Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú di căn xương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là ung thư phổ biến nhất ở phữ nữ. Theo số liệu của cơ
quan nghiên cứu ung thư quốc tế có khoảng 1,67 triệu trường hợp mới mắc
năm 2012 (chiếm 25% tổng số bệnh ung thư ) [1].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2007, tỷ lệ mắc
ung thư vú tại các tỉnh phía Bắc là 30,2/100.000 dân, đứng đầu trong các loại
ung thư ở phụ nữ, các tỉnh phía Nam ung thư vú trước đây đứng hàng thứ hai
sau ung thư cổ tử cung, thì hiện nay vươn lên hàng thứ nhất với tỷ lệ mắc là
19,4/100.000 dân [2], [3], [4].
Gần đây nhờ những tiến bộ vượt bậc về phát hiện sớm và điều trị ung
thư vú, nên tỷ lệ tử vong do bệnh này giảm đáng kể đặc biệt ở các nước đang
phát triển. Nhưng vẫn có tỷ lệ khoảng 20%-30% ung thư vú di căn sau điều trị
[13]. Việc điều trị ung thư vú giai đoạn muộn hoặc có di căn còn gặp nhiều
khó khăn, chỉ có khoảng 10% sống thêm sau 5 năm điều trị [7]. Việc hạn chế
xuất hiện di căn xa bằng việc điều trị tích cực ngay từ ban đầu có ý nghĩa
quyết định đến kết quả điều trị.
Di căn xa sau điều trị có liên quan đến các yếu tố nguy cơ như: tuổi,
tình trạng u, hạch nách, thể giải phẫu bệnh, thụ thể nội tiết,…cũng như các
phương pháp điều trị. Trong các di căn xa của ung thư vú thì xương là vị trí di
căn thường gặp nhất. Khoảng 47-85% bệnh nhân ung thư vú di căn có biểu
hiện ở xương và xương cũng là vị trí thường hay di căn đến đầu tiên. Theo
Trần Văn Thuấn và cộng sự, tỷ lệ di căn xương chiếm tỷ lệ cao tới 25%29,5% [13]. Tiên lượng di căn xương thường khả quan hơn so với các di căn
khác, tỷ lệ sống sau 5 năm của di căn xương đạt gần 60% [6]. Bệnh nhân di
căn xương có thời gian sống thêm kéo dài, trung bình 24 đến 30 tháng do vậy
bệnh nhân thường có nguy cơ đối mặt với các biến chứng về xương. Các vấn


2

đề về xương bao gồm gãy xương bệnh lý ở các xương cột sống, xương dài,
xương chậu, xương sườn, và gẫy xương nhiều vị trí thường gặp. Thêm vào
đó, chèn ép tủy xương và dây thần kinh có thể là do hậu quả của tình trạng
mất bền vững, ổn định cột sống, do gãy xương bệnh lý [13]. Tình trạng tăng
canxi máu có thể liên quan đến một số rối loạn như thay đổi tâm thần, suy
thận và có thể dẫn đến tử vong [30].
Với mong muốn nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nhu
cầu tập trung nghiên cứu về những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên
những bệnh nhân ung thư vú di căn xương là cần thiết. Chính vì lí do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng ung thư vú di căn xương” với hai mục tiêu:
1.
2.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của ung thư vú di căn xương.

Đánh giá một số đặc điểm cận lâm sàng của ung thư vú di căn xương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Sơ lược giải phẫu học tuyến vú
Ở phụ nữ, tuyến vú to lên và biến đổi mạnh từ sau tuổi dậy thì và trở
thành một cấu trúc phức hợp của biểu mô tuyến, được sắp xếp thành 15-20
thùy được bao quanh bởi mô mỡ. Mỗi thùy tuyến có một ống nội tiết, các ống
tiết hội tụ và tận cùng ở múm vú. Trong phức hơp cấu trúc của vú còn có các
mô liên kết, mạch máu, bạch huyết và thần kinh. Xung quanh núm vú có một
vùng da biệt hóa gọi là quầng vú [15], [16].

Phụ nữ trưởng thành, vú chiếm phía trước phần trên của ngực, trải dài
từ liên sườn 2,3 đến liên sườn 6,7 và lan rộng ra phía bên. Vú nằm trên mạc
sâu của ngực, lá mạc này phủ trên mặt nông cơ ngực to, cơ răng trước và cơ
chéo bụng ngoài ở dưới. Cân cơ chéo bụng ngoài góp phần tạo nên lá mạc sâu
là khoang sau vú, trong khoang có lớp mô liên kết lỏng lẻo. Đôi khi mô tuyến
có thể lấn qua mạc sâu vào tới cơ nằm bên dưới [17], [21].
1.1.1

Cấu tạo bên trong của tuyến vú
Vú được cấu tạo bởi:
-Biểu mô tuyến loại ống mang
-Mô liên kết sợi (mô nâng đỡ) bao quanh mô tuyến
-Mô mỡ nội thùy

1.1.2

Mạch máu và thần kinh của vú

1.1.2.1 Các động mạch tưới máu cho vú
Sự tưới máu cho vú do các nhánh của động mạch nách, động mạch
ngực trong và một số động mạch gian sườn.
1.1.2.2 Tĩnh mạch
Xung quanh quầng vú có một đám rối tĩnh mạch vòng hay vòng tĩnh


4

mạch của Haller. Từ đám rối tĩnh mạch này và từ mô tuyến máu được dẫn lưu
trong các tĩnh mạch đi kèm với động mạch cấp máu cho vú rồi đổ vào tĩnh
mạch nách, tĩnh mạch ngực trong và các tĩnh mạch gian sườn.

1.1.2.3 Thần kinh
Tuyến vú được chi phối bởi các nhánh trước và các nhánh ngoài của
các thần kinh gian sườn 4, 5 và 6 [16]. Tuy nhiên các hoạt động chế tiết của
tuyến được kiểm soát rộng rãi bởi các hormon buồng trứng và tuyến yên hơn
là bởi các sợi vận động tự chủ.
1.1.2.4 Bạch huyết
Các mạch bạch huyết của tuyến vú bắt đầu từ đám rối trong mô liên kết
gian tiểu thùy và các thành của ống bài tiết sữa, chúng thông nối với đám rối
da dưới quầng vú quanh núm vú. Tuyến vú có quan hệ với một đám rối các
mạch rất nhỏ nằm trên mạc sâu ngay dưới tuyến. Mối quan hệ này tham gia
đôi chút trong việc dẫn lưu bạch huyết bình thường cũng như trong việc lan
truyền sớm của ung thư [19]. Nó là một con đường thay thế khi các đường
thông thường bị tắc nghẽn.
Các hạch nách nhận hơn 75% bạch huyết của tuyến vú, số bạch huyết
còn lại từ phần trong và phần ngoài của vú được dẫn lưu một cách rộng rãi tới
các hạch cạnh ức. Những mạch bạch huyết này chạy theo các nhanh xuyên
của động mạch ngực trong. Đôi khi các mạch bạch huyết chạy theo các nhánh
bì ngoài, nhánh của các động mạch gian sườn sau, tới các hạch gian sườn.
Các hạch nách: đường dẫn lưu bạch huyết từ vú, trội nhất là đường đến
hạch nách, có khoảng 20 - 40 hạch nách. Trước đây các hạch này được xếp
thành nhóm và đặt tên như các hạch nhóm dưới, nhóm trung tâm, nhóm vai,
nhóm ngoài, nhóm đỉnh. Ngày nay, danh pháp cách hạch ở nách được đặt dựa
vào mối liên quan của hạch nách với cơ ngực nhỏ. Các hạch nằm bên dưới cơ
ngực nhỏ gọi là các hạch dưới (mức 1), các hạch nằm sau cơ ngực nhỏ gọi là


5

các hạch giữa (mức 2), các hạch nằm giữa bờ trên cơ ngực nhỏ và bờ dưới
xương đòn gọi là các hạch trên hay các hạch đỉnh (mức 3). Ngoài ra, còn có 1

hoặc 2 hạch nằm giữa cơ ngực nhỏ và cơ ngực lớn (các hạch Rotter) [16].
1.2 Dịch tễ học ung thư vú
Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ
mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước. Tỷ
lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan
và Canada đến 1-5/100.000 tại Nhật Bản, Mexico và Venezuela. Ở Mỹ, mõi
năm có khoảng 180.000 trường hợp mắc và 44.000 trường hợp chết do ung
thư vú [1].
Tại Việt Nam, theo thông kê giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc UTV tại
các tình phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở nữ giới
và tại các tỉnh phía Nam tỷ lệ này là 16,3/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung
thư cổ tử cung. Thống kê mới nhất về tình hình mắc bệnh UTV tại 6 tỉnh
thành Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, TP Hồ Chí Minh và
Cần Thơ giai đoạn 2001-2007 cho thấy 4.715 trường hợp mới mắc UTV tại 5
tỉnh thành và 574 trường hợp UTV tại TP Hồ Chí Minh trong năm 2003,
chiếm 24,8% tổng số các trường hợp ung thư ghi nhận được ở phụ nữ. Theo
thống kê này Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, UTV đã vợt qua ung thư cổ tử
cung, trở thành loại ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất ở nữ giới [2], [3], [4].
1.3 Chẩn đoán ung thư vú [14]
1.3.1

Đặc điểm lâm sàng

1.3.1.1 Khối u vú
Bệnh nhân thường đến khám vì sờ thấy u nhỏ ở vú, không đau. Khám
thấy khối u mật độ chắc, ranh giới không rõ. Đôi khi bệnh nhân thấy đau
nhấm nhứt như kiến cắn tại vú có u. Một số trường hợp có tiết dịch núm vú.
Tuy vậy triệu chứng này không đặc hiệu riêng cho UTV.

6

Những nơi có điều kiện sàng lọc, bệnh nhân có thể được phát hiện khối
u trên phim chụp X-quang tuyến vú trước khi sờ thấy.
Giai đoạn muộn khối u lớn dính cơ ngực, dính da, đỏ da, vỡ loét hoặc
biểu hiện như viêm.
1.3.1.2 Hạch vùng
- Hạch nách cùng bên thường to, chắc, có thể di động hoặc cố định.
- Ở giai đoạn muộn hơn có thể thấy hạch thượng đòn cùng bên cứng
chắc.
1.3.2

Đặc điểm cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp X-quang tuyến vú - mammography:
• Là phương pháp hữu hiệu với độ chính xác từ 80-90%. Cần chụp cả vú
đối bên để phát hiện các tổn thương nếu có.
• Các dấu hiệu tổn thương ác tính:
+ Đám mờ hình sao hoặc hình khối.
+ Bờ không đều, mật độ không đều.
+ Cấu trúc bị biến dạng: hình các ống tuyến vú bị xoắn vặn hoặc không
cân đối, da vùng tuyến vú và núm vú dày lên.
+ Có đốm canxi nhỏ hơn 5mm hay nhiều đốm tụ thành đám
1.3.2.2 Siêu âm vú:
Có tác dụng nhiều đối với một số trường hợp mật độ tuyến vú dày và
cũng giúp phân biệt các tổn thương đặc với tổng thương nang.
1.3.3

Hóa mô miễn dịch trong ung thư vú [20]
Trong những năm đầu thập kỷ 90, kỹ thuật phục hồi kháng nguyên đã

khắc phục sự thay đổi trong cấu trúc của protein gây nên do cố định được coi
là một cuộc cách mạng trong nghiên cứu bệnh học phân tử. Gần đây, kỹ thuật
này trở thành phổ biến và đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các dấu
ấn sinh học như thụ thể estrogen và progesteron, protein u Her-2/neu (c-erbB2), Ki67, p53 .


7

Thụ thể estrogen và progesteron
Các protein thụ thể hormon steroid trong tế bào gồm estrogen (ER) và
progesteron (PR) đã được nghiên cứu nhiều được xem là những yếu tố tiên
lượng và hướng dẫn cho điều trị nội tiết. Nhờ tiến bộ về kỹ thuật hóa mô miễn
dịch, phản ứng đã có thể thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm cố định trong
formol và chuyển đúc trong paraffin với mục đích điều trị và tiên lượng bệnh.
Khoảng 50 đến 85% các trường hợp ung thư biểu mô vú có chứa một lượng
ER có thể định lượng được. Tần số các u có chứa ER và nồng độ ER tăng với
tuổi bệnh nhân, cả hai đạt tới mức cao nhất ở những bệnh nhân sau mãn kinh.
Theo Barnes và Masood (1990) phản ứng hóa mô miễn dịch phát hiện ER
nhuộm nhân dương tính ở 75% ung thư biểu mô ống tại chỗ và ở 73% ung thư
biểu mô ống tại chỗ có thành phần xâm nhập, loại ung thư biểu mô trứng cá
có tỷ lệ âm tính với ER vao hơn các loại khác của ung thư biểu mô ống tại
chỗ, đặc biệt khi có đa hình thái nhân. Theo A. Cardillo và cộng sự nghiên
cứu UTV ở người trẻ tuổi có tỷ lệ ER và PR âm tính cao hơn so với nhóm
UTV ở nhóm còn lại sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Protein u Her-2/neu (c-erbB-2)
Thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì là một glycoprotein có cấu trúc
giống như thụ thể của yếu tố phát triển chuyển dạng có mặt trên các tế bào
biểu mô vú bình thường và các mô khác với một nồng độ thấp. Người ta tìm
thấy 30% - 50% UTV có bộ lộ quá mức Her-2/neu, ngoài ra sự bộc lộ quá

mức yếu tố này còn gặp trong môt số loại ung thư khác như phổi, tiền liệt
tuyến, đại trực tràng. Sự bộc lộ quá mức hoặc khuếch đại quá mức của Her2/neu có thể gây tăng sinh tế bào biểu mô. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá ý
nghĩa của xét nghiệm hóa mô miễn dịch Her-2/neu. Nghiên cứu của Vang và
CS (2000) về xác định hóa mô miễn dịch Her-2/neu bằng kháng thể đơn dòng
cho thấy trong tất cả các ung thư biểu mô, 13% có bằng chứng hóa mô miễn


8

dịch bộc lộ quá mức Her-2/neu. Với người trẻ tuổi thì có tỷ lệ Her-2/neu
dương tính cao hơn và đây cũng là một yếu tố tiên lượng rất xấu sớm di căn
xa và đòi hỏi điều trị kháng thể đơn dòng rất tốn kém.
Tăng biểu hiện Her-2/neu làm giảm thời gian sống thêm toàn bộ và thời
gian sống thêm không bệnh.
Ngoài những dấu ấn sinh học nói trên kỹ thuật hóa mô miễn dịch cũng
đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các dấu ấn sinh học khác có ý nghĩa
tiên lượng trong điều trị ung thư biểu mô tuyến vú như Protein p53, Ki-67 .
1.3.4

Kháng nguyên ung thư CA 15-3 (cancer antigen 15-3) [10]
Đó là một glycoprotein kiểu mucin, có ở biểu mô các tế bào tiết và chất

tiết người bình thường. Với độ đặc hiệu 95% thì độ nhạy của CA 15-3 với
UTV là 30%. CA 15-3 phát hiện được di căn ung thư trong 70% BN chưa có
triệu chứng lâm sàng. Cần phối hợp CA 15-3 với CA 27-29, với CEA để tăng
thêm độ nhạy. CA 15-3 có thể tăng không cao trong một số trường hợp ung
thư phổi, buồng trứng hoặc bệnh vú lành tính. Một số phụ nữ có thai vào đầu
tuần thứ 38-40 có thể có nồng độ CA 15-3 trong máu tới 40 U/ml (CA 15-3
tối đa bình thường là 28 U/ml). Cheung và cộng sự (2000), Molina và cộng sự
(2003), Duffy và cộng sự (2006) cho là CA15-3 có giá trị chuẩn đoán UTV.

Chỉ dấu này được một số tác giả và hội y học đề nghị dùng trong việc
theo dõi điều trị UTV, nhất là khi dùng hóa liệu pháp. Tuy nhiên, cũng có ý
kiến chưa thống nhất. Chú ý là: sau khi dùng hóa liệu pháp, có hiện tượng
tăng nhất thời CA 15-3 trong 6 -12 tuần sau khi bắt đầu điều trị.
1.3.5

Chẩn đoán TNM và xếp giai đoạn bệnh [14]
Xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế

(UICC) 2010.
T (U nguyên phát)
Tx: Không xác định được u nguyên phát.


9

T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ: ung thư biểu mô ống tại chỗ/ không xâm
nhập (thùy, ống hoặc bệnh paget)
T1: U có đường kính ≤ 2cm theo chiều lớn nhất.
T1 vi thể : u có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm
T1 mic: vi xâm nhập nhỏ hơn hoặc bằng 0,1 cm.
T1a: 0,1 < U ≤ 0,5 cm
T1b: 0,5cm < U ≤ 1 cm
T1c: 1cm < U ≤ 2 cm
T2: 2cm < đường kính u ≤ 5cm theo chiều lớn nhất.
T3: U có đường kính > 5cm theo chiều lớn nhất.
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn thành ngực hoặc da gồm
T4a: U xâm lấn tới thành ngực.
T4b: U xâm lấn da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú hoặc có nhiều u

nhỏ dạng vệ tinh ở da.
T4c: Bao gồm cả T4a và T4b.
T4d: UTV dạng viêm
N (Hạch vùng)
Nx: Không xác định được hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch nách cùng bên di động.
N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng dính vào nhau hoặc dính vào mô
xung quanh hoặc di căn hạch vú trong cùng bên trên lâm sàng nhưng không
có di căn hạch nách.
N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên
rõ trên LS kèm theo di căn hạch nách trên LS hoặc di căn hạch thượng đòn
cùng bên, di căn hạch vú trong.


10

M (di căn xa)
Mx: Không xác định được di căn vào thời điểm chuẩn đoán.
M0: Không di căn xa.
M1: Di căn xa.
Xếp giai đoạn
• Giai đoạn 0: Tis

N0

M0

• Giai đoạn IA: T1 N0

M0

• Giai đoạn IB: T0, 1 N1mi

M0 ; T2

N0

M0

• Giai đoạn IIA: T0, 1, 2

N1

M0 ; T2

N0

M0

• Giai đoạn IIB: T2 N1

M0; T3

• Giai đoạn IIIA: T0, 1, 2 N2

N0

M0 ; T3

M0
N1,2 M0

• Giai đoạn IIIB: T4 N0, 1, 2 M0
• Giai đoạn IIIC: mọi T N3

M0

• Giai đoạn IV: mọi T mọi N M1
N1mi: hạch di căn vi thể (micrometastases) kích thước hạch trên 0,2
mm và không lớn hơn 2mm
1.3.6

Phân loại mô bệnh học
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1982 [5]:

Không xâm nhập
- Ung thư biểu mô thể nội ống
- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ
Xâm nhập
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập – loại kinh điển
- Ung thư biểu mô thành phần nội ống trội
- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập
- Ung thư biểu mô thể nhầy


11

- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô thể nhú

- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
- Ung thư biểu mô chế tiết
- Ung thư biểu mô bán hủy
- Ung thư biểu mô dị sản
+ Dị sản vẩy
+ Dị sản tế bào hình thoi
+ Dị sản xương và sụn
+ Loại hỗn hợp
1.4 Chẩn đoán ung thư vú di căn xương
1.4.1

Tình hình di căn xương trong ung thư vú
Xương là vị trí di căn thường gặp nhất đối với bệnh nhân ung thư vú.

Khoảng 47-85% bệnh nhân ung thư vú di căn có biểu hiện ở xương và xương
cũng là vị trí thường hay di căn đến đầu tiên. Theo Trần Văn Thuấn và CS, tỷ
lệ di căn xương chiếm tỷ lệ cao tới 25% - 29,5 %, có thể di căn xương đơn
độc hoặc phối hợp di căn nhiều vị trí khác [13]. Theo Bùi Diệu và CS nghiên
cứu trên 221 BN ung thư vú di căn xa sau điều trị tại bệnh viện K cho thấy di
căn xương xếp thứ 2 trong các di căn của UTV tới 34,2% sau di căn hạch
thượng đòn cùng bên và xếp trên cả di căn phổi, di căn gan [9].
1.4.2

Triệu chứng lâm sàng

1.4.2.1 Biểu hiện toàn thân
-Thời gian từ khi phát hiện UT Vú đến khi có di căn xương có thể vài
tháng, vài năm, theo Bùi Diệu và cộng sự thời gian xuất hiện di căn xương
trung bình là 30 tháng, sớm nhất là 11 tháng, muộn nhất là 119 tháng [9].

- Biểu hiện toàn thân có thể như: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân nhiều và
nhanh, thiếu máu (đặc biệt khi UT di căn vào tủy xương). Yếu cơ, buồn nôn, táo


12

bón, khát, có thể lú lẫn, hôn mê là các biểu hiện của tăng calci máu [30].
Đánh giá toàn trạng của BN UT di căn xương dựa vào bậc thang thể
trạng ECOG [23].
Bậc
ECOG
0
Hoạt động chủ động, có khả năng thực hiện trên tất cả các hoạt động
1

không hạn chế.
Hạn chế trong hoạt động thể chất vất vả nhưng sự đi lại và có khả
năng thực hiện công việc của một cách tự nhiên hoặc ít vận động, ví

2

dụ : làm việc nhà nhẹ, làm việc văn phòng.
Đi lại và có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể thực

3

hiện bất kỳ hoạt động công việc; khoảng hơn 50% số giờ thức dậy
Có khả năng tự chăm sóc hạn chế; nằm liệt giường hoặc ghế hơn 50%

4

tổng thời gian thức dậy
Hoàn toàn tàn tật; không thể thực hiện trên bất kỳ hoạt động tự chăm

sóc nào; hoàn toàn nằm liệt giường hoặc ghế
5
Chết
1.4.2.2 Đau xương khớp
Trên lâm sàng, di căn xương thường có triệu chứng đau xương nhưng
không phải trường hợp di căn xương nào cũng đau. Theo Trần Văn Thuấn và
CS 23,1% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng trên xạ hình
xương lại có di căn [13]. MJNC. Keirse và cộng sự (1989) tiến hành chụp
XHX ở 227 BN được chẩn đoán UT vú có và không có triệu chứng đau
xương cho thấy: 53/89 BN (60%) có đau xương và XHX biểu hiện UT di căn
xương, 60/71 BN (84,5%) không đau xương và XHX bình thường [44]. Tuy
nhiên, đau xương khớp có thể gặp trong nhiều nguyên nhân khác nhau như:
lao xương khớp, đa u tủy xương, hoại tử chỏm xương đùi vô khuẩn, thoái hóa
khớp, loãng xương… Mặt khác, có những trường hợp di căn xương mà không
có biểu hiện đau hoặc đau rất nhẹ. Theo J. Schaberg và BJ. Gainor (1985),
36% BN có di căn cột sống mà không có biểu hiện đau xương [51].


13

Cơ chế đau trong UT di căn xương : có 2 cơ chế [32], [37], [46].
Đau liên quan đến khối u di căn: kiểu đau này thường đau về nửa đêm,
gần sáng khiến bệnh nhân phải thức giấc trong đêm vì đau và có thể giảm dần
sau hững hoạt động trong ngày. Kiểu đau này do các yếu tố gây viêm và do
kích thích màng xương, vì vậy đau giảm khi dùng corticoid.
Đau theo kiểu cơ học: những tổn thương xương khớp do di căn UT gây

nên bất thường về cấu trúc giải phẫu như lún, xẹp thân đốt sống, chèn ép thần
kinh gây nên kiểu đau cơ học. Đau tăng khi vận động, đi lại bị hạn chế, đặc
biệt những động tác làm tăng sức ép của cột sống.
Với BN UT di căn xương, trong đa số các trường hợp đau là sự phối
hợp hai kiểu đau trên.
Vị trí đau: thường đau nhiều vị trí khác nhau, vị trí hay gặp là cột sống,
khung chậu, khớp háng [36],[55].
1.4.2.3 Các biểu hiện thần kinh
Những biểu hiện thần kinh có thể do khối UT di căn chèn ép trực tiếp,
có thể do tổn thương thân đốt sống (lún, xẹp) gây chèn ép thứ phát. Sự xâm
lấn, chèn ép thần kinh không những gây đau đớn mà còn gây các biến chứng
thần kinh khác như: liệt vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn [46].
1.4.2.4 Gẫy xương bệnh lý
Gẫy xương bệnh lý là tình trạng gẫy xương tại những vị trí đã có tổn
thương xương từ trước không do sang chấn hoặc sang chấn rất nhẹ. Có thể
gẫy các xương dài, đốt sống biểu hiện ở dạng lún, xẹp. Xương bị di căn trở
nên rất yếu, dễ gẫy, đôi khi gẫy xương là triệu chứng đầu tiên phát hiện UT di
căn xương. Vị trí thường gặp là các xương dài ở tay, chân và cột sống [33].
1.4.2.5 Di căn cơ quan khác ngoài xương
Di căn xương được gọi là di căn xa của một UT, là giai đoạn cuối của
một UT. Theo Bùi Diệu và cộng sự xương là vị trí di căn thứ 2 thường gặp sau


14

di căn hạch thượng đòn cùng bên [9]. Một BN có thể phát hiện UT di căn
nhiều cơ quan, tuy nhiên có thể chỉ phát hiện UT di căn xương mà chưa di căn
cơ quan khác. Theo H. Katagiri và cộng sự nghiên cứu trên 350 BN UT di căn
xương từ 1992 đến 2002 nhằm tìm ra các yếu tố tiên lượng trên BN UT di căn
xương. Có rất nhiều yếu tố tiên lượng trong đó sự xuất hiện các di căn nội

tạng kèm theo là tiên lượng xấu đến thời gian sống thêm [43].
1.4.3

Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.3.1 Xét nghiệm máu
Một số biểu hiện xét nghiệm có thể gặp như [36], [42]:
- Tăng phosphatase kiềm máu thể hiện sự hủy xương mạnh của hủy cốt
bào, đôi khi có biểu hiện tăng photphatase acid thể hiện tăng quá trình tạo
xương của tạo cốt bào (thường gặp trong UT tiền liệt tuyến di căn xương)
- Tăng calci máu khi có sự hủy xương nhiều
- Thiếu máu có thể do di căn tủy xương gây suy tủy, do suy dinh dưỡng.
1.4.3.2 Triệu chứng XQ
So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác thì Xquang xương có
độ nhậy và độ đặc hiệu thấp hơn nhiều trong việc chẩn đoán UT di căn xương.
Theo DJ. Perez và cộng sự (1983) nghiên cứu trên 1116 BNUT vú thì Xquang
xương phát hiện 167/1116 (15%) BN có biểu hiện UT di căn xương, trong khi
đó XHX phát hiện 651/1116 (60%) BN có biểu hiện UT di căn xương [54].
Hình ảnh tổn thương trên Xquang xuất hiện chậm nhiều tuần hoặc
nhiều tháng so với lâm sàng và xạ hình xương. Những tổn thương trên 1 cm
và mất trên 50% chất khoáng trong xương (dạng hủy xương) hoặc tăng trên
30% chất khoáng trong xương (dạng kết đặc xương) thì mới mới phát hiện
trên Xquang [36], [38], [45].
Hình ảnh UT di căn xương trên Xquang là: Tiêu xương, kết đặc xương
và thể hỗn hợp [36], [38], [45].


15

1.4.3.3 Chụp xạ hình xương

Chụp XHX là phương pháp rất nhạy trong việc phát hiện những tổn
thương xương, đặc biệt trong chẩn đoán UT di căn xương. Tuy nhiên độ đặc
hiệu lại không cao. Theo Steiborn và cộng sự độ nhạy của XHX trong việc
phát hiện UT di căn xương là 84,8%, độ đặc hiệu là 72% [52].
Nguyên lý chụp XHX [41],[50].
Các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi
kèm với tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa và quay vòng
calci. Nếu ta dùng các chất phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì
chúng sẽ tập trung tại các vùng xương tái tạo với nồng độ hơn hẳn so với tổ
chức xương bình thường. Như vậy những nơi xương bị tổn thương sẽ có tăng
hoạt tính phóng xạ cao hơn so với tổ chức xương lành xung quanh.
Đánh giá kết quả XHX [41], [50].
1. Hình ảnh XHX bình thường
DCPX sẽ phân bố trên toàn bộ hệ thống xương, đối xứng hai bên, tập
chung cao hơn tại những vị trí xương phát triển như đầu xương. DCPX cũng sẽ
tập chung cao tại thận, bàng quang. Hình ảnh XHX khác nhau giữa các lứa tuổi.
Chụp XHX hai chiều, phẳng cho hình ảnh hai mặt, mặt trước và mặt sau.
Mặt trước cho thông tin rõ hơn vùng sọ mặt, xương đòn, xương ức, khớp mu.
Mặt sau nhìn rõ hơn các vùng cột sống, cánh chậu, xương cùng, xương bả vai.
2. Hình ảnh điển hình UT di căn xương
Là hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ đa ổ với hình dạng, kích cỡ và tỉ
trọng khác nhau, phân bố không đối xứng, không đều, rải rác trên toàn bộ hệ
thống xương đặc biệt trên cột sống.
3. Hình ảnh không điển hình UT di căn xương
- Những tổn thương đơn độc tăng hoạt tính phóng xạ ( hot spot).


16

Khoảng 6-8% BN di căn xương nói chung là dạng đơn độc. Tuy nhiên,

theo DI. Boxer và cộng sự (1989) thì 20% BN UT vú có di căn xương ở dạng
đơn độc [47]. Xác suất ổ tổn thương đơn độc là tổn thương UT di căn rất khác
nhau giữa các vị trí trên cơ thể. Theo Corcoran và cộng sự (1986) thì những
tổn thương đơn độc ở sọ 50% là UT, tổn thương ở cột sống thì 80% là UT,
trong khi đó tổn thương đơn đọc ở xương sườn chỉ có 12% là UT [48].
Trong một số trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ lan tỏa trên toàn bộ
hệ xương, hình ảnh thận bị mờ, hay còn gọi là “ superscan”.
- Hiện tượng lóe sáng (sunburst reation), do khối u lan rộng ra dưới
màng xương và kích thích tạo xương mới.
- Những ổ khuyết phóng xạ (photopenic spots), do sự hủy xương quá
nhanh khiến cho phản ứng tạo xương không diễn ra kịp.
1.4.3.4 CT và chụp cộng hưởng từ [MRI]
Các phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với XHX
trong việc phát hiện UT di căn xương. MM. Steiborn và cộng sự (1999) đo
nhạy của MRI 91,4%, XHX 84,8% [52]. Eustace và cộng sự (1997) độ nhạy
của MRI 96%, XHX 72% [39].
Khả năng phát hiện UT di căn xương của các phương pháp còn phụ
thuộc vào kích thước khối u di căn, vị trí trong xương (trong tủy, dưới vỏ
xương hay tổn thương vỏ xương). CT và MRI rất có giá trị trong việc đánh
giá những tổn thương còn ở trong tủy xương trong khi XHX không phát hiện
được [53]. Theo Toshiaka Taoda và cộng sự (2000) nghiên cứu tổn thương di
căn cột sống của 74 BN UT các loại bằng phương pháp XHX và MRI cho
thấy kích thước khối u trung bình mà XHX phát hiện được là 11,2 mm, của
MRI la 6,6 mm. Tất cả những tổn thương trong tủy chưa ảnh hưởng vỏ xương
mà phát hiện có trên MRI thì XHX đều không phát hiện được, XHX phát hiện
71,3% khối u tổn thương vỏ xương 33,8% tổn thương dưới vỏ [53].


17

CT và MRI rất có giá trị để đánh giá những tổn thương đơn độc trên
XHX, từ đó hướng dẫn sinh thiết tổn thương. Tuy nhiên phương pháp này có
hạn chế trong khảo sát toàn bộ hệ thống xương, xác định số lượng tổn thương
và giá thành còn rất đắt.
1.4.3.5 SPECT và PET
Những phương pháp này giúp phát hiện UT di căn xương sớm hơn so
với XHX phẳng (khi UT mới chỉ khu trú trong tủy xương). SPECT và PET
cung cấp nhưng hình ảnh trong không gian ba chiều và cho biết cả rối loạn
chức năng tại vùng tổn thương, đặc biệt là FDG - PET (flouro-deoxi-glucoso,
positron emission tomography). Tuy nhiên giá thành rất đắt [31], [41].
1.4.3.6 Sinh thiết xương
Những tổn thương đơn độc mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
chưa đủ kết luận, cần tiến hành sinh thiết để chuẩn đoán xác định. Sinh thiết
giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tuy nhiên độ nhạy của
phương pháp là không cao. Ngày nay nhờ có hướng dẫn của chụp CT định
hướng kim sinh thiết nên khả năng sinh thiết đúng khối u là rất cao.
1.5 Điều trị ung thư vú di căn xương
Ngoài điều trị bệnh toàn thân sử dụng nội tiết với BN có thụ thể nội tiết
dương tính. Hóa chất với BN có thụ thể nội tiết âm tính. Điều trị ung thư vú
DCX còn có các biện pháp: [14], [21], [36] :
+ Liệu pháp hormone
+ Biphosphonate
+ Xạ trị ngoài
+ Dùng dược chất phóng xạ
+ Dùng tác nhân sinh học tác động theo cơ chế bệnh sinh đang được
nghiên cứu áp dụng.


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân nữ được chẩn đoán là ung thư
vú di căn xương được điều trị tại khoa Nội 2 - Bệnh viện K từ 12/2014 đến
3/2015
2.1.1

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư vú bằng kết quả mô
bệnh học.
- Được chẩn đoán là ung thư vú di căn xương khẳng định trên xạ hình
xương hoặc trên Xquang, CT-Scanner và MRI.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, có đầy đủ thông tin trong hồ sơ.
2.1.2

Tiêu chuẩn loại trừ

- Không phù hợp các tiêu chuẩn trên.
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1

Thiết kế nghiên cứu
Mô tả ca bệnh, tiến cứu.

2.2.2

Phương pháp tiến hành

Tất cả BN đều được thăm khám lâm sàng và thu thập thông tin trong hồ

sơ bệnh án lưu trữ theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.3

Các chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ.
2.2.3.2 Lâm sàng
- Thời gian chẩn đoán DCX: được xác định bằng khoảng thời gian từ
khi có chẩn đoán xác định ung thư vú đến khi chẩn đoán xác định
DCX(tính theo tháng), xếp theo các nhóm: ≤ 1 năm, năm thứ 2, năm


19

thứ 3, năm thứ 4, ≥ 5 năm.
- Biều hiện toàn thân:
• Dấu hiệu gầy sút cân: số cân nặng gầy sút, trong thời gian bao lâu ?
• Thiếu máu: tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu [24].
o Lâm sàng có các biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt
o Xét nghiệm:
+ Số lượng hồng cầu giảm dưới mức bình thường: dưới 4,2 x
1012/lít ở nữ.
+ Nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi giảm dưới mức
bình thường: dưới 120g/l
• Mức độ thiếu máu: dựa trên nồng độ Hb trong máu ngoại vi
+ Mức độ nhẹ: Hb trên 100g/l
+ Mức độ vừa: Hb từ 60 – 80g/l
+ Mức độ nặng: Hb từ 60 – 80g/l

• Đánh giá toàn trạng dưa vào bậc thang thể trạng ECOG
Bậc
ECOG
0
Hoạt động chủ động, có khả năng thực hiện trên tất cả các hoạt động
1

không hạn chế
Hạn chế trong hoạt động thể chất vất vả nhưng sự đi lại và có khả
năng thực hiện công việc của một cách tự nhiên hoặc ít vận động, ví

2

dụ: làm việc nhà nhẹ, làm việc văn phòng.
Đi lại và có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể thực

3

hiện bất kỳ hoạt động công việc; khoảng hơn 50% số giờ thức dậy
Có khả năng tự chăm sóc hạn chế; nằm liệt giường hoặc ghế hơn 50%

4

tổng thời gian thức dậy
Hoàn toàn tàn tật; không thể thực hiện trên bất kỳ hoạt động tự chăm

5

sóc nào; hoàn toàn nằm liệt giường hoặc ghế
Chết

- Triệu chứng đau xương khớp:


20

+ Đau liên tục hay đau từng cơn ?
+ Đau tăng lên khi vận động hay không ?
+ Có phải thức dậy trong đêm vì đau không ?
- Vị trí đau : số lượng ổ đau, vị trí đau cụ thể.
- Triệu chứng thực thể ở cơ xương khớp :
+ Biến dạng cột sống: bình thường, gù vẹo.
+ Điểm đau chói tại cột sống: có, không.
+ Dấu hiệu hạn chế vận động các khớp: bình thường, hạn chế vận động.
+ Dấu hiệu chèn ép tủy sống, ép dễ thần kinh (thần kinh tọa ): có, không.
- Triệu chứng cơ quan khác ngoài xương :
+ Sờ thấy hạch nách, hạch thượng đòn: số lượng, kích thước, tính chất di
động hay không.
+ Di căn nội tạng (các phương pháp chẩn đoán hình ảnh)
2.2.3.3 Cận lâm sàng
+ Kháng nguyên ung thư CA 15-3: ≤ 28 U/ml, > 28 U/ml.
+ Thụ thể nội tiết ER, PR: âm tính, dương tính (+), (++) , (+++)
+ Độ bộc lộ Her-2/neu theo tiêu chuẩn của cơ quan quản lý thuốc và thực
phẩm Hoa Kỳ (FDA): âm tính, dương tính (+), (++) , (+++)
+ Giải phẫu bệnh khối u vú:
Không xâm nhập
- Ung thư biểu mô thể nội ống
- Ung thư biểu mô tiểu tùy tại chỗ
Xâm nhập
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập – loại kinh điển
- Ung thư biểu mô thành phần nội ống trội

- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập


21

- Ung thư biểu mô thể nhầy
- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô thể nhú
- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
- Ung thư biểu mô chế tiết
- Ung thư biểu mô bán hủy
- Ung thư biểu mô dị sản
+ Dị sản vẩy
+ Dị sản tế bào hình thoi
+ Dị sản xương và sụn
+ Loại hỗn hợp
Phân loại TNM
Xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế
(UICC) 2010.
+ Theo T (U nguyên phát): Tx, Tis, T0, T1, T2, T3, T4.
+ Theo N ( Di căn hạch ): N0, N1, N2, N3.
+ Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
• Giai đoạn 0: Tis

N0

M0

• Giai đoạn I: T1

N0

M0

• Giai đoạn IIA: T0, 1

N1

• Giai đoạn IIB: T2 N1

M0; T3

• Giai đoạn IIIA: T0, 1, 2 N2
• Giai đoạn IIIB: T4 N0, 1, 2
• Giai đoạn IIIC: mọi T N3

M0 ; T2
N0

M0 ; T3
M0
M0

• Giai đoạn IV: mọi T mọi N M1

N0

M0

M0
N1, 2 M0


22

- Chụp Xquang xương quy ước:
+ Không có chỉ định, có chỉ định.
+ Không có hình ảnh tổn thương, có hình ảnh tổn thương .
- Chụp xạ hình xương:
+ Hình ảnh XHX bình thường:
Dược chất phóng xạ phân bố trên toàn bộ hệ thống xương, mức độ nhẹ,
đối xứng hai bên, mức độ tập chung phóng xạ cao hơn tại những vị trí xương
phát triển như đầu xương, diện khớp. Dược chất phóng xạ tập chung cao tại thận,
bàng quang. Hình ảnh XHX khác nhau giữa các lứa tuổi, tuổi trẻ có tăng nhẹ
hoạt tính phóng xạ tại những vị trí xương đang phát triển (đầu xương dài), ở
người già có tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ đối ứng tại những vị trí khớp thoái hóa.
+ Hình ảnh điển hình của UT di căn xương
Là hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ đa ổ với hình dạng, kích cỡ và tỷ
trọng khác nhau. Phân phối không đối xứng, không đều trên cột sống hoặc các
xương dài. Đây cũng được coi như là ghi hình dương tính.
+ Hình ảnh không điển hình của UT di căn xương
Tăng hoạt tính phóng xạ lan tỏa trên toàn bộ hệ xương, hình ảnh thận bị
mờ , hay còn là “ superscan”.
Những tổn thương đơn độc tăng hoạt tính phóng xạ (hotspot).
Hiện tượng lóe sáng (sunburst reaction), do khối u lan rộng ra dớng
màng xương và kích thích tạo xương mới.
Những ổ khuyết phóng xạ (photopenic spots), do sự hủy xương quá
nhanh khiến cho phản ứng tạo xương không diễn ra kịp.
+ Đặc điểm của hình ảnh UT di căn xương trên XHX như:

Số lượng ổ tổn thương trên XHX: 1 ổ, 2 ổ, 3 ổ, 4 ổ, ≥ 5 ổ, lan tỏa (super scan).
Vị trí tổn thương trên XHX: xương sọ, cột sống cổ, cột sống ngực, cột
sống thắt lưng, khung chậu, xương sườn, xương ức, xương dài, vị trí khác.


23

Số lượng xương sườn tổn thương: 1 xương, 2 xương, ≥ 3 xương.
2.3 Xử lý số liệu
- Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu
- Số liệu được nghiên cứu, mã hóa, nhập, xử lý và phân tích trên máy
tính, sử dụng phần mềm SPSS 20.0.
- So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa hai nhóm
bằng test χ², các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.


24

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng
3.1.1

Đặc điểm tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét:
- Bệnh nhân có tuổi trung bình là 58 ± 9,3 tuổi, nhỏ nhất là 27 tuổi, lớn
nhất là 74 tuổi.
- Tỷ lệ cao nhất ở khoảng tuổi 56 - 65 (chiếm 44,4%)

- Nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ rất thấp (chiếm 4,4%)


25

3.1.2

Thời điểm phát hiện DCX so với UT nguyên phát

Bảng 3.1 Thời gian từ khi chẩn đoán ung thư vú đến khi phát hiện ung thư
di căn xương trên xạ hình xương.
Thời gian xuất hiện UT DCX
≤ năm 1
Năm 2
Năm 3
Năm 4
≥ năm 5
Tổng số

Số BN
10
5
8
12
10
45

Tỉ lệ %
22,2
11,1

17,8
26,7
22,2
100,0

Nhận xét:
- Thời gian di căn trung bình là 36 ± 33,2 tháng, sớm nhất là phát hiện
cùng thời điểm ung thư vú nguyên phát, muộn nhất là 134 tháng.
- Di căn xuất hiện nhiều nhất vào các năm thứ 4 chiếm 26,7%, sau khi
được chẩn đoán ung thư vú.
3.1.3

Vị trí u nguyên phát
Biểu đồ 3.2: Ví trí u nguyên phát

Nhận xét :
- Di căn xương gặp ở vú phải là 19/45 BN (42,2%)
- Di căn xương gặp ở vú trái là 26/45 BN (57,8%)
3.1.4

Đặc điểm giai đoạn bệnh ung thư vú thời điểm ban đầu

Bảng 3.2: Giai đoạn u nguyên phát (T) và hạch (N) của bệnh ung thư vú
thời điểm ban đầu
Giai đoạn
U nguyên
phát (T)
Hạch (N)

T1

T2
T3
T4
N0

Số BN
7
25
4
9
13

Tỉ lệ %
15,5%
55,6%
8,9%
20,0%
28,9%