NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG THANH QUẢN VÀ TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN ĐỂ PHẪU THUẬT

MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ thắt dưới thực quản
Hình 1.2: Phân độ tổn thương thực quản theo Los Angeles
Hình 2.1: Phù nề sụn phễu lan vào thanh quản

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới
Biểu đồ 3.3: Phân độ tổn thương thực quản


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản (GER– Gastroesophageal
Reflux) là sự bất thường về số lần và số lượng dịch vị đi lên từ dạ dày qua
thực quản tới tai mũi họng vượt quá giới hạn cho phép gây ra các triệu chứng
bệnh lý và các tổn thương thực thể của niêm mạc vùng này mà không do
nguyên nhân thực thể nào khác. Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản là
một rối loạn chức năng của đường tiêu hóa trên, có thể kèm theo rối loạn chức
năng của ruột (hội chứng ruột kích thích)[1].
Trào ngược dạ dày – thực quản khá phổ biến, ở nước Mỹ và các nước
châu Âu tần suất 10 - 20% ở người lớn [1]. Các nước châu Á, tỷ lệ trào ngược
dạ dày – thực quản dao động từ 5 – 15% và có xu hướng ngày càng tăng. Tại
Việt Nam mặc dù chưa có thống kê về tỷ lệ bệnh này trong dân số nhưng
được các thầy thuốc lâm sàng đề cập tới càng ngày càng nhiều.

Một trong những nguyên nhân làm cho trào ngược dạ dày – thực quản
chưa được quan tâm đúng mức ở nước ta là do triệu chứng thường được quy
cho những bệnh khác như viêm loét dạ dày – tá tràng, loạn cảm họng, viêm
họng mạn tính, viêm thanh quản, viêm mũi xoang. Vì vậy nhiều tác giả đưa ra
chiến lược quản lý chẩn đoán, điều trị trào ngược dạ dày – thực quản cần phải
có sự phối hợp giữa các chuyên khoa tiêu hóa, hô hấp, tai – mũi – họng, nhi
khoa, dược học.
Các triệu chứng ở tai – mũi – họng trong bệnh lý trào ngược dạ dày –
thực quản đã được một số tác giả nghiên cứu, gọi là LPR (Laryngo –
Pharyngeal Reflux), họ cho rằng ở những bệnh nhân viêm mũi họng do trào
ngược dạ dày thưc quản nếu được điều trị sớm sẽ đem lại kết quả tốt, và niêm


4

mạc vùng tai mũi họng hoàn toàn có thể trở về bình thường, ngược lại nếu
bệnh trào ngược đã xuất hiện ở độ 3, 4 thì niêm mạc vùng tai mũi họng dễ bị
biến đổi, loạn sản, có thể là một trong những lý do gây nên khối u ác tính
vùng tai mũi họng[1]. Dịch trào ngược khi qua miệng thực quản tiếp xúc với hạ
họng – thanh quản, trong đó sụn phễu và nếp liên phễu là nơi tiếp xúc đầu tiên của
cơ quan tai mũi họng với dịch trào ngược nên vùng này thường bị tổn thương sớm
nhất và nặng nề nhất với biểu hiện phổ biến là ban đỏ và phù nề [2], [3]. Xuất
phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mức độ tổn thương
sụn phễu qua nội soi Tai – Mũi – Họng ở những bệnh nhân có hội chứng
trào ngược dạ dày – thực quản” với mục tiêu nghiên cứu:
1

Mô tả mức độ tổn thương sụn phễu qua nội soi Tai – Mũi – Họng ở
những bệnh nhân có hội chứng trào ngược so sánh với các biểu hiện

2

lâm sàng tại tai mũi họng.
Đối chiếu mức độ thương tổn sụn phễu với phân độ GERD theo Los
Angeles.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
- 1935, Asher Winkelstein giới thiệu và lưu ý thuật ngữ “viêm thực
quản pepsin”, mô tả khá rõ về các triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnh nhân
được nghĩ là viêm thực quản thứ phát do hiện tượng trào ngược của HCl và
Pepsin [4].
- 1950 Berenberg và Neuhauser mô tả các triệu chứng và cơ chế của
trào ngược dạ dày – thực quản [theo 3].
- 1958 Berstein và Backer dùng X-Quang để chẩn đoán GERD[theo 1].
- 1962 Người ta bắt đầu áp dụng nội soi ống mềm trong chẩn đoán
GERD[1].
- 1986 Wiener dùng phương pháp đo độ pH thực quản trong 24 giờ, qua
hơn 20 năm đây vẫn là test tiêu chuẩn để chẩn đoán GERD[1].
- 1989 Meltzer, Mosher và Jackson mô tả hình ảnh hẹp, viêm, loét thực
quản qua nội soi[3].
- Năm 1991, Jacob P đo độ pH thực quản trong những bệnh nhân viêm
thanh quản mạn tính nghi ngờ do trào ngược[5].
- 1994 Ing AJ nói đến cơ chế của ho kéo dài trong hội chứng trào ngược

[5].


6

- 1997 Nelson SP nêu các triệu chứng tiền triệu của hội chứng trào
ngược trong thời kỳ sơ sinh [6].
- 2000 Koufman JA mô tả mối liên quan giữa viêm thanh quản và khàn
tiếng ở những bệnh nhân hội chứng trào ngược [7].
- 2005 Leggett J nêu mối liên quan giữa trào ngược và hen. Milstein CF
mô tả những triệu chứng kích thích ở thanh quản ở bệnh nhân có hội chứng
trào ngược [8].
- 2006 Baldi F báo cáo về điều trị ho mạn tính trong trào ngược dạ dày
– thực quản bằng thuốc ức chế bơm Proton [8].
- 2008 Hiệp hội Tiêu hóa và phẫu thuật nội soi Mỹ (the Society of
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons - SAGES) đưa ra chỉ
định điều trị phẫu thuật trong trào ngược [8].
- 2012 Saritas Yuksel E mô tả các triệu chứng ngoài thực quản trong
bệnh trào ngược dạ dày – thực quản: ho, hen, viêm thanh quản, đau ngực [8].
1.1.2. Việt Nam
- 1999 GS.Võ Tấn đã có phát biểu “cảnh tỉnh” với các thầy thuốc TMH
về “Hồi lưu dạ dày- thực quản” tại Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc ở Đà
Nẵng, BS.Huỳnh Khắc Cường đã báo cáo khá đầy đủ về triệu chứng và điều
trị bệnh [9].
- 2000, Ngô Ngọc Liễn trong tạp chí Tai Mũi Họng 2 đã bước đầu tổng
kết về GERD ở trẻ em với đề xuất từ mới “ Ho ngang” là triệu chứng điển
hình bệnh ở trẻ em [9].
- 2004 Ngô Ngọc Liễn và Ngô Thùy Nga nêu 42 trường hợp GERD ở
người lớn với đặc điểm chỉ có 14,28% có loét dạ dày tá tràng, có đến 16,6%
không có viêm loét dạ dày [9].

1.2. Sơ lược giải phẫu vùng họng – thanh quản, thực quản, dạ dày


7

1.2.1. Giải phẫu họng
Họng là một ống cơ sợi được phủ niêm mạc, dài 12 -14 cm, trải từ nền
sọ đến bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ VI), liên tiếp với thực quản
tại miệng thực quản. Họng là ngã tư của đường ăn và đường thở, họng mở
thông ở phía trước vào ổ mũi, khoang miệng và thanh quản và được chia
thành ba phần tương ứng. Họng mũi có hai lỗ của loa vòi Eustachi thông lên
hòm tai. Niêm mạc họng liên tiếp với niêm mạc của mũi, niêm mạc vòi tai, tai
và một phần niêm mạc thanh quản [9]. Do cấu trúc giải phẫu như thế nên dịch
dạ dày ảnh hưởng nhiều tới tai mũi họng.
1.2.2. Giải phẫu thanh quản
1.2.2.1. Sụn phễu: là một phần của thanh quản, phía sau là miệng thực quản
nên đây là phần tiếp xúc đầu tiên và kéo dài nhất với dịch dạ dày – thực quản.
- Cấu tạo:
+ Gồm hai sụn khớp với bờ trên sụn nhẫn. Sụn phễu hình tháp có 3
mặt, một đỉnh, một đáy, mặt trước ngoài có dây thanh âm trên và cơ giáp phễu
bám. Mặt sau có cơ liên phễu bám. Mặt trong liên quan với thanh môn. Mặt
ngoài tiếp giáp với miệng thực quản.
+ Cơ nhẫn phễu sau bám từ mặt sau sụn nhẫn tới mỏm cơ sụn phễu.
Khi cơ co làm xoay 2 mỏm cơ của sụn phễu kéo ra sau và xuống dưới gần lại
nhau. Đồng thời hai mỏm thanh âm đưa ra trước và lên trên xa nhau, do đó
thanh môn được mở rộng, lúc này dịch trào ngược có thể đi vào thanh môn
gây tổn thương toàn bộ vùng thanh quản.
- Chức năng:
+ Thở.
+ Phát âm.

+ Nuốt.
+ Bảo vệ.


8

1.2.3. Giải phẫu thực quản
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày.
- Ở cổ: Phía trước thực quản dính vào thành màng của khí quản bởi mô
liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong
rãnh giữa khí quản và thực quản.
- Lớp niêm mạc ở vị trí nối với tâm vị dạ dày có dạng biểu mô trụ
tương ứng với đường Z trên nội soi (lớp biểu mô trụ giống biểu mô của tâm vị
dạ dày). Đoạn nối giữa hai lớp biểu mô này thường không đều.
Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7, khi có
trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng của hội chứng trào ngược dạ dày
thực quản.
1.2.4. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa. Nối tiếp với đầu dưới
thực quản là lỗ tâm vị, có cấu tạo như một van ngăn không cho thức ăn từ dạ
dày trào ngược vào thực quản, van này gọi là cơ thắt dưới thực quản hay cơ
thắt tâm vị - bản chất không có cấu trúc giải phẫu như cơ thắt. Cơ chế hoạt
động của cơ thắt dưới thực quản được được nghiên cứu thấy:
-

Các nếp niêm mạc ở chỗ nối thực quản – dạ dày có tác dụng như một cái van.
Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày tạo ra một hiệu quả giống như van

-

do sự sắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị.
Cơ vòng của đầu dưới thực quản là một cơ thắt sinh lý chứ không phải là một

-

cơ thắt giải phẫu.
Trục phải cơ hoành có tác dụng như một đòn chẹn đối với phần dưới thực

-

quản vì thực quản chạy qua cơ hoành.
Áp lực dương trong ổ bụng ép lên các thành của đoạn thực quản trong ổ bụng
vì thế khi ăn quá no cũng gây nên hiện tượng trào ngược sinh lý, nếu cứ để


9

tình trạng này kéo dài, tần xuất xuất hiện tăng dần thì thói quen ăn no cũng
gây ra bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản.

1.3. Sinh lý bài tiết dịch vị và sinh lý nuốt
1.3.1. Sinh lý bài tiết dịch vị
Dạ dày bài tiết khoảng 1 – 3 lit dịch vị mỗi ngày. Dịch vị là một chất
lỏng không màu, quánh. Dịch vị có nồng độ acid HCl cao (khoảng 150
mmol/l, pH =1) và chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất nhầy. Hầu hết dịch vị
do các tuyến sinh acid (tuyến oxyntic) nằm ở niêm mạc vùng thân và đáy dạ
dày tiết, các bơm proton đẩy acid từ các tuyến ra lòng dạ dày, bơm này bị ức
chế bởi omeprazole.[10].
Vai trò của HCl:

Tạo pH cần thiết để hoạt hóa pepsinogen.
 Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động.
Sát khuẩn: tiêu diệt các vi khuẩn có trong thức ăn.
 Phá vỡ lớp vỏ bọc sợi cơ thịt.
 Thủy phân cellulose ở thực vật non.
 Tham gia cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị.




1.3.2. Sinh lý nuốt
Nuốt là một động tác nửa tùy ý, nửa tự động có cơ chế phức tạp.
Bình thường trong cơ chế nuốt, cơ thắt dưới thực quản ở trạng thái co
trương lực tạo ra van một chiều để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ
dạ dày lên thực quản.
1.4. Đại cương về hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản
1.4.1. Bệnh sinh
Bệnh hình thành do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (liên quan
đến dạ dày và ruột) và cơ chế phòng vệ nhằm bảo vệ thực quản.
-

Cơ chế bảo vệ gồm:


10

Sự hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố quyết định trong hiện
tượng trào ngược dạ dày – thực quản. Trạng thái bình thường cơ thắt dưới
thực quản hoàn toàn co lại nhằm ngăn chặn sự trào ngược của các chất trong
dạ dày, cơ thắt dưới thực quản chỉ giãn cho thức ăn đi vào dạ dày và giãn nhất

thời trung bình 3 – 4 lần mỗi giờ. Ở người bệnh trào ngược thì tần số giãn
nhất thời cơ thắt dưới thực quản cao hơn, khoảng 8 lần trở lên trong một giờ.

Hình 1.1: Cơ thắt dưới thực quản [11]
Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực
quản với bicarbonate và nước bọt có tính kiềm sẽ trung hòa acid HCl của dịch
vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản.
Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày.
Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực
quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể là do:




Sự giãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài

hơn.
 Thoát vị hoành [11], [12], [13].
 Rối loạn nhu động thực quản.
Giảm tiết nước bọt [14] (hút thuốc lá) và các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt
dưới thực quản như các thuốc secretin, cholescystokinin, glucagon, kháng tiết


11

choline; các chất cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ, uống rượu
bia…
Yếu tố tấn công: quá trình tiêu hóa thức ăn ở dạ dày chậm; và sự bài
tiết quá mức acid, muối mật và các enzyme tiêu hóa khác ở dạ dày dẫn đến sự
trào ngược các chất chứa trong dạ dày vào thực quản. [15], [16].

1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Thể điển hình
- Nóng rát sau xương ức: xuất hiện sau bữa ăn từ 5 – 30 phút, khi cúi
hoặc nằm ngửa nên ban đêm bệnh nhân phải thức dậy nhiều lần, thường xảy
ra ở những người có viêm thực quản nặng. Các yếu tố làm tăng nóng rát sau
xương ức: ăn nhiều, tính chất của thức ăn (tỏi, rượu vang đỏ, thức ăn nhiều
chất béo, chocolate, cà phê...). Nóng rát sau xương ức bớt khi dùng thuốc
trung hòa acid, uống nước, ngồi hay đứng dậy.
- Ợ chua: chua trong miệng sau khi ợ, xuất hiện sau ăn, khi nằm, khi
thay đổi tư thế và về đêm. Thường ợ chua xảy ra sau khi ợ nóng gây những
cơn ho, khó thở.
Tuy nhiên người ta chỉ coi là bệnh lý khi tần suất các triệu chứng xảy ra
nhiều và kéo dài, dựa theo tiêu chuẩn Rome II: thời gian xuất hiện các triệu
chứng kéo dài ít nhất 12 tuần (không cần liên tục) trong một năm, ít nhất 1 lần
trong một tuần.
1.4.2.2. Thể không điển hình:


Biểu hiện tại cơ quan tiêu hóa:
+ Nuốt khó: cảm giác vướng, nghẹn khi nuốt thức ăn khoảng 15s. Hiện
tượng này là hậu quả của thực quản bị phù nề, co thắt hoặc hẹp. Trong viêm
trào ngược gây hẹp thực quản, lúc đầu nuốt khó với thức ăn đặc, sau với thức
ăn sệt rồi thức ăn lỏng.


12

+ Nuốt đau: là hiện tượng đau sau xương ức khi nuốt. Khi kết hợp với
các triệu chứng khác của trào ngược thì đó là biểu hiện của viêm thực quản
nặng do trào ngược.



Triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa [17], [18]:
+ Đau ngực: tính chất đau rát sau xương ức lan lên vai, sau lưng, lên
cung răng. Những bệnh nhân này thường phàn nàn đau bất thình lình, ngắt
quãng không liên quan đến ăn, lao động nặng và gắng sức, đáp ứng kém với
các thuốc giãn vành, cần làm các thăm dò khác để chẩn đoán loại trừ các bệnh
lý về mạch vành.
+ Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm do acid dạ dày trào vào
thanh quản gây ra co thắt đường thở. Đây là một triệu chứng đặc biệt xảy ra ở
những trường hợp trào ngược trầm trọng, dịch trào ngược gây co thắt chít hẹp
phế quản. Khó thở không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản và long đờm
nhưng khi dùng các thuốc chống trào ngược thì cơn khó thở giảm đi một cách
rõ rệt.
+ Các triệu chứng tai mũi họng:







Đau rát họng, cảm giác đau họng xuất hiện không liên tục, kéo dài thành viêm
họng mạn tính.
Vướng họng.
Ho kéo dài dai dẳng, có thể ho thành cơn nhiều về đêm.
Khàn tiếng là triệu chứng hay gặp, thường khởi đầu bằng những đợt khàn
nhiều vào buổi sáng, sau đó đỡ dần trong ngày, tái diễn nhiều lần và trở thành



viêm thanh quản mạn tính.
Chảy dịch mũi tăng lên theo các đợt trào ngược, giảm và đỡ khi dùng thuốc



chống trào ngược.
Hay gặp viêm tai thanh dịch ở trẻ em, viêm tắc vòi tai.
Chẩn đoán bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản dựa vào triệu chứng
lâm sàng kể trên và tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn. Nếu diễn biến
tốt sau 4 – 8 tuần điều trị thì chẩn đoán xác định.


13

1.4.3. Biến chứng
- Biến chứng tại thực quản: tùy mức độ trào ngược và thời gian mắc
bệnh, các biến chứng có thể diễn ra qua các giai đoạn sau:
+ Viêm thực quản trào ngược: phát hiện qua nội soi.
+ Loét thực quản: tổn thương viêm và làm mòn lớp cơ niêm gây nên
các ổ loét dài và sâu, đặc điểm của ổ loét do trào ngược thường từ tâm vị kéo
dài lên trên, không bao giờ gây ra các ổ loét đơn độc nằm ở 1/3 trên hoặc giữa
thực quản.
+ Hẹp thực quản: các ổ loét dần dần xơ hóa làm lòng thực quản hẹp lại
và gây nuốt nghẹn, nuốt khó. Chẩn đoán bằng nội soi thực quản hoặc chụp X
quang thực quản có uống barium.
+ Viêm thực quản Barret: niêm mạc thực quản phơi nhiễm với acid lâu
ngày gây ra nhiều ổ loét chạy dài từ tâm vị lên và niêm mạc tại vùng này thay
đổi cấu trúc giống niêm mạc dạ dày (biểu mô lát tầng -> biểu mô trụ). Thực
quản Barret có nguy cơ cao chuyển thành ung thư thực quản. Chẩn đoán bằng

-

nội soi kết hợp sinh thiết.
+ Ung thư thực quản: chưa rõ ràng.
Các biến chứng ngoài thực quản:
+ Viêm thanh quản mạn tính.
+ Ho kéo dài, co thắt về đêm.
+ Khó thở kiểu hen về đêm mà không xác định được các nguyên nhân
gây dị ứng.
1.5. Hình ảnh sụn phễu trong hội chứng trào ngược qua
nội soi Tai Mũi Họng
Hình ảnh tổn thương sụn phễu: biểu hiện phổ biến là ban đỏ và phù nề
[2], [3]. Nếp liên phễu nề, mọng là dấu hiệu có giá trị nhất, luôn gặp trong
GERD người lớn (lưu ý liên phễu nề mọng nhưng không bệch màu như trong
lao thanh quản). Trường hợp kéo dài 2 sụn phễu cũng phù nề, hoặc xuất hiện
ban đỏ (87%), nốt cục, u hạt (19%), loét (2%) [2].
1.6. Hình ảnh tổn thương thực quản qua nội soi dạ dày thực quản:


14

Phân loại Los Angeles 1993 về tổn thương thực quản do trào ngược qua
nội soi [1] thường được sử dụng trên lâm sàng:

Hình 1.2: Phân độ tổn thương thực quản theo Los Angeles [19]
Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm kể từ
tâm vị, không kéo dài đến giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.
Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5 mm, không kéo dài
đến giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.

Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay
nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản.
Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu
vi ống thực quản.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu được chọn từ phòng khám nội soi Tai – Mũi –
Họng số 254– bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Thời điểm nghiên cứu từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014 có
130 bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ dưới đây:
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản theo phân
loại Los Angeles.
- Có triệu chứng đường tiêu hóa: nóng rát sau xương ức, ợ chua, đau
bụng vùng thượng vị, đầy bụng sau ăn no.
- Có các triệu chứng tai mũi họng: khàn tiếng, ho, triệu chứng tại họng
(nuốt vướng, cảm giác như có gì chẹn ở họng, đau họng…), ù tai, đau tai,
chảy mũi, ngạt mũi.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản do các nguyên nhân thực
thể (tắc ruột cao, u dạ dày).
- Các trường hợp ho kéo dài do các bệnh lý tại phổi: lao, tâm phế
mạn…

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thiết kế nghiên cứu


16

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.


17

2.3. Chọn mẫu và cỡ mẫu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, toàn bộ những đối tượng có đủ tiêu
chuẩn mục 2.1.1.
Số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu thực tế là 130 người.
2.4. Thiết kế nội dung và các tham số nghiên cứu
- Mục tiêu 1:
Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
+ Các thông tin cơ bản của bệnh nhân: tuổi (chia ra các nhóm tuổi < 30,
30 – 60, > 60), giới (nam, nữ).
+ Triệu chứng đường tiêu hóa của trào ngược dạ dày – thực quản: ợ
nóng, ợ chua, đau thượng vị, đầy bụng.
+ Triệu chứng tại tai mũi họng: ù tai, đau tai (Liên tục hay từng lúc);
chảy mũi, ngạt mũi (Liên tục hay từng lúc); cảm giác khó nuốt, nghẹn, cảm
giác khô họng, đau họng, ho, khạc thường xuyên, khàn tiếng.
+ Sử dụng optic 70° quan sát hạ họng thanh quản để đánh giá sụn phễu
+ Các hình ảnh tổn thương sụn phễu dựa theo thang điểm RFS: [20], [21]:

Hình 2.1: Phù nề sụn phễu lan vào thanh quản [21]
+ Các hình ảnh tổn thương sụn phễu: Ban đỏ, phù nề, có hạt cục. Đánh

giá mức độ phù nề sụn phễu tương tự đánh giá dầy mép sau theo RFS, chia 4
mức độ: nhẹ: sụn phễu nề nhẹ, còn nhìn rõ hình dạng sụn phễu, trung bình:


18

sụn phễu phù nề không rõ hình dạng, khiến nếp liên phễu kéo dài thành
đường thẳng, sụn phễu nề nặng: phù nề che lấp 1 phần đường thở; và mức độ
nghiêm trọng: tắc nghẽn đường thở.
Thang điểm đánh giá sụn phễu theo tiêu chuẩn RFS
Triệu chứng
1.Ban đỏ mặt ngoài

0
Không

1

Điểm
2

3

4

Xuất hiện

có
2.Ban đỏ mặt ngoài
và mặt trong sụn

Một phần

phễu
3. Ban đỏ /

Toàn bộ

Chỉ mặt

Phù nề
4. Phù nề sụn phễu

Nh

5.Phù nề lan tỏa

ẹ
Nh

thanh quản
6.Loét sụn phễu

ẹ
Nh

Toàn bộ

ngoài

ẹ
7.U hạt

Không

8.Nhiều dịch nhày

có
Không

bám trên sụn phễu

có

Dạng

Trung bình

Nặng

Trung bình

Nặng

Tắc nghẽn

Trung bình

Nặng

Tắc nghẽn

polyp

Xuất hiện
Xuất hiện

- Mục tiêu 2:
+ Nội soi dạ dày - thực quản đánh giá tổn thương thực quản do trào
ngược theo phân loại Los Angeles 1999.
+ Đối chiếu hình ảnh tổn thương sụn phễu với độ tổn thương thực quản
trong hội chứng trào ngược [19],[ 22].


19

•

Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm kể từ tâm vị,

•

không kéo dài đến giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.
Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5 mm, không kéo dài đến

•

giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.
Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp

•

niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản.
Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi
ống thực quản.
2.5. Quy trình nghiên cứu
2.5.1. Tuyển chọn đối tượng nghiên cứu theo các tiêu chuẩn lựa chọn.
2.5.2. Xây dựng kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu nghiên cứu và đánh giá
kết quả.
- Kỹ thuật thu thập số liệu:
+ Phỏng vấn bệnh nhân.
+ Lập hồ sơ theo dõi cho từng đối tượng qua bệnh án mẫu.
+ Khám nội soi tai mũi họng, đánh giá theo thang điểm RFS.
+ Khám nội soi dạ dày – thực quản đánh giá theo phân độ Los Angeles.
- Công cụ và phương tiện thu thập số liệu:
+ Bệnh án mẫu:
+ Phương tiện: bộ nội soi TMH – Striker (Đức)
Nội soi dạ dày – thực quản Pentax PKi và Olympus cv160.
+ Đánh giá mức độ tổn thương sụn phễu, nếu điểm RFS trên 10
phối hợp với chuyên khoa tiêu hóa.
2.5.3. Tiến hành nghiên cứu
2.6. Xử lý số liệu
Các số liệu được làm sạch, mã hóa và nhập vào phần mềm phân tích số
liệu SPSS (Statistics Packages for Social Science) phiên bản 16.0.


20

2.7. Đạo đức nghiên cứu
Bệnh nhân được giải thích trước khi được đưa vào nhóm nghiên cứu.

và được sự đồng ý của bệnh nhân.
Các thông tin thu được chỉ nhằm mục đích nghiên cứu và phục vụ cho
khám chữa bệnh.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
theo tiêu

Chẩn đoán HCTNDD-TQ

Chẩn đoán HCTNDD-TQ

PK tai mũi
họng

Trung tâm nội soi
Đánh giá RFS

Đánh giá theo Los-Angeles

Chẩn đoán theo
RFS và Los-Angeles

So sánh mối tương quan

Kết luận

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

21

3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi
Nhận xét: Tuổi nghiên cứu từ 21 - 77 tuổi. Tuổi trung bình là 45,2 ±
13,0. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30 – 60 chiếm 71,4%, nhóm tuổi dưới 30
và trên 60 gặp ít 14,3%.
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới
Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỷ lệ nam/ nữ xấp xỉ bằng 1 (p > 0,05).
3.2. Hình ảnh sụn phễu trong hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản
Bảng 3. 1: Tổn thương sụn phễu qua nội soi TMH
Hình ảnh tổn thương

n = 130

%

Ban đỏ

130

100%

Ban đỏ cả mặt trong và mặt ngoài

74

57,2%

Phù nề

Phù nề nhẹ

87

66,9%

Phù nề trung bình

39

30%

Phù nề nặng

4

3,1%

130

100%

Tổng
Loét mặt ngoài sụn phễu

3

1,8%

Nhận xét: Phù nề sụn phễu, ban đỏ chiếm 100%. 66,9% trường hợp
nhẹ, 30% trung bình và 3,1% nặng.


22

3.3. Đối chiểu tổn thương sụn phễu với triệu chứng cơ năng:
Bảng 3.2: Đối chiếu mức độ phù nề sụn phễu với triệu chứng cơ năng
Phù nề sụn phễu

Nhẹ

Trung bình

Nặng

N1=87
n
%

N2=39
N
%

N3= 4

n
%
Triệu chứng

Ợ nóng
21
24,1
39
100
4
100
Ợ chua
25
28,7
39
100
4
100
Đau thượng vị
18
20,7
29
74,4
4
100
Đau họng
87
100
39
100
4
100
Vướng họng
9

10,3
29
74,4
4
100
Ho
20
23
17
43,6
4
100
Khàn tiếng
16
18,4
5
12,8
4
100
Nhận xét: 100% bệnh nhân có biểu hiện đau họng. Nếu sụn phễu phù
nề ở mức độ trung bình hoặc nặng, các biểu hiện ợ nóng và ợ chua chiếm từ
74,4 – 100%.
3.4. Phân loại tổn thương thực quản và đối chiếu tổn thương sụn phễu
3.4.1. Phân độ tổn thương thực quản
Biểu đồ 3.3: Phân độ tổn thương thực quản
Nhận xét: độ A chiếm 92,1%, độ B 6,3%, độ C 1,6%, không có độ D.
3.4.2. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với tổn thương thực quản
Bảng 3.3: Đối chiếu triệu chứng cơ năng với tổn thương thực quản
TQ

Độ A

Độ B

Độ C

N2=6

N3=4

Triệu chứng
Ợ nóng

N1=120
n
%

n

%

n

%

64

53,3

5

83,3

4

100

Ợ chua

68

56,7

4

80

4

100

Đau thượng vị

18

15

6

100

4

100

Đau họng

120

100

6

100

4

100

Vướng họng

42

35

4

66,7

2

50


23

Ho

35

29,2

6

100

4

100

Khàn tiếng

21

17,5

1

16,7

3

75

Nhận xét: Trào ngược độ A, triệu chứng đường tiêu hóa là ợ chua
56,7%, ợ nóng 53,3%. Triệu chứng TMH là đau họng 100%, ho 55,6%.
Trào ngược độ B, triệu chứng ợ nóng 83,3%, ợ chua 80%, đau thượng
vị 100%, vướng họng là 66,7%.
Trào ngược độ C, ợ nóng, ợ chua, đau thượng vị 100%, ho 100% .
3.4.3. Đối chiếu RFS với tổn thương thực quản
Bảng 3.4: Đối chiếu điểm RFS với tổn thương thực quản
TTTQ
n
Điểm RFS trung bình
Min - max
p
Độ A
120
8,66 ± 1,9
7 – 15
Độ B
6
12,5 ± 2,38
10 - 15
<0,001
Độ C
4
15
15
Tổng

130
9 ± 2,25
7 - 15
Nhận xét: Điểm RFS trung bình 9 ± 2,25. Đối chiếu với phân độ tổn
thương thực quản ta thấy điểm RFS trung bình ở tổn thương các độ A, B, C có
sự khác biệt với p < 0.001.
Bảng 3.5: Đối chiếu tổn thương sụn phễu với tổn thương thực quản
TQ

p

Sụn phễu

Độ A
n
%

Độ B
n
%

Độ C
n

%

Nề nhẹ

87

72,5

0

0

0

0

Phù nề trung bình

33

27,5

5

83,3

1

25

Phù nề nặng

0

0

1

16,7

3

75

<0,00
1

Nhận xét: Mức độ phù nề sụn phễu nhẹ chiếm 72,5% độ trào ngược A,
độ B chủ yếu là phù nề trung bình, chiếm 83,3%. Độ C, mức độ nặng chiếm
75% với p < 0,001.


24

Chương 4
BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi:
Tuổi nghiên cứu của bệnh nhân từ 21 - 77 tuổi. Tuổi trung bình là 45,2
± 13,0. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30 – 60, nhóm tuổi dưới 30 và trên 60
gặp ít hơn với tỷ lệ tương đương nhau.
Sự phân bố về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
tương đương với tác giả Nguyễn Tuấn Đức là 45,87 ± 12,86 (2008) [23] với
nhóm tuổi hay gặp nhất 31 – 60 (75%). Kết quả này tương tự với kết quả
nghiên cứu của Morozov là 42,33 ±16,1 [24] và Akyildiz 45 ± 16,75 [25].

Tuổi trung bình của trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong
nghiên cứu tại bệnh viện tiêu hóa – gan của đại học Athens, Hy Lạp của
Pelechas từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 3 năm 2011 là 48,77 ± 14,32, nhưng
nhóm tuổi chiếm tần số cao nhất không quá khác biệt với độ tuổi 40 – 59
(48,3% bệnh nhân) và nhóm từ 20 – 39 (27,3%) [26]; thấp hơn nghiên cứu
của Belafsky là 50 ± 12 [21]. Nhóm tuổi hay gặp lại nằm trong độ tuổi lao
động, chính vì thế mà nếu không được điều trị tốt sẽ ảnh hưởng tới chất lượng
cuộc sống cũng như khả năng lao động cho người bệnh.
4.1.2. Đặc điểm về giới:
Kết quả nghiên cứu chỉ ra hội chứng trào ngược đều gặp ở cả nam và
nữ với tỷ lệ tương đương nhau, nam/nữ = 1/1,2.


25

Kết quả này tương tự nghiên cứu của Đoàn Thị Hoài là 1/1,4 và
Akyildiz là 1/1,3 [25] , khác với kết quả của Nguyễn Tuấn Đức 2,1/1, của
Pelechas 1,7/1 [26], của Belafsky 1/2,7 [21]. Sự khác biệt này có thể do
phương pháp khác nhau: trong nghiên cứu của chúng tôi xác định có tổn
thương thực quản bằng nội soi, trong khi Belafsky chọn bệnh nhân dựa vào
đo pH thực quản.
4.2. Hình ảnh sụn phễu trong hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản
và so sánh với các triệu chứng tại tai mũi họng
4.2.1. Hình ảnh của sụn phễu trong hội chứng trào ngược
Ban đỏ và phù nề nhẹ sụn phễu gặp ở 100% các trường hợp trào ngược
do mặt ngoài sụn phễu tiếp xúc trực tiếp với dịch acid của dạ dày tác động
trực tiếp, tuy nhiên ban đỏ ở cả mặt ngoài và mặt trong sụn phễu gặp 57,2%
các trường hợp vì mặt trong chỉ tiếp xúc với dịch acid của dạ dày khi trào vào
trong thanh quản. Như vậy khi khám thấy dấu hiệu ban đỏ và phù nề nhẹ sụn
phễu đã có thể khẳng định được đây là bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản

mà không phải làm thêm những xét nghiệm khác tránh tốn kém và những can
thiệp xâm nhập khác như soi dạ dày – thực quản.
Theo nghiên cứu của Book, Rhee và cộng sự, các hình ảnh hay gặp
trong hội chứng trào ngược là ban đỏ sụn phễu (97,5%) và sụn phễu phù nề
(94,0%) [33]. Theo Belafsky, tỷ lệ dầy mép sau chiếm 85% [21] không quá
khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi với kết quả sụn phễu phù nề 100% và
ban đỏ 100%.
Theo Cobzeanu MD và cộng sự, các hình ảnh nội soi thường gặp của
viêm thanh quản trào ngược ở những người sử dụng giọng thường xuyên là
phù nề sụn phễu, phù nếp liên phễu, rãnh dây thanh giả, phù băng thanh thất,
phù lan tỏa thanh quản [41]. Theo Belafsky, đầy buồng thanh thất gặp ở 80%