

11

A. Vector lực đồng tâm của chỏm lên ổ chảo
B. Vector lực lệch tâm của chỏm sẽ gây trật chỏm ra khỏi ổ chảo bị vỡ
xương bờ trước nhiều.
Burkart dùng thuật ngữ “hình quả lê ngược” để diễn tả hình dạng ổ chảo
bị mất xương nên phần ở trên lớn hơn ở dưới. Và trong 194 trường hợp tổn
thương Bankart điều trị qua nội soi, tác giả thấy tỷ lại trật lại sau mổ là 4%
nếu không có tổn thương xương, tỷ lệ là 67% nếu có tổn thương xương.

Hình 1.5: Vỡ xương bờ trước ổ chảo
A. Hình dạng ổ chảo

B. Vỡ xương bờ

C. Ổ chảo mất xương hảo trước ổ chảo hình “quả lê ngược”
Tổn thương dây chằng, bao khớp:
Nhiều nghiên cứu sinh cơ học cho thấy tổn thương Bankart không thể
đơn thuần gây mất vững trước khớp ổ chảo cánh tay mà có thể kèm theo hoặc
do những tổn thương cấu trúc khác như dây chằng và bao khớp.
Tróc chỗ bám dây chằng:
Savoie và cộng sự báo cáo 33 bệnh nhân bị tróc chỗ bám ổ chảo của dây
chằng ổ chảo cánh tay giữa đơn thuần.
Dây chằng có thể bị tróc chỗ bám ở phía chỏm xương cánh tay. Tổn

thương này được mô tả đầu tiên bởi Nicola 1942, và Wolf đã dùng thuật ngữ
“tổn thương tróc dây chằng ổ chảo-cánh tay khỏi chỏm cánh tay” với tỷ lệ
39% sau khi chấn thương trật khớp vai.

11


12

12

Dãn, rách dây chằng - bao khớp :
Tổn thương bao khớp thường kèm theo trong trật khớp vai ra trước do
chấn thương. Reeves ghi nhận rách bao khớp trong 55% trường hợp trật khớp
vai ra trước.
Symnoides quan sát thấy 15% bệnh nhân trật khớp vai ra trước mà ông
điều trị có cả tổn thương tróc sụn viền và rách bao khớp trước. Johnson quan
sát thấy 54% bệnh nhân lúc nội soi khớp có rách dây chằng ổ chảo- cánh tay.
Bigliani & Altchek khuyến cáo nên đánh giá hết các tổn thương bao
khớp-dây chằng khi phẫu thuật và may lại cùng với điều trị tổn thương
Bankar
Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau:
Pagnani cũng nghiên cứu trên xác thấy tổn thương sụn viền trên góp
phần vào sự mất vững của khớp ổ chảo cánh tay nếu tróc chỗ bám gân 2 đầu.
Theo 1 nghiên cứu sinh cơ học trên xác của Snyder, các tổn thương làm
tróc sụn viền chỗ bám của gân nhị đầu sẽ gây sự dịch chuyển bất thường của
chỏm ra trước 6 mm khi cánh tay ở tư thế trung tính. Maffet và cộng sự cũng
đã phân loại tổn thương SLAP thành 7 loại, và thấy rằng 43% bệnh nhân với
tổn thương SLAP có tăng độ mất vững của khớp ổ chảo - cánh tay khi khám
dưới gây mê.

Hintermann cho rằng sau khi trật khớp vai do chấn thương, 87% bệnh
nhân có tổn thương sụn viền trước, 79% tổn thương bao khớp, 55% tổn
thương DC OC-CT, 14% tổn thương gân chóp xoay và 7% tổn thương SLAP.
Theo Snyder: Có 4 dạng tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau [12]

12

• Týp I

: rách tưa sụn viền.

• Týp II

: rách tróc chỗ bám sụn viền.


13

13
• Týp III : rách tróc chỗ bám sụn viền, rớt xuống mặt khớp.
• Týp IV : rách tróc sụn viền và rách lên gân 2 đầu.

IIIIIIIV

Hình 1.6: Phân loại tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau theo Snyder
[13]
Tổn thương Hill-Sachs:
Tổn thương Hill-Sachs, gãy lõm bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay, là
tổn thương xương thường gặp nhất trong mất vững khớp ổ chảo-cánh tay do
chấn thương.

Hiện diện trong 80% trường hợp trật khớp vai ra trước, 25% bán trật
khớp vai ra trước, và 100% trật khớp vai ra trước tái hồi.

13


14

14

Tổn thương Hill-Sachs

Hình 1.7: Cơ chế tổn thương Hill - Sachs. [13]
Tổn thương này ít khi góp phần vào sự mất vững khớp vai. Nhưng khi
tổn thương chiếm hơn 30% mặt sụn chỏm cánh tay trong mất vững khớp vai,
thì cần chỉ định phẫu thuật ghép sụn khớp đồng loại, chuyển gân cơ, hoặc đục
xương sửa trục xương cánh tay hoặc thay chỏm.
Burkart và De Beer mô tả tổn thương “Hill-Sach cài”(engaging HillSach lesion): tổn thương khuyết xương chỏm xương cánh tay cài vào bờ trước
ổ chảo ở tư thế dạng xoay ngoài.

Hình 1.8: Tổn thương Hill-Sachs cài [13]
A. TT Hill-Sachs rộng trên mặt sụn chỏm cánh tay
B. TT Hill-Sachs cài vào bờ trước ổ chảo khi chỏm xoay ngoài
1.1.5. Phân loại tổn thương khớp vai
14


15
•

15

Có rất nhiều phân loại mất vững khớp vai dựa trên khai thác bệnh sử, khám
lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:
1.1.5.1. Hướng mất vững:
Đơn hướng: trước, sau, dưới ; hoặc đa hướng.
Trật khớp vai chiếm 45% tất cả các loại trật khớp. Trong đó có 85% trật
khớp ổ chảo-cánh tay ra trước.
1.1.5.2. Hoàn cảnh mất vững
Bẩm sinh: do bất thường dị dạng thiểu sản ổ chảo bẩm sinh…
Cấp: ngày đầu tiên sau khi xảy ra.
Mạn: trễ hơn 1 ngày.
Tái hồi: xảy ra nhiều lần, lập đi lập lại.
1.1.6. Chẩn Đoán
1.1.6.1. Khám lâm sàng:
Phải thăm khám toàn diện
Hầu hết các trường hợp chẩn đoán mất vững khớp vai dựa trên bệnh sử và
khám lâm sàng. Các phương tiện cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh, khám dưới
gây mê, nội soi khớp chẩn đoán) sẽ hỗ trợ khẳng định chẩn đoán, xác định và
đánh giá chính xác các tổn thương, từ đó giúp đưa ra quyết định điều trị.
• Nghiệm pháp chẩn đoán:
•

Dấu hiệu tạo rãnh:

•

Bệnh nhân đứng, tay khép.

•

Dùng 1 lực kéo dọc trục cánh tay xuống dưới, và độ dịch chuyển xuống dưới
của chỏm xương cánh tay được đo bằng khoảng cách giữa bờ ngoài mỏm
cùng và bờ trên chỏm xương cánh tay.

•

3 độ dịch chuyển [7]
 Độ 0 : không thấy dịch chuyển
 Độ 1 : dịch chuyển < 1 cm
15


16

16

 Độ 2 : dịch chuyển 1- 2 cm
 Độ 3 : > 2 cm
Nghiệm pháp dương tính khi độ dịch chuyển > độ 1 và không tương
xứng với bên lành.
Nghiệm pháp e sợ [14]
Bệnh nhân ngồi. Dang và xoay ngoài khớp vai với mục đích gây cho
bệnh nhân cảm giác dễ bị trật hay bán trật khớp vai.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có cảm giác sợ trật biểu lộ bằng
lời, nét mặt, hoặc gồng cơ vai phản ứng.
Nghiệm pháp này có độ nhạy 40%, độ đặc hiệu 87% và giá trị xác định
khi dương tính lên đến 90%.
Nghiệm pháp ép - đẩy:
Bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa.

Một tay người khám ép dọc trục cánh tay hướng vào ổ chảo, một tay đặt
ở khớp vai và dùng ngón cái đẩy chỏm ra trước.
Nghiệm pháp dương tính khi chỏm dịch chuyển nhiều hơn so với bên
lành, gây đau, kêu lụp cụp, hoặc bệnh nhân sợ trật.
Nghiệm pháp ngăn kéo trước:
Bệnh nhân nằm ngữa thật chùn cơ, đặt khớp vai ở tư thế dang 90 độ,
xoay ngoài 90 độ, khuỷu gập 90 độ. Người khám dùng bàn tay tạo lực đẩy
chỏm ra trước so với ổ chảo, so sánh với bên lành.
Nghiệm pháp O’Brien:
Phát hiện tổn thương SLAP với độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 73%
Cánh tay bệnh nhân ở tư thế gập trước 90 độ, khép 10-15 độ, xoay trong
tối đa.
Nghiệm pháp dương tính: bệnh nhân đau vai khi chống lại lực đè cánh
tay xuống, hết đau khi cẳng tay ngữa hoàn toàn.
16


17

17

Nghiệm pháp Neer:
Phát hiện tổn thương gân cơ chóp xoay.
Gập trước tay bệnh nhân tối đa. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân
đau ở vai
Nghiệm pháp ép bụng: Phát hiện tổn thương gân cơ dưới
Yêu cầu bệnh nhân xoay trong khớp vai, đè bàn tay vào bụng mình.
Nghiệm pháp dương tính khi khuỷu tay bệnh nhân không thể đưa ra
trước như bên lành.
Phối hợp khám các nghiệm pháp, sức cơ và tầm vận động giúp xác định

tổn thương các gân cơ chóp xoay đi kèm.
Chẩn đoán lâm sàng phân biệt :
• Mất vững đa hướng : trước, dưới và sau.
• Mất vững tự ý: bệnh nhân có khả năng tự làm trật thường do nguyên nhân tâm lý,
và trật đa hướng hơn là chỉ ra trước, và không liên quan đến chấn thương.
• Mất vững do nguyên nhân thần kinh gây yếu liệt cơ.
Phân loại Cofield [15], [16]
• Độ I : không dịch chuyển.
• II

: dịch chuyển nhẹ, nhưng chưa tới rìa ổ chảo.

• III

: dịch chuyển vừa tới rìa ổ chảo.

• IV

: trật khớp ổ chảo - cánh tay.

1.1.6.2. Cận lâm sàng:
X quang: Có rất nhiều tư thế chụp.
Khảo sát dấu Hill-Sachs:
•

Theo Hill-Sachs, 2/3 trường hợp trật khớp vai ra trước có tổn thương xương
chỏm xương cánh tay hoặc ổ chảo. 27% của 119 bệnh nhân trật khớp vai ra
trước cấp tính và 74% của 15 bệnh nhân trật khớp vai ra trước tái hồi có tổn
thương Hill-Sachs [17], [18]
17

18
•

18

Hall phát hiện 90% của 20 bệnh nhân trật khớp vai ra trước tái hồi có HillSachs.

•

Rowe ghi nhận 38% của 125 bệnh nhân trật khớp vai ra trước cấp tính và 57%
của 63 bệnh nhân trật khớp vai tái hồi có tổn thương Hill- Sachs.

TT Hill-Sachs

Hình 1.9: Xquang chụp khớp vai tư thế trước-sau
Khảo sát xương ổ chảo:
Rokous và cộng sự báo cáo 53 trong 63 bệnh nhân có bệnh sử mất vững
khớp vai do chấn thương có tổn thương xương bờ trước ổ chảo.
Cộng hưởng từ (MRI)
Theo một nghiên cứu trên xác của Kreitner và cộng sự, độ nhạy, độ đặc
hiệu và độc chính xác của MRI kinh điển trên khảo sát hình thái sụn viền là
33%, 100%, 53%, so với MR Arthrography là 92%, 100% và 94%.
MRA có ưu điểm vượt trội so với MRI kinh điển trong khảo sát các tổn
thương khớp vai do:
• Khớp sau khi tiêm tương phản từ sẽ căng ra làm tách bao khớp dây chằng ra
khỏi các cấu trúc khác, bộc lộ rõ chỗ rách.
• Gadolinium pha loãng làm ngắn TE và xâm nhập sâu vào chỗ rách do có độ
nhớt thấp hơn dịch khớp, do đó làm tăng độ nhạy của việc phát hiện chỗ rách,

18


19

19

đặc biệt các trường hợp rách bán phần gân chóp xoay.
• Xung Fat Suppression càng giúp tăng độ nhạy phát hiện chỗ rách.
Tập mạnh cơ chóp xoay, delta, ngực lớn và các cơ vùng bả vai đặc biệt
giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân mất vững không do chấn thương, bệnh nhi
và những bệnh nhân mất vững do chủ ý.
Rockwood, Burkhead và cộng sự báo cáo kết quả điều trị bảo tồn cho
mất vững khớp vai: tập phục hồi chức năng đem lại kết quả khả quan cho
16% bệnh nhân lỏng lẻo khớp vai do chấn thương, 80% lỏng lẻo khớp vai
phía trước không do chấn thương và 90% mất vững phía sau.
Điều trị bảo tồn được báo cáo có kết quả đối với trật tái hồi cao ở những
bệnh nhân trẻ trật khớp vai lần đầu do chấn thương. Arciero thực hiện một
nghiên cứu tiền cứu so sánh kết quả điều trị bảo tồn và nội soi đối với tổn
thương Bankart cho bệnh nhân trật khớp vai cấp lần đầu do chấn thương. 36
bệnh nhân trung bình 20 tuổi, chia thành 2 nhóm phẫu thuật nội soi xuyên ổ
chảo và điều trị bảo tồn bất động 1 tháng, theo dõi trong 32 tháng. 80% nhóm
điều trị bảo tồn và 14% nhóm phẫu thuật bị mất vững tái hồi.
Mohtadi cũng báo cáo trong một nghiên cứu tương tự với kết quả trật tái
hồi là 15,9% ở nhóm phẫu thuật, 47% ở nhóm tập phục hồi chức năng.
1.1.6.3. Điều trị phẫu thuật
* Mổ mở
Có nhiều phương pháp mổ mở điều trị mất vững khớp vai phía trước tái
hồi, có thể chia thành 3 nhóm chính can thiệp vào: bao khớp, gân cơ dưới vai
hoặc xương.

Bao khớp: đính lại bao khớp: phương pháp Bankart, Jobe, Matsen…
Gân cơ dưới vai: chuyển chỗ bám và rút ngắn gân cơ nhằm hạn chế xoay
ngoài: phương pháp Magnuson_Stack và Putti_Platt…
Xương: tăng cường xương bờ trước ổ chảo: phương pháp Bristow,
Latarjet…
19


20

20

Magnuson (2002) báo cáo tỉ lệ trật lại là 17% sau 4 - 9 năm theo
Latarjet (1954) [19]
Sử dụng mỏm quạ và dây chằng để Dọc theo bờ trước dưới ổ chảo (khác
với Bristow là gắn vuông góc mặt chặt đỉnh mỏm quạ vào bờ ổ chảo), sau đó
đính bằng 1 hoặc 2 ốc.

Ổ chảo

Ổ chảo
Mảnh ghép mỏm quạ

Mảnh ghép mỏm quạ

Gn chung

Hình 1.10: Phương pháp Latarjet
Biến chứng mổ mở:
•

Nhiễm trùng sau mổ: do vùng nách nhiều vi trùng thường trú.

•

Máu tụ vết mổ.

•

Mất vững lại sau mổ:
 1975 : 3% trong 1634 ca
 1983 : 3% trong 3076 ca
Morrey và Jones theo dõi trung bình 10,2 năm trên 176 bệnh nhân, tỉ lệ
trật lại sau mổ là 11%.
Biến chứng thần kinh mạch máu: tổn thương thần kinh cơ bì đi xuyên cơ
quạ cánh tay. Tổn thương thần kinh nách do thao tác trên bao
Khớp dưới và gân cơ dưới vai. Richards và cộng sự báo cáo 9 bệnh nhân
bị tổn thương thần kinh khi làm phẫu thuật: có 3 bệnh nhân bị biến chứng với
phẫu thuật Bristow và có 6 bệnh nhân bị biến chứng với phẫu thuật Putti- Plat.
20


21

21

Biến chứng liên quan đến vật liệu kết hợp xương, lỏng ốc, tàn phá mặt
sụn khớp ổ chảo và chỏm trong phẫu thuật Bristow (hay đinh chữ U) ảnh
hưởng đến đám rối thần kinh cánh tay.
Hạn chế vận động, đặc biệt xoay ngoài.

Thoái hóa khớp do co rút quá mức bao khớp trước gây dịch chuyển
chỏm ra sau nhiều hơn làm thoái hóa khớp thứ cấp.
Tổn thương cơ dưới vai: đau, yếu cơ do xơ hóa, sẹo.
* Điều trị nội soi:
Kỹ thuật nội soi khớp ra đời đã phát triển nhiều kỹ thuật điều trị tổn
thương Bankart. Kỹ thuật nội soi khớp giúp đính lại chính xác vị trí tróc sụn
viền, cũng như may chồng bao khớp bị dãn, rách, ngoài ra còn giúp giảm
thiểu tổn thương thêm mô lành, sẹo mổ thẩm mỹ, phục hồi tầm vận động sớm
và hoàn toàn, và phát hiện và điều trị những tổn thương kèm theo.
Green và cộng sự đã kết luận rằng nội soi khớp giúp giảm thời gian sử
dụng phòng mổ, thuốc giảm đau, thời gian nằm viện và biến chứng do mổ.
Những tiến bộ kỹ thuật đã giúp phát triển nhiều kỹ thuật nội soi khớp
điều trị tổn thương Bankart. Có 2 phương pháp cố định bao khớp chính trong
nội soi khớp vai :
• Dùng đinh chữ U hay đinh đầu bẹt.
• Dùng chỉ may .
Đinh chữ U hay đinh đầu bẹt :
Kỹ thuật này ban đầu dùng đinh chữ U kim loại, sau đó đinh đầu bẹt kim
loại và cuối cùng là đinh đầu bẹt tự tiêu sinh học.
 Đinh chữ U:

21


22

22

Hình 1.11: Đinh chữ U
• Matthews báo cáo tỉ lệ thành công là 67%.

• Năm 1984 - 1989, Lane dùng kỹ thuật đinh chữ U cho 54 bệnh nhân, theo dõi
trung bình 39 tháng, kết quả có 33% bệnh nhân trật lại sau mổ, 15% bệnh
nhân bị lỏng đinh.
• Kỹ thuật này có tỉ lệ cao biến chứng tổn thương mặt khớp do đinh chữ U kim
loại, nên đinh đầu bẹt tự tiêu sinh học đã ra đời.
Warner đã ghi nhận kỹ thuật này gặp nhiều khó khăn :
• Khó kéo chồng bao khớp, dây chằng ổ chảo cánh tay dưới lên để đóng đinh
cố định.
• Vị trí đinh đóng khá xa mặt sụn khớp.
• Cố định và ép không tốt bao khớp lên ổ chảo.
Speer đã dùng kỹ thuật này cho 52 bệnh nhân với kết quả thất bại 21%
sau 42 tháng theo dõi.
Chỉ may:
Để khắc phục những khuyết điểm của đinh chữ U và đinh đầu bẹt, chỉ
may đã được phát triển với kỹ thuật may phức hợp bao khớp sụn viền vào
22


23

23

bờ trước ổ chảo đã mài nhám. Có 2 kỹ thuật chỉ may : xuyên ổ chảo và
chỉ neo
Xuyên ổ chảo:

Hình 1.12: Phương pháp xuyên ổ chảo
• Chỉ may được xỏ qua lỗ khoan xương ở phía trước và luồn cột thắt ở phía sau
ổ chảo.
Trong báo cáo tổng quan về các phương pháp nội soi điều trị mất vững

trước khớp vai do chấn thương của Drew A.Stein , ghi nhận rằng:
• Morgan báo cáo trên 175 bệnh nhân sau 6 năm theo dõi với kết quả: 95% tốt,
5% thất bại.

23


24

24

Khâu bằng chỉ neo

Hình 1.13: Sụn viền và bao khớp được đính bằng chỉ neo qua nội soi [19]
o Týp I : cắt lọc sụn viền.
o Týp II: may đính lại sụn viền bằng chỉ neo
o Týp III, IV: Cắt lọc, may đính sụn viền gân 2 đầu bằng chỉ neo.


Sạn khớp: sạn khớp hay nằm ở các ngách, chỗ võng bao khớp. Xử trí: lấy bỏ
sạn khớp.



TT sụn khớp: cắt lọc bằng sóng radio, kích thích tân sinh sụn khớp.
Biến chứng của chỉ neo



Tuột, lỏng, trồi neo vào trong khớp gây đau và hư sụn khớp chỏm xương cánh

tay sau phẫu thuật 1 thời gian.



Rockwood và cộng sự đã báo cáo 3 trên 8 bệnh nhân bị hư khớp sau khi đặt
sai chỉ neo kim loại.



Vấn đề này được khắc phục bởi sự ra đời của chỉ neo tự tiêu.

• Nội soi khớp may đóng lớp sâu của bao khớp khoảng trống chóp xoay (từ dây
chằng ổ chảo-cánh tay trên đến dây chằng ổ chảo- cánh tay giữa), làm chặt
bao khớp trước trên và hạn chế xoay ngoài, gập trước và duỗi của chỏm
xương cánh tay.
 Co rút bao khớp bằng nhiệt : dùng sóng radio
• Ưu điểm : không thay đổi cấu trúc giải phẫu, không đòi hỏi kỹ thuật, giúp
24


25

25

giảm thể tích bao khớp.
• Khuyết điểm: tỷ lệ thất bại cao do bao khớp dãn lại và có nguy cơ gây biến
chứng tổn thương thần kinh nách, viêm dính bao khớp.
 May chồng tăng cường bao khớp : giúp giảm thể tích bao khớp.
• Tránh được khuyết điểm do thủ thuật co rút khớp bằng nhiệt.
• Đòi hỏi tay nghề kỹ thuật.

1.1.6.4. Phục hồi sau mổ:
•

Trong y văn, bất động khớp vai sau mổ mở Bankart là 2 - 5 tuần, với mục
đích đủ thời gian để lành tổn thương.

•

Rowe lại ủng hộ việc vận động sớm 2 - 3 ngày sau mổ giúp sớm lấy lại tầm
vận động hoàn toàn và trở lại chơi thể thao phong độ cao.

•

Bất động trong nội soi khớp vai điều trị Bankart kéo dài hơn 3 - 6 tuần vì kết quả
trật lại sau mổ khá cao với những kỹ thuật nội soi sơ khai trước đây.

•

Với kỹ thuật nội soi khớp vai điều trị Bankart dùng chỉ neo hiện nay giúp chỗ
may sụn viền bao khớp vào ổ chảo chắc chắn hơn kỹ thuật xuyên ổ chảo và
dùng đinh, và an toàn hơn cho việc tập phục hồi sau mổ.
1.1.7. Đánh giá:
Thời gian theo dõi cần thiết để đánh giá tỷ lệ trật lại sau mổ tối thiểu là
06 tháng.
Có nhiều hệ thống đánh giá cho sự phục hối khớp vai như: Rowe,
UCLA Shoulder Score, Constant Score, ASESS…
Thang điểm Rowe đánh giá điều trị tổn thương Bankart :
Năm 1978, Carter Rowe công bố 1 bài nghiên cứu đánh giá kết quả lâu
dài sau mổ điều trị Bankart. Hệ thống này chấm điểm bệnh nhân dựa trên 3
yếu tố: sự vững khớp vai, vận động và chức năng. Trong đó, yếu tố vững

khớp vai chiếm 50
điểm, vận động 20 điểm và chức năng 30 điểm. Tổng cộng 100 điểm.
25