GIẤY PHÉP làm VIỆC TRÊN CAO – WORK AT HEIGHT PERMIT work at height permit

Version: … Date: … Aug 201…

GIẤY PHÉP LÀM VIỆC TRÊN CAO – WORK AT HEIGHT PERMIT
(including: Work at height >2m and roof/ceiling)
Giấy phép chỉ được ký duyệt tại công trường/khu vực thi công (Must to sign off on site)
Khi vào
Entry

Ngày / Date
Giờ / Time

Đến
Expiration

Hoàn tất
Completion

Ngày / Date
Giờ / Time

Ngày / Date
Giờ / Time

Nhà thầu/Vendor name
Nhân viên thực hiện công việc
Name of person(s) performing work at
height
Nhân viên giám sát / Supervisor name
Nơi làm việc / Work location
Mô tả công việc sẽ làm
Brief description of work to be done

Đặc điểm bề mặt làm việc
Working surface type

Bằng phẳng / Flat

Dốc / Sloped

Nơi cheo leo / High and dangerous
Sàn thao tác di động / Movable scarf folding

Lượn sóng / Corrugated
Khác / Other

KIỂM TRA AN TOÀN / GENERAL SAFETY CHECKLIST
Bộ phận Construction Safety Supervisor hoặc HS&E/ CĐT đã được thông báo về công việc này? Has Construction safety supervisor or HS&E/ CĐT been informe
Yes / No
K
Nơi làm việc có tôn sáng hoặc có chi tiết đang được sửa chữa không?
(Does work place has skylights or repaired section?)
Bề mặt đứng có những mối nguy hiểm về trơn trượt hay vấp ngã như các mãnh vụn, rêu, nước mưa… không? / Does standing place has slipping/ tripping haz
Yes / No
G
Nơi làm việc có lan can bảo vệ không? Does work place has full handrail Nhân viên có giấy chứng nhận làm việc trên cao không?
(Does contractors has Legal certificate for work at height task?)
Tất cả các thiết bị an toàn được sử dụng đều ở trong tình trạng tốt?
Yes / No
G
All safety equipment to be used is safe/ free from defect?
Có rủi ro nào từ những mối nguy hiểm tiềm tàng sau đây không? (Have

Vị trí thao tác có cách xa vị trí đứng /
Lỗ trống/ Hole

Ánh sáng / Light

Dây cảnh báo / Waning line

Yes / No
Yes / No

G
G

Yes / No

G

risks from the followin
Điện / Power
Vị trí neo/Anchorage

Mô tả phương pháp lên cao:
(Describe the method to access high place being used)
Gió có gây nguy hiểm về rơi ngã không? / Do wild conditions pose a risk
THIẾT BỊ BẢO HỘ (PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT)
Thiết bị chống rơi ngã : Đai an toàn / Full body harness

Hàng rào (Barriers)

Có kế hoạch giải cứu trong tình huống khẩn cấp / Emergency procedure defined

Ánh sáng có thích hợp để làm việc / Lighting levels are adequate


h

Nhân viên giám sát /
Supervisor: Ký tên / Signature:

Quản lí an toàn xây dựng Construction Safety Leader:
Ký tên / Signature:

Ngày / Date:
Số đt / Mobile phone:

Ngày / Date:
Số đt / Mobile phone: