BỎNG

BỎNG
I. ĐẠI CƯƠNG
•
•
•
•

Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu
bỏng hàng loạt.
Đến 80% tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp
o Chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể.
o Điều trị rất đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau và chống bội nhiễm.
Số 20% còn lại là bỏng vừa rộng vừa sâu.
o Rất nặng, tỷ lệ tử vong loại này còn rất cao.
o Cần phải tâp trung hồi sức tích cực, đặc biệt trong 8 giờ đầu.
Nguyên nhân của bỏng:
o Bỏng do nhiệt: do nước sôi, do bỏng xăng…Có thể bỏng do nhiệt độ thấp: nước đá,
nitơ lạnh…
o Bỏng do tia lửa điện( đặc biệt là điện cao thế), do sét đánh.
o Bỏng do hoá chất: phospho, a-xít, xút..
o Bỏng do phóng xạ.

II. CÁCH TIẾN DIỆN TÍCH BỎNG
• Người lớn:
o Theo “ luật 9” của Wallace.
Vị trí
Đầu mặt cổ
Thân mình phía trước
Thân mình phía sau
Một chi trên
Một chi dưới

Vùng hậu môn sinh dục

Cộng
9%
18%
18%
18% (2 tay)
36% (2 chân)
1%
100%
o Cách tính bằng lòng bàn tay( theo Faust): Mỗi lòng bàn tay của bệnh nhân được tính
•

Diện tích(%)
9%
9% * 2
9% * 2
9%
9% * 2
1%

bằng 1% diện tích da bị bỏng
Đối với trẻ em: trẻ càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi dưới càng lớn hơn người lớn.

Mới đẻ
1 tuổi
5 tuổi
10 tuổi
13tuổi
Đầu mặt

20%
17%
13%
10%
8%
Hai đùi
11%
13%
16%
18%
19%
Hai cẳng chân
9%
10%
11%
12%
13%
• Bỏng trên 15% diện tích cơ thể ở người lớn và trên 8% ở trẻ em là bỏng nặng
III.PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU CỦA BỎNG
• Nguyên tắc dựa vào
o Nguyên nhân gây bỏng (bỏng xăng sâu hơn bỏng nước sôi…)
o Thời gian gây bỏng( ngâm trong nước sôi thì nặng hơn bị dội thoáng qua…)
o Diễn biến lâm sàng( từ độ nhẹ có thể thành độ nặng..)
• Chia độ sâu của bỏng ra các loại: bỏng nông, bỏng sâu và bỏng trung gian.
o Bỏng nông:
 Là bỏng nhẹ, dễ khỏi và khi khỏi không để lại sẹo.
 Bỏng độ 1:
– Là bỏng ở lớp sừng.
– Chỗ da bị bỏng đỏ, rát và không để lại sẹo.



– 2 - 3 ngày thì khỏi
– Hay gặp: bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ không có quần áo.
Bỏng độ 2:
– Thương tổn lớp biểu bì.
– Trên nền da đỏ, xuất hiện những nốt phỏng nước chứa dịch trong. Vì
–
–

chưa tới lớp tế bào đáy nên khi khỏi không để lại sẹo.
Khỏi sau 10-14 ngày.
Hay gặp: Bỏng nước sôi chỗ có quần áo …

o Bỏng sâu:
 Là loại bỏng nặng và rất nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để


lại sẹo dúm dó, đa số cần phải vá da.
Bỏng độ 3:
– Lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da ở
–



diện rộng.
Vì mất lớp TB sinh sản, da không được bảo vệ, nên bỏng loại này hầu

hết bị nhiễm khuẩn.

– Thường gặp bỏng do: xăng, a-xít, bỏng điện…
Bỏng độ 4:
– Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, cả một
–

vùng của chi bị cháy đen.
Thường gặp bỏng do điện cao thế, sét đánh, cháy nhà (trong các thảm

hoạ cháy nhà cao tầng, cháy ô tô chở khách…)
o Bỏng trung gian:
 Là loại bỏng nằm giữa giới hạn bỏng nông và bỏng sâu.
 Bỏng lan tới một phần của lớp tế bào đáy (lớp nông, phần uốn lượn lên xuống)
 Bỏng loại này tiến triển tốt, có thể thành bỏng độ 2, nhưng cũng có thể nặng

•

lên và thành bỏng sâu.
 Thường gặp bỏng nước sôi chỗ có quần áo…
Chẩn đoán độ sâu của bỏng:một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông và sâu:
o Thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bông
 Bỏng thượng bì: đau sẽ tăng
 Bỏng trung bì: còn đau nhưng giảm
 Bỏng sâu: không biết đau
o Cặp rút lông ở vùng hoại tử bỏng: nếu không đau, rút rễ là bỏng sâu.
o Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng:
 Đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên phía trên của vùng chi bị bỏng.
 Bơm không khí đến 80-90 mmHg để 10 phút.
 Kết quả
– Nếu là bỏng nông màu sẽ tím dần.
– Nếu là bỏng sâu sẽ không thay đổi màu sắc.( do tắc mạch).

IV. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng bỏng: dựa vào
• Nguyên nhân gây bỏng: bỏng do hoá chất nặng hơn bỏng nhiệt…
• Diện tích và độ sâu của bỏng:
o Diện tích bỏng rộng nặng hơn diện tích bỏng hẹp…
o Bỏng sâu nặng hơn bỏng nông.
• Cơ địa bệnh nhân:
o Bỏng ở T.E và người già yếu tiên lượng nặng.
o Người lớn, bỏng độ 2 quá 30%, độ 3 quá 15% là nặng.


•

o Trẻ em, bỏng độ 2 quá 12%, độ 3 quá 6% đã là nặng.
Dựa vào vị trí bỏng:
o Bỏng đường hô hấp hiếm gặp nhưng rất nặng.
o Bỏng vùng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ do rối loạn vận mạch gây thiếu máu não,

gây phù não.
o Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn.
o Bỏng bàn tay gây sẹo co và dẫn đến mất chức năng của bàn tay…
2. Diễn biến lâm sàng của bỏng:
• Bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên lượng nhẹ, đa sốchỉ cần chăm sóc tại chỗ là khỏi.
• Bỏng nặng diễn biến qua các giai đoạn:
o Giai đoạn đầu (sốc bỏng):
 Trong 48 giờ đầu
 Lâm sàng
– Do đau: bệnh nhân kêu la vật vã, nôn và buồn nôn, dần dần nằm lả đi,
–

vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi ở trán, mũi, lạnh đầu chi.
Do giảm khối lượng tuần hoàn, huyết tương thoát ra ngoài mạch, ngấm

vào tổ chức gây phù nề: nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt.
Xét nghiệm máu:
– Máu bị cô đặc
– Dự trữ kiềm giảm
– Bệnh nhân nhiễm toan
– Kali máu tăng
– Creatinine tăng.
 Các cơ quan bị ảnh hưởng của sốc là:
– Não, gan, thận, trong đó thận nặng nề nhất.
– Dễ bị viêm thận do sốc bỏng:
+ Nước tiểu ngày càng ít đi, đỏ đặc, đái ra huyết cầu tố, protêin…
+ Từ thiểu niệu , dần dần trở nên vô niệu=> suy thận cấp.
 Nếu không bồi phụ khối lượng tuần hoàn sớm và đầy đủ, tỷ lệ tử vong rất cao.
o Giai đoạn2 (nhiễm độc cấp tính)
 Bắt đầu từ ngày thứ 3 trở đi(3-15 ngày)
 Do nhiễm khuẩn, do hấp thu những chất độc của tổ chức hoại tử.
 Về lâm sàng:
– Kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác kém dần, có thể đi vào hôn mê.
– Sốt cao 40 – 41*C, da lạnh, nổi vân tím.
– Thở nhanh nông, không đều, do bị viêm phổi
– Chán ăn, nôn, đi ỉa lỏng và thậm chí còn bị chảy máu tiêu hoá.
 Xét nghiệm:
– Hồng cầu giảm do máu bị cô đặc
– Rối loạn điện giải và toan hoá máu.
– Urê và Crêatin tăng cao
– Protêin giảm.

 Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất của bỏng vì dễ đẫn đến tử vong.
 Vì vậy cần:
– Điều trị tại chỗ, cắt lọc tổ chức hoại tử tốt
– Bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng được điện
o Giai đoạn3 (nhiễm trùng)
 Do mất một diện tích da rộng và trong thời gian dài, các vi khuẩn (tụ cầu vàng,


liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, có thể cả uốn ván) gây nhiễm trùng tại
chỗ bỏng có thể gây nhiễm khuẩn máu.




Những trường hợp bỏng nặng, nếu qua được thời kỳ sốc bỏng, thì 70% tử

vong trong giai đoạn này.
 Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ và vá da sớm.
o Giai đoạn 4: hồi phục hoặc suy kiệt.
 Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ,vá da sớm… thì hồi phục dần.
 Nếu điều trị kém, bỏng nặng… suy kiệt dần=> một vòng luẩn quẩn (thiếu
máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn…càng loét thêm, miếng da vá bị bong, không
đạt kết quả)
V. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc: cần khám sơ bộ và phân loại
• Nhóm nhẹ: bỏng dưới 20%=> cho thuốc giảm đau, băng bảo vệ vết thương
• Nhóm nặng: bỏng sâu và rộng=> Cho giảm đau và hồi sức tích cực ngay.
2. Điều trị cấp cứu ban đầu:
• Giảm đau:
o Morphin 0.01g, người lớn cứ 12 giờ 1 ống.

o Hoặc dùng các thuốc gây liệt hạch thần kinh (aminazin 1mg, phenecgan 1 mg,
dolargan 2 mg cho mỗi kg cân nặng)
o Trẻ em: dẫn xuất Morphin + histamin
• Bỏng nhỏ, ở chi trên
o Có thể ngâm tay vào nước mát hoặc nước đá, mỗi lần 20 phút, rồi rút tay lên ít phút
o Trong 2 giờ.
• Uống nhiều nước đường có pha bicacbonat Natri
• Không cởi quần áo mà phải cắt bỏ. Trời rét phải ủ ấm
• Không được bôi bất kỳ một thứ thuốc gì, không rửa vết thương, chỉ phủ vải sạch
• Khi vận chuyển không để cao đầu (chú ý tháo vòng nhẫn nếu có).
3. Điều tri trong hai ngày đầu (giai đoạn sốc bỏng)
• Điều trị toàn thân:
o Phải truyền dịch ngay cho bệnh nhân, nhất là trong 8 giờ đầu.
o Theo dõi thường xuyên mạch, HAĐM, áp lực TMTW và số lượng nước tiểu là chỉ số
đánh giá bệnh nhân được truyền đủ dịch hay không.
o Truyền dịch
 Có thể truyền dịch bằng 1/10 cân nặng của bệnh nhân, nhưng không quá 10 lít.
 Hoặc truyền dịch theo công thức Evans(1983):
Cân nặng (kg) x Diện tích bỏng (%) x 2 + 2000
–
–



Trong đó 2000 là 2000 ml huyết thanh ngọt 5%
Phân phối loại dịch:
+ 1/6: máu, huyết tương và các chất thay thế.
+ 1/6: dung dịch Bicacbonat Natri 12,5%, hay dung dịch Ringer

lactat.

+ 2/3: HTM đẳng trương 9%o.
Phân bổ dịch truyền:
– 8 giờ đầu cho1/2 tổng số dịch/ cả ngày, 8h tiếp theo là ¼, 8h tiếp theo

là 1/4
– Ngày thứ 2 bằng1/2 lượng dịch ngày thứ nhất.
 Có thể truyền dịch trong 4 - 5 ngày liên tục.
o Theo dõi: tốt nhất là đặt sonde tiểu để theo dõi (lượng nước tiểu quy ra hàng giờ)
 Người lớn
– 50 – 60ml: vừa


•

– Trên 100ml: nhiều
 Trẻ em 10 tuổi: 30 ml là vừa
 Trẻ em 1 tuổi: 20 ml là vừa
Điều trị tại chỗ:
o Chăm sóc bệnh nhân bỏng phải ở trong một môi trường sạch, vô khuẩn, cách ly để
o
o
o
o
o

tránh nhiễm khuẩn chéo
Nốt phỏng nước nông, không can thiệp gì
Nốt phỏng nước to, chọc ở bờ cho thoát dịch.
Băng vết thương bằng gạc mỡ, tốt nhất là gạc mỡ có kháng sinh,…
Ở trẻ em và chi: quấn thêm vài lượt thạch cao mỏng cho khỏi tuột

Bỏng ở mặt, vùng hậu môn sinh dục thì rắc bột “Sous gallate de bismuth”, để hở,

không băng
o Các bỏng nhỏ, nông thường khỏi sau 7 - 10 ngày.
o Các bỏng sâu, cần cắt bỏ tổ chức hoại tử nhiều lần, thay băng nhiều lần, mỗi lần thay
băng cần gây mê nhẹ.
o Chú ý vùng sẹo co ảnh hưởng cơ năng của chi.
4. Điều trị những ngày sau (3 - 15 ngày):
• Toàn thân: cho hồi sức tốt, ăn nhiều calo (3000-4000 calo/ngày).
• Theo dõi lượng nước tiểu phải > 1.5 lít/ ngày
• Tại chỗ:
o Cắt bỏ mảng da hoại tử nhiều lần khi cần
o Mảng da đen khô chưa kịp cắt bỏ thì rạch ngang dọc cho sâu
o Da khô kiều vòng tròn ở chi cần rạch đứt cho khỏi như garo
o Băng vết thương bằng HTM đậm đặc dần (0.9% - 2% - 5% - 10%) để chuẩn bị cho vá
da về sau.
5. Điều trị sau 2 tuần:
• Quá 6 tuần, chưa che kín vết thương hết là chất lượng điều trị thấp
• Đảm bảo dinh dưỡng tốt và truyền máu để tỷ lệ huyết sắc tố trên 50% để giúp miếng da ghép
•

dễ “ăn”
Nếu tổ chức hạt nề to, cần chuẩn bị tại chỗ với băng ướt dung dịch muối ưu trương, có thể

•

pha thêm cortison, kháng sinh
Băng hơi ép để tạo một tổ chức hạt đỏ, sạch mịn, ít nhiễm khuẩn để giúp miếng da ghép được

•

sống tốt
Vá da sớm để bảo vệ vết thương.
o Vá da tự thân kiểu mỏng, lấy nơi da lành (theo Thiersch)
 Miếng da mỏng 0.3 mm (trẻ em lấy mỏng 0.15 – 0.2 mm)
 Da mỏng lấy trên lớp tế bào đáy nên lấy được nhiều lần (trên cùng 1 chỗ có




thể lấy được 2 – 5 lần)
Sống vĩnh viễn
Cần ưu tiên cho bỏng sâu ở vùng khớp: ngăn ngừa sẹo co rúm gần khớp
Nếu mất da rộng, nhiều miếng da mỏng cho vào máy dập, biến nó thành

miếng da hình lưới (tăng diện tích lên 4 – 6 lần)
o Cấy da kiều Deverdin
 Miếng da tự thân nhỏ 1 – 2mm
 Lấy mỏng ở biểu bì, có thể đến lớp tế bào đáy
 Cấy thưa trên diện bỏng
 Sử dụng cho diện bỏng có tổ chức hạt xấu: to, nề, già, nhiễm khuẩn
o Vá da đồng loại (người thân, người chết)


•

o Vá da khác loại (lợn, ếch)
o Kỹ thuật nuôi cấy da từ một mẩu thành miếng da hàng mét vuông
Toàn thân: Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân để miếng miếng da vá liền, không bị bong.

VI. ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI BỎNG
1. Bỏng do hóa chất
• Là bỏng do acid, kiềm, muối kim loại nặng, phospho
• Chiếm 10% tai nạn công nghiệp
• Xử trí
o Dội tia nước mạnh có thể loại bỏ 80% hóa chất
o Trung hòa bằng các chất ngược lại (bỏng acid thì trung hòa bằng NaHCO3 2%
2. Bỏng điện
• Diện tích nhỏ nhưng sâu đến tận xương
• Tổ chức có điện trở nhiều (da, xương) thì bỏng nặng
• Xử trí:
o Tách nguồn điện ra khỏi cơ thể
o Điều trị
 Toàn thân: đa số nhẹ
 Tại chỗ: khó khăn do bỏng sâu
VII.
•
•
•

DỰ PHÒNG BỎNG
Đề phòng cháy nổ, nhất là mùa khô, các vật dụng dễ cháy
Đảm bảo an toàn về điện, tránh tai nạn điện giật
Dùng bảo hộ lao động khi tiếp xúc với hóa chất