2 thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương đh dược Hà Nội

2 - Thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương
Đại cương
1. Chất trung gian dẫn truyền của hệ TKTƯ
- Nhóm có phân tử nhỏ (không có cấu trúc peptid): bài tiết nhiều, tác dụng nhanh, ngắn.
+ Acetylcholin: Tác dụng thông qua receptor M1, M2 và N ở TKTW. Vai trò của Ach là kích thích.
+ Noradrenalin: Tác dụng thông qua receptor α2 và β2 ở TKTW
+ Dopamin: Tác dụng thông qua receptor dopaminergic.
+ Serotonin: Thuốc chống trầm cảm có tác dụng ngăn cản thu hồi serotonin.
+ Acid glutamic và acid aspartic: Là các amin dẫn truyền loại kích thích.
+ GABA và glycin: là chất dẫn truyền ức chế.
- Nhóm có phân tử lớn (cấu trúc peptid): bài tiết ít hơn, tác dụng mạnh và kéo dài. Vd: Enkephalin,
endorphin, dynorphin, vasopressin, chất P (dẫn truyền cảm giác đau).
2. Kênh ion
- Đa số td trên TKTW có được là do thuốc làm thay đổi dòng ion qua các kênh. Có 2 loại kênh ion:
+ Kênh cổng điện: Là kênh ion xuyên màng mà sự đóng mở được điều hòa bằng sự thay đổi điện thế
màng. Gồm các loại kênh Na+, Ca2+, K+. Vd: Lidocain gắn vào, ngăn cản mở kênh Na+  Ức chế khử
cực  Td gây tê.
+ Kênh cổng hóa: Là kênh ion xuyên màng mà sự đóng mở kênh được điều hòa bằng sự tương tác giữa
chất dẫn truyền TK với receptor. Vd: Nicotin kích thích receptor N  Mở kênh Na+  Co cơ vân…
- Thuốc tác dụng TKTW chủ yếu là tác dụng trên kênh cổng hóa (tác động các receptor ở synap TK).
3. Hoạt động của tế bào TK
- Điện thế nghỉ: Bình thường: màng trong (-), màng ngoài (+).
- Điện thế hoạt động
+ Khử cực: Mở kênh Na+, Ca2+ (ion đi từ ngoài vào trong)  Tế bào hoạt động.
+ Tái cực: Bơm Na+-K+-ATPase  Tế bào về trạng thái nghỉ.
+ Ưu cực: Mở kênh K+, Cl-  Ức chế hoạt động tế bào.
+ Phân cực.
4. Các nhóm thuốc tác dụng trên TKTW
- Thuốc ức chế TKTW: Thuốc gây mê, thuốc gây tê, thuốc an thần gây ngủ, thuốc chống động kinh.
- Thuốc kích thích TKTW (tự đọc)
- Thuốc đtrị RL tâm thần: Thuốc ức chế tâm thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc điều hòa hđ tâm thần.

1/19


A. Thuốc gây mê
Mục tiêu
1. Tb đặc điểm dược động học, tác dụng, các thời kỳ tác dụng, TDKMM và cách hạn chế các TDKMM
2. Tb tác dụng và TDKMM của halothan, enfluran, isofluran, thiopental, ketamin, propofol.
3. Pt ưu nhược điểm của thuốc mê về tác dụng và TDKMM
4. Cho biết mục đích dùng thuốc tiền mê, các nhóm thuốc tiền mê và phân tích vai trò của từng thuốc

I. Đại cương
1. Định nghĩa:
Thuốc gây mê là thuốc ở liều điều trị ức chế có hồi phục TKTƯ, làm mất ý thức, cảm giác, làm mất phản
xạ, giãn mềm cơ nhưng vẫn duy trì chức năng quan trọng của sự sống như hô hấp, tuần hoàn.
2. Tiêu chuẩn của một thuốc mê tốt
- Tác dụng gây mê mạnh
- Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh
- Mất phản xạ và giãn mềm cơ tốt
- Ít TDKMM, phạm vi điều trị rộng
- Bền vững hóa học
3. TDKMM và các biên pháp nhằm hạn chế TDKMM của thuốc gây mê
3.1. TDKMM
- Trong khi gây mê:
+ Trên hệ tim mạch: Ngừng tim, ngất, rung tâm thất, hạ huyết áp, shock
+ Trên hệ hô hấp: Tăng tiết dịch đường hô hấp, co thắt thanh quản, ngừng hô hấp do phản xạ.
+ Trên tiêu hóa: Gây nôn làm nghẽn đường hô hấp
- Sau khi gây mê
+ Gây viêm đường hô hấp (viêm khí, phế quản, viêm phổi,…), hay gặp khi gây mê bằng ether.
+ Độc với gan, thận: Do thuốc gây mê chuyển hóa ở gan tạo chất chuyển hóa độc cho gan, thận. Vd:
Halothan chuyển hóa ở gan tạo chất chuyển hóa là chloro trifluoroethyl gây độc cho gan)

+ Độc với tim: Phần nhiều thuốc gây mê gây ức chế hoạt động của tim, tăng nguy cơ suy tim
+ Liệt ruột, liệt bàng quang do td giãn cơ của thuốc

2/19


3.2. Các biện pháp hạn chế TDKMM của thuốc gây mê*
a. Dùng thuốc tiềm mê:
- Là thuốc ở liều điều trị không có tác dụng gây mê, dùng trước khi mê để:
+ An dịu, giảm lo âu  mất phản xạ bất lợi, giúp khởi mê dễ dàng
+ Tăng tác dụng  giảm được liều thuốc gây mê.
+ Làm giảm TDKMM.
- Nhóm tiền mê thường dùng:
+ Nhóm giản đau, gây ngủ: Morphin.
+ Nhóm an thần gây ngủ: Phenobarbital, diazepam
+ Nhóm liệt thần: Clopromazin
+ Nhóm hủy phó giao cảm: Atropin, scopolamin
+ Nhóm mềm cơ: Tubocurarin, sucxamethonium
+ Kháng histamin: Promethazin
b. Dùng thuốc gây mê cơ sở:
- Là thuốc gây mê tĩnh mạch có td mạnh và ngắn để gây cảm ứng mê nhanh: Thiopental, methohexital.
- Dùng thuốc gây mê cơ sở giúp khởi mê nhanh, an dịu, tránh tai biến do phản xạ, lầm mất gđ kích thích.
4. Phân loại thuốc mê:
- Đường hô hấp: ether, halothan, isofluran, enfluran, nitrogen oxyd…
- Đường tĩnh mạch: thiopental, ketamin, propofol, fentanyl…
II. Thuốc mê hô hấp
1. Đặc điểm chung
a. Chuyển vận của thuốc gây mê (dược động học)
- Các thuốc gây mê hô hấp là chất khí hoặc chất lỏng bay hơi. Khi hít vào, thuốc gây mê qua mũi tới
phổi, khuếch tán vào máu  TKTW, khi nồng độ đạt ngưỡng  Mê.

- Sự xâm nhập thuốc mê từ không khí vào phổi phụ thuộc: Nồng độ thuốc mê/không khí; Thông khí phổi.
- Sự xâm nhập thuốc mê từ phổi vào máu phụ thuộc:
+ Chênh lệch nồng độ thuốc mê giữa phổi và máu
+ Lưu lượng máu tới.
+ Độ tan của thuốc mê/máu (hệ số phân bố máu/khí): Thuốc mê ít tan/máu  Hệ số phân bố máu/khí
nhỏ, áp suất động mạch tăng nhanh  Cân bằng ở não nhanh, thời gian tiềm tàng ngắn và ngược lại.
3/19


- Chuyển hóa: Một phần thuốc được chuyển hóa ở gan (halothan  clorotrifluoroetyl) độc với gan.
- Thải trừ: Chủ yếu thải trừ qua hô hấp, 1 phần qua thận nên có thể gây độc cho thận. Vd: methoxyfluran
chuyển hóa ở gan giải phóng halogen, các halogen được thải trừ qua thận  độc cho thận.
b. Tác dụng*
- Tác dụng gây mê: Hoạt tính gây mê được xđ dựa vào nồng độ tối thiểu thuốc trong phế nang làm mất
vận động trên 50% bệnh nhân với một kích thích đau chuẩn (MAC - gần giống ED50). MAC càng thấp
hoạt tính gây mê càng mạnh. MAC có thể giảm ở người cao tuổi
- Tác dụng trên cơ quan (tác dụng khác): (7)
+ Giảm đau (thuốc mê hô hấp giảm đau tốt trừ halothan giảm đau kém).
+ Giãn cơ: Cơ vân mạnh, cơ trơn yếu (trừ halothan giãn cơ vân yếu, giãn cơ trơn mạnh).
+ Tuần hoàn: Ức chế tuần hoàn, ức chế tim  Giãn mạch, hạ huyết áp, thay đổi nhịp tim.
+ Trên não: Giảm chuyển hóa, giãn mạch não, tăng dòng máu não  Tăng áp lực sọ
+ Trên hô hấp: Ức chế hô hấp do giảm đáp ứng với CO2.
+ Trên thận: Giảm tốc độ lọc cầu thận, giảm dòng máu qua thận  Suy thận.
+ Trên gan: Có thể gây độc cho gan.
- Các thời kỳ tác dụng:
+ Giai đoạn 1 (thời kỳ giảm đau): Thuốc gây mê ức chế trung tâm cao cấp vỏ não  người bệnh mất dần
linh cảm kể cả cảm giác đau, nóng và lạnh.
+ Giai đoạn 2 (thời kỳ kích thích): Thuốc mê ức chế trung tâm vận động ở vỏ não  trung tâm vận động
dưới vỏ não thoát ức chế, bệnh nhân ở trạng thái kích thích: la hét, giãy dụa, nôn, ho,…Thời kỳ này chỉ
kéo dài 1-2 phút nhưng dễ gây tai biến  phối hợp thuốc làm giảm hoặc mất thời kỳ này

+ Giai đoạn 3 (thời kỳ phẫu thuật): Thuốc gây mê ức chế xuống vùng dưới vỏ và tủy sống gây mất ý
thức, mất phản xạ, giãn cơ  phù hợp cho các phẫu thuật
+ Giai đoạn 4 (thời kỳ liệt hành tủy): Thuốc gây mê ức chế vào trung tâm hô hấp và vận mạch ở hành
não, làm tim đập chậm, yếu, mạch yếu, rối loạn hô hấp, có thể gây ngừng tim, ngừng hô hấp. Nếu không
cấp cứu kịp thời bệnh nhân sẽ chết sau 3-4 phút  không gây mê vượt quá giai đoạn 3
* Khi ngừng thuốc, hoạt động của trung khu TK hồi phục dần dần theo thứ tự ngược lại

4/19


2. Các thuốc gây mê hô hấp
a. Halothan, enfluran, isofluran.
Tác dụng
Gây mê
Giảm đau
Giãn cơ
Tuần hoàn
Hô hấp
TDKMM

Halothan
Enfluran, isofluran
Hoạt tính mạnh: Halothan > Isofluran > Enfluran.
Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh: Halothan < enfluran < isofluran
Giảm đau, giãn cơ vân: Halothan < enfluran.
Giãn cơ trơn: Halothan > enfluran.
Giãn mạch, hạ HA  phản xạ tăng nhịp tim: Halothan > isofluran > enfluran.
Giãn mạch não  Tăng áp lực sọ: Halothan > isofluran > enfluran.
Ức chế hô hấp: Halothan < isoenfluran < enfluran.
Không kích thích niêm mạc, hô hấp.

Kích thích niêm mạc, hô hấp.
Hạ HA, chậm nhịp tim, loạn nhịp, tăng áp lực sọ Suy hô hấp, co thắt khí phế quản.
Viêm gan do pứ miễn dịch

b. Thuốc khác
- Nitrogen oxyd: Thường phối hợp trong công thức thuốc gây mê. Đặc điểm: Mê nhanh, tỉnh nhanh,
giảm đau tốt; Hoạt tính gây mê yếu, không giãn cơ; Dễ gây thiếu oxy mô, ức chế tủy xương
- Ether: Hiện nay không dùng gây mê. Đặc điểm: Hoạt tính gây mê mạnh; Giảm đau, giãn cơ tốt; Khởi
mê dài, dễ kích thích: nôn; Dễ cháy nổ.
III. Thuốc gây mê đường tĩnh mạch
1. Đặc điểm chung
1.1. Tác dụng
- Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh, thời gian tác dụng ngắn (do thân dầu, ht tái phân bố).
- Không có hoặc ít giảm đau. Giãn cơ kém.
- Ức chế hô hấp, ức chế tuần hoàn: ức chế tim, hạ huyết áp. Tăng áp lực sọ.
1.2. Chỉ định: Khởi mê; Phẫu thuật ngắn (kết hợp với thuốc mê hô hấp, giảm đau, giãn cơ).
1.3. TDKMM: Suy hô hấp. Suy tim, hạ HA, loạn nhịp. Tăng áp lực sọ.
2. Các thuốc gây mê tĩnh mạch
Tác dụng
- Giảm đau mạnh
Ketamin - Kích thích hô hấp
- Kt tuần hoàn: Tăng nhịp tim, THA
Ổn định hô hấp; Ổn định tuần hoàn, duy
Etomidat
trì nhịp tim và HA tâm trương
Thiopental Không hoặc ít gây tăng áp lực sọ
- Hoạt tính gây mê mạnh, mê nhanh, tỉnh
Propofol nhanh, ít mệt mỏi.
- Ít độc với gan, thận. Ít gây buồn nôn

Chỉ định
TDKMM
- Gây mê cho BN hen phế RL tâm thần:
quản, trụy tim mạch, hô hấp ảo giác.
- Làm thuốc giảm đau
Gây mê cho BN suy giảm c/n
cung cấp máu cho tim
Gây mê cho BN phù não, ĐK
Thuốc mê thường dùng (quan
trọng hiện nay)
5/19


B. Thuốc an thần gây ngủ
Mục tiêu:
1. Tb DĐH, tác dụng, cơ chế, TDKMM, chỉ định, chống chỉ định của dx barbiturat và benzodiazepin
2. Pt chỉ định và TDKMM 2 nhóm thuốc trên dựa vào tác dụng và cơ chế
3. So sánh tác dụng, cơ chế, chỉ định của phenobarbital, zolpidem và buspiron với các thuốc dẫn chất
benzodiazepin (diazepam)

1. Đại cương
- Thuốc an thần – gây ngủ là thuốc ức chế TKTƯ. Thuốc an thần có tác dụng giảm lo lắng bồn chồn.
Thuốc ngủ tạo trạng thái buồn ngủ và duy trì giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý. Ở liều thấp tác dụng an
thần, liều trung bình gây ngủ, liều cao gây mê, liều độc gây hôn mê và chết
- Cơ chế tác dụng:
+ Ức chế dẫn truyền ở tổ chức lưới não giữa  giảm hoạt động của synap TK bằng cách làm tăng hoạt
tính GABA và glycin – là loại dẫn truyền loại ức chế  Thuận lợi mở kênh Cl+ Cơ chế khác: kích thích R của serotonin, ức chế acid glutamic, kháng histamin và ức chế kênh Na+
2. Phân loại:
- Dẫn xuất của acid barbituric (td dài, trung bình, ngắn, rất ngắn): phenobarbital, pentobarbital…
- Dẫn xuất benzodiazepin (td dài, trung bình, ngắn or td chủ yếu an thần/gây ngủ): diazepam, nitrazepam

- Dẫn xuất khác: Zolpidem, buspiron.
3. Zolpidem
- Tác dụng:
+ Ức chế receptor BZ1 ở TKTƯ  An thần, gây ngủ.
+ Ít gây giãn cơ, chống co giật
+ Ít gây quen thuốc
- Chỉ định: Mất ngủ
4. Buspiron
- Tác dụng:
+ Kích thích từng phần 5HT1A  An thần.
+ Không gây ngủ, chống co giật
+ Ít gây quen thuốc. Tác dụng xuất hiện chậm, sau 1-2 tuần.
- Chỉ định: Lo âu mạn tính
6/19


5. So sánh barbiturat và benzodiazepin
Barbiturat (phenobarbital)
Benzodiazepin (diazepam)
- Hấp thu qua đường uống/tiêm. Qua màng não, rau thai, sữa mẹ.
- Chuyển hóa qua gan.
DĐH
- Cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc
Chuyển hóa ở gan tạo ra nhiều chất
- Kiềm hóa nước tiểu để tăng thải trừ thuốc. chuyển hóa có hoạt tính.
Hóa hóa GABA-ClCơ chế
- Qua R barbiturat
- Qua R benzodiazepin (BZ1,2,3)
+
- (-) Na , a.glutamic, (+) glycin

An thần, gây ngủ, chống động kinh, co giật.
Td/TKTW
- Mơ nhiều.
- Tạo giấc ngủ sinh lý hơn.
- Chọn lọc với ĐK cơn lớn, ĐK cục bộ.
- Chọn lọc ĐK cơn nhỏ, ĐK trạng thái.
Liều cao (-) hô hấp, tuần hoàn, giãn mạch, hạ HA, giãn cơ
Td/cơ quan
Giảm chuyển hóa, thân nhiệt, bài niệu
Giãn cơ nhiều hơn, chống loạn nhịp
(-) TKTƯ: Buồn ngủ, ngủ sâu, mất phản xạ, hạ thân nhiệt, giãn đồng tử, trụy tim mạch,
TDKMM
trụy hô hấp, hôn mê  Tử vong
Độc tính cấp
Mức độ nặng hơn  Trợ hô hấp, tuần Mức độ nhẹ hơn  Trợ hô hấp, tuần hoàn,
Xử trí
hoàn, kiềm hóa nước tiểu
giải độc đặc hiệu = Flumazenil
Quen thuốc  HC cai thuốc khi ngừng  Giảm liều từ từ khi dùng kéo dài
Độc tính mạn
Xử trí
HC cai thuốc nặng
HC cai thuốc nhẹ hơn
- Lo âu, kích thích
- Mất ngủ.
- Co giật, động kinh
Chỉ định
- Tiền mê
Tăng bilirubin huyết, vàng da sơ sinh
Cai rượu, co cứng cơ, hỗ trợ điều trị THA

CĐ chính
An thần, gây ngủ, chống co giật, tiền mê An thần, cai rượu, tiền mê, động kinh.
- Suy hô hấp, suy gan, thận nặng.
- Thận trọng: Phụ nữ có thai, cho con bú
Chống CĐ
RLCH porphyrin
Nhược cơ
*Dẫn xuất acid barbituric
- Chống động kinh cơn lớn và cục bộ do ức chế phóng điện quá mức ở não, đồng thời làm tăng ngưỡng
đáp ứng các neuron TKTƯ với kích thích.
- Khi quen thuốc nếu ngừng đột ngột gặp HC cai thuốc: co giật, mê sảng, mất ngủ, đau cơ khớp…
- Chỉ định tăng bilirubin huyết vì làm cảm ứng enzym, tăng chuyển hóa bilirubin tự do thành liên hợp.
- BN rối loạn chuyển hóa porphyrin (bệnh hiếm gặp)  Không tạo được máu. Mô tả: BN da dễ bị tổn
thương, phồng rộp khi tiếp xúc với nắng  Không dám đi ra ngoài, BN thèm mùi tanh của máu, teo ở
niêm mạc nha chu, kéo lợi lên  Lộ răng… => Bệnh ma cà rồng.
*Dẫn xuất benzodiazepin:
- Tác dụng an thần, gây ngủ chọn lọc hơn  Thuốc có pham vi an toàn cao hơn các barbiturat
- Hỗ trợ điểu trị THA do giảm lo âu, căng thẳng, giãn mạch, hạ HA nhẹ.
7/19


C. Thuốc giảm đau trung ương
Mục tiêu
1. Tb tác dụng và cơ chế td chung thuốc giảm đau TƯ, phân biệt với thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm
2. Tb tác dụng, cơ chế tác dụng, TDKMM, chỉ định, chống chỉ định của morphin, pethidin, methadon,
dextromethophan, codein và naloxon. So sánh naloxon với naltrexon.
3. Pt TDKMM và chỉ định của morphin từ tác dụng và cơ chế

I. Đại cương
- Thuốc giảm đau có tác dụng làm giảm hoặc mất cảm giác đau mà không tác dụng lên nguyên nhân gây

đau, không làm mất cảm giác khác và không làm mất ý thức.
- Đường dẫn truyền cảm giác đau: Cơ quan nhận cảm  Tủy sống  Hành não  Vùng dưới đồi/vỏ
não  …  Đáp ứng.
- Kiểm soát cảm giác đau: Trung ương hoặc ngoại vi => Thuốc giảm đau trung ương hoặc ngoại vi.
- Receptor của các opioid và morphin nội sinh
R opioid Morphin nội sinh
Vai trò sinh học
μ
Endorphin
Giảm đau, (-) hô hấp, co đồng tử, (-) co cơ trơn, sảng khoái, an thần.
κ
Dynorphin
Giảm đau, (-) hô hấp, co đồng tử, an thần.
δ
Enkephalin
Giảm đau, sảng khoái, ảo giác
II. Đặc điểm tác dụng
- Tác dụng đặc hiệu trên R opioid và mất tác dụng bởi chất đối kháng là naloxon và naltrexon.
- Giảm đau mạnh, chọn lọc trên trung tâm đau, giảm đau nội tạng.
- An thần, gây ngủ.
- Ức chế hô hấp.
- Giảm nhu động ruột  Táo bón, khó tiêu.
- Sảng khoái, gây nghiện.
III. Cơ chế tác dụng
Các R opioid cặp đôi với Gi => Opioid gắn vào R gây hoạt hóa Gi  (-) adenylcyclase  (-) kênh Ca2+,
(+) kênh K+  (-) giải phóng chất P và a.glutamic  (-) dẫn truyền xung động thần kinh (cảm giác đau).

8/19

IV. Phân loại thuốc giảm đau trung ương
Kiểu tác dụng
Chủ vận (μ, κ, δ)

Đại diện
Chủ vận mạnh: Morphin
Chủ vận trung bình: Codein
Chủ vận yếu: Propoxyphen

Chủ vận – đối kháng hỗn hợp
Pentazocin
(Đối kháng trên μ, chủ vận trên κ)
Đối kháng* (μ, κ, δ)
Naloxon

Chất tương tự
Pethidin, methadon, fentanyl
Hydrocodein, hydrocodon,
Loperamid, diphenoxylat,
dextromethophan
Nalbuphin, butorphanol,
buprenorphin, dezocin.
Naltrexon

*Hai nhóm thuốc giảm đau trung ương: Các chất chủ vận và chủ vận-đối kháng hỗn hợp.
*Nhóm đối kháng không có tác dụng giảm đau  Giải độc, cai nghiện.

Morphin
1. Tác dụng
- TKTƯ – tâm thần:

+ Giảm đau: Mạnh, đau nội tạng và chọn lọc trên trung tâm đau.
+ An thần gây ngủ.
+ Sảng khoái, gây nghiện.
- Hô hấp: (-) hô hấp, co cơ trơn khí phế quản, (-) trung tâm ho
- Tuần hoàn: Liều cao (-) tim, giãn mạch, hạ HA.
- Tiêu hóa: Giảm nhu động, giảm tiết dịch, co cơ vòng.
- Khác: Gây nôn, giảm thân nhiệt, chuyển hóa…
2. Chỉ định
- Đau nặng, đau không đáp ứng với thuốc giảm đau khác: sỏi thận, sỏi mật, ung thư, chấn thương…
- Tiền mê (an thần gây ngủ)
- Phù phổi cấp thể vừa, nhẹ
- Ho ra máu (ức chế trung tâm ho)
3. TDKMM
- Buồn ngủ.
- Táo bón, bí tiểu, buồn nôn, nôn.
- Gây nghiện, suy hô hấp.
9/19


4. Độc tính
Độc tính cấp
Tr/ch - Buồn nôn, nôn, bí tiểu, suy hô hấp, co đồng tử
- Nặng: Hôn mê, trụy tim mạch  Tử vong.
Xử trí - Trợ hô hấp, tuần hoàn
- Naloxon, atropin

Độc tính mạn (nghiện)
- Thèm thuốc, lệ thuộc về thể chất và tinh thần
- Khi ngừng thuốc  HC cai thuốc
- Ngừng thuốc, thay thế bằng methadon.

- Đtrị củng cố bằng naltrexon.
- Cách ly môi trường, liệu pháp tâm lý.

*Các giai đoạn của HC cai thuốc:
- Gđ I: Dưới 8h: Lo lắng, thèm thuốc (không có thuốc đột ngột)
- Gđ II: 8-24h: Lo lắng, mất ngủ, RL tiêu hóa, sổ mũi, giãn đồng tử, toát mồ hôi.
- Gđ III: 24-72h: Tim nhanh, buồn nôn, nôn, THA, tiêu chảy, sốt, ớn lạnh, run, co giật, co cơ (R không
có chất gắn  Không điều hòa được hoạt động của cơ thể).
5. Chống chỉ định
- Suy hô hấp, hen phế quản (co cơ trơn KPQ)
- Chấn thương sọ não, tăng áp lực sọ, trạng thái co giật
- Ngộ độc rượu cấp, đang dùng IMAO, suy gan nặng.
- Đau bụng không rõ nguyên nhân
- Người già, mang thai, trẻ em dưới 30 tháng.
6. Dẫn xuất của morphin
- Codein: Uống hấp thu tốt hơn, giảm đau kém hơn.
- Hydromorphon: Uống, tiêm tác dụng mạnh hơn 5-10 lần.
- Oxycodon, hydrocodon, dihydrocodein…
=> Chỉ định: Giảm ho, giảm đau (kết hợp với NSAIDs).
V. Thuốc đối kháng
DĐH
Tác dụng
Chỉ định
TDKMM

Naloxon
Naltrexon
Dùng tiêm, duy trì tác dụng ~4h
Dùng uống, duy trì tác dụng ~24h
Đối kháng opioid trên các receptor

Tác dụng mạnh hơn naloxon 2-9 lần
- Giải độc opioid
Củng cố cai nghiện
- Chẩn đoán và điều trị nghiện opioid
HC cai thuốc

*Điều trị củng cố: Sau khi ngừng opioid từ 7-10 ngày  Thuốc không còn trong máu  Dùng naltrexon
để……
10/19


VI. Các opioid tổng hợp
1. Pethidin
- Uống hấp thu tốt hơn morphin
- TKTƯ: Giảm đau kém morphin 10 lần, không giảm ho
- Tuần hoàn: Tăng nhịp, lưu lượng tim  CCĐ: Nhịp tim nhanh.
2. Methadon
- Uống hấp thu tốt hơn morphin.
- Giảm đau tương đương morphin.
- Thời gian tác dụng dài hơn morphin
=> Chỉ định: Nghiện morphin, heroin.
3. Fentanyl
- Giảm đau hơn morphin 80 lần.
- Thời gian tác dụng ngắn hơn
=> Chỉ định: Gây mê tĩnh mạch, tiền mê
4. Dextromethorphan
- Không giảm đau, không gây ngủ, không gây nghiện
- Giảm ho mạnh => Chỉ định: Ho
5. Loperamid, diphenoxylat
- Không vào TKTƯ nên không giảm đau.

- Giảm nhu động ruột, giảm tiết dịch => Điều trị tiêu chảy.
6. Tramadol: Giảm đau kém morphin.
Tóm tắt các chỉ định của thuốc giảm đau trung ương
Chỉ định
Giảm đau
- Đau nặng
- Đau vừa
Giảm ho
Tiêu chảy
Tiền mê
Cai nghiện

Các thuốc thường dùng
- Morphin, hydromorphon, pethidin, fentanyl, pentazocin
- Codein, oxycodon, tramadon
- Codein và chất tương tự, dextromethophan
- Loperamid, diphenoxylat
- Morphin, fentanyl, pethidin, methadon
- Methadon

11/19


D. Thuốc chống động kinh
Mục tiêu:
1. Tb cơ chế tác dụng chung, phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng. Liệt kê các thuốc thường dùng trong
điều trị động kinh cơ lớn, cục bộ, cơ nhỏ, động kinh múa giật và trạng thái động kinh
2. Tb tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, TDKMM và tương tác thuốc chống động kinh:
Phenytoin, carbamazepin, acid valproic và ethosuximid

1. Đại cương
- Thuốc chống động kinh là những thuốc có khả năng loại trừ hoặc làm giảm tần số, mức độ trầm trọng
của cơn động kinh và các triệu chứng tâm thần kèm theo cơn động kinh.
- Phân loại động kinh:
+ Động kinh cục bộ:
•
•

Đơn giản: Cảm giác, vận động, thực vật.
Phức tạp: Tâm thần – vận động, thùy thái dương.

+ Động kinh toàn bộ:
•
•
•

Cơn lớn: Co cứng – giật rung
Cơn nhỏ: Vắng ý thức, mất trương lực, giật cơ.
Trạng thái động kinh.

2. Cơ chế tác dụng các thuốc chống động kinh (3)
- Ức chế kênh Na+: Ở BN động kinh, các tế bào TK ở trạng thái khử cực và phóng điện với tấn số cao
=> ngăn chặn hiện tượng này bằng cách làm chậm sự phục hồi kênh Na+ về trạng thái hoạt động
- Ức chế kênh Ca2+: Ở BN động kinh cơn vắng, xuất hiện các sóng nhọn 3 lần/giây – liên quan đến hoạt
động kênh Ca2+ loại T. Thuốc ức chế kênh Ca2+ loại T  giảm xuất hiện sóng nhọn trong ĐK cơn vắng
- Tăng hoạt tính của GABA: GABA là chất dẫn truyền TK loại ức chế, GABA gắn vào receptor của nó
 kênh Cl- mở, Cl- đi vào tế bào  ưu cực hóa. Các thuốc chống động kinh:
+ Ức chế GABA – transaminase  tăng nồng độ GABA trong não, tăng hoạt tính ức chế TKTW
+ Hoạt hóa receptor GABAA hậu sinap, làm kênh Cl- dễ dàng mở ra
+ Tăng giải phóng GABA tiền sinap.

3. Phân loại
Cơ chế tác dụng
Ức chế kênh Na+
Ức chế kênh Ca2+
Tăng hoạt tính GABA
Đa cơ chế

Thuốc chống động kinh
Phenytoin, carbamazepin, oxcarbazepin, lamotrigin
Ethosuximid, trimethadion
Phenobarbital, diazepam, clonazepam, vgabatrin
acid valproic
12/19


4. Lựa chọn thuốc chống động kinh
Loại ĐK
ĐK cục bộ
ĐK cơn lớn
ĐK cơn nhỏ (vắng)
ĐK múa giật
ĐK trạng thái

Thuốc lựa chọn
Phenytoin, carbamazepin,
a.valproic, phenobarbital
Ethosuximid, a.valproic
A.valproic, clonazepam, clorazepat
Diazepam, lorazepam, phenytoin

Thuốc thay thế
Lamotrigin, primidon, vigabatrin,
gabapentin (ĐK cục bộ)
Trimethadion, clonazepam, lamotrigin
Felbamat, primidon
Phenobarbital

5. Thuốc chống động kinh
5.1. Phenytoin – Carbamazepin – Acid valproic
Phenytoin
Carbamazepin
Chống
ĐK:
(-)
kênh
Na+

ĐK
cục
bộ,
cơn lớn.
Tác dụng
 Đau dây TK sinh ba
Cơ chế
Chỉ định Chống loạn nhịp
RLTT hưng trầm cảm
RL TKTƯ: buồn ngủ, run cơ, mất điều vận
RL tiêu hóa: buồn nôn, nôn, chán ăn.
RL huyết học: giảm BC, TC, bất sản dòng HC.
TDKMM H/c rebound, độc với thai nhi, dị ứng

Tăng sản lợi.
RL nội tiết: Giảm ADH, tăng RL tâm thần
glucose, giảm Ca2+ máu
RLCH porphyrin, mang thai
CCĐ
Suy tim, gan, thận nặng
RL tạo máu, suy tủy

A.valproic
Chống ĐK đa cơ chế  ĐK
cục bộ, cơn lớn, cơn nhỏ

Độc với gan
Mang thai
Viêm gan cấp, mạn, RL c/n
tụy

5.2. Ethosuximid
- Tác dụng-chỉ định: Ức chế kênh Ca2+ loại T  ĐK cơn vắng.
- TDKMM:
+ RL TKTƯ: nhức đầu, chóng mặt, bồn chồn, mất tập trung.
+ RL tâm thần: RL hành vi
+ RL tiêu hóa: buồn nôn, nôn, chán ăn.
+ RL huyết học: giảm BC, TC, suy tủy.
+ Phản ứng dị ứng-miễn dịch: mày đay, Stevens-Johnson, lupus ban đỏ.

13/19


E. Thuốc điều trị rối loạn tâm thần

Mục tiêu:
1. Tb cơ chế tác dụng chung và phân loại thuốc chống rối loạn tâm thần
2. Tb tác dụng, cơ chế tác dụng, TDKMM, chỉ định, chống chỉ định của: Clopromazin, haloperidol. Tb
ưu nhược điểm chính sulpirid, risperidol, clozapin
3. Tb tác dụng, cơ chế tác dụng, TDKMM của: fluoxetin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, ức chế MAO

Đại cương
- Bệnh tâm thần:
- Bệnh thần kinh:
- Các thể bệnh tâm thần:
+ Hưng cảm  Thuốc ức chế tâm thần (chống loạn thần)
+ Trầm cảm  Thuốc chống trầm cảm
+ Hưng trầm cảm.
I. Thuốc ức chế tâm thần (chống loạn thần)
1. Đại cương
- Trạng thái hưng cảm (tâm thần phân liệt):
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng dương tính: Ảo giác, hoang tưởng, rối loạn ý nghĩ.
+ Triệu chứng âm tính: Xa lánh mọi người, cảm xúc khô lạnh, khó thích ứng xã hội.
- Nguyên nhân:
+ Chưa xác định
+ Do nhiều yếu tố: Sinh học, bệnh lý thần kinh, di truyền, môi trường…
+ Rối loạn chất dẫn truyền thần kinh: Dopamin, serotonin, glutamat.
- Các receptor của dopamin:
+ Receptor D2 cặp đôi với Gi
•
•

Chất cường dopamin: amphetamin, levodopa
Chất ức chế D2 làm giảm triệu chứng loạn thần

+ Receptor D1 và D5 cặp đôi với Gs  Điều hòa trương lực cơ.

14/19


- Giả thuyết dopamin trong tâm thần phân liệt:
+ Giảm dopamin trên não giữa – hệ viền => Giảm các triệu chứng dương tính.
+ Không giải thích được các triệu chứng âm tính.
- Giả thuyết serotonin:
+ Ở BN tâm thần phân liệt có sự tăng serotonin trong vùng não giữa-vỏ não.
+ Sự gắn serotonin với R của nó trong vùng não giữa-vỏ não làm giảm g/p dopamin  Tr/ch âm tính
=> Kháng serotonin  Giảm triệu chứng âm tính.
- Giả thuyết glutamat: Giảm chức năng của NMDA receptor.
2. Phân loại thuốc chống loạn thần.
- Theo cấu trúc hóa học:
+ Dẫn xuất phenothiazin: clorpromazin, fluphenazin…
+ Dẫn xuất butyrophenon: Haloperidol
+ Dẫn xuất benzamid: sulpirid, remoxiprid.
+ Các dẫn xuất khác: Dẫn xuất benzisoxazol, dẫn xuất thioxanthen
- Theo tác dụng
+ Điển hình: Clopromazin, haloperidol, droperidol,…
+ Không điển hình: Clorapin, olanzapin,…
3. Cơ chế chung
- Ức chế receptor dopaminergic ở não, quan trọng nhất là receptor D2
- Ức chế các receptor khác như serotoninergic, α – adrenegic, cholinergic và histaminic H1
4. Tác dụng:
- An thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm
- Ức chế TKTW, TKTV, rối loạn nội tiết
5. Thuốc chống loạn thần

5.1. So sánh thuốc chống loạn thần điển hình và không điển hình
Chống loạn thần điển hình
- Kháng D2 ở não giữa-vỏ não, não giữa-hệ viền.
- Điều trị chủ yếu các tr/ch dương tính
- Nguy cơ hội chứng ngoại tháp cao
- Nguy cơ tr/ch parkinson và ả/h kháng
cholinergic nhiều

Chống loạn thần không điển hình
- Kháng serotonergic và dopaminergic.
- Tác dụng trên tr/ch âm tính mạnh hơn loại cổ điển.
- Nguy cơ hội chứng ngoại tháp thấp hơn.
- Nguy cơ tr/ch parkinson và ả/h kháng cholinergic
ít hơn, ít tăng prolactin hơn.
- Tăng nguy cơ gặp TDKMM trên chuyển hóa.
15/19


5.2. So sánh clopromazin và haloperidol
Td-cơ chế

Tâm thần
TKTƯ

TKTV
Nội tiết
Khác
CĐ

CCĐ

Dx phenothiazin (clopromazin)
Dx butyrophenol (haloperidol)
Ức chế D2
- Chống RL TT hưng cảm (TT phân liệt)
- Chống nôn, tác dụng ngoại tháp.
- Ức chế phản xạ có điều kiện
- Giảm đau
- Giảm thân nhiệt
- Giãn cơ
- Ít ả/h đến hoạt động trí tuệ
Ức chế α1: giãn mạch, hạ HA.
Không
Ức chế M: giảm tiết dịch  khô miệng, táo bón, giãn
cơ, giãn đồng tử.
Ức chế D2  Tăng tiết prolactin
Kháng histamin, serotonin  An thần
Không
- Tâm thần hưng cảm (TT phân liệt)
- Buồn nôn, nôn
- Tiền mê
- Nấc
Giảm đau sau chiếu xạ K (kết hợp
- Uốn ván
với opioid)
- Ngộ độc thuốc ức chế TKTƯ
- Nhược cơ
- RL tạo máu, giảm BC hạt
- Thận trọng: ngoại tháp, động kinh, trầm cảm, cường giáp
Giống atropin

- RLCH porphyrin
- Bệnh parkinson, đang dùng Ldopa

*Các thuốc chống nôn thường dùng
- Thuôc kháng histamin, muscarinic: Chóng mặt, say tàu xe.
- Thuốc ức chế D2: Hóa chất trị ung thư, xạ trị.
5.3.. Thuốc chống loạn thần điển hình khác
Thuốc chống loạn thần điển hình
Hiệu lực thấp: clopromazin, procloperazin, thioridazin Ít nguy cơ h/c ngoại tháp hơn
Nhiều TDKMM: an thần, hạ HA thế đứng
Hiệu lực cao: haloperidol, pimozide, thiothixen
Nguy cơ h/c ngoại tháp nhiều hơn
- Sulpirid (dx benzamid)
+ Ức chế chọn lọc D2 ở não. Không tác dụng lên các R khác.
+ Liều thấp: chống trầm cảm. Liều cao: chống hưng cảm => CĐ: RLTT hưng và trầm cảm
- Thiothixen (dx thioxanthen):
Ít tác dụng trên D2, chủ yếu trên 5HT2A, M, α1, D4 => CĐ: RLTT hưng-trầm cảm.
16/19


5.4. Thuốc chống loạn thần không điển hình khác
- Clozapin
+ Cơ chế: Ức chế cả receptor serotonin và dopamin; receptor α1, M, H1.
+ TDKMM: tăng cân, tăng nguy cơ động kinh, mất bạch cầu hạt.
+ Ưu điểm:
•
•
•

Hiệu quả trên các tr/ch âm tính

Ít TDKMM trên ngoại tháp hơn
Hiệu quả với BN không đáp ứng với thuốc chống loạn thần điển hình

- Risperidol
+ Ức chế 5HT2A ~20 lần > D2
+ Gây RL ngoại thấp ít hơn thuốc kinh điển.
II. Thuốc chống trầm cảm
1. Đại cương
- Trạng thái trầm cảm: Giảm khí sắc, giảm hoạt động, giảm hứng thú
- Nguyên nhân trầm cảm:
+ Thiếu hụt noradrenalin hoặc tiền chất ở trung ương
+ Thiếu hụt serotonin ở trung ương
- Thuốc chống trầm cảm: Ức chế thu hồi serotonin, noradrenalin
+ Tăng serotonin  Giảm buồn rầu, thất vọng.
+ Tăng noradrenalin  Tăng hoạt hóa tâm thần
=> Phấn khởi, yêu đời, trở lại với sinh hoạt hàng ngày.
- Giả thuyết dinh dưỡng TK.
- Giả thiết monoamin: Trầm cảm có lq đến sự thiế hụt về SL và chức năng của serotonin và NE.
2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống trầm cảm

17/19


3. Phân loại thuốc chống trầm cảm
- Ức chế MAO:
+ Không chọn lọc: Phenenzil, isocarboxazid, tranylcypromin
+ Chọn lọc: Moclobemid, toloxaton
- Chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptylin, imipramin, desipramin…
- Ức chế thu hồi serotonin: Fluoxetin, fluoxamin, paroxetin…
4. Thuốc ức chế MAO

Cơ chế
Tác dụng
TDKMM
Ức chế MAO  Tăng - Tâm thần: Giảm buồn rầu thất vọng, - Mất ngủ, thao cuồng, ảo giác, run
NE, serotonin và amin tăng hoạt hóa tâm thần.
cơ, co giật.
khác ở TƯ và ngoại vi
- Td khác:
- Phản ứng cheese (IMAO không
+ Kích thích TKTƯ
chọn lọc)
+ Giãn mạch, hạ HA
- Viêm gan
Tương tác thuốc
- Thuốc ức chế thu hồi serotonin, chống trầm cảm 3 vòng…  Hội chứng serotonin
- Thức ăn chứa tyramin, serotonin, cường giao cảm
*NE: Norepinephrin = adrenalin
*Hội chứng serotonin
- 3 RL: Nhận thức (hoang tưởng), thực vật (THA, toát mồ hôi), vận động (tăng phản xạ, giật cơ, run).
- THA ác tính, đột quị, nhồi máu cơ tim.
5. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)
Cơ chế
Ức chế thu hồi
NE và serotonin
Kháng M
Khác: Kháng H1

Tác dụng
- Tâm thần: Giảm buồn rầu thất vọng, tăng
hoạt hóa tâm thần.

-TKTV: Liều thấp kích thích giao cảm 
Tăng nhịp tim, THA. Liều cao ức chế α1
 Giảm nhịp tim, giảm HA
TKTV: Giãn đồng tử, giảm tiết dịch
TKTƯ: An thần

TDKMM
- Hoang tưởng, ảo giác, ảo mộng, lo
âu, mất ngủ, buồn ngủ.
- Hạ HA thế đứng, nhịp nhanh phản
xạ.
Tăng nhãn áp, khô miệng, táo bón…
RL nội tiết, chuyển hóa

- TDKMM:
+ Khô miệng, táo bón, bí tiểu, nhìn mờ, buồn nôn, nôn.
+ Nhịp tim nhanh, loạn nhịp
+ Buồn ngủ.

18/19


- Chỉ định:
+ Các trạng thái trầm cảm
+ Đau do nguyên nhân thần kinh
+ Đái dầm ở trẻ >6 tuổi và người lớn.
- Chống chỉ định:
+ Hoang tưởng, ảo giác, động kinh, bệnh glaucom
+ RL tim mạch, xơ vữa động mạch, nghiện rượu và cao tuổi.
- Tương tác thuốc:

+ Ức chế TKTƯ, cường giao cảm
+ IMAO, kháng H1, điều trị parkinson
6. Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin
- Cơ chế: Ức chế chọn lọc sự thu hồi serotonin (không ảnh hưởng tới R khác).
- Tác dụng:
+ Giảm buồn rầu thất vọng, chống trầm cảm.
+ Ít TDKMM trên tim, mạch, huyết áp.
+ Ít tương tác với thức ăn, đồ uống.
- Chỉ định: Trầm cảm.
III. Thuốc điều hòa hoạt động tâm thần: Lithium
1. Tác dụng – cơ chế
- Ức chế giải phóng NA và dopamin. Ức chế tổng hợp IP3 và DAC  Giảm đáp ứng với kích thích
- Tăng cường tổng hợp ACh, serotonin.
2. Chỉ định: Phòng và điều trị rối loạn tâm thần hưng – trầm cảm.
3. TDKMM:
- Phạm vi an toàn hẹp, độc tính cao
- TKTƯ: Hoa mắt, chóng mặt, buồn ngủ, chạm chạp, lú lẫn, ảo giác, run, uống nhiều, tiểu nhiều…
- Khác: Trên nội tiết, tuần hoàn, tiêu hóa…
4. Tương tác thuốc
- Tăng tác dụng của lithium: An thần, chống trầm cảm 3 vòng, chống động kinh.
- Giảm tác dụng của lithium: Ure, xanthin, NaHCO3…
19/19