Duoc ly lam sang khang sinh ap dung trong viem phoi 01 2019 đh dược Hà Nội

TIẾP CẬN DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG
SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ: VIÊM PHỔI
NHẬP VIỆN
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
-

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

-

Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai


Mục tiêu học tập
 Vận dụng được các kiến thức dược lý lâm sàng trong phân tích phác đồ

kháng sinh điều trị viêm phổi nhập viện (lựa chọn, phối hợp, chế độ liều,
theo dõi điều trị)


Ca lâm sàng
 Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào khoa Cấp cứu

 Triệu chứng: khó thở, đờm nhiều, thở
nhanh, cảm giác dao đâm ngực khi ho/thở
 Tiền sử: viêm phế quản mạn (10 năm),
nghiện thuốc lá (45 năm), suy thận mạn (5
năm), điều trị amoxicillin 500 mg x 2 lần/ngày
x 10 ngày, không đỡ  vào viện
 Khám: sốt (39oC), thở nhanh (33 lần/phút),

gõ đục + rale ẩm phổi phải

 X-quang: thâm nhiễm phổi phải
 Xét nghiệm: BC  (16.000); BC ĐNTT  (90%); thanh thải creatinin (35

ml/phút), khí máu bt.

 Lấy bệnh phẩm đờm  chuyển Vi sinh

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) nhập viện


Lựa chọn kháng sinh: những điểm cần cân nhắc
Vi khuẩn
- Độ nhạy cảm với kháng sinh

- Tần suất đề kháng

Kháng sinh

Người bệnh

- PK: xâm nhập của KS vào vị
trí nhiễm khuẩn

- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai,
cho con bú

- Liên quan PK/PD

- Độc tính, tương tác thuốc

- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm
miễn dịch, tiền sử dị ứng, thiếu hụt
G6DP, yếu cơ…

- Giá thành

- Tình trạng nhiễm khuẩn


Ca lâm sàng
Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm
cho bệnh nhân CAP?
 Phác đồ kinh nghiệm theo guideline?

 Vi khuẩn gây bệnh/dược động học đường hô hấp của KS
 Đặc điểm dược lực (phổ tác dụng), dược động học của
các kháng sinh trong phác đồ điều trị kinh nghiệm?
 Ceftriaxon/cefotaxim
 Azithromycin
 Levofloxacin/Moxifloxacin


Guideline điều trị liệu có phải là công cụ vạn năng giúp lựa
chọn phác đồ kháng sinh phù hợp trên tất cả các bệnh nhân?


So sánh các guidelines điều trị CAP: BTS, ATS/IDSA và ERS

Liều quinolon hô hấp
 Levofloxacin 750 mg IV q24h
 Moxifloxacin 400 mg IV q24h
 Chuyển IV PO khi điều kiện
lâm sàng cho phép

BTS guidelines. Thorax 2009; 64 (suppl 3): iii 1-55
ATS/IDSA guidelines. Clin Infect. Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
ERS/ESCMID guidelines. Clin. Infect. Microbiol. 2011; 17 (Suppl 6): E1-59


Liệu guideline của IDSA/ATS có quá cũ?


Liệu guideline của IDSA/ATS có quá cũ?

Sử dụng kháng sinh trong trong phác đồ ban đầu ở BN CAP nhập khoa
Cấp cứu tại Hoa kỳ (1993-2008)
Newman MI et al. Acad. Emerg. Med. 2012; 19: 562-568.


Điều trị theo guideline làm
giảm nguy cơ tử vong OR =
0,7 (0,63-0,77, CI95%): kết
quả khảo sát trên 54619 bệnh
nhân CAP không nhập ICU
tại 113 bệnh viện Hoa kỳ

Arch. Intern. Med. 2009; 169: 1525-1531.

Tổng quan hệ thống năm
2016 vẫn khẳng định vai trò
của phác đồ beta-lactam +
macrolid hoặc quinolone
trong điều trị CAP nhập viện
không vào ICU và chuyển
IV/PO


Kháng sinh điều trị CAP nhập viện tại Việt nam: thực trạng






Khảo sát trên 649 bệnh án
CAP (64,1% nhẹ, 23%
trung bình và 9,2% năng
tại 10 bệnh viện).
Kháng sinh chủ yếu dùng
đường tĩnh mạch, đa số
phối hợp (54,4% 2 kháng
sinh, 3,1% 3 kháng sinh)
không phụ thuộc vào mức
độ nặng.
C3G là kháng sinh được
kê đơn nhiều nhất, thường
phối hợp với quinolon.

Trinh HT et al. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2015; 24: 129-136


Quan ngại về nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong
CAP nhập viện

 PES = P. aeruginosa, Enterobacteriaceae sinh ESBL và MRSA
 Số liệu tiến cứu trên 4,549 bệnh nhân nhập viện do CAP. Viêm
phổi do PES chỉ gặp trên 94 (6%) với 108 chủng được phân lập
(72 P. aeruginosa, 15 ESBL và 21 MRSA).
 Yếu tố nguy cơ viêm phổi do PES: tuổi cao, sử dụng kháng sinh
trước đó, suy thận cấp.
Ann. Am. Thorac. Soc. 2015: 12: 153-160.


QUAN NGẠI VỀ VAI TRÒ GIA TĂNG CỦA MRSA TRONG
VIÊM PHỔI

 Số liệu hồi cứu trên 61,651 bệnh nhân cao tuổi (>65) nhập viện
do HCAP, 641 (1%) cấy dương tính với MRSA.
 Yếu tố nguy cơ viêm phổi do MRSA: nam giới, tuổi > 74, đái tháo
đường, COPD, ở nhà dưỡng lão/nhập viện gần đây, được điều
trị bằng fluoroquinolon hoặc kháng sinh chống tụ cầu gần đây
và viêm phổi nặng


Quan ngại về viêm phổi từ tuyến dưới chuyển lên…





399 bệnh nhân (6/20176/2018) có chẩn đoán
viêm phổi vào Khoa Hồi
sức
143 bệnh nhân cấy
dương tính

BSNT Nguyễn Văn Huy. Đặc điểm căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi
mới vào khoa HSTC bệnh viện Bạch mai. Báo cáo tháng 10/2018


Khó khăn của vi sinh thường quy trong phân lập căn
nguyên gây bệnh

So sánh kết quả giữa real-time PCR và nuôi cấy phát hiện tác nhân vi sinh
trong mẫu đờm từ bệnh nhân CAP (145) hoặc đợt cấp COPD (126) nhập viện:
nghiên cứu REAL 2016-2017
Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành, Trần Văn Ngọc và cộng sự. />

Điều trị nhiễm trùng ở bệnh nhân nặng: phác đồ kháng sinh
kinh nghiệm đóng vai trò quyết định

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp làm tăng nguy
cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi bệnh viện,
nhiễm khuẩn ổ bụng


Chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải trong
quá trình điều trị

Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800.


Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Bệnh viện Chợ rẫy 2015


"HIT HARD & HIT FAST ?"

Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
phổ tác dụng, vị trí nhiễm khuẩn

Chế độ liều kháng sinh hợp lý
theo Dược động học/Dược lực
học (PK/PD)

Phối hợp kháng sinh hợp lý


Kháng sinh dùng trong Hồi sức tích cực. Hội HSCC và Chống độc. 2017


Vi khuẩn thường gặp trong CAP: mô tả theo y văn
(IDSA/ATS 2007)

Liệu có áp dụng được với châu Á và Việt nam?


Kháng sinh dùng trong Hồi sức tích cực. Hội HSCC và Chống độc. 2017

CĂN NGUYÊN VI SINH THAY ĐỔI THEO ĐẶC ĐIỂM
NGƯỜI BỆNH

Thay đổi căn nguyên gây bệnh chính có mặt trong vi hệ hầu họng
phụ thuộc vào bệnh mắc kèm, kháng sinh điều trị và áp lực chọn lọc


Kháng sinh dùng trong Hồi sức tích cực. Hội HSCC và Chống độc. 2017