LAO VÀ THUỐC KHÁNG LAO

Thuốc kháng lao


ĐẠI CƯƠNG

 Do trực khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosis, còn gọi là trực khuẩn Koch
Gây bệnh lao phổi và các cơ quan khác
Trực khuẩn kháng acid với thành tế bào
giàu lipid
Là vi khuẩn nội tế bào, phân chia chậm
(20 giờ)


PHÂN LOẠI

 Dựa trên hoạt tính kháng khuẩn
 Các thuốc kháng lao hàng thứ nhất

 Các thuốc kháng lao hàng thứ 2

Rifampicin = rifampin

P-aminosalicylic acid (PAS)

Isoniazid = INH

Capreomycin

Ethambutol

Cycloserin

Pyrazinamid

Ethionamid

Streptomycin

Floroquinolon
Macrolid
Hiệu lực kém
Độc tính cao
Chưa được nghiên cứu rộng rãi


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Hoạt tính kháng khuẩn
Ethambutol là chất kìm khuẩn
Isoniazid: diệt khuẩn khi vi khuẩn đang phân chia, kìm khuẩn ở
trạng thái nghỉ
Streptomycin: không vào được bên trong tế bào nên ko tiêu diệt
được tận gốc vi khuẩn lao
Ngoại trừ isoniazid, các thuốc còn lại còn tác động trên nhiều VK
khác:

Pseudomonas,

H.influenza…

E.coli,

Klebsiella,

Staphylococcus,


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Cơ chế tác động
Rifampicin: ức chế ARN-polymerase của vi khuẩn
Isoniazid: ức chế sự tổng hợp acid mycolic ở màng tế bào vi khuẩn
Ethambutol: ức chế sự tổng hợp ARN của vi khuẩn hoặc ngăn sự sát
nhập của acid mycolic vào màng tế bào vi khuẩn
Pyrazinamid: có thể do tác động trên sự điều hòa ADN
Streptomycin: ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Sự đề kháng thuốc
Xảy ra nhanh chóng khi sử dụng kháng sinh riêng lẻ
Cơ chế đề kháng: chưa được chứng minh đầy đủ
Isoniazid: đột biến gen liên quan đến sinh tổng hợp acid mycolic
Rifampin, streptomycin: thay đổi điểm tác động của thuốc ở vi khuẩn
MDR-TB (multi drug resistant tuberculosis): lao đề kháng ít nhất với 2
thuốc chống lao tốt nhất (rifampicin và isoniazid)
XDR-TB (extensively drug resistant tuberculosis): ngoài đề kháng với
rifampicin và isoniazid, còn kháng với bất kỳ fluoroquinolon nào và ít nhất
với 1 trong 3 thuốc đường tiêm capreomycin, amikacin, kanamycin (hoặc
streptomycin)

CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Dược động học
Ngoại trừ streptomycin, các thuốc kháng lao hấp thu tốt bằng đường
uống
Phân bố tốt ở các mô trong cơ thể
Rifampicin:
Phân tán trong các dịch cơ thể kể cả dịch não tủy
Nhuộm đỏ phân và dịch sinh lý của cơ thể
Bài tiết qua mật dạng khử acetyl còn hoạt tính, có chu kỳ gan ruột
Là chất cảm ứng men gan → T1/2 giảm dần sau 14 ngày trị liệu
30% bài tiết qua nước tiểu, 60-65% vào phân


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Dược động học


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Dược động học
Isoniazid:
Chuyển hóa ở gan, bài tiết vào nước tiểu (75-79%)
Sản phẩm chuyển hóa: acetyl hóa và thủy phân
 Vận tốc acetyl hóa ảnh hưởng đến nồng độ INH và T1/2
Ethambutol: bài tiết qua thận ở dạng không chuyển hóa
Pyrazinamid: bài tiết qua thận sau khi bị thủy phân và hydroxyl hóa


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Rifampicin

Tác dụng phụ-Độc tính

Dị ứng (4%): ban da, sốt, buồn nôn, nôn mữa
Độc gan, thận, máu
Cảm ứng men gan: digitoxin, quinidin, ketoconazol, propranolol,
methadon, corticosteroid, theophylllin, chất chống đông máu đường
uống, thuốc ngừa thai, barbiturat…
Isoniazid
Dị ứng, sốt, ban da, ngứa
Viêm gan cấp
Viêm dây thần kinh ngoại biên, co giật, viêm dây thần kinh mắt
→khắc phục: dùng pyridoxin


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT
Ethambutol

Tác dụng phụ-Độc tính

Viêm dây thần kinh mắt: thường xảy ra và rất nặng
Dị ứng (hiếm): nổi mụt ở da
RLTH
Pyrazinamid
Độc gan: 15% bệnh nhân dùng liều 3 g PO mỗi ngày
Tăng acid uric máu


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI
Là thuốc thay thế cho nhóm tuyến 1:

Đặc điểm

MDR-TB
XDR-TB
Nhiễm vi khuẩn lao không điển hình (M.avium, M.xenopi…)


CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI
Acid aminosalicylic (PAS)

Đặc điểm

Hấp thu kém
Là chất kìm khuẩn theo cơ chế cạnh tranh PABA trong tổng hợp folic
Capreomycin (IM, IC, IV)
Ức chế tổng hợp protein
Là thuốc ưu tiên cho điều trị MDR-TB
Theo dõi độc tính trên thận và tai
Cycloserin (PO)
Ức chế sự tổng hợp thành vi khuẩn
Bài tiết qua thận → tích tụ ở người suy thận
Tác dụng phụ trên hệ thần kinh có đáp ứng với pyridoxin


NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC CHỐNG LAO
Dùng cùng một lúc các thuốc chống lao vào thời điểm nhất định trong
ngày
Cần cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
Điều trị liên tục, không ngắt quãng, ít nhất 6 tháng, có thể kéo dài 9-12
tháng

Trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp
Dự phòng bằng INH cho bệnh nhân có khả năng bị lao nhưng chưa có
dấu hiệu nhiễm khuẩn, người có test tuberculin > 10 mm, người trước kia
bị lao nhưng hiện nay ở thể không hoạt động và hiện nay đang đùng
thuốc ức chế miễn dịch
Thường xuyên theo dõi tác dụng phụ không mong muốn


CHỦNG NGỪA VÀ TEST CHẨN ĐOÁN
Chủng ngừa bằng vaccin BCG
Chứa trực khuẩn lao sống, mất độc lực
Hiệu lực có thể lên đến 15 năm
Phản ứng tuberculin
Tuberculin: là protein tinh khiết ly trích từ môi trường nuôi cấy vi
khuẩn lao
Tiêm trong da dd tuberculin 0,1 ml, chờ đọc kết quả 48-72 giờ
Lưu ý: Test (-) không hoàn toàn loại trừ lao


SỬ DỤNG TRỊ LiỆU
Phác đồ trị liệu theo WHO 2008
Phác đồ cho lao mới, lao ở người HIV nặng:
Phác đồ rút ngắn 6 tháng: 2HRZ/4RH hoặc 2HRZE/4RH (nếu nghi
ngờ vi khuẩn kháng thuốc)
 Phác đồ rút ngắn 8 tháng: 2HRZE/6HE
Thuốc sử dụng hằng ngày hoặc 3 lần/1 tuần (DOT)
Phác đồ điều trị lao tái phát, không đáp ứng thuốc hay điều trị bị gián
đoạn: 8 tháng
2HRZES/1RHZE/5R3H3E3
Ghi chú: S = Streptomycin; R = rifampicin; H =INH hay isoniazid;

E =ethambutol; Z = PZA hay pyrazinamid


SỬ DỤNG TRỊ LiỆU
Phác đồ trị liệu theo WHO 2008
Phác đồ cho lao mới, lao ở người HIV nặng:
Phác đồ rút ngắn 6 tháng: 2HRZ/4RH hoặc 2HRZE/4RH (nếu nghi
ngờ vi khuẩn kháng thuốc)
 Phác đồ rút ngắn 8 tháng: 2HRZE/6HE
Thuốc sử dụng hằng ngày hoặc 3 lần/1 tuần (DOT)
Phác đồ điều trị lao tái phát, không đáp ứng thuốc hay điều trị bị gián
đoạn: 8 tháng
2HRZES/1RHZE/5R3H3E3
Ghi chú: S = Streptomycin; R = rifampicin; H =INH hay isoniazid;
E =ethambutol; Z = PZA hay pyrazinamid


SỬ DỤNG TRỊ LiỆU
Phác đồ trị liệu theo WHO 2008
Phác đồ điều trị lao kháng nhiều thuốc (MDR-TB)
Lựa chọn thuốc
Phải cá thể hóa: độ nhạy cảm kháng sinh, chế độ thuốc điều trị trước đó, tình
trạng sức khỏe bệnh nhân…
 Dùng các thuốc thuộc tuyến đầu còn nhạy cảm phối hợp với 1 kháng sinh
Fluoroquinolon, 1 kháng sinh aminosid và thuốc thích hợp thuộc tuyến thứ 2
Nguyên tắc điều trị:
Bắt đầu 4-6 thuốc chưa dùng trước đây
Thuốc tiêm sẽ ngưng sau vài tháng nếu thích hợp, thuốc khó dung nạp sẽ bị
loại dần (phải hoàn tất điều trị với ít nhất 3 thuốc còn nhạy cảm)
Thời gian: 18-24 tháng

Bệnh nhân phải nằm viện và được kiểm soát trực tiếp


SỬ DỤNG TRỊ LiỆU
Phác đồ trị liệu theo WHO 2008
Phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc (XDR-TB)
Dùng thuốc tuyến thứ 3: linezolid, -interferon, β-lactam (imipenem,
amoxicillin-clavulanat) với liều cao và kéo dài nếu bệnh nhân có thể dung nạp
Phác đồ điều trị lao do nhiễm mycobacterium không điển hình
Đề kháng với các thuốc kháng lao cổ điển
Thường phối hợp với các thuốc kháng lao hàng 2 nhưng kết quả không chắc
chắn
-Amikacin

-Clofazimin

-Cycloserin

-Rifabutin

-Fluoroquinolon

-Clarithromycin

(ofloxacin, ciprofloxacin…)

-Ethionamid


SỬ DỤNG TRỊ LiỆU

Phác đồ trị liệu theo WHO 2008
Liều lượng
Dùng 1 lần/ngày, lúc đói, ngoại trừ cycloserin, ethionamid, PSA do số lượng
lớn phải chia làm 2 lần/ngày
INH: 5mg/kg/ngày; 10 mg/kg 3 lần/1 tuần
Rifampicin: 10 mg/kg/ngày hay 3 lần/1 tuần (liều tối đa 600 mg/ngày)
Ethambutol: 15 mg/kg/ngày, 30 mg/kg 3 lần/1 tuần
Pyrazinamid: 25 mg/kg/ngày; 25 mg/kg 3 lần/1 tuần
Streptomycin: 15 mg/kg/ngày hay 3 lần/tuần, cần giảm liều ở người suy thận


SỬ DỤNG TRỊ LiỆU
Phác đồ trị liệu trong nước
Theo chương trình chống lao quốc gia
Lao mới phát hiện 8 tháng trị liệu: 2SRHZ/6HE
Lao tái phát: 8 tháng trị liệu với phác đồ: 2SHRZE/1HRZE/5R3H3E3


Thuốc điều trị phong


ĐẠI CƯƠNG

Gerhard Henrik Armauer Hansen

Mycobacterium leprae


CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG
Đặc điểm

Dapson, DDS (Disulone)
Là thuốc tổng hợp có cấu trúc sulfon, được xem là thuốc chọn lọc trong điều
trị phong
Còn được sử dụng dự phòng P.carinii, Toxoplasma gondii
Có tác dụng kìm khuẩn với Mycobacterium leprae
Cơ chế tác dụng: cạnh tranh PABA trong tổng hợp acid folic
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa
Có chu kỳ gan ruột và được acetyl hóa ở gan
Tác dụng phụ: thiếu máu tiêu huyết (giảm liều < 50 mg/ngày ở người thiếu
men G6PD), RLTH, bệnh lý thần kinh ngoại biên (hiếm), phát sinh các nốt sần
(ENL) → thalidomid, clofazimin
→ Cần theo dõi công thức máu khi điều trị


CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG
Đặc điểm
Dapson, DDS (Disulone): sau khi dùng thuốc 5-6 tuần
HỘI CHỨNG SULFON hay “JARISH-HERXHEIMER”
Sốt
Vàng da
Hoại tử gan
Viêm da
Met- Hb
Thiếu máu
→ ngừng thuốc ngay