ỨNG DỤNG kỹ THUẬT tái tạo HÌNH ẢNH BA CHIỀU TRONG PHẪU THUẬT nội SOI NGÁCH TRÁN tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong gần một phần tư thế kỷ qua, phẫu thuật xoang đã có bước tiến
nhảy vọt từ phẫu thuật mở bên ngoài với đèn clar chuyển thành phẫu thuật với
ống nội soi bên trong hốc mũi. Để có được bước tiến này là nhờ những nghiên
cứu tiên phong của Messenklinger về sinh lý niêm mạc xoang [1] đã chứng
minh rằng các dịch nhày của xoang sẽ dược dẫn lưu về lỗ thông tự nhiên của
xoang bất kể lỗ tự nhiên có bị can thiệp hoặc có thêm lỗ thông xoang mới hay
không. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong các lĩnh vực ống
nội soi quang học, nguốn sáng, máy chụp cắt lớp vi tính, chụp kỹ thuật xoắn
ốc...., các tác giả Kennedy, Stamberger đã phổ biến rộng rãi kỹ thuật mở rộng
lỗ thông tự nhiên của xoang trong điều trị phẫu thuật viêm xoang mạn tính
[2], [3]. Ngày nay phẫu thuật nội soi xoang đã trở thành phẫu thuật được lựa
chọn hàng đầu trong điều trị ngoại khoa viêm xoang mạn tính. So với các
phẫu thuật kinh điển đường ngoài, phẫu thuật nội soi xoang có nhiều ưu điểm
như ít xâm lấn, ít phù nề sau mổ, phù hợp với đặc điểm sinh lý của xoang.
Tuy nhiên phẫu thuật nội soi mũi xoang cũng có những hạn chế như không có
được một phẫu trường toàn diện và có chiều sâu, tầm nhìn bị giới hạn từ đầu
ống nội soi ra phía trước và chỉ là hình ảnh hai chiều. Phẫu thuật viên có thể
làm tổn thương các bộ phận khác như xương giấy, thần kinh thị, nền sọ, động
mạch nếu không nắm vững cấu trúc giải phẫu và phân biệt rõ vách tế bào
xoang với vách xương ranh giới các thành phần quan trọng trên [4], [5],[6].
Với sự phát triển của máy chụp cắt lớp CT Scan, những máy thế hệ sau
có thể chụp cắt những lớp mỏng 1 mm hoặc nhỏ hơn, điều đó giúp tái tạo hình
ảnh ba chiều cho phép phẫu thuật viên có thể hiểu rõ cấu trúc giải phẫu khi
tiến hành phẫu thuật.


2
Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán được xem là

khó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, đường đi của ngách trán dài, ngoằn
ngoèo, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thương
các bộ phận quan trọng xung quanh khi phẫu thuật.
Việc hiểu rõ cấu trúc ba chiều của ngách trán giúp phẫu thuật viên sử
dụng curet hoặc que thăm dò lách vào ngách trán một cách an toàn [7], [8].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Ứng dụng kỹ thuật tái tạo hình
ảnh ba chiều trong phẫu thuật nội soi ngách trán tại Bệnh viện Tai mũi
họng Trung ương", với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, hình ảnh tái tạo ba chiều của
ngách trán với phim chụp 3D kỹ thuật số (digital volume
tomography) hoặc phim chụp CT Scan xoắn ốc trên bệnh nhân
viêm xoang trán mạn tính đơn thuần hoặc có kèm theo viêm các
xoang khác.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán trên bênh nhân
viêm xoang trán mạn tính có tham khảo hình ảnh tái tạo ba chiều


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.1.1. Tình hình nghiên cứu về xoang trán ở Việt Nam
- Lâm Huyền Trân (2007): "Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội

soi" cho 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về giải phẫu
là 81,25% và đường dẫn lưu xoang trán là 100% [9].
- Đỗ Thanh Trí (2007): "Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏm móc
và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt", thực hiện trên 112 phim CT scan
của bệnh nhân không bị viêm mũi xoang [10].
Kết quả có 10 kiểu bám tận phần trên của mỏm móc, tế bào Agger nasi
hiện diện với tỉ lệ 93,75%, và có sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm móc
và Agger nasi. Nghiên cứu này dựa hoàn toàn trên hình ảnh tái tạo của CT
scan mà không có sự kiểm chứng của phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân,
tuy nhiên nó cũng có giá trị tương đối về mặt hình ảnh học.
- Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009): "Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán
và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64 ở sọ người
Việt Nam trưởng thành". Tác giả phẫu tích trên 14 sọ xác người Việt Nam, và
4 trong số này được chụp và khảo sát CT scan.
Kết quả: tế bào Agger nasi có tỉ lệ 75%, tế bào trán loại 1:28,6%, loại 2:
3,6%, loại 3: 14,3%. Tế bào trên bóng: 25%, tế bào liên xoang trán:17,9% [11]
- Lê Quang (2010) "Khảo sát mối tương quan giữa Agger nasi và độ hẹp
ngách trán", thực hiện trên 69 ngách trán.
Kết quả: Ngách trán khi có tế bào Agger nasi hẹp hơn so với khi không
có (p<0,05) [12].


4
-Trần Viết Luân (2013): "Nghiên cứu phẫu thuật nội soi nghách trán với
hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều" được tiến hành trên 122 ngách
trán. Hệ thống định vị rất hữu ích trong việc xác định và lấy bỏ tế bào ngách
trán, xác định đường dẫn lưu của xoang trán . Tuy nhiên hệ thống định vị
không thể thay thế kiến thức về giải phẫu và CT scan của phẫu thuật viên
"Luôn nhớ rằng bạn là phi công, hệ thống định vị không thể tự bay nếu không
có bạn, nó chỉ là một phương tiện" (Uddin 2003) [13].

1.1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Gaafar,H, M.H. Abdel- Monem et 2001: đã phẫu tich trên 30 xác với
60 ngách trán thấy 23,3% ngách trán đổ ra trước mỏm móc, 63,3% đổ ra phía
sau mỏm móc, và 6,6% đổ vào phía trong rãnh bán nguyệt [14].
- Eloy, J.A, D.M Neskey, et al (2013) nghiên cứu trên CT scan của 32
bênh nhân thấy khoảng cách từ gai mũi trước (nasal spine) đến mỏm mũi trán
( nasofrontal beak) là 52,3mm+/- 3,4mm ở nam giới và 47,7+/- 3,5 mm ở nữ,
từ tiểu trụ đến mỏm mũi trán (nasofrontal beak) là 58,9+/- 2,3mm ở nam và
53mm+/- 3mm ở nữ, khoảng cách từ gai mũi trước đến sàn não trước là 61,8
+/- 4,1 mm ở nam và 56,5+/-4,1 mm ở nữ. Từ đó tác giả kết luận rằng không
nên đi xa quá 66,9 mm ở nam và 60,6 mm ở nũ tính từ tiểu trụ khi phẫu thuật
vào ngách trán để tránh biến chứng vào sàn não trước [15].
- Otto, K.J and J.M. DelGaudio (2010) tiến hành nghiên cứu trên 289
xoang trán được mổ lại thấy tổn thương lúc phẫu thuật là : bệnh lý niêm mạc
67%, còn sót tế bào sàng 53%, cuốn giữa bị lệch ra phía bên ngoài là 30%,
còn tế bào Ager nasi là 13%, sẹo là 12%, còn tế bào trán sàng 8%, tăng sinh
xương là 7%. Trên bệnh nhân viêm xoang tái phát mổ lại, đa phần gặp nhiều
nguyên nhân trên kết hợp với nhau [16].
- Loehrl và cộng sự nghiên cứu trên 31 bệnh nhân từ 3/1998 đến 11/1999
phẫu thuật mổ lại nội soi xoang trán với IGS sử dụng hệ thống Stealthstation.


5
Kết quả: 12 bệnh nhân được phẫu thuật Draf I (11 bệnh nhân được mổ cả 2
bên), 5 bệnh nhân được phẫu thuật Draf III. Bệnh tích trong lúc mổ: tắc ngách
trán 90,3%, polyp mũi 83,9%, 25 bệnh nhân (80,6%) cải thiện triệu chứng
sau mổ [17].
- MA Rafferty MD (2005) nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tái tạo ba
chiều giúp hiểu rõ được cấu trúc giải phẫu xoang trán và ngách trán. Dựa vào
hình ảnh trên mặt cắt Coronal và Parasagital giúp nhận định rõ về giải phẫu

hơn nhiều nếu chỉ dựa vào mặt cắt Coronale và Axiale [18].
- Bremke, M. A.M Sesterhenn, et al (2009) nghiên cứu sủ dụng chụp cắt
lớp kỹ thuật số ( Digital volume tomography ) thay máy chụp CT Scan chụp
xoắn ốc để đánh giá tổn thương xoang và nền sọ trước. Kết quả là phim chụp
với máy chụp cắt lớp kỹ thuật số giúp nhìn được tất cả các mốc giải phẫu
quan trọng, không khác biệt với kết quả chụp trên phim cắt lớp xoắn ốc độ
phân giải cao [19].
- Friedman và cộng sự (2006) nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm " Kết quả
lâu dài của phẫu thuật nội soi liên quan đến phẫu thuật nghách trán".
200 bệnh nhân được theo dõi 6 năm thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa
cải thiện các triệu chứng cơ năng và sự thông thoáng của ngách trán. Điều đó
cho thấy viêm xoang trán có thể điều trị hiểu quả nếu ngách trán được làm
thông thoáng, giống như điều trị các xoang hàm bướm [20].
- A. Leunig va cs nghiên cứu năm 2004 tại Munich Germany. Ông đưa
phim ct scan chụp ở tư thế Coronal và Axial cắt theo thông thường 3mm cho
2 nhóm phẫu thuật viên xoang đọc và nhận xét các thể giải phẫu của ngách
trán, sau đó 3 tháng ông đưa phim chụp dựng theo ba chiều cắt mỏng 1mm
(Multiplanar) cho nhóm phẫu thuật viên trên xem lại thì nhận xét của họ về
giải phẫu ngách trán thay đổi đến 40%. Đặc biệt là không thể phân biệt được
tế bào trên bóng sàng và tế bào thể Kuhn 3 [21].


6

1.2. GIẢI PHẪU XOANG TRÁN, ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN VÀ
NGÁCH TRÁN

1.2.1. Xoang trán
Xoang trán bắt đầu phát triển vào tháng thứ 4 của thai nhi khi có sự hình
thành của vùng mũi trán. Đây là xoang mũi phát triển sau cùng. Ở trẻ sơ sinh,

xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng
trước. Lúc 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán và tiếp tục
lớn lên theo chiều dọc với tốc độ 1,5 mm mỗi năm cho đến năm 15 tuổi. Xoang
trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20 tuổi [22],[23].

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi.


7
(Theo Levine 2005, sinus surgery endoscopic and microscopic approaches)
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, có vách
xương ngăn đôi thành hai xoang trán: Xoang trán phải và trái, kích thước
không đều nhau.
Kích thước trung bình của xoang trán: Chiều cao 24,3 mm, chiều rộng
19,0 mm và sâu 20,5 mm. Có 4 hình thái xoang trán: Không có xoang trán,
xoang trán nhỏ, xoang trán vừa và xoang trán rất phát triển, có thể chiếm gần
toàn bộ xương trán.
Xoang trán có 3 mặt:
- Mặt trước dày 3 – 4 mm thường nằm ở vùng giới hạn cung mày – gốc mũi.
- Mặt sau là vách xương mỏng khoảng 1 mm, liên quan đến màng não và
não thùy trán.
- Mặt dưới hay đáy xoang trán gồm 2 đoạn:
+ Đoạn ổ mắt: Ở ngoài, lồi vào trong lòng xoang, có thể có các vách
xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn thành các ô nhỏ
+ Đoạn sàng nằm thấp hơn, liên quan với các tế bào sàng tạo nên đường
dẫn lưu vào khe giữa, với hình dạng giống phễu nên gọi là phễu trán
Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang
có đường dẫn lưu riêng biệt.Trong vách liên xoang có thể tồn tại các tế bào
liên xoang trán.Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn lưu riêng đổ vào
ngách trán một bên [22].

1.2.2. Đường dẫn lưu xoang trán [23],[24],[25]
Trước kia, danh từ được sử dụng là "frontal sinus outflow tract", bao
gồm cả phễu trán (frontal sinus infludibulum), lỗ thông tự nhiên xoang trán


8
(frontal sinus ostium) và ngách trán (frontal recess). Có sự nhầm lẫn về các
cấu trúc này với phức hợp sàng trước. Nhờ sự phát triển của phẫu thuật nội
soi mũi xoang, khái niệm phễu trán và ngách trán được quan tâm hơn và định
nghĩa chính xác hơn. Năm 1995, Hội nghị quốc tế về "Bệnh mũi xoang" đã
thống nhất đưa ra mô tả về phễu trán, ngách trán và được sử dụng cho đến nay
[23], [24].
Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 phần
khác nhau hợp lại có dạng một cái đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là
phễu trán, là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, phía sau
và phía trong.Eo của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán (Frontal
ostium), tiếp nối với chỗ thấp nhất của phễu trán. Phần dưới của đồng hồ cát
là ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên của
xoang trán. Ngách trán nằm bên trong phức hợp sàng trước và có cấu trúc phức
tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu hết các trường hợp viêm xoang trán [23],[24].
1.2.3. Ngách trán và các cẫu trúc lân cận
Ngách trán có các thành phụ thuộc vào các cấu trúc bao quanh nó, làm
cho nó là một khoảng không gian thụ động (passive space), và không có cấu
trúc dạng ống mà trước kia thường được gọi một cách không chính xác là ống
mũi trán.
Danh từ ngách trán được Killian sử dụng lần đầu tiên vào năm 1903.Năm
1939 Van Alyea đề cập đến ngách trán khi ông nghiên cứu trên xác và nhận
thấy vùng này có nhiều tế bào có thể gây hẹp ngách trán gây viêm xoang trán
mạn tính. Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật ngách trán nếu không lấy
hết các tế bào này sẽ gây ra viêm xoang trán mạn tính do thầy thuốc gây ra.

Tuy nhiên công trình nghiên cứu của Val Alyea bị xem nhẹ và lãng quên cho
đến thời kỳ phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, và được thông nhất


9
về tên gọi "ngách trán = frontal recess" vào năm 1995 tại hội nghị quốc tế về
bệnh mũi xoang [24],[26].
Đa số ngách trán dẫn lưu vào phía trên trong của phễu sàng, một số
trường hợp dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít hơn dẫn lưu vào ngách
trên bóng sàng [24].

Hình 1.2. Ngách trán
FS: Xoang trán; UP: Mỏm móc; BE: Bóng sàng; MT: Cuốn giữa;
IT: Cuốn dưới; SS: Xoang bướm
Giới hạn của ngách trán như sau
- Phía ngoài là xương giấy ổ mắt
- Phía trong là phần trên của cuốn mũi giữa
- Phía trên là sàn sọ trước
- Phía sau là thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ bám
của bóng sàng vào đáy sọ


10
- Phía trước là tế bào Agger nasi, tế bào sàng trán.
- Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó mà có thể là một
phần của thành trong hay thành ngoài của ngách trán


11
1.2.3.1 Tế bào Ager nasi ( Tế bào đê mũi)

Hình 1.3. Hình ảnh tế bào Agger nasi
- Chú thích: AN: agger nasi. PP: vách ngăn. MT: cuốn giữa. Fr of Max:
mỏm trán xương hàm trên. (Nguồn: Endoscopic sinus surgery - Peter John
Wormald).
Agger nasi là một tế nằm ở xương lệ chỗ nhô ra ở thành bên hốc mũi
trông tựa như cái đê nên được gọi là đê mũi ("Agger" gốc Latin có nghĩa là
"đê"), nằm ngay phía trước và phía trên chỗ bám của cuốn mũi giữa. Tế bào
Agger nasi được hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trước.
Tỉ lệ có tế bào Agger nasi khá cao, có thể 90% trường hợp, thay đổi theo
từng nghiên cứu: Kennedy là gần 100%, Bolger là 98,5%.

Hình 1.4. Hình ảnh tế bào Agger nasi trên phim chụp CT-Scan
Chú thích: mũi tên trắng: tế bào Agger nasi.


12
1.2.3.2 Mỏm móc:
Trước đây mỏm móc được coi như có vị trí quan trọng khi phẫu thuật
ngách trán [8] ngày nay nhiều tác giả coi tế bào đê mũi quan trọng hơn [10],
[11]. Sự liên quan giữa tế bào ager nasi, tế bào sàng trước và phần trên mỏm
móc rất phức tạp và hay bị hiểu nhầm. Nhiều tác giả như Stamberger,
Kennedy, Friedman [5],[8],[13] đã mô tả vị trí chân bám mỏm móc vào
xương giấy, nền sọ hay cuốn giữa nhưng sự liên quan của chân mỏm moc với
tế bào Ager nasi và tế bào sàng trước trong ngách trán đôi khi vẫn chưa được
mô tả rõ.
Theo Stammberger chân bám mỏm móc có 3 kiểu
- A: Bám vào xương giấy: 85%
- B: Bám vào nền sọ 14%
- C: Bám vào cuốn giữa 1%

A

Hình 1.5. Hình ảnh chân bám mỏm móc theo Stammberger
Theo Landberg và Friedmann khỏa sát trên 144 phim CT Scan thấy có 6
kiểu bám chân cuốn giữa:


13

Hình 1.6. Hình ảnh chân bám mỏm móc theo Landberg và Friedmann

1.2.3.4 Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một khoảng không gian được
giới hạn bên ngoài bởi xương giấy, phía trước trong bới mỏm móc và phía sau
bởi bóng sàng. Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vào khe giữa
qua khe bán nguyệt dưới (hiatus semilunaris ethmoidalis), là một khe nằm
giữa bờ tự do của mỏm móc và mặt trước của bóng sàng tương ứng.
1.2.3.5. Liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger nasi [27],
[28]
- Phần cao mỏm móc bám vào xương giấy (Chiếm đa số trường hợp):
Trong hầu hết trường hợp, phần cao mỏm móc gắn vào xương giấy, phần cao
hướng lên trên của mỏm móc lúc này sẽ tạo thành thành trong của Agger nasi.
Lưu ý là phần trên của mỏm móc chỉ liên quan đến nửa sau thành trong
tế bào ager nasi.Trong trường hợp này phần lớn có một vách xương tách ra từ
mỏm móc, chay nối giữa thành trong ager nasi và bóng sàng (14,15), trong
trường hợp này ngách trán đổ vào phía trong của vách xương.


14
- Phần cao mỏm móc bám vào cuốn giữa: Khi có sự hiện diện kèm theo
một tế bào Agger nasi lớn, và tế bào này chèn vào phần cao của mỏm móc và

làm cho phần cao của mỏm móc hướng vào phía trong và gắn vào cuốn giữa.
Trong trường hợp này, Agger nasi sẽ đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra phía sau.

Hình 1.7. Hình ảnh mỏm móc bám vào cuốn giữa
- Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ: Có một tỉ lệ nhỏ mỏm móc không
liên quan gì với Agger nasi, trong trường hợp này mỏm móc thường chảy
thẳng lên trên và gắn vào sàn sọ. Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và
gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ.

Hình 1.8. Hình ảnh mỏm móc bám vào nền sọ
Chú thích: Mũi tên đen: mỏm móc.


15
1.2.3.6. Các liên quan lân cận khác của ngách trán
Động mạch sàng trước:
- Động mạch sàng trước là một nhánh của động mạch mắt. Động mạch
sàng trước từ ổ mắt chui vào khối bên xương sàng, đi qua trần xoang sàng
trong một ống xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không tồn tại ống
xương mà treo lơ lửng dưới trần xoang sàng. Động mạch sàng trước thường
có thể nằm ngay sau tế bào trên ổ mắt. Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn
sọ, động mạch sàng trước sẽ tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trước bóng
sàng vào sàn sọ. Động mạch này có thể đi theo hướng nằm trong mặt phẳng
ngang, nhưng đa số thì theo hướng xéo ra trước khi đi từ ngoài vào trong.
Động mạch sàng trước cho các nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc
mũi và nhánh vào nội sọ.
- Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độ khí hóa
của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu. Nếu mức
độ khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì nó
có khuynh hướng bị che khuất hay chạy bên trong một gờ xương; nếu xoang

thông khí nhiều và có một tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trước dễ bị
bộc lộ và tổn thương khi phẫu thuật.
- Chỗ chui vào nội sọ của động mạch sàng trước là nơi yếu nhất của trần
sàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy. Nhận ra động mạch sàng trước
khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang giúp tránh được tai biến chảy máu,
tụ máu ổ mắt và giảm nguy có tổn thương sàn sọ gây chảy dịch não tủy.
Trần sàng (Fovea ethmoidalis) và mảnh sàng (cribriform plate).
- Từ mảnh ổ mắt xương trán có một cấu trúc xương mảnh, hở ở trên băng
qua tới mảnh bênh của mảnh sàng tạo nên trần hoặc mái che cho các tế bào


16
sàng nhưng lõm, khe tương ứng. Do vậy cấu tạo của trần sàng phức tạp và
không đồng nhất. Sự khác biệt của trần sàng khác nhau tùy thuộc vào chiều
dài mảnh bên của mảnh sàng (lateral lamella of the cribriform plate) và đây là
nơi yếu nhất, mỏng nhất của sàn sọ.
Keros nghiên cứu và đưa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau:
- Keros I: Trần sàng thấp, gần nhưng cùng mặt phẳng với mảnh sàng,
mảnh bên của mảnh sàng rất ngắn, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng
từ 1 – 3 mm (hình A).
- Keros II: Trần sàng trung bình, mảnh bên cao vừa, khoảng cách giữa
rãnh khứu và trần sàng từ 3 – 7 mm (Hình B).
- Keros III: Trần sàng cao, mảnh bên cao tạo nên rãnh khứu khá sâu,
khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng từ 7 – 16 mm (Hình C).
Ở loại này, trần sàng cách biệt hoàn toàn với mảnh sàng. Đây là loại trần
sàng nguy hiểm, dễ gây ra biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy
khi phẫu thuật.

Hình 1.9. Các loại chiều cao trần sàng theo Keros
1.2.4. Các tế bào ngách trán

Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vi
ngách trán, khá phức tạp gồm: Tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế


17
bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang
trán.
Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn
- Tế bào Agger nasi.
- Tế bào trên ổ mắt: Thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng
trước, là tế bào kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán.
- Tế bào trán (hay còn gọi là tế bào sàng trán)
+ Loại 1: Một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.

Hình 1.10. Một tế bào sàng trán trên Agger nasi
+ Loại 2: Một dãy ≥2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi.

Hình 1.11. Hai tế bào sàng trán trên Agger nasi


18


19
+ Loại 3: Một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán.

Hình 1.12. Một tế bào sàng trán trên Agger nasi khí hóa vào trong xoang trán
+ Loại 4: Một tế bào nằm trong xoang trán.
Wormald đưa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó điểm cải tiến quan
trọng nhất là định nghĩa lại chính xác hơn đối với các tế bào ngách trán. Tế

bào sàng trán là tế bào phải thỏa mãn 2 điều kiện sau: Là tế bào sàng
trước, và nằm gần với mỏm trán của xương hàm trên (frontal process of
the maxilla). Tế bào sàng trán được phân loại dựa vào số lượng của chúng; và
vị trí của chúng có lấn vào trong xoang trán qua lỗ thông tự nhiên xoang trán
hay không.
- Tế bào Agger nasi: Là tế bào hoặc nằm phía trước chân bám cuốn mũi
giữa, hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn giữa
vào thành ngoài hốc mũi.
- Tế bào sàng trán: Tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của
xương hàm trên:
+ Loại 1 (T1): Một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.
+ Loại 2 (T2): Một dãy ≥ 2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi.
+ Loại 3 (T3): Một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang
trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên
phim CT scan.


20
+ Loại 4 (T4): Một tế bào thông khí trong xoang trán và vượt qua
50% chiều cao của xoang trán trên phim CT scan. Tế bào nằm đơn
độc trong xoang trán theo phân loại của Kuhn cổ điển rất hiếm gặp
và không có ý nghĩa trên lâm sàng.

Hình 1.13. Phân loại T3 và T4 theo Wormald
- Tế bào trên bóng: Một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không
lấn vào xoang trán.
- Tế bào bóng trán: Tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang
trán, dọc theo thành sau xoang trán.
- Tế bào vách liên xoang trán: Nằm trong vách liên xoang trán, đẩy
đường dẫn lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán.

Tế bào này luôn mở thông vào ngách trán.

Hình 1.14. Tế bào vách liên xoang trán (Mũi tên đen)
Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng
và tương đối hoàn chỉnh nhất, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ cấu trúc
ngách trán và vị trí của các tế bào ngách trán, biết được tế bào ngách trán nào


21
có thể lấy được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp
mới lấy được. Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 không thể lấy được qua
nội soi mà phải dùng phẫu thuật Lothrop cải tiến hay mổ phối hợp nội soi và
đường ngoài. Trong phạm vi luận văn này, chúng tôi sử dụng phân loại cải
tiến của Wormald.

1.3. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI XOANG
TRÁN – PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VÀ XOANG
TRÁN

1.3.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán
Năm 1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang trán theo đường
ngoài có hay không kèm tiệt căn xoang trán.
Sewall (1934) và Boyden (1952) phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài
có tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc. Đây là các kỹ thuật được sử
dụng chủ yếu trong phẫu thuật xoang trán qua đường ngoài vẫn còn nhiều hạn
chế như gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thương, tắc nghẽn vùng mũi trán.
Phẫu thuật dẫn lưu xoang trán đường nội soi cũng được phát hiện rất sớm
do Mosher (1912) tuy nhiên có rất nhiều hạn chế như phẫu trường hẹp, nguồn
sáng kém, tỉ lệ tai biến và thất bại cao.
Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫu thuật

nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được chọn lựa đối với hầu
hết các bệnh lý xoang trán.Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời.


22
Năm 1985, Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi: bảo
tồn niêm mạc, phục hồi hệ niêm dịch xoang.
Năm 1990, Schaefer và Close báo cáo phẫu thuật xoang trán qua nội soi
cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính với kết quả là 25 bệnh nhân khỏi
hoàn toàn và 11 bệnh nhân có cải thiện.
Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân được phẫu thuật dưới kính hiển
vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán (frontoethmoid
surgery) cho bệnh lý xoang trán, Draf giới thiệu 3 kỹ thuật: Draf I, II, và III
với tỉ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bại sau đó được phẫu thuật xóa
bỏ xoang trán.
Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật "bóc vỏ quả trứng"
(uncapping the gg) để mở ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc.Ông
xem ngách trán giống như cái ly chứa vỏ quả trướng bị úp ngược. cổ ly là lỗ
thông tự nhiên (ostium) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi.
Khi lấy hết vỏ quả trứng mà không tước bỏ niêm mạc sẽ mở thông được
ngách trán.
Senior BA đưa ra quan điểm "bóc vỏ nhiều quả trứng" (uncapping the
eggs): do ngách trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn có nhiều loại tế
bào khác như tế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán …., cần phải
lấy đi khi gây tắc nghẽn.

Hình 1.15. Kỹ thuật bóc vỏ trứng


23

Phẫu thuật nội soi xoang trán hiện nay ngày càng được phát triển và hoàn
thiện do hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng như sự phát triển
của các phương tiện nội soi và CT scan.


24

1.3.2. Phân loại phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán
Phẫu thuật nội soi chức năng (Functional Endoscopic Sinus Surgery:
FESS) hay còn gọi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu ( Minimally invasive
sinus technique) [32], [33].
Phẫu thuật này chủ yếu cho bệnh tích ở vùng sàng trước ngay bên dưới
xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách trán, ở lỗ thông tự nhiên xoang
trán, hay ở trong lòng xoang trán. Trong trường hợp này chỉ cần làm sạch các
tế bào sàng trước gây tắc nghẽn do cấu trúc hay do viêm, sẽ trả lại cho xoang
trán đường dẫn lưu thông khí tự nhiên. Trong phẫu thuật nội soi chức năng
xoang trán cần tránh làm tổn thương và lột bỏ niêm mạc và đụng đến lỗ thông
tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo hẹp, tái phát sau mổ Tuy nhiên đến nay
có rất ít nghiên cứu ủng hộ phương pháp này được đăng báo.
Những bệnh tích nặng, lan rộng hay do cấu trúc phức tạp, thì cần phải
phẫu tích ở ngách trán hay có khi cả ostium xoang trán và xoang trán. Dưới
đây là phân loại của Draf về phạm vi và mức độ của phẫu thuật xoang trán
qua nội soi.
Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:
- Draf I (endoscopic frontal recess surgery): Nạo sàng trước hoàn toàn:
lấy sạch các tế bào sàng trước bao gồm cả các tế bào thuộc ngách trán, xoang
trán sẽ được dẫn lưu, không động chạm đến ostium xoang trán.

25

Tế bào sàng trước.
Mỏm móc.
Tế bào trán sàng.

Hình 1.16. Hình ảnh phân loại Draf I
- Draf II (endoscopic frontal sinusotomy): Mở thông xoang trán, đụng
chạm đến ostium xoang trán:

Sàn của xoang trán
Xương giấy đến vách ngăn
Thành trước của xoang trán

Hình 1.17. Hình ảnh phân loại Draf II

- Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic
Lothrop procedure): Mở thông xoang trán 2 bên giống như Draf II ở cả 2 bên
và phần cao vách ngăn mũi và phần thấp của vách liên xoang trán. Draf III cò
gọi là mở thông xoang trán vào đường giữa (medial drainage).