NGHIÊN cứu nội SOI HOẠT NGHIỆM, PHÂN TÍCH CHẤT THANH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u NANG dây THANH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nang dây thanh là một trong những tổn thương lành tính của dây
thanh. Tỷ lệ mắc trong một số nghiên cứu khoảng 14-16% các khối u lành
tính dây thanh. Đứng sau polyp và hạt xơ dây thanh [1],[2].
U nang dây thanh gặp cả 2 giới, bệnh thường gặp ở những người hay
phải sử dụng giọng nói, hoặc lạm dụng giọng kéo dài. Các bệnh như viêm mũi
xoang mạn tính, viêm thanh quản, trào ngược họng thanh quản cũng là những
nguyên nhân gây bệnh [3] [4][5].
Khác với polyp và hạt xơ, u nang dây thanh là tổn thương dưới niêm
mạc nằm trong khoảng Reinke. Nó có thể tiến sát tới dây chằng của dây thanh
và có xu hướng càng ngày càng phát triển về kích thước. U nang ảnh hưởng
rõ đến rung động dây thanh do đó rối loạn giọng trầm trọng hơn.
Ngày nay có nhiều thiết bị được ứng dụng trong thăm khám và chẩn
đoán bệnh lý thanh quản như nội soi ống cứng, nội soi ống mềm. Soi hoạt
nghiệm thanh quản đã được ứng dụng tại bệnh viện Tai mũi họng trung ương
để chẩn đoán bệnh lý thanh quản. Đây là phương pháp đánh giá sự rung động
của dây thanh bằng nội soi dưới ánh sáng nhấp nháy (strobe). Soi hoạt nghiệm
sẽ cho thấy hình ảnh một cách rõ nét hơn về sóng niêm mạc, tính đối xứng và
sự khép thanh môn mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được.
Ở Việt nam nói chung và ở bệnh viện Tai mũi họng trung ương nói
riêng điều trị u nang dây thanh bằng phương pháp phẫu thuật đã được thực
hiện từ nhiều năm nay. Một số tác giả đã nghiên cứu đánh giá kết quả điều
trị các khối u lành tính dây thanh bằng nội soi và phân tích chất thanh[2][6]
hoặc mới giới hạn nghiên cứu ảnh hưởng của u nang dây thanh tới chất
thanh [7] nhưng chưa có nghiên cứu nào riêng biệt để đánh giá kết quả phẫu


2

thuật u nang dây thanh, do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu nội
soi hoạt nghiệm, phân tích chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang
dây thanh.
Với các mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái u nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm và phân
tích chất thanh.
2. Đánh giá kết quả phục hồi giọng nói qua nội soi hoạt nghiệm và
phân tích chất thanh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử nghiên cứu
1.1.1 Trên thế giới
Verneuil (1852) lần đầu tiên mô tả u nang thanh quản [8].
Mauel Garcia (1854) đã dùng gương để soi và thăm khám thanh quản[9].
Turek (1868) lần đầu mô tả một loại u nhỏ ở dây thanh và gọi là hột
thanh đới [10].
Max Joseph Oertel (1895) người Đức dùng ánh sáng strobe quan sát
rung động của dây thanh gián tiếp qua gương thanh quản [11].
Hollinger P.H ( 1951) đưa ra định nghĩa về tổn thương lành tính thanh
quản. Salco(1958) Lần đầu tiên đã dùng kính hiển vi phẫu thuật của Zeiss để
khám và phẫu thuật tổn thương thanh quản [6].
Muler H (1981) đã dùng phổ âm để đánh giá khả năng phục hồi phát
âm của dây thanh sau mổ [2].
Shyh- Kuan Tai (1997), Cheng- Ming Hsu (2009) đã dùng kỹ thuật mở
thông nang để điều trị u nang nhầy dây thanh [12],[13].
Nayla Matar (2010) đã ứng dụng laser CO 2 trong điều trị u nang dây

thanh [14].


4

1.1.2 Việt Nam
Phạm Kim 1964 báo cáo về 23 trường hợp hạt thanh đới tại khoa tai
mũi họng bệnh viện bạch mai. Năm 1966 ông tiếp tục nghiên cứu 89 trường
hợp hạt thanh đới [15],[16].
Lê Sỹ Nhơn, Phạm Thị Ngọc 1991 nghiên cứu 252 trường hợp rối loạn
giọng tại viện tai mũi họng [17].
Nguyễn Giang Long năm 2000 nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học, ảnh
hưởng thanh điệu ở bệnh nhân hạt xơ dây thanh [18].
Trần Việt Hồng, Nguyễn Hữu Khôi, Huỳnh Khắc Cường 2000 báo cáo
kết quả điều trị 180 ca bệnh lý dây thanh tại khoa tai mũi họng bệnh viện
Nhân Dân Gia Định [19].
Nguyễn Quang Hùng năm 2006 đã nghiên cứu về sự biến đổi chất
thanh của bệnh nhân bị u nang dây thanh [7].
Thái Thanh Hải năm 2008 đã phân tích giọng nói qua máy hoạt nghiệm
thanh quản ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý dây thanh [20].
1.2 Giải phẫu dây thanh
1.2.1 Vị trí, kích thước và liên quan
Dây thanh hay còn gọi dây thanh đai, thanh đới, dây thanh thật (phân
biệt dây thanh giả tức và băng thanh thất) bao gồm 2 dây thanh phải và trái
hình dáng như cái nẹp, bình thường có mầu trắng ngà nhẵn bóng [21],[22].
Dây thanh là bộ phận di động, nó có thể đóng, mở, rung động, nó là bộ
phận quan trọng nhất của thanh quản. Mọi chức năng của thanh quản như phát


5

âm, thở, bảo vệ đường hô hấp dưới đều phụ thuộc vào tình trạng, hình thái
của dây thanh
Kích thước dây thanh: Nữ : 16mm - 20mm
Nam: 20mm- 24mm
Trẻ sơ sinh: 7mm
Dây thanh nằm trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình
diện ngang chạy từ trước (góc nhị diện của sụn giáp) ra sau (sụn phễu). Trên
dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng
Morgani. Trên dây thanh là thượng thanh môn, dưới là hạ thanh môn.
1.2.2 Cấu trúc vi thể dây thanh

Hình 1.1: Cấu trúc vi thể dây thanh[ 23]
Dây thanh có cấu trúc phức tạp bao gồm nhiều thành phần khác nhau:
niêm mạc, sợi đàn hồi, cơ. Các thành phần này được sắp xếp theo 3 lớp:


6

- Vỏ bao gồm lớp biểu mô và lớp nông ( khoảng Reinke) lamina
propria
- Lớp chuyển tiếp hay là dây chằng thanh âm gồm lớp giữa và lớp
sâu lamina propria.
- Thân gồm có cơ dây thanh (bó trong cơ giáp phễu).
3 lớp này có độ mềm mại khác nhau, càng vào sâu thì độ cứng càng
tăng lên. Đặc biệt khoảng Reinke lỏng lẻo, ít tổ chức sợi nên lớp vỏ rất dễ
dàng rung động tự do trên thân [18], [23]. Về đặc tính cơ học thì tỷ lệ cứng
theo thứ tự là 1:8:10. Sự phân chia này được ứng dụng trong thuyết thân - vỏ
để giải thích cơ chế rung của dây thanh.
 Niêm mạc dây thanh

- Ở mặt trên và dưới dây thanh là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và
-

các tế bào hình đài có tiết nhầy giống biểu mô đường hô hấp.
Ở bờ tự do dây thanh là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa
Hai loại biểu mô được ngăn cách bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp
Niêm mạc phủ trên toàn bộ chiều dài dây thanh với 3 đặc điểm
Lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới
1/3 trước mỏng, 2/3 sau dầy
Lớp đệm phía dưới lỏng lẻo, nên niêm mạc dễ dàng lướt trên lớp cơ
phía dưới tạo nên sóng niêm mạc.
 Khoảng Reinke: khoang ảo nằm ngay dưới niêm mạc, ít mạch, chứa
gelatin mềm dẻo và linh hoạt có vai trò quan trọng trong chức năng
rung của dây thanh [24],[25].
 Dây chằng thanh âm bao gồm lớp giữa và lớp sâu của lamina
propria được cấu tạo bởi các sợi chun và colagen.
Cơ dây thanh: Thực chất là cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp

tới mấu thanh của sụn phễu theo chiều trước ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức
cơ vân có tác dụng làm căng dây thanh và có cấu tạo đặc biệt gồm 3 bó cơ đi
theo 3 hướng khác.


7

+ Bó thẳng gồm các sợi cơ đi song song từ trước ra sau.
+ Bó giáp thanh (thyro-vocal) gồm các sợi cơ đi chéo từ cánh sụn giáp
ra bám vào cân của dây thanh.
+ Bó phễu thanh (ary-vocal) gồm các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám
vào cân của dây thanh.

Các sợi cơ song song khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm.
1.2.3 Các cơ vận động dây thanh
 Cơ căng dây thanh
- Cơ giáp nhẫn: Khi co sẽ kéo sụn giáp xuống dưới và ra trước tác dụng
làm căng dây thanh về trước
- Cơ giáp phễu: Khi co tác dụng làm căng dây thanh và hẹp thanh môn
 Cơ mở thanh môn
- Cơ nhẫn phễu sau: Khi co làm cho sụn phễu xoay ra ngoài theo trục
thẳng đứng, mấu thanh của 2 sụn phễu tách rời nhau tác dụng làm cho
thanh môn mở ra
 Cơ khép thanh môn
- Cơ nhẫn phễu bên: Khi co sẽ kéo mấu cơ sụn phễu về phía trước làm
cho sụn phếu xoay theo trục thẳng đứng , mấu thanh của 2 sụn phễu
tiến lại gần nhau tác dụng làm thanh môn khép lại.
- Cơ liên phễu: Khi co làm cho 2 sụn phếu ép lại gần nhau tác dụng làm
khép phần sau thanh môn[21][26]


8

Hình 1.2. Cơ vận động dây thanh [27]
1.2.4. Thần kinh, mạch máu, bạch mạch
- Mạch máu:
Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên cung cấp
máu cho vùng thanh môn và thượng thanh môn. Động mạch thanh quản dưới
xuất phát từ động mạch dưới đòn cung cấp máu cho vùng hạ thanh môn.
Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên và dưới
Cung cấp máu cho dây thanh phụ thuộc vào cung động mạch sâu của
thanh quản (Gursrier) cung này nằm dưới niêm mạc dây thanh, giữa niêm mạc
và cơ thanh âm [6].

- Hệ thống bạch mạch thanh quản đổ vào hạch cảnh ngang tầm thân giáp
lưỡi mặt và hạch trước thanh quản. Hệ bạch mạch của dây thanh rất nghèo
nàn, do vậy một khi nó bị tổn thương phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch
khó tiêu đi [28].
- Thần kinh: Dây thần kinh thanh quản trên chi phối cơ nhẫn giáp. Dây
hồi qui chi phối toàn bộ số cơ còn lại.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có 3 chức năng chính gồm phát âm, hô hấp và bảo vệ
đường hô hấp dưới, ngoài ra thanh quản còn tham gia vào cơ chế nuốt.
1.3.1. Chức năng hô hấp
Khi 2 dây thanh mở, thanh môn mở tạo điều kiện cho luồng không khí
lưu thông trong kỳ hít vào, thở ra. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu
sau đảm nhận. Các trường hợp bệnh lý làm cho thanh môn không mở được


9

hoặc các tổn thương dây thanh quá lớn, quá rộng cũng làm hẹp thanh môn dẫn
tới khó thở, thiếu thở.
1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới được thực hiện qua các phản xạ
đóng nắp thanh môn trong cơ chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường
thở và phản xạ ho làm sạch đường hô hấp dưới.
1.3.3. Chức năng phát âm
Chức năng phát âm của thanh quản thực hiện nhờ 2 quá trình
- Luồng khí thở ra dưới áp lực từ phổi gọi là luồng thở phát âm
- Hiện tượng rung của dây thanh
1.3.3.1. Luồng thở phát âm:
- Phát âm là một cơ chế chủ động, luồng không khí thở ra từ phổi phải tạo ra
được áp lực tác động vào thanh môn khi dây thanh khép do đó phải có sự

phối hợp của cơ hoành, cơ bụng, cơ ngực.
- Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm thông qua sự duy trì các
rung động của dây thanh, người ta ghi nhận được nhờ những phương tiện
đo và ghi hình ở thanh quản [22], [3].
1.3.3.2. Hiện tượng rung của dây thanh:
- Với tư thế phát âm ( 2 dây thanh khép lại đồng thời căng lên) và có luồng
khí đi qua sẽ xuất hiện sự rung động của dây thanh [3].
- Âm thanh phát ra ở Thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có
luồng hơi đi qua là các thanh cơ bản [22].
- Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây thanh lúc dầy, lúc mỏng, khi căng
it, khi căng nhiều do đó âm phát ra lúc trầm, lúc bổng.
- Bất kỳ tổn thương nào của dây thanh đều ảnh hưởng đến thanh cơ bản
và dẫn đến khàn tiếng.
1.3.3.3. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh
Một chu kỳ rung bình thường của dây thanh gồm 2 pha. Pha mở và pha


10

đóng. Pha mở được chia làm 2 phần: phần mở của pha mở; phần đóng của
pha mở.
Pha mở được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung mà xuất
hiện khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở( di chuyển từ đường
giữa ra đường bên ) hay đang đóng( di chuyển từ đường bên vào đường giữa).
Pha đóng được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào mà thanh môn được
khép kín [29].
Phần mở của pha mở: Luồng khí thở tử phổi đưa lên, áp lực khí hạ thanh
môn tăng lên tác động vào dây thanh đang khép. Mép dưới bờ tự do dây thanh mở
ra, luồng khí tiếp tục thúc lên làm mở mép trên bờ tự do dây thanh cuối cùng 2
dây thanh tách ra và 1 lượng khí thoát ra ngoài.

Khoảng
thanh
môn

Phần mở
Phần đóng
của pha mở của pha mở

Pha
đóng

Pha mở

Một chu kỳ rung

Hình 1.3. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [23]


11

Phần đóng pha mở: Sau khi 2 dây thanh mở rộng tối đa, 1 lượng khí thoát
ra ngoài, áp lực khí hạ thanh môn giảm, kêt hợp với sự đàn hồi của dây thanh,
mép dưới bờ tự do dây thanh bắt đầu khép lại.
Pha đóng: Sự dịch chuyển , khép lại của mép trên bờ tự do dây thanh làm
cho pha đóng hoàn thiện.
Pha đóng chiếm 1 phần ngắn của chu kỳ, áp lực khí hạ thanh môn lại tăng
lên và 1 chu kỳ mới bắt đầu.
1.3.4 Các thuyết rung của dây thanh
Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn

thuyết chính.


12

+ Thuyết cơ đàn hồi cơ của Ewald (1989)
Sự rung của dây thanh tạo nên sự mất cân bằng trương lực của hai dây
thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn. Khi phát âm hai dây
thanh khép lại, luồng khí từ phổi đẩy lên ép vào dây thanh. Áp lực khí hạ
thanh môn tăng lên làm cho thanh môn hé mở, một lượng khí thoát ra, áp lực
khí hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của dây thanh 2 dây thanh khép lại,
áp lực khí hạ thanh môn tăng và 2 dây thanh lại mở. Sự liên tục khép mở tạo
ra sự rung dây thanh. Như vậy theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra phụ
thuộc vào luồng khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của
hai dây thanh khi phát âm.
Thuyết này không đúng trong trường hợp bệnh nhân bị liệt dây thanh
nhưng vẫn phát âm được tuy tiếng bị khàn.
+ Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson (1950)
Theo thuyết này thì sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh
là hai động tác sinh lý riêng biệt, dây thanh có thể rung một cách động lập mà
không cần phải có sự khép của thanh môn. Bằng máy đo điện thế trên dây
thần kinh quặt ngược, ông đã chứng minh những luông thần kinh liên tiếp từ
não đi xuống chỉ huy vào cơ giáp- phễu làm cơ này co theo nhịp kích thích
của các xung động thần kinh. Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi qui
đồng thời với hoạt động phát âm của dây thanh. Thuyết này chưa giải thích
được bệnh nhân không phát âm được khi bị mở khí quản.
Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm
khi xung động thần kinh bình thường thì muốn phát âm tốt thì dây thanh phải
tốt. Vì thế trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận tôn trọng sự toàn vẹn của
dây thanh [22],[3].

13

+ Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello-Smith
Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp hình cực nhanh,
Perello (1962), và Smith (1965) g đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện
những làn sóng trượt của niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía
dưới hạ thanh môn lên phía trên qua thanh môn. Nhu động kiểu lướt sóng
trên mặt niêm mạc của dây thanh chính là lớp đệm nằm dưới niêm mạc dây
thanh gọi là khoảng Reinke. Theo Hirano [30] thì kết quả ở vùng thanh môn
có những sóng rung niêm mạc kết hợp với rung động của dây thanh làm thành
một phức hợp sóng rung để tạo ra rung thanh.
Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh
lý phát âm. Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh trên lâm sàng
gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng giọng nói như niêm mạc phù nề, khô,
viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, u nang, hạt xơ dây thanh gây ảnh hưởng đến
di động của niêm mạc [22],[3].
+ Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod
Theo Sylvestre và Mac Leod điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơ
không phối nhịp. Khác cơ vân, cơ dây thanh hoạt động theo kiểu con lắc hay
âm thoa. Tần số rung động này tùy thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi
của bộ phân đang được rung, không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây
quặt ngược. Do vậy dây thanh người có thể rung động tới 4000 chu kỳ /giây.
Trong phát âm tần số thấp trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có độ động,
độ căng rất lớn [22].
Tóm lại tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải
thích đầy đủ về sinh lý phát âm của dây thanh mà các thuyết bổ sung cho
nhau để giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh.

14

Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu âm
thanh của giọng nói. Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệng
được cộng hưởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lưỡi môi răng…
Tạo thành các âm được người nghe cảm nhận là lời nói. Sự kết hợp giữa
thanh quản và khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói [31].
1.4. Một vài đặc điểm cơ bản về âm học
1.4.1 Tính chất âm học của giọng nói
Giọng nói của con người không chỉ là hiện tượng sinh lý học mà còn là
hiện tượng vật lý học. Sự hình thành âm diễn ra trong môi trường không khí.
Nguồn phát âm tại thanh quản do 2 dây thanh rung động. Sự rung động này
làm cho không khí ở thanh môn thay đổi mật độ theo chu kỳ rung và tạo lên
sóng âm. Âm thanh xuất hiện ở thanh quản lan lên trên, được cộng hưởng
bởi khoang mũi xoang, khoang miệng, lưỡi răng môi thành giọng nói đặc
thù cá nhân truyền ra ngoài. Mỗi giọng nói được xác định bởi cao độ,
cường độ, âm sắc.
Cao độ giọng nói: Là đại lượng cảm thụ, cảm giác của thính giác trong
đó người nghe có thể ấn định được những âm thanh vào các vị trí tương đối
trên một thước đo chỉ độ cao thấp của âm thanh. Cao độ có quan hệ chặt chẽ
và được xác định bởi tần số rung của dây thanh trong 1 giây.
Cao độ bình thường của người trưởng thành: Nam 110Hz, Nữ 180220Hz, Trẻ em 300Hz.
Cường độ giọng nói: Cường độ giọng nói được xác định bởi biên độ
rung của dây thanh, nó phụ thuộc vào áp lực nguồn hơi đi qua thanh môn[3].
Biên độ càng lớn, giọng nói càng to. Giọng nói bình thường khoảng 30 dB.
Nói to 70 dB. Giọng nam cao hợp xướng 120 dB.


15

Âm sắc giọng nói: là một khái niệm phức tạp do nhiều yếu tố tạo nên
làm cho tai người nghe có cảm giác màu sắc (giọng trầm, đục, trong, sáng)
hoăc cảm giác thanh vị (giọng ấm, chua, đậm đà, mùi mẫn). Âm sắc phụ
thuộc vào tần số và biên độ dao đông của âm thanh. Giọng nói có âm cơ bản
và họa âm, âm sắc của giọng nói phụ thuộc vào họa âm. Nó phụ thuộc vào
cộng hưởng của khoang mũi , họng miệng. mỗi cá nhân có cấu hình thanh
quản, khoang họng miệng khác nhau nên giọng nói của mỗi người khác
nhau [32].
1.4.2 Khái niệm về chất thanh
Thanh giọng của tiếng nói theo nghĩa hẹp, là kết quả của quá trình tạo
thanh (phonation) - Sự dao động của dây thanh. Chất thanh là kết quả của sự điều
phối các cơ thanh quản theo kiểu tạo thanh khác nhau, nó phụ thuộc vào kích cỡ,
hình dạng, độ căng, chùng của dây thanh, khoảng cách giữa hai dây thanh [32].
Chất thanh được xem xét trên 2 bình diện: Bình diện ngữ âm học
(mang tính xã hội) và bình diện cá nhân người nói (mang tính thực thể). Sự
khác biệt giữa 2 bình diện được thể hiện ở chỗ: Trên bình diện ngữ âm học
người nói có thể chi phối chất thanh mang tính xã hội do mình tạo ra như lên
giọng, xuống giọng... nhưng ở bình diện cá nhân người nói không thể chi phối
đặc điểm mang tính thực thể của mình. Không phụ thuộc vào ngôn ngữ, chất
thanh mang tính đặc thù riêng, phản ánh thể trạng, tình trạng sức khỏe của
mỗi cá nhân.
Phân tích để đánh giá chât thanh là đo lường khách quan giọng nói
mang tính thực thể khi phát âm. Theo Lê Văn Lợi về mặt sinh lý, chất thanh
có thể bị biến đổi do:
- Các bờ tự do của dây thanh không thẳng.
- Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường.
- Khe thanh môn khép không kín.[32]

16

1.4.3. Các đặc trưng của chất thanh
Các thông số như : Jitter, Shimmer, Harmonicity (tính hài thanh) cho
phép xác định sự biến đổi của chất thanh (voice quality) Có thể phân tích
những đặc trưng này bằng chương trình phần mềm PRAAT.
 Jitter: Là tham số chỉ sự nhiễu loạn về tần số (frequency
perturbation), cho phép đo lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi
chuyển từ 1 chu kỳ sang 1 chu kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số
giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ kế tiếp. Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan
tạo thanh. Jitter thay đổi khi cơ quan phát âm kém ổn định trong trường hợp
bệnh lý. Jitter tăng cho thấy sự rối loạn giọng, nhưng không cho phép xác
định bệnh lý gây ra rối loạn này. Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dài
chu kỳ.
Jitter cục bộ (Jitter local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trung
bình của hiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu
kỳ, ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04% [33]. Trong bệnh lý dây thanh
có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng.
 Shimmer: Là tham số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ âm, nó xác định
sự khác nhau về biên độ sóng âm giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.
Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở thanh quản nhưng không có ý
nghĩa quan trọng bằng Jitter.
Shimmer cục bộ (Shimmer local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị
trung bình của hiệu số giữa biên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị
trung bình của biên độ. Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81% [33]. Trong
bệnh lý dây thanh có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng.
 Harmonicity (Mức độ hài thanh): Biểu hiện mức độ thanh tính (dao


17

động có chu kỳ) của tín hiệu âm thanh. Nó được đo bằng tỷ lệ giữa tiếng
thanh (nguồn năng lượng âm học có chu kỳ) và phần tiếng ồn (nguồn năng
lượng không có chu kỳ). HNR được đo bằng dB ; nếu có 99% phần âm có chu
kỳ (tiếng thanh) và 1% là tiếng ồn thì HNR = 10*log10 (99/1) = 20 dB. Theo
chương trình PRAAT, người bình thường có HNR khoảng 20 dB khi phát âm
nguyên âm “a” ‘i’ ‘u’ (ta nói mức độ hài hòa của giọng là 20 dB), chỉ số này
giảm nhiều ở người bị khàn tiếng và bằng 0 nếu tỷ lệ tiếng thanh và tỷ lệ tiếng
ồn bằng nhau [34], [35].
1.5. Bệnh học u nang dây thanh
U nang dây thanh là khối u lành tính nằm trong khoảng Reinke (lớp vỏ
dây thanh) ngoài cơ dây thanh dưới lớp biểu mô. Tỷ lệ mắc trong dân không
rõ, trong các khối u lành tính dây thanh u nang chiếm vào khoảng 14-16%
[1],[2].
1.5.1. Nguyên nhân
Lạm dụng giọng, chấn thương, viêm nhiễm dẫn đến tắc tuyến, ứ đọng
Bẩm sinh do mảnh biểu bì sót lại trong khoảng dưới niêm mạc.
1.5.2. Sinh lý bệnh
Chấn thương lặp di lặp lại do lạm dụng giọng dẫn đến hình thanh nang,
nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến, dịch ứ đọng lại hình thành nang.
Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì trong khoang Reinke.
Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trong
quá trình phát âm. Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dây
thanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng.
1.5.3. Mô bệnh học
Về đại thể, u nang dây thanh là những khối tròn, căng, màu vàng hoặc
trắng, có màng mỏng. kích thước thay đổi.


18

Về vi thể, nang nhầy dây thanh được bao bọc bởi lớp biểu mô ống tuyến
gồm các tế bào đường hô hấp có lông chuyển hoặc biểu mô vảy. Vách nang
thường có các ổ thâm nhiễm tế bào lympho. Lòng nang có thể chứa dịch nhầy
trong hoặc lẫn hồng cầu hoặc tế bào viêm và mảnh vụn tế bào bị thoái hoá
Nang biểu bì do bẩm sinh, bên trong chứa biểu mô gai nhiều tầng, đôi
khi bị sừng hóa.
1.5.4. Triệu chứng
Cơ năng: Khàn tiếng là triệu chứng chính.
Nói gắng sức, nhanh mệt đuối sức, khó nói được cao giọng.
U nang không gây khó thở, không khó nuốt, hoặc khô họng.
Thực thể: Soi thanh quản thường khối nang 1 bên mầu trắng đục hoặc
xám, vàng căng mọng.
Nang nhầy thường nằm ở bờ tự do dây thanh. Nang biểu bì thường nằm
trên bề mặt dây thanh [36].
Soi hoạt nghiệm thấy sóng niêm mạc giảm hoặc mất so với dây thanh
đối diện.
1.5.5. Tiến triển, tiên lượng
Không ác tính hóa, không nguy hiểm tính mạng, ảnh hưởng đến giao tiếp
Khối u nang phát triển to dẫn đến thoái hóa teo dây thanh.
Khối nang vỡ để lại sẹo dây thanh, rãnh dây thanh.
1.5.6. Điều trị
Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho u nang dây thanh.


19

Các kỹ thuât được sử dụng là:
- Microflap- lấy toàn bộ khối u nang dưới niêm mạc.
- Mở thông nang (Marsupialization)- lấy 1 phần vỏ nang cùng niêm

mạc trên nó, dẫn lưu dịch nang.
Các tổn thương lành tính nói chung và u nang nói riêng đều nằm trong
khoảng Reinke do đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh
tổn thương dây chằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây
thanh.
U nang không đáp ứng với điều trị giọng và nội khoa, mặc dù hạt xơ và
polyp có thể đáp ứng với điều trị nội khoa, u nang thì không, tuy nhiên sau
phẫu thuật luyện giọng đem lại kết quả tốt. Loại bỏ thói quen lạm dụng giọng
Điều trị nội khoa bao gồm: điều trị viêm, chống dị ứng, điều trị trào
ngược dạ dầy thực quản, trào ngược họng thanh quản.
1.5.7. Các phương pháp thăm khám và chẩn đoán
Để chẩn đoán bệnh lý dây thanh có nhiều phương pháp khác nhau từ
đơn giản đến hiện đại. Mục đích cần phải quan sát rõ, toàn diện dây thanh và
tình trạng hoạt động của nó.
1.5.7.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gương
1.5.7.2. Soi thanh quản trực tiếp
1.5.7.3. Nội soi thanh quản
Đây là phương pháp sử dụng ống soi quang học kết hợp camera và đầu
ghi. Hình ảnh thanh quản được phóng to và đưa lên màn hình để quan sát. Có
hai loại ống nội soi quang học.


20

- Ống nội soi mềm: Ống soi mềm được đưa qua hốc mũi, qua họng
xuống thanh quản. Ưu điểm của ống soi mềm là có thể thăm khám
thanh quản ở tư thế tự nhiên khi phát âm. Nhược điểm là không cố định
được đầu ống soi nên hình ảnh không nét như ống soi cứng.
- Ống nội soi cứng: Trong thăm khám thanh quản thường sử dụng ống
700 và 900 . Ống soi cứng cho hình ảnh rõ nét hơn nhưng diện quan sát

không linh động như ống soi mềm. Nhược điểm là thanh quản không ở
tư thế tự nhiên khi phát âm do bệnh nhân phải há miệng và lưỡi bị kéo
ra ngoài và cố định
1.5.7.4. Soi hoạt nghiệm thanh quản
Đây là phương pháp thăm khám thanh quản sử dụng ánh sáng nhấp
nháy, nó cho phép ta quan sát được những chi tiết tình trạng và sự hoạt động
của dây thanh mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được.
 Nguyên tắc hoạt động:
Theo luật Talbots hình ảnh được lưu trên võng mạc mắt 0,2 giây, như
vậy mắt người cảm nhận 5 hình/giây. Nhiều hơn 5 hình /giây thì những khung
hình chồng lên nhau và hình ảnh được thấy như chuyển động[9]. Soi hoạt
nghiệm sử dụng đèn chớp liên tục để quan sát các đối tượng chuyển động
xoay, chuyển động lắc, rung động có chu kỳ. Tần số chớp của đèn nhanh hơn
hoặc chậm hơn tần số chuyển động của đối tượng( thường = 1Hz). Soi hoạt
nghiệm sử dụng để làm cho một vật chuyển động nhanh theo chu kỳ được thể
hiện với hình ảnh chuyển động chậm hoặc đứng im.
 Lịch sử nghiên cứu
Năm 1832 Hai tác giả nghiên cứu độc lập là Josepn Plateau (Bỉ) ông
quan sát đối tượng qua các khe trên một đĩa quay và đặt tên thiết bị của mình


21

là Phenakistoscope. Cùng năm đó Simon von Stamfer ( Áo) cũng đưa ra thiết
bị tương tự sử dụng đầu tiên như phương tiện nghiên cứu trong vật lý và đặt
tên Stroboscope. Theo tiếng Hy lạp: Strobe “chuyển động xoáy”, scope
“quan sát”.
Năm 1895 Max Joseph Oertel (Đức) đã sử dụng nguồn sáng chớp để
quan sát thanh quản qua gương [11].
Năm 1931 Harold Eugene Edgerton phát minh đèn chớp điện tử và

được ứng dụng trong các các máy soi hoạt nghiệm.
 Ứng dụng soi hoạt nghiệm trong thăm khám thanh quản
Dây thanh rung động từ 100-1500 lần/giây phụ thuộc vào mức độ cao
giọng của người nói [9]. Nội soi với ánh sáng thường chỉ quan sát được 2 dây
thanh mở trong khi thở và khép khi phát âm mà không quan sát được rung
động của dây thanh trong quá trình phát âm. Soi hoạt nghiêm thanh quản cho
ta thấy rõ chu kỳ rung động của dây thanh.
Hình ảnh về chu kỳ rung động của dây thanh quan sát được trên máy
soi hoạt nghiệm là hình ảnh ảo vì nó được tổng hợp bởi nhiều chu kỳ liên tiếp.
Thực tế soi hoạt nghiệm không làm giảm tốc độ rung của dây thanh.
Soi hoạt nghiệm giúp cung cấp 1 cách chi tiết về sự đối xứng, sóng
niêm mạc, sự đóng thanh môn, tính đều đặn, chu kỳ, biên độ, bờ tự do dây
thanh [9][11].
 Các thông số soi hoạt nghiệm thanh quản
- Tần số cơ bản (F0)
Chu kỳ rung động dây thanh /giây được đo bởi máy hoạt nghiệm. Tần
số cơ bản được sử dụng để đồng bộ hóa trong máy nhằm xác lập tần số chớp


22

ánh sáng. Thông thường tần số ánh sáng được thiết lập chậm hơn tần số cơ
bản 1Hz để tạo ra chuyển động chậm của chu kỳ.
- Tính chu kỳ
Sự chuyển động dây thanh đều đặn, hoạt động rung bình thường , đều
đặn và định kỳ.
-

Biên độ
Là sự lệch về bên khỏi đường giữa của dây thanh trong khi dao động.

Biên độ thông thường là khoảng 1/3 tổng chiều rộng của dây thanh. Biên độ
thường phân loại: bình thường, nhỏ hơn bình thường, lớn hơn bình thường
- Tính đối xứng
Là đánh giá sóng phản chiếu của 2 dây thanh. Chuyển động bình
thường của 2 dây thanh là đối xứng, cùng rung, cùng mở và cùng đóng. Hình
ảnh dây thanh này như là hình ảnh phản chiếu qua gương của dây thanh đối
diện. Không đối xứng thường do đặc tính giới hạn rung động của tổn thương.
Ví dụ như liệt dây thanh. Sẹo, nang, bạch sản.
- Sự đóng thanh môn
Thông thường thanh môn đóng hoàn toàn, đây là sự khép kín bờ tự do
dây thanh trong pha đóng khi phát âm. Tuy nhiên phần thanh môn sụn phía
sau có thể vẫn hở trong 1 số trường hợp.
Các loại đóng thanh môn
Hở sau (porterior triangular glotic chink).
Hở trước gặp trong tổn thương phần sau thanh môn


23

Hở không điển hình (irregular); trong grannulom. Polyp
Hở oval: Hở trên toàn bộ chiều dài dây thanh. thường gặp bệnh nhân
rãnh thanh quản. prebyphonia.
Hở dọc: toàn bộ chiều dài thanh môn.
- Sóng niêm mạc
Thuật ngữ sóng niêm mạc là thuật ngữ liên hệ đến kiểu chuyển động
ánh sáng trên bề mặt dây thanh khi rung và được nhìn thấy trên soi hoạt
nghiệm. Sóng rung niêm mạc là chuyển động của lớp vỏ dây thanh trên lớp
lõi. Sóng niêm mạc phản ánh độ mếm mại của dây thanh. Sóng niêm mạc ở
vùng hay điểm nào có sự thay đổi bất thường thì thường đó là nơi dây thanh

bị tổn thương.
 Hệ thống nội soi hoạt nghiệm thanh quản
Nguồn sáng hoạt nghiệm, camera, ống soi quang học (mềm hoặc
cứng 900), máy ghi hình, ghi âm.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u nang dây thanh và được điều
trị vi phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
2.1.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu tiện lợi: dự kiến 40.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn
Được chẩn đoán lâm sàng qua nội soi có u nang dây thanh, soi hoạt
nghiệm thanh quản, ghi âm giọng nói và phân tích chất thanh trước phẫu thuật.
Được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thuật thanh quản, và điều trị
nội khoa sau phẫu thuật.
Kết quả giải phẫu bệnh là u nang dây thanh.
Được ghi âm giọng nói, phân tích chất thanh, soi hoạt nghiệm sau phẫu
thuật 6 tuần.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Không đủ điều kiện trên.
Không tuân thủ với qui trình điều trị
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

25

2.2. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả từng trường hợp, có can thiệp.
2.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm chung
-

Tuổi
Giới tính
Nghề nghiệp
Địa dư
Thời gian mắc bệnh

2.3.2. Lâm sàng
* Cơ năng:
- Khàn tiếng (đánh giá dựa vào cảm thụ chủ quan của thầy thuốc và
bệnh nhân).
Mức độ nhẹ: Hơi khàn mất độ trong sáng, còn âm sắc, hụt hơi ít.
Mức độ vừa: giọng khàn nhiều, hụt hơi thường xuyên, nói mệt, âm sắc
thay đổi rõ.
Mức độ nặng: Mất âm sắc, khản đặc, giọng gió, mất tiếng.
- Các triệu chứng khác: hụt hơi, ho, đau họng, vướng mắc họng. khô
họng.
* Thực thể
Nội soi:
- Hình thái u nang
- Vị trí u nang: bờ tự do dây thanh, trên bề mặt dây thanh, 1/3 trước,
1/3sau. 1/3 giữa, 1bên dây thanh, bên phải, bên trái, 2 bên dây thanh

- Kích thước
- Tình trạng niêm mạc dây thanh: xung huyết, nề, xuất tiết nhầy.
Thông số soi hoạt nghiệm.