bài giảng Hep mon vi thầy đạt ykv

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH
BỘ MÔN NGOẠI

HẸP MÔN VỊ

BS. Nguyễn Quốc Đạt


MỤC TIÊU
1. Nêu được nguyên nhân gây hẹp môn vị
2. Trình bày triệu chứng hẹp môn vị
3. Trình bày được nguyên tắc và phương
pháp điều trị hẹp môn vị


ĐẠI CƯƠNG
– Hẹp môn vị (HMV) là hiện tượng khó hoặc ngừng trệ sự lưu
thông của các chất có trong dạ dày xuống tá tràng.
– Hậu quả: Rối loạn nước điện giải nặng (mất nước, giảm
Clo-, Na+, K+), kiềm chuyển hóa và suy kiệt
– HMV là một biến chứng của nhiều bệnh, nhưng hay gặp
hơn cả là do loét và ung thư dạ dày.
– Về LS, HMV ở giai đoạn muộn thường có những triệu
chứng khá rõ ràng → dễ chẩn đoán.
– Ngày nay, nhờ X quang và nội soi đã có thể phát hiện
những HMV sớm, khi chưa có biểu hiện LS.
– Điều trị HMV chủ yếu là phẩu thuật và được coi là một cấp
cứu ngoại khoa có trì hoãn


NGUYÊN NHÂN

1. Ung thư dạ dày (20-60%)
- Vị trí khối u: Ở hang, môn vị
- Cơ chế: Khối u sùi cùng thành dạ dày bị thâm
nhiễm làm hẹp lòng hang - môn vị
- Tiến triển: Tình trạng hẹp diễn ra tăng dần theo
sự phát triển của khối ung thư.


NGUYÊN NHÂN
2. Loét dạ dày tá tràng (5-15%)
- Vị trí ổ loét: Tiền môn vị, môn vị, tá tràng
- Cơ chế gây hẹp
+ Do ổ loét to, xơ chai gây biến dạng và chít hẹp
+ Co thắt
+ Viêm nhiễm, phù nề, xơ hóa


NGUYÊN NHÂN
3. Các nguyên nhân khác
- Ở dạ dày:
+ U lành tính ở môn vị hay gần môn vị (thường
do polyp hang môn vị, u lao)
+ Teo cơ hang vị
+ Phì đại cơ môn vị
+ Sẹo bỏng dạ dày do uống phải acid - kiềm
- Ngoài dạ dày
+ U tụy, xâm lấn môn vị, tá tràng
+ Tụy vòng lạc chỗ vùng môn vị
+ Viêm dính quanh tá tràng do viêm túi mật, sau
phẫu thuật cắt túi mật...

SINH LÝ BỆNH
Hẹp môn vị có thể
- Hẹp cơ năng: do viêm nhiễm, phù nề, co thắt (khả
năng đáp ứng với điều trị nội khoa tốt);
- Hẹp thực thể: do ung thư, ổ loét tá tràng to, xơ
chai (thường phải điều trị ngoại khoa).


SINH LÝ BỆNH
Trường hợp điển hình, HMV diễn biến theo 2
giai đoạn:
- Giai đoạn tăng trương lực
+ Dạ dày tăng trương lực, tăng co bóp khi bị
cản trở lưu thông.
+ Trên LS bệnh nhân xuất hiện khó tiêu, nôn
sớm sau ăn.
+ Khi bệnh nhân nhịn ăn, dùng kháng sinh, bù
dịch, điện giải... các hiện tượng viêm nhiễm,
phù nề giảm dần.


SINH LÝ BỆNH
- Giai đoạn mất trương lực
Khi HMV lâu ngày
- dạ dày bị dãn to, chứa nhiều dịch và thức ăn ứ
đọng
- nôn muộn sau ăn
=> mất nước, điện giải, rối loạn cân bằng kiềm

toan, tăng dự trữ kiềm trong máu.
=> làm giảm khối lượng lưu thông tuần hoàn trong
máu dẫn tới tình trạng suy thận, tăng urê máu.
=> thể trạng gầy sút, rối loạn dinh dưỡng, thiếu
máu và giảm albumin trong máu.


LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng, khó tiêu
- Đau bụng vùng thượng vị, liên quan đến bữa
ăn, nôn được đỡ đau.
+ GĐ đầu: đau sớm sau bữa ăn.
+ GĐ tiến triển: Đau muộn sau ăn 2-3 tiếng.
Đau từng cơn liên tiếp nhau, bệnh nhân không
dám ăn, mặc dù rất đói.
+ GĐ cuối: Đau liên tục


LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng
- Nôn, nôn ra thức ăn của bữa ăn trước
+ GĐ đầu: Nôn xuất hiện sớm sau khi ăn, có
khi nôn ra thức ăn của bữa ăn trước.
+ GĐ tiến triển: nôn nhiều, nôn ra dịch ứ
đọng trong dạ dày, có thức ăn của bữa mới lẫn
với thức ăn của bữa trước chưa tiêu.
+ GĐ cuối: Nôn ít hơn, nhưng mỗi lần nôn ra
rất nhiều dịch ứ đọng và thức ăn bữa trước  (có
khi từ 2 - 3 ngày trước); chất nôn có mùi thối.

LÂM SÀNG
2. Thực thể:
- Bụng lõm lòng truyền
- Xuất hiện những đợt sóng nhu động dạ dày
- Dấu hiệu Bouveret (+)
- Dấu hiệu óc ách khi đói (+)
- Đặt sonde dạ dày lúc đói hút ra > 200 ml
3. Toàn thân
- Giai đoạn đầu ít thay đổi
- Giai đoạn tiến triển: gầy, mất nước
- Giai đoạn cuối: Toàn thân suy sụp rõ rệt (thể trạng
gầy, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét nhăn nheo)


CẬN LÂM SÀNG
1. Dấu hiệu X quang.
- Giai đoạn đầu: dạ dày tăng nhu
động, môn vị hẹp, giãn hang vị
- Giai đoạn tiến triển: dạ dày giãn,
thuốc xuống tá tràng rất ít, chậm.
Sau 6 tiếng chụp vẫn có thuốc ở
dạ dày.
- Giai đoạn cuối: dạ dày giãn hình
chậu, có hình ảnh tuyết rơi (soi),
không còn sóng nhu động. Sau
12-24 tiếng chụp vẫn có thuốc
trong dạ dày

CẬN LÂM SÀNG
2. Hình ảnh nội soi:
- Dạ dày dãn to
- ống soi không xuống được tá tràng
- Nguyên nhân gây hẹp


CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Đau vùng thượng vị, nôn đỡ đau
- Nôn thức ăn của bữa ăn trước
- Bụng lõm lòng thuyền
- Dấu hiệu Bouveret (+)
- Dấu hiệu óc ách khi đói
- X quang: dạ dày hình đáy chậu. Sau 6 tiếng vẫn
còn baryte ứ đọng trong dạ dày.
- Nội soi: dạ dày giãn to, ứ đọng nhiều dịch, môn vị
chít hẹp, không thể đưa ống soi qua được.


CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang và nội soi
2.1. Ung thư dạ dày
- Tuổi: > 40
- Lâm sàng
+ Diễn biến một vài tháng, đau nhẹ, cảm giác khó tiêu, mệt
mỏi, ăn không ngon, gầy sút.
+ Có hội chứng hẹp môn vị

+ Sờ thấy u vùng thượng vị
- Cận lâm sàng
+ Soi dạ dày và sinh thiết
+ X quang dạ dày khuyết vùng hang vị


CHẨN ĐOÁN
2.2. Loét dạ dày tá tràng
- Lâm sàng
+ Diễn biến bệnh từ từ
+ Tiền sử: thường đã có thời gian đau trước
đó một vài năm hoặc lâu hơn. Đau theo mùa, nhịp
theo bữa ăn, mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần
+ Có hội chứng hẹp môn vị
- Cận lâm sàng:
+ Xquang: Tá tràng teo nhỏ, có ổ đọng thuốc
+ Nội soi: Nhìn thấy các ổ loét


CHẨN ĐOÁN
2.3. Hẹp do phì đại cơ môn vị
- Tuổi: Vài tuần → 6 tháng
- Lâm sàng
+ Nôn: Diễn tiến kéo dài → nôn nặng → suy sụp
nhanh, mất nước, SDD
+ Sờ thấy khối u cơ môn vị: trên rốn, sát bên phải
đường giữa.
+ Tăng nhu động dạ dày
- Cận lâm sàng
+ X.quang: Thuốc qua môn vị chậm, Môn vị kéo dài 2

– 3 cm, như sợi chỉ
+ Siêu âm: Môn vị dày (cắt ngang > 4 mm), ống môn
vị dài > 15 mm (cắt dọc)



CHẨN ĐOÁN
3. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh dãn to thực quản:
+ Nuốt nghẹn từng lúc.
+ X quang thực quản hình củ cải, không thấy
túi hơi dạ dày.
- Hẹp giữa dạ dày: Loét bờ cong nhỏ
- Hẹp tá tràng.
+ Hẹp trên bóng Vater triệu chứng giống HMV
+ Hẹp dưới bóng Vater: Nôn ra nước vàng
- Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh


ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
– Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay
thực thể.
– Hẹp môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị
ngoại khoa. Chỉ cần một thời gian điều trị nội
bằng các thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi.
– Ngược lại, một hẹp môn vị thực thể là một chỉ
định điều trị ngoại khoa tuyệt đối, trước mổ phải
bồi phụ lại sự thiếu hụt về nước,điện giải và
năng lượng cho bệnh nhân.

ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị nội khoa:
- Chủ yếu là bù nước - điện giải,
- Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân: Truyền
dịch, đạm, máu...
- Ngoài ra, có thể kèm theo sử dụng các thuốc
kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu như
hẹp do loét và ở giai đoạn sớm.


ĐIỀU TRỊ
3. Phẩu thuật
3.1. Chuẩn bị bệnh nhân: Thường 2-3 ngày
- Điều trị rối loạn nước, điện giải,
- Nâng cao thể trạng
- Rửa dạ dày
- Cho kháng sinh toàn thân
- Giảm co thắt, giảm tiết dịch vị
3.2. Mục đích
Phẫu thuật giải quyết tình trạng hẹp và có thể
đồng thời chữa triệt căn


ĐIỀU TRỊ
3.3. Phương pháp
Có 2 PP chính là nối vị tràng và cắt dạ dày.
- Cắt đoạn dạ dày, lập lại sự lưu thông tiêu hóa theo kiểu
Billroth I hoặc Billroth II. Nếu hẹp môn vị do loét nên

cắt 2/3 dạ dày, còn do ung thư nên cắt toàn bộ hay cắt
3/4, 4/5 dạ dày theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư.
- Phẫu thuật nối vị tràng, chỉ định:
+ Hẹp môn vị giai đoạn muộn, người già và tình trạng
suy kiệt.
+ Loét tá tràng ở sâu mà không có khả năng cắt dạ
dày được.


ĐIỀU TRỊ
3.4. Cách thức phẩu thuật
- Gây mê NKQ + dãn cơ
- Đường mổ: Đường trắng giữa trên rốn
- Thăm dò:
+ Đánh giá tổn thương cụ thể: Vị trí và kích thước ổ
loét. Nếu loét tá tràng: Cần đánh giá xem có cắt
đóng mỏm tá tràng an toàn được không.
+ Loét tiền môn vị nghi ngờ ung thư: Cần làm sinh
thiết tức thì.
+ Tình trạng gan (xơ?), tuỵ, đường mật...?
- Xử trí: Cắt đoạn hoặc nối vị tràng …
- Kiểm tra và đóng bụng theo các lớp giải phẩu.