CHẤN THƯƠNG BỤNG

CHẤN THƯƠNG BỤNG
I. ĐẠI CƯƠNG
• Định nghĩa: Chấn thương bụng là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các
•
•

•

tạng ở trong ổ bụng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài).
Hoàn cảnh xuất hiện: TNGT - TNLĐ - TNSH: bị đánh, ngã…
Cơ chế chấn thương:
o Do va đập trực tiếp như đấm đá vào bụng…gây tổn thương khu trú.
o Do đè ép vào bụng: ngã đập bụng xướng đất, xe đè vào bụng…gây tổn thương phức
tạp.
Biểu hiện lâm sàng
o Vỡ tạng đặc: là hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
o Vỡ tạng rỗng:
 Là một cấp cứu hay gặp trong chấn thương bụng
– Vỡ tạng rỗng vào khoang phúc mạc: thủng ruột, vỡ bàng quang vào



phúc mạc
– Vỡ tạng rỗng ngoài phúc mạc: vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
Hậu quả của vỡ tạng rỗng gây ra: viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn
thể, có thể tức thì hoặc thì 2. Do đó cần theo dõi để chẩn đoán và điều trị sớm

•

Tổn thương giải phẫu bệnh:
o Thành bụng:

 Nhẹ: phù nề, đụng dập.
 Nặng: đứt cơ thành bụng -> thoát vị thành bụng sau chấn thương…
o Tổn thương các tạng trong ổ bụng
 Tạng đặc:
– Có nhiều mức độ khác nhau: từ rạn nứt ->dập vỡ, nát…với các hình
thái:
+ Chảy máu thì 1: Chảy máu ồ ạt gây lụt máu trong ổ bụng.
+ Chảy máu thì 2: Chảy máu dưới bao, máu rỉ từ từ, tăng dần làm



vỡ bao gây chảy máu ồ ạt.
– Các tổn thương cuống mạch hoặc đường bài xuất tạng.
Tạng rỗng
– Có thể bị thủng, vỡ, thậm chí đứt đoạn gây viêm phúc mạc
– Có thể bị dập vỡ không hoàn toàn, một vài ngày sau chỗ đụng dập bị
hoại tử gây viêm phúc mạc do thủng thứ phát hoặc được các tạng khác



bao bọc lại thành khối, ổ abces
Mạc treo, mạc nối, mạch máu:
– Có thể bị đụng dập, máu tụ hoặc bị đứt rách gây thiếu máu phần tạng
–

tương ứng
Cơ hoành có thể bị rách, vỡ gây thoát vị hoành

II. HỎI BỆNH
•

Giờ chấn thương, tác nhân gây chấn thương, hướng của lực, điểm chạm thương, va đập hoặc
đè ép -> hướng tới nguy cơ tạng nào bị tổn thg.

•

Tiền sử bệnh lý: tạng nào có kích thước to hơn bình thường thì nguy cơ vỡ tạng đó cao.


•

Bệnh nhân trước đó có ăn không -> tổn thương bộ máy tiêu hoá, hoặc bàng quang trước đó có
căng không -> Vỡ bàng quang. Nếu xẹp rỗng thì ít tổn thương hơn.

III. HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG
1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng do vỡ tạng đặc
•

Toàn thân:
o Tình trạng toàn thân tùy thuộc:


Mức độ chảy máu



Mức độ chấn thương



Chấn thương bụng kín đơn thuần hay kết hợp đa chấn thương

Mất máu
Toàn thân

nhẹ
Chưa thay đổi

Mạch
Huyết áp tối đa
o Shock mất máu

o

90-100
> 100

Vừa
DH ban đầu của

Nặng
Sốc: da xanh, nm

sốc

nhợt, vật vã
>120
< 90

100 – 120

90 – 100



Tinh thần: vật vã, lo lắng, kích thích, hốt hoảng hay lờ đờ nằm yên



Da và niêm mạc nhợt



Chân tay lạnh, vã mồ hôi



Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt thậm chí không đo được



Thở nhanh nông



Khát, tiểu ít



Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp

Nếu trường hợp shock mất máu nặng nhanh chóng hồi sức tại phòng khám hoặc đẩy
nhanh vào phòng mổ, vừa vận chuyển vừa hồi sức, vừa mỏ vừa hồi sức

o Nếu vào viện trong tình trạng huyết động chưa thay đổi, chỉ có biểu hiện thiếu máu,
cần theo dõi sát mạch – huyết áp, shock có thể xuất hiện sau vài giờ
•

Cơ năng:
o Đau bụng:


Ban đầu tại vị trí tương ứng tổn thương tạng, sau lan ra toàn bụng



Dấu hiệu Kehr trong vỡ lách: đau ở hạ sườn(T) sau đó lan lên vai (T)



Đau tăng lên khi thở mạnh, khi thay đổi tư thế.

o Nôn: do kích thích phúc mạc
o Bí trung đại tiện: thường không có, nếu có thì rất đặc hiệu của tình trạng viêm phúc
mạc (liệt ruột cơ năng)
o Khó thở, do:


Máu hoặc dịch nhiều trong ổ bụng gây hạn chế di động bụng.

•



Đau tạng



Mất nhiều máu.

Thực thể:
o Nhìn:


Vết bầm tím trên thành bụng hướng tới tổn thương tạng phía dưới



Bụng chướng đều, di động ít. Mức độ chướng tuỳ thuộc vào lượng máu mất
trong ổ bụng



Có thể thấy thành bụng phía tạng tổn thương gồ lên do khối máu tụ to lên: hạ
sườn phải gồ lên do máu tụ dưới bao ở Gan to lên…

o

Sờ:


Ấn đau khắp bụng



Co cứng thành bụng: rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng. Co cứng cục bộ
tại vị trí tạng bị tổn thương.



Phản ứng thành bụng: tương ứng với vùng tạng vị tổn thương. Là 1 phản xạ
nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi tổn thương hay viêm nhiễm.



Cảm ứng phúc mạc (+): Chỉ cần chạm nhẹ lên thành bụng thôI cũng thấy bệnh
nhân đau dữ dội



Dấu hiệu Blumberg (+): là 1 biểu hiện của viêm phúc mạc: ấn từ từ thành
bụng xuống, sau đó thả tay đột ngột thì sẽ thấy bệnh nhân đau tăng lên dữ dội

o

Gõ đục vùng thấp: nếu máu trong ổ bụng ít -> gõ với tư thế bệnh nhân thay đổi.

o

Nghe: nhu động ruột mất do liệt ruột cơ năng,xảy ra ở giai đoạn muộn

o

Thăm trực tràng, âm đạo: Túi cùng Douglas căng phồng và đau chói. rất ý nghĩa khi
khó đánh gia trên bụng

o

Khám toàn diện để phát hiện các tổn thương kèm theo: chấn thương lồng ngực, chấn
thương sọ não

•

Cận lâm sàng:
o

Công thức máu: dựa vào số lượng HC, Hb, Hct để đánh giá mức độ mất máu:
Mất máu

o

HC
Hb
Hct
Sinh hoá:

nhẹ
> 3 T/l
> 100 g/l
> 35%

Vừa
2,5 – 3
90 – 100
30 – 35



Men gan, bilirubin trong chấn thương gan



Amylase máu/ nước tiểu tăng khi có tổn thương tụy

Nặng
< 2,5
< 90
<30%




Định lượng Ure, Creatinin, HC trong nước tiểu nếu có chấn thương thận,
đồng thời đánh giá chức năng gan thận nếu có Shock.

o

o

Xquang bụng không chuẩn bị: ít ý nghĩa (dr HỌC)



Dùng khi huyết động ổn định.



Hình ảnh dịch trong ổ bụng: mờ ở phần thấp



Các quai ruột giãn (liệt ruột cơ năng), thành ruột dày (Dấu hiệu Laurel)



Hình ảnh vỡ lách
–

Vùng mờ của lách rộng

–

Dạ dày giãn hơi, nổi rõ và bị đẩy sang phải

–

Khoảng cách giữa phình vị lớn và vòm hoành trái rộng

–

Vòm hoành tái bị đẩy lên cao

–

Góc đại tràng trái bị đẩy xuống thấp



Hình ảnh vơ gan: bóng gan to, vòm hoành trái bị đẩy lên cao



Không có liềm hơi

Siêu âm:


Ưu điểm:
–

Nhanh, rẻ, dễ làm, ko gây nguy hiểm, giá trị chẩn đoán cao

–

Làm được nhiều lần

–

Xác định được mức độ dịch trong ổ bụng, vị trí – mức độ tổn thương
các tạng



Hình ảnh:
–

Dịch trong ổ bụng dịch không trông giống máu

–

Tạng bị tổn thương: đánh giá mức độ tổn thương tạng đặc: máu tụ
dưới bao, rách nhu mô, tổn thương mạch lớn



Nhược điểm:
–

Phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm

–

Khó làm khi có tổn thương tạng rỗng phối hợp, bụng chướng hơi

–

Không phát hiện được tổn thương tạng rỗng, khó xác định được tổn
thương tụy

o

CT-Scanner:


Rất có giá trị chẩn đoán. Nhưng giá thành cao, chưa áp dụng rộng rãi được



Chỉ định khi huyết động ổn
–

Tổn thương siêu âm không thất rõ

–

Đánh giá các tổn thương phối hợp

–

Phân độ vỡ tạng




Cho hình ảnh đường vỡ, khối máu tụ, mức độ đụng dập nhu mô cảu các tạng
trong ổ bụng và tình trạng ổ bụng.


o

Hình ảnh của các tạng khác nếu có.

Chọc dò ổ bụng:


Chỉ đinh:
–

Trường hợp khó chẩn đoán

–

Hôn mê, đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương lồng
ngực kèm theo



Mục đích: xác định có máu tự do trong ổ bụng.



Dụng cụ: kim + bơm tiêm.



Vị trí: hố chậu 2 bên (vùng gõ đục)



Dịch chọc: máu đỏ không đông -> có máu trong ô bụng



Nhược điểm:
o Tai biến do thủ thuật.
o (-) giả: Có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra ko có.
o (+) giả: ko có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra có máu -> chọc phải
mạch máu: để 1 lúc thì thấy máu đông.

o

Chọc rửa ổ bụng:


Chỉ định:
–

Trường hợp khó chẩn đoán

–

Hôn mê, đa chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương lồng
ngực kèm theo



Chống chỉ định
–

Sẹo mổ cũ

–

Bụng quá trướng

–

Có thai

–

Nghi có tổn thương vỡ cơ hoành



Dụng cụ: Catheter, dung dịch NaCl 0,9%



Vị trí: đường giữa dưới rốn 2 cm



Tiến hành: Đặt catheter vào đúng vị trí trên, sau đó bơm 1000ml NaCl 0,9%,
sau đó để dịch chảy ra.



Dịch rửa:
–

Dương tính khi:
+ Dịch hút ra màu đỏ


+ Xét nghiệm dịnh lượng thấy HC > 100.000/mm3 và BC
>500/mm3
–

Âm tính khi
+ Dịch hút ra màu trong, hoặc màu hồng
+ Xét nghiệm định lượng HC thấy HC <50.000/mm3 và BC <
100/mm3

–

Nếu 50.000< số lượng HC <100.000/mm3 và 100< BC <500/ mm3> lưu kim rửa lần 2.

o



Ưu điểm: loại trừ âm tính giả và dương tính giả.



Nhược: không đánh giá đc vị trí tổn thương và mức độ mất máu.

Nội soi ổ bụng: (Laparoscopy)




Chỉ định:
–

Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng

–

Yêu cầu: tình trạng huyết động ổn định: Mạch < 120, Huyết áp > 90

Tiến hành: (như 1 phẫu thuật)
o Gây mê nội khí quản.
o Nếu có nhiều dịch trong ổ bụng thì cần hút sạch dịch trước, sau đó
quan sát tìm và nhận định tổn thương để quyết định bảo tồn or phẫu
thuật.
o Có thể cầm máu bằng đốt điện or khâu.

o

Chụp động mạch tạng:


Chỉ định: trong trường hợp chấn thg tạng có tổn thg khu trú, huyết động ổn
định.



Chỉ định hạn chế:
o Chấn thương bụng có kèm theo phồng động mạch chủ, các mạch

máu lớn
o Chấn thương gan: trường hợp rò động-TM cửa, chảy máu đường mật
o Chấn thương thận: phát hiện các tổn thương mạch máu ở cuống thận,
các mạch máu ở nhu mô thận khi mà CT-scan không thấy tổn thg
nhu mô thận và thận câm khi chụp UIV.

o

Mổ thăm dò: shock nặng không thể thăm dò bằng các biện pháp khác để chẩn đoán –
cần chuyển ngay nhà mổ, vừa hồi sức vừa mổ

2. Chảy máu
2.1.
Đại cương

trong ổ bụng vỡ gan do chấn thương


•

Vỡ gan là 1 tổn thương vỡ tạng đặc trong chấn thương bụng kín, là 1 chấn thương nặng do
gan có kích thước lớn và có nhiều mạch máu.

•

Vỡ gan thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, đứng thứ 3 sau vỡ lách và thận.

•

Biểu hiện lâm sàng của vỡ gan là hội chứng chảy máu trong ổ bụng:

o Vỡ gan thì 1: Chảy máu ngập trong ổ bụng, có thể dữ dội or tuỳ mức độ vỡ
o Vỡ gan thì 2: Nếu dập vỡ nhu mô nhưng bao Glisson ko rách sẽ gây tụ máu dưới bao,
Khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2.

•

Cần phải chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời tránh biến chứng Shock do giảm khối lượng tuần
hoàn

2.2.

Phân độ tổn thương Gan:
•

Phân loại mức độ tổn thương gan theo Moore:
o Độ I:
 Rách bao Glisson hoặc rách nhu mô gan <1cm
 Có thể đang chảy máu hoặc không còn chảy máu
o Độ II: rách nhu mô sâu từ 1 - 3cm, hoặc có tụ máu dưới bao gan nhỏ hơn 10% diện
tích bề mặt
o Độ III: rách nhu mô trên 3cm, máu tụ dưới bao gan lớn hơn 10% diện tích bề mặt
o Độ IV: tổn thương liên thùy, tụ máu trung tâm lan rộng
o Độ V: vỡ rộng 2 liên thuy, rách tnhx mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới

•

Phân loại mức độ tổn thương gan theo AAST:
o Độ I:
 Tụ máu dưới bao nhỏ hơn 10% diện tích bề mặt
 Tổn thương nhu mô sâu nhỏ hơn 1cm

o Độ II:
 Tụ máu dưới bao từ 10 – 50% dện tích bề mặt
 Tụ máu trong nhu mô kích thước nhỏ hơn 10cm.
 Tổn thương nhu mô sâu 1 – 3cm, dài nhỏ hơn 10cm
o Độ III:
 Tụ máu dưới bao lớn hơn 50% diện tích bề mặt
 Tụ máu trong nhu mô kích thước lớn hơn 10%. Vỡ khối máu tụ
 Tổn thương nhu mô sâu lớn hơn 3cm
o Độ IV:
 Tổn thương nhu mô hoặc vỡ 25 – 75% thùy
 Vỡ 1 – 3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan
o Độ V:
 Tổn thương nhu mô hoặc vỡ lớn hơn 75%
 Vỡ nhiều hơn 3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan
 Mạch máu: tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân
cận gan (tĩnh mạch chủ dưới)
o Độ VI: dập nát gan

2.3.

•

Điều trị nội
Tiêu chuẩn để điều trị nội
o Huyết động ổn định sau khi hồi sức


•

•

o Không có các tổn thương khác phối hợp và CT có hình ảnh tổn thương gan độ I, II
o Dịch trong phúc mạc < 50ml
o Mất máu nhẹ, không cần truyền máu
Điều trị
o Nằm bất động tại giường
o Truyền dịch, theo dõi tình trạng bệnh nhân nhiều lần trong ngày
o Giảm đau, kháng sinh
o Siêu âm để đánh giá mức độ cahyr máu
Đánh giá kết quả sau 5 – 7 ngày
o Ổn định – ra viện
o Nếu tổn thương gan chuyển sang giai đoạn nặng hơn (tụ máu lan rộng, trung tâm
nhiều hơn rách nhu mô sâu hơn,…) – chuyển mổ

2.4.

•

•

Điều trị phẫu thuật
Nguyên tắc điều trị chung:
o Ưu tiên cứu sống bệnh nhân
o Hối sức tích cực trước trong và sau mổ
o Đánh giá tổn thương để ra chỉ định phẫu thuật
o Đường mổ rộng rãi, theo dõi sát sau mổ
Hồi sức cho bệnh nhân:
o Hồi sức tốt trước trong mổ.
o Bù dịch: Máu, plasma, truyền nhanh nếu có biểu hiện mất máu nặng.
o Đặt đường truyên tĩnh mạch trung ương: đánh giá chính xác mức độ mất khối lượng

tuần hoàn.
o Thở oxy, mask, nội khí quản. Nếu có tràn dịch hoặc tràn khí kèm theo thì phải tiến
o
o
o
o

•

hành dẫn lưu màng phổi.
Đặt sonde tiểu: đánh giá màu sắc, khối lượng nước tiểu xem có suy thận cấp ko
Đặt sonde dạ dày: Giảm nôn, giảm chướng bụng.
Kháng sinh dự phòng
Monitor theo dõi mạch, huyết áp

Điều trị phẫu thuật cụ thể.
o Chỉ định:


Sock mất máu do chảy máu trong ổ bụng nhiều, huyết động không ổn định



Lâm sàng nặng lên trong quá trình điều trị theo dõi.



Biểu hiện của viêm phúc mạc.



Shock không giải thích được



Evisceration (tạng bị lòi ra)



Tổn thương Gan độ III, IV, V (theo phân loại Morre)

o Kỹ thuật tiến hành:



Vô cảm: gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt: để thăm dò được thuận lợi.
Đường rạch:
– Nếu chỉ có chấn thương gan thì đường rạch lý tưởng là đường dưới
sườn phải, tuy nhiên khó thăm dò được các tạng khác.


–


Đường giữa trên và dưới rốn: cho phép thăm dò được hầu hết tất cả các

tạng trong ổ bụng, tránh bỏ sót tổn thương.
Thăm dò ổ bụng xác định tổn thương.
– Cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu. Nếu chắc
–

chắn không có tổn thương tạng rỗng thì có thể lấy máu truyền lại.
Nếu thấy tổn thưong gan đang chảy máu thì cần tiến hành cầm máu
ngay, có thể cầm máu tạm thời bằng cách cặp cuống mạch hoặc chèn

–

gạc
Thăm dò toàn diện các tạng theo trình tự nhất định, để đánh giá đầy đủ
tổn thương trước khi xử lý, sau đó xử lý theo nguyên tắc: Tổn thương
càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng bênh nhân càng nguy kịch thì
càng phải xử lý nhanh, đơn giản, nhẹ nhàng để cứu sống bệnh nhân và

•

giải quyết các di chứng sau
Cầm máu tạm thời:
o Cặp riêng cuống gan (Pringle):
 Nếu ngừng chảy máu thì nguồn gốc chảy máu từ cuống Glisson
 Nếu vẫn chảy máu thì nguồn gốc chảy máu từ tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch
chủ hay tĩnh mạch cửa
– Tổn thương tĩnh mạch trên gan: khâu, thắt tĩnh mạch
– Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới: khống chế tạm thờ bằng chèn ngón
tay hay cặp tĩnh mạch chủ dưới ở trên – dưới gan rồi khâu. Có thể
dừng ống thông có bóng (Foley…) đặt vào trong tĩnh mạch rồ khâu vết
rách để cầm máu
o Chèn gạc quanh gan (Packing):
 Là kỹ thuật cầm máu khi thủ thuật Pringle thất bại, đảm bảo cầm máu tạm thời
trong chấn thương gan nặng, tránh được tắc mạch khí trong tổn thương tĩnh


mạch chủ trong khi chờ đợi can thiệp thì 2 sau 48h
Chú ý tránh chèn ép và tĩnh mạch chủ dưới gan để đảm bào lưu lượng máu về

tim, tránh gây ra hoặc làm nặng thêm suy thận
 Trong tình huống tạm thời không dẫn lưu ổ bụng, đóng thành bụng tạm thời
 Nguy cơ của phương pháp này là chảy máu và nhiễm trùng
o Phương pháp khác: chèn gạc trực tiếp vào chỗ gan vỡ hoặc dùng túi lưới tổng hợp tiêu
•

chậm
Cầm máu chính thức:
o Khâu cầm máu:
 Chỉ định cho tổn thương gan độ I, II rách nhu mô < 3 cm
 Khâu kiểu chữ U or X.
 Khâu cầm máu bờ mép của vết rách
– Nếu đường vỡ nông: khâu 2 mép rách, chỉ phải luồn xuống dưới mép


rách ở sâu, tránh để lại khoảng chết
Nếu đường vỡ sâu: khâu riêng 2 mép, chèn mạc nối lớn, không được khâu ép




2 mặt gan vì sẽ tạo khe rỗng trong nhu mô gan, dễ gây tụ máu dẫn đến apxe.
Đốt điện cầm máu diện vỡ: với những tổn thương nhỏ chảy máu ít.
Tuyệt đối không được khâu bao Glisson



Nhu mô gan bị vỡ, nhưng bao Glisson có thẻ không rách gây tụ máu dưới bao
gan, khối máu tụ này có thể nhiễm khuẩn tạo thành abces gan, vỡ thì 2 hoặc



gây chảy máu đường mật
Trường hợp tổn thương vỡ phức tạp cần mở thông túi mật làm giảm áp lực
trong đường mật tránh nguy cơ rò mật

o Thắt động mạch gan:
 Chỉ định:
– Khi khâu gan không có kết quả
– Thương tổn lớn không có khả năng cắt gan.
– Thường chỉ định cho tổn thương độ III, IV.
 Thường áp dụng nhất là thắt động mạch gan riêng.
 Trước khi thắt phải kiểm tra xem máu chảy từ động mạch nào
– Kẹp tay cuống gan xem còn chảy máu không, nếu không còn thì không
–



có tổn thương tĩnh mạch trên gan
Kẹp thử tĩnh mạch gan riêng, nếu không còn chảy máu thì tiến hành

thắt động mạch gan riêng.
Sau thắt mà thấy túi mất đổi màu thì tiến hành cắt túi mật.
Thường cho kháng sinh sau khi thắt động mạch gan do nguy cơ vi khuẩn kỵ
khí phát triển từ đường mật gây hoại tử gan.

o Cắt gan.
 Chỉ định:
– Tổn thương đụng dập lớn, vết thương liên thuỳ
– Tổn thương mạch máu lớn và đường mật không thể bảo tồn.
– Tổn thương độ IV, V.
 Phương pháp:
– Cắt gan điển hình:
+ Dựa trên phân bố cuống Glisson và hệ tĩnh mạch trên gan gan
được phân chia làm các phân thùy, hạ phân thùy
+ Cắt gan theo Tôn Thất Tùng:
 Đi trực tiếp vào nhu mô gan, khống chế các cuống mạch


trong nhu mô, cắt hệ tĩnh mạch trên gan sau cùng
Áp dụng trường hợp cắt gan nhỏ và gan lớn mà không
có điều kiện đánh giá biến đổi giải phẫu đường mật

trong gan trước mổ
+ Cắt gan theo Lotart – Jacob:
 Khống chế các cuống mạch, mạch ngoài gan trước
 Phát huy tác dụng tốt trong của cắt gan lớn khi có thăm
dò đường mật trong mổ
–

Cắt gan không điển hình:
+ Cắt gan theo tổn thương nhằm cầm máu, cầm mật để cứu bệnh
nhân: gan vỡ tới đâu thì cắt gan tới đó, cắt tiết kiệm, khâu cầm
máu kĩ, thắt các ống mật bị đứt, đặt dẫn lưu tốt
+ Bệnh nhân có nguy cơ hoại tử diện gan vỡ, nguy cơ dò mật,

abces dưới cơ hoành


+ Chỉ định trong tổn thương các thành phần cuống cửa và vỡ nát
–

1 nửa gan
Cắt gan bằng dao siêu âm:
+ Ưu điểm: kiểm soát tốt các mạch và đường mật, đạt được hiệu
quả cầm máu, cầm mật ở diện đốt
+ Sử dụng Argon hay keo sinh học để cầm máu, cầm mật cho kết
quả tốt, giảm biến chứng sau cắt gan

o Chèn gạc theo kiểu Mickulicz.
 Là trường hợp bất đắc dĩ, nhét mét cầm máu 48-72 h nếu:
– Đường vỡ sâu, khâu không xuống được đáy
– Cầm máu diện vỡ khó.
– Không có khả năng cắt gan.
 Thường đặt 1 drainage vào vết rách trước khi chèn gạc.
•

Tổn thương cuống gan:
o Có các tổn thương sau:
 Tổn thương đường mật: vị trí ở ống gan trái, đường mật chính, hội lưu đường
mật do cơ chế xoắn vặn. Tổn thương vỡ túi mật chấn thương do lực tác động



trực tiếp
Tổn thương tĩnh mạch cửa: hiếm gặp, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử cong cao

Tổn thương động mạch gan: phối hợp với tổn thương khác vì có tính đàn hồi

cao nhất trong các thành phần của cuống gan
o Xử trí:
 Điều trị tổn thương đường mật ngoài gan:
– Nếu đứt không hoàn toàn, không mất tổ chức: khâu là kĩ thuật đơn giản
– Nếu đứt hoàn toàn: khâu thường gây hẹp muộn, nên nối mật ruột trên



quai chữ Y
– Đối với tổn thương hội lưu đường mật: nên nối mật ruột
– Nếu túi mật có tổn thương: cắt túi mật khi nối mật ruột
Tổn thương tĩnh mạch cửa: cầm máu tạm thời bằng cặp cuống gan và hoàn

thiện bằng khâu vết thương hoặc nối tận tận có hay không ghép đoạn mạch
Tổn thương động mạch gan:
– Nếu tổn thương bên, kích thước nhỏ: khâu phục hôi
– Nếu tổn thương lớn: thắt động mạch gan
Chăm sóc sau phẫu thuật:
o Tiếp tục hồi sức tích cực
o Kháng sinh toàn thân
o Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ, xử trí kịp thời


•

2.5.

•

•

•

Biến chứng sau điều trị
Chảy máu tái phát trong ổ bụng
o Thường xảy ra do nhiễm khuẩn hay sau điều trị bảo tổn thất bại
o Cần can thiệp lại kịp thời
Chảy máu đường mật
o Cần phải can thiệp lại để cầm máu, có thể nút động mạch gan chọn lọc nếu tìm được
vị trí tổn thương giữa động mạch với đường mật (thành công 90%)
o Hoặc ổ cắt phần gan có sự thông thương bất thường gây chảy máu
Rò mật


•

•

o Rò ít < 300 ml/ ngày
 Nguyên nhân: do đường mật lưu thông bình thường
 Đáp ứng tốt với các biện pháp cống rò – nhóm thuốc Stomastatin – hiệu quả
o Khi rò mật nhiều kéo dài
 Nguyên nhân: do tổn thương nhánh đường mật lớn
 Cần chụp đường rò hay chụp đường mật ngược dòng tìm vị trí rò
 Xử trí: đặt stent chống rò hay mổ lại điều trị rò mật
Suy gan
o Xảy ra khi chấn thương gan nặng, cắt gan lớn nhất là trên bệnh nhân xơ gan
o Nguy cơ suy gan cấp, hon mê gan là rát lớn
o Phòng: đảm bảo khối lượng tuần hoàn, thở oxy sau mổ, dùng thuốc hồi sức tế bào gan

Rối loạn đông máu:
o Xảy ra ở trường hợp chấn thương gan nặng, đa chấn thương mất nhiều máu
o Điều trị chèn gạc tạm thời + hồi sức tích cực + hội chẩn chuyên khoa huyết học = ổn
định thì mổ thì 2
o Tỷ lệ tử vong cao

3. Chảy máu trong ổ bụng vỡ lách do chấn thương
3.1.
Đại cương
• Vỡ lách là tổn thương vỡ tạng đặc, là một chấn thương bụng kín thường gặp nhất.
• Biểu hiện lâm sàng của vỡ lách là hội chứng chảy máu trong ổ bụng:
o Vỡ lách thì 1: Chảy máu ngập trong ỏ bụng, có thể ào ạt dữ dội, hoặc từ từ tuỳ mức
độ.
o Vỡ lách thì 2: Dập vỡ nhu mô nhưng không làm rách bao lách gây tụ máu dưới
3.2.

•
•

•

•

•

3.3.

•

bao. Khối máu tụ có thể vỡ gây vỡ lách thì 2.

Phân loại tổn thương (khá giống AAST 1994 gan nhưng ko có độ 6)
Độ I:
o Tụ máu dưới bao 10% diện tích
o Rách bao và rách nhu mô dưới 1cm không còn chảy máu
Độ II:
o Tụ máu dưới bao chiêm 10 – 50% diện tích hoặc tụ máu trong nhhu mô dưới 2cm
không lan rộng thêm
o Rách bao, rách nhu mô sâu 1 – 3cm, không có tổn thương mạch
Độ III:
o Tụ máu dưới bao trên 50% diện tích hoặc đang lan rộng, vỡ tụ máu dưới bao đang
chảy máu, máu tụ trong nhu mô trên 2cm không lan thêm
o Rách nhu mô > 3cm, không có tổn thương mạch
Độ IV:
o Vỡ tụ máu trong nhu mô đang chảy máu
o Rách các mạch máu ở rốn lách hoặc thùy lách tạo thành các vùng thiếu máu lớn hơn
25% lách
Độ V:
o Vỡ nát lách
o Tổn thương cuống lách làm mất mạch nuôi
Điều trị
Nguyên tắc chung:
o Ưu tiên cứu sống bệnh nhân


•

o Cố gắng bảo tồn tối đa, nhất là ở trẻ em
o Hối sức tích cực
o Đánh giá mức đọ tổn thương để có thái độ xử lý thích hợp
o Theo dõi, chăm sóc sát sau mổ

Hồi sức cho bệnh nhân:
o Hồi sức tốt trước trong mổ.
o Bù dịch: Máu, plasma, truyền nhanh nếu có biểu hiện mất máu nặng.
o Đặt đường truyên tĩnh mạch trung ương: đánh giá chính xác mức độ mất khối lượng
tuần hoàn.
o Thở oxy, mask, nội khí quản. Nếu có tràn dịch hoặc tràn khí kèm theo thì phải tiến

•

hành dẫn lưu màng phổi.
o Đặt sonde tiểu: đánh giá màu sắc, khối lượng nước tiểu xem có suy thận cấp ko
o Đặt sonde dạ dày: Giảm nôn, giảm chướng bụng.
o Kháng sinh dự phòng
o Monitor theo dõi mạch, huyết áp.
Đánh giá mức độ tổn thương:
o Nếu vỡ lách độ I, II đơn thuần, dịch ở bụng không nhiều, công thức máu chưa thay
đổi, không có tổn thương phối hợp, huyết động ổn định – theo dõi lâm sàng, bảo tồn
không mổ
o Nếu vỡ lách độ III trở lên, có tổn thương phối hợp, tình trạng toàn thân thay đổi, sock
mất máu rõ – mổ cấp cứu

•

Điều trị nội khoa không mổ:
o Chỉ định:
 Tổn thương nhẹ, nông trên siêu âm, CT – Scanner (độ I, II đơn thuần)
 Toàn trạng ổn định, huyết động ổn định
 cơn đau bụng giảm đi, không có các tổn thương khác cần phẫu thuâth
 Không có chỉ định truyền máu
 Trẻ tuổi

o Cụ thể:
 Bất động tại giường
 Truyền dịch theo dõi tình trạng bệnh nhân nhiều lần trong ngày: toàn trạng,
mạch, nhiệt độ, huyết áp – đánh giá sơ bộ diễn biến của tình trạng chảy máu
 Giảm đau
 Theo dõi tại cơ sở có khả năng phẫu thuật
o Kết quả theo dõi trong 5 – 7 ngày
 Bệnh nhân ổn, toàn trạng tốt – cho về
 Lâm sàng và siêu âm nặng lên – mổ cấp cứu

•

Mổ cấp cứu:
o Hối sức tốt trước mổ
o Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để thăm dò được thuận lợi.
o Đường rạch (lý tưởng) đường trắng giữa trên và dưới rốn, có thể thăm dò hết tổn
thương.
o Đánh giá:
 Xác đinh số lượng máu mất và tình trạng chảy máu
 Nếu có tổn thương chảy máu nhiều thì phải cầm máu ngay bằng cặp cuống
mạch hoặc chèn gạc





Hút hết máu cục, nước máu
Nếu có tổn thương phối hợp các tạng với nhau thì xử lý theo trình tự: tạng nào
nặng nhất thì xử lý trước, không được bỏ sót tổn thương vì nguy cơ tử vong

cao.
o Bảo tổn lách:
 Chỉ định:
– Thương tổn lách độ I. II.
– Bệnh nhân còn trẻ, toàn trạng bệnh nhân tốt.
– Điều kiện phẫu thuật, hồi sức tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
 Các kiểu bảo tổn:.
– Cắt Lách bán phần:
+ Cố gắng bảo tồn càng nhiều càng tốt.
+ Khi tổn thương cực dưới, hoặc cực trên lách, hoặc đứt rời một

–

phần cực lách
Khâu bảo tồn:
+ Chỉ định cho tổn thương lách độ I, II
+ Dùng kim không chấn thương (đầu tròn)
+ Trẻ em nên cố gắng bảo tồn.
Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu (Fiber Polyglactin, Vicryl): có thể có

–
–

những mảnh nhỏ nối vào mạc nối lớn
Chất cầm máu: Spongel, surgicel
Keo sinh học: Gelatin, Cyano acrylat

–

o Cắt lách.

 Chỉ định:
– Tổn thương lách không có khả năng bảo tồn như thương tổn độ III, IV,
–





V
Người già hoặc người có các tổn thương bệnh lý phối hợp như chấn

thương thận, đa chấn thương
– Vỡ lách trên lách to bệnh lý
Kỹ thuật:
– Cặp sát cuống lách, cầm máu kĩ vùng đuôi tụy, tránh dò tụy
– Có thể cắt bằng nội soi hoặc mổ mở
– Sau khi cắt lách, lấy những mảnh rời cấy vào mạc nối lớn
– Cắt lách khi đụng dập cuống lách, dập nát không bảo tồn được – có thể
lấy những mảnh lách rời cấy vào mạc nối lớn
Theo dõi sau mổ.
– Theo dõi để so sánh tiến triển.
+ Toàn trạng: mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, nhịp thở.
+ Cơ năng: đau bụng, trung tiện, tình trạng vết mổ, các dấu hiệu

–

thành bụng.trong vòng 24 – 72 giờ đầu sau mổ.
+ Siêu âm tại giường: tình trạng lách, dịch trong ổ bụng.
Cần xử lí ngay khi có biểu hiện:
+ Chảy máu ồ ạt trở lại: biểu hiện sock tái phát => Mổ cấp cứu

lại
+ Đau bụng tăng dần, siêu âm thấy tụ máu tái phát -> Mổ cấp cứu

•

lại.
Tiên lượng:
o Tuổi > 50, tiên lượng nặng
o Dựa vào mức độ thương tổn.


IV. HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC DO VỠ TẠNG RỖNG
1. Tổn thương giải phẫu bệnh.
• Thành bụng:
o Nhẹ: bầm tím, phù nề, đụng dập.
o Nặng:
 Đứt cơ với di chứng sau chấn thương là thoát vị thành bụng.
 Chỉ có tụ máu lớn mới can thiệp phẫu thuật.
• Tạng:
o Dạ dày:
 Ít bị tổn thương, có thể rách hoặc thủng.
 Cần chú ý tìm lỗ thủng ở mặt sau.
o Tá tràng:
 Ở sâu nên chỉ khi lực va đập mạnh mới tổn thương.
 Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.
 Vỡ ngoài phúc mạc -> viêm phúc mạc khu trú, tụ máu sau phúc mạc.
o Ruột non:
 Hay gặp ở chỗ nối giữa đoạn di động và đoạn cố định (quai đầu hỗng tràng và
quai cuối hồi tràng).
 Cơ chế là do đè ép vào cột sống or xương chậu.

 Tổn thương vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể
o Đại tràng:
 Theo thứ tụ thường gặp: Manh tràng – ĐT (P) – ĐT ngang – ĐT (T).
 Thường gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng nặng.
o Bàng quang:
 Rất dễ vỡ khi bàng quang căng đầy nước tiểu (sau uống bia).
 Vỡ trong phúc mạc: viêm phúc mạc nước tiểu.
 Vỡ ngoài phúc mạc: Viêm lan tấy nước tiểu tầng sinh môn.
• Tổn thương phối hợp: Sọ não, ngực, gãy chi…
2. Lâm sàng:
• Hỏi bệnh:
o Hoàn cảnh xảy ra chấn thương: nguyên nhân, thời gian, tác nhân
o Tình trạng trước tai nạn:
 Bệnh nhân vừa ăn, dạ dày dãn căng, dễ vỡ
 Bệnh nhân nhịn tiểu, bàng quang căng, dễ vỡ
o Tình trạng sau tai nạn:
 Ngất xỉu khi thay đổi tư thế
 Bồn nôn, nôn ra máu
 Bí đái, đái máu
 Chảy máu hậu môn
 Đau bụng: vị trí, hướng lan, tiến triển
 Đã được xử trí gì chưa
•

Khi bệnh nhân đến sớm, chưa có biểu hiện viêm phúc mạc
o Cơ năng:
 Đau bụng:
– Đau dữ dội, đột ngột sau chấn thương, nhất là vùng chấn thương, sau



lan ra khắp bụng
– Đau khiến bệnh nhân nằm yên không dám cử động
Nôn hoặc buồn nôn


o Toàn thân:
 Nếu bệnh nhân không có các chấn thương khác: chấn thương sọ não, chấn
thương lồng ngực… thì biểu hiện toàn thân chưa có thay đổi nhiều: mạch,
nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường
 Bệnh nhân có thể kêu la, vật vã do đau
o Thực thể:
 Nhìn
– Vết bầm tím, xây xát ở thành bụng – định hướng vị trí tổn thương
– Bụng chướng, nằm im, không di động theo nhịp thở, cơ thành bụng nổi
rõ

•



Sờ




– Ấn đau khắp bụng, nhất là vùng chấn thương
– Co cứng, phản ứng thành bụng đặc biệt nơi tạng tổn thương
Gõ: mất vùng đục trước gan, đục vùng thấp
Thăm trực tràng – âm đạo: những giờ đầu chưa đau

Bệnh nhân đến muộn, có biểu hiện viêm phúc mạc:
o Cơ năng:
 Đau bụng:
– Đau bụng dữ dội, đau nhu dao đâm
– Đau khắp bụng, tăng nhanh, đau làm bệnh nhân nằm im, không dám




thay đổ tư thế
Nôn
Bí trung đại tiện
Khó thở

o Toàn thân: biểu hiện sock nhiễm trùng, nhiễm độc
 Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 – 40*C, môi khô - lưỡi bẩn – hơi thở hôi
 Hội chứng nhiễm độc
– Mạch nhanh lớn hơn 100 lần/phút
– Huyết áp tụt
– Lơ mơ, mê sảng, hoặc hôn mê
– Thở nhanh nông
– Đái ít
o Thực thể:
 Nhìn:
– Vết xây xát bầm tím trên thành bụng
– Bụng chướng nhiêu hơn giai đoạn đầu, không di động theo nhịp thở
 Sờ:
– Bụng co cứng như gỗ
– Ấn đau khắp bụng

– Có phản ứng thành bụng
– Cảm ứng phúc mạc rõ
 Gõ:
– Đục vùng thấp
– Mất vùng đục trước gan
 Nghe:
– Không thấy tiếng nhu động ruột
– Ngực:
+ Có tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp.
+ Có tiến lọc xọc nếu cơ hoành vỡ




Thăm hậu môn – trực tràng:
– Cơ thắt hậu môn nhão
– Túi cùng Douglas phồng đau và đau chói
– Ra máu theo tay hoặc phân có máu khi tổn thương ruột gây chảy máu

vào lòng ruột
• Khám phát hiện tổn thương phối hợp:
o Ngực:
 Mảng sườn di động
 Gãy xương sườn
 Tràn máu – tràn khí màng phổi
o Chấn thương sọ não
o Chấn thương thận
o Vỡ xương chậu
o Chấn thương cột sống
3. Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm
o Nhóm máu:
o Công thức máu:
 Hc, Hb, HCt…
 Bạch cầu tăng cao (>9 G/l), chủ yếu là đa nhân trung tính
o Sinh hóa máu:
 Ure, creatinin tăng khi có suy thận
 Rối loạn nước, điện giải, toan hóa máu ở giai đoạn muộn
• X – Quang bụng không chuẩn bị:
o Tư thế: đứng hoặc nằm tùy theo tình trạng bệnh nhân
 Ở tư thế đứng:
– Liềm hơi dưới hoành phải hoặc 2 bên
+ Là dấu hiệu có giá trị nhất
+ Chỉ 80% trường hợp có liền hơi, khi không có liềm hơi không
được loại trừ thủng tạng rỗng
+ Trường hợp vỡ tá tràng sau phúc mạc: hơi sau phúc mạc, hơi
viền xung quanh thận
Biểu hiện của viêm phúc mạc:
+ Quai ruột giãn hơi, thành quai ruột dày
+ Ổ bụng mờ phần thấp
Ở tư thế nằm nghiêng: liềm hơi nằm giữa gan và thành bụng hoặc thành
–



•

•

•

ngực
o Tổn thương phối hợp: vỡ xương chậu, cột sống
X – Quang ngực:
o Vỡ cơ hoành: thấy dạ dày và ruột lên lồng ngực
o Gãy xương sườn
o Tràn máu – tràn khí màng phổi
Siêu âm:
o Không phát hiện được các tổn thương vỡ tạng rỗng, trừ vỡ bàng quang
o Hạn chế khi có khí ở trong ổ bụng
o Có thể phát hiện vỡ tạng đặc kèm theo
Chụp CT – Scanner:
o Chỉ định: khi bệnh nhân chấn thương bụng mà các thăm dò khác chưa xác định được
o Khó khăn trong xác định vị trí vỡ tạng rỗng, nhất là khi tổn thương nhỏ
o Dấu hiệu hay thấy:


•
•

•

•

•

 Hơi trong ổ bụng
 Dịch ổ bụng
 Ngoài ra giúp phát hiện tổn thương tạng đặc, xương chậu kèm theo
Chọc dò: ít có giá trị chẩn đoán thủng tạng rỗng

Chọc rửa: có độ chính xác cao
o Chỉ định:
 Triệu chứng lâm sàng không rõ ràng
 Đa chấn thương, hôn mê: làm lu mờ triệu chứng ở bụng
o Chống chỉ định:
 Bụng có sẹo mổ cũ
 Bụng quá chướng
 Có thai
 Nghi ngờ có tổn thương vỡ cơ hoành
o Vị trí chọc: nằm trên đường trắng giữa, dưới rốn 2cm
o Dụng cụ:
 1 trocar nhỏ, đàu nhon, đường kình nòng 1.5cm
 1 catheter: đầu có nhiều lỗ bên và có vạch đánh dấu chiều dài
o Kỹ thuật:
 Sát trùng ngoài da
 Gây tê tại chỗ
 Chọc trocar chếch 45* từ trên xuống dưới
 Rút trocar, luồn catheter xuống Douglas
 Truyền qua Catheter vào ổ bụng dung dịch NaCl 0.9% 500 – 1000ml
 Nắn bụng nhẹ nhàng để dịch lưu thông rồi để dịch tự chảy ra
o Kết quả:
 Dương tính khi:
– Hút ra dịch tiêu hóa, có thể lẫn thức ăn hoặc nước phân
– Xét nghiệm: bạch cầu nhiều hơn 500/ml
 Âm tính khi bạch cầu ít hơn 100/ml
 Nếu bạch cầu từ 100 – 500/ml: thì lưu catheter và rửa lại sau 2h để đánh giá
lại
Soi ổ bụng: vừa để chẩn đoán vừa để đều trị
o Chỉ định:
 Siêu âm nghi ngờ tổn thương tạng

 Có dịch trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định
o Tiến hành như một phẫu thuật: gây mệ nội khí quản, nhân định tổn thương, đốt điện
cầm máu, khâu lỗ thủng
Chụp động mạch tạng:
o Khi chấn thương bụng kèm theo phồng động mạch chủ bụng, mạch mạc treo, mạch
lách
o Khi có tổn thương phổi hợp
o Chỉ làm khi huyết động ổn định
Mổ thăm dò:
o Khi không xác định được chẩn đoán chính xác ở những nơi không có điều kiện thăm
dò đầy đủ
o Hoặc khi bệnh nhân quá nặng, cần đẩy thẳng vào phòng mổ, vừa mổ vừa thăm dò

4. Chẩn đoán thể lâm sàng
IV.1. Trường hợp viêm phúc mạc rõ (dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng như trên)


IV.2.

Vỡ tạng rỗng nhưng tạo thành viêm phúc mạc khu trú:
• Do dịch trong ổ bụng được bít lại bởi phúc mạc và các tạng xung quanh.
• Thường gặp: abces dưới hoành, abces Douglas, abces giữa bụng,…
• Cơ năng:
o Đau đột ngột dữ dội 1 vùng sau đó giảm dần, hoặc đau âm ỉ liên tục vùng quanh
rốn - trên xương mu - 2 hố chậu- đáy ngực.
o Có thể có nôn.
o 1 Số triệu chứng khác:
 Abces giữa bụng -> tắc ruột -> nôn bí trung đại tiện.
 Dấu hiệu kích thích bàng quang, trực tràng: abces vùng tiểu khung với
•

•

•

IV.3.

biểu hiện của đái buốt, đái dắt, hội chứng giả lỵ…
Toàn thân:
o Sốt nhẹ hoặc không sốt.
o Hội chứng nhiễm trùng không rõ.
Thực thể:
o Biểu hiện vùng da tại chỗ: sưng tấy, tím, phù nề…
o Co cứng thành bụng khu trú ở 1 vị trí, thành bụng còn lại mềm ấn không đau.
o Nghe vẫn có thể thấy nhu động ruột.
o Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau.
Cận lâm sàng:
o Công thức máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, tốc độ máu lắng tăng.
o X - Quang bụng không có liềm hơi.
o Siêu âm: có thể thấy 1 khối loãng âm khu trú.
o CT - Scanner: cho thấy khối Abces khu trú trong ổ bụng.

Bệnh nhân vào viện với các triệu chứng không rõ ràng.
• Bệnh nhân sau tai nạn, có tổn thương va đập vào bụng, nhưng vẫn tỉnh táo.
• Hay gặp vỡ tạng rỗng thì 2 do
o Tổn thương mạc treo làm ruột hoại tử dần - vỡ ra
o Lúc đầu thủng ruột không hoàn toàn, còn lớp thanh mạc, sau đó thanh mạc hoại tử

•

•

•

- thủng
o Lỗ thủng được ruột, mạc nối bít lại, sau đó lại vỡ ra
Trong thời gian theo dõi xuất hiện dần các biểu hiện của thủng tạng rỗng:
o Bệnh nhân vào viện với các triệu chứng mơ hồ:
 Đau nhẹ, có khi không đau, ấn sau mới cảm thấy đau.
 Không có bí trung đại tiện.
o Bụng chướng nhẹ, mềm, không có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng.
o X - Quang (-); Siêu âm (-) không có dịch.
Theo dõi:
o Khám lâm sàng thương xuyên với cùng 1 người khám.
o Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ.
o Xét nghiệm lại bạch cầu hàng ngày.
o Siêu âm lại bụng khi có khối nghi ngờ.
Diễn biến:
o Các triệu chứng lâm sàng giảm hết, theo dõi thêm 3 ngày rồi cho về.
o Biểu hiện viêm phúc mạc toàn thể (sau 1 – 3 ngày đột nhiên xuất hiện
 Đau đột ngột dữ dội, liên tục toàn bụng.
 X - Quang xuất hiện liềm hơi.
 Siêu âm có dịch trong ổ bụng.


IV.4.

Thể phối hợp
• Bệnh nhân vào viện trong tình trạng hôn mê do đa chấn thương:
o Lâm sàng
 Bụng chướng nhiều, toàn bụng, mất vùng đục trước gan.

 Co cứng thành bụng rõ, phản ứng thành bụng rõ.
o Cận lâm sàng
 X - Quang có hình ảnh liềm hơi.
 Siêu âm có dịch trong ổ bụng, ở các khoang tự nhiên.
 Chọc rửa ổ bụng:
– Nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân.
– Xét nghiệm: Bạch cầu > 500/ml
o Xử trí
 Hồi sức tốt, đảm bảo mạch huyết áp
 Mổ thăm dò ngay, không nhất thiết phải tìm vị trí thủng cụ thể trong ống
•

tiêu hóa
Vỡ tạng rỗng kèm theo vỡ tạng đặc: hội chứng chảy máu trong ổ bụng có thể che mờ
các biểu hiện của hôi chứng viêm phúc mạc

5. Chẩn đoán tạng tổn thương
• Vỡ trong phúc mạc:
o Gồm có các tổn thương:
 Vỡ 1 đoạn ống tiêu hoá:
 Vỡ bàng quang trong phúc mạc
o Biểu hiện của viêm phúc mạc rõ:
 Co cứng thành bụng
 Phản ứng thành bụng
 Bụng chướng đều
 X – Quang có liềm hơi
 Mất vùng đục trứơc gan
o Vỡ bàng quang:
 Không có cầu bàng quang, đặt Sondle niệu đạo không có nước tiểu, có thể

•

có máu.
 Phản ứng thành bụng vùng hạ vị.
Vỡ ngoài phúc mạc: Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:
o Sau chấn thương có vỡ xương chậu, xương mu.
o Có thể kèm theo đứt niệu đạo sau: rỉ máu đầu dương vật, thăm trực tràng có thể
thấy tiền liệt tuyến căng phồng đau.
o Máu tụ dưới da vùng trên xương mu.
o Viêm tấy lan toả nước tiểu khoang Retzius.

6. Điều trị
6.1.
Nguyên tắc điều trị:
• Mổ cấp cứu, hồi sức tích cực
• Thăm dò toàn diện ổ bụng
• Tình trạng nặng càng xử trí đơn giản, không kéo dài cuộc mổ, ưu tiên cứu sống bệnh nhân
• Mổ lại di chứng sau
6.2.
Hồi sức trước – trong – sau mổ:
• Đặt đường truyền tĩnh mạch (trung ương và ngoại vi):
o Bồi phụ nước và điện giải
o Theo dõi lượng dịch truyền qua PVC


•
•
•
•
•

6.3.

•
•

•

Thở oxy qua hoặc đặt nội khí quản
Xử trí tổn thương đi kèm (nếu có tràn máu tràn khí màng phổi thì phải dẫn lưu)
Đặt sondle dạ dày, hút làm xẹp ruột, tránh trào ngược
Đặt sondle nước tiểu
Kháng sinh toàn thân
Phẫu thuật:
Vô cảm: gây mê nội khí quản và giãn cơ
Đường rạch:
o Trắng giữa trên và dưới rốn – cho phép thăm dò toàn diện
o Trường hợp xác định chắc chắn tổn thương, có thể lựa chọn 1 đường mổ thuận lợi
nhất tùy theo tạng
Thăm dò đánh giá tổn thương:
o Nếu có chảy máu thi phải xác định vị trí chảy máu, kẹp cầm máu tạm thời
o Thăm dò đường tiêu hóa theo trình tự, tránh bỏ xót
o Đánh dấu các tổn thương đã nhìn thấy
o Xác định tổn thương tạng nào là chính, các thương tổn phối hợp, tránh bỏ xót tổn
thương
o Nếu nghi ngờ có tụ máu sau phúc mạc, có hơi hoặc dịch mật sau phúc mạc thì tiến
hành bóc tách khối tá tụy hoặc mạ Told để phát hiện các tổn thương ơ sau tá tràng, đại

•

tràng

o Chú ý các tổn thương ít gặp như vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
o Thăm dò toàn diện, đánh giá tổn thương, quyết định xử trí
Xử trí các tạng cụ thể:
o Ruột non:
 Đặc điểm tổn thương
– Có thể thủng nhiều chỗ nhưng chỗ hay gặp nhất là chỗ nối giữa đoạn
–


cố định và đoạn di động (quai đầu hỗng tràng và quai cuối hồi tràng)
Chấn thương có thể làm thủng hoàn toàn hay không hoàn toàn gây tụ

máu thành ruột – gây thủng ruột thứ phát hoặc di chứng xẹp lòng ruột
Khâu ruột non:
– Khi tổn thương gọn, mạch mạc treo còn tốt,khi thủng đơn giản, gọn
sạch thì khâu lỗ thủng đơn thuần
Tổn thươn nặng:
+ Cắt bỏ tổ chức dập nát đến cỗ ruột còn tưới máu tốt
+ Khâu theo chiều ngang tránh làm hẹp lòng ruột
+ Khâu 2 lớp:
 Lớp trong mũi rời lấy toàn bộ các lớp của thành ruột
 Lớp ngoài khâu vắt, chỉ lấy thanh cơ
Cắt đoạn ruột:
– Chỉ định:
+ Nhiều tổn thương gần nhau
+ Tổn thương rộng hoặc mất mạc treo
– Nối bên – bên, hoặc tận – bên
– Cắt ruột và đưa ra ngoài kiểu nòng súng: tổn thương quá nặng, tình
–



trạng viêm phúc mạc, khâu nối không đảm bảo
o Vỡ tá tràng:
 Đặc điểm tổn thương
– Có thể vỡ trong phúc mạc ở mặt trước gây viêm phúc mạc toàn thế






– Có thể vỡ sau phúc mạc – gây tràn khí và dịch mật vào sau phúc mạc
– Tổn thương tá tràng đơn thuần hay phối hợp với tụy và thận phải
Xử trí:
– Khâu kín:
+ Tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng sạch
+ Luồn ống thông qua dạ dày xuống tá tràng để hút liên tục
– Phẫu thuật Jordan:
+ Chỉ định: vết thương rộng, khâu kín không đảm bảo
+ Kỹ thuật: khâu kín vết thương, khâu kín môn vị bằng chỉ tiêu,
–

nối vị tràng
Cắt hang vị + khâu kín vết thương + dẫn lưu mỏm tá tràng + nối vị

–

tràng khi: tổn thương phúc mạc dập nát
Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: tổn thương rộng, lộ bóng Vater,

không thể khâu kín
– Cắt khối tá tụy: vỡ tá tràng và đầu tụy không thể bảo tồn
Thường kèm theo mổ thông hỗng tràng nuôi ăn sớm

o Đại tràng:
 Đặc điểm tổn thương
– Có thể bị vỡ, thủng, đụng giập gây viêm phúc mạc nặng
– Trường hợp tổn thương phần đại tràng sau phúc mạc gây viên tấy lan



tỏa sau phúc mạc
Nguyên tắc: làm HMNT để dảm bảo an toàn
Tuy nhiên tùy theo tổn thương có thể làm:
– Khâu kín vết thương: vết thương gọn, đến sớm, ổ bụng sạch
– Khâu vết thương và đính đường khâu vào vết mổ: vết thương rộng, ổ
–

bụng không sạch
Khâu kín vết thương và đưa đoạn đại tràng đó ra ngoài ổ bụng từ 5 – 7
ngày: rất an toàn
+ Nếu đường khâu liền tốt thì bóc tách và đẩy dần quai ruột vào





trong
+ Nếu đường khâu không liền thì chuyển thành HMNT

Làm hậu môn nhân tạo tại vết thương hoặc ở đoạn đại tràng trên vết thương:
– Khi tổn thương đoạn đại tràng cố định, không thể đưa ra ngoài được
như trực tràng
– Viêm phúc mạc, tổn thương nặng mà khâu kín không an toàn
Cắt đoạn đại tràng, đưa 2 đầu ra ngoài: khi tổn thương đụng giập không bảo

tồn được
o Dạ dày:
 Đặc điểm tổn thương
– Có thể vỡ mặt trước, hoặc mặt sau
– Khi mặt trước không tháy vết thương thì phải vào hậu cung mạc nối để
–
–


kiểm tra mặt sau
Thường vỡ khi dạ dày căng, chứa đầy thức ăn
Lâm sàng: shock + viêm phúc mạc + nôn ra máu hoặc sondle dạ dày ra

dịch lẫn máu
Xử trí:
– Khâu vết thương: sau khi lấy hết thức ăn và lau rửa ổ bụng


– Cắt dạ dày: khi đụng giập nặng, không bảo tồn được
o Trực tràng:
 Làm phẫu thuật Hartman
 Khâu kín vết thương, làm hậu môn nhân tạo phía trên
o Bàng quang:
 Có thể vỡ do:

– Tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng
– Hoặc vỡ xương chậu xé rách cổ bàng quang, hoặc mảnh xương vỡ





chọc vào
– Bàng quang dễ vỡ khi căng đầy nước tiểu
Xử trí:
– Vỡ trong phúc mạc: khâu kín, dẫn lưu bàng quang
– Vỡ ngoài phúc mạc: khâu lỗ thủng, dẫn lưu bàng quang, lấy hết máu
tụ, nước tiểu ở tầng sinh môn
Chú ý: tổn thương ở cổ bàng quang, khâu phải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ

niệu đạo
o Niệu đạo: đặt ống dẫn lưu bàng quang, nếu không được thì mở thông bàng quang chờ
can thiệp chuyên khoa thì 2 sớm
o Tử cung:
 Đặc điểm tổn thương
– Thường chỉ vỡ khi có thai to
– Vỡ tử cung – chảy máu, shock nặng
– Xác định cẩn thận, đánh giá mức độ tổn thương, tình trạng thai nhi,…
 Xử trí
– Hồi sức tích cực, cứu mẹ trước
– Khâu: bảo tồn tử cung nếu tổn thương cho phép
– Cắt tử cung bán phần hay toàn bộ: thương tổn nặng, chảy máu nhiều
lần
o Mạc treo:
 Đặc điểm tổn thương

– Gây chảy máu trong ổ bụng
– Đoạn ruột tương ứng có thể bị mất mạch, hoại tử
 Xử trí
– Rách dọc: khâu lạ tránh thoát vị
– Rách ngang (nguy có tổn thương mạch nuôi): cắt bỏ mạc treo và ruột
•
•
•
•

tương ứng
Lau rửa ổ bụng
Đặt dẫn lưu
Đóng bụng một lớp da hở hoặc đóng thưa
Theo dõi biến chứng và chăm sóc sau mổ:
o Hồi sức tích cực
o Kháng sinh toàn thân
o Rút dẫn lưu
o Theo dõi: bục miệng nối, viêm phúc mạc, abces tồn dư