NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG THĂM dò DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH để CHẨN đoán SUY THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) là tình trạng thai nhi bị
suy dinh dưỡng ngay từ khi còn nằm trong tử cung. Thai được coi là chậm
phát triển trong tử cung khi ước trọng lượng thai nằm dưới đường bách
phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai [1] với tỷ lệ khoảng 5-8% trong dân
số nói chung [2]. Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên
cứu năm 1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ thai chậm phát
triển trong tử cung là 8,3% [3]. Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên
cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm cả các trường hợp bệnh lý, tỉ lệ

thai

CPTTTC là 13,96% [4]. Theo Florio tỷ lệ TCPTTTC có thể lên đến 10%
đến 15% các phụ nữ mang thai [5].
Sau đẻ non, thai CPTTTC đứng thứ hai trong các nguyên nhân tử vong
và gây nhiều bệnh lý, biến chứng chu sinh, và ảnh hưởng đến phát triển tâm
thần và vận động sau này của trẻ [6],[7]. So với trẻ sơ sinh có cân nặng bình
thường, sơ sinh CPTTTC tăng nguy cơ bị tử vong 5,5 lần, tăng nguy cơ chỉ số
Apgar thấp dưới 7 điểm và phải can thiệp hô hấp hỗ trợ tăng 6,79 lần [4].
Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn là do suy chức năng
của rau thai. Thường nhóm thai CPTTTC do nguyên nhân này có tỷ lệ sinh
non nhiều hơn và tình trạng sơ sinh xấu hơn những thai ở nhóm CPTTTC do
nguyên nhân khác. Một số trường hợp TCPTTTC do thai (nhiễm trùng, dị
dạng, và bất thường nhiễm sắc thể) [8], do rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bất
thường vị trí bám của rau thai thai) [9], do mẹ bệnh lý cao huyết áp [10], đái
tháo đường thai nghén, bệnh lý tim [11], do thuốc, nhiễm độc hóa chất, yếu tố
miễn dịch và các yếu tố bên ngoài tác động lên khả năng phát triển vì vậy ảnh
hưởng đến tăng trưởng của thai [12].

2

Chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung dựa trên lâm sàng (đo
chiều cao tử cung, vòng bụng thai phụ), cận lâm sàng chủ yếu bằng siêu âm,
đo các số đo của thai như đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi vòng
bụng, chiều dài xương đùi. Với thai CPTTTC, việc đánh gia đúng tình trạng
thai có vai trò quan trọng trong theo dõi và xử trí sản khoa.
Có nhiều phương pháp đánh giá sức khỏe của thai, trong đó phải kể đến
siêu âm, với vai trò quan trọng siêu âm không những giúp các thầy thuốc phát
hiện, chẩn đoán, theo dõi các bất thường phát triển của thai mà siêu âm còn
phát hiện những bất thường về hình thái học của thai. Hiện nay siêu âm, nhất
là siêu âm Doppler có thể đánh giá được tình trạng sức khỏe mẹ và thai dựa
trên các thăm dò huyết động hệ thống tuần hoàn tử cung-thai. Điều này đặc
biệt có giá trị trong trường hợp thai nhén có nguy cơ cao như thai CPTTTC,
tùy theo vị trí mạch máu thăm dò mà thầy thuốc có thể có thông tin cụ thể về
tình trạng thai, chức năng tim của thai giúp tiên lượng và xác định chính xác
thời điểm lấy thai ra để tránh tình trạng lấy thai ra quá sớm hoặc quá muộn
làm tăng nguy cơ bệnh lý thai non tháng do can thiệp sớm hoặc tăng nguy cơ
tử vong, biến chứng, bệnh lý của thai vì can thiệp muộn [13]. Hiện nay các
nghiên cứu về thăm dò Doppler thường chủ yếu tập trung vào hệ thống các
động mạch như: động mạch rốn (ĐMR), động mạch não(ĐMN), động mạch
tử cung (ĐMTC), có rất ít nghiên cứu về thăm dò hệ thống tĩnh mạch thai nhi
như thăm dò doppler ống tĩnh mạch (OTM), tĩnh mạch chủ dưới. Ở Việt Nam
còn rất ít nghiên cứu về Doppler OTM trên thai nghén thường cũng như thai
có nguy cơ cao vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1.

Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của thăm dò doppler ống tĩnh
mạch và đánh giá vai trò trong xử trí thai chậm phát triển trong tử cung;

2.

So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của thăm dò doppler ống tĩnh
mạch với các phương pháp thăm dò khác.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
Thai CPTTTC là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ.
Thai CPTTTC có liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau và hậu quả tình
trạng sơ sinh thường không tốt. Phát hiện, theo dõi và quản lý các trường hợp
thai CPTTTC luôn là một thách thức với các nhà sản khoa. Hiện nay trên thực
tế lâm sàng có một số vấn đề liên quan đến thái độ xử trí với thai CPTTTC đó
là cần phải chẩn xác định những trường hợp thai nhỏ, phân biệt giữa thai nhỏ
với thai chậm phát triển trong tử cung và trước thai CPTTTC thì cần xác định
thời điểm kết thúc thai nghén phù hợp dựa theo tình trạng mức độ rối loạn
tuần hoàn thai [14].
1.1.1 Định nghĩa
Thai CPTTTC được định nghĩa là ước cân nặng của thai nằm dưới
đường BPV thứ 10 theo tuổi thai tương ứng (dựa trên các đường BPV của
quần thể nghiên cứu). Thai CPTTTC đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây
tử vong và bệnh lý chu sinh và gây đẻ non. Khoảng 20% trường hợp thai
CPTTTC có di chứng thần kinh, tâm thần, vận động, ảnh hưởng đến phát triển
thể chất và học tập sau này của trẻ. [15],[16].
Phân biệt giữa thai nhỏ và TCPTTTC
Chẩn đoán thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm

dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất
thường tuần hoàn rau - thai, sơ sinh không có nguy cơ tử vong và biến chứng,
bệnh lý chu sinh, thai đẻ ra hoàn toàn bình thường.
Thai CPTTTC có thể do bản chất di truyền, bất thường nhiễm sắc thể, liên
quan đến giới tính, liên quan đến trọng lượng và hình thể của bà mẹ. Trên


4

thực tế, mỗi thai sẽ có một đường cong tăng trưởng theo lý thuyết và được sử
dụng để tham chiếu, đánh giá sự phát triển [17]. Trên thực tế, một số đường
BPV được sử dụng rộng rãi làm nhóm tham chiếu dựa trên nghiên cứu của các
nhóm tác giả như Lubchenko [18]. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng biểu đồ
BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giả Phan Trường Duyệt và cộng
sự lập năm 2007 [19].
Thai CPTTTC thể nặng được xác định là ước trọng lượng thai thấp hơn
đường BPV thứ 5 hoặc thứ 3 theo tuổi thai [20].
1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC
Muốn chẩn đoán đúng thai CPTTTC, cần xác định chính xác tuổi thai,
được xác định ngày đâù tiên tháng kinh cuối cùng với thai phụ có kinh đều và
bằng siêu âm ở quý một của thai kỳ. Trên lâm sàng chẩn đoán dựa vào đo
chiều cao tử cung [21], thấp hơn nhiều so với tuổi thai lý thuyết [22].
Fournié [23] đề xuất theo quy tắc: thai giữa 16 và 32 tuần, chiều cao tử
cung được coi là bình thường nếu nó nằm giữa giới hạn trên bằng với số tuần
tuổi thai cộng với một và giới hạn dưới bằng với số tuần thai trừ bốn. Nhưng
theo các tác giả, độ nhạy của phương pháp đo cao tử cung này dao động từ
41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả. Chẩn đoán và theo dõi thai CPTTTC chủ
yếu dựa vào đo chu vi bụng [24] có tương quan tuyến tính với cân nặng thai
[25][26]. Dựa vào ước trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 10 so với
tuổi thai, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu trên chu vi vòng bụng hoặc thai

nhỏ, không thấy thai phát triển sau nhiều lần đánh giá hoặc có tác giả đưa ra
thai nhỏ kèm theo có rối loạn tuần hoàn thai-rau.[27],[28]
Phân loại TCPTTTC cân đối và không cân đối
Thai CPTTTC chia hai thể: đối xứng hay thể cân đối và không cân đối.
Thai CPTTTC cân đối chiếm tỷ lệ 20-30%, thường xảy ra sớm hơn, tất
cả các kích thước của thai đều nhỏ. Thường do bất thường của thai. Nhiều


5

trường hợp nếu không chắc chắn tuổi thai thì có thể nhầm với thai non tháng.
Nguyên nhân di truyền hoặc bất thường thai, hoặc thai CPTTTC thể không
đối xứng
Thai CPTTTC không cân đối: thai không cân xứng, đầu phát triển hơn
bụng thai. Thường xuất hiện muộn sau tuần 20 muộn, thường do nguyên nhân
mạch máu. Tiên lượng TCPTTTC thể không cân đối tốt hơn thể cân đối.
Phân biệt giữa TCPTTTC sớm và TCPTTTC muộn
Dựa vào: thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, tiến triển, Doppler các
mạch máu thai và mức độ rối loạn và kết quả thai. Thường mốc giới hạn phân
biệt hai nhóm thai CPTTTC là 32 tuần. Thai CPTTTC nếu được chẩn đoán,
điều trị và thời điểm sinh con thích hợp có thể làm giảm đáng kể nguy cơ cho
thai, sơ sinh và trẻ sau này[29].
1.1.3. Nguyên nhân TCPTTTC
Trong các nguyên nhân gây thai CPTTTC, phổ biến nhất do mạch máu
chiếm 30-50% trường hợp. Bao gồm bệnh lý cao huyết áp mãn tính hoặc tăng
huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động, tĩnh
mạch. Do thiếu dinh dưỡng hoặc độc tố (5%), các dị tật bẩm sinh (chiếm 5 đến
15%, thường là bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), hơn 20% trường hợp
không tìm được nguyên nhân, các thai nhỏ xếp trong nhóm này [13].
1.1.4. Sinh lý bệnh của thai CPTTTC[27][30][31][32]: bệnh lý của bánh rau

gây ra suy chức năng bánh rau dẫn đến bất thường tuần hoàn bánh rau, gây
giảm thể tích tuần hoàn thai, giảm vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng cho
thai nhi, giảm lưu lượng tuần hoàn của gan kèm theo giảm tổng hợp protein ở
gan. Để thích nghi với tình trạng thiếu oxy, thai có nhiều cơ chế bù trừ được
đưa ra để duy trì sự tuần hoàn tới các cơ quan thiết yếu, thực hiện cơ chế ưu
tiên oxy cho các cơ quan quan trọng như não, tim và hạn chế máu đến ruột,
thận, phổi, cơ. Thai CPTTTC có thể là do sự rối loạn dinh dưỡng, tuần hoàn


6

gây rối loạn tăng trưởng (suy thai mạn) hoặc do thai không có khả năng sử
dụng nguồn dinh dưỡng, tuần hoàn từ mẹ. Trong bệnh cảnh suy thai mạn tính,
thai có cơ chế tự bảo vệ các cơ quan quan trọng nhưng đến khi thai không thể
tự điều chỉnh được, thai trong tình trạng rối loạn, mất bù sẽ xuất hiện tình
trạng thiếu oxy và nhiễm toan máu.
Do tình trạng thiếu oxy nên chuyển hóa glucose trong cơ thể thai chủ
yếu trong điều kiện yếm khí nên cung cấp được ít năng lượng cho thai cụ thể
khi chuyển hóa một phân tử glucose trong điều kiệm ái khí thì sẽ cho ra 38
phân tử ATP (Adenosin Triphosphat) còn nếu chuyển hóa trong môi trường
yếm khí thì chỉ cho ra 2 phân tử ATP và như vậy trong điều kiện thiếu oxy thai
tăng tiêu thụ và giảm dự trữ glycogen và đồng thời gây tình trạng toan máu.
Thai thường bị hạ đường máu do thai mất nhiều glycogen dự trữ, giảm hoạt
tính các men xúc tác quá trình chuyển hóa glycogen vì vậy khi chuyển dạ hay
xảy ra suy thai cấp, nếu suy thai nặng có thể gây tử vong thai ngay và có nguy
cơ để lại di chứng thần kinh vận động sau này cho trẻ. Những giờ đầu sau đẻ,
một số biến chứng có thể xảy với thai CPTTTC như hạ glucose máu, giảm
canci máu.
Giai đoạn bù trừ của thai thay đổi phụ thuộc vào tình trạng thiếu oxy
mạn tính của thai, kết quả là thai CPTTTC. Một số trường hợp, cơ chế bù trừ

này không đảm bảo, bù không đủ, gây rối loạn tuần hoàn, rối loạn chuyển hóa
và thai nhi có nguy cơ chết lưu hoặc suy đa tạng.
Việc sàng lọc và theo dõi những trường hợp TCPTTTC là cần thiết.
Đứng trước của một trường hợp TCPTTTC nặng, có rất nhiều phương pháp
để theo dõi và đánh giá như đánh giá biểu đồ tăng trưởng, đo lượng nước ối,
thăm dò doppler các mạch máu thai và mẹ, theo dõi nhịp tim của thai nhi với
mục đích tìm thời điểm đình chỉ thai nghén thích hợp nhất, sao cho cân bằng
giữa yếu tố non tháng và nguy cơ của suy thai mạn tính, trước khi thai mất


7

khả năng bù trừ. Trong số các phương pháp theo dõi, đánh giá sức khỏe thai
khác nhau, phân tích nhịp tim thai trên máy Monitor và siêu âm Doppler
OTM được nhiều tác giả cho là các yếu tố gần đây được áp dụng nhiều nhất
và có giá trị.
Thăm dò Doppler các mạch máu thai và mẹ có thể giúp các bác sĩ có
thể giải thích được cơ chế bệnh sinh của tất cả những bất thường tuần hoàn
thai, bất thường phát triển của thai, góp phần cải thiện việc quản lý thai
CPTTTC. Tuy nhiên, cần phải sử dụng và kết hợp một số thăm dò để cho kết
quả phù hợp nhất với sức khỏe của thai.
1.1.5. Hậu quả của TCPTTTC
Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:
Gardosi và cộng sự thấy thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lưu trong
buồng tử cung, theo nghiên cứu của tác giả năm 2014 thấy 42% nguyên nhân
thai lưu trong qua trình theo dõi thai là do thai CPTTTC.[31]
Thai CPTTTC có nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh cao so với thai
không CPTTTC ở cùng tuổi thai. Để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển thể
chất, vận động, tâm thần kinh và sinh lý sau này của trẻ. Ngay sau đẻ, những
trẻ sơ sinh này thường gặp một số bệnh lý về hô hấp (do suy hô hấp, ngạt do

hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm
ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi huyết, hạ thân
nhiệt và tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn so với trẻ sơ sinh không phải là TCPTTTC
có cùng tuổi thai. Về lâu dài các trẻ CPTTTC có nguy cơ cao chậm phát triển
về tinh thần, vận động [32],[33]. Thornton và cộng sự từ năm 2000 đến 2008
nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy cơ chậm phát triển trong tử
cung có 26% tử vong và 30% số thai sống có di chứng thần kinh và 44% trẻ
bình thường [34]. Như vậy thai CPTTTC nếu không được phát hiện và xử trí
thích hợp thì sẽ để lại hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng rất nhiều sức khỏe,
tương lai của trẻ, của các gia đình và của toàn xã hội.


8

1.2. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI
Hiện nay, các phương pháp áp dụng để thăm dò sức khỏe thai thường là
các phương pháp thăm dò không xâm lấn, giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn
động mạch, tĩnh mạch và tuần hoàn thai đều dựa trên nguyên lý cơ bản là sinh
lý lưu thông tuần hoàn thai, tốc độ dòng máu, rối loạn dòng tuần hoàn, sức
cản thành mạch Mục đích phát hiện sớm các thay đổi chức năng thai để phát
hiện sớm các bất thường ảnh hưởng đến sự phát triển, tăng trưởng và sức khỏe
của thai.
1.2.1. Đánh giá sự tăng trưởng của thai
Nhiều tài liệu nhân trắc học và nhiều nghiên cứu đưa ra các công thức
ước lượng trọng lượng thai nhi [35] và sinh lý chênh lệch phát triển giữa các
bộ phận, cơ quan khác nhau của thai [24]. Các tác giả đã chỉ ra rằng phương
pháp tốt nhất và tương quan nhất để ước tính trọng lượng thai là số đo chu vi
bụng thai [25].
Dựa vào kết quả các lần đo kích thước hình thể thai với khoảng cách
giữa các lần đo ít nhất 7 đến 10 ngày có thể đánh giá tốc độ tăng trưởng thai

và có thể chẩn đoán được một thai nhi có phát triển bình thường hay rối loạn
tăng trưởng. Từ các số đo sinh lý theo tuổi thai mà các tác giả lập lên các
đường cong tăng trưởng về một số đo của thai và trên cơ sở dùng đó làm
chuẩn tham chiếu cho quần thể nghiên cứu (đường BPV).
1.2.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)[36][37]
Hệ thống điểm số Manning được áp dụng để khảo sát tình trạng sức khỏe
của thai bằng cách phối hợp những thông tin về các thông số trên siêu âm và
nhịp tim thai theo dõi trong khoảng thời gian 30 phút. Chỉ số Manning gồm 5
thông số: cử động hô hấp, cử động của thai nhi, trương lực cơ của thai nhi,
đáp ứng của thai và thể tích nước ối.
Hệ thống điểm số Manning có độ nhạy rất cao,liên quan chặt chẽ giữa
điểm chỉ số Manning thấp chỉ số Appgar thấp, pH thấp, thiếu oxy máu cấp,
tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Những nghiên cứu ở nhóm thai có nguy cơ chỉ số


9

Manning có thể dự đoán tình trạng thai xấu với độ nhạy từ 65-100% để xác
định nhiễm toan máu có giá trị tiên đoán dương tính từ 50-80%
Giá trị chẩn đoán chỉ số Manning độ đặc hiệu cao (91%) và giá trị chẩn
đoán dương tính (VPP) (62%) cao hơn so với thăm dò theo dõi nhịp tim thai
và tỷ lệ âm tính giả rất thấp. Nếu điểm số Manning bình thường thì đảm bảo
cho 48 giờ tới nguy cơ suy thai thấp. Hệ thống điểm số này trở thành một cách
lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy.
Cách đánh giá: nếu tổng điểm của 5 thông số:
Điểm > 6 thì sức khỏe thai bình thường.
§iÓm < 6: cần đình chỉ thai.
Điểm=6: theo dõi thêm, cần làm lại sau vài giờ và kết hợp các pương
pháp thăm dò khác nhau để đánh giá chính xác tình trạng thai.
Các dấu hiệu cấp tính của tình trạng thiếu oxy máu của thai nhi sẽ xuất

hiện theo thứ tự: thay đổi nhịp tim thai, giảm cử động hô hấp, giảm hoạt động
động cơ, giảm trương lực cơ.
Bảng 1.1. Chỉ số Manning.
Chỉ số

2 điểm
1 điểm
0 điêm
Ít nhất một cử động Ít nhất một cử động
của chi và cột sống của chi hoặc gập - Không cử động
Trương lực thai gập và duỗi lưng.
duỗi lưng.
Cử động thai

1 đến 2 cử động

Cử động thở

Có 3 hoặc hơn các
cử động
> 1 một cử động
thở trong 60 giây

Thể tích ối

Góc ối lớn nhất
> 2cm

Góc ối lớn nhất
1-2 cm

l - 2cm
2 - 4 nhịp tăng
15nhịp/phút kéo
dài
15giây

Nhịp tim thai

> 5 nhịp tăng 15
nhịp/phút kéo dài
15 giây

Không cử động
≤ 1 cử động thở
trong 60 giây

Không thấy
Góc ối lớn nhất
<1 cm
< lcm
Không có
nhịp tăng


10

Trờn thc t lõm sng, 2 thụng s quan trng nht trong 5 thụng s trờn l
theo dừi nhp TT trờn mỏy monitoring sn khoa v o th tớch nc i c s
dng l chớnh vỡ khi cú tỡnh trng thiu oxy mỏu, thai s t iu chnh phõn phi
li tun hon u tiờn cho nóo v tim, gim tun hon n thn gõy thiu niu.

Vỡ ch s Manning gm 5 thụng s, vic ỏnh giỏ ch s Manning phi chi
tit, cn cú thi gian thc hin ti thiu l 30 phỳt cho nờn trờn thc hnh
lõm sng khuyn cỏo nờn ỏp dng trc ci biờn o nhp TT phi hp vi o
lng nc i trờn siờu õm. õy c coi l bc sng lc u tiờn phỏt
hin thai nghộn cú nguy c v cú th tip theo bng mt trc lý sinh y
nu cú ch nh [38],[39].
1.2.3. Monitoring sn khoa
Phơng pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai là theo
dõi nhịp TT bằng máy bằng cách ghi nhịp TT liên tục đồng
thời ghi cả cơn co tử cung. Dựa vào biểu đồ ghi nhịp tim
thai và cơn co tử cung giúp phát hiện đợc suy thai trong quá
trình khám thai và trong chuyển dạ. õy l phng phỏp thăm dò
không can thiệp, rẻ tiền, không tác dụng phụ, cho phép đánh
giá tình trạng thai giai đoạn cuối thai kỳ v trong chuyển dạ
[40],[41],[42],[43],[44],[45].
Phõn loi nhp TT bỡnh thng
Nhịp TT cơ bản là từ 120-160 nhịp/phút
Phân loại độ dao động của TT
Dao động TT từ 10-25 nhịp/phút. Có sự tăng nhịp TT
nhất thời từ 15-25 nhịp kéo dài trong khoảng 10-30 giây.
- Dao động độ 0: dới 5 nhịp/phút (TT phẳng)
- Dao động độ 1: 5-10 nhịp/phút (nhịp hẹp)


11

- Dao động độ 2: 10-25 nhịp /phút (nhịp bình thờng)
- Dao động độ 3 : trên 25 nhịp/phút (nhịp nhảy)
- Ngoài 4 loại dao động TT gặp trên còn có dạng TT dao
động đặc biệt có dạng hình sin, TT tăng giảm có chu kỳ 2.5

lần/phút với độ dao động 5-10 nhịp thờng gặp trên bệnh
nhân thiếu máu nặng.
Một số tác giả phân 2 loại dao động : lớn và nhỏ
-

Lớn: 5 đến 25 nhịp/phút và tần số từ 2 đến 6 chu kỳ/phút).
Nhỏ: dới 5 nhịp và dới 2 chu kỳ/phút.
Phân tích nhịp TT trên máy Monitor sản khoa: 4
yếu tố cần phân tích

-

Nhịp TT cơ bản 120 đến 160 nhịp/phút.
Độ dao động.
Thay đổi TT: nhanh, chậm.
Liên quan TT và cơn co TC.
Nhp tim thai bỡnh thng.

-

Nhp nhy: dao ng nhp tim thai t 25 nhp tr lờn.
Tng nhp tim thai nht thi: ú l nhp tim thai tng t 15 - 25 nhp v kộo
di trong khong 10 - 30 giõy, õy l nhp tim thai bỡnh thng, hay kốm vi
c ng thai.
Cỏc thay i nhp tim thai:
- Nhp phng: dao ng ca nhp tim thai di 5 nhp. Sinh lý gp
trong trng hp thai ng. Bnh lý gp trong trng hp suy thai món.
- Nhp hp: dao ng nhp tim thai nm trong khong 5 - 10 nhp.
Khụng cú ý ngha bnh lý, nú nm trung gian gia nhp phng v nhp tim
thai bỡnh thng.

-

Nhp bỡnh thng: dao ng nhp tim thai nm trong khong 10 - 25 nhp.


12

TT chm, gim liờn quan n cn co t cung cũn gi l DIP. Tim thai
chm trờn 15 nhp so vi nhp c bn, kộo di trờn 15 giõy, liờn quan n cn
co t cung. Cú 3 loi DIP:
-

DIP 1 (nhp tim thai chm sm): ú l nhng nhp chm ng dng, bt u
cựng vi cn co t cung v kt thỳc cựng vi cn co t cung. Thng do

-

u thai nhi chốn vo khung chu ngi m .
DIP 2 (nhp tim thai chm mun): ú l nhng nhp chm ng dng nhng
s bt u v kt thỳc khụng trựng vi cn co t cung, nh ca nhp tim thai
xut hin mun hn nh ca cn co t cung. DIP 2 xut hin ng ngha vi

-

suy thai .
DIP bin i: õy l loi nhp chm khụng ng dng, chỳng cú th l loi
nhp chm sm v cng cú th l loi nhp chm mun. Nhp chm thay i
ngi ta thng gp trong mt s trng hp cú d dng ca dõy rn hoc do
bt thng ca bỏnh rau. Biu hin bnh lý nng n nht ca nhp chm

bin i l trong trng hp nhp chm bin i kốo di, thi gian tr v
nhp bỡnh thng lõu, nú biu hin s suy thai, cng nh toan húa mỏu nng
n.
Th nghim theo dừi nhp TT: theo dõi nhịp TT liên tục, đơn
thuần, không cần tạo nên cơn co tử cung (Non- Stress test hay test
khụng kớch) và theo dõi liên tục nhịp TT khi có cơ co tử cung
hay là thử nghiệm chịu đựng của thai với cơn co tử cung tạo
nên bởi thuốc Oxytocin nên thờng gọi test Oxytocin hoặc bằng
phơng pháp kích thích núm vú gọi test kích thích núm vú.
Mc ớch cỏc th nghim trờn: da vo biu ghi nhp tim thai v cn
co t cung giỳp ta phỏt hin c suy thai trong quỏ trỡnh theo dừi thai v
trong chuyn d.

-

c kt qu: c chia theo nhúm:


13


14

Nhóm đáp ứng
• Tuổi thai 24-29 tuần: có 2 lần tăng nhịp tim thai tối thiểu 10 nhịp và kéo dài
tối thiểu 10 giây.
• Tuổi thai 30 - 36 tuần: có 2 lần tăng nhịp tim thai tối thiểu 15 nhịp và kéo dài
tối thiểu 15 giây.
• Sau 36 tuần: có 2 lần tăng nhịp tim thai tối thiểu 20 nhịp và kéo dài tối thiểu
20 giây

Không đáp ứng: Test không đả kích không có những tiêu chuẩn trên sau
40 phút thử nghiệm.
1.2.4. Phương pháp soi ối
Dựa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn do thiếu oxy
thai gây ra. Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất gây trắng.
Khi suy thai sẽ bài tiết phân su vào buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối.
Nếu nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai do
thiếu ô xy mạn tính.
Soi ối là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, để quan sát màu sắc
nước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh. Nếu xuất hiện ối xanh
là dấu hiệu báo động thai suy. Phương pháp này hiện nay ít thực hiện và chỉ
nên thực hiện từ tuần 37 trở đi. [46],[47].
Nguyên lý : do hiện tương trung tâm hóa tuần hoàn, trong trường hợp
giảm thể tích tuần hoàn hoặc thiếu oxy máu thai ưu tiên tuần hoàn tới những
cơ quan quan trọng như não, tim còn các cơ quan ít ảnh hưởng đến ảnh hưởng
đến chức năng sống của thai như da, ruột thai sẽ có hiện tượng co mạch và
máu đến ít hơn dẫn đến hiện tượng bài tiết phân su vào khoang buồng ối làm
cho nước ối có mầu sắc bất thường, có thể quan sát được bằng mắt thường
qua màng ối.
1.2.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm


15

Siêu âm sản khoa: là phơng pháp thăm dò quan trọng
nhất và là kỹ thuật thăm dò, chẩn đoán hình ảnh không
xâm lấn, áp dụng rất tốt theo dõi tình trạng mẹ và thai,
cho phép khẳng định có hay không có thai, xác định vị trí
làm tổ của thai, xác định chính xác tuổi thai, số lợng thai,
chẩn đoán hình thái học và đánh giá sự phát triển của thai

và đặc biệt là nhờ kết quả siêu âm chúng ta có thể biết đợc tình trạng tuần hoàn của thai tại thời điểm thăm dò siêu
âm [20].
Nh vậy siêu âm cho phép theo dõi sự phát triển của thai
và giúp phát hiện các bất thờng thai ở bất kỳ giai đoạn nào
thai kỳ [48][35].
1.3. SIấU M DOPPLER TRONG THM Dề SC KHE THAI
THAI CHM PHT TRIN TRONG T CUNG
1.3.1. ng dng hiu ng Doppler trong thm dũ sc khe thai trờn thai
CPTTT
1.3.1.1. Nguyờn lý chung
Hiu ng Doppler s dng trong y hc da trờn nguyờn lý phn x ca
súng siờu õm, tn s ca súng siờu õm phn x s b thay i so vi tn s
ca siờu õm phỏt khi vt ú di chuyn. Trong h thng tun hon nhng vt
di chuyn chớnh l t bo mỏu. S dng hiu ng Doppler cú th tớnh c
tc ca dũng mỏu bng cụng thc Doppler.
S thay i tn s c tớnh theo cụng thc:
f=
Trong ú : f l s thay i tn s gia ngun siờu õm phỏt ra v õm
vang phn x li
F l tn s ca ngun siờu õm phỏt ra


16

v là tốc độ vật di chuyển
C là tốc độ của sóng âm qua môi trường
Α là góc tạo bởi nguồn siêu âm phát ra và mặt phẳng song song với đường
đi của vật quan sát (ở mạch máu là mặt phẳng song song với lòng mạch)
Từ công thức trên ta có thể tính được tốc độ các vật đang di chuyển như
dòng máu, vận động của tim, van tim khi biết Δf, f, C và góc α

v=
Fe : Tần số phát đi của đầu dò siêu âm
α

: Góc phát siêu âm tới mặt phẳng quan sát

V : Tốc độ chuyển động của vật quan sát (các tế bào máu)
C : Tốc độ siêu âm truyền trong môi trường (máu)
1.3.1.2. Các loại Doppler
Doppler liên tục
Cấu tạo đầu dò là hai đơn vị áp điện riêng biệt, một có chức năng phát
sóng siêu âm một cách liên tục, một có nhiệm vụ thu nhận sóng siêu âm phản
xạ. Vì đầu dò siêu âm phát liên tục và cũng thu liên tục nên sẽ thu nhận tất cả
các tín hiệu của những dòng chảy gặp trên đường đi tạo ra sự trùng lắp các tín
hiệu thu nhận được.
Ưu điểm của loại doppler này là đơn giản dễ sử dụng có thể thăm dò
được các dòng chảy có tốc độ cao, năng lượng phát của sóng siêu âm thấp
không gây hậu quả đối với tổ chức thăm dò. Nhưng nhược điểm là không cho
phép chọn lọc các mạch máu cần thăm dò, phổ Doppler khó phân tích do có
sự trùng lặp phổ của các dòng chảy khác trên đường đi của siêu âm. [49]
Doppler xung
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện hoạt động xen kẽ vừa phát sóng siêu
âm sau đó chờ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ. Sóng siêu âm được phát
một cách ngắt quãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời


17

gian nghỉ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ. Thăm dò được thực hiện thông
qua cửa sổ Doppler mà nó có thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các

mạch máu cần thăm dò. Doppler xung tránh được hiện tượng trùng lặp các tín
hiệu, hình ảnh phổ rõ nét nhưng lại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch
máu cần thăm dò và năng lượng phát ra lớn. [50]
Doppler màu
Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùng
lặp của một hình ảnh có màu sắc của dòng chảy và hình ảnh siêu âm hai
chiều. Việc mã hóa màu dòng chảy theo nguyên tắc, các dòng chảy có hướng
về phía đầu dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm
có màu xanh. Ưu điểm của Doppler này là cho phép xác định được những
mạch máu có kích thước nhỏ và những mạch máu có vị trí khó thăm dò (như
ĐMTC) và năng lượng thấp không ảnh hưởng đến tổ chức thăm dò. [51],[52],
[53]
Doppler năng lượng
Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu tần số Doppler Δf được biến đổi mã
hóa năng lượng, hình ảnh được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã
hóa năng lượng. Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Doppler màu nữa
mà có nhiều điểm khác cụ thể: không nhận biết được chiều của dòng chảy đi về
phía đầu dò hay xa đầu dò, toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các pixel màu vì
Doppler năng lượng có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu và có hình ảnh chụp
mạch trên siêu âm, có thể nhìn thấy các mạch máu rất nhỏ.
Bằng siêu âm năng lượng có thể nhìn thấy hình ảnh mô, đánh gía tính chất
tưới máu trong khối u, các mạch máu tân tạo tăng sinh trong phản ứng viêm.
Không còn hiện tượng aliasing, đảo phổ màu nữa, không phải phụ thuộc
vào góc α. [49] [50]. Loại Doppler này có thể xác định được những những


18

dòng chảy có tốc độ thấp khi mà Doppler màu không thể làm được hoặc mạch
máu có kích thước nhỏ.

19

1.3.2. Các phương pháp phân tích Doppler [54],[38],[50].
Phân tích Doppler bằng âm thanh
Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng
chảy cao nghe âm thanh sắc. Đây là phương pháp phân tích có tính chất định
tính không hoàn toàn chính xác. Nó được ứng dụng để phân tích Doppler một
số mạch máu có âm thanh đặc trưng như ĐMTC.
Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ
Do dòng chảy trong mạch máu có tốc độ khác nhau. Các thành phần hữu
hình trong máu cũng có tốc độ di chuyển khác nhau, thành mạch lại có tính
chất chun giãn và kích thước của chúng thay đổi tùy từng vị trí. Chính vì thế
phổ Doppler thường là những đường cong, hình dáng của phổ thay đổi tùy
loại mạch máu. Phương pháp này được ứng dụng trong thăm dò Doppler của
một số mạch máu mà phổ của chúng có hình thái đặc trưng riêng như động
mạch tử cung người mẹ bao gồm thì tâm thu và thì tâm trương. Tốc độ dòng
tâm thu (S) phản ánh sức bóp của tim. Ở thì tâm trương tim giãn ra nhưng
dòng máu vẫn tiếp tục chảy là do có sự co bóp của thành mạch tạo ra tốc độ
dòng tâm trương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch. Để đo
phổ Doppler ta phải dựa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý nghĩa riêng
nhưng nguyên tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm
thu (S) và tốc dộ dòng tâm trương (D) để đánh giá trở kháng của hệ tuần
hoàn thăm dò.
Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số
Các thông số Doppler:
-

Đỉnh tâm thu (S): thì tâm thu, do lực co bóp của tim, vận tốc dòng máu chảy

tăng cao. Để đo được vận tốc tối đa của dòng máu đạt được người ta dùng
khái niệm đỉnh tâm thu (PSV- Peak Systolic Velocity)


20

-

Vận tốc cuối tâm trương (D): thì tâm trương, tuy rằng tim không co bóp
nhưng dòng chảy vẫn được duy trì do sự co bóp của thành mạch, dòng chảy
có vận tốc thấp hơn. Để đánh giá dòng chảy trong thì tâm trương người ta đo

-

vận tốc cuối tâm trương (EDV- End Diastolic Velocity).
Chỉ số kháng (RI) phản ánh lực trở kháng của thành mạch. Chỉ số này phản
ánh trở kháng của mạch máu thăm dò. Chỉ số kháng thấp khi mà chênh lệch
giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp
RI= (S – D)/ S (chỉ số Pourcelot)

-

Tỷ số tâm thu và tỷ số tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio)
Chỉ số đập, chỉ số xung (PI- Pulsatility Index),
PI = (S - D) / A
(A= TAMX= tốc độ dòng trung bình)

-

Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins)

PVIV= (S – a)/D
TAMX: tốc độ trung bình dòng máu
Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID), chỉ số Campell (FIP),
lưu lượng tuần hoàn (D)
Một số chỉ số hay được dùng hiện nay là chỉ số kháng (RI), tỷ S/D, chỉ
số xung (PI). Trị số của các chỉ số này sẽ phản ánh được trở kháng của tuần
hoàn động mạch rốn, qua đó đánh giá trở kháng tuần hoàn trong bánh rau.
Tất cả các chỉ số này đều được gắn vào trong phần mềm của máy siêu âm,
sau khi đo chỉ số kháng (RI) máy siêu âm sẽ tự động tính toán các chỉ số
khác. Nếu PI và RI thấp có nghĩa là chỉ số sức cản ngoại biên (đầu xa) giảm
và ngược lại. Cả hai chỉ số PI và RI đều khách quan không phụ thuộc vào góc
giữa chùm âm và mạch máu thăm khám. Trị số trung bình của các chỉ số này
giảm đều đặn về cuối của thai kỳ trong thai nghén bình thường. Ngược lại chỉ
số tâm trương của Uzan (D/S x100) tăng dần theo tuổi thai.


21

.
Hình 1.1. Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp
Thiết lập biểu đổ tổng hợp giá trị các chỉ số Doppler theo tuổi thai để
ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng. Các nghiên cứu trong nước cũng như trên
thế giới đều cho rằng các chỉ số Doppler được coi là bình thường khi chúng
nằm trong khoảng từ đường bách phân vị thứ 5 đến thứ 95 và được coi là
bệnh lý khi chúng vượt quá đường bách phân vị thứ 95 [55],[56].
1.3.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai
Là phương pháp thăm dò không xâm lấn đánh giá tình trạng thai, được
áp dụng từ những năm 1970 của thế kỷ và hiện nay ngày càng được áp dụng
trên lâm sàng. Thăm dò Doppler các mạch máu cho phép thăm dò nhiều
mạch máu khác nhau của mẹ và hệ thống mạch máu của thai.

1.3.3.1.Sinh lý tuần hoàn thai thai [57],[58],[59],[60]
Đặc điểm tuần hoàn thai bao gồm tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp
và lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40% đến 60% lượng tuần hoàn tim và tuần
hoàn phổi ngược lại có áp lực cao và lưu lượng tuần hoàn thấp chiếm 10%
đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai. Vai trò tuần hoàn thai mang máu giàu oxy
từ bánh rau đến não, tim và các phần khác của cơ thể thai. Tuần hoàn thai có
thể lưu thông tốt nhờ ba nhánh nối tắt, tham gia trong suốt thời kỳ phát triển
của thai.


22

- Nhánh nối tắt gan: OTM, nhánh nối giữa tuần hoàn trở về của TM cửa
và TMR trở về TMC dưới.
- Nhánh nối tắt thứ hai và ba là hai nhánh nối tắt phải – trái tại tim là lỗ
bầu dục, và OĐM.
Tất cả các nhánh nối tắt cho phép máu giàu oxy trong TMR từ tuần
hoàn ngắn từ gan phần lớn đổ về tâm nhĩ phải và qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ
trái. Rồi từ tâm thất theo ĐMC đi theo tuần hoàn ĐMC.Từ tâm thất phải, động
mạch phổi đưa máu lên tuần hoàn phổi nhưng do trở kháng các mạch phổi cao
và phổi chưa hoàn toàn hoạt động nên máu từ ĐM phổi qua OĐM đổ vào
ĐMC đoạn xuống cùng với tuần hoàn trong ĐMC đi đến các cơ quan của thai

Hình 1.2. Tuần hoàn thai nhi [61]


23

1.3.3.2. Doppler động mạch rốn và TCPTTTC
Sinh lý Doppler ĐM rốn: thăm dò Doppler ĐMR với mục đích đánh giá

tuần hoàn thai qua động mạch rốn, phản ánh mức độ trở kháng của bánh rau
phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn bánh rau và thai chậm phát
triển trong tử cung [52],[62].
Giải phẫu và cấu trúc dây rốn: một tĩnh mạch và hai động mạch rốn trong
đó tĩnh mạch rốn dẫn lưu máu giầu oxy từ mẹ sang con và động mạch rốn
mang máu ít oxy từ con sang mẹ.
Sinh lý bình thường sức cản của ĐM rốn giảm dần trong suốt quá trình
thai nghén, phản ánh sự gia tăng và dãn nở của của các mạch máu gai rau. Với
thai nghén bình thường thì hầu hết từ thai 14 tuần sẽ quan sát thấy dòng chảy
ở cuối thì tâm trương. Dòng chảy cuối thì tâm trương của thai giảm lưu lượng
hay bằng 0 ở nửa sau thai kỳ là bất thường.
Doppler ĐMR ở thai bình thường
Phổ Doppler động mạch rốn bình thường có hai pha, đỉnh tâm thu hình
chuông, tộc độ tâm thu giảm nhanh ở thì tâm trương. Gồm một loạt các sóng ,
giảm dần trong thời kỳ tâm trương, phản ánh tuần hoàn bánh rau có trở kháng
thấp. Vận tốc sóng thời kỳ tâm trương bằng 30 đến 40% tốc độ dòng tâm thu.
Tốc độ dòng tâm trương tăng theo tuổi thai nên chỉ số kháng ĐMR RI = (S D)/S sẽ giảm dần theo tuổi thai, tuổi thai càng tăng RI - ĐMR càng giảm,
thường RI không quá 0.7 và không quá 1. RI giảm khoảng 30% ở giai đoạn
thai từ 20 đến 40 tuần.
Phổ Doppler ĐMR bất thường: khi tốc độ dòng tâm trương thấp có
nghĩa là RI tăng ≥ 2 SD hay cao trên giá trị đường BPV thứ 95 theo tuổi thai.
Thai CPTTTC thể nặng, tốc độ dòng tâm trương có thể bằng 0, RI =1,
giai đoạn sau, nặng hơn có thể có đảo ngược dòng tâm trương.


24

Tăng chỉ số trở kháng của ĐMR có thể phản ánh tình trạng bệnh lý của
mẹ như cao huyết áp, tiền sản giật, hội chứng HELLP và do thai CPTTTC,
thiếu oxy mạn tính. Thai CPTTTC thường có bất thường Doppler ĐMR.

Tốc độ dòng tâm trương bằng 0 do tình trạng co mạch và phân phối lại
tuần hoàn, ưu tiên tuần hoàn não, tăng lưu lượng máu lên não là cơ chế bù trừ
khi có hiện tượng thiếu oxy máu của thai nhi. Nhiều nghiên cứu máu động
mạch rốn thai sau sinh đã cho thấy mối tương quan giữa tốc độ dòng tâm
trương bằng 0 với tình trạng thiếu oxy máu và toan máu của sơ sinh.
Các chỉ số trên có giá trị nhất là chỉ số xung IP và chỉ số kháng RI giúp
phân biệt thực chất tốc độ dòng tâm trương giảm trong tất cả thời kỳ tâm
trương hay chỉ ở cuối tâm trương. [63]
Doppler ĐMR có giá trị nhất để xác định những thai có nguy cơ suy thai
cao trong các thai nhỏ, thai CPTTTC [64].
Tạ xuân Lan và Phan Trường Duyệt (2004) nghiên cứu trên 110 thai phụ
mang thai, tuổi thai từ 20 đến 41 tuần với tổng số 730 lần thăm dò Doppler,
tác giả nhận thấy tỷ lệ tốc độ dòng tâm thu / tốc độ dòng tâm trương (S/D)
giảm dần theo tuổi thai và tương tự chỉ số kháng RI cũng giảm dần theo tuổi
thai, đặc biệt sau 37 tuần [65]. Kết quả phù hợp với sinh lý cấu trúc bánh rau,
sau 37 tuần thì các mao mạch trong bánh rau phát triển mạnh làm giảm độ trở
kháng tuần hoàn bánh rau. Sinh lý tốc độ dòng tâm trương tăng dần lên gần
bằng tốc độ dòng tâm thu do có sự giảm dần trở kháng tuần hoàn ngoại vi
bánh rau. [49]
Nghiên cứu về chỉ số xung IP,Trần Danh Cường, Phan Trường Duyệt
2007 cũng đưa nhận xét tương tự như các tác giả khác chỉ số này sẽ giảm dần
theo tuổi thai [55].


25

Hình 1.3. Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường [66]
1.3.3.3. Doppler động mạch não giữa và TCPTTTC [66][67][68][69]
Doppler ĐMN
Từ năm 1986, đã có nhiều nghiên cứu về phổ và giá trị của Doppler

ĐMN.
Vị trí thăm dò động mạch não là động mạch não giữa (ĐMN), là một
đoạn mạch ngắn dài 2 đến 4 cm (chiều dài phụ thuộc vào tuổi thai) và nối trực
tiếp với động mạch cảnh trong, cung cấp 80% tuần hoàn cho bán cầu não
ĐMN chạy dọc theo cánh xương bướm theo hướng trước bên, nằm trên đa
giác Willis.
Cấu tạo đa giác Willis bao gồm các mạch máu nối thông với 2 động
mạch cảnh trong và các động mạch thân nền. Các mạch máu này có thể quan
sát thấy trên đường cắt ngang qua thân não, phía trước là cuống não. Trên
thực tế ĐMNG và động mạch não sau, động mạch não trước đều nằm trên đa
giác Willis và động mạch cảnh trong đều có tỷ lệ tâm thu trên tâm trương gần