THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

1

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY ĐỊNH TRONG GHI CHÉP HỒ SƠ
BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018
CNĐD. Hồ Tâm Đăng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là sự kết hợp tất cả các thông tin của người bệnh qua sự
khai thác của nhân viên y tế về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc, bao gồm các giấy tờ
có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời
gian nhất định, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Năm 2001, Bộ
Trưởng Bộ Y tế ra Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 ban hành mẫu
hồ sơ bệnh án bệnh viện, kèm theo hướng dẫn ghi chép và làm hồ sơ bệnh án. Năm
2016, Bộ Y tế ra quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 ban hành Bộ tiêu chí
đánh giá chất lượng bệnh viện, trong đó có yêu cầu về chất lượng hồ sơ bệnh án. Hồ sơ
bệnh án được coi là đạt yêu cầu nếu đảm bảo các nội dung sau: được ghi đúng và đầy
đủ các mục trong hồ sơ bệnh án; có thông tin chính xác và khách quan; đảm bảo về
mặt thời gian; và có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc. Tuy
nhiên, qua kiểm tra chất lượng bệnh viện trong thời gian qua đã cho thấy, có tới 92%
khoa lâm sàng có sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án. Lỗi thường gặp như không
đánh số các loại thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế như thuốc corticoid, thuốc kháng
sinh, thuốc hướng thần và gây nghiện, …; chữ viết thì tẩy xóa nhiều, viết chữ khó đọc;
các thông tin hành chính của người bệnh ghi không đầy đủ.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang là bệnh viện hạng I, có trên 1500 giường
bệnh. Trong năm 2017, tổng hồ sơ nội trú của bệnh viện là 70.794 hồ sơ. Trung bình
hàng ngày phòng Kế hoạch tiếp nhận trên 500 hồ sơ từ các khoa gửi lên. Câu hỏi ở
đây, làm như thế nào để hạn chế lỗi do ghi chép HSBA đến mức cho phép với số lượng
hồ sơ tương đối lớn như vậy? Mặt dù, vấn đề này đã được ban Giám đốc bệnh viện và
các Khoa, Phòng rất quan tâm triển khai nhiều biện pháp cải thiện ghi chép HSBA

2

như: Phòng Kế hoạch tổng hợp thực hiện giám sát việc tuân thủ Quy chế Hồ sơ bệnh
án và có phản hồi lại cho các khoa; các khoa lâm sàng cũng thành lập tổ kiểm tra Hồ
sơ bệnh án tại đơn vị nhằm giảm sai soát. Nhưng tỷ lệ HSBA không đạt yêu cầu trong
ghi chép vẫn không được cải thiện. Do đó, việc cải thiện vấn đề tuân thủ quy định ghi
chép Hồ sơ bệnh án ở bác sĩ, điều dưỡng là hết sức cần thiết. Vì chưa có nghiên cứu
nào được thực hiện để chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến về việc ghi chép HSBA nội
trú tại Bệnh viện, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng
tuân thủ quy định trong ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Kiên Giang năm 2018”.
Gồm có 2 mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu cầu trong ghi chép
theo quy định của Bộ Y tế.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu
cầu trong ghi chép theo quy định của Bộ Y tế.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có
một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh được quy định cụ thể tại Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009.
Thành phần của HSBA: T heo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày
28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế ban hành biểu mẫu HSBA và bao gồm các
thành phần sau:

- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; mã nhập viện, mã
lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện.
- Những thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên,
địa chỉ, số điện thoại của người thân để tiện liên hệ.
- Những thông tin liên quan đến viện phí: phiếu công khai thanh toán, các hóa
đơn tài chính, vật tư tiêu hao…
- Thông tin từ tuyến trước: giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, phiếu
bảo hiểm y tế, giấy hẹn … Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng; chẩn đoán hình ảnh,
huyết học, vi sinh, sinh hóa, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi…Phiếu điều trị, chăm
sóc, Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật- thủ thuật, Giấy cam
đoan (nếu có).
1.2. Tầm quan trọng của bệnh án
Bệnh án và bệnh lịch như vậy là những văn bản ghi lại tất cả những sự kiện liên
quan đến tình trạng bệnh lý của một bệnh nhân từ khi vào viện đến khi ra viện và sẽ
được lưu giữ lại, do đó quan trọng về nhiều mặt:
- Chẩn đoán và điều trị: Những tài liệu khách quan ấy giúp chẩn đoán đúng; theo


4

dõi sát và điều trị tốt bệnh nhân. Các cuộc hội chẩn cũng sẽ căn cứ vào những tài liệu
này để đưa đến một chẩn đoán chính xác hơn. Nếu bệnh nhân sau khi ra viện còn cần
điều trị tiếp tục tại nhà thì những tài liệu này sẽ giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo. Nếu
bệnh nhân tử vong thì sự đối chiếu giữa kết quả khám nghiệm tử thi với các dấu chứng
lâm sàng sẽ giúp rút kinh nghiệm rất nhiều.
- Giá trị nghiên cứu khoa học: Bệnh án được lưu trữ có hệ thống là những tài liệu
rất quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học như dịch bệnh, kết quả một
phương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý...
- Về mặt hành chánh và pháp lý: Bệnh án giúp thống kê tại Bệnh viện về số bệnh
nhân ra vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong... để từ đó rút ra những kết luận về

phương diện hậu cần hay chuyên môn. Về mặt pháp lý, những tài liệu này là cơ sở để
có kết luận về pháp y trong những trường hợp bí ẩn cũng như trong thanh quyết toán
Bảo hiểm Y tế.
1.3. Yêu cầu trong ghi chép và làm hồ sơ bệnh án
Hệ thống HSBA do nhân viên y tế (NVYT) là người khai thác và ghi chép trực
tiếp vào hồ sơ bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ,
nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý.
Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được
ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thực
hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là vô
trách nhiệm dù trên thực tế người điều dưỡng đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt. Một
khi người điều dưỡng bị kết luận như vậy thì chắc chắn sẽ để lại nhiều hậu quả cho
bản thân và cho đơn vị nơi người đó công tác.
Theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm 2007 (Maryland
Nursing Workforce Commission-Hoa Kỳ) và Dianne Pickering về phương diện pháp
lý ghi chép hồ sơ phần điều dưỡng tốt có thể tốn thêm thời gian nhưng là bằng chứng
pháp lý xác nhận chúng ta đã hoàn thành công việc chăm sóc người bệnh của mình


5

một khi người bệnh có một phàn nàn hay khiếu kiện.
Theo chuyên gia điều dưỡng Dianne Pickering của Tạp chí Nhãn khoa Cộng
Đồng (Anh) cũng như nhiều tác giả khác thì việc ghi chép hồ sơ của điều dưỡng ở
nhiều nơi chưa được thực hiện tốt vì một phần do áp lực công việc nên người điều
dưỡng thường bận rộn, nhưng nguyên nhân chính lại là nhận thức của điều dưỡng cho
rằng đó là việc không quan trọng lại mất nhiều thời gian trong khi còn có nhiều việc
trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng hơn cần được thực hiện. Đây thực sự là
những nhận thức sai lầm vì thực tế cho thấy ghi chép hồ sơ điều dưỡng tốt không
những đánh giá đúng tình trạng của người bệnh, xác định đúng những việc ưu tiên

nhất cần thực hiện cho người bệnh và đã thực hiện cho người bệnh mà sự ghi chép cô
đọng, ngắn gọn, rõ ràng và chính xác còn giúp công tác bàn giao người bệnh giữa các
nhóm chăm sóc hiệu quả hơn vì không một ai có thể nhớ hết những điều có liên
quan đến người bệnh cần được thông tin tới các nhân viên của nhóm chăm sóc khi
giao ca. Nên ghi chép hồ sơ tốt chính là góp phần thúc đẩy quá trình chăm sóc người
bệnh được liên tục hơn.
Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo
Khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm
2009 và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban
hành Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện. Điều 15 của Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày
14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện,
trong đó quy định: Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo
dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác.
Theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT, ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản
2.0, ở chương 2 yêu cầu HSBA được coi là đạt phải đảm bảo các nội dung như:
- Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo quy định, đọc
được chữ và nội dung. Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật.


6

- Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện
và theo các quy định về thời gian.
- Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị,
chăm sóc sau khi kết thúc điều trị.
- Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian sửa
(không tẩy xóa hoặc bôi đen để không đọc được nội dung cũ).
Theo điều 3 của Thông tư 23/2011/TT-BYT, ngày 10/6/2011. Quy định khi
khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các

thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm
sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế)
để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc.
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
- Phù hợp với tuổi và cân nặng;
- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
- Không lạm dụng thuốc.
Cách ghi chỉ định thuốc:
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án,
không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào
phải ký xác nhận bên cạnh.
- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng
một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời
điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc.
- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các
đường dùng khác.


7

Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc
a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
- Thuốc phóng xạ;
- Thuốc gây nghiện;
- Thuốc hướng tâm thần;
- Thuốc kháng sinh;
- Thuốc điều trị lao;
- Thuốc corticoid.

b) Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần,
thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì đánh số thứ tự
ngày dựng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu
và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
Chỉ định thời gian dùng thuốc
a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của
bệnh.
b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều
thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ
định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối
với ngày nghỉ).
Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh
a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra
y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng
thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng
đường tiêm.


8

1.4. Quy định ghi chép HSBA
Theo Quyết định số 4069/QĐ- BYT ngày 28/9/2001, tại khoản 2 quy định ghi
chép trong HSBA phải đảm bảo các yêu cầu sau:
a) Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan;
b) Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên,
hộ sinh viên và của bác sỹ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh
giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người
trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;

c) Ghi đầy đủ, kịp thời diển biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.
1.5. Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án: Việc ghi chép HSBA được thể hiện qua bản
hướng dẫn của Bộ Y tế theo Quyết định số 4069/QĐ- BYT, cụ thể như sau:
1.5.1 Ghi chép phần hành chính ở tờ bìa
- Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).
- Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô
tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm). Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trước.
Trường hợp không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh. Nếu người bệnh không nhớ ngày,
tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.
- Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
- Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề gì như công nhân, cán bộ công nhân viên chức,
nông dân, học sinh, sinh viên (xem phụ lục - mã nghề nghiệp).
- Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo Uỷ ban dân tộc miền núi, hiện nay
Việt Nam có 54 dân tộc (xem phụ lục - bảng mã dân tộc của UBDTMN).
- Ngoại kiều: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó (xem phụ lục - mã một
số nước).


9

- Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương. (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố,
ngõ, hẻm, tổ dân phố).
- Nơi làm việc: tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang...
- Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng
với hình thức viện phí).
Riêng:
- Thu phí: có nghĩa là thu toàn phần hoặc một phần viện phí.
- Miễn phí: có nghĩa là những người bệnh có giấy chứng nhận của địa phương
thuộc diện nghèo được miễn phí hoặc bệnh viện giải quyết cho miễn phí.

- Khác: có nghĩa là ghi những trường hợp không thu được của người bệnh như bỏ
trốn, lang thang cơ nhỡ hoặc được giảm viện phí...
- Số thẻ BHYT: Ghi đầy đủ 20 ký tự vào gồm chữ và số vào 5 ô:
+ Ô 1: Đối tượng bảo hiểm và Ô 2: Mã tỉnh, thành phố do BHYT Việt Nam quy
định.
+ Ô 3: Mã huyện, quận, thị do BHYT tỉnh, thành phố quy định.
+ Ô 4: Mã đơn vị đóng BHYT do tỉnh, thành phố quy định.
+ Ô 5: Thứ tự trong danh sách đăng ký BHYT của đơn vị.
- Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ như mục địa chỉ của người
bệnh.
- Vào viện: Bao gồm vào bệnh viện, viện có giường bệnh. Ghi đầy đủ giờ, phút,
ngày, tháng, năm vào viện.
- Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô
tương ứng.
- Khoa điều trị: là nếu người bệnh vào thẳng khoa điều trị mà không qua khoa cấp
cứu, khoa khám bệnh.


10

- Nơi giới thiệu: Nơi nào giới thiệu người bệnh đến thì đánh dấu nhân (x) vào ô
tương ứng.
- Khác: là do người nhà, công an, nhân dân... đưa đến.
- Vào khoa: ghi rõ tên khoa hoặc nhà A, B...
- Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến.
- Chuyển viện:
+ Tuyến trên: Những bệnh viện được quy định có khả năng chuyên môn cao hơn
so với bệnh viện sở tại như bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện
tỉnh, thành phố lên bệnh viện trung ương.
+ Tuyến dưới: Người bệnh sau khi điều trị đã ổn định thấy cần điều trị tiếp, thấy

khả năng tuyến dưới đảm nhiệm được thì được chuyển về tuyến đó. Ví dụ như bệnh
viện trung ương về bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố về bệnh viện
huyện; hoặc bệnh viện trung ương chuyển thẳng về bệnh viện huyện; bệnh viện tỉnh,
TP chuyển về trạm y tế xã...
+ CK: là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nhi, Sản, Y học cổ
truyền, TMH, RHM, Mắt...
- Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm
- Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày người
bệnh ra viện, chuyển viện, chết ...
- Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị: ghi
tên bệnh và mã bệnh 4 ký tự gồm chữ và số tương ứng vào ô (theo ICD 10).
+ Ký tự thứ nhất (chữ cái): mã chương bệnh.
+ Ký tự thứ hai (chữ số thứ nhất): mã nhóm bệnh.
+ Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): mã tên bệnh.
+ Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba) sau dấu chấm (.) mã chi tiết theo nguyên nhân hay
tính chất đặc thù của một bệnh.


11

- Chẩn đoán khi ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện dựa vào kết
luận của điều trị là bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có). Ghi mã bệnh 4 ký tự theo ICD
10 theo thứ tự trên.
- Riêng đối với các bệnh án thuộc hệ ngoại như: Ngoại khoa, Sản khoa, Bỏng,
Tai-Mũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt thì trong chẩn đoán bệnh chính có 02 phần: Phần
chẩn đoán về tổn thương của bản thân bệnh và phần về chẩn đoán nguyên nhân bên
ngoài gây ra bệnh, hai phần này đều ghi 4 ký tự theo ICD 10.
Ví dụ 01: người bệnh vào viện do bị gẫy cổ xương đùi do tai nạn ô tô.
- Dòng thứ nhất ghi: gẫy cổ xương đùi, mã số:
- Dòng thứ hai ghi: do tai nạn ô tô, mã số:

Ví dụ 02: người bệnh vào viện do bị bỏng toàn thân, độ 3 do nổ vỡ bình hơi nước
sôi.
- Dòng thứ nhất ghi: bỏng toàn thân, độ 3, mã số:
- Dòng thứ hai ghi: do hơi nước sôi, mã số
- Tai biến là những rủi ro trong điều trị do phía y tế gây ra cho người bệnh. Biến
chứng là do bản thân quá trình của bệnh gây ra. Nếu có thì đánh dấu nhân (x) vào ô
tương ứng. Nếu không thì bỏ trống. Tai biến do nguyên nhân nào thì đánh dấu nhân (x)
vào ô tương ứng của nguyên nhân đó.
- Kết quả điều trị: Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x) vào ô
tương ứng.
- Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x)
vào ô tương ứng về kết quả điều trị.
- Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ khi vào viện: căn cứ vào kết luanạ
của kiểm thảo tử vong và thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
- Nguyên nhân chính tử vong: căn cứ vào bệnh chính dẫn đến tử vong, ghi tên
bệnh và mã 4 ký tự gồm chữ và số theo ICD 10 tương ứng vào ô.


12

- Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng, nếu không thì
bỏ trống.
Yêu cầu những thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm
khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.
1.5.2 Ghi chép phần bệnh án ở tờ bìa
Yêu cầu những thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm
khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.
- Lý do vào viện: Ghi điểm chính khi người nhà, người bệnh báo khi vào viện
khám, vào khoa điều trị, cấp cứu ... trình bầy.
- Hỏi bệnh:

+ Quá trình bệnh lý: (có một số gợi ý khi khai thác quá trình mắc và diễn biến của
bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện).
+ Tiền sử bệnh:
. Bản thân: (một số gợi ý)
. Gia đình: (một số gợi ý)
- Đặc điểm liên quan bệnh: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. Nếu không thì bỏ
trống.
1.5.3 Ghi chép phần khám bệnh ở tờ bìa
- Toàn thân: gợi ý và ghi những điểm chính (tuỳ từng loại bệnh). Các bệnh án
chuyên khoa như Điều dưỡng-Phục hồi chức năng, Ung bướu, Bỏng, Da liễu, Tai-MũiHọng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt có yêu cầu dán ảnh hoặc hình vẽ để minh hoạ tổn thương
vào hình vẽ.
- Các cơ quan: Chỉ gợi ý một số cơ quan thường hay gặp (tuỳ chuyên khoa sâu).
- Tóm tắt bệnh án:
+ Tóm tắt các triệu chứng và hội chứng trong thời gian làm bệnh án.


13

+ Những thông tin về thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng, tóm tắt bệnh án để có
chẩn đoán, điều trị tức thời và phục vụ cho việc chẩn đoán xác định và điều trị tiếp.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng cần
làm trong thời gian làm bệnh án. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh trong
thời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị.
1.5.4. Ghi chép phần tổng kết bệnh án ở tờ bìa
- Phương pháp điều trị: Ghi các phương pháp điều trị đã áp dụng cho người bệnh.
-Tình trạng người bệnh khi ra viện: ghi những kết quả điều trị cụ thể khi người
bệnh ra viện.
Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm toàn bộ số phiếu, giấy, phim ảnh, ghi số lượng
và ký giao nhận (ký và ghi rõ họ tên).
1.6. Cách ghi chép của điều dưỡng

1.6.1. Ghi phiếu chăm sóc:
- Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà
người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh
- Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của
người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị của
người bệnh.
- Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc
chính.
- Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tư thế, chăm
sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh).
- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi
quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc
các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao).


14

- Về đánh giá kết quả: những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc dựa trên
chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi.
- Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất theo hồ
sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ
cần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch.
- Cột ký tên: điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được
chữ ký.
- Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn
tiến bệnh của người bệnh. Với với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần
trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn tiến của người
bệnh nặng hoặc có diễn tiến bất thường.
- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).
- Ghi đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân,

tuổi, giới, chẩn đoán.
- Khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng.
- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)
- Ghi rõ cách xử trí và chǎm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.
- Sau khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.
- Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rõ ràng
- Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trong
ngày.
1.6.2. Cách ghi và kẻ trên bảng
- Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều
- Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động
giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.
- Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao
động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.


15

- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.
- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y
lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm.
- Điều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.
- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.
* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần
thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu
chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.
1.7. Những kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước
Các nhà nghiên cứu tham gia vào một dự án do ECRI Institute, đã thống kê có ít
nhất 22% các lỗi liên quan đến những ghi chép của Bác sĩ và điều dưỡng.
Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự (2009) “Đánh giá thực trạng và giải pháp nâng

cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng tại Bệnh viện An
Giang”. Điều dưỡng viên ghi chép khá đầy đủ các thông tin ở nội dung: Thực hiện kịp
thời chỉ định điều trị cấp cứu (97,1%); chỉ định xét nghiệm cấp cứu (100%); thông tin
cá nhân (97,1%); ghi kịp thời can thiệp điều dưỡng (46,4%) và can thiệp chăm sóc giáo
dục sức khỏe, vệ sinh, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, tâm lý (20,3%).
Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) “Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu
chăm sóc của Điều dưỡng – hộ sinh tại Bệnh viện Hương trà- Thừa thiên Huế”, Xếp
loại phiếu theo dõi chức năng sống trước và sau tập huấn là: khá (80,3%) và tốt
(98,2%); Xếp loại phiếu chăm sóc và thực hiện kế hoạch trước và sau tập huấn là: khá
(81,5%) và giỏi (98,6%); Xếp loại phiếu theo dõi truyền dịch trước và sau tập huấn
là: trung bình (71,25%) và giỏi (90,28%).
Lê Thị Mận (2013) “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố
liên quan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013” cho kết quả: Tỷ lệ hồ sơ đạt
66,7%; thông tin chung là 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt
92,4%; phần nội dung trong HSBA đạt 91,2%;


16

Phạm Thị So Em, năm 2014 “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất
lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện thanh bình, tỉnh
đồng tháp năm 2014” cho thấy: Tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 90,6%, trong đó phần
thông tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%; phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%;
phần nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỷ lệ >
80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Y
lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh
dưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
được sử dụng và sao chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sách sẽ, không rách nát
79,7%.
Phùng Văn Mẫn, năm 2015 “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất

lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc
Liêu năm 2015”, cho kết quả: Tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu là 26,2%, trog đó phần thông
tin chung 15,1%, phần bệnh án là 6,5%, phần tổng kết bệnh án đạt là 70,2%, nội dung
trong bệnh án là 36,4%.
Nguyễn Thị Minh Thuyền, năm 2017 “Khảo sát thực trạng Điều dưỡng ghi
phiếu chăm sóc người đặc biệt tại Bệnh viện đa khoa Kiên giang, năm 2017”. Phần
hành chánh ghi chép đạt với tỷ lệ 83.9%; trong phần theo dõi đạt với tỷ lệ 58,7%;
phần kế hoạch chăm sóc cũng đạt tỷ lệ 68,2%; Chất lượng chung Điều dưỡng ghi
phiếu ICU đạt 68,3 %.


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đố tượng:
Là HSBA điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh án nội trú ra viện của người bệnh có và không có BHYT của 04 khoa
lâm sàng: Nội Tim mạch, nội Tổng quát, Nội tiết – Cơ xương khớp và Thận lộc máu đã
chuyển tới tổ lưu trữ HSBA của phòng Kế hoạch tổng trong thời điểm nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn không lựa chọn
HSBA nội trú của người bệnh có và không có BHYT chưa xuất viện, điều trị
ngoại trú hoặc đã xuất viện nhưng chưa chuyển tới tổ lưu trữ, phòng Kế hoạch tổng
hợp.
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 5/2018 đến tháng 9/2018.
Địa điểm:

Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1 Cỡ mẫu:
Tổng số HSBA được chọn vào nghiên cứu được tính theo công thức sau:


18

Trong đó:
- Z: Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất  = 0,05, thì Z1 - /2 =1,96.
- d là mức độ sai số chấp nhận được, trong nghiên cứu này là 5%.
- p là tỷ lệ kết quả xét nghiệm đúng quy định (Để có cỡ mẫu lớn nhất nên chúng
tôi chọn p =0,5 thì q=0,5).
Thay vào công thức trên ta được n = 384. Để hạn chế sai số, chúng tôi lấy
thêm 5% mẫu, kết quả là 403 HSBA. Như vậy, chúng tôi lấy tròn mẫu nghiên cứu là
400 HSBA.
2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
- Tổng số mẫu nghiên cứu là 400 HSBA, do 04 khoa lâm sàng có số giường
bệnh gần tương đương nhau, nên số mẫu được chia đều cho 04 khoa.
- Như vậy mỗi khoa sẽ chọn: 100 HSBA.
- Cách chọn HSBA để kiểm tra theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn,
bằng cách sau:
+ Lập danh sách HSBA riêng biệt từng khoa khi trả về phòng Kế hoạch tổng
hợp;
+ Tiến hành bắt thâm lấy 2 HSBA/khoa/ngày, và cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên

cứu.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
- Mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Loại HSBA có và không có
BHYT; số ngày điều trị trung bình; số lượng bác sĩ và điều dưỡng trên cùng một
HSBA.
- Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu trong ghi chép theo quy
định của Bộ Y tế.
- Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu cầu


19

trong ghi chép theo quy định của Bộ Y tế.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu: (Thể hiện ở phần phụ lục 1).


20

2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chọn HSBA tại tổ lưu trữ hồ sơ của phòng Kế hoạch tổng hợp.
- Thu thập số liệu thông qua phiếu kiểm tra HSBA (Thể hiệnở phụ lục 3) được
xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện của BYT, Quy định về biểu mẫu và ghi chép
HSBA của BYT.
- Đánh giá chất lượng HSBA qua 61 chỉ số được chia làm 03 phần:
+ Phần thông tin chung gồm: 05 mục.
+ Phần bìa bệnh án: 42 mục.
+ Phần nội dung bên trong HSBA gồm: 14 mục.
2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá
- Đánh giá tổng thể HSBA: HSBA được đánh giá đạt khi chỉ số tiểu mục đạt từ

85% trở lên của 2 phần HSBA (phần bìa và bên trong HSBA).
- Đánh giá từng phần của HSBA: từng phần của HSBA được đánh giá đạt khi chỉ
số tiểu mục đạt từ 85% trở lên.
- Đánh giá từng tiểu mục của HSBA: (Thể hiện ở phần phụ lục 2).
2.2.6. Phương pháp nhập xử lý số liệu.
2.2.6.1 Phương pháp nhập liệu
Số liệu thông qua phiếu kiểm tra HSBA được nhập vào máy tính bằng phần
mềm Microsoft Excel 2016.
2.2.6.2 Phương pháp phân tích
- Phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.
- Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả: tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch
chuẩn.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín.


21

- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,
không phục vụ cho mục đích nào khác.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi và báo cáo cho Ban giám đốc và cán bộ
viên chức của Bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu.
- Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng như một bằng chứng để làm cơ sở cho
các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng HSBA từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế
tại Bệnh viện.
2.2.8. Hạn chế của nghiên cứu
Chất lượng ghi chép HSBA tại Bệnh viện có thể là chủ đề nhạy cảm vì chưa có
văn bản quy định cụ thể nào từ các cơ quan quản lý.
Việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu kiểm tra HSBA do các điều tra viên
cộng sự thực hiện nên thông tin còn phụ thuộc vào chủ quan của điều tra viên.

Việc dùng một mẫu phiếu kiểm tra HSBA cho tất cả khoa lâm sàng có thể chưa
phản ánh hết tính đặc thù riêng của từng khoa.
Việc nghiên cứu hồi cứu HSBA của người bệnh đã ra viện, nên kết quả đánh giá
chất lượng HSBA có thể chưa chính xác và khách quan do không có người bệnh để đối
chiếu.
Nghiên cứu mới chỉ mô tả được thực trạng ghi chép HSBA và chưa mô tả công
tác lưu trữ, khai thác theo đúng quy chế.
2.2.9. Biện pháp khắc phục
- Tập huấn điều tra viên tỉ mỉ, điều tra thử nghiệm để hoàn thiện bộ công cụ thu
thập số liệu định lượng (phiếu kiểm tra HSBA) nhằm chỉnh sửa cho phù hợp.
- Điều tra viên là 05 thành viên cộng sự trong nghiên cứu được thảo luận
thống nhất cách đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra trước khi
làm việc độc lập.
- Nghiên cứu viên sẽ nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ các ĐTV ngay


22

sau khi đã đánh giá xong và kiểm tra lại tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu
phát hiện chưa phù hợp thì yêu cầu ĐTV kiểm tra bổ sung.


23

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có BHYT và không có BHYT

9
Không có
BHYT
Có BHYT

91
Biểu đồ 3. 1. Phân bố loại HSBA
Nhận xét:
Từ kết quả trên cho thấy người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện đa số có
BHYT chiếm tỷ lệ 91,0%.
3.1.2. Số ngày điều trị
Bảng 3.1. Số ngày điều trị trung bình
n
Số ngày điều trị
Nhận xét:

400

Giá trị trung
bình
7,11

Độ lệch
chuẩn
2,91

Min

Max

2

19

Qua phân tích 400 HSBA kết quả cho thấy, số ngày nằm viện điều trị trung
bình của 1 bệnh nhân là 7,11 ± 2,29 ngày.


24

3.1.3. Số lượng bác sỹ và Điều dưỡng trong 1 hồ sơ bệnh án
Bảng 3. 2. Số lượng Bác sĩ và Điều dưỡng trên 1 HSBA
Giá trị
Giá trị trung bình
Độ lệch chuẩn
Min
Max
Nhận xét:

Bác sĩ điều trị
3,04
0,82
2
6

Điều dưỡng chăm sóc
5,08
1,62
3
9

Số lượng bác sĩ điều trị trung bình của một HSBA là 3,04 ± 0,82 và số lượng
Điều dưỡng chăm sóc trung bình của một HSBA là 5,08 ± 1,62.
3.2. Hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu trong ghi chép theo quy định của BYT
3.2.1. Kết quả thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định của BYT
Bảng 3. 3. Tổng hợp trực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án
Nội dung

Đạt

Không đạt

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Bìa bệnh án

346

86,5

54

13,5

Bên trong bệnh án

355

88,8

45

11,3

Phẩn chung của HSBA

367

91,8

33

8,3

Nhận xét:
Từ kết quả cho thấy, phần chung của HSBA có 33 trường hợp ghi không đạt yêu
cầu, chiếm tỷ lệ 8,3%; ghi chép ở bìa bệnh án có 54 HSBA không đạt yêu cầu trong ghi
chép, chiếm tỷ lệ cao nhất là 13,5%.


25

3.2.2. Thực trạng ghi chép ở bìa hồ sơ bệnh án
3.2.2.1. Phần hình chính

Bảng 3. 4. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính
Các biến số

Đạt

Không đạt

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Họ tên bệnh nhân

400

100

0

0

Ngày sinh bệnh nhân

400

100

0

0

Giới tính

388

97,0

12

3,0

Nghề nghiệp

296

74,0

104

26,0

Dân tộc

369

92,3

31

7,8

Địa chỉ

379

94,8

21

5,2

Nơi làm việc

287

71,8

113

28,3

Đối tượng

400

100

0

0

BHYT

400

100

0

0

251

62,8

149

37,2

Họ tên, địa chỉ người nhà
Nhận xét:

Kết quả ghi chép ở phần hành chính của HSBA cho thấy, ở mục Họ tên, địa chỉ
người nhà có 149 HSBA ghi không đạt yêu cầu chiếm tỷ lệ 37,2%; kế tiếp là
mục Nơi làm việc có 113 HSBA ghi không đạt yêu cầu chiếm tỷ lệ 28,3% và
mục Nghề nghiệp có 104 HSBA không đạt chiếm tỷ lệ 26,0%. Mục Đối tượng và

mục BHYT không có trường hợp nào không đạt, chiếm tỷ lệ là 0,0%.