Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt tử cung do bệnh phụ khoa là phẫu thuật lớn phổ biến nhất trong phụ
khoa và đứng hàng thứ 2 trong số những phẫu thuật phổ biến nhất ở Hoa Kỳ
[1] [2] [3]. Phẫu thuật cắt tử cung có hai loại chính là cắt tử cung bán phần và
cắt tử cung toàn phần. Cắt tử cung có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả
năng sinh đẻ, tâm lý và một số rối loạn khác của người phụ nữ nên chỉ định
hết sức chặt chẽ và thận trọng. Tuy nhiên số lượng người bệnh được chỉ định
cắt tử cung ngày càng tăng vì các bệnh lý phụ khoa như: các khối u cơ tử
cung, sa các cơ quan vùng tiểu khung, đau hoặc nhiễm khuẩn vùng tiểu
khung, chảy máu tử cung bất thường, các ung thư và tổn thương tiền ung thư.
Tỷ lệ cắt tử cung hàng năm tại Hoa Kỳ là 5,38/1000 phụ nữ/năm, với 602457
trường hợp cắt tử cung trong năm 2003 thì trên 90% là điều trị các bệnh lành
tính, tỷ lệ cắt tử cung đường bụng và cắt tử cung đường âm đạo tương đương
nhau, cắt tử cung nội soi chiếm 12% [3].
Mặc dù được mô tả từ cổ xưa, phẫu thuật cắt tử cung được Langen Back
thực hiện đầu tiên qua đường âm đạo từ năm 1813 thường được điều trị ung
thư và sa sinh dục, cắt tử cung qua đường bụng được Walter Burham tiến
hành năm 1853 [4], năm 1989 Reich lần đầu tiên thực hiện cắt tử cung qua
nội soi [5], hiện nay đây vẫn là 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung chủ
yếu. Cùng với sự gia tăng tần suất cắt tử cung, trong những năm qua phẫu
thuật cắt tử cung đã được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều, điều này giúp cho
phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp nhất kể cả khía
cạnh thẩm mỹ, kinh tế, khoa học và đảm bảo an toàn, tiện lợi nhất cho từng
người bệnh cụ thể [1]. Tuy nhiên chỉ định áp dụng các loại phẫu thuật cắt tử
cung tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, điều kiện trang thiết bị và năng lực


2
phẫu thuật viên [4]. Tại Việt Nam ngoài kỹ thuật cắt tử cung đường bụng cổ

điển, kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo đã được áp dụng vào cuối những
năm 90 của thế kỷ trước tại một số bệnh viện lớn như: Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung
ương Huế. Từ năm 1993 Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội
soi cắt tử cung, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương áp dụng cắt tử cung nội soi
từ tháng 12/2004. Cho đến nay các kỹ thuật này đã được thực hiện thường
quy và ngày càng hoàn thiện, không những thế mà còn được triển khai tới
các cơ sở y tế ở tuyến dưới. Đối với bất cứ phẫu thuật viên sản phụ khoa nào,
việc hiểu rõ giải phẫu cơ quan sinh dục nữ và các cơ quan liên quan là yêu
cầu bắt buộc, để hệ thống hóa lại kiến thức cho nên chúng tôi thực hiện
chuyên đề: “Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung” .


3
1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ
1.1. Tử cung
1.1.1. Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung
Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và trước trực tràng. Kích thước trung bình: cao từ 6–7cm,
rộng 4 –4,5cm, dày 2cm. Trọng lượng trung bình là 40-50g ở người chưa đẻ
và 50– 70g ở người đã đẻ. Tư thế bình thường của tử cung là gập trước ngả
trước. Gập trước: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành một
góc 120o mở ra trước. Ngả trước: trục của thân tử cung hợp với trục của chậu
hông trục âm đạo thành một góc 90o mở ra trước. Ngoài ra tử cung còn có
một số tư thế khác như tử cung ngả sau hoặc lệch trái, lệch phải [20].
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, hồm 3
phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng
4,5cm, ở trên rộng hơn gọi là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào
của vòi tử cung. Ngoài ra còn có dây chằng tròn và động mạch tử cung, buồng

trứng bám vào. Thân tử cung có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy
ở trên và hai bờ ở hai bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau
đó lặt lên phủ mặt trên bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang-tử cung.
Qua túi cùng này tử cung liên quan với mặt trên bàng quang. Phúc mạc phủ
đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ bóc tách. Mặt sau: Mặt
này lồi, nhìn lên trên và ra phía sau. Phúc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3 trên
thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi cùng tử
cung - trực tràng (túi cùng Douglas) và qua túi này tử cung liên quan đến trực
tràng, đại tràng Sigma và các quai ruột non. Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất
của ổ phúc mạc. Đáy: là bờ trên của thân có liên quan với các quai ruột non
và đại tràng Sigma. Bờ bên: dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng


4
bám, giữa hai lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung. Eo tử cung : là
đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ở dưới khi chuyển dạ thì
eo tử cung giãn ra và tạo thành đoạn dưới, phía trước có phúc mạc phủ lỏng
lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung và mặt sau bàng quang.
Phía sau và 2 bên liên quan giống như ở thân tử cung. Cổ tử cung hình trụ, dài
2,5 cm, rộng 2,5 cm, có âm đạo bám vào, chia làm 2 phần: phần trên âm đạo
và phần trong âm đạo. âm đạo bám vào cổ tử cung theo đường chếch lên trên
ra sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào1/3 trên. Phần trên âm
đạo: mặt trước cổ tử cung dính vào mặt sau bàng quang bởi mô lỏng lẻo dễ
bóc tách. Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi cùng Douglas và
qua túi này liên quan với mặt trước trực tràng. Hai bên cổ tử cung gần eo
trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản,
chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm. Đặc điểm giải phẫu này luôn được chú ý
trong khi cắt tử cung hoàn toàn để tránh gây tổn thương niệu quản. Phần trong âm
đạo: nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè thò vào trong âm đạo. Đỉnh mõm có lỗ
ngoài cổ tử cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ, bè ngang ở người đã đẻ. Thành âm

đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần: túi bịt trước, túi bịt hai
bên và túi bịt sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan với túi cùng Douglas [20].
1.1.3. Phương tiện treo giữ tử cung
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ đường bám của âm đạo vào cổ tử cung,
tư thế của tử cung, các dây chằng giữ tử cung
1.1.3.1. Âm đạo bám vào cổ tử cung
Âm đạo được giữ chắc chắn bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo trực tràng
và nút thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của tử cung
1.1.3.2. Tư thế của tử cung
Gập trước và ngả trước, đè lên mặt trên bàng quang, có tác dụng làm tử
cung không tụt xuống.


5
1.1.3.3. Các dây chằng
- Dây chằng rộng
Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc
mặt trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên tử cung, vòi tử
cung tới thành bên chậu hông, gồm 2 mặt và 4 bờ. Mặt trước dưới: liên quan
đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung tới thành bên
chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành. Mặt sau trên: liên quan với
các quai ruột non, đại tràng Sigma, có dây chằng thắt lưng–buồng trứng đội
lên, mạc treo buồng trứng dính vào. Mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt
trước. Bờ trong: dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và
sau tử cung , giữa hai lá có động mạch tử cung. Bờ ngoài ; dính vào thành bên
chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở phía trước và sau, với phúc mạc
thành. Bờ trên tự do phủ lấy vòi tử cung, giưa hai lá dọc bờ dưới của vòi tử
cung, có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp
nối với nhau. Bờ dưới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử
cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên cổ tử cung 1,5cm,

ngoài ra trong nền còn có mô liên kết thần kinh. Dây chằng rộng chia làm 2
phần : phần trên là cánh , phần dưới là nền, đáy.
- Dây chằng tròn
Dây chằng tròn dài 10 -15cm, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội
phúc mạc lá trước dây chằng rộng lên cho tới bên chậu hông, chui vào trong
lỗ bẹn sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời toả ra các
nhánh nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn. Dải cùng–mu–sinh dục
bao gồm những thớ cơ xơ đi từ xương cùng qua trực tràng bám đến tử cung
và từ cổ tử cung bám vào bàng quang, xương mu phía trước mặt và mặt bên
của xương chậu. Dải cùng–mu–sinh dục tạo nên các dây chằng.
- Dây chằng tử cung - cùng
Dây chằng tử cung- cùng là dải cơ trơn, mô liên kết từ mặt sau cổ tử cung,
chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng.


6
- Dây chằng ngang cổ tử cung
Dây chằng ngang cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung
chạy sang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên
chậu hông.
- Dây chằng cùng–mu–sinh dục
Dây chằng cùng–mu–sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng
quang, đến cổ tử cung và các thớ từ bàng quang đến cổ tử cung [20].
1.1.4. Mạch máu
Đường đi liên quan của động mạch tử cung được tách ra từ động mạch
hạ vị , dài 10 – 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung. Về
liên quan động mạch tử cung được chia thành 3 đoạn: Đoạn thành bên chậu
hông : động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên
và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng. Đoạn trong nền dây chằng rộng:
động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động

mạch bắt chéo trước niệu quản. Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm. Đoạn
cạnh tử cung; khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch chạy ngược
lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng. Đoạn này động
mạch chạy xoắn như lò xo. Nhánh tận : khi tới sừng tử cung, động mạch chia
làm 4 nhánh tận: nhánh cho đáy tử cung, cấp máu cho đáy tử cung. Nhánh vòi
tử cung trong, chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi tử cung ngoài
của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử cung và mạc treo vòi. Nhánh
buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng tiếp nối với
nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng
trứng. Ngành bên: Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng. Ngành
cho bàng quang âm đạo. Ngành cho cổ tử cung có 4–5 nhánh chạy xuống
dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau cổ tử cung. Ngành
thân tử cung: có rất nhiều chạy xiên qua lớp cơ tử cung.


7

Hình 1: Sơ đồ cấp máu cho tử cung và hai phần phụ
1.1.5. Bạch mạch:
+ Tạo thành một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng, phía trong chỗ
bắt chéo của động mạch tử cung và niệu quản.
+ Bạch mạch ở thân tử cung đổ vào hai nhóm hạch chính là nhóm hạch
cạnh động mạch chủ bụng và nhóm dọc theo động mạch hạ vị.
+ Bạch mạch cổ tử cung phần lớn đổ vào nhóm hạch hạ vị, chỗ phân chia
của động mạch chậu gốc.
1.1.6. Thần kinh:
Có nhiều nhánh tách từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung cùng
đến cổ tử cung, ngoài ra còn có nhánh ở hai bên túi cùng âm đạo
1.2. Vòi tử cung: [6]
- Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một

đầu thông với buồng tử cung. Có hai vòi tử cung bắt đầu từ mỗi bên sừng tử
cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của
buồng trứng. Vòi tử cung nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào
phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo vòi tử cung còn gọi là cánh trên
của dây chằng rộng. Ở người trưởng thành, vòi tử cung dài 10cm-12cm, đầu nhỏ
ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette. Vòi tử
cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.


8
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi vòi tử cung thấy có
nhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục vòi tử cung nhất là ở đoạn bóng
dẫn ra các tua vòi.
- Mạch và thần kinh: Động mạch vòi tử cung được tách ra từ 2 động
mạch buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh vòi của 2 động mạch này
nối tiếp với nhau ở mạc treo vòi tử cung. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch
của buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần
kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch
buồng trứng.
Mạc treo vòi tử cung

Dây chằng TC-BT

Dây chằng thắt lưng - BT

Hình 2: Giải phẫu và phân bố mạch máu vòi tử cung
1, 2, 5: các nhánh nối của động mạchnmạc treo VTC
3 : động mạch tử cung
4 : động mạch buồng trứng

9
1.3. Buồng trứng: [7]
- Có hai buồng trứng, mỗi buồng trứng có 2 chức năng quan trọng là tạo
ra noãn có khả năng thụ tinh và bài tiết hoóc môn sinh dục chi phối hoạt động
sinh dục nữ. Buồng trứng nằm áp sát thành chậu hông bé, thuộc cánh sau của
dây chằng rộng, nằm dọc hơi chếch vào trong và ra trước. Buồng trứng hình
hạt thị, hơi dẹt, có 2 mặt trong và ngoài, hai đầu trên dưới, dài 3.5cm, rộng
2cm, dày 1cm, màu hồng, khi có kinh nguyệt màu đỏ tím. Trước dậy thì
buồng trứng trông nhẵn, khi có rụng trứng thì xù xì do mỗi tháng có 1 nang
De Graaf vỡ ra phóng noãn rồi tạo thành thể vàng sau đó là thể trắng, đến tuổi
mãn kinh buồng trứng lại nhẵn, bóng như xưa.
- Buồng trứng được giữ bởi 4 dây chằng: Dây chằng mạc treo buồng
trứng, dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và
dây chằng vòi buồng trứng. Tuy nhiên thực sự buồng trứng chỉ được dính ở
bờ trước vào dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng.
- Động mạch: Có 2 nguồn cung cấp máu cho buồng trứng
+ Động mạch buồng trứng: Tách ra từ động mạch chủ bụng, sau khi bắt
chéo động mạch chậu ngoài tới cực trên của buồng trứng thì động mạch
buồng trứng chia 3 nhánh: nhánh vòi tử cung , nhánh buồng trứng và nhánh
nối. Nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung tạo thành
vòng nối dưới buồng trứng.
+ Động mạch tử cung tách ra 2 nhánh: Nhánh buồng trứng và nhánh nối
để tiếp nối với động mạch tử cung tạo thành vòng nối dưới buồng trứng.
- Tĩnh mạch: chạy kem theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng.
Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồng
trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
- Bạch mạch chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới các hạch cạnh
bên động mạch chủ.

- Thần kinh là những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.


10
1.4. Âm đạo
1.4.1. Hình thể ngoài:
Ống cơ mạc, bám từ cổ tử cung tời tiền đình âm hộ.Ống đàn hồi, dài
trung bình 8cm. Âm đạo nằm sau bàng quang, trước trực tràng, chạy chếch ra
trước và xuống dưới theo trục chậu hông, nên trục âm đạo hợp với đường
ngang một góc 700 quay ra phía sau. Hai thành trước và sau âm đạo áp sát vào
nhau và thành sau dài hơn thành trước 1-2cm.
1.4.2. Liên quan: âm đạo có hai thành trước và sau, hai bờ bên và 2 đầu trên
và dưới
Thành trước: liên quan ở trên với bang quang và niệu quản, ở dưới với
niệu đạo. Giữa âm đạo và các cơ quan này là một tổ chức liên kết.
Thành sau: liên quan từ trên xuống dưới: túi cùng tử cung - trực tràng,
mặt trước trực tràng cho tới tận mạc đáy chậu. Ở phía trên mạc lớp cơ đáy
chậu, khi tiếp tục chạy chếch ra trước thì ống hậu môn bẻ gập ra phía sau, tạo
nên một tam giác giữa âm đạo và ống hậu môn gọi là tam giác âm đạo - trực
tràng. Âm đạo cũng ngăn cách với trực tràng qua một vách mô liên kết xơ.
Bờ bên âm đạo, ở trên bờ nằm trong khoang chậu hông, liên quan với đáy
dây chằng rộng ở đó có niệu quản, các nhánh mạch và thần kinh âm đạo, mô liên
kết trong khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ở giữa âm đạo chọc qua hoành chậu
hông.. Ở dưới âm đạo liên quan với cơ khít hậu môn, tuyến tiền đình
Đầu trên bám xung quanh vào cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, vòm âm
đạo sau sâu 2cm, liên quan với túi cùng tử cung - trực tràng.
Đầu dưới mở vào tiền đình âm hộ. Ở trinh nữ, lỗ của đầu dưới âm đạo
được đậy bởi một nếp niêm mạc thủng ở giữa gọi là màng trinh
1.4.3. Cấu tạo:
Âm đạo được cấu tạo bởi 2 lớp: Áo cơ là lớp ngoài gồm hai loại thớ: thớ

dọc ở ngoài và thớ vòng ở trong. Xung quanh áo cơ có mạc bao bọc và được


11
liên tiếp với mô liên kết với chậu hông vì vậy âm đạo được giữ chắc tại vị trí.
Áo niêm mạc tạo nên các nếp nhăn và các cột nếp nhăn.
Niêm mạc dính chặt vào lớp cơ và được cấu tạo bởi lớp biểu mô lát tầng
không sừng hoá. Sau dậy thì lớp biểu mô dày lên và có chứa nhiều glycoghen.
Niêm mạc âm đạo không có tuyến nhày, chất nhày trong âm đạo do các tuyến
ở cổ tử cung tiết ra và ở tiền đình đổ vào. [7]
1.5. Đáy chậu
Đáy chậu gồm tất cả các thành phần mềm: cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ
dưới của khung chậu.
Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước bởi xương mu, hai bên là ụ
ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt.
Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu thành hai phần:
Phần trước gọi là đáy chậu trước (đáy chậu niệu sinh dục)
Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn) [7], [8].
2. Giải phẫu các cơ quan liên quan đến cắt tử cung
2.1. Bàng quang [9].
2.1.1. Hình thể chung.
2.1.1.1. Bàng quang khi rỗng:
- Đỉnh bàng quang (BQ): Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp
mu. Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy
sát mặt sau thành bụng trước và treo BQ vào rốn. Nếp phúc mạc do dây chằng
đội lên gọi là nếp rốn giữa.
- Đáy bàng quang: Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần
thấp nhất mà là mặt dưới BQ, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới. Ở
nữ, đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ. Cổ

BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm. Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong


12
niệu đạo, vị trí của nó có thể thay đổi. Ở nữ giới, cổ BQ nằm trên mạc chậu
bao quanh phần trên niệu đạo.
- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh
BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai
chỗ đổ vào của NQ. Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau
mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm
hay túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được
ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão.
- Các mặt dưới bên của bàng quang:
+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước
BQ ( khoang Retzius). Ngoài ra còn có một màng mỏng ôm sát phía trước BQ
và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây
chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ).
+ Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách
với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.
2.1.1.2. Bàng quang khi đầy:
Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng. Phúc mạc của thành bụng
trước bị đẩy lên theo. Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQ
không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất
định ở trên khớp mu. Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp
mu khoảng 5cm. Khi quá căng BQ có thể lên trên rốn.
2.1.2. Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang.
2.1.2.1. Liên quan của bàng quang [6]
- Phía trước với khớp mu.
- Phía trên BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và đại tràng
xích ma nằm đè lên BQ. Ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ.

- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo.


13
- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong.
Vách BQ - ÂĐ rộng khoảng 3cm là nơi hay bị tổn thương do các tai biến
trong can thiệp về sản phụ khoa gây rò BQ - ÂĐ. Ở phía bên một đoạn NQ dài
1,5-2cm đi giữa BQ và ÂĐ trước khi xuyên vào thành BQ nhưng không nằm
trong vách BQ - ÂĐ. Vì vậy trong phẫu thuật, người ta có thể phẫu tích vào
tam giác BQ và đoạn cuối NQ bằng đường qua ÂĐ. Chính điều này đã lý giải
được nguyên nhân gây rò BQ - ÂĐ hay rò NQ - ÂĐ khi phẫu thuật vùng này.
2.1.2.2. Các dây chằng của bàng quang.
- Ở hai bên, BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc
gọi là các dây chằng bên BQ.
- Ở phía trước, cung cùng mu tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đường
giữa gọi là dây chằng mu BQ.
- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn và tạo nên dây
chằng rốn giữa.
- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trước BQ hướng về phía sau từ
hai bờ bên đáy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong và cũng được bao quanh bởi
một dải xơ liên kết goi là dây chằng sau BQ.
2.2. Niệu quản
2.2.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài
khoảng 25 - 28 cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5 mm, trong lòng
rộng 2 - 3 mm. NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi thẳng
xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi
chếch ra trước để đổ vào bàng quang. NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp
NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản qua thành
bàng quang và cuối cùng là lỗ NQ.

14
2.2.2. Liên quan của niệu quản.
NQ được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng: Dài 9 -11 cm
- Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm
- Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông. Ở
nam, NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt
chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ, sau khi rời thành bên chậu hông NQ đi vào
đáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn. Khi qua phần giữa dây chằng
rộng niệu quản đi từ trong ra, từ trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung
và tới gần thành bên âm đạo NQ sẽ bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung
(vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm. Trước khi đi vào phía
dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành trước âm đạo. Đây là vùng
niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Từ mặt bên
âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang [10], [11].
- Đoạn thành bàng quang dài 1 - 1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo
hướng chếch xuống dưới vào trong.

Hình 3. Liên quan của niệu quản [8]


15
Niệu quản có liên quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ
bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.
2.3. Trực tràng
2.3.1. Hình thể chung
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá tiếp theo của đại tràng
sigma ngang mức đốt sống cùng 3, kết thúc bằng ống hậu môn gồm 2 phần:

- Phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 10-12cm.
- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn dài 2-3 cm.
- Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.
- Thiết đồ đứng dọc gồm 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa vào đường
cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau tạo góc tương ứng chỗ bám cơ
nâng hậu môn.
- Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, trong lòng có các
van và cột Morgani. Cột Morgani là nếp niêm mạc lồi lên cao rộng ở dưới
nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột xếp quanh chu vi hậu môn. Van Morgani là
nếp niêm mạc nối chân 2 cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim.
- Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có 3 van: cụt, cùng dưới, cùng trên
tương ứng với các điểm cách rìa hậu môn 7, 11, 15 cm. Đây cũng là giới hạn
để chia trực tràng làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới.
- Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng không có mạc
nối và mạc treo, tài liệu nước ngoài cũng chưa thấy định nghĩa cụ thể, tuy
nhiên trong phẫu thuật người ta quy ước mạc treo trực tràng là tổ chức được
tạo thành bởi các tế bào mỡ bao quanh phía sau và hai bên trực tràng trước
xương cùng, cụt, bên trong chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu và
thần kinh nuôi dưỡng và chi phối trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao
bọc bên ngoài bởi một tổ chức gọi là mạc trực tràng [12], [13], [14], [15].


16

Hình 4. Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc [8]
2.3.2. Liên quan của trực tràng
- Phía trước: ở nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trước trực tràng rồi quặt lên
trên phủ mặt sau bàng quang, phần trực tràng ngoài phúc mạc liên quan mặt
sau dưới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. ở nữ, phúc mạc
phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. ở chỗ quặt này, hai lá phúc

mạc trước và sau dính vào nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers.
- Phía sau: liên quan với xương cùng, xương cụt và động mạch cùng
giữa. Những thành phần này cách trực tràng bởi tổ chức ngoài phúc mạc chứa
các mạch máu và bạch huyết của trực tràng.
- Hai bên: Liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,
thần kinh bịt.


17
2.4. Các mạch máu và thần kinh thành bụng trước bên
2.4.1. Mạch máu:
Gồm 3 lớp: lớp nông chạy trong tổ chức dưới da, lớp giữa chạy trong các
cơ, lớp sâu chạy dưới các cơ.
+ Lớp nông:
- Động mạch: Phía trên là các nhánh nông của ĐM ngực trong, ĐM gian
sườn. Phía dưới là các nhánh của ĐM thượng vị nông và ĐM mũ chậu nông
của ĐM đùi.
- Tĩnh mạch: đi cùng ĐM và tiếp nối với nhau. Ngoài ra còn tiếp nối với
các TM thắt lưng, TM của thừng TM rốn tạo nên mạng lưới tiếp nối với TM
hệ chủ trên, hệ chủ dưới và giữa hệ thống TM chủ với hệ thống TM cửa.
+ Lớp giữa:
- Động mạch: phía trên là các ĐM gian sườn XI, XII và các ĐM thắt lưng
chạy qua các lớp cơ thành bụng sau, dẫn máu vào các cơ rộng. Phía dưới là ĐM
mũ chậu sâu chạy song song với DC bẹn, giữa dải chậu mu và mạc ngang, tới
mào chậu phân nhánh cho 2 cơ là cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong.
- Tĩnh mạch: đi theo ĐM
+Lớp sâu:
- Động mạch: gồm 2 ĐM là ĐM thượng vị trên (nhánh của ĐM ngực
trong) và ĐM thượng vị dưới (nhánh của ĐM chậu ngoài)
- ĐM thượng vị trên: chui qua cơ hoành vào bao cơ thẳng bụng, chạy

xuống tiếp nối với ĐM thượng vị dưới.
- ĐM thượng vị dưới: chạy tới bờ ngoài cơ thẳng to, ĐM chạy vào trong
bao cơ rồi chạy lên trên và nối với ĐM thượng vị trên.
- Nhánh bên: gồm 3 nhánh là nhánh bìu, nhánh nối và nhánh trên mu.
- Tĩnh mạch: chạy theo ĐM, nhưng chỉ có 1 TM thượng vị trên.


18
2.4.2. Thần kinh
Bao gồm 6 dây thần kinh liên sườn cuối và 2 dây chậu hạ vị, chậu bẹn.
Các dây TKGS lúc đầu gần nhau, sau xa dần:
+ Dây VII, VIII chạy ngang
+ Dây IX, X chạy chếch hướng tới gai chậu trước trên đối diện
+ Dây XI chạy tới giữa DC bẹn đối diện
+ Dây XII chạy tới củ mu đối diện.
3. Một số bệnh lý phụ khoa có chỉ định phẫu thuật
3.1. U xơ tử cung
U xơ tử cung là một khối u lành tính của TC, do mô cơ trơn tạo nên, tỷ lệ
gặp 20 - 30% phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ.
Số lượng có thể một hoặc nhiều nhân xơ kích thước khác nhau thay đổi
từ bé như hạt thóc cho đến rất to (hàng chục cm đường kính), khối u thường
có kích thước dưới 15cm nhưng trọng lượng có thể nặng đến hàng chục kg.
Vị trí: có thể ở thân (96%), cổ (3%) hay eo tử cung (1%). U có thể ở
dưới niêm mạc, trong lớp cơ hoặc dưới phúc mạc [16].
Khi u xơ còn nhỏ, thể tích TC thay đổi không nhiều thì phẫu thuật cắt TC
sẽ thuận lợi cho các kỹ thuật đặc biệt là phẫu thuật CTCĐÂĐ hoặc CTCNS,
Khi khối u phát triển nhiều hay ở vị trí eo hoặc CTC làm kích thước của
TC và khối u tăng lên, khi thể tích khối này quá to, đặc biệt nếu kèm theo
viêm dính hoặc LNMTC sẽ làm cho kỹ thuật phẫu thuật khó khăn đặc biệt là
CTCNS hoặc CTCĐÂĐ .

UXTC là một bệnh phổ biến nhất có chỉ định cắt TC. Theo các nghiên
cứu tỷ lệ cắt tử cung do UXTC từ 86% đến 91,4% [17], [18].
3.2. Polyp buồng, cổ tử cung


19
Polyp niêm mạc TC phát triển từ tổ chức niêm mạc TC kích thước rất
khác nhau, có thể chiếm chỗ toàn bộ buồng TC.
Nếu điều trị polyp buồng, cổ tử cung bằng cắt đường âm đạo hoặc nạo
buồng TC hay cắt polyp qua nội soi buồng TC thất bại, tuổi người bệnh cao,
không còn nhu cầu sinh đẻ, cho phép có thể cắt TC toàn phần. Trong những
trường hợp này cấu trúc giải phẫu TC thay đổi không nhiều, thuận lợi hơn khi
tiến hành phẫu thuật cắt TC đặc biệt là qua đường âm đạo hoặc nội soi.
3.3. Quá sản niêm mạc tử cung điều trị nội khoa không kết quả
Quá sản niêm mạc TC là tăng số lượng và mật độ các thành phần bình
thường của niêm mạc TC, ống tuyến nhiều lên, tổ chức đệm giàu tế bào. Niêm
mạc TC dầy lên toàn bộ hay từng phần bề mặt. Niêm mạc TC có thể phồng lên,
tạo thành các polyp thoát ra qua CTC. Khi điều trị nội khoa không kết quả bằng
thuốc, nạo buồng TC hay đốt niêm mạc TC qua nội soi buồng TC thì có chỉ
định cắt TC. Trong những trường hợp này cấu trúc giải phẫu của TC thay đổi ít
thuận lợi hơn cho việc cắt TC đặc biệt là qua NS hoặc qua đường ÂĐ.
3.4. Rong kinh, rong huyết cơ năng điều trị nội khoa không kết quả
Rong kinh là hiện tượng ra huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài trên 7
ngày. Rong huyết là hiện tượng ra huyết không có tính chất chu kỳ, kéo dài
trên 7 ngày. Phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh lý này là nạo buồng TC
và thuốc nội tiết, tuy nhiên không nên điều trị thuốc kéo dài đối với những
người trên 40 tuổi mà nên chỉ định mổ cắt tử cung sau 2 năm điều trị bảo tồn
không kết quả . Trong những trường hợp này thường kích thước TC nhỏ thuận
lợi cho CTCĐÂĐ và CTCNS.
3.5. Lạc nội mạc tử cung

LNMTC là tình trạng xuất hiện ngoài buồng TC các mô có đặc điểm về
hình thái học và chức năng của niêm mạc TC. Có thể thấy LNMTC trong bề
dày lớp cơ TC, trong tiểu khung, rải rác ở lá thành hoặc lá tạng phúc mạc hay


20
ở buồng trứng. Với tỷ lệ từ 1 đến 2% dân số đây cũng là bệnh thường gặp và
hay chẩn đoán nhầm hoặc phối hợp với UXTC (chiếm20% bệnh phẩm cắt
TC). Ngoài điều trị bằng thuốc như progestatif hay chất đồng vận GnRH thì
cắt TC là một phương pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý này [19]. Các tổn
thương LNMTC thường gây dính rất nhiều và rất khó khăn trong phẫu thuật
tình trạng nặng có thể là chống chỉ định của phẫu thuật CTCĐÂĐ và CTCNS,
đồng thời nó cũng là nguy cơ dự báo tai biến của phẫu thuật.
3.6. Chảy máu sau mãn kinh
Ra máu sau mãn kinh được định nghĩa là ra máu ÂĐ ở phụ nữ sau thời
kỳ mãn kinh, khác ra máu có chu kỳ do việc sử dụng hormon thay thế liên
tục. Ra máu sau thời kỳ mãn kinh thường là dấu hiệu ra máu bất thường
chiếm 10% ở những bệnh nhân trên 55 tuổi. Ra máu sau thời kỳ mãn kinh
thường là dấu hiệu thứ phát của những tình trạng polyp niêm mạc TC, quá sản
niêm mạc TC, UXTC dưới niêm mạc, ung thư niêm mạc TC...
3.7. Khối u buồng trứng ở người bệnh lớn tuổi, không nghĩ đến ung thư.
Những trường hợp bệnh lý này do bệnh lý kèm theo mặc dù TC thường
không to nhưng cũng gặp khó khăn hơn nếu thực hiện cắt TC và phần phụ qua
đường ÂĐ do khối u phần phụ làm cản trở sự đi xuống âm đạo của TC. Chỉ
định phương pháp phẫu thuật cho bệnh lý này chiếm ưu thế là đường bụng khi
tuổi người bệnh cao thường kèm theo bệnh lý chống chỉ định PTNS.


21

KẾT LUẬN

- Cắt tử cung do bệnh phụ khoa là phẫu thuật lớn phổ biến nhất trong phụ
khoa. Cắt tử cung có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả năng sinh đẻ, tâm
lý và một số rối loạn khác của người phụ nữ nên chỉ định hết sức chặt chẽ và
thận trọng.
- Có 3 phương pháp cắt tử cung là cắt tử cung đường bụng, đường âm
đạo và cắt tử cung qua nội soi. Mặc dù ngày càng có nhiều phương tiện máy
móc hiện đại hỗ trợ, kĩ thuật được cải tiến không ngừng nhưng các tai biến và
biến chứng trong phẫu thuật vẫn xảy ra, việc hiểu biết về giải phẫu cơ quan
sinh dục nữ là điều bắt buộc với các phẫu thuật viên sản phụ khoa nói riêng và
các nhà ngoại khoa nói chung.
- Đối với các phẫu thuật viên việc hiểu biết không chỉ tại cơ quan sinh
dục nữ mà còn cả các cơ quan liên quan. Các thay đổi giải phẫu, sinh lý của
cơ quan sinh dục nữ liên quan đến bệnh lý chỉ định phẫu thuật để có thể tiến
hành cuộc phẫu thuật một cách tốt nhất.
- Nắm rõ giải phẫu cơ quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung không
chỉ hữu ích cho cuộc phẫu thuật mà còn cả trong trường hợp xảy ra các tai
biến trong và sau phẫu thuật.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Falcone T., Paraiso MF., Mascha E. (1999), "Prospective randomized
clinical trial of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total
abdominal hysterectomy", Am J Obstet Gynecol Apr, 180(4): 955-62.

2.

Sweet R.L. and Gibbs. (1985), Infections Diseases of the Female Genital
Tract, 2 editio, Williams and Winkins, Philadelphia, pp. 463-468.

3.

Wu JM., Wechter ME., Geller EJ., Nguyen TV., Visco AG. (2007),
"Hysterectomy rates in the United States,2003", Obstet Gynecol. Nov,
110(5): 1091-5.

4.

Phan Trường Duyệt (1998), “Phẫu thuật cắt tử cung”, Phẫu thuật sản
phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 393-410.

5.

Makinen J., Johansson J. (2001), "Morbidity of 10110 hysterectomies
by type of approach", Hum ReprodJul, 16(7): 1473-8.

6.

Nguyễn Quang Huy (2001), “Giải phẫu học lâm”, Nhà xuất bản y học,
tr. 140

7.

Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y
học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 222-232.

8.

Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diêu (2004), ATLAS giải phẫu
người, Nhà xuất bản Y học, tr 400, 347.8.21

9.

Trịnh Văn Minh (2007), "Bàng quang và niệu đạo", Giải phẫu bụng tập
II, Nhà xuất bản Hà NỘI,TR. 571 - 583.

10. Brubaker L.T., Wilbanks G.D (1991), "Urinary tract Injuries in pelvic
surgery", Surg clin north am, 71, PP. 963 - 976.
11. Cormio L. (1991), "Ureteric injuries. Clinical and Expermental studies",
Scand. J. Urol. Nephrol., SUPP 1, PP. 171, 66P.


12. Nguyễn Đình Hối (2002), “Ung thư trực tràng”, Hậu môn trực tràng
học, Nhà xuất bản y học.
13. Võ Tấn Long (1998), “Ung thư trực tràng: Đặc điểm bệnh lý- điều trị phẫu
thuật”, Luận án tiến sĩ y học, Trường ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh 1998.
14. Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L. (1997), “Cancer of Rectum,
cancer of the gastrointestinal tract", Cancer: Principles and practice of
oncology, 5th, Edition, Lippincott - Raven, 1197-234.
15. Rullier E., Goffre ., Bonel C., Zerbib F., Caudry M., Saric J. (2001),
“Preoperative radiochemotherapy and sphincter - Saving resection for T3
carcinomas of the lower third of the rectum", Annals of surgery,
november 2001.
16.

Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004), “U xơ tử cung”, Phụ
khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản y học, tr 88-102.

17. Vũ Bá Quyết, Nguyễn Đức Hinh, Nguyễn Viết Tiến (2009), “Kết quả
cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2004 2008”, Nội san sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam, Số đặc biệt đại hội
toàn quốc và hội nghị khoa học hội phụ sản khoa và sinh đẻ có kế hoạch
Việt Nam lần thứ XVI, tr. 233-239.
18. Nguyễn Đình Tời (2001), Bước đầu đánh giá ưu nhược điểm của
phương pháp cắt tử cung đường âm đạo tại Viện Bà mẹ và Trẻ sơ sinh,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.
45-46.
19. Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004), "Lạc niêm mạc tử
cung", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản y học, tr
235-248.
20. Phan Trường Duyệt (2003). "Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở tử
cung ” phẫu thuật Sản phụ khoa. Nhà xuất bản y học, 428 – 453


21. Đỗ Xuân Hợp (1985), “Thận và đường bài tiết nước tiểu”, Giải phẫu
bụng, Nhà xuất bản y học, tr. 272 - 279.
22. Vũ Văn Kiên (1983), "Đánh giá trên thực nghiệm và lâm sàng trong
ghép thận do khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi đường niệu
trên", Luận án phó tiến sỹ y học, BUDAPES, TR. 1 - 88.
23. Nguyễn Kỳ (1995), “Sinh lớ học hệ tiết niệu", Bệnh học tiết niệu, Nhà
xuất bản Y học, tr. 214 - 218.
24. Nguyễn Khắc Liêu (2006), "rong kinh rong huyết, "Bài giảng sản phụ
khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr 202-207.
25. Nguyễn Thị Phương Loan (2005), Ngiên cứu tình hình xử trí u xơ tử
cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr
57-80.
26. Nguyễn Tăng Miêu, Nguyễn Hữu Phùng, Nguyễn Quang Tập, Lê

Quang Chí Cường (1999), “Tái tạo niệu quản bằng ruột thừa”, Đại hội
ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Tr. 306 - 308.
27. Lê Văn Tịnh (2006), "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị tổn
thương niệu quản do phẫu thuật”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại
Học Y Hà Nội.
28. Garry R. (2005), “The future of hysterectomy”, BJOG, 112 (2): 133-139.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ.......................................................................................3
1.1. Tử cung....................................................................................................................3
1.1.1. Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung............................................3
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan..............................................................................3
1.1.3. Phương tiện treo giữ tử cung............................................................................4
1.1.3.1. Âm đạo bám vào cổ tử cung..........................................................................4
1.1.3.2. Tư thế của tử cung.........................................................................................4
1.1.3.3. Các dây chằng...............................................................................................5
1.1.4. Mạch máu.........................................................................................................6
1.1.5. Bạch mạch:.......................................................................................................7
1.1.6. Thần kinh:.........................................................................................................7
1.2. Vòi tử cung: [6].......................................................................................................7
1.3. Buồng trứng: [7]......................................................................................................9
1.4. Âm đạo..................................................................................................................10
1.4.1. Hình thể ngoài:...............................................................................................10
1.4.3. Cấu tạo:...........................................................................................................10
1.5. Đáy chậu................................................................................................................11
2. Giải phẫu các cơ quan liên quan đến cắt tử cung.........................................................11
2.1. Bàng quang [9]......................................................................................................11
2.1.1. Hình thể chung...............................................................................................11

2.1.1.1. Bàng quang khi rỗng:..................................................................................11
2.1.1.2. Bàng quang khi đầy:....................................................................................12
2.1.2. Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang.......................12
2.1.2.1. Liên quan của bàng quang [6].....................................................................12
2.1.2.2. Các dây chằng của bàng quang...................................................................13
2.2. Niệu quản..............................................................................................................13
2.2.1. Hình thể chung...............................................................................................13
2.2.2. Liên quan của niệu quản.................................................................................14
NQ được chia thành 4 đoạn:.....................................................................................14
2.3. Trực tràng..............................................................................................................15
2.3.1. Hình thể chung...............................................................................................15
2.3.2. Liên quan của trực tràng.................................................................................16
2.4. Các mạch máu và thần kinh thành bụng trước bên...............................................17
2.4.1. Mạch máu:......................................................................................................17
2.4.2. Thần kinh........................................................................................................18
3. Một số bệnh lý phụ khoa có chỉ định phẫu thuật..........................................................18
3.1. U xơ tử cung..........................................................................................................18
3.2. Polyp buồng, cổ tử cung........................................................................................18
3.3. Quá sản niêm mạc tử cung điều trị nội khoa không kết quả.................................19
3.4. Rong kinh, rong huyết cơ năng điều trị nội khoa không kết quả..........................19
3.5. Lạc nội mạc tử cung..............................................................................................19
3.6. Chảy máu sau mãn kinh........................................................................................20