5 bài giảng các loại dịch truyền

Các loại dịch truyền thường dùng

Ths Trần Minh Long


Mục tiêu

•
•
•

Chỉ định đúng các loại dịch truyền tĩnh mạch để hồi phục thể tích tuần hoàn trong m ổ và khi b ị gi ảm th ể tích tu ần hoàn
Đánh giá được ưu và nhược điểm từng loại dịch để vận dụng sử dụng thích hợp trong h ồi s ức khi b ị gi ảm th ể tích tu ần hoàn
Nêu ra được các tác dụng phụ của các dịch để có bi ện pháp d ự phòng


MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN HÓA NƯỚC ĐIỆN GIẢI
1. Các khu vực chứa nước trong cơ thể

•
•
•

Người trưởng thành: nước 60% x p; tr ẻ sơ sinh tỷ lệ nước là 70%
Ba khu vực: trong tế bào, khoang gian bào và trong m ạch máu
Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể (40% trọng lượng cơ th ể). N ước ở ngoài t ế bào chi ếm 28% t ổng s ố
nước của cơ thể (20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng m ạch là 7%. Ph ần còn l ại 2%
thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hóa và dịch não tu ỷ.


2. Trao đổi nước giữa các khu vực

2.1. Trao đổi nước trong và ngoài tế bào
+ Trao đổi nước trong/ngoài tế bào phụ thu ộc vào n ồng độ Na+ và K+, Na+ là ion ch ủ y ếu c ủa d ịch ngoài bào
+ Ngược lại K+ là ion chủ yếu ở dịch nội bào. Khi có sự thay đổi áp lực th ẩm thấu của m ột khoang thì s ẽ t ạo ra s ự v ận chuy ển
nước để cân bằng áp lực thẩm thấu.


2.2. Trao đổi nước giữa mạch máu và khoang gian bào

•

Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển n ước gi ữa lòng m ạch và kho ảng kẽ là áp l ực thu ỷ t ĩnh (có h ướng đẩy
nước vào khoảng kẽ) và áp lực ;keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch). Albumin gi ữ vai trò chính t ạo áp l ực keo c ủa
huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và globulin. áp l ực keo bình th ường vào kho ảng 21 – 25 mmHg và gi ảm khi có pha
loãng máu.

•

Tóm lại, chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh h ướng đẩy nước vào kho ảng k ẽ, ng ược l ại v ới chênh l ệch áp l ực keo s ẽ gi ữ
nước trong lòng mạch máu. Kết quả là quá trình vận chuyển sinh lý n ước, đi ện gi ải t ừ khoang m ạch máu t ới khoang gian bào
chính nó được cân bằng.


MỘT SỐ LOẠI DỊCH TRUYỀN

•

Hiện nay hai nhóm dung dịch truyền tĩnh m ạch được sử dụng phổ biến tại khoa Gây mê h ồi sức là:

– Dung dịch tinh thể
– Dung dịch keo (tự nhiên và tổng hợp)

•

Chọn lựa để sử dụng các dung dịch này cần phải dựa vào tính chất sinh hóa, tính chất d ược động h ọc, d ược lực h ọc và nh ững
tác dụng phụ của dung dịch cũng như hoàn cảnh khi s ử dụng.


2.1. Dịch truyền tinh thể
2.1. Dịch truyền tinh thể đẳng trương
1. Dung dịch NaCl 0,9%

•

Thành phần gồm 154mmol Na+ và 154mmol Cl–, áp l ực th ẩm th ấu 308 m0sm/l. Natri là ion ch ủ y ếu c ủa d ịch ngo ại bào, t ạo ra
90% áp lực thẩm thấu của khoang này. Cung c ấp Na+ trong quá trình gi ảm th ể tích tu ần hoàn là c ần thi ết vì thi ếu Na+ s ẽ d ẫn
đến giảm thể tích ngoại bào. Dung dịch NaCl 0,9% khi truy ền vào máu ch ỉ gi ữ l ại trong lòng m ạch 25% th ể tích truy ền.


2. Dung dịch ringer lactat

•

Ringer lactat cũng được xếp vào nhóm dung d ịch tinh th ể đẳng tr ương. Thành ph ần g ồm Na+ 130mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 1 –
3mmol/l, Cl– 108 mmol/l, lactat 28mmol/l, áp l ực th ẩm th ấu 278m0smo/l

•

Dung dịch Ringer lactat khi truyền vào máu chỉ giữ lại trong lòng mạch 19% thể tích truyền

3. Dung dịch ngọt đẳng trương (glucose 5%)

•
•

Cứ 100 ml có 5 gam glucose, chuyển hóa trong c ơ thể t ạo ra 20 Kcal. áp l ực th ẩm th ấu 278 m0sm/l

•

Khi truyền vào máu ngoài phân bố trong lòng m ạch, nó cũng được phân b ố trong khoang gian bào, s ự tràn ng ập khoang gian
bào sẽ gia tăng hoạt động của dòng bạch huyết theo albumin h ướng vào lòng m ạch. M ặt khác, nh ững nghiên c ứu g ần đây đã
chứng minh có hiện tượng giảm chỉ số đào th ải của những dung d ịch này khi truy ền cho nh ững ng ười tình nguy ện gây gi ảm th ể
tích máu

•

Để khôi phục khối lượng máu lưu hành do mất máu, truy ền dung d ịch tinh th ể đẳng tr ương th ể tích c ần cung c ấp ph ải g ấp ba
đến bốn lần thể tích máu bị mất, nếu truyền kéo dài sẽ có nguy c ơ th ừa n ước, mu ối và c ũng s ẽ không có hi ệu qu ả để h ồi ph ục
thể tích tuần hoàn thật sự

Các dung dịch tinh thể đẳng trương phân phối trong tất c ả các khoang ngoài t ế bào, đi ều này gi ải thích lý do t ại sao dung d ịch
này có khả năng gia tăng thể tích huyết t ương th ấp và th ời gian l ưu gi ữ trong lòng m ạch ng ắn (kho ảng 30 phút-60 phút)


Tóm lại, sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương có những ưu, nhược điểm sau:
+ Ưu điểm: có thể sử dụng cho tất cả các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn; không ảnh h ưởng đến quá trình đông máu; không
có nguy cơ gây dị ứng; dễ pha chế và giá thành r ẻ.
+ Nhược điểm: làm tăng thể tích huyết tương kém, thời gian lưu gi ữ trong lòng m ạch ng ắn, th ể tích bù phải gấp 3 – 4 lần thể tích
máu mất dễ dẫn đến nguy cơ phù kẽ, đặc biệt là phù não, phù ph ổi ở nh ững tr ường h ợp b ị gi ảm th ể tích tu ần hoàn n ặng.

độ NaCl 3%, 5%, 7,5%, 10%. Thời gian l 2.1.2. Dịch truyền tinh thể ưu trương
2.1. Dung dịch NaCl ưu trương

•

Dịch truyền NaCl ưu trương có nồng ưu giữ ở trong khoang mạch máu khoảng 1 giờ. Các dung d ịch này có tác d ụng gia t ăng
thể tích huyết tương cao bằng cách rút nước từ các tế bào gần khoang m ạch máu (h ồng c ầu, t ế bào n ội mô m ạch máu), và rút
nước từ khoang gian bào. Dịch truyền NaCl ưu trương có hiệu qu ả để h ồi phục th ể tích tu ần hoàn nhanh. Ngoài tác d ụng làm
tăng thể tích huyết tương, còn cải thiện tiền gánh thất trái. Sự c ải thi ện ti ền gánh th ất trái là do tác d ụng co m ạch ở c ơ và d ưới
da, cũng như co tĩnh mạch, làm gia tăng tuần hoàn trở về. Ngoài ra còn có tác d ụng gi ảm h ậu gánh (ph ụ thu ộc vào t ốc độ
truyền) do làm giảm sức đề kháng mạch máu hệ thống, do gây ra giãn m ạch ti ền mao m ạch ở khu v ực t ạng, th ận, và m ạch
vành.

•

Tác dụng giãn mạch kết hợp với thay đổi thể tích hồng cầu và tế bào n ội mô m ạch máu t ạo thu ận l ợi cho s ự t ưới máu ở mô và
cung cấp oxy cho tế bào, đặc biệt hữu ích trong b ối c ảnh s ốc giảm th ể tích tu ần hoàn.


2.2. Dung dịch ngọt đẳng trương (glucose 10%)

•
•

Cứ 100 ml có 11 gam glucose, chuyển hóa trong c ơ th ể t ạo ra 40 Kcal. áp l ực th ẩm th ấu 55 m0sm/l.
Dung dịch glucose và thiếu máu não: thông th ường, hydrat carbon có th ể làm n ặng thêm các t ổn th ương thi ếu máu, đặc biệt là
các di chứng thần kinh do ngừng tim. Ph ần l ớn n ăng l ượng cung c ấp cho não là do gluco

•

Trong trường hợp thiếu máu não, truyền gluco, do chuy ển hoá y ếm khí, sẽ sản sinh m ột l ượng l ớn acid lactic. L ượng acid này
tích tụ tại chỗ sẽ càng làm giảm lưu lượng máu não và làm nặng thêm các tổn th ương thi ếu máu (trong các nghiên c ứu th ực
nghiệm, cho thấy việc truyền gluco trong h ồi sức ng ừng tim phổi làm tăng t ỉ lệ t ử vong)

•

Tóm lại, khi không có các chỉ định đặc biệt, không nên truyền glucose cho các Bn có nguy c ơ thi ếu máu não.


2.2. Dung dịch keo
2.2.1. Dung dịch keo tự nhiên

•

Hiện nay chỉ còn albumin là dung dịch keo t ự nhiên có ngu ồn g ốc t ừ ng ười, có th ể s ử d ụng nh ư là dung dịch truyền tĩnh mạch.
Albumin chiếm khoảng 55% protein huyết t ương và 70% áp l ực keo, tr ọng l ượng phân t ử là 69 kDa.

•

Dung dịch được sử dụng có nồng độ 4% (dạng keo thấp so với huyết t ương) và n ồng độ 20% (d ạng keo ưu tr ương so v ới huy ết
tương). Thời gian bán thải của albumin là 18 ngày tương ứng th ời gian c ần thi ết để nó được thoái hoá b ởi h ệ th ống l ưới võng
nội mô. Ở người bình thường, khả năng gia tăng thể tích huyết tương từ 18 – 20 ml/gr.


2.2. Dung dịch keo tổng hợp

•

Các dung dịch cao phân tử thuộc nhóm dung d ịch này và được phân định t ừng lo ại khác nhau tu ỳ thu ộc vào tính chất sinh hoá

của nó. Tùy theo cấu tạo của trọng lượng phân tử khác nhau và chỉ số đa phân tán (tr ọng l ượng phân t ử theo cân n ặng/tr ọng
lượng phân tử theo số lượng có hoạt tính thẩm thấu) mà nó được phân định lo ại có tr ọng l ượng phân t ử trung bình theo cân
nặng và loại có trọng lượng phân tử trung bình theo số l ượng phân t ử có ho ạt tính th ẩm th ấu.

•

Dung môi của các chất dạng keo này là m ột dung d ịch đi ện gi ải thu ộc lo ại Ringer lactat hay NaCl 0,9%. Đặc tính sinh hoá chính
của các dung dịch keo tổng hợp này được tóm tắt ở bảng 2.


2.2.1. Dextran

• Những dung dịch dextran được pha chế từ các dung môi nuôi cấy các vi khuẩn Lactobacillus leuconostoc

mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theo cân n ặng c ủa dextran 40 (D40) là 40 kDa, lo ại 60
(D60) là 60 kDa và 70 (D70) là 70 kDa.

• Dextran đào thải theo nhiều đường khác nhau nói lên tính phức tạp dược động học của chúng. Sau khi truyền
vào tĩnh mạch phần lớn dung dịch đào thải qua đường thận, một phần khác đi vào khoảng k ẽ r ồi ho ặc tr ở l ại
trong khoang mạch máu thông qua đường bạch huyết hay được chuyển hoá trong m ột s ố c ơ quan và sinh ra
CO2. Thời gian bán thải trong huyết tương của dextran liên quan chặt chẽ với chức năng c ủa th ận, v ới D40 là
2 giờ trong khi đó của D70 là 24 giờ.


2.2. Gelatin

•

Các gelatin là những polypeptid có được từ thuỷ phân collagen c ủa x ương bò. Có hai lo ại gelatin: gelatin dung d ịch được
chuyển đổi (GFM) và gelatin có cầu nối urê (GPU)

•

Trọng lượng phân tử theo cân nặng là khoảng 35 kDa và trọng lượng phân tử theo số lượng phân tử có hoạt tính th ẩm thấu là
23 kDa.

•

Những dung dịch này ít bị phân tán, ưu tr ương nh ẹ, và độ th ẩm th ấu keo g ần b ằng độ th ẩm th ấu keo c ủa huy ết t ương, không
thay đổi ở nhiệt độ từ 4oC – 20oC. Dược động học của các dung dịch này ch ưa bi ết rõ m ột cách đầy đủ.

•

Thời gian lưu giữ trong khoang mạch máu sau khi truyền kho ảng 5gi ờ và kho ảng 20 – 30% li ều dùng đi qua khoang gian bào.
Đào thải chủ yếu qua đường thận và không tích luỹ ở mô. Ở bệnh nhân thi ếu kh ối l ượng tu ần hoàn, truy ền 500ml thì làm gia
tăng thể tích huyết tương lên 400ml – 500ml, nh ưng ch ỉ còn 300ml ở th ời đi ểm 4 gi ờ sau đó.


2.3. Hydroxyethylamidon (HEA, HES)

•

Các HEA là các polysaccharid tự nhiên, d ẫn xuất từ ngô, được hydroxyethyl hoá b ằng cách thay th ế trên phân t ử gluco b ởi m ột
nhóm hydroxyethyl-ether ở vị trí C2, C3, C6, ch ủ y ếu ở C2, C6.

•

Hydroxyethyl amidon (HEA, HES) là dung d ịch đẳng tr ương, v ới dung môi là NaCl 0,9%. Dung d ịch đẳng tr ương có tr ọng l ượng
phân tử 200.000 daltons. Gia tăng thể tích huy ết t ương t ừ 100 – 140% th ể tích được truy ền (g ần b ằng albumin 4%), đào th ải
nhanh qua thận rồi bài xuất ra nước tiểu. Sự đào th ải ph ụ thu ộc r ất nhi ều vào độ thay th ế trên phân t ử gluco. Th ời gian bán đào

thải của chúng từ 18 – 24 giờ.

•

Trong lâm sàng, dung dịch HES hay sử d ụng là HAES – Steril 6%, 10%, m ỗi lít ch ứa 60, 100gam Poly (0,2 Hydroxy Ethyl)
Starch. Liều tối đa không quá 2g/kg/ngày. M ỗi gam HEA ở trong khoang m ạch máu gi ữ kho ảng 30ml n ước.



3. CHỈ ĐỊNH CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH

•

Theo nguyên tắc, khi giảm thể tích tuần hoàn mức độ nh ẹ ch ỉ định tốt v ới dung d ịch tinh th ể. Ng ược l ại s ử d ụng r ộng rãi dung d ịch
tinh thể đặc biệt dung dịch tinh th ể đẳng trương với mục đích duy trì hay gia t ăng th ể tích huy ết t ương s ẽ có nguy c ơ gây phù k ẽ.

•

Dung dịch keo cần được sử dụng phối hợp khi b ị giảm thể tích tuần hoàn n ặng, hay kèm theo thay đổi tính th ấm thành m ạch nh ư
trong các trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tu ần hoàn ngoài c ơ th ể. Ch ọn l ựa d ịch truy ền t ĩnh m ạch được tóm t ắt ở b ảng 2.



4. TÁC DỤNG PHỤ CỦA CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH M ẠCH
4.1. Tác dụng phụ chung
4.1.1. Thừa khối lượng máu lưu hành

•

Nguy cơ thừa khối lượng máu lưu hành có th ể g ặp cả d ịch tinh th ể cũng nh ư dung d ịch keo và có th ể làm ảnh h ưởng đến ch ức

năng phổi

•
•

Đối với phổi lành, thì không làm thay đổi màng ph ế nang, ng ưỡng x ảy ra phù ph ổi th ấp, n ếu áp l ực keo th ấp
Khi thể tích tuần hoàn giảm nặng, hay có b ệnh lý tim m ạch thì bi ến ch ứng phù ph ổi có th ể x ảy ra trong quá trình truy ền d ịch.


4.1.2. Pha loãng máu

•
•
•

Sử dụng quá mức dịch truyền sẽ dẫn đến tình trạng hoà loãng máu, làm giảm hématocrit và nh ững y ếu t ố đông máu
Truyền một thể tích lớn dung dịch tinh thể và dung d ịch keo có th ể gây ra r ối lo ạn quá trình đông máu
Đặc biệt khi phẫu thuật ở gan, phổi, tử cung và thân xương l ớn.


4. 2. Tác dụng phụ đặc thù của từng loại dịch

4.2.1. Ảnh hưởng đến quá trình đông máu

– Dextran và đặc biệt dextran có trọng lượng phân t ử cao làm kéo dài th ời gian ch ảy máu và làm m ềm hoá c ục máu đông v ới li ều
cao hơn 1,5g/kg/ngày. Những tác dụng ph ụ này một phân do làm gi ảm y ếu t ố đông máu VIIIc và y ếu t ố von Willbrand (vWF) v ới
sự làm giảm kết dính tiểu cầu, mặt khác làm thay đổi quá trình polyme hoá s ợi fibrin. Ch ống ch ỉ định truy ền dung d ịch này ở nh ững
trường hợp rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu và cũng th ận tr ọng trong tr ường h ợp có dùng thu ốc ch ống đông k ết h ợp. Th ường
chỉ định dùng trong phẫu thuật ghép tạng hoặc n ối ghép m ạch máu.

– Gelatin làm giảm ngưng kết tiểu cầu, làm gi ảm s ự t ạo thành c ục máu đông và gi ảm t ổng h ợp thrombin. Tuy nhiên, bi ểu hi ện lâm
sàng không rõ ràng và hiếm gặp.
– Các hydroxyethylamidon (HEA) gây ra các bi ến ch ứng xu ất huy ết là hi ếm g ặp, nh ưng khi x ảy ra th ường là r ất n ặng, bi ến ch ứng
này là do nó làm giảm yếu tố VIII và làm giảm quá trình polyme hoá c ục máu đông để hình thành fibrin, kéo dài th ời gian ch ảy máu,
giảm thời gian của thrombin và nồng độ fibrinogen trong huy ết tương.


4.2.2. Nguy cơ dị ứng
– Đối với albumin biến chứng phản ứng dị ứng của albumin là 0,0011%/lọ và 0,0099 %/b ệnh nhân, nh ững con s ố này th ấp h ơn so
với gelatin và dextran, nhưng đáng kể so với các dung d ịch HEA. Nh ững ph ản ứng gây s ốt, run l ạnh c ũng được mô t ả nh ư là tác
dụng phụ, vì sự hiện diện của nội độc tố vi khuẩn không phát hiện được b ởi test vi khu ẩn, nh ưng cũng không t ương ứng v ới m ột
phản ứng của dạng phản vệ.