TÌM HIỂU một số yếu tố DỊCH tễ học lâm SÀNG ở TRẺ sơ SINH có GIẢM TIỂU cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG Ở TRẺ
SƠ SINH CÓ GIẢM TIỂU CẦU

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

1


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình từ thầy cô giáo,
bạn bè, đồng nghiệp, người thân – những người đã luôn bên tôi trong suốt hai năm
của khóa học.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại
Học, Trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. BS Nguyễn Thị Quỳnh
Nga đã nhiệt tình hướng dẫn, khuyến khích, động viên tôi trong suốt quá trình thực
hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng bảo vệ đã có những ý kiến
đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban Giám Đốc cùng toàn thể các cán bộ, nhân viên
khoa Hồi Sức Sơ Sinh – Bệnh Viện Nhi Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Xin được gửi tình yêu thương, lời cảm ơn sâu sắc cho sự cảm thông, chia sẻ, tình
yêu thương vô điều kiện của gia đình đã giành cho tôi trong suốt thời gian qua.
Một lần nữa, xin trân trọng cảm ơn!

2

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Thị Hương, học viên lớp Cao Học 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên Ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô
Nguyễn Thị Quỳnh Nga.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

Người viết cam đoan

Hoàng Thị Hương

Danh mục chữ viết tắt
3

năm


SLTC: Số lượng tiểu cầu
SLBC: Số lượng bạch cầu
NTH: Nhiễm trùng huyết

CNLS: Cân nặng lúc sinh
SAG: Chỉ số Apgar
K-M: Kasabach-Merritt
VRHT: Viêm ruột hoại tử
MD: Miễn dịch
IUGR: chậm phát triển trong tử cung
VRHT: viêm ruột hoại tử
TORCH: Toxoplasma, Rubella, Cytomegalo virus, Herpes, khác

4


ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm tiểu cầu là một trong những bất thường huyết học phổ biến nhất ở trẻ sơ
sinh. Gặp ở 1-5% trẻ sơ sinh đủ tháng, khỏe mạnh. Các trẻ đẻ non hoặc bị bệnh thì
tỉ lệ giảm tiểu cầu lên đến 18-35% [1, 2].Tại khoa Hồi Sức Sơ Sinh, tỉ lệ trẻ có số
lượng tiểu cầu giảm dưới 150G/l chiếm 25% tổng số trẻ, dưới 50 G/l chiếm 5%
tổng số trẻ[3].
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, tỷ
lệ này thay đổi từ 1 đến 90%[4, 5], phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu. Đồng thời
cũng xác định có nhiều yếu tố liên quan đến giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Dựa vào
thời gian khởi phát, giảm tiểu cầu được chia làm 2 nhóm: giảm tiểu cầu khởi phát
sớm, muộn. Đa số trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu trong vòng 72 giờ đầu sau sinh là
những trẻ đẻ non hoặc liên quan đến các biến chứng khi mang thai như: chậm phát
triển trong tử cung, bệnh tiểu đường của mẹ, giảm tiểu cầu miễn dịch,tiền sản giật,
tăng huyết áp. Trên lâm sàng nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu sơ sinh
sớm mức độ nặng là giảm tiểu cầu đồng miễn dịch (NAITP). Tuy nhiên NAITP chỉ
chiếm một tỷ lệ nhỏ (<5%) trong tổng số giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh sớm[6].
Các nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu sơ sinh muộn là nhiễm trùng
huyết và viêm ruột hoại tử (>80% các trường hợp)[7]. Loại giảm tiểu cầu sơ sinh

này thường tiến triển nhanh trong vòng 1 đến 2 ngày và thường là rất nặng (số
lượng tiểu cầu < 30G/L) và phải mất 1 đến 2 tuần để hồi phục, Trong hầu hết các
trường hợp, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu < 50G/L) có nguy cơ xuất huyết
cao hoặc xuất huyết nội sọ có thể để lại di chứng thần kinh.
Việc xác định được các yếu tố này sẽ giúp ích sớm cho chẩn đoán, điều trị và dự
phòng các biến chứng và các di chứng thần kinh của giảm tiểu cầu.
Hầu hết giảm tiểu cầu ở trẻ đẻ non thường được phát hiện một cách tình cờ khi làm
các xét nghiệm thường quy mà không phải khi trẻ có biểu hiện xuất huyết.
Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về giảm tiểu cầu và các yếu tố
liên quan đến giảm tiểu cầu ở trẻ sơ và giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh chưa được chú ý
1


nhiều. Theo một nghiên cứu tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ giảm tiểu
cầu là 6,4%. Trong đó, giảm tiểu cầu ở trẻ đẻ non chiếm 47,5%, giảm tiểu cầu mức
độ nặng 27,1%. Nguyên nhân thường gặp nhất là do nhiễm trùng chiếm 72,9%[8].
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng của giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi
Trung Ương” với hai mục tiêu là:
1. Xác định tỉ lệ giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi
trung ương
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2


Giảm tiểu cầu là một trong những rối loạn về huyết học rất phổ biến ở trẻ sơ sinh
đặc biệt ở trẻ đẻ non. Do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, thường được chia
thành 2 nhóm chính dựa trên thời gian khởi phát giảm tiểu cầu: giảm tiểu cầu sơ

sinh sớm xảy ra trong 72 giờ đầu tiên của cuộc sống, giảm tiểu cầu sơ sinh muộn
xuất hiện sau 72 giờ.
1.1 Định nghĩa
Phần lớn các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng, số lượng tiểu cầu thai trung bình
đạt 150G/l vào cuối tháng thứ 3 của thời kỳ phôi thai và được duy trì ở mức độ này
hoặc cao hơn vào khoảng 175 – 250 G/l. Trên 98% trẻ đủ tháng được sinh ra từ các
bà mẹ có số lượng tiểu cầu bình thường có số lượng tiểu cầu trên 150G/l lúc
sinh[9].
Giảm tiểu cầu được định nghĩa là số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi < 150G/l .
Xảy ra chủ yếu ở trẻ đẻ non hoặc ở trẻ bị bệnh, cơ chế chủ yếu do giảm sản xuất
tiểu cầu hoặc tăng tiêu thụ tiểu cầu. Trong hầu hết các trường hợp, giảm tiểu cầu
mức độ nhẹ không cần phải can thiệp, nhưng khi giảm tiểu cầu nặng( số lượng tiểu
cầu < 50G/l) cần phải truyền tiểu cầu, mục đích để ngăn ngừa chảy máu. Tuy
nhiên, hiệu quả của việc truyền tiểu cầu để ngăn ngừa chảy máu là chưa rõ ràng.
2.2 Đặc điểm dịch tễ
Giảm tiểu cầu xảy ra ở 1-5 % của tất cả các trẻ sơ sinh[10-12]. Tuy nhiên, tỷ lệ này
thay đổi từ dưới 1% đến 90 % tùy thuộc vào đối tượng được nghiên cứu[4, 5]. Tỷ
lệ giảm tiểu cầu cao nhất tại các khoa Hồi Sức Sơ Sinh chiếm khoảng 12- 35% [4,
11, 13]. Đặc biệt là ở trẻ đẻ non, giảm tiểu cầu ở trẻ đẻ non có trong lượng lúc sinh
< 1000g và < 750 g được báo cáo xảy ra lên đến 75 và 90% trẻ sơ sinh[14]. Đa số
trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu nhẹ hoặc vừa từ 50- 150G/l. Trong khi đó tỷ lệ giảm
tiểu cầu nặng chiếm khoảng 2- 25%[15-17]. Tỷ lệ giảm tiểu cầu thay đổi rất khác
nhau phụ thuộc vào các yếu tố như đẻ ngạt[18], Giảm tiểu cầu ở trẻ chậm phát
triển trong tử cung lên đến 80% trong tất cả các trường hợp giảm tiểu cầu sơ sinh
sớm ở trẻ đẻ non[19]. Viêm ruột hoại tử và nhiễm khuẩn là các yếu tố nguy cơ cao
gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh [20, 21].
3


1.3 Sản sinh tiểu cầu và cơ chế giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh

1.3.1 Đặc điểm và chức năng của tiểu cầu[22].
Tiểu cầu là những mảnh tế bào không nhân, hình đĩa, đường kính khoảng 2-4 µm,
có màng bao bọc. Bên trong tiểu cầu có nhiều ống vi ti tạo nên bộ khung xương
duy trì hình dáng tiểu cầu. Một hệ thống ống nhỏ do màng tiểu cầu luồn vào bên
trong giúp cho sự trao đổi của tiểu cầu với môi trường bên ngoài. Trong bào tương
của tiểu cầu có:
-

Những di tích của mạng nội bào tương và bộ máy golgi có khả năng tổng

hợp prostaglandin, đó là Thromboxan A2 (một chất gây co mạch và kết tụ tiểu
cầu), Prostaglandin E2 (một chất gây kết tụ tiểu cầu).
-

Một protein co (thrombosthenin) có vai trò trong sự co cục máu đông.

-

Yếu tố ổn định Fibrin.

-

Yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu làm tăng sinh và phát triển tế bào nội mạc, tế

bào cơ trơn của thành mạch, các nguyên bào xơ để sửa chữa thành mạch.
Trên bề mặt của màng tiểu cầu có một lớp glycoprotein, giúp ngăn cản tiểu cầu kết
dính vào nội mạc bình thường nhưng lại cho phép tiểu cầu dính vào các sợi
colagen ở lớp dưới nội mạc bộc lộ khi thành mạch bị tổn thương. Màng tiểu cầu có
chứa phospholipid trong đó có yếu tố III của tiểu cầu, có vai trò hoạt hóa quá trình
đông máu.

Như vậy, tiểu cầu là một cấu trúc rất hoạt động và đóng vai trò quan trọng trong
quá trình đông máu.
Đời sống của tiểu cầu khoảng 9 đến 10 ngày. Nếu không bị tiêu thụ trong quá trình
đông máu, tiểu cầu sẽ bị các đại thực bào tiêu hóa và phá hủy ở gan và lách.
1.3.2 Quá trình sản sinh tiểu cầu
Tiểu cầu đã bắt đầu xuất hiện ở bào thai người vào khoảng tuần thứ 5 sau thụ tinh
và tăng về số lượng trong suốt thời kỳ phôi thai, đạt được giá trị trung bình là 150
G/l vào cuối tháng thứ 3 của thai kỳ và đạt được giá trị giới hạn bình thường của
người lớn vào tuần thứ 22 của thai[23].

4


Tiểu cầu là những mảnh tế bào được tách ra từ một tế bào rất lớn là mẫu tiểu cầu.
Một mẫu tiểu cầu có thể sinh ra khoảng 6000 tiểu cầu.
Mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ tế bào gốc sinh máu vạn năng trong tủy xương. Tế
bào gốc phát triển thành tế bào tiền thân của dòng tiểu cầu gọi là đơn vị tạo cụm
mẫu tiểu cầu ( CFU- Meg) phát triển thành những cụm mẫu tiểu cầu trưởng thành.
Sự phát triển của mẫu tiểu cầu được điều hòa bởi một số interleukin ( IL): IL – 3,
IL- 6, IL- 11 và hormone thrombopoietin. Hormone này kích thích sự phát triển
mẫu tiểu cầu và giải phóng tiểu cầu vào máu. Một số mẫu tiểu cầu được giải phóng
vào máu rồi đến khu trú ở các cơ quan khác đặc biệt là phổi. Chúng ở lại đó và sản
xuất ra tiểu cầu. Lách cũng là cơ quan dự trữ tiểu cầu[24].
2.3. Cơ chế giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh[25]
Nhiều tình trạng của bà mẹ, của thai nhi và của trẻ sơ sinh phối hợp với hiện tượng
giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, cơ chế gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh cho
đến nay vẫn chưa được biết rõ. Người ta cho rằng có 3 cơ chế chính dẫn đến việc
giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh đó là: giảm sản sinh tiểu cầu, tăng tiêu thụ tiểu cầu và
phối hợp cả hai cơ chế .
❖

Giảm sản sinh tiểu cầu

Giảm sản sinh tiểu cầu là cơ chế chủ yếu trong giảm tiểu cầu sớm ở trẻ sơ sinh,
chiếm tới 75% các trường hợp giảm tiểu cầu ngay sau đẻ hoặc trong vòng 72 giờ
sau đẻ. Tuy nhiên, bất thường về miễn dịch hoặc bệnh lý đông máu gây ra giảm
tiểu cầu chỉ chiếm một số ít trong số này, còn lại phần lớn các bệnh nhân là trẻ đẻ
non do các tai biến trong quá trình mang thai: thiếu nuôi dưỡng bánh rau hoặc
thiếu oxy bào thai trong trường hợp mẹ bị tiền sản giật hoặc thai chậm phát triển
trong tử cung. Trẻ có giảm tiểu cầu sớm sau đẻ thường có khiếm khuyết trong quá
trình sản sinh mẫu tiểu cầu, nguyên mẫu tiểu cầu và mẫu tiểu cầu thường giảm sau
đẻ, nồng độ thrombopoietin thường tăng.

❖

Tăng tiêu thụ tiểu cầu/ tiểu cầu bị phong tỏa
5


Tăng tiêu thụ tiểu cầu và tiểu cầu bị phong tỏa cũng là cơ chế chính, chiếm 25-35%
trường hợp giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Nhìn chung, khoảng 15-20% trẻ sơ sinh có
giảm tiểu cầu sớm có kháng thể đồng miễn và kháng thể tự miễn truyền qua nhau
thai. Đông máu nội quản rải rác chiếm 10-15%, hầu hết thường xảy ra ở những trẻ
có bệnh nặng, đặc biệt những là ở những trẻ có kèm theo thiếu oxy trong quá trình
chuyển dạ và nhiễm trùng. Cục máu đông hoặc tăng hoạt hóa tiểu cầu/ bất động
tiểu cầu tại vị trí viêm cũng là những ví dụ của giảm tiểu cầu do tăng tiêu thụ tiểu
cầu.
❖

Kết hợp cả hai cơ chế

Trong rất nhiều trường hợp, giảm tiểu cầu là do sự kết hợp của nhiều cơ chế. Một
trẻ sơ sinh non tháng của một bà mẹ bị tiền sản giật bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và
một trẻ sơ sinh có thai chậm phát triển trong tử cung bị viêm ruột hoại tử có thể bị
giảm tiểu cầu do cả cơ chế rối loạn sản sinh tiểu cầu (sau tiền sản giật hoặc thai
chậm phát triển trong tử cung) kết hợp với tăng tiêu thụ tiểu cầu (do nhiễm khuẩn
huyết và viêm ruột hoại tử).
Những biểu hiện trên xét nghiệm có thể đưa ra các gợi ý về cơ chế của giảm tiểu
cầu. Thể tích trung bình của tiểu cầu (MPV) đo kích thước trung bình của tiểu cầu
trong máu ngoại vi. MPV bình thường (7.5-9.5 fL) trong giảm tiểu cầu do giảm sản
sinh tiểu cầu và tăng (>10-12 fL) khi giảm tiểu cầu do các nguyên nhân làm tăng
tiêu thụ tiểu cầu. Kích thước tiểu cầu lớn hơn là dấu hiệu chứng tỏ tủy xương được
kích thích để tạo ra nhiều tiểu cầu chưa trưởng thành để đáp ứng với việc tăng tiêu
thụ tiểu cầu. Tỷ lệ tiểu cầu lưới (RRs) là một dấu hiệu khác gợi ý về cơ chế gây
giảm tiểu cầu. Tiểu cầu lưới là những tiểu cầu mới được sản xuất có thành phần
acid nucleic cao hơn các tiểu cầu trưởng thành. Tiểu cầu lưới thấp (<2%) khi sản
sinh tiểu cầu giảm và cao(>10%) trong tăng tiêu thụ tiểu cầu.
Thrombopoietin, một yếu tố phát triển, là yếu tố chính điều hòa sản sinh tiểu cầu ở
trẻ sơ sinh. Định lượng nồng độ thrombopoietin trong huyết tương có thể giúp
phân biệt nguyên nhân giảm tiểu cầu là do giảm sinh sản tiểu cầu hay tăng tiêu thụ
tiểu cầu. Thrombopoietin được sản xuất tại gan, được lấy ra khỏi máu tuần hoàn
6


bằng việc gắn với receptor trên màng của nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu và
tiểu cầu. Khi sản sinh tiểu cầu thấp một cách bất thường, ít mẫu tiểu cầu được sản
sinh và nồng độ thrombopoietin trong máu cao.
2.4. Tiếp cận trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu
Có rất nhiều cách tiếp cận một trẻ bị giảm tiểu cầu sơ sinh. Tuy nhiên có 2 cách
tiếp cận thường được sử dụng nhiều nhất đó là tiếp cận theo tình trạng của trẻ và

tiếp cận theo theo thời gian khởi phát của giảm tiểu cầu. Khi tiếp cận theo tình
trạng của trẻ, giảm tiểu cầu được chia thành 3 nhóm: giảm tiểu cầu ở trẻ có biểu
hiện bệnh lý, giảm tiểu cầu ở trẻ có bất thường về hình thái và giảm tiểu cầu ở trẻ
khỏe mạnh. Khi tiếp cận theo thời gian khởi phát của giảm tiểu cầu thì giảm tiểu
cầu được chia thành 2 nhóm: giảm tiểu cầu sớm ( khởi phát trong vòng 72 giờ sau
sinh) và giảm tiểu cầu muộn ( khởi phát sau 72 giờ). Tương ứng với mỗi nhóm sẽ
có các nguyên nhân thường gặp. Việc chia nhóm này sẽ giúp thu hẹp các chẩn đoán
phân biệt. Tuy nhiên, cho dù tiếp cận theo hướng nào thì nguyên nhân nhiễm
khuẩn cần đặt lên hàng đầu trong các chẩn đoán ( không cần biết đến thời gian
khởi phát và biểu hiện của trẻ).
Tiếp cận theo thời gian khởi phát của giảm tiểu cầu
2.4.1 Giảm tiểu cầu sơ sinh sớm
Những nguyên nhân thường gặp nhất của giảm tiểu cầu sớm ở trẻ khỏe mạnh là
thiếu nuôi dưỡng qua bánh rau xảy ra ở những trẻ là con của những bà mẹ có bệnh
lý tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật hoặc đái tháo đường, và ở những trẻ thai
chậm phát triển trong tử cung(4-8). Giảm tiểu cầu ở những trẻ này thường ở mức
độ nhẹ đến vừa, xuất hiện ngay sau đẻ hoặc một thời gian ngắn sau đẻ, tự hồi phục
trong vòng 7 đến 10 ngày(1,3-5,8). Nếu trẻ có tiền sử sản khoa phù hợp với thiếu
nuôi dưỡng qua bánh rau, giảm tiểu cầu ở mức độ nhẹ đến vừa duy trì ở mức độ ổn
định và số lượng tiểu cầu trở về bình thường trong vòng 10 ngày thì không cần
đánh giá thêm. Nếu giảm tiểu cầu nặng hơn và/ hoặc kéo dài hơn 10 ngày, cần tìm
nguyên nhân của giảm tiểu cầu. Nếu giảm tiểu cầu nặng ở những trẻ khỏe mạnh
7


thì cần nghĩ tới giảm tiểu cầu do nguyên nhân miễn dịch bao gồm cả giảm tiểu cầu
tự miễn ( mẹ có số lượng tiểu cầu giảm) và giảm tiểu cầu đồng miễn (mẹ có số
lượng tiểu cầu bình thường).
Giảm tiểu cầu ở trẻ đủ tháng hoặc non tháng có các biểu hiện bệnh lý cần khám
lâm sàng đầy đủ để phát hiện nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus hoặc ký sinh trùng

bẩm sinh hoặc đông máu nội quản rải rác. Đông máu nội quản rải rác thường nằm
trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên cũng có thể thứ phát do ngạt sau đẻ.
Ngoài những trường hợp trên, những trẻ có giảm tiểu cầu cần khám kỹ lưỡng để
phát hiện bất thường của xương quay (gợi ý hội chứng giảm tiểu cầu kèm theo
thiếu xương quay TAR, thiếu máu Fanconi). Mặc dù giảm tiểu cầu trong bệnh cảnh
thiếu máu Fanconi thường biểu hiện muôn, một số trường hợp cũng đã có biểu
hiện ở giai đoạn sơ sinh. Một số bệnh lý về nhiễm sắc thể cũng thường có biểu
hiện giảm tiểu cầu như ba nhiễm sắc thể 21 (Hội chứng Down) , ba nhiễm sắc thể
18 (Hội chứng Edward), ba nhiễm sắc thể 13, Hội chứng Turner, Hội chứng
Noonan và hội chứng Jacobsen. Nếu bệnh nhân có gan, lách to thường nghĩ đến
nhiễm virus nhưng cũng có thể gặp trong hội chứng thực bào máu và suy gan do
nhiều nguyên nhân khác nhau. Các chẩn đoán khác như huyết khối tĩnh mạch thận,
hội chứng Kasbach- Merritt và một số rối loạn chuyển hóa sơ sinh cũng có thể
được chẩn đoán trong một số bệnh cảnh lâm sàng cụ thể (đái máu trong bệnh huyết
khối tĩnh mạch thận hoặc biểu hiện của u mạch trong hội chứng Kasabach –
Merritt).

8


9




Giảm tiểu cầu thứ phát do thai chậm phát triển trong tử cung, mẹ

bị tiền sản giật/ tăng huyết áp do thai/ đái tháo đường hoặc thiếu oxy mạn tính
Trẻ sơ sinh có tiền sử thai chậm phát triển trong tử cung có rất nhiều
vấn đề về huyết học khác nhau bao gồm: giảm tiểu cầu sơ sinh, giảm bạch

cầu hạt, tăng số lượng hồng cầu( kèm hoăc không kèm theo đa hồng cầu).
Nguyên nhân của các rối loạn về huyết học này thường là thiếu oxy thai mạn
tính bởi bệnh cảnh rối loạn về huyết học tương tự cũng xảy ra với một vài
typ thiếu nuôi dưỡng qua bánh rau: tiền sản giật, tăng huyết áp, đái tháo
đường. Ở những trẻ này, sự sản sinh mẫu tiểu cầu bị tổn thương nặng với
biểu hiện giảm mẫu tiểu cầu và nguyên mẫu tiểu cầu, tăng nồng độ
thrombopoietin và không có bằng chứng của tăng tiêu thụ tiểu cầu. Giảm
tiểu cầu trong trường hợp này thường ở mức độ từ nhẹ đến vừa, giảm tiểu
cầu nặng nhất thường vào khoảng ngày thứ 4, tự hồi phục trong vòng 7 đến
10 ngày mà không cần có bất cứ một can thiệp điều trị nào. Tuy nhiên, điều
trị là cần thiết khi trẻ có ngạt nặng và số lượng tiểu cầu giảm đến mức có
nguy cơ xuất huyết nội sọ.
Nếu giảm tiểu cầu nặng ở những trẻ khỏe mạnh thì cần nghĩ tới giảm tiểu cầu do
nguyên nhân miễn dịch bao gồm cả giảm tiểu cầu tự miễn (mẹ có số lượng tiểu cầu
giảm) và giảm tiểu cầu đồng miễn (mẹ có số lượng tiểu cầu bình thường).
Giảm tiểu cầu ở trẻ đủ tháng hoặc non tháng có các biểu hiện bệnh lý cần khám
lâm sàng đầy đủ để phát hiện nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus hoặc kí sinh trùng
bẩm sinh hoặc đông máu nội quản rải rác. Đông máu nội quản rải rác thường nằm
trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyêt, tuy nhiên cũng có thể thứ phát do ngạt sau đẻ.
Ngoài những trường hợp trên, những trẻ có giảm tiểu cầu cần khám kỹ lưỡng để
phát hiện bất thường.
Theo nghiên cứu của Eslami và cộng sự năm 2011-2012 tại Iran, nghiên cứu này
được tiến hành trên 350 trẻ sơ sinh điều trị tai NICU, kết quả cho thấy giảm tiểu
cầu ở trẻ sơ sinh chiếm 28,5%. Trong đó 75,3 % giảm tiểu cầu sơ sinh sớm và
10


24,7% giảm tiểu cầu sơ sinh muộn. 59,4% giảm tiểu cầu sơ sinh sớm mức độ nhẹ
và 40,6% mức độ trung bình. không có trường hợp nào giảm tiểu cầu mức độ nặng.
Trong giảm tiểu cầu sơ sinh sớm, 28% có nhiễm trùng, 23,1 % IURG, 17,3% Ngạt,

3,8% IURG và nhiễm trùng, 9,6% IURG và ngạt, không có trường hợp nào viêm
ruột hoại tử.


Giảm tiểu cầu do nhiễm virus bẩm sinh( neonatal 2015)

Một lượng lớn các các trường hợp nhiễm virus bẩm sinh có thể gây ra giảm tiểu
cầu của thai nhi và trẻ sơ sinh. Mặc dù, nguyên nhân do virus phổ biến nhất gây ra
giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh là CMV và Rubella, nhưng trông một số trường hợp thì
enterovirus ( Coxsackie A và B và Enchovirrs) cũng có thể gây ra giảm tiểu cầu
nặng cấp tính cũng như là nhiễm HIV và Parvovirus B19.
Trong hầu hết các trường hợp, giảm tiểu cầu sẽ xuất hiện cùng với các triệu chứng
lâm sàng khác gợi ý nhiễm trùng bẩm sinh như: sự vôi hóa nội sọ,gan lách to, vàng
da, Hoặc sự tăng bạch cầu lympho Virus trông xét nghiệm máu. Tuy nhiên, giảm
tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu dưới 50G/l) thường xuất hiện trong những ngày
đầu tiên sau đẻ và có thể kéo dài hơn một tuần, đó là biểu hiện phổ biến trong các
bệnh nhiễm trùng bẩm sinh. Có thể được gợi ý chẩn đoán khi các triệu chứng lâm
sàng khác không có hoặc ít.
Nhiễm CMV tiên phát hoặc thứ phát từ mẹ sang con trong quá trình mang thai là
do sự truyền CMV trong tử cung, chiếm 30- 40 % các trường hợp, mặc dù chỉ có
20- 25% các trường hợp có di chứng sau sinh, trong đó có giảm tiểu cầu ở trẻ sơ
sinh có thể nặng hoặc có thể kéo dài trong vài tháng(21). Chẩn đoán trước sinh
nhiễm CMV lên dựa vào chọc ối ( >= 7 tuần sau ki nghi nhiễm trùng).
Bệnh nhiễm Toxoplasma bẩm sinh ảnh hưởng đến 1/2000- 1/3000 trẻ sơ sinh tùy
thuộc vào vị trí địa lý và cách ăn uống. Tỷ lệ giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh chiếm
khoảng gần 40%.
Rubella bẩm sinh hiện giờ rất hiếm gặp ở các quốc gia có chương trình tiêm chủng
hiệu quả. Nhiếm trùng bẩm sinh do Parvovirus B19, mặc dù thường kết hợp với
thiếu máu thai nhi, nhưng cũng ít gây giảm tiểu cầu thai nhi và trẻ sơ sinh.
11

 Giảm tiểu cầu đồng miễn
Giảm tiểu cầu đồng miễn là nguyên nhân thường gặp nhất trong các trường hợp
giảm tiểu cầu nặng ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc khoảng 1/ 1000 trẻ sơ sinh. Giảm tiểu
cầu đồng miễn thường tự hồi phục trong vòng 2-4 tuần. Trẻ là con đầu cũng có thể
bị và giảm tiểu cầu ở những lần mang thai sau thường nặng hơn.
Sinh lý
Trước đây, người ta cho rằng giảm tiểu cầu đồng miễn có cơ chế giống với bất
đồng nhóm máu Rh. Tuy nhiên, có sự khác biệt về cơ chế giữa bất đồng nhóm máu
Rh và giảm tiểu cầu đồng miễn. trong giảm tiểu cầu đồng miễn 50% trường hợp
xảy ra ngay lần mang thai đầu tiên, cho thấy rằng có sự tiếp xúc với kháng nguyên
xảy ra sớm trong quá trình mang thai, trong khi tiếp xúc với kháng nguyên trong
bất đồng nhóm máu Rh thường xảy ra trong quá trình chuyển dạ. giảm tiểu cầu
đồng miễn xảy ra khi tiểu càu thai bộc lộ kháng nguyên đặc hiệu tiểu cầu được di
truyền từ bố, đây là đích tấn công của các kháng thể đồng miễn của mẹ. người mẹ
không có kháng nguyên đặc hiệu tiểu cầu trên bề mặt, khi tiếp xúc với tiểu cầu con
có mang kháng nguyên sẽ được mẫn cảm và sản xuất ra kháng thể. Kháng thể này
có thể qua được hàng rào rau thai và gắn vào bề mặt tiểu cầu con, gây ra phá hủy
tiểu cầu và có thể ức chế quá trình sản sinh tiểu cầu.
Kháng thể này chỉ chống lại kháng nguyên trên tiểu cầu con nên số lượng tiểu cầu
mẹ vẫn bình thường.
Đặc điểm lâm sàng
Bệnh thường xảy ra ở một đứa trẻ sơ sinh khỏe mạnh, xuất hiện chấm xuất huyết
dưới da khu trú trong vòng vài phút sau đẻ, sau đó là các mảng xuất huyết và có
thể có khối máu tụ dưới da đầu. Bệnh nhân có thể bị chảy máu rốn, xuất huyết tại
các vị trí tiêm truyền hoặc xuất huyết đường tiêu hóa, tiết niệu.
Trẻ có nguy có xuất huyết trong sọ (10- 20%) và khi biểu hiện thì xuất huyết
thường nặng đó là xuất huyết nhu mô não. Xuất huyết trong sọ có thể xảy ra trông
tử cung và được phát hiện nhờ siêu âm.

12


Vàng da sớm xảy ra ở 20% trường hợp.
Số lượng tiểu cầu rất thấp sau đẻ, thường dưới 50 G/l.
Chẩn đoán
Giảm tiểu cầu đồng miễn cần được nghĩ tới ở tất cả trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu.
90% các trường hợp giảm tiểu cầu đồng miễn có số lượng tiểu cầu duới 50 G/l. Do
đó cần sàng lọc để phát hiện bệnh. Ngay cả khi số lượng tiểu cầu trên 50G/l thì
cũng chưa thể loại trừ giảm tiểu cầu đồng miễn ở những bệnh nhân có:
- Nguyên nhân giảm tiểu cầu không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng
- Gia đình có tiền sử giảm tiểu cầu sơ sinh thoáng qua
- Chẩn đoán xác định bệnh là rất quan trọng do điều trị cho những lần mâng thai
sau cần được tiến hành sớm khi thai ở tuần thứ 12.
- Xét nghiệm sàng lọc bao gồm xét nghiệm để tìm kháng thể kháng HPA- 1,3,5 và
kháng thể kháng HPA- 4 ở các chủng tộc châu Á. Bất đồng về kháng nguyên HPA9 và 15 cũng thường gặp. Để chẩn đoán xác định, các xét nghiệm cần làm để xác
định bất đồng kháng nguyên và tìm kháng thể kháng lại các kháng nguyên đó trong
máu mẹ. Nếu các xét nghiệm ngay sau đẻ không phát hiện được kháng thể kháng
lại kháng nguyên tiểu cầu, cần làm lại xét nghiệm trong khoảng 10- 20 tuần sau và
mỗi 10 tuần cho tới khi chẩn đoán được xác định.
Các tiêu chuẩn lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bao gồm:
* Giảm tiểu cầu sơ sinh nặng
* Số lượng tiểu cầu của mẹ bình thường và mẹ không có tiền sử giảm tiểu cầu
miễn dịch.
* Không tìm thấy bằng chứng của bệnh hệ thống, nhiễm trùng, bệnh ác tính hoặc u
máu ở trẻ sơ sinh.
* Số lượng tiểu cầu phục hồi trong vòng 2-3 tuần.
* Tăng số lượng mẫu tiểu cầu trong tiêu bản sinh thiết tủy xương, tuy nhiên một số
trẻ có giảm số lượng mẫu tiểu cầu.
 Điều trị

Điều trị được khuyến cáo như sau:
13


- Truyền tiểu cầu với liều lượng 10- 20 ml/kg, tiểu cầu có thể lấy từ người cho bất
kỳ, truyền tiểu cầu tương đồng hoặc tiểu cầu của mẹ là không cần thiết do không
có sự khác biệt về hiệu quả giữa truyền tiểu cầu tương đồng và không tương đồng
trong giảm tiểu cầu đồng miễn.
- IVIG 1g/kg/ngày trong 1-3 ngày phụ thuộc vào đáp ứng của trẻ với đích là số
lượng tiểu cầu từ 30- 50G/l.
- Methylprednisolon (1mg tiêm tĩnh mạch) mỗi 8 giờ cùng với IVIG cho tới khi
ngừng IVIG. Không cần thiết phải giảm dần liểu corticoid.
- Siêu âm thóp là bắt buộc ở trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu. Nếu như có phát hiện bất
thường cần chụp CT hoặc MRI. Nếu có xuất huyết trong sọ trên siêu âm, số lượng
tiểu cầu cần đạt là trên 100G/l và cần chụp CT hoặc MRI để xác định chính xác vị
trí xuất huyết. Siêu âm thóp cần được làm lại khi trẻ được một tháng tuổi để phát
hiện não úng thủy.
 Quản lý thai nghén trong những lần mang thai sau
Nếu những đứa con trước đã được chẩn đoán là bị bệnh, khả năng mắc bệnh của
những đứa con sau phụ thuộc vào kiểu gen của bố. Nếu bố là đồng hợp tử của gen
qui định kháng nguyên thì những đứa con sau tất cả đều mắc bệnh. Nếu kiểu gen
của bố là dị hợp tử hoặc không xác định được thì việc chọc ối hoặc lấy máu của
thai ( nếu cần thiết) có thể xác định được typ kháng nguyên tiểu cầu thai. Tuy
nhiên, thủ thuật này không được khuyến cáo do đây là một thủ thuật xâm nhập.
Thay vào đó, mẹ cảu một đứa trẻ đã mắc bệnh nhưng không bị xuất huyết trong sọ
nên được điều trị liệu pháp kết hợp giữa IVIG 1g/kg/ tuần và prednisolon 0,5
mg/kg/ ngày khởi đầu ở 20 tuần của thai cho tới khi sinh.
Nếu đứa trẻ trước bị xuất huyết trong sọ, các biện pháp điều trị được khuyến cáo
là:
Trẻ trước bị xuất huyết trong sọ ở 3 tháng giữa thai kỳ: khởi đầu điều trị ở tuần thứ

12 của thai kỳ bằng IVIG 2g/kg/ tuần kèm hoặc không kèm theo prednisolon 0,5 –
1mg/kg/ ngày (được thêm vào từ tuần thứ 20 – 26).

14


Nếu đứa trẻ trước bị xuất huyết trong sọ vào 3 tháng cuối thai kỳ: khởi đầu điều trị
ở tuần thứ 12 của thai kỳ bằng IVIG liều 2g/ kg ở tuần thứ 20, kèm hoặc không
kèm theo prednisolon 0,5- 1 mg/kg/ ngày ở tuần 28.
 Giảm tiểu cầu tự miễn ở trẻ sơ sinh
Giảm tiểu cầu tự miễn là do kháng thể tự miễn được vận chuyển thụ động qua rau
thai từ máu mẹ bị giảm tiểu cầu miễn dịch đơn thuần ( hoặc trong bệnh cảnh của
các bệnh tự miễn khác: lupus ban đỏ hệ thống, suy giáp, tăng sinh lympho).
Để phân biệt với giảm tiểu cầu đồng miễn cần khai thác tiền sử của mẹ và đếm số
lượng tiểu cầu của mẹ. nếu mẹ bị giảm tiểu cầu trong quá trình mang thai cũng
chưa thể khẳng định mẹ bị giảm tiểu cầu miễn dịch. Giảm tiểu cầu thai nghén xảy
ra ở 5- 10 % các trường hợp mang thai, tuy nhiên giảm tiểu cầu thường nhẹ ( số
lượng tiểu cầu từ 70- 100G/l ) và thường không kèm theo giảm tiểu cầu ở trẻ sơ
sinh. Số lượng tiểu cầu của mẹ nhanh chóng trở về bình thường sau khi sinh.
Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh có mẹ bị giảm tiểu cầu miễn dịch thường không nặng
như giảm tiểu cầu đồng miễn, chỉ 10-15% trẻ sơ sinh có số lượng tiểu cầu dưới 50
G/l và tỷ lệ chảy máu cũng thấp hơn, chảy máu trong sọ hiếm gặp. Số lượng tiểu
cầu ở trẻ sơ sinh có thể gần như bình thường ngay sau đẻ nhưng sau đó giảm nhanh
trong 1-3 ngày sau.
 Sinh lý bệnh
Giảm tiểu cầu tự miễn ở trẻ sơ sinh là hậu quả của việc vận chuyển thụ động
kháng thể tự miễn của mẹ qua hàng rào rau thai. Tuy nhiên, đích của các kháng thể
này là các kháng nguyên biểu hiện trên bề mặt tiểu cầu của cả mẹ và thai ( trong
giảm tiểu cầu đồng miễn thì kháng nguyên không biểu hiện trên bề mặt tiểu cầu
thai làm cho tiểu cầu bị phá hủy và gây giảm tiểu cầu. Các kháng nguyên đích

thường gặp là phức hợp GPIIB/IIIA hoặc GPIb/IX.
 Chẩn đoán
Những đứa trẻ bị giảm tiểu cầu tự miễn thường gặp ở những bà mẹ có:
- Tiền sử những đứa con trước bị giảm tiểu cầu tự miễn
15


- Mẹ bị giảm tiểu cầu miễn dịch hoặc phải cắt lách do giảm tiểu cầu miễn dịch ( mẹ
có thể có tự kháng thể chống lại tiểu cầu mà không bị giảm tiểu cầu)
- Mẹ bị giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu dưới 100G/l) ở lần mang thai này.
- Mẹ bị lupus ban đỏ hệ thống, nhược giáp, tiền sản giật- hội chứng HELLP.
- Mẹ có sử dụng một số thuốc: thiazide
 Điều trị
 Công thức máu lên được làm hàng ngày (vì số lượng tiểu cầu trong lần đầu tiên
có thể gần như bình thường). Tất cả những bệnh nhân nặng nên được siêu âm qua
thóp để loại trừ xuất huyết trong sọ.
Điều trị là cần thiết khi số lượng tiểu cầu của đứa trẻ dưới 30 G/l hoặc nếu có chảy
máu nặng. Liệu pháp điều trị giống như trong giảm tiểu cầu đồng miễn, dùng
IVIG, methylprednisolone đường tĩnh mạch và truyền tiểu cầu nếu có chỉ định.
Thời gian kéo dài của giảm tiểu cầu thường là 3 tuần. Điều trị cho mẹ trong quá
trình mang thai thường không mang lại hiêu quả.
 Hội chứng Kasabach – Merritt
Hội chứng Kasabach- merritt là một bệnh gây ra do đột biến gene sản xuất protein
trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể X. Bệnh được đặc trưng bởi giảm tiểu cầu, tiểu
cầu nhỏ, chàm, nhiễm khuẩn và nhiễm virus tái diễn thứ phát do bất thường chức
năng tế bào T và có xu hướng rối loạn miễn dịch. Bệnh thường biểu hiện trong vài
tháng sau đẻ với triệu chứng chảy máu do giảm chức năng và số lượng tiểu cầu,
tiểu cầu không đáp ứng với các tác nhân kích thích như ADP, epiphrine và
collagen, tăng sinh mẫu tiểu cầu không hiệu quả, thiếu máu (do chảy máu) và tăng
sinh bạch cầu (do nhiễm trùng). Điều trị là ghép tế bào gốc đồng loại khi có sự hòa

hợp hoàn toàn. Nếu không có sự hòa hợp hoàn toàn thì chủ yếu là điều trị triệu
chứng: kiểm soát nhiễm trùng, truyền tiểu cầu cho các đợt xuất huyết, bôi kem
corticoid cho các tổn thương da trong chàm, cắt lách (18).
 Hội chứng giảm tiểu cầu thiếu xương quay

16


Hội chứng giảm tiểu cầu thiếu xương quay là một bệnh lý hiếm gặp di truyền gen
lặn trên nhiễm sắc thể thường. Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán trong tử
cung hoặc trong ngày đầu tiên sau đẻ. Trẻ có biểu hiện thiếu xương quay ở cả hai
bên, cẳng tay ngắn và gấp vào khuỷu. Cả hai ngón cái đều bình thường, điều này
giúp phân biệt với thiếu máu Fanconi. Bệnh nhân có thể kèm theo các dị tật khác
của đốt ngón tay, xương cánh tay và của chi dưới và các dị tật của tim. Bạch cầu
tăng thường gặp và có thể có thiếu máu. Bệnh nhân có những đợt chảy máu nặng
như chảy máu tiêu hóa thậm chí là chảy máu não xảy ra trong 6 tháng đầu sau đẻ.
Một số có thể tử vong trong năm đâu đầu tiên do xuất huyết. Truyền tiểu cầu dự
phòng khi số lượng tiểu cầu rất thấp có thể làm giảm nhẹ triệu chứng chảy máu.
Thông thường, số lượng tiểu cầu có thể được cải thiện theo thời gian và có thể trở
về bình thường sau 1 tuổi. Một số nhóm bệnh nhân tiếp tục có số lượng tiểu cầu
thấp và chảy máu cho tới khi đã lớn. Cơ chế phân tử và sinh lý bệnh vẫn chưa được
làm sáng tỏ, tuy nhiên người ta thấy rằng có sự biểu hiện sự thiếu sót về tín hiệu
thông qua receptor của thrombopoietin c- mpl. Nồng độ thrombopoietin trong các
bệnh nhân này thường tăng và cũng được thấy ở tất cả các bệnh nhân có giảm hoặc
không có mẫu tiểu cầu trong tủy xương.
*Điều trị
Truyền khối hồng cầu khi thiếu máu và khối tiểu cầu khi chảy máu nặng
Ghép tế bào gốc đồng loại có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng
Corticoid và cắt lách không có hiệu quả lâu dài.
 Giảm tiểu cầu có mẫu tiểu cầu khổng lồ di truyền

Giảm tiểu cầu do nguyên nhân di truyền thường có các đặc điểm lâm sàng đặc
trưng bao gồm tiền sử gia đình, tiểu cầu bất thường về hình thái, số lượng tiểu cầu
ổn định ở mức độ thấp kéo dài và kém đáp ứng với liệu pháp điều trị IVIG giốn
như giảm tiểu cầu miễn dịch. Hầu hết các hội chứng thường kèm theo tiểu cầu
khổng lồ. Trong bệnh này, giảm tiểu cầu thường không nặng và ngoài giảm tiểu
cầu, còn có những đặc điểm đặc trưng khác để phân biệt các hội chứng với nhau.
Trong một số trường hợp, chảy máu có thể nặng do tiểu cầu giảm chức năng.
17


 Giảm tiểu cầu do không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh
Giảm tiểu cầu do không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh là một hội chứng suy tủy xương
chỉ có biểu hiện giảm tiểu cầu đơn thuần ở giai đoạn sơ sinh. Đây là bệnh di truyền
gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Tuổi được chẩn đoán giảm tiểu cầu thường
trong một tháng đầu khi trẻ có triệu chứng xuất huyêt dưới da và chảy máu tại các
vị trí khác. Tuy nhiên, chẩn đoán giảm tiểu cầu thường không được xác định cho
tới khi trẻ được vài tuần hoặc vài tháng tuổi khi bệnh nhân được làm tủy đồ. Giảm
tiểu cầu thường nặng và không giống như giảm tiểu cầu đồng miễn, trong trường
hợp này giảm tiểu cầu không có khả năng tự hồi phục. Bệnh nhân có thể biểu hiện
dị tật bẩm sinh ở hệ xương, thận hoặc tim nhưng thường không có đặc điểm đặc
trưng để giúp phân biệt với các bệnh khác. Kết quả tủy đồ cho thấy không có hoặc
giảm nặng số lượng mẫu tiểu cầu với các thành phần dòng hạt và dòng hồng cầu
bình thường. Nồng độ thrombopoietin tăng cao do sự giảm đáng kể số lượng mẫu
tiểu cầu và nguyên mẫu tiểu cầu.
 Thiếu máu Fanconi
Thiếu máu Fanconi có thể xuất hiện ở trẻ sơ sinh với biểu hiện là giảm tiểu cầu kéo
dài. Đột biến gen lặn thấy được ở hầu hết các trường hợp. Trẻ có thể biểu hiện
giảm tiểu cầu đơn độc, giảm cả 3 dòng, hoặc chỉ có biểu hiện bất thường hình thái.
Các biểu hiện kèm theo: da mất màu hoặc các đám sắc tố trên da, não nhỏ, bất
thường đường tiết niệu, dị dạng chi trên bao gồm cả ngón cái. Khi có các biểu hiện

này cần nghĩ tới thiếu máu Fanconi. Xét nghiệm chuẩn giúp cho chẩn đoán là
cross- linking agent diepoxybutane. Điều trị là không cần thiết ở trẻ sơ sinh.(17)
Giảm tiểu cầu do bệnh lý chuyển hóa
Tăng đường huyết kèm theo toan ceton và thường có liên quan mật thiết với toan
máu do acid methylmalonic có thể gây ra giảm tiểu cầu có chu kì và giảm bạch cầu
hạt trong thời kì sơ sinh. Trẻ thường có biểu hiện li bì, nôn và tăng ceton. Một rối
loạn tương tự, tăng acid isovaleric máu cũng có thể gây ra giảm sản toàn bộ tủy
18


xương gây giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt. Xuất huyết giảm tiểu cầu sơ sinh
cũng có thể xảy ra ở những trẻ có mẹ bị cường giáp. Cơ chế vẫn chưa rõ ràng.
4.2 Giảm tiểu cầu sơ sinh muộn
Nguyên nhân thường gặp nhất của giảm tiểu cầu sơ sinh muộn là nhiễm
trùng( nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm nấm), và viêm ruột hoại tử. Trẻ thường có các
biểu hiện khác gợi ý nhiễm trùng huyết và/hoặc viêm ruột hoại tử. Điều trị bằng
kháng sinh hợp lý, bù đủ dịch và nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể làm tăng số lượng
tiểu cầu trong 1-2 tuần, tuy nhiên ở một số trẻ giảm tiểu cầu có thể kéo dài vài
tuần.
Nếu nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm đã được loại trừ thì cần nghĩ đến nhiễm một số
virus như Herpes simplex, CMV hoặc Enterovirus, và thường kèm theo biểu hiện
tăng men gan. Nếu trẻ được đặt catheter trung tâm hoặc đặt huyết áp động mạch thì
giảm tiểu cầu có thể do nguyên nhân do huyết khối. Giảm tiểu cầu do thuốc cũng
cần được nghĩ tới nếu trẻ có biểu hiện lâm sàng ổn định và có sử dụng một số
thuốc như Heparin, kháng sinh (penicillin, ciprofloxacin, cephalosporin,
emetronidazol, vancomycin và rifampicin), indomethacin, famotidine, cimetidine,
phenobarbital, phenyltoin và các thuốc khác. Các nguyên nhân ít gặp ở giảm tiểu
cầu sơ sinh muộn là rối loạn chuyển hóa bẩm sinh và thiểu máu Fanconi.

19

20


4.2.1 Giảm tiểu cầu do nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân thường gặp trong giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh.
Trẻ sơ sinh đặc biệt dễ bị nhiễm trùng vì hàng rào miễn dịch yếu. Hơn nữa một số
yếu tố nguy cơ đã được xác định ở cả trẻ sơ sinh và các bà mẹ làm cho trẻ dễ bị
nhiễm trùng.
Theo Arif và cộng sự, 83.5% trẻ được chẩn đoán là nhiễm trùng huyết dựa vào
triệu chứng lâm sàng, số lượng tiểu cầu thấp (< 150×10 3 /ml). Trong số đó chỉ có
41.1% trường hợp cấy máu cho kết quả dương tính. Cũng theo Arif, vi khuẩn Gram
âm gây giảm tiểu cầu nặng hơn vi khuẩn Gram dương. Vì vậy, nhiễm trùng huyết
sơ sinh đòi hỏi phải chẩn đoán chính xác và điều trị nhanh chóng sẽ cho tiên lượng
tốt hơn. Giảm tiểu cầu xảy ra trong thời kỳ đầu của nhiễm trùng huyết do đó tiểu
cầu đếm được có thể được coi là yếu tố dự báo sớm để chẩn đoán nhiễm trùng
huyết nhưng những nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh cũng cần
được loại trừ[16]
Cơ chế gây giảm tiểu cầu trong nhiễm khuẩn huyết thường do tiểu cầu bị tiêu thụ
trong đông máu nội quản rải rác. Sự có mặt của sản phẩm giáng hóa của fibrinogen
trong huyết tương và sự giảm nồng độ yếu tố II,V, VIII và fibrinogen, chứng tỏ có
sự tăng tiêu thụ fibrinogen và có đông máu nội quản rải rác trong nhiễm khuẩn
huyết. Đó cũng là những dấu hiệu gián tiếp chỉ ra có sự tăng tiêu thụ tiểu cầu[17],
[18]. Ngoài ra, vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn có thể gây ra tổn thương nội
mạc mạch máu gây hoạt hóa và kết tụ tiểu cầu, làm tiểu cầu dễ dàng bị đào thải ra
khỏi vòng tuần hoàn[19].
Ngoài nhiễm khuẩn huyết, nhiễm nấm máu cũng là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu
nặng và dai dẳng. Số lượng tiểu cầu giảm nhanh chóng và nặng hơn trong nhiễm
khuẩn.

Trong nhiễm trùng huyết, số lượng tiểu cầu sẽ trở về mức bình thường khi nguyên
nhân nhiễm trùng được giải quyết. Sự hồi phục của số lượng tiểu cầu thường chậm
tuy nhiên trẻ hiếm khi có biểu hiện chảy máu do số lượng tiểu cầu giảm.

21