Nghiên cứu đặc điểm tổn thương vòi tử cung do ứ nước ở bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là tình trạng khá phổ biến hiện nay, theo thống kê của tổ chức
y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu người bị vô
sinh. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ vô sinh là 15% [1]. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên
cứu trên 14300 cặp vợ chồng năm 2012, tỷ lệ vô sinh là 7,7% trong quần
thể dân số bình thường, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh
thứ phát là 3,8% [2]. Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị vô sinh, có 40%
vô sinh nguyên nhân do nữ, 40% nguyên nhân do nam, còn 20% không rõ
nguyên nhân. Tổn thương vòi tử cung là một trong những nguyên nhân
thường gặp nhất chiếm 35% những trường hợp hiếm muộn do nữ [1].
Ngày nay tại phần lớn các nước trên thế giới, phẫu thuật nội soi ổ
bụng được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị hiếm muộn do tổn
thương vòi tử cung (VTC). Tái tạo VTC đoạn xa qua nội soi ổ bụng trong
điều trị hiếm muộn do vòi là một kỹ thuật rất thường được các phẫu thuật
viên thực hiện. Tuy nhiên hiệu quả của kỹ thuật này vẫn chưa được đánh
giá đúng mức, đặc biệt trong những trường hợp tổn thương nặng hoặc ứ
dịch VTC. VTC có một vị trí giải phẫu và chức năng rất phức tạp, ảnh
hưởng nhiều tới quá trình thụ thai bình thường, cũng như ảnh hưởng đến
kết quả của các biện pháp hỗ trợ sinh sản nếu như có tổn thương viêm ứ
dịch nặng.
Từ khi thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện thành công trên thế
giới nói chung và tại BVPSTW nói riêng, đã mở ra một hướng đi mới cho
việc điều trị hiếm muộn do VTC. Từ đó đã đặt ra một vấn đề gây nhiều
tranh luận đó là việc nên thực hiện phẫu thuật nội soi tái tạo vòi hay thụ


2

tinh ống nghiệm để điều trị hiếm muộn do nguyên nhân VTC. Trong những
trường hợp nào nên thực hiện phẫu thuật nội soi tái tạo VTC và trong
trường hợp nào chỉ định ngay thụ tinh trong ống nghiệm. Điều này trước
khi mổ có thể nhận định ban đầu qua chụp tử cung - vòi tử cung. Nếu có
dịch ứ đọng trong loa vòi tử cung thì nên phẫu thuật trước khi thụ tinh
trong ống nghiệm, vì hai lý do;
- Sau tạo hình có thể có thai (Tuy nghiên cứu này không làm được).
- Sau tạo hình sẽ giải phóng được khối ứ dịch, giải phóng được buồng
trứng kèm khối dính, giúp tăng tỷ lệ IVF thành công (tuy nghiên cứu cũng
có thể đánh giá được).
- Đặc biệt đánh giá được khi nào thì nên cắt VTC bị ứ dịch.
Nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi tái tạo vòi đoạn xa
trong điều trị vô sinh do nguyên nhân VTC, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm tổn thương vòi tử cung do ứ nước ở bệnh nhân vô
sinh được phẫu thuật nội soi” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm tổn thương vòi tử cung các trường hợp vô

2.

sinh do ứ nước vòi tử cung được phẫu thuật nội soi.
Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi các trường hợp vô sinh
do ứ nước ở vòi tử cung.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng vòi tử cung
1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung.
Vòi tử cung, còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop là hai ống dẫn dài 1012cm đi từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông, kề sát với bề mặt
buồng trứng. VTC có nhiệm vụ đưa trứng và phôi vào buồng tử cung. Có hai
VTC ở hai bên sừng tử cung. VTC và buồng trứng được gọi là phần phụ [3].
Hình dáng của VTC giống như một cái kèn Trompett có hai đầu, đầu
to thông với ổ bụng, đầu nhỏ thông với buồng tử cung. VTC chia làm 4
đoạn, tính từ ngoài vào là đoạn loa, đoạn bóng, đoan eo, đoạn nội thành (kẽ).
Đoạn loa: loa hay phễu chính là phần đầu to bên ngoài của VTC, đoạn
này thông với ổ bụng qua lỗ bụng với đường kính 7-8mm. Loa vòi có nhiều
lớp niêm mạc rộng khoảng 1mm, gồm các tua vòi bám vào đầu tận cùng của
phễu vòi. Có 10 - 12 tua vòi, mỗi tua dài 10 - 15mm. Một trong các tua này
là tua buồng trứng hay tua Richard, dài hơn các tua khác (20 - 30mm) và
thường dính vào đầu vòi của buồng trứng bằng dây chằng vòi buồng trứng.
Ở thời kỳ phóng noãn, các tua sưng nề và trải dài ra do kết quả của sự cương
tụ của các mạch máu trong lá riêng, điều này khiến cho chúng dễ tóm bắt
noãn hơn. Giống như niêm mạc lót suốt chiều dài VTC, tất cả các tua được
phủ bằng biểu mô lông, với các lông nhu động về phía bóng vòi. Các tua vòi
có nhiệm vụ đón và hứng noãn khi noãn được phóng ra khỏi buồng trứng và
đưa noãn vào VTC. Chính vì chức năng hứng noãn này mà người ta còn gọi
đoạn loa VTC là phễu VTC [3].


4

Đoạn bóng: đoạn bóng dài khoảng 5cm chiếm tới hơn 1/3 chiều dài
VTC. Đường kính lòng ống ở đoạn bóng là 8-9mm, chỗ rộng nhất lên tới
1cm. Thành của đoạn bóng mỏng, bề mặt thành của lòng ống có tới 4 - 5 nếp
gấp lớn chạy dọc ngoằn ngoèo. Trên những nếp này lại có những nếp cấp
hai, tạo nên một diện tích bề mặt rộng và phức tạp như mê đạo. Bình thường

lòng của bóng vòi là nơi tinh trùng và noãn gặp nhau nên đoạn này còn gọi
là buồng thụ tinh.
Đoạn eo: eo là chỗ vòi tử cung thắt lại với đường kính chỉ còn 1-5mm,
đoạn này dài 3cm. Đây là đoạn ống tròn, chắc, có thành cơ dày. Lòng ống rất
hẹp được bao phủ bởi lớp cơ dày co bóp nhịp nhàng, đóng vai trò quan trọng
trong sự di chuyển của tinh trùng và noãn.
Đoạn kẽ hay đoạn nội thành: đoạn vòi tử cung nằm trong thành cơ tử
cung nên còn gọi là đoạn nội thành. Đoạn này dài 1-1,5cm và rộng khoảng
0,7mm. Vòi tử cung thông ở trong với buồng tử cung bằng một lỗ rất nhỏ
gọi là lỗ tử cung của vòi có đường kính 1mm và liên tiếp ở ngoài với eo vòi.
Tinh trùng từ buồng tử cung đi lên qua lỗ này vào VTC. Noãn sau khi được
thụ tinh đi vào buồng tử cung cũng qua lỗ này [3].
Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ hai động mạch:
động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. Hai nhánh VTC của hai
động mạch này nối tiếp với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo
động mạch của buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng
trứng. Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh
động mạch buồng trứng [4].


5

Hình 1.1. Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung.
1.Đáy tử cung

2. Buồng tử cung.

3. Thân tử cung.

4. Cổ tử cung.

5. Ống cổ tử cung.

6. Dây chằng riêng buồng trứng

7. ĐM và TM buồng trứng.

8. Tua vòi.

9. Phễu vòi.

10. Bóng vòi.

11. Eo vòi.

12. Phần tử cung của vòi.

Cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ: VTC bắt nguồn từ hai bên sừng tử
cung dang rộng ra như hai cánh tay ở hai bên. VTC được phúc mạc phủ lên
thành dây chằng rộng ở mỗi bên tử cung. Phần dây chằng rộng từ VTC rủ
xuống được gọi là mạc treo VTC. VTC được giữ tại chỗ bởi sự tiếp nối với tử
cung và dây chằng vòi - buồng trứng đi từ cực trên buồng trứng tới riềm loa.
Mạc treo buồng trứng dính vào mạc treo VTC, mạc treo VTC tiếp với mạc
treo tử cung ở phía dưới tạo thành dây chằng rộng.
1.1.2. Mô học của vòi tử cung
Thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài.
Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4 loại
tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào đáy.
Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết, có hai tác dụng nuôi dưỡng

6

trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng đã
thụ tinh về buồng tử cung. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ
lồi đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là
một mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi
giống như những nguyên bào sợi. Trong trường hợp chửa VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng [5].
Tầng cơ: gồm hai lớp cơ trơn, lớp trong các sợi xếp theo hướng vòng,
lớp ngoài các sợi xếp theo hướng dọc. Ở sừng tử cung, tầng cơ VTC liên tiếp
với tầng cơ tử cung [4].
Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ bởi màng bụng [4].
1.1.3. Chức năng của vòi tử cung.
Cơ chế của sự thụ tinh: sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực
là tinh trùng và một tế bào cái là noãn để tạo thành một tế bào mới là phôi
hay còn gọi là hợp tử. Hợp tử là một cá thể mới phát sinh và phát triển ở giai
đoạn sớm nhất. Sau đó phôi phân chia và phát triển qua các giai đoạn phôi
dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo thành các cơ quan [6]. Bình
thường, ở người chỉ có một tinh trùng chui vào được bào tương của noãn,
hiện tượng này gọi là đơn thụ tinh. Trường hợp nhiều tinh trùng chui vào
noãn gọi là đa thụ tinh.
Khi noãn chín được phóng thích ra khỏi buồng trứng, loa vòi sẽ hút
noãn vào lòng VTC. Trên đường đi trong lòng VTC, nếu noãn được gặp tinh
trùng thì sự thụ tinh sẽ xảy ra. Nếu không gặp được tinh trùng sẽ không có sự
thụ tinh, noãn sẽ bị thoái hóa, bị thực bào bởi các đại thực bào từ niêm mạc
của VTC. Sự thụ tinh thường xảy ra ở đoạn bóng, thời gian di chuyển của
noãn đã thụ tinh trong lòng VTC từ 5 - 7 ngày. Phôi sẽ phát triển trong buồng
tử cung cho đến khi thành thai nhi đủ tháng.

7

Khi tinh trùng gặp noãn, cực đầu tinh trùng tiết ra men hyaluronidase
có tác dụng làm tan lớp tế bào hạt cùng với sự chuyển động của đuôi giúp
tinh trùng xuyên qua màng trong suốt của noãn để chui vào trong noãn. Sau
đó cấu trúc màng trong suốt của noãn cũng thay đổi trở nên trơ với các tinh
trùng khác để các tinh trùng khác không qua được nữa.
Khi tinh trùng vào tới bào tương của noãn thì đuôi tinh trùng ở ngoài,
cực đầu cũng mất đi, nhân tinh trùng nằm trong bào tương của noãn khi
noãn ở cuối của thời kỳ phân bào giảm nhiễm. Noãn sẽ loại cực cầu II ra
ngoài trở thành tiền nhân cái có 23 nhiễm sắc thể. Nhân của đầu tinh trùng
vào noãn trở thành tiền nhân đực có 23 nhiễm sắc thể. Sự tạo thành tiền nhân
diễn ra trong 10h sau khi có sự xâm nhập của tinh trùng vào noãn.
Hai tiền nhân tiến lại gần nhau ở trung tâm của noãn. Trong các nhân
này, các nhiễm sắc thể tụ lại, màng nhân biến mất tạo thành một nhân và
hiện tượng phân chia đầu tiên xảy ra. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y
thì tế bào hợp nhất là 46XY sinh ra thai trai, nếu tinh trùng mang nhiễm sắc
thể X thì tế bào hợp nhất là 46XX sinh ra thai gái.
Chức năng của vòi tử cung: VTC không phải là những ống dẫn thông
thường. Nhờ luồng dịch nhầy trong vòi, các lông mao và lớp cơ, vòi nhu
động để tinh trùng di chuyển được lên đoạn bóng vòi và noãn đã thụ tinh di
chuyển xuống buồng tử cung. VTC có các chức năng sau:
- Là nơi di chuyển và trưởng thành của noãn và tinh trùng.
- Là môi trường để thụ tinh.
- Là đường di chuyển của phôi vào buồng tử cung và là môi trường để
phôi phát triển. Phôi trên đường di chuyển sẽ phân bào rất nhanh, từ giai
đoạn hai tế bào đến bốn tế bào, rồi tám tế bào, khi vào đến buồng tử cung là
ở giai đoạn phôi dâu. Thời gian di chuyển của phôi vào buồng tử cung là 7

ngày. Đến ngày thứ 8 phôi đã lọt một phần vào niêm mạc tử cung [6].


8

1.2. Vô sinh do ứ nước vòi tử cung.
1.2.1. Khái niệm vô sinh.
Theo định nghĩa thì một cặp vợ chồng chung sống với nhau trên mười
hai tháng có sinh hoạt tình dục đều đặn và không sử dụng biện pháp tránh thai
nào mà không có thai thì gọi là vô sinh. Vô sinh nữ nếu nguyên nhân hoàn
toàn do người vợ. Vô sinh nam là vô sinh do nguyên nhân từ người chồng. Vô
sinh không rõ nguyên nhân là không tìm ra được nguyên nhân nào. Vô sinh
nguyên phát là chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát là đã có thai rồi, nhưng
sau 1 năm không có thai lại được nữa [7].
1.2.2. Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung.
1.2.2.1. Nguyên nhân viêm nhiễm.
Nguyên nhân ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao... vi khuẩn
lao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ.
Bệnh hiếm gặp nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác định
trên nội mạc tử cung, VTC và gây vô sinh trong 58% các trường hợp [8].
Nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu
gây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa hoặc phụ khoa mà
thường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục [8].
Một cuộc chuyển dạ hoặc sảy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môi
trường không vô khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triển
gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc VTC. Ngược lại, nhiễm khuẩn có
nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây
qua đường tình dục. Nhiễm khuẩn nội mạc tử cung hoặc viêm nhiễm vùng
chậu, có thể xảy ra tùy tác nhân, thường lây bệnh qua tiếp xúc tình dục, một
số tác nhân có thể gây viêm nhiễm vùng chậu, thường gặp là Chlammydia

trachomatis, Neisseria gonorrhae và vài chủng Mycoplasma [8].


9

1.2.2.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm.
Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh do
nguyên nhân VTC được tìm thấy trong khoảng 50% các trường hợp vô sinh,
là nguyên nhân chính gây hủy hoại VTC không do viêm nhiễm mà do phản
ứng viêm của phúc mạc.
U xơ tử cung có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, nhưng rất
hiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật.
Ngoài ra còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC như sự thoái hóa bẩm
sinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa bẩm sinh, VTC phụ và
bệnh nhung mao không cử động.
Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy cơ
dính hậu phẫu, ngay cả đối với nội soi bóc nhân xơ, cắt buồng trứng một
phần, sửa tư thế tử cung hoặc bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung [8].
1.2.3. Chẩn đoán vô sinh do ứ nước vòi tử cung.
Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng VTC
trên phụ nữ vô sinh.
1.2.3.1. X quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản quang (HSGHysterosalpingogram).
HSG là phương pháp cận lâm sàng được lựa chọn đầu tiên trong chẩn
đoán vô sinh do VTC vì xác định được vị trí tắc và đánh gía nếp gấp niêm
mạc VTC [9].
HSG được thực hiện trong những trường hợp cần đánh giá độ thông
của hai VTC, đặc biệt là những phụ nữ đến khám vô sinh mà có những yếu
tố nguy cơ cao như đã từng có bệnh lý, phẫu thuật vùng chậu (mổ viêm ruột
thừa vỡ, nhiễm trùng vùng chậu...), tiền sử đặt vòng, tiền sử điều trị huyết
trắng hay đã từng nạo, sẩy thai...

10

Không được chụp khi người phụ nữ có thai hay nghi ngờ có thai, đang
bị viêm âm đạo, cổ tử cung. Nếu chụp HSG vào giai đoạn này thì người phụ
nữ sẽ có nguy cơ viêm nhiễm ngược dòng. Ngoài ra, cũng không được chụp
HSG khi tử cung đang xuất huyết nhiều, nếu không sẽ làm tăng nguy cơ xâm
nhập thuốc cản quang vào mạch máu, tạo nên tình trạng thuyên tắc. Hơn nữa
các máu cục có thể sẽ che khuất các thương tổn (nếu có). Thời điểm chụp tốt
nhất là sau sạch kinh 2 - 3 ngày. Những trường hợp bị rong kinh có thể chụp
muộn hơn với điều kiện trước đó không giao hợp.
* Kỹ thuật chụp tử cung- vòi tử cung.
Bệnh nhân được nằm tư thế sản khoa trên bàn chụp, trước đó một giờ
đã được làm thuốc âm đạo.
Bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung với số lượng khoảng 5ml,
kết hợp quan sát sự di chuyển của thuốc vào buồng tử cung và VTC trên
màn hình tăng sáng, áp lực bơm ≤ 160mmHg. Khi thuốc xuất hiện qua loa
VTC vào ổ bụng thì dừng bơm thuốc [8].
Chụp phim vào các thời điểm: 01 phim chụp tiểu khung đầy thuốc ở
buồng tử cung và hai VTC với hình thuốc xuất hiện sau phúc mạc, nếu có tắc
VTC thì chụp khi áp lực bơm đạt 160mmHg, dừng bơm ngay khi có thuốc
xuất hiện vào máu hay VTC giãn to do tắc; 01 phim chụp muộn sau 10-15
phút để xem sự khuếch tán của thuốc vào phúc mạc (nghiệm pháp Cotte).
Cotte(+): thuốc vào ổ bụng và lan tỏa tốt.
Cotte(±): thuốc có vào ổ bụng nhưng không lan tỏa mà bị khu trú lại.
Cotte(-): thuốc không vào ổ bụng.
Sau khi chụp phim thì tháo dụng cụ ra khỏi bệnh nhân.
Khi thực hiện kỹ thuật, trong quá trình bơm thuốc cản quang, người
thầy thuốc phải quan sát sự di chuyển của thuốc cũng như sự lấp đầy của

thuốc vào VTC sang tới ổ bụng trên màn tăng sáng.


11

Hình 1.2: Hình ảnh tử cung - vòi tử cung bình thường.
Hình ảnh tử cung - vòi tử cung bình thường: Tử cung bơm đầy
thuốc chụp ở tư thế trước sau có hình tam giác với kích thước đáy trung
bình 3 - 4cm, chiều cao từ lỗ trong tới đáy là 4cm. Vòi tử cung đoạn eo
mảnh, dài 3 - 4cm, đoạn bóng dài 6 - 8cm mở rộng dần; hai VTC thông;
nghiệm pháp Cotte dương tính: thuốc cản quang từ từ qua VTC và khuếch
tán đều khắp trong tiểu khung nhanh.
Chụp tử cung - VTC đánh giá độ thông VTC.
- Thông hai VTC: thuốc cản quang ngấm đều vào hai vòi và vào ổ
bụng. Nghiệm pháp Cotte dương tính.
- Tắc hai VTC: thuốc cản quang không ngấm vào hai VTC mà dừng lại
ở vị trí tắc, không thấy thuốc vào ổ bụng. Nghiệm pháp Cotte âm tính.
- Tắc một VTC: thuốc cản quang chỉ ngấm vào một bên VTC còn một
bên VTC thuốc dừng lại ở chỗ bị tắc. Có thể thấy thuốc thông vào ổ bụng
khu trú nhiều bên VTC thông.
- Chẩn đoán vị trí tắc VTC trên phim:
Tắc VTC đoạn gần (eo và kẽ): thuốc cản quang dừng ở đoạn kẽ là nơi


12

tiếp giáp giữa buồng tử cung và VTC, hoặc thuốc cản quang dừng ở đoạn eo
là 1/3 trong của VTC nơi có đường kính nhỏ nhất.
Tắc VTC đoạn xa (bóng và loa): thuốc cản quang dừng ở đoạn bóng là
1/3 giữa VTC, hoăc thuốc cản quang dừng ở đoạn loa là 1/3 ngoài của VTC.

VTC ứ nước: thuốc cản quang đọng trong lòng VTC và VTC giãn to ra
tạo thành hình túi, ranh giới rõ. Nghiệm pháp Cotte âm tính.
HSG có giá trị chẩn đoán tắc VTC phù hợp với nội soi từ 65,7 - 78,9%
[10]. Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga năm 2000, cho thấy độ nhạy và
độ đặc hiệu của HSG trong chẩn đoán tắc VTC đoạn gần là 81,48% và
72,24% trong khi đoạn xa ứ dịch là 85,19% và 98,18% [11].
1.2.3.2. Siêu âm cản quang buồng tử cung - vòi tử cung.
Nguyên tắc của phương pháp này là khi chất cản quang được bơm qua
cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽ
cho phép quan sát tốt nhất các thành bên trong của những cấu trúc này.
Nếu VTC bình thường, dòng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặc
biệt là ở đoạn gần. Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần chậu thấp nhất, dấu hiệu
tiếp tục xảy ra trong khi bơm chất cản quang, khi đó siêu âm Doppler sẽ
giúp khẳng định sự thông của VTC.
Nghiên cứu của Kodaman năm 2004 trên 1000 trường hợp cho thấy đây
là một phương pháp chẩn đoán tắc VTC tốt hơn HSG và có thể so sánh với
nội soi bơm chất chỉ thị màu [12].
1.2.3.3. Nội soi vòi tử cung.
Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp lòng VTC nhằm đánh giá hình thái
niêm mạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp, hẹp,
giãn, tắc nghẽn. Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng, qua cổ tử
cung hoặc qua cùng đồ [13]. Chỉ định của phương pháp này.
-

Vô sinh có chỉ định thăm khám VTC
Trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật VTC nhằm xác định

-

chỉ định và tiên lượng.

Nghi ngờ tắc VTC đoạn gần để xác định bản chất tổn thương và có


13

hướng tới thông lòng VTC.
Hiện nay ở Việt Nam phương pháp này ít được sử dụng.
1.2.3.4. Nội soi ổ bụng.
Bệnh lý vô sinh chiếm khoảng 50 - 55% các trường hợp nội soi ổ bụng
chẩn đoán, trong đó đa số là những trường hợp vô sinh do nguyên nhân VTC.
Tổn thương VTC được đánh gía trực tiếp qua nội soi ổ bụng và có thể
kết hợp thêm với HSG hoặc nội soi VTC.
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage , Bruhat
và cộng sự năm 1986.[14].
Điểm
Độ thông
VTC

0

2

5

Thông

Chít hẹp

Ứ dịch

Niêm mạc
VTC

Bình thường

Thành VTC

Bình thường

10

Nếp gấp
Nếp gấp giảm không còn
hoặc teo
Dầy hoặc xơ
Mỏng
cứng.

Độ I: 2 - 5 điểm.

Độ III: 11 - 15 điểm

Độ II: 6 - 10 điểm.

Độ IV: > 15 điểm

Giai đoạn I:
•
•
•

•

VTC ứ dịch thành mỏng, không xơ hóa hoặc xơ hóa ít.
Niêm mạc còn tốt không có vùng mất niêm mạc.
Không dính hoặc dính nhẹ, giới hạn đoạn bóng VTC và buồng trứng.
Phần lớn buồng trứng được tự do.


14

Giai đoạn II:
•
•
•
•

VTC ứ dịch thành dày, niêm mạc tốt.
Niêm mạc teo, nếp gấp giảm không nhiều, nhưng thành VTC còn mỏng.
Nếp gấp niêm mạc kết tụ.
Dính xơ dầy ảnh hưởng đến VTC hay buồng trứng.

Giai đoạn III:
•

VTC ứ dịch thành mỏng với đoạn eo thông nhưng có nốt.
VTC ứ dịch, thành dầy kết hợp tổn thương niêm mạc nặng, hoặc dính

•

xơ dầy

Buồng trứng bị che phủ toàn bộ hay không có.

•

Giai đoạn IV:
•

Khối dính VTC - buồng trứng hay u xơ, VTC ứ dịch dính với buồng
trứng bị che trong thành chậu và hoặc tổn thương đoạn eo.

Đánh giá mức độ dính phần phụ.
Bảng 1.2: Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và
cộng sự năm 1986 [14].
Cơ quan
Buồng trứng
Vòi tử cung
đoạn gần
Vòi tử cung
đoạn xa
Nhẹ

Loại dính
Thông
Màng mỏng
Dày dính
Màng mỏng
Dày dính
Màng mỏng
Dày dính
: 1 - 6 điểm.

Trung bình

: 7 - 15 điểm

Nặng

: > 15 điểm.

Diện tích cơ quan bị dính
1/3
2/3
1
2
4
8
1
2
2
5
1
1
5
10

3/3
4
16
4
10

4
15

Theo Rock và cộng sự: phân loại độ nặng của bệnh lý VTC đoạn xa bao
gồm tổn thương VTC và phúc mạc kết hợp. Tổn thương VTC - PM chia thành
3 mức độ [15]:


15

Mức độ nhẹ:
-

VTC không ứ dịch, hoặc ứ dịch nhẹ < 15mm
Nếp gấp VTC bình thường trên HSG
Sự lộn của tua vòi thấy dễ dàng khi bơm thông.
Dính quanh VTC - buồng trứng không đáng kể.

Mức độ trung bình:
-

Ứ dịch VTC 15 - 30mm, mất nếp gấp VTC trên HSG.
Tua vòi khó quan sát.
Dính quanh VTC- buồng trứng không cố định và dính cùng đồ ít.

Mức độ nặng:
-

Ứ dịch VTC > 30mm và không thấy loa vòi.
Dính dầy vùng chậu, hoặc cố định VTC- buồng trứng với dây chằng

rộng, cơ quan vùng chậu và bít tắc cùng đồ.

Hình 1.3: Hình ảnh ứ nước vòi tử cung.
1.2.4. Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung.
Thông vòi tử cung bằng bơm hơi: Hiện tại các cơ sở điều trị vô sinh
lớn, chính quy không nơi nào còn sử dụng kỹ thuật bơm thông vòi tử cung
để điểu trị tắc vòi tử cung. Kỹ thuật này cũng không áp dụng trong điều trị
vô sinh trên thế giới. Lý do: hiệu quả kém và nhiều tai biến. Thay vào đó là


16

điều trị nội soi buồng tử cung - vòi tử cung.
Phẫu thuật: phẫu thuật thường là lựa chọn đầu tiên với bệnh nhân vô
sinh do tắc VTC. Phẫu thuật nội soi (PTNS) với các kỹ thuật: gỡ dính, mở
thông vòi, tạo hình loa, cắt đoạn VTC nối tận - tận.
Thụ tinh trong ống nghiệm: Bé gái người Anh đầu tiên ra đời nhờ
phương pháp TTTON năm 1978. Phương pháp TTTON tiến hành ở Việt
Nam từ năm 1998. Tỷ lệ thành công của phương pháp này là 25 - 35% [15].
Thường chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm sau khi phẫu thuật thông VTC
không kết quả, hoặc tắc VTC ở đoạn kẽ và eo.
1.3. Phẫu thuật nội soi.
1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi.
1.3.1.1. Lịch sử phát triển chung..
Từ xa xưa người thầy thuốc đã sử dụng những quan sát trực tiếp bên
ngoài trên cơ thể người như nhìn, sờ, gõ, nghe để chẩn đoán bệnh. Kỹ thuật
nội soi ra đời giúp người thầy thuốc tiến thêm một bước nữa là nhìn vào tận
bên trong cơ thể người bệnh bằng ống nội soi để cho chẩn đoán bệnh chính
xác hơn.
Nội soi được ứng dụng trong phụ khoa từ năm 1937 do hai tác giả

người Hoa Kỳ là Ruddock và Hope để chẩn đoán chửa ngoài tử cung [16].
Trong thời kỳ đầu, hạn chế của phương pháp nội soi chỉ quan sát được
bề mặt ngoài của các cơ quan ở khung chậu, còn mặt dưới và phía sau không
quan sát được. Để khắc phục nhược điểm này, năm 1943 Palmer đã tìm cách
đưa một cần nâng vào buồng tử cung giúp tử cung có thể di động được nhằm
quan sát các tạng trong tiểu khung. Qua cần nâng này người ta còn bơm hơi
hoặc bơm chất dịch có màu vào buồng tử cung [17].


17

Năm 1952 một phát minh mới của Fourestier, Gladu và Vulmiere là tìm
ra ánh sáng lạnh dùng trong nội soi. Năm 1964, Kurt Semm phát minh ra hệ
thống máy bơm hơi điều chỉnh áp lực trong ổ bụng nên PTNS thực hiện dễ
dàng hơn. Năm 1972 Kurt Semm sử dụng nội soi để cắt buồng trứng, cắt
VTC, bóc nhân xơ TC và mở thông VTC.
Năm 1977, Gomel đã mở thông VTC của 9 phụ nữ vô sinh, kết quả 4
người có thai sau mổ [18]. Từ đó nội soi đã được ứng dụng rộng rãi trong
chẩn đoán và điều trị các trường hợp vô sinh do nguyên nhân VTC. Ngày
nay phẫu thuật nội soi đi vào chuyên sâu với các kỹ thuật cao như vét hạch
chậu, điều trị lạc nội mạc tử cung sâu [17].
1.3.1.2. Tình hình phát triển phẫu thuật nội soi ở Việt Nam.
Nội soi cắt túi mật đầu tiên được thực hiện ở bệnh viện Chợ Rẫy năm
1992, bệnh viện Việt Đức năm 1993 [19]. Nội soi chẩn đoán vô sinh được áp
dụng tại BVPSTW năm 1980. Do không có trang thiết bị đầy đủ nên chỉ đơn
thuần dùng kính soi bằng mắt thường quan sát tiểu khung kết hợp với bơm
xanh methylen để chẩn đoán độ thông của VTC. Đến năm 1996, bệnh viện
mới được trang bị đầy đủ dàn máy nội soi và PTNS thực sự được thực hiện.
Từ năm 1996 đến 1999, có 1142 bệnh nhân được nội soi với các chỉ định
khác nhau như: vô sinh, chửa ngoài tử cung, u buồng trứng [20]. Kỹ thuật

nội soi tại bệnh viện phát triển ngày càng hoàn thiện và có nhiều tiến bộ,
đem lại những kết quả rất tốt. Năm 2005 trường hợp cắt tử cung đầu tiên qua
nội soi được thực hiện tại BVPSTW và sau đó là hàng trăm ca cắt tử cung
qua nội soi với chỉ định u xơ tử cung, ung thư niêm mạc TC, ung thư cổ TC.
1.3.2. Sự chấp nhận phương thức điều trị.
Có hai quan điểm điều trị đối với một cặp vợ chồng vô sinh do VTC:
phẫu thuật tạo hình VTC và thụ tinh trong ống nghiệm. Sự lựa chọn điều trị
thích hợp nhất là dựa trên kết quả có thể có được trên từng trường hợp riêng


18

biệt, sự chấp nhận của bệnh nhân và tỷ lệ giữa chi phí điều trị và hiệu quả.
Kết quả phải được đánh giá một cách theo cách so sánh và có tính khoa học,
thông qua tỷ lệ có thai và tỷ lệ biến chứng, đặc biệt là chửa ngoài tử cung và
đa thai. Tuy nhiên, chọn lựa giữa hai phương pháp này là khó khăn trong
những trường hợp mà đòi hỏi phải thăm khám toàn bộ tổn thương và sự lan
rộng của nó.
Theo một số tác giả, bệnh lý VTC là chỉ định của thụ tinh ống nghiệm.
Tuy nhiên, luôn luôn có những chỉ định phẫu thuật VTC như trong những
trường hợp tổn thương VTC nhẹ. Do đó, chỉ những bệnh lý VTC nặng thì
thụ tinh ống nghiệm mới là quan điểm điều trị duy nhất. Dễ dàng chọn lựa
giữa hai kỹ thuật trong những tình huống khác hẳn nhau, nhưng trong nhiều
tình huống lâm sàng nhiều yếu tố phải được tính đến trước khi chọn lựa điều
trị. Thụ tinh ống nghiệm và phẫu thuật VTC không phải được xem như hai
kỹ thuật tranh chấp nhau, cái này loại hẳn cái kia, mà phải xem như là những
phương pháp bổ xung cho nhau và áp dụng theo thứ tự thích hợp.
Lợi ích chính của phẫu thuật VTC là có thể phục hồi sinh sản, có thể
đạt được thai kỳ mà không cần nhờ một điều trị nào khác. Phẫu thuật VTC
đối với cặp vô sinh thì dễ chấp nhận hơn thụ tinh ống nghiệm vì ít gây ảnh

hưởng tâm lý bệnh nhân và tránh được nhiều quan điểm về chủng tộc, tôn
giáo [21].
Bất lợi của phẫu thuật VTC là bất lợi của bất cứ một can thiệp phẫu
thuật nào, như tai biến gây mê, nguy cơ huyết khối, xuất huyết, nhiễm khuẩn
và bệnh nhân phải được nhập viện. Ngoài ra, phẫu thuật VTC cũng kết hợp
với nguy cơ chửa ngoài tử cung, nguy cơ này cao hơn trong mở thông VTC
hay tạo hình loa vòi so với trường hợp gỡ dính đơn thuần và gia tăng một
cách có ý nghĩa nếu có dính niêm mạc VTC [22].
Những kết quả so sánh cho thấy rằng phẫu thuật nội soi thì rẻ hơn thụ
tinh ống nghiệm nhiều lần. Ngay cả khi tỷ lệ thụ thai trong thụ tinh ống


19

nghiệm tăng gấp đôi, giá cả của một thai kỳ lâm sàng vẫn cao hơn so với đa
số các trường hợp phẫu thuật VTC.
1.4. Phẫu thuật nội soi trong điều trị vô sinh do ứ nước vòi tử cung.
Chỉ định: các trường hợp vô sinh do ứ nước vòi tử cung.
Chống chỉ định:
-

Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định gây mê.
Bệnh tim.
Béo phì.
Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng.
Tiền sử phẫu thuật lần trước quá dính.
Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành.

1.4.1. Tai biến của phẫu thuật nội soi.
Tai biến của bơm khí

-

Tắc mạch khí.
Tràn khí các khoang ngoài màng bụng (màng phổi, khoang ngoài
phúc mạc, dưới da…).

Tai biến của chọc kim bơm khí.
-

Chọc vào mạch máu: bó mạch chủ, bó mạch chậu.
Chọc vào đường tiêu hóa: ruột non, đại tràng.
Chọc vào mạc nối lớn.

Chẩn đoán các tai biến này thường dễ vì nếu chọc vào mạch máu sẽ có
máu trong bơm tiêm, chọc vào đường tiêu hóa sẽ hút ra dịch tiêu hóa hoặc
chọc vào mạc nối lớn sẽ thấy áp lực ổ bụng tăng đột ngột khi mới bắt đầu
bơm khí.
Tai biến liên quan đến chọc trocart.
-

Vết thương mạch máu: các mạch máu bị tổn thương là bó mạch chủ,

-

bó mạch chậu, bó mạch mạc treo ruột, mạc nối lớn.
Thủng tạng rỗng.
Tổn thương bàng quang.


20

-

Vết thương động mạch thượng vị.

Đề phòng các tai biến:
-

Chỉ chọc trocart khi ổ bụng đã đủ áp lực và thành bụng chướng căng.
Luôn luôn dùng ngón trỏ của bàn tay cầm trocart chọc để đánh dấu,

-

tránh chọc quá sâu.
Khi chọc thì vừa chọc vừa xoay để trocart vào từ từ.
Nếu nghi ngờ dính thành bụng thì nên áp dụng kỹ thuật mổ nội soi
mở sẽ đảm bảo an toàn hơn cho bệnh nhân [23].

Bỏng do điện:
-

Có thể xuất hiện ở ngay vùng mổ hay ở xa vùng mổ do vỏ bọc của

-

dao điện bị hở.
Tai biến này có thể xuất hiện vào ngày thứ 8- 9 sau mổ.
Bỏng điện rất nguy hiểm vì nếu chỗ bỏng là ruột hoặc niệu quản
sẽ gây ra viêm phúc mạc do thủng ruột hoặc viêm phúc mạc nước
tiểu [24].

Tai biến của soi ổ bụng can thiệp.
-

Vết thương ruột.
Tổn thương hệ tiết niệu.
Tổn thương VTC.
Bỏng do điện.
Chảy máu trong mổ.

1.4.2. Phẫu thuật vòi tử cung qua nội soi.
Nguyên tắc chung: các phẫu thuật trên VTC phải đảm bảo nguyên tắc hết
sức nhẹ nhàng ít chấn thương và có tính bảo tồn cao với những động tác sau:
-

Bộc lộ phẫu trường một cách thuận lợi nhất cho phẫu thuật.
Tránh làm khô phúc mạc bằng cách nhỏ giọt Ringer lactat hoặc

-

nước muối sinh lý liên tục vào ổ bụng.
Cầm máu thật tốt, tránh sự hình thành máu cục.

Các kỹ thuật:


21

Gỡ dính giải phóng tử cung, buồng trứng và VTC.
Mở thông VTC.

Tạo hình loa vòi.
Cắt VTC trong trường hợp ứ dịch quá to, mất hết chức năng, ứ mủ.
Gỡ dính vòi tử cung- buồng trứng.
-

a)

Để việc gỡ dính an toàn và hiệu quả, cần phải xác định rõ ràng mỗi lớp
dính bằng cách cặp lớp dính lên và thả xuống. Rạch lớp dính song song với
cơ quan bị dính khoảng 1cm để tránh làm tổn thương lớp trung mô bao phủ
chúng. Việc gỡ dính được thực hiện bằng dao điện hay kéo. Thông thường
gỡ dính VTC - buồng trứng bằng kéo sau đó dùng dao diện hai cực để cầm
máu [25].
Tỷ lệ có thai trong tử cung sau gỡ dính VTC - buồng trứng qua nội soi
là 51 - 62% và chửa ngoài tử cung là 5 - 10%. Theo nghiên cứu của Marana
và cộng sự năm 2008 thì yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đến kết quả sinh
sản là tình trạng niêm mạc VTC được đánh giá qua nội soi VTC. Trong số
80% bệnh nhân dính quanh phần phụ có niêm mạc VTC bình thường, 70%
các trường hợp có thai sau phẫu thuật gỡ dính VTC - buồng trứng qua nội
soi và đa số trường hợp có thai trong năm đầu tiên sau mổ [26].
b)

Tái tạo loa vòi tử cung.
Tái tạo loa VTC là thủ thuật tái tạo các tua VTC bị dính lại gây hẹp loa

VTC và dẫn đến tắc bán phần đoạn xa VTC. Thông thường, VTC và buồng
trứng cũng bị dính, vì vậy phải gỡ dính trước khi tái tạo loa VTC. Theo
nghiên cứu của Cao Ngọc Thành tại Huế, phương pháp tái tạo loa VTC cho tỷ
lệ thành công là 21,4% cao hơn phương pháp mở thông loa VTC là 10% [8].
Các tua VTC kết dính lại với nhau gây hẹp loa VTC. Tiến hành mở một

lỗ nhỏ ở đoạn xa của VTC. Nếu phần xa VTC bị xơ hóa (phát hiện bằng
cách bơm xanh methylen thấy VTC phồng lên) phải cắt bỏ phần xơ hóa
trước. Có thể gỡ dính các tua VTC bằng cách đưa forceps vào lỗ tua VTC bị


22

hẹp, sau đó mở forceps ra ở bên trong lòng VTC rồi rút forceps ra nhẹ
nhàng. Lặp lại thủ thuật này nhiều lần theo nhiều hướng khác nhau có thể gỡ
dính các tua VTC [27], [28], [29].
Trong trường hợp lỗ bụng VTC bị hẹp, các tua VTC có thể có hình
dáng bình thường. Tuy nhiên khi bơm xanh methylen thì phần bóng VTC sẽ
phồng lên. Trong trường hợp này, cần rạch VTC ở phía đối diện với mạc treo
VTC, bắt đầu ở phần loa VTC đi qua chỗ hẹp đến phần bóng VTC. Vòi tử
cung được giữ bằng cách đưa đầu dò Teflon vào bên trong lòng VTC qua lỗ
hẹp vào phần bóng. Sau đó rạch VTC bằng dao điện một cực. Hoặc có thể
dùng phương pháp khác, là tiêm 1ml dung dịch vasopressin hòa loãng và
rạch bằng kéo, sau đó cầm máu bằng dao điện hai cực. Sau đó khâu lật hai
bờ của phần VTC vừa được rạch vào thanh mạc của bóng VTC kế cận bằng
chỉ vicryl 7.0 - 8.0. Theo nghiên cứu của Gomel và cộng sự, trên tổng số 40
bệnh nhân được tái tạo loa VTC qua nội soi thấy tỷ lệ đẻ con sống là 48%
và chửa ngoài tử cung là 2% [22].
c)

Mở thông VTC.
Mở thông VTC là thủ thuật tạo ra một lỗ mới qua nội soi ở VTC mà

đầu tận cùng bị tắc hoàn toàn gây ứ dịch VTC. Mở thông VTC có thể ở đoạn
loa, đoạn bóng hoặc đoạn eoVTC tùy theo vị trí giải phẫu của tắc.
Tắc VTC đoạn xa thường kèm với dính tiểu khung và dính quanh phần

phụ. Trước khi mở thông VTC, cần phải tiến hành gỡ dính trước. Sau đó
kiểm tra đầu tận cùng của VTC có còn dính với buồng trứng hoặc các cấu
trúc khác không. Nếu còn dính thì phải gỡ dính để bộc lộ dây chằng VTC buồng trứng. Chỉ khi VTC được tự do hoàn toàn thì mới tiến hành rạch VTC
ở vị trí thích hợp [30].
Trong trường hợp VTC bị ứ nước thành túi bịt thì mở túi bịt càng gần


23

với lỗ vòi cũ càng tốt, dấu sẹo trắng hình sao là đúng vị trí giải phẫu và
không bị chảy máu. Dùng áp lực bơm căng VTC bằng xanh methylen để tìm
lỗ cũ này. Dùng dao điện một cực hay kéo để mở thông chỗ mỏng nhất của
đầu vòi. Sau đó mở rộng lỗ mới thành lập bằng cách cắt bằng kéo hay dao
một cực. Thường cắt hình chữ thập. Mỗi đường cắt dài từ 1- 2cm, cắt tử 2- 4
đường. Tránh cắt vào mạch máu và cắt dọc theo các nếp gấp của niêm mạc.
Lý tưởng là không bị chảy máu, nếu chảy máu ít thì dùng huyết thanh ấm
nhỏ giọt để cầm máu, nếu không được mới đốt bằng dao hai cực hay một
cực. Chú ý phải liên tục tưới rửa bằng huyết thanh ấm để nhìn rõ điểm chảy
máu và đốt chính xác tránh làm tổn thương các tổ chức xung quanh.
Sử dụng dao điện hai cực đốt áp sát vào lớp thanh mạc cách bờ tự do
của đầu loa khoảng 0,5 - 1cm làm cho đầu loa mở rộng ra và cong lên như
cánh hoa, tạo thành hình hoa 4 cánh. Sau đó bơm xanh methylen để kiểm tra
độ thông VTC.

d)

Cắt vòi tử cung:
Phải xét đến chỉ định cắt VTC trong các trường hợp VTC ứ nước giãn

to đường kính trên 3cm, vòi đã mất hết chức năng hoặc ứ mủ VTC để tiên

lượng làm TTTON. Khi cắt VTC, phải hết sức tôn trọng giải phẫu các mạch
máu nuôi dưỡng buồng trứng. Cắt càng sát VTC càng tốt và hạn chế tối đa
làm tổn thương các tạng lân cận, nhất là buồng trứng vì sẽ ảnh hưởng đến
kết quả hỗ trợ sinh sản sau này. Chú ý phải thảo luận và tư vấn kỹ càng cho
bệnh nhân trước khi cắt VTC về nguyện vọng TTTON.
1.4.3. Thụ tinh trong ống nghiệm.
Thụ tinh trong ống nghiệm chỉ là một kỹ thuật điều trị tạm thời mà
không sửa chữa tận gốc nguyên nhân trong những trường hợp điều trị vô


24

sinh do tắc VTC. Tuy nhiên phải kể đến ưu thế thụ tinh trong ống nghiệm là
điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân kết hợp và khả năng thành công cao
hơn phẫu thuật VTC trong trường hợp tổn thương VTC nặng.
1.4.4. Yếu tố liên quan đến chọn lựa điều trị.
Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung liên quan
đến mức độ nặng tổn thương VTC, nhất là đối với độ dày thành VTC và
mức độ tổn thương niêm mạc VTC.
Đối với tổn thương VTC độ IV, tỷ lệ thai trong tử cung trong nhiều
nghiên cứu là 0% và nếu có thì tỷ lệ này rất kém <2% và tỷ số giữa chửa
ngoài tử cung và thai trong tử cung > 1 [31],[32].
Đối với trường hợp tổn thương VTC giai đoạn I và II không kèm dính
nặng thì tỷ lệ thai trong tử cung đạt được rất cao sau phẫu thuật. Theo nghiên
cứu của Bruhat năm 1989, tỷ lệ thai trong tử cung là 44,5% khi VTC có tổn
thương giai đoạn I và 22,5% khi VTC có tổn thương giai đoạn II [14].
Đối với tổn thương VTC giai đoạn III, đa số chỉ định về phẫu thuật tạo
hình nhưng phải tính đến những yếu tố có thể can thiệp vào quyết định điều
trị như tiền sử sản khoa, tuổi của bệnh nhân và tình trạng lạc nội mạc tử
cung. Trong trường hợp này, tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào việc đánh giá

tổn thương niêm mạc VTC:
-

Nếu không có dính niêm mạc thì tỷ lệ thai trong tử cung > 50% và

-

nguy cơ chửa ngoài tử cung < 5%
Nếu dính khu trú, nguy cơ chửa ngoài tử cung tăng gấp 8 lần
Nếu dính > 50% nếp gấp, tỷ lệ thai trong tử cung < 20% và chửa
ngoài tử cung ≥ 20%.

Ngược lại trong những trường hợp dính phần phụ theo nhiều nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung không liên quan có ý nghĩa với mức độ
dính phần phụ. Theo nghiên cứu của Marana năm 1995 thì tỷ lệ thai trong tử
cung trong trường hợp dính nhẹ là 63% trong khi dính nặng là 70% [26].


25

Theo nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga năm 2000, tỷ lệ dính nặng là 0%
trong khi ở nhóm dính nhẹ - trung bình là 20,9 - 23,5% [11].
Qua một số kết quả ghi nhận được từ các nghiên cứu, những nguyên tắc
sau có thể được đề nghị trong điều trị ứ nước VTC:
- VTC ứ nước thành mỏng có niêm mạc bình thường hay phẳng nhưng
không dính niêm mạc, tương ứng khoảng 30% VTC ứ nước, có thể mở thông
VTC qua mở bụng hoặc qua nội soi.
- VTC ứ nước thành mỏng với dính niêm mạc khu trú là chỉ định hoặc
tạo hình VTC hoặc thụ tinh ống nghiệm. Chọn lựa chỉ định sẽ phụ thuộc vào
một số yếu tố gây vô sinh khác và bệnh nhân phải được thông tin rõ về lợi

ích cũng như nguy cơ của hai kỹ thuật này.
- VTC ứ nước thành mỏng với dính niêm mạc rộng > 50% nếp gấp là
chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm vì tỷ lệ thai trong tử cung sau phẫu thuật
ít hơn 20% và nguy cơ chửa ngoài tử cung gia tăng đáng kể.
- Trong những trường hợp dính phần phụ nặng thì thụ tinh ống nghiệm
là lựa chọn đầu tiên.
- Trong trường hợp dính phần phụ nhẹ hay trung bình, với tỷ lệ thành
công đáng kể khoảng 45 - 60% thai trong tử cung nên nội soi là chỉ định lựa
chọn trong những trường hợp này.
- Trong trường hợp tổn thương VTC hai ổ hay đa ổ, là chỉ định thực
hiện thụ tinh ống nghiệm vì tỷ lệ thành công của phẫu thuật kém, thai trong
tử cung < 20% và chửa ngoài tử cung gia tăng mạnh.
Thụ tinh ống nghiệm là chỉ định được lựa chọn trong những trường hợp
sau đây:
+ Tổn thương VTC không thể phẫu thuật (như lao sinh dục).
+ Bệnh lý VTC đoạn xa với VTC ứ dịch thành dày và tổn thương niêm
mạc nặng.