ÁP DỤNG PHÂN LOẠI ISNRPS 2003 và đối CHIẾU mễ BỆNH học với một số BIỂU HIỆN lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của VIấM cầu THẬN LUPUS iểm mô BỆNH học

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một
bệnh viêm tự miễn mạn tính mà nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa hoàn toàn
được hiểu rõ, tác động tới nhiều hệ thống cơ quan bao gồm da, khớp, tim, phổi, thận,
hệ thống thần kinh và thanh mạc. Trong đó biến chứng thận trên bệnh nhân, được gọi
là viêm cầu thận Lupus (VCTL), thường dẫn tới nguy cơ bệnh nặng, tử vong cao và là
một yêu cầu thách thức đối với điều trị[1],[2]. Bệnh được chẩn đoán dựa vào 11 tiêu
chuẩn của Hội khớp học Mỹ đưa ra năm 1982. Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có tiêu
chuẩn biểu hiện thận (protein niệu, trụ niệu) thì được chẩn đoán là VCTL[3].
Về mặt lâm sàng, biến chứng thận có thể xảy ra ở bất kì thời điểm nào của SLE, từ
những triệu chứng khởi phát đầu tiên được phát hiện của bệnh cho đến nhiều năm sau
chẩn đoán ban đầu. Khởi phát của biến chứng thận thường diễn ra vào năm đầu tiên và
chiếm đến 50% bệnh nhân SLE. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng số phần trăm bệnh
nhân có bằng chứng mô học của biến chứng thận sẽ cao hơn nhiều nếu sinh thiết thận
được thực hiện một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân SLE và nếu các nghiên
cứu đều được bổ sung kính hiển vi huỳnh quang và điện tử nhạy hơn[1].Trên thế giới,
tần suất mắc bệnh thay đổi từ 12-64/100.000 dân, tại Việt Nam hiện chưa có số liệu thống
kê về dịch tễ học nhưng qua các nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân đang có xu
hướng gia tăng[4].
Biểu hiện thận có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh . Tình trạng suy thận cấp
nặng trong những đợt kịch phát có thể dẫn đến tử vong. Lâu dài, bệnh dẫn đến suy
thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hay ghép thận. Vì vậy việc chẩn đoán xác
định, chẩn đoán thể bệnh để giúp cho việc điều trị cho từng thể bệnh là rất quan trọng
trong tiên lượng bệnh [3].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VCTL. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ
yếu chỉ mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Một vài nghiên cứu tuy có đề cập đến


2

mô bệnh học của VCTL nhưng đều sử dụng phân loại cũ của WHO năm 1974 - được
hiệu chỉnh năm 1982 và 1995. Phân loại này còn có nhiều nhược điểm như không có sự
kết nối giữa tổn thương mô học và lâm sàng, không có định nghĩa rõ ràng về đánh giá
định tính và định lượng. Năm 2003, một phân loại mới của Hội thận học và Hội bệnh học
thận quốc tế (ISN/RPS) đã ra đời nhằm giúp khắc phục những nhược điểm trên. Ngoài
ra, phân loại mới này còn đặc biệt chú ý đánh giá tình trạng hoạt động hoặc mạn tính
hoặc phối hợp cả hoạt động và mạn tính ở các týp (class), nhờ đó tổn thương được đánh
giá chính xác, rõ ràng và có giá trị hơn cho lâm sàng. Gần đây tuy có thêm một nghiên
cứu của Kim Ngọc Thanh (2013) [5] có phân loại VCTL theo phân loại ISN/RPS nhưng
vẫn không đi sâu vào mô bệnh học và độ hoạt động, mạn tính của sinh thiết mà chủ yếu
chỉ giới thiệu qua về phân loại này và một số đặc điểm lâm sàng. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Phân loạimô bệnh học viêm cầu thận Lupus theo phân loại của Hội thận

học/ Hội bệnh học thận quốc tế (ISN/RPS 2003).
2. Đối chiếu mô bệnh học với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
của tổn thương thận trên bệnh nhân viêm cầu thận Lupus.

Chương 1
TỔNG QUAN


3

1.1. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1. Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Từ thế kỉ 13, Rogerius và Paracelsus đã đề cập đến thuật ngữ Latin Lupus, có nghĩa
là sói, để chỉ những tổn thương loét ban đỏ trên da ở má. Danh từ “Lupus ban đỏ”
được Cazenave đưa ra năm 1851 với hai thể: thể nhẹ tổn thương ngoài da và thể nặng

kèm theo các tổn thương nội tạng. Đến năm 1872, Kaposi chia SLE thành hai thể lâm
sàng: Lupus dạng đĩa và Lupus dạng lan toả. ở dạng lan toả mà Kaposi miêu tả ngoài
những biểu hiện ngoài da còn có các tổn thương khác như máu, thần kinh, nội tạng…
kèm theo sốt mà ông gọi là sốc nhiễm độc[1].
Năm 1895 - 1904, William Osler là người đầu tiên mô tả những biểu hiện toàn thân
của bệnh lupus ban đỏ đồng thời ông cũng thông báo những tổn thương nội tâm mạc
và ngoại tâm mạc trong nhóm bệnh đặc biệt có ban đỏ xuất hiện. Nửa đầu thế kỷ XX
ghi nhận những biểu hiện mô học của bệnh: các tổn thương cầu thận được thấy trên 23
ca bệnh và tới năm 1942 Klemperer và Bachs đã đưa hướng nghiên cứu theo bệnh tạo
keo. Năm 1950, Hassik tìm ra yếu tố miễn dịch có vai trò quan trọng trong sự hình
thành tế bào LE, quan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành. Cuối cùng sự phát
hiện ra kháng thể kháng nhân (ANAs)bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang sử dụng
kháng thể gắn huỳnh quang và các ứng dụng tiếp sau đó vào huyết thanh và mô trên
bệnh nhân SLE do Coons và Frion năm 1957 đã dẫn đến sự tìm ra một loạt các tự
kháng thể khác, đánh dấu một mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là một bệnh tự
miễn [6].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Các cơ quan bị tác động trong bệnh SLE được nghiên cứu sâu nhất là thận và
da. Ở cả hai trường hợp, đều có tổn thương viêm và lắng đọng các kháng thể và bổ
thể. Các kháng thể này là tự kháng thể, nghĩa là chúng gắn các thành phần bình
thường của mình vào mô và tế bào của người bệnh[7]. Ngoài ra các phức hợp miễn
dịch và bổ thể cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SLE.
1.1.2.1.Các tự kháng thể:


4

*Kháng thể kháng cấu trúc của nhân:
- Kháng thể kháng nhân (ANA) tỷ lệ dương tính cao tới 90%
- Kháng thể kháng AND.

- Kháng thể kháng Histone: gặp trong các trường hợp lupus do thuốc.
-Kháng thể kháng nucleoprotein không hoà tan.
*Kháng thể kháng các kháng nguyên hoà tan:
− Kháng thể kháng Sm, tỷ lệ gặp là 30 - 40%.
− Kháng thể kháng RNP có độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao.
− Kháng thể kháng SSA (kháng Ro).
*Kháng thể kháng các tế bào: kháng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
* Kháng thể kháng phospholipid.
* Kháng thể kháng vi cơ quan.
1.1.2.2. Các phức hợp miễn dịch:
− Phức hợp miễn dịch lưu hành: gặp trong hệ tuần hoàn.
− Phức hợp lắng đọng: trong các mô, các tổ chức dưới da, màng đáy cầu thận.
1.1.2.3. Bổ thể:
Các phức hợp miễn dịch (PHMD) khi lắng đọng sẽ hoạt hoá bổ thể theo con
đường kinh điển. Trong quá trình thực bào sẽ giải phóng ra những chất gây viêm ở
những nơi có PHMD lắng đọng [6].
1.1.3. Các yếu tố nguyên nhân
1.1.3.1. Yếu tố về gen di truyền
Có tính chất gia đình với tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở những người cùng huyết thống,
đặc biệt ở thế hệ thứ nhất. Yếu tố di truyền càng rõ ở trẻ sơ sinh cùng trứng, chiếm tỷ lệ
63% trong khi ở trẻ sơ sinh khác trứng tỷ lệ mắc là 10%.
1.1.3.2. Kiểu hình nữ


5

Là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của Lupus. Tỉ lệ nữ:nam tăng từ 2:1 ở
trẻ trước tuổi dậy thì tới 4,5:1 ở thanh thiếu niên và tới 8-12:1 ở các loạt bệnh nhân
người lớn mới khởi phát, tiếp tục giảm xuống 2:1 ở các bệnh nhân trên 60 tuổi.
1.1.3.3. Tác nhân nhiễm trùng

Bao gồm nhiễm lao và gần đây là các retrovirus. Đã có giả thuyết coi virus như
một yếu tố khởi phát gen trong cơ thể gây rối loạn hệ miễn dịch [8].
1.1.3.4.Thuốc
Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin), hạ áp (Hydralazine, Procainamide),
chống co giật (Phenintoin… ), thuốc chống thụ thai… có thể gây nên hội chứng
Lupus, tuy nhiên chúng hiếm khi tác động đến thận.
1.1.3.5. Tia cực tím[6].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Ở giai đoạn khởi phát SLE có thể chỉ tác động vào một hệ thống cơ quan hoặc
có thể nhiều cơ quan [9].
• Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, sốt, sút cân.
• Bất thường ở da và niêm mạc:
- Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.
- Da nhạy cảm với ánh sáng, loét miệng, họng.
• Bất thường hệ cơ xương khớp:
Đau cơ, đau khớp là dấu hiệu hay gặp và thường là dấu hiệu khởi phát bệnh.
• Các hệ cơ quan khác: cũng bị ảnh hưởng đến như hệ hô hấp, tim mạch, hệ thần
kinh, tâm thần, máu và tổ chức tạo máu, hệ tiêu hóa và mắt.
• Bất thường tại thận:


6

Phần lớn bệnh nhân SLE đều có lắng đọng globulin miễn dịch ở cầu thận,
nhưng chỉ một nửa số bệnh nhân có viêm thận trên lâm sàng, biểu hiện bởi protein
niệu.
- Các biểu hiện hay gặp: phù, đái ít, protein niệu, có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ
niệu. Thường có viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận.
- Hội chứng viêm cầu thận cấp: đái máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô niệu
kèm theo ure và creatinin tăng nhanh, có thể dẫn tới suy thận cấp.

- Hội chứng thận hư: Phù. Protein niệu trên 3,5g/ 24h. Protein máu giảm dưới
60g/l trong đó albumin giảm dưới 30g/l. Tăng lipid (triglycerin, cholesterol) [6].
- Khi có suy thận:
+ Ure, creatinin máu, aciduric tăng.
+ Mức lọc cầu thận giảm:
Mức lọc cầu thận (MLCT) là lượng nước tiểu đầu trong 1 phút (glomerular
filtration rate - GFR), là chỉ số cần và đủ để đánh giá mức độ suy thận mạn. Trong
thực hành lâm sàng MLCT được đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (creatinine
clearance). Ở người bình thường MLCT bằng 120 ml/phút - 70 ml/phút.
Có nhiều tác giả nghiên cứu đưa ra công thức ước tính độ thanh lọc creatinin,
trong đó công thức Cockroft - Gault thường được dùng:
Cr-Cl (ml/phút/1.73m2) =
Cr-Cl (Creatinine Clearance):hệ số thanh thải creatinine
F=0,85 nếu là nữ; F=1 nếu là nam[2], [10], [11].
1.1.5. Các biểu hiện cận lâm sàng
1.1.5.1. Các xét nghiệm không đặc hiệu
− Công thức máu: Giảm nhẹ 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Máu lắng tăng
cao.
− Điện di protein: Tỷ lệ A/G đảo ngược, α-globulin tăng cao.


7

− Tổng phân tích nước tiểu: có protein niệu, trụ niệu, tế bào (hồng cầu…)
− Chức năng thận: ure máu, creatinine máu.
1.1.5.2.Các xét nghiệm đặc hiệu
− Kháng thể kháng nhân ANA, ds ADN.
− Tế bào Hargraves.
− Kháng thể kháng phospholipid: kháng thể kháng Cardiolipin gây phản ứng giả
với giang mai.

− Sinh thiết da bằng MDHQ thấy có lắng đọng các globulin miễn dịch và các bổ
thể nối liền da - thượng bì.
− Sinh thiết thận [6].
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo hội khớp học Hoa Kỳ (ARA 1982)
(1)

Ban hình cánh bướm ở mặt.

(2)

Ban dạng đĩa

(3)

Nhạy cảm ánh sáng

(4)

Loét miệng

(5)

Viêm đa khớp

(6)

Viêm màng tim hoặc màng phổi

(7)

Tổn thương thận: Protein/niệu > 0,5 g/24 h ; hồng cầu niệu; trụ niệu

(8)

Tổn thương thần kinh - tâm thần

(9)

Rối loạn về máu: Thiếu máu huyết tán. Bạch cầu dưới 4000/ mm 3. Tiểu cầu dưới
100.000/ mm3.
(10)Rối loạn miễn dịch: ANA; ds ADN. Tế bào Hargraves. Kháng thể kháng Sm.
Phản ứng giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng và trong 6 tháng đó phải
không có biểu hiện của bệnh giang mai
(11)Kháng thể kháng nhân ở hiệu giá bất thường.


8

Chỉ cần có 4 trong 11 tiêu chuẩn là chẩn đoán dương tính [6].
Để giúp cho việc chẩn đoán VCTL ở Việt Nam dễ hiểu và đơn giản hơn, khoa
Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã đưa ra các tiêu chuẩn sau:
1. Có biểu hiện viêm không đặc hiệu:
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao. Tốc độ máu lắng
tăng, Gamma Globulin máu tăng.
2. Có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có 1 tiêu chuẩn về miễn dịch học (hoặc kháng thể
kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNA dương tính, hoặc tế bào LE
dương tính). Về biểu hiện thận: Phải có protein niệu dương tính (1+) trở lên
(0,2g/24h), có thể kèm theo hồng cầu, trụ niệu [12].
1.2. Viêm cầu thận Lupus
VCTL được định nghĩa là bệnh thận thứ phát sau SLE mà thường chủ yếu do

viêm cầu thận có sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch[13].
1.2.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý thận
1.2.1.1. Giải phẫu, mô học thận
Mỗi quả thận nặng khoảng 250g ở người lớn, cả hai quả thận chiếm khoảng 0,4%
trọng lượng cơ thể. Thận là cơ quan hình hạt đậu dài 10-12cm, rộng 5-6cm, dày 3-4cm,
có một bờ lồi, một bờ lõm và được bọc ngoài bởi vỏ xơ.
Ở bờ lõm có một chỗ lõm sâu được gọi là rốn thận, ở đó có động mạch thận
tiến vào, tĩnh mạch thận đi ra và niệu quản thông với bể thận.
Thận gồm có 2 thành phần: vùng vỏ, vùng tủy. Ở mặt cắt dọc, vùng vỏ là khu
vực ngoại vi nhạt màu, dày xấp xỉ 1.5cm, có dạng hạt vì chứa các cầu thận và ống
lượn. Vùng tủy chứa khoảng 8 đến 18 khối hình tháp có những khía dọc vì sự sắp xếp
song song của các cấu trúc ống. Đáy của tháp thận nằm ở vùng nối giữa vỏ và tủy, và
đỉnh hướng về hệ thống ống góp. Một tháp tủy thận cùng với nhu mô vỏ bao quanh
bao gồm cả trụ Bertin lẫn vùng vỏ dưới bao thận tạo thành một thùy thận.


9

Hình 1.1: Minh họa cấu tạo đại cương của thận[14]
Mỗi thận được cấp máu bởi một động mạch thận riêng đi ra từ động mạch chủ
bụng. Động mạch thận chính chia nhánh thành các nhánh trước và sau, tiếp tục đi vào
nhu mô thận chia thành các động mạch trong thùy rồi tiến vào vùng nối giữa vỏ và tủy
tạo thành động mạch cung, rồi tiếp tục vào vùng vỏ thận chia thành các động mạch
trong tiểu thùy hướng về phía bao thận. Tiểu động mạch đến là nhánh từ động mạch
trong tiểu thùy để đi vào cầu thận. Cầu thận như một túi hình cầu chứa các cuộn mao
mạch, tiếp tục đi ra thành tiểu động mạch đi, rồi thành mao mạch quanh ống thận và
vasa recta cấp máu cho vùng tủy. Cuối cùng các mao mạch tạo thành tĩnh mạch trong
thùy và đi ra khỏi thận bởi tĩnh mạch thận.
Mỗi thận chứa khoảng 1 triệu nephron, bao gồm cầu thận và các ống sinh
niệu.Tiểu cầu thận là đoạn đầu của nephron. Các ống sinh niệu gồm ống gần, ống

trung gian, ống xa và ống góp. Ống gần là đoạn thứ hai của nephron tiếp theo tiểu cầu
thận và là đoạn dài nhất của nephron tạo thành phần lớn vùng vỏ thận. Ống trung gian
là đoạn tiếp theo của ống gần, có 2 ngành là ngành xuống và ngành lên. Ống xa là
đoạn thứ 4 của nephron, nằm trong cả vùng vỏ lẫn vùng tủy và lớn hơn ống trung
gian, đoạn tiếp theo của ống xa trở thành cong queo, uốn khúc nhiều lần gọi là ống


10

lượn xa. Cuối cùng đến ống góp là đoạn cuối cùng của ống sinh niệu, phần lớn nằm
trong tủy thận.

Hình 1.2: Hình minh họa một nephron và mạch máu[14]
Mỗi tiểu cầu thận là một khối hình cầu chứa các mao mạch được nối thông với
nhau trong một khoang (được gọi là khoang Bowman được lợp bởi tế bào biểu mô
thành dẹt). Khoang Bowman liên tiếp với ống thận, đoạn mở vào ống thận nhìn chung
nằm ở cực đối diện với cực mạch cầu thận nơi có tiểu động mạch đến và đi của cầu
thận. Mặt ngoài của mao mạch cầu thận được phủ bởi một lớp tế bào biểu mô tạng hay
tế bào có chân. Mỗi tế bào biểu mô tạng gồm có một thân lớn và các nhánh bào tương
phân chia thành các nhánh bào tương thứ phát hình ngón tay, đan vào nhau với các
cấu trúc nhánh tương tự từ tế bào bên cạnh, bao phủ lấy các mao mạch. Những nhánh
đan vào nhau này được gọi là “chân”. Khoảng không gian giữa các chân của tế bào có
chân tạo thành khe lọc cho phép các chất được lọc tử huyết tương nằm trong các mao
mạch máu có thể vào trong khoang của bao Bowman. Tế bào biểu mô bao phủ màng
đáy mao mạch cầu thận, một cấu trúc 3 lớp với lớp ngoài là một lớp thưa, lớp giữa
đặc, thẫm màu và lớp trong là một lớp thưa. Phần chen vào giữa các mao mạch chứa


11

một mô liên kết đặc biệt gọi là mô liên kết gian mạch, được tạo bởi tế bào gian mạch
nằm trong một chất nền ngoài bào tương đối ít sợi fibronectin hơn các mô liên kết
khác [14], [15].

Hình 1.3: Hình minh họa một cầu thận[16]
1.2.1.2. Sinh lý thận
•

Ổn định thể dịch của cơ thể: giữ vững thể tích, độ thẩm thấu và thành phần điện giải

của huyết tương và các dịch thể khác.
• Bài tiết các chất dư thừa từ sự chuyển hóa của cơ thể: thận thải loại các chất nội sinh
từ sự chuyển hóa gồm các sản phẩm có chứa nitơ (ure, creatinine) và các acid hữu cơ.
Ngoài ra thận còn thải loại nhiều chất ngoại sinh như các dược chất.
• Các chức năng khác: bảo tồn hay loại thải nhiều chất hữu cơ khác cũng như bài tiết
nhiều loại hormon: renin (điều hòa huyết áp), hồng cầu (erythropoietin) và khoáng
hóa xương (thông qua hoạt hóa vitamin D thành dạng hoạt động) [17].
1.2.2. Dịch tễ, tình hình nghiên cứu của viêm cầu thận Lupus
Một trong những biến chứng nặng nhất của SLE là viêm cầu thận Lupus, là
nguyên nhân khiến bệnh nặng lên và tử vong, có thể là tổn thương thứ phát tại thận
hoặc cũng có thể là hậu quả của ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch. Tỉ lệ mới mắc và tỉ


12

lệ mắc phải của SLE trên thế giới nhìn chung thay đổi từ 1-5/10 5 và 20-150/105 với tỉ
lệ gặp ở nữ gấp 9 lần so với nam[18],[19]. Tỉ lệ biến chứng thận đặc biệt cao ở những
bệnh nhân khởi phát SLE khi đang là thanh thiếu niên, thay đổi tử 50-80% trong phần
lớn các nghiên cứu thuần tập được mô tả gần đây mà không có sự khác biệt giữa các
dân tộc[18]. Có sự thống nhất giữa nhiều nghiên cứu thuần tập rằng bệnh nhân SLE ở

châu Âu có tần suất mắc bệnh thận thấp hơn (20-45%) [20], [21], [22],[23], trong khi
50-70% bệnh nhân SLE có biểu hiện viêm thận ở cộng đồng người Mỹ - Phi, người
châu Á, Ả Rập, Tây Ban Nha – Bồ Đào Nha [19].
Tại Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê về dịch tễ học nhưng qua các nghiên cứu
cho thấy số lượng bệnh nhânSLE đang có xu hướng gia tăng[4]. Hầu hết các nghiên cứu
của các tác giả trong nước đều sử dụng tiêu chuẩn phân loại của WHO như nghiên cứu
của Đỗ Thị Liệu [24], Trần Văn Vũ[25], Phạm Văn Bùi [26] hay Nguyễn Thị Phương
Thủy [27]… Gần đây chỉ mới có một nghiên cứu của Kim Ngọc Thanh [5] có sử dụng
bảng phân loại ISN/RPS 2003 nhưng chưa đi sâu vào các tổn thương mô bệnh học mà
chỉ chủ yếu đề cập đến lâm sàng và cận lâm sàng và giới thiệu qua về bảng phân loại.
1.2.3. Giá trị của sinh thiết thận
Sinh thiết thận cung cấp hai thông tin chính:
 Chẩn đoán: Biểu hiện mô bệnh học trên thận, hơn bất kì phương pháp nào khác, là

hình ảnh mà qua đó bộc lộ nên quá trình diễn biến lâm sàng. Chẩn đoán mô bệnh học
– nghĩa là đặt tên cho bệnh – là một cách quan trọng nhằmhướng dẫn bác sĩ lâm sàng
tiên lượng và điều trị đặc hiệu các tổn thương. Một số trường hợp nguyên nhân đặc
hiệu của tổn thương thận có thể được phát hiện trực tiếp thông qua hình ảnh mô bệnh
học hoặc được gợi ý trên mô bệnh học và sau đó được khẳng định lại bằng lâm sàng.
 Xác định số lượng các tổn thương mô bệnh học cấp tính có thể phục hồi và các sẹo xơ
mạn tính không thể phục hồi: rất quan trọng vì là những yếu tố không thể nhìn thấy
được trên lâm sàng. Với những bệnh nhân đã có tổn thương mạn tính tiến triển, việc
quyết định không điều trị những tổn thương quá nặng không đáp ứng với điều trị có


13

thể được dựa trên sinh thiết thận. Ngoài ra mức độ tổn thương xơ hóa mạn tính tiến
triển còn là một chỉ dẫn quan trọng về thời gian sống thêm của quả thận [16].
1.2.4. Các phương pháp kĩ thuật để chẩn đoán VCTL

 Trên kính hiển vi quang học (KHVQH): Cần sử dụng kết hợp nhiều phương pháp

nhuộm để chẩn đoán:
− Nhuộm Hematoxylin& Eosin (H&E) và Periodic acid- Schiff (PAS): cho cái nhìn
chung tổng quát về mảnh sinh thiết
− Nhuộm bạc Jones Methenamine: dương tính với màng đáy, xơ.
− Nhuộm Masson Trichrome (3 màu): để nhuộm mô liên kết.

A

B

C

D

Hình 1.4: Các phương pháp nhuộm sinh thiết thận
A. Nhuộm H&E; B. Nhuộm PAS;C. Nhuộm bạc
Methenamine; D. Nhuộm Masson Trichrome[28]
 Trên kính hiển vi huỳnh quang (KHVHQ): nhuộm trên mảnh cắt lạnh các kháng thể để
phát hiện các kháng nguyên như globulin miễn dịch (IgG, IgA, IgM) và các thành
phần bổ thể C3, C4, C1q lắng đọng ở cầu thận cũng như mạch máu, ống thận.


14

Hình 1.5: Phương pháp nhuộm MDHQ[28]
 Kính hiển vi điện tử (KHVĐT):được kết hợp sửdụng để phát hiện các tổn thương

như lắng đọng phức hợp miễn dịch, những biến đổi bất thường của cầu thận và các

thành phần khác của thận. Với một số bệnh thận, KHVĐT đóng vai trò quyết định
để chấn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt[16].

Hình 1.6: Hình minh họa một phần cầu thận dưới KHVĐT[29]
1.2.5. Một số thuật ngữ trong VCTL
•

Tổn thương lan tỏa (Diffuse): Tổn thương liên quan tới tất cả hoặc gần như tất
cả số cầu thận (≥50%).

•

Tổn thương dạng ổ (Focal): Tổn thương liên quan tới một vài nhưng không
phải tất cả số cầu thận (<50%).


15

•

Tổn thương toàn bộ (Global): Tổn thương liên quan tới hơn nửa(≥50%) một
cầu thận.

•

Tổn thương cục bộ (Segmental): Tổn thương ở một phần (<50%) cầu thận
(nghĩa là một vài mao mạch còn lại không bị ảnh hưởng).

•

Kính hóa (Hyalin hóa): Chất không cấu trúc, không tế bào(glycoprotein +
lipid).

•

Xơ hóa: Một tổn thương chứa chất xơ (do tăng sinh chất nền gian mạch và
đông đặc, thoái hóa của màng đáy) hoặc sợi collagen.

•

Karyorrhexis: mảnh vụn nhân vỡ, nhân tan, nhân đông.

•

Hoại tử: Các mảnh vụn của nhân vỡ và/hoặc đứt gẫy của màng đáy kết hợp
vớisự có mặt của chất nền giàu fibrin.

•

Liềm tế bào (tăng sinh ngoài mao mạch): Tăng sinh tế bào ngoài mao mạch
trên 2 hàng tế bào làm lấp đầy ít nhất ¼ chu vi vỏ cầu thận.

•

Liềm tế bào xơ: là liềm tế bào + chất xơ (giống màng đáy hoặc collagen)

•

Liềm xơ: tổn thương xơ hóa nằm trong khoang Bowman

•

Tăng sinh tế bào gian mạch: tăng sinh ≥ 3 tế bào trong một khoảng gian
mạch.

•

Tăng sinh tế bào nội mao mạch (mao mạch-gian mạch): lòng mạch hẹp lại,
tăng sinh tế bào nội mô, tế bào gian mạch, xâm nhập tế bào đơn nhân, bạch cầu
đa nhân trung tính.

•

Dày màng đáy: màng đáy dày lên có thể do nhiều nguyên nhân: lắng đọng
phức hợp miễn dịch dưới biểu mô (hình ảnh gai, hốc), hình ảnh đường viền kép
(double contour) do sự đổi chỗ của tế bào gian mạch vào dưới nội mô hoặc lắng
đọng phức hợp miễn dịch trong màng đáy.

•

Wireloop: lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô gây dày thành mạch và
dương tính với nhuộm H&E.


16

•

Huyết khối hyaline: dạng chất đặc đồng nhất ưa axit nằm trong lòng mạch mà
bản chất trên nhuộm KHVHQ chứa các lắng đọng miễn dịch [1], [30], [31].

1.2.6. Phân loại của viêm cầu thận Lupus
1.2.6.1. Phân loại của WHO
Phân loại đầu tiên của VCTL do Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra năm
1974[32] và được hiệu chỉnh năm 1982 [33]và 1995[30]. Phân loại này chỉ ra sáu týp
(class) chính và một số lượng lớn các dưới týp (subclass), với sự nhấn mạnh vào sự phân
bố, mức độ hoạt động và mạn tính của các tổn thương.
Bảng 1.1: Phân loại VCTL của WHO chỉnh sửa năm 1995
Týp
Týp I
Týp II

Týp III

Týp IV

Týp V
Týp VI

Phân loại VCTL của WHO chỉnh sửa năm 1995[28],[30],[34]
A. Cầu thận bình thường (trên mọi kĩ thuật)
B. Bình thường trên KHVQH nhưng lắng đọng trên
KHVHQvà/hoặc KHVĐT
Biến đổi chỉ ở gian mạch
A. Gian mạch mở rộng và/hoặc tăng sinh tế bào mức độ nhẹ
B. Tăng sinh tế bào gian mạch mức độ vừa
VCT tăng sinh gian mạch-mao mạch ổ cục bộ (<50% số cầu
thận) kết hợp biến đổi gian mạch nhẹ/vừa và/hoặc lắng đọng
dưới nội mô hoặc trên màng đáy.
A. Tổn thương hoại tử hoạt động

B. Tổn thương xơ hóa và hoạt động
C. Tổn thương xơ hóa
Tăng sinh mao mạch-gian mạch/ gian mạch nặng lan tỏa với lắng
đọng dưới nội mô. Lắng đọng gian mạch và dưới biểu mô thường có.
A. Với tổn thương cục bộ
B. Với tổn thương hoại tử hoạt động
C. Với tổn thương xơ hóa và hoạt động cục bộ
D. Với tổn thương xơ hóa
VCT màng lan tỏa
A. Chỉ VCT màng
B. Kết hợp với týp II (A) hoặc II (B)
VCT xơ hóa tiến triển


17

Tuy nhiên, mặc dù khá chi tiết và tỉ mỉ, phân loại này vẫn không được chấp nhận
rộng rãi vì còn nhiều nhược điểm:
− Các dưới týp rất rườm rà và cồng kềnh.
− Không đưa ra được định nghĩa cụ thể để đánh giá định tính và định lượng.
− Sự liên quan giữa tổn thương mô bệnh học và lâm sàng vẫn còn là câu hỏi mở.
− Sự thống nhất giữa các nhà giải phẫu bệnh khác nhau không cao [1], [35].

1.2.5.2.Phân loại của Hội thận học/Hội bệnh học thận quốc tế(ISN/RPS) 2003
Năm 2003, nhằm khắc phục những nhược điểm của phân loại WHO như tiêu
chuẩn hóa các định nghĩa, nhấn mạnh sự tương tác giữa hình ảnh mô bệnh học và
bệnh học lâm sàng và nâng cao tính thống nhất giữa các nhà giải phẫu bệnh, một phân
loại mới do các nhà giải phẫu bệnh, thận học và khớp học quốc tế đưa ra được đặt tên
là phân loại của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế (ISN/RPS) [31], [35].
Bảng 1.2: Phân loại VCTL của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003

Týp I

Phân loại VCTL của Hội thận học/Hội bệnh học thận quốc tế
2003
VCTL gian mạch tối thiếu

Týp II

VCTL tăng sinh gian mạch

Týp III

VCTL ổ

Týp

Týp III(A)

Cầu thận bình thường trên KHVQH, nhưng lắng đọng miễn dịch gian
mạch trên KHVHQ.
Chỉ tăng sinh tế bào gian mạch ở mọi mức độ hoặc mở rộng chất nền gian
mạch trên KHVQH, với lắng đọng miễn dịch gian mạch.
Có thể có ít lắng đọng miễn dịch dưới nội mô hoặc dưới biểu mô thấy trên
KHVHQ hoặc KHVĐT, nhưng không thấy trên KHVQH.
VCT tăng sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ
ổ, hoạt động hoặc không hoạt động <50% số cầu thận, đặc trưng với lắng
đọng miễn dịch dưới nội mô ổ, có hoặc không có thay đổi gian mạch.
Tổn thương hoạt động: VCTL tăng sinh ổ
Tổn thương hoạt động và mạn tính: VCTL xơ hóa và tăng sinh ổ

Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ cầu thận: VCTL xơ hóa ổ

Týp III(A/C)
Týp III(C)

Týp IV

VCTL lan tỏa
VCT tăng sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ
lan tỏa, hoạt động hoặc không hoạt động ≥50% số cầu thận, đặc trưng với
lắng đọng miễn dịch dưới nội mô lan tỏa, có hoặc không có thay đổi gian


18

Týp IV-S(A)
Týp IV-G(A)
TýpIV-S(A/C)
TýpIV-G(A/C)
Týp IV-S(C)
Týp IV-G(C)

mạch. Týp này được chia thành VCTL cục bộ lan tỏa (IV-S) khi ≥50% số
cầu thận có tổn thương cục bộ và VCTL toàn bộ lan tỏa (IV-G) khi ≥50%
số cầu thận có tổn thương toàn bộ. Týp này bao gồm cả các trường hợp có
lắng đọng wireloop nhưng có ít hoặc không có tăng sinh cầu thận.
Tổn thương hoạt động: VCTL tăng sinh cục bộ lan tỏa
Tổn thương hoạt động: VCTL tăng sinh toàn bộ lan tỏa
Tổn thương hoạt động mạn tính: VCTL xơ hóa và tăng sinh cục bộ lan tỏa
Tổn thương hoạt động mạn tính: VCTL xơ hóa và tăng sinh toàn bộ lan tỏa

Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ: VCTL xơ hóa cục bộ
lan tỏa
Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ:VCTL xơ hóatoàn bộ
lan tỏa

Týp V

VCTL màng

Týp VI

VCTL xơ hóa tiến triển

Lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô cục bộ hoặc lan tỏa hoặc có biến đổi
hình thái trên KHVQH và KHVHQ hoặc KHVĐT, có hoặc không có thay
đổi gian mạch.
VCTL týp V có thể kết hợp với týp III hoặc IV.
VCTL týp V có xơ hóa tiến triển.
≥ 90% số cầu thận bị xơ hóa toàn bộ mà không có tổn thương hoạt động
còn sót lại.

 Týp I: VCTL gian mạch tối thiểu:

Theo phân loại của ISN/ RPS, týp I bộc lộ các cầu thận bình thường trên KHVQH
nhưng có lắng đọng miễn dịch gian mạch trên KHVHQ và/ hoặc KHVĐT. Các lắng
đọng miễn dịch gian mạch thường nhỏ và có thể phân bố cục bộ hoặc toàn bộ. VCTL
týp I của ISN/RPS tương ứng với týp IIa trên phân loại WHO nguyên gốc (1974) và
týp Ib trên phân loại WHO được sửa đổi năm 1982 [1],[2].
 Týp II: VCTL tăng sinh gian mạch:

Theo phân loại của ISN/RPS, týp II được định nghĩa là chỉ tăng sinh tế bào gian
mạch ở mọi mức độ ở khu vực cách xa cực mạch và/ hoặc mở rộng chất nền gian
mạch trên KHVQH với lắng đọng miễn dịch gian mạch. Tăng sinh gian mạch nhìn
chung thường nhẹ đến vừa, tuy nhiên đôi khi có thể nặng. Có thể có ít lắng đọng dưới
nội mô hoặc dưới biểu mô trên KHVHQ hoặc KHVĐT nhưng không thấy trên
KHVQH. Tuy nhiên, nếu có lắng đọng dưới nội mô hoặc dưới biểu mô (thấy được
trên KHVQH) trên VCT tăng sinh gian mạch sẽ vượt quá týp II và cần nghĩ đến týp
III, IV hoặc V tùy theo vị trí phân bố và số lượng lắng đọng.


19

Tổn thương ống, mô kẽ và mạch máu thường chỉ tối thiểu trong VCTL týp II. Nếu
có tổn thương mạch máu hoặc ống kẽ nặng, cần nghĩ đến bệnh lý khác kèm theo như
viêm thận kẽ, xơ hóa mạch máu thận tăng huyết áp, hoặc bệnh vi mạch huyết khối thứ
phát.
Mặc dù ở phần lớn bệnh nhân, tổn thương thường khá bền vững và không thay đổi
trong nhiều năm, một số bệnh nhân vẫn có sự chuyển dạng sang các týpkhác đáng ngại
hơn. Hay gặp nhất là chuyển dạng sang VCTL tăng sinh lan tỏa, tiếp đó là VCTL tăng
sinh ổ và VCTL màng. Đối với một số bệnh nhân, VCTL tăng sinh gian mạch có thể là
một pha trong quá trình thoái lui bệnh của tổn thương tăng sinh ổ hoặc lan tỏa, đặc biệt
sau khi được điều trị [1].
 Týp III: VCTL ổ
Theo phân loại ISN/RPS, VCTL týp III bao gồm tổn thương tăng sinh nội hoặc
ngoài mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ ổ chiếm ít hơn 50% số cầu thận. Tăng sinh nội
mao mạch thường chỉ ổ và cục bộ hơn là toàn bộ. Thường có lắng đọng dưới nội mô ổ
với có hoặc không có biến đổi gian mạch. Tổn thương có thể hoạt động hoặc mạn
tính. Để xác định phần trăm số cầu thận bị tác động, cả tổn thương hoạt động lẫn mạn
tính đều phải được tính. Mặc dù tổn thương hoạt động phổ biến nhất là tăng sinh nội
mao mạch, vẫn có thể gặp các loại khác như màng tăng sinh, tăng sinh ngoài mao

mạch hoặc lắng đọng “wireloop”(PHMD dưới nội mô) mà không có tăng sinh nội
mao mạch.
Tổn thương tăng sinh nội mao mạch có thể nhỏ và đơn độc. Chúng có thể xuất
hiện trên nền bệnh tăng sinh gian mạch ổ hoặc lan tỏa với lắng đọng miễn dịch ở gian
mạch của tất cả các cầu thận trên KHVHQ, trừ một ổ tăng sinh nội mao mạch trên
KHVQH. Thể Hematoxylin là đặc trưng của bệnh VCTL tuy nhiên tỉ lệ gặp không
cao, và có thể được nhận diện trên các tổn thương hoại tử. Các hoại tử ổ có thể được
tiếp nối tiến triển thành các sẹo xơ cục bộ hoặc toàn bộ kết hợp với liềm xơ hoặc xơ
dính vào bao Bowman. Thành mạch cầu thận ở những vùng khác gần như bình
thường.


20

VCTL týp III với duy nhất tổn thương hoạt động được phân loại là týp III(A),
hoặc duy nhất tổn thương mạn tính được gọi là týp III(C). Những trường hợp có cả
hoạt động và mạn tính ở bất cứ tỉ lệ nào được phân loại là týp III(A/C). Mức độ tổn
thương ống kẽ cấp và mạn tính nhìn chung có sự tương ứng với mức độ nặng của các
biến đổi cầu thận cấp và mạn.
KHVHQ và KHVĐT bộc lộ lắng đọng miễn dịch dưới nội mô ở quai mao mạch
ngoại vi cầu thận, thường phân bố cục bộ, và luôn kết hợp với lắng đọng gian mạch.
Lắng đọng dưới nội mô có hình dạng bán dải (semilinear), hình dấu phẩy với đường
lượn mềm mại theo màng đáy cầu thận và được gọi là “wireloop”. Có thể thấy cả các
lắng đọng dưới biểu mô nhỏ dưới dạng các lắng đọng tròn, dạng hạt. Ngoài ra còn
thấy lắng đọng miễn dịch ở thành mạch máu và ống kẽ.
Khi lắng đọng dưới biểu mô thấy >50% diện tích bề mặt cầu thận trên một lát
cắt ngang và ở ít nhất 50% số cầu thận thì chẩn đoán kết hợp giữa týp III và týp V –
VCTL màng sẽ được đưa ra.
 Týp IV: VCTL lan tỏa

Týp IV được định nghĩa là VCT tăng sinh lan tỏa liên quan đến ≥50% số cầu thận
trên mảnh sinh thiết. Týp này được chia nhỏ nữa thành VCTL cục bộ lan tỏa (týp IVS) khi >50% số cầu thận có tổn thương cục bộ, và VCTL toàn bộ lan tỏa (týp IV-G)
khi >50% số cầu thận có tổn thương toàn bộ. Týp IV-S đặc trưng bởi tăng sinh nội
mao mạch cục bộ làm hẹp lòng mạch có hoặc không có hoại tử, và có thể có sẹo xơ ở
khu vực tương ứng. Týp IV-G đặc trưng bởi tăng sinh mao mạch-gian mạch, nội mao
mạch hoặc ngoài mao mạch toàn bộ lan tỏa hoặc wire loop lan tỏa.
Trong phân loại ISN/RPS, các thông số về hoạt động và mạn tính của cầu thận
được mô tả như bảng dưới đây:
Bảng 1.3: Tổn thương hoạt động và mạn tính cầu thận theo ISN/RPS
Tổn thương hoạt động
Tăng sinh tế bào nội mao mạch có hoặc không có xâm nhiễm bạch cầu và
hẹp nặng lòng mạch.
Karyorrhexis
Hoại tử dạng tơ huyết


21

Đứt gãy màng đáy cầu thận
Liềm tế bào hoặc tế bào-xơ
Lắng đọng dưới nội mô thấy được trên KHVQH (wire loop)
Tập hợp miễn dịch lòng mao mạch (huyết khối hyaline)
Tổn thương mạn tính
Xơ hóa cầu thận (cục bộ, toàn bộ)
Xơ dính
Liềm xơ
Tổn thương hoạt động và mạn tính theo ISN/RPS chỉ được dùng để phân loại các
týp theo phân loại của ISN/RPS và chỉ đề cập đến cầu thận, không đánh giá các thành
phần khác trong thận. Do đó, để đánh giá mức độ hoạt động (AI) và mạn tính (CI)
chung nhằm giúp bác sĩ lâm sàng trong điều trị và tiên lượng bệnh, người ta sử dụng

bảng NIH(National Institute of Health) [2]để tính điểm:
Bảng 1.4: Chỉ số hoạt động và mạn tính theo NIH
Chỉ số hoạt động (0-24)
Điểm
Tăng sinh tế bào nội mao mạch
(0-3+)
Xâm nhập bạch cầu trung tính
(0-3+)
Lắng đọng hyaline dưới nội mô
(0-3+)
(wireloop)/ trong lòng mạch (hyaline
(0-3+) x 2
thrombi)
(0-3+) x 2
Hoại tử dạng tơ huyết/ karyorrhexis
(0-3+)
Liềm tế bào
Viêm mô kẽ
Chỉ số mạn tính (0-12)
Điểm
Xơ hóa cầu thận
(0-3+)
Liềm xơ
(0-3+)
Teo ống
(0-3+)
Xơ hóa mô kẽ
(0-3+)
Các tổn thương được tính trên thang điểm 0 – 3+ với 0: không có; 1+: <25% số cầu
thận bị tổn thương; 2+: 25-50% số cầu thận bị tổn thương; 3+: >50% số cầu thận bị

tổn thương. Hoại tử dạng tơ huyết/ karyorrhexis và liềm tế bào được nhân đôi vì
chúng được coi là những dấu ấn tiên lượng bệnh nặng. Xâm nhập bạch cầu trung tính
được coi là >2 bạch cầu đa nhân trung tính mỗi cầu thận. Chỉ số hoạt động nhiều nhất
là 24 và mạn tính nhiều nhất là 12[2],[36].


22

Phân loại mô bệnh học kèm theo đánh giá độ hoạt động và mạn tính ở bệnh nhân
VCTL là cần thiết trước điều trị [37]. Sự kết hợp giữa chỉ số hoạt động cao (AI >7) và
tăng mức độ mạn tính (CI >3) có mối liên quan với tiên lượng xấu [2].
Tương tự týp III, khi lắng đọng dưới biểu mô thấy >50% diện tích bề mặt cầu thận
trên một lát cắt ngang và ở ít nhất 50% số cầu thận thì chẩn đoán kết hợp giữa týp IV
và týp V – VCTL màng được chấp thuận.
 Týp V: VCTL màng

Týp V được định nghĩa là lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô liên tiếp cục bộ hoặc
toàn bộ hoặc hình thái mô bệnh học phù hợp trên KHVQH và KHVHQ hoặc KHVĐT,
có hoặc không có biến đổi gian mạch.
Ở giai đoạn sớm, có thể không thấy dày quai mao mạch trên KHVQH, nhưng vẫn
có thể thấy lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô trên KHVHQ hoặc KHVĐT. Giai đoạn
tiếp theo có thể thấy các gai (spike) hoặc hốc (lucency) trên màng đáy ở tiêu bản
nhuộm bạc hoặc các điểm nhuộm lạc màu (bắt màu đỏ trên màng đáy màu xanh) của
PHMD trên nhuộm Trichrome Masson. Ở giai đoạn muộn có thể thấy màng đáy dày
lên ngay trên nhuộm H&E và PAS ở KHVQH. Phần lớn các trường hợp týp V có sự
bộc lộ biến đổi gian mạch (tăng sinh tế bào và/ hoặc lắng đọng miễn dịch). Nếu có
thêm bất kì tổn thương hoạt động nào, chẩn đoán kết hợp với týp III và IV được
khuyến cáo tùy vào số cầu thận bị ảnh hưởng và trở thành týp V + týp III/IV (A) hoặc
(A/C). Tuy nhiên nếu chỉ có thêm tổn thương mạn tính, chỉ chẩn đoán là týp V mà
không kết hợp vớitýp III hoặc IV dotýp V có thể chuyển thành xơ hóa tiến triển mạn

tính.
 Týp VI: VCTL xơ hóa tiến triển

Týp VI được định nghĩa là sẹo xơ cầu thận với ≥ 90% số cầu thận là xơ hóa toàn bộ
và không có tổn thương hoạt động nào còn sót lại. Phần lớn xơ hóa cầu thận là toàn bộ,
mặc dù một số xơ cục bộ vẫn có thể xuất hiện. Có thể còn sót một số tổn thương như
tăng sinh tế bào gian mạch, dày màng đáy hoặc liềm xơ cũ với sự đứt gãy của vỏ bao


23

Bowman. Thông thường kết hợp với các tổn thương mạn tính khác như teo ống, xơ hóa
mô kẽ và xơ hóa mạch máu.
1.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang
VCTL là một trong số ít bệnh của thận mà trong đó lắng đọng miễn dịch có thể có
ở tất cả các thành phần của thận, bao gồm cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu.
MDHQ thường rất hữu ích trong việc khẳng định chẩn đoán VCTL khi mà chẩn đoán
SLE còn đang bị nghi ngờ tại thời điểm sinh thiết.
Tỉ lệ nhuộm dương tính đối với từng thành phần phức hợp miễn dịch có thể rất
khác nhau. IgG thường dương tính nhiều nhất, tiếp đó kết hợp với IgM và IgA ở phần
lớn các ca bệnh. Khi cả bộ 3 globulin miễn dịch IgG, IgA, IgM và các bổ thể C3, C4
và C1q cùng dương tính sẽ được gọi là “full house” và là đặc điểm đặc trưng cho bệnh
VCTL [1].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bao gồm các trường hợp đã được chẩn đoán là VCTL trên lâm sàng (đáp ứng
4/11 tiêu chuẩn của Hội khớp học Hoa Kỳ - ARA1982 và protein niệu ≥

0,2g/24h),được sinh thiết thận tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1/2013
đến hết tháng 6/2015.
- Các trường hợp hồi cứu phải còn đầy đủ tiêu bản và được nhuộm đầy đủ 5 phương
pháp là H&E, PAS, bạc Jones Methenamine, Masson Trichrome và MDHQ.Tiêu
bản đảm bảo chất lượng để chẩn đoán.


24

-

Theo phân loại của ISN/RPS, mảnh sinh thiết nhuộm thường quy cho KHVQH
phải có ít nhất là 10 cầu thận nhằm tránh bỏ sót tổn thương ổ[31], cũng như để
phân loại tỉ lệ chính xác các tổn thương (như trường hợp týp VI muốn có tỉ lệ ≥

-

90% số cầu thận xơ hóa, cần phải có tổng số cầu thận là từ 10 trở lên).
Với mảnh sinh thiết nhuộm MDHQ cần có đủ số cầu thận để đánh giá (ít nhất 1

-

cầu thận), đủ kết quả lưu đối với các trường hợp hồi cứu.
Có đủ hồ sơ bệnh án với các thông tin lâm sàng và kết quả xét nghiệm cận lâm
sàng cần thiết.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp không có thông tin đầy đủ như trên:

- Không còn tiêu bản hoặc bị hỏng, mốc không đảm bảo chất lượng.

- Không đủ các tiêu bản nhuộm đủ 5 phương pháp.
- Tiêu bản nhuộm H&E, PAS, bạc và Masson cho KHVQH không đủ số lượng cầu
thận để phân loại (<10 cầu thận).

- Không có kết quả nhuộm MDHQ hoặc có kết quả nhuộm MDHQ nhưng không có
cầu thận nào để đánh giá.

- Không đủ các thông tin lâm sàng vàxét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
2.1.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu có
chủ đích: 94 bệnh nhân (40 hồi cứu và 54 tiến cứu).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang,
tiến cứu kết hợp hồi cứu.
2.2.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.2.1. Đặc điểm chung


25

 Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi
•

< 20 tuổi

•

20 đến 29 tuổi

•

30 đến 39 tuổi

•

40 đến 49 tuổi

•

≥ 50 tuổi

 Giới: Nam và nữ
 Cân nặng (kg) để tính MLCT, từ đó suy ra mức độ suy thận.

2.2.2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương thận:
- Hội chứng thận hư : chia thành 2 nhóm : có hoặc không.
HCTH đánh giá dựa vào:
+ Lâm sàng : Phù.
+ Xét nghiệm : Protein niệu ≥ 3,5g/24h, Protid máu < 60g/l, Albumin máu <
30g/l, Cholesterol máu > 6,5mmol/l.
- Protein niệu/24h : chia thành 3 nhóm : không có ;Protein niệu nhẹ và trung
bình (0,2 – 3,4g/24h) và Protein niệu cao (≥3,5g/24h).
- Ure máu. (Bình thường : 1,7 - 8,3 mmol/l) : chia thành 2 nhóm : tăng và không
tăng ; giá trị trung bình. Ure máu được coi là tăng nếu >8,3 mmol/l.
- Creatinine máu (Bình thường 60-110µmol/l): chia thành 2 nhóm : tăng và
không tăng ; giá trị trung bình. Creatinine máu được coi là tăng nếu > 110
µmol/l.
- Đái máu : 3 nhóm : Không đái máu, đái máu đại thể và đái máu vi thể.
- MLCT tính theo công thức Cockroft – Gault (đã trình bày ở trang 6): MLCT

lớn nhất và nhỏ nhất. MLCT trung bình.