GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN

GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN
I.

ĐẠI CƯƠNG


Gãy 2 xương cẳng chân bao gồm tất cả các loại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá



Gãy thân xương cẳng chân là loại gãy dưới nếp gấp gối 5cm và trên nếp gấp cổ chân 5cm.



Là thương tổn gãy xương thường gặp, điều trị có thể bảo tồn hoặc phẫu thuật



Một số đặc điểm giải phẫu 2 xương cẳng chân:
o Xương chày:


Hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước, khi xuống 1/3 dưới là hình
trụ tròn -> là điểm yếu rất dễ gãy



Dễ bị gãy hở do xương chày nằm ngay dưới da.

o Mạch nuôi xương càng xuống thấp càng nghèo nàn (1/3 dưới) -> vùng xương này khó
liền -> Dễ bị rối loạn dinh dưỡng, chậm liền, khớp giả.

o Dễ bị gãy hở do các khối cơ bô trí quanh xương không đều, phía sau có khối cơ chắc
khoẻ, phía trước không có cơ mà xương nằm ngay dưới da.
o Cấu tạo khoang hẹp, thành khoang chắc -> khi có phù nề, chảy máu trong khoang dễ
gây hội chứng chèn ép khoang


Cơ chế gãy xương
o Cơ chế trực tiếp – gây gãy hở
o Cơ chế gián tiếp – gẫy chéo, xoắn

II. GIẢI PHẪU BỆNH
1. Tổn thương xương
 Gãy đơn giản: gãy đôi, gãy ngang, gãy chéo
 Gãy phức tạp: nhiều mảnh, nhiều tầng
 Hay gặp ở 1/3 dưới
 Gãy 1 xương chày, 1 xương mác, hoặc cả 2
2. Phần mềm – gãy hở, chia 3 độ theo Gustilo
 Độ I: vết rách da < 1 cm, vết thương gọn sạch, thường do đầu xương bên trong chọc ra.
 Độ II: vết rach da 1 - 10cm, vết thương gọn sạch
 Độ III: loại gãy hở nặng, tỷ lệ cắt cụt 15%
o Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được che phủ
o Độ IIIb: mất rộng vết thương phần mềm, lộ cả 1 đoạn xương ra ngoài, khi cắt lọc vết
thương muốn che xương phải chuyển vạt cơ hoặc vạt da cân cơ để che phủ
o Độ IIIc: vết thương dập nát nhiều kèm tổn thương mạch máu và thần kinh
3. Mạch và thần kinh
 Hay gặp gãy 1/3 trên do mạch chia ngay ở phía trên màng gian cốt
 Tổn thương đứt mạch máu, thần kinh
 Hội chứng chèn ép khoang
III.CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:
Thể điển hình
o Cơ năng:
 Trong tai nạn có thể nghe tiếng gãy xương
 Sau tai nạn, rất đau vùng xương gãy, bất động thì đỡ đau
 Giảm cơ năng cẳng chân nếu gãy rạn nứt, ít di lệch. Mất cơ năng khi gãy rời
o Toàn thân:
 Đa số ít thay đồi
 Có thể có triệu chứng sốc do đau, mất máu…
o Thực thể:
 Nhìn
– Sưng nề, bầm tím, tụ máu cẳng chân
– Biến dạng chi: lệch trục, gấp góc, ngắn chi, cẳng bàn chân xoay đổ



–

ngoài
Có thể thấy đầu xương gãy gồ ngay dưới da.

–

Vuốt dọc bờ trước xương chày thấy điểm đau chói hoặc mất liên tục

Sờ

mào chày.
– Ấn có điểm đau chói

– Không nên cố tìm lạo xạo xương, cử động bất thường
 Gõ: dồn gót chân đau chỗ gãy
 Đo: chi ngắn, tăng đường kính
 Nếu đến muộn:
– Cẳng chân sưng nề, bầm tím che mất dấu hiệu biến dạng chi
– Có thể có rối loạn dinh dưỡng nốt phỏng nước...
o Ngoài ra chú ý đánh giá tình trạng toàn thân và các tổn thương phối hợp (nếu có)
 Đánh giá tình trạng lớp da: có bị bong lóc, bầm dập, các nốt phỏng nước
 Mức độ nhiễm bẩn
 Nếu có vết rách da, xem có thông với ổ gãy
 Các vết bầm dập da ngang mức ổ gãy phải nghĩ tới nguy cơ hoại tử da -> lộ
xương thứ phát (thành gãy hở)
 Thể không điển hình: gãy không di lệch, gãy cành tươi ở trẻ em
o Không đặt chân tiếp đất được
o Sưng nề nhẹ, không biến dạng chi hoặc không rõ
o Sờ mào chày: mất sự liên tục, có điểm đau chói
o Chẩn đoán dựa vào X – quang


Khám phát hiện các biến chứng cấp tính
o Shock chấn thương do đau, mất máu, thường nằm trong bệnh vảnh đa chấn thương
o Gãy hở: theo phân loại Gustilo
o Tổn thương mạch máu, thần kinh
 Kiểm tra mạch mu chân, chày sau, độ nóng ẩm của bàn chân, bắp chân căng


không
Cảm giác, vận động của bàn chân, ngón chân có hội chứng chèn ép khoang

không

o Hội chứng chèn ép khoang
2. Cận lâm sàng
 X – Quang:
o Bất động, chống sốc trước chụp.


o Lấy được khớp gối và khớp cổ chân, chụp thẳng – nghiêng
o Hình ảnh: đánh giá vị trí, 1 hay 2 xương, gãy đơn giản hay phức tạp, sự di lệch đầu
xương
 Chẩn đoán biến chứng
o Siêu âm Doppler mạch để chẩn đoán tổn thương mạch
o Đo áp lực khoang nếu nghi ngờ có hội chứng chèn ép khoang
 Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
Bất động tốt và điều trị sớm
Phục hồi cả giải phẫu và chức năng chi, chú trọng chủ yếu đến xương chày
Chăm sóc và dự phòng rối loạn dinh dưỡng
2. Sơ cứu
 Bất động 3 nẹp:
o Ngoài: từ mắt cá ngoài -> eo.
o Trong: mắt cá trong -> nếp bẹn
o Sau: gót -> nếp bẹn
 Phòng chống sốc: truyền dịch, máu dựa vào mạch, huyết áp, công thức máu, trợ tim
 Giảm đau bằng các loại thuốc Morphin 0.01g hoặc feldene 20mg nếu đã loại trừ các tổn



thương phối hợp (sọ não, ngực, bụng)
Chẩn đoán chính xác không bỏ xót tổn thương

Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ

3. Điều trị bảo tồn:
 Chỉ định
o Gãy không di lệch: bó bột ngay
o Di lệch ít, gãy vững: nắn và bó bột
o Gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh, ko vững: kéo liên tục rồi bó bột
o Bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý kèm theo không chịu được mổ
o Gãy mà có chống chỉ định phẫu thuật
 Phương pháp
o Bó bột ngay: nếu gãy không di lệch
 Bó bột đùi – cẳng – bàn chân rạch dọc, gối gấp 20º.
 Sau 7 -10 ngày , sưng nề giảm -> đổi bột tròn.
 Để bột: người lớn 6-8 tuần, trẻ em 3-4 tuần
 Tập vận động sớm khi bột khô
o Nắn, bó bột:
 Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân
 Phương pháp
– Nắn (bằng tay hoặc nắn trên khung Boehler)
o Chú ý đảm bảo đường cong sinh lí xương chày (hơi cong

–

vào trong hình chữ C)
o Kéo nắn rồi bó bột đùi cẳng bàn chân
Bó bột từ ngón chân lên đến dưới gối, lên 1/3 trên đùi, gấp gối 5 –

–

10*, Rạch dọc bột

khi bột khô, đi nạng tỳ nhẹ





–

X – Quang kiểm tra sau bột: nếu không tốt nắn lại hoặc phẫu

–

thuật
Sau 6 tuần, nếu ổ gãy ở giữa hoặc thấp, cắt bỏ phần trên đùi thành

bột ôm gối kiểu chân giả, cho ngồi, tập gối
– Để bột đủ 3-4 tháng
Ưu điểm: tránh mổ, đơn giản - chi phí thấp, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn
Nhược điểm:
– Phục hồi giải phẫu kém áp dụng gãy ít di lệch, gãy đơn giản
– Biến chứng do bột: teo cơ, cứng khớp

o Bột đi Delbet:
 Đây là bột không cố định 2 khớp lân cận.
 Gồm 2 nẹp bột 2 bên cẳng chân và 4 vòng tròn bột ở cẳng chân hoặc bột


tròn chỉ ở cẳng chân.
Hiện nay ít làm, chủ yếu làm cho ổ gãy gần liền để tập đi cho mềm khớp

o Bột vùi đinh:
 Thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh không vững
 Kỹ thuật
– Khi nắn xong xuyên 2 đinh ngang (đinh trên dưới lồi củ chày, đinh
–
–

dưới ở dưới ổ gãy 3 - 4cm)
Bó bột chùm 2 đinh, rạch dọc
Để bột và đinh 4 - 6 tuần.

o Kéo liên tục – bó bột
 Chỉ định:
– Khi không nắn được (gãy chéo vát, gãy ko vững, gãy vụn )
– Gãy sưng nề có nốt phỏng, gãy hở
– Chờ mổ hoặc chống chỉ định mổ
 Kỹ thuật:
– Xuyên đinh qua xương gót hoặc phần thấp xương chày
– Kéo liên tục với tạ nặng 4 - 5kg trong 3 - 4 tuần
– Sau chuyển sang bó bột tròn cho tỳ 3 - 4 tháng
 Ưu điểm: tránh mổ, đơn giản, giảm phù nề
 Nhược điểm: nhiễm khuẩn chân đinh, trường hợp bột tăng cường –
không vững tập muộn có biến chứng teo cơ cứng khớp
o Cố định ngoài:
 Chỉ định: gãy xương hở nặng ( độ 3) đến muộn vì dễ săn sóc vết thương,



cử động được các khớp
Mục đích chính: cứu chi khỏi cắt cụt

Các loại khung: fessa, orthofix, hoffmann…

4. Phẫu thuật:
 Chỉ định:
o Điều trị bảo tồn thất bại
o Gãy nhiều tầng, có mảnh vỡ xương lớn, xoắn vặn, khó nắn,…
o Gãy kèm gãy xương đùi, các tổn thương khác (mạch máu, thần kinh)
o Gãy chéo xoắn, nắn lại không vào
o Gãy có biến chứng: gãy hở, tổn thương mạch máu thần kinh








Ưu điểm:
o Đặt đúng giải phẫi
o Cố định vững
o Tập sớm tránh biến chứng (teo cơ, cứng khớp)
Nhược điểm:
o Tai biến gây mê; nhiễm khuẩn
o Ảnh hưởng liền xương sinh lí
o Phải mổ lấy kim loại ra.
Các phương pháp:
o Phẫu thuật không mở ổ gãy – đinh nội tủy đơn thuần dưới MHQTS
 Chỉ định:
– Gãy ngang 1/3 giữa,chéo xoắn, 2 tầng.
 Chống chỉ định:

– Gãy cao quá/ thấp quá
– Diện gãy xoắn rộng
 Đóng đinh nội tủy có 4 chốt (3 chốt dưới ngang, chốt trên cùng chếch


xuống dưới vào trong) dưới màn huỳnh quang tăng sáng:
Ưu điểm:
– Không mở ổ gãy tránh nhiễm khuẩn, xương liền tốt, chắc hơn,
–



chống được xoay.
Có thể tốt cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh là phương pháp

hay dùng hiện nay
Nhược điểm: cần trang thiết vị , phẫu thuật viên chuyên môn

o Phẫu thuật mở ổ gãy:
 Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê
 Đường mổ
– Đường trước ngoài: cách mào chày 1 cm về phía ngoài => Đường
–

mổ an toàn nhất vì có cơ chày trước che xương
Đường trước trong: cách mào chày 1 cm về phía trong -> Không
nên dùng khi phù nề nhiều, có phỏng nước - dễ gây hoại tử da, lộ



xương
Các kỹ thuật
– Bắt vít đơn thuần:
o Chỉ định: gãy chéo vát, gãy xoắn
o Ưu điểm: ít làm tổn thương xương
o Nhược điểm: không vững nên phải bó bột thêm
– Đóng đinh nội tủy xuôi dòng mờ ổ gãy
o Chỉ định: gãy 1/3 giữa
o Loại đinh: kuntcher, đinh có chốt ngang kiểu sign
o Ưu điểm: nắn xương dễ, cố định vững .
o Nhược điểm: nguy cơ nhiễm khuẩn, mất máu, giảm liền
–

xương sinh lí
Đặt nẹp vít A.O:
o Chỉ định: Gãy cao, gãy thấp (1/3 trên và 1/3 dưới), gãy vát
ngắn, gãy có mảnh lớn
o Vị trí:




Nẹp mặt trong -> dễ làm nhưng dễ hoại tử da nơi

nẹp vít
 Nẹp mặt ngoài -> có cơ che phủ nhưng khó làm
o Ưu điểm : cố định vững, tập sớm đỡ teo cơ cứng khớp
o Nhược điểm: dễ tổn thương màng xương, gãy nẹp, nhiễm
khuẩn
V. BIẾN CHỨNG

1. Biến chứng ngay.
1.1.
Shock chấn thương, đặc biệt là trong gãy xương hở.


Nguyên nhân: Do mất nhiều máu, do đau.



Xử trí:
o Bất động chi tốt cho bệnh nhân
o Kiểm soát tuần hoàn


Truyền dịch, máu tươi, dịch cao phân tử.



Theo dõi mạch, huyết áp, toàn trạng bệnh nhân để phát hiện sớm biểu hiện
shock.

o thuốc giảm đau: Morphin, Felden
1.2.

Gãy hở.


Đại cương
o Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết
thương phần mềm. Nếu trên 1 đoạn chi có gãy xương kín và 1 vết thương phần mềm

thì điều trị như gãy hở
o Gãy xương hở đứng đầu trong cấp cứu chấn thương (40-50% gãy xương)
o Gặp ở mọi giới, tuổi nhưng nhiều nhất ở nam, tuổi trưởng thành
o Cơ chế:
 Do chấn thương trực tiếp: gãy xương hở ngoài vào (90%), rất nặng, cả phần


mềm và xương
Do chấn thương gián tiếp: làm gãy xương hở trong ra tổn thương phần mềm
nhẹ, xương thường gãy chéo vát



Triệu chứng
o Lâm sàng: tùy thuộc mức độ nhẹ -> nặng, thời gian từ sớm -> muộn có thể gặp
 Dấu hiệu chung của gãy xương: sưng nề, bầm tím, biến dạng điển hình, mất
vận động cơ năng
 Gãy xương hở:
– Có đầu xương gãy lộ ra ngoài
– Tại vị trí vết thương có nước tủy xương chảy ra
– Cắt lọc vết thương phần mềm thấy thông thương với ổ gãy xương
– Gãy xương hở đến muộn, vết thương chảy mủ, lộ xương viêm.
oCận lâm sàng:








X – Quang:
– Sau bất động, chống sốc tốt lấy được 2 khớp lân cận, chụp phim thẳng
– nghiêng.
– Đánh giá đường gãy, mức độ di lệch
Siêu âm doppler nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu
Xét nghiệm cơ bản:

Chẩn đoán
o Phân độ gãy hở theo Gustilo.


Độ I: vết rách da < 1 cm, vết thương gọn sạch, thường do đầu xương bên trong




chọc ra.
Độ II: vết rach da 1 - 10cm, vết thương gọn sạch
Độ III: loại gãy hở nặng, tỷ lệ cắt cụt 15%
– Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn
–

được che phủ
Độ IIIb: mất rộng vết thương phần mềm, lộ cả 1 đoạn xương ra ngoài,
khi cắt lọc vết thương muốn che xương phải chuyển vạt cơ gặc vạt da

–

cân cơ để che phủ

Độ IIIc: vết thương dập nát nhiều kèm tổn thương mạch máu và thần

kinh
o Chú ý :
 Chẩn đoán gãy xương hở thường dễ, chẩn đoán độ gãy hở mới quan trọng .
 Vết thương nhỏ (độ 1)chủ quan không theo dõi -> bỏ sót đụng dập nặng cân




cơ bên trong -> dẫn tới cắt cụt chi
Đánh giá chính xác độ gãy hở -> chọn phương pháp thích hợp
Chẩn đoán tổn thương phối hợp

Điều trị.
o Nguyên tắc


Cấp cứu ban đầu tốt



Cắt lọc, rạch rộng, cố định xương chắc (hay dùng cố định ngoài FESSA), để
hở



Xử lý tốt da, phần mềm



Phòng nhiễm khuẩn: SAT, kháng sinh

o Cấp cứu ban đầu


Băng vết thương ngay ngừa bội nhiễm: 1 lớp gạc, 1 lớp bông thấm nước, 1 lớp
bông không thấm nước, băng ép ở ngoài cùng (cầm máu, bất động 1 phần).



Tránh tháo băng ngoài phòng khám nhiều lần



Bất động ổ gãy = các nẹp, trên và dưới ổ gãy 1 khớp, tránh kéo đầu xương tụt



vào trong (đưa vi khuẩn vào trong)
Hồi sức và dùng thuốc: chống sốc = truyền dịch thích hợp, giảm đau, SAT
1500 UI, kháng sinh toàn thân




Chú ý :
– Garo: hạn chế tối đa, nếu cần phải theo nguyên tắc của garo
– Rửa vết thương: nếu có điều kiện gây mê thì rửa = xà phòng betadine với
nhiều nước, nếu không có điều kiện thì không rửa vết thương tránh gây

sốc

o Phẫu thuật




Chuẩn bị mổ
– Vô cảm: gây mê nội khí quản hay gây tê tủy sống
– Cắt băng, rửa vết thương bằng xà phòng, lấy dị vật ở nông, cạo lông
xung quanh
Tại phòng mổ theo nguyên tắc: Cắt lọc – rạch rộng – cố định xương vững – để
hở.
– Xử lí vết thương phần mềm
+ Nguyên tắc:
 Xử lý càng sớm càng tốt (tốt nhất là dưới 6h)
 Loại bỏ tối đa các tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngõ ngách vết

+



thương
Không làm tổn thương phần mềm tổ chức lành, không đưa thêm



dị vật vào vết thương
Phục hổi: hình thể, cơ năng, thẩm mỹ

Thì bẩn: cắt lọc
 Cắt mép vết thương 2-5mm
 Lấy hết dị vật ở nông, nhất là dị vật hữu cơ để ngăn ngừa viêm



nhiễm yếm khí
Cắt lọc cân cơ dập nát
Làm sạch đầu xương, rửa vết thương bằng nhiều nước muối sinh
lí, oxy già, betadine

+ Thì sạch: thay toàn bộ dụng cụ, thay găng
 Rạch rộng vết thương theo trục chi hình Z, đầu chi gãy càng sưng
nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da, tránh rạch vùng da

–



trên xương, tránh cắt ngang nếp gấp của khớp
Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu bên trong đến tổ chức cơ lành,




chú ý cắt lọc vừa phải
Kiểm tra cơ lành: còn chắc, co cơ khi kích thích, chảy máu tốt
Rửa vết thương bằng nhiều nước muối sinh lí, oxy già, betadine

Xử lí mạch – thần kinh :

+ Thắt mạch máu nhỏ nuôi cơ
+ Nối mạch hay ghép mạch (gãy hở độ IIIc), phục hồi lưu thông mạch
càng sớm càng tốt
+ Nối bao hay sợi thần kinh bằng vi phẫu (nếu không xử lí được ngay
thì tốt nhất khâu sau 3 tuần – 45 ngày khi đã chuẩn bị tốt, hết nguy
cơ nhiễm trùng )


–

Xử lí xương, cố định xương gãy:
+ Làm sạch đầu xương
+ Mảnh xương nhỏ, xương vụn thì lấy bỏ, mảnh còn dính phần mềm
thì coi như còn nuôi dưỡng làm sạch rồi đặt lại
+ Mảnh to rời đặt lại như miếng xương ghép kết hợp xương bên trong
ngay

–

Cố định xương
+ Bằng đinh hoặc nẹp vít
 Chỉ định: thể trạng tốt, vết thương sạch và đến sớm trước 6h, gãy


hở độ I – II, phẫu thuật viên có kinh nghiệm
Ưu điểm: Đây là phương pháp tốt, xương được che phủ, tỉ lệ liền



khá cao

Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn

+ Cố định ngoài:
 Chỉ định cho gãy hở độ III, đến muộn – tránh cắt cụt
 Khung cố định ngoài 1 khối: Judet, Fessa, AO
 Ưu điểm :
~ Xương được cố định chắc
~ Chăm sóc tốt vết thương phần mềm, đặc biệt
độ IIIb, IIIc
~ Khung có cấu tạo đơn giản, kỹ thuật lắp đơn
giản, giá rẻ, có thể áp dụng cho mọi tuyến,
cho cấp cứu hàng loạt
 Nhược điểm: không làm được cho gãy xương gần
khớp, không nắn chỉnh được sau khi đã cố định, tỷ lệ
khớp giả cao


Khung cố định ngoài có nhiều khớp nối ( chỉnh được trong
không gian 3 chiều ): Hofmann, AO, Orthofix, Fessa ( thế hệ 3,
4)
 Ưu điểm: Khắc phục được nhược điểm của các loại
khung 1 khối , tỉ lệ liền xương kì đầu cao
 Nhược điểm: Giá thành cao, phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm



Biến chứng khung cố định ngoài:
 Biến chứng nặng: tổn thương mạch máu – thần kinh,
gây hội chứng chèn ép khoang, teo cơ, cứng khớp,

khớp giả
 Dễ nhiễm khuẩn chân đinh, gãy lại xương sau khi tháo
khung, can lệch

+ Kéo liên tục:






Chỉ định:
 Cho bệnh nhân chờ mổ
 Bệnh nhân không chịu được phẫu thuật
Phương pháp:
 Xuyên đinh Steimann hoặc Krischner qua xương gót
hoặc lồi củ chày
 Kéo liên tục: trọng lượng kéo = 1/8 - 1/6 trọng lượng



cơ thể, thời gian kéo 4-6 tuần
Ưu điểm:
 Đơn giản, rẻ tiền, giãn cơ, chóng giảm sưng nề, đạt
được vị trí giải phẫu khá tốt.
 Tiện cho chăm sóc và theo dõi vết thương hở trong thời



gian kéo (vì có 3 mặt hở ko bị che)

Nhược điểm: khung kéo nặng nề, nhiều trường hợp phải kết hợp
xương thì 2

+ Bó bột:
 Chỉ định: sau khi xử lí vết thương, làm sạch xương, đặt xương về
thẳng trục, phủ cơ che xương, kéo thẳng chi, bó bột rạch dọc, bất



động 2 khớp lân cận
Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, áp dụng mọi tuyến
Nhược điểm: khó chăm sóc vết thương, không bất động được
xương gãy

–



Điều trị sau mổ
– Kháng sinh toàn thân liều cao, phổ rộng
– Thuốc chống phù nề α – chymotrypsin
– Gác chân trên khung braun
– Theo dõi sát diễn biến của vết thương phần mềm để có hướng xử trí tiếp
–

1.3.

Phục hồi phần mềm
+ Đặt ống dẫn lưu, dùng cơ che xương
+ Nên để da hở với gãy hở nặng, ổ gãy ô nhiễm nặng

+ Cấm khâu kín những gãy hở đến muộn, nhiễm trùng
+ Có thể đóng kín da nếu đủ 7 điều kiện sau
 Lấy được toàn bộ tổ chức hoại tử và dị vật
 Tuần hoàn chi bình thường
 Thần kinh không bị tổn thương
 Vết thương có thể khâu kín, không cần căng
 Khâu không để lại khoảng chết
 Không có tổn thương nơi khác
 Toàn thân tốt

Hội chứng chèn

(cắt lọc lại, xử trí biến chứng, thậm chí cắt cụt chi nếu ko bảo tồn được)
Riêng gãy xương hở người già:
+ Ưu tiên cứu tính mạng -> nếu tổn thương nặng -> cắt cụt sớm.
+ Kết hợp xương và cho vận động sớm tránh biến chứng viêm phổi

ép khoang cẳng chân.




Đại cương
o Chèn ép khoang là hội chứng nặng trong cấp cứu chấn thương do tăng áp lực trong
các khoang cơ – xương 1 cách đột ngột, gây chèn ép các bó mạch, thần kinh và hậu
quả là thiếu máu phía hạ lưu
o Hội chứng chén ép khoang xuất hiện khi có tổn thương các mạch máu trong xương,
phần mềm gây tụ máu trong các khoang chật hẹp. Các hiện tượng rối loạn vận mạch,
tăng tiết gây phù nề tổ chức, càng phù nề càng chèn ép khoang… đó là 1 vòng luẩn
quẩn

o Quá 8 giờ mà không xử lý hội chứng chèn ép khoang là coi nhưn đã có những tổn
thương không hồi phục
o Chèn ép khoang cẳng chân


Hay gặp trong chấn thương (80%) do gãy xương, gayx kĩn, gãy phức tạp, di
lệch, có thể có trong gãy hở độ I – II



Vị trí: gãy mâm chày, gãy cao thân xương chày (đoạn có cơ bụng chân rắn
chắc, dày)



Cẳng chân có 4 khoang: khoang trước, khoang trên, khoang sau nông, khoang
sau sâu



Triệu chứng
o Lâm sàng



Xảy ra sau 1 chấn thương
Matsen đưa ra 5 biểu hiện:
– Đau quá mức thông thường của 1 gãy xương, mặc dù đã bất động chi
– Căng cứng toàn bộ cẳng chân.
– Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón, về sau không còn nhận biết

–
–



được các ngón.
Đau tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.
Liệt vận động các ngón.

Vị trí:
–

Khoang trước:
+ Thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt ko rách, máu tụ và phù
nề làm chèn ép đọng mạch chày trước.
+ Xuất hiện muộn 24 giờ sau gãy, sau khi đã bó bột xong

–

Khoang sau:
+ Là biến chứng nặng nhất, bắp chân căng cứng,
+ Gặp ở gãy 1/3 trên xương chày.



Cận lâm sàng
o X – Quang: chẩn đoán gãy xương, loại gãy và di lệch


o Siêu doppler mạch: mất hoặc giảm lưu lượng dòng chảy phía hạ lưu khi mạch máu bị

chèn ép, tổn thương
o Chụp mạch máu có thuốc cản quang
o Chụp CT xác định mức độ hoại tử cơ trong khoang
o Đo áp lực khoang bằng phương Whitesides:




Nếu áp lực khoang < 30 mmHg: Chưa có chén ép khoang:
–

Cho vào viện theo dõi, kéo liên tục trên khung Braun.

–

Cho thuốc giảm đau, giảm phù nề, KS.

–

Theo dõi liên tục ít nhất 24 – 48 giờ.

Nếu áp lực khoang > 30 mmHg: tiến hành rạch cân giải phóng chèn ép
khoang:
–

Đường rạch: suốt chiều dàì cẳng chân, rạch đứt cân nông và cân sâu (cân
nội cơ dép), lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo và chày sau.

–

Rạch cân 4 khoang = 2 đường rạch: đường rạch ngoài(vào khoang bên
và khoang trước), đường rạch sau (vào khoang sau nông và sâu

–

Cố định xương bằng khung cố định ngoài hoặc kéo liên tục quan xương
gót.

–

Sau mổ: kháng sinh toàn thân liều cao, giảm đau,chống phù nề,kê cao
chân

–



Khâu vá da sau 1-2 tuần.

o Xét nghiệm:
 Công thức máu: đánh giá mức độ mất máu.
 Yếu tố đông máu: loại trừ hội chứng chền ép khoang do bệnh lý máu
Chẩn đoán
o Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và đo áp lực khoang
o Chẩn đoán phân biệt
Đặc điểm
Đau khi căng tụ động cơ
bắp
Tê bì
Liệt vận động

Mạch đập
Áp lực khoang cao



Hội chứng chèn Tổn thương

Tổn thương

ép khoang

mạch máu

thần kinh

+

+

-

+
+
-

+
+
-

+

+

+

+
-

Điều trị
o Nguyên tắc:
 Bất động xương vững
 Giải phóng khoang chèn ép
 Giải quyết tổn thương mạch máu và thần kinh
o Theo dõi hội chứng chèn ép khoang:
 Khi lâm sàng chưa rõ, áp lực khoang không cao, nghi ngờ có hội chứng chèn
ép khoang




Bất động và để chi ở tư thế cao, kéo liên tục trên khung braun nếu là cẳng




chân
Dùng thuốc giảm đau, chống phù nề, kháng sinh
Nếu sau 24 - 48 h: áp lực khoang < 30 mmHg, chi mềm, vận động đầu ngón
bình thường -> điều trị bảo tồn

o Phẫu thuật giải phóng khoang:

 Khi lâm sàng rõ, áp lực khoang > 30 mmHg
 Phương pháp:
– Mở cân cẳng chân
+ Rạch cân 4 khoang = 2 đường rạch (đường rạch đi suốt chiều
dài cẳng chân, rạch đứt cân nông cân sâu)
 Đường ngoài vào khoang bên và khoang trước
 Đường trong vào khoang sau nông và sâu
+ Đường rạch đi suốt chiều dài cẳng chân, giải phóng mạch và

–
–


thần kinh
+ Rạch đứt cân nông, cân sâu, lấy hết máu tụ
Lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo và cẳng chân
Cố định xương: cố định ngoài hoặc kéo liên tục

Sau mổ
– Kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, kê cao chân
– Theo dõi sát tình trạng hoại tử phần mềm tiếp tục sau mở cân để kịp
–

thời xử lí
Khâu da, vá da khi vết thương sạch, tổ chức hạt mọc tốt (sau 7-14 ngày
)

1.4. Mất da
 Do bị giằng xé nên mạch máu ở cuống vạt da thường bị hỏng, da lóc thường hoại tử
 Da bị lóc thường được cắt bỏ, rạch theo ô quân cờ hay đính lại, băng hơi ép.

 Nếu mất da, lộ xương -> trong cấp cứu chỉ nên phủ gạc mổ lên xương lộ, sau đó chuyển đến




chuyên khoa chuyển vạt da che xương:
o Chuyển vạt da lân cận
o Chuyển vạt da chân đối diện
o Chuyển vạt da rời, nối mạch vi phẫu
Khoan vỏ xương để có tổ chức hạt
Ở trẻ em khi lộ xương rộng, nên khoan thủng vỏ xương nhiều lỗ, tổ chức hạt từ tủy sẽ mọc
lên, lấp đầy rồi vá da mỏng.

1.5.



Tổn thương mạch máu
Nguyên nhân: do đầu xương gãy chọc vào
Chẩn đoán
o Gây yếu/ mất mạch mu chân, mạch chày sau
o Hội chứng thiếu máu phía ngoại vi: chân tím lạnh, nhợt, tê bì, mất cảm giác
o Nếu gãy kín, đb ở 1/3 trên xg chày, dễ gây hội chứng chèn ép khoang
o Siêu âm doppler mạch + chụp mạch => ngừng lưu thông phía dưới tổn thương =>
chẩn đoán xác định



Xử trí:
o Rạch cân, giải phóng chèn ép nếu có

o Kết hợp xương vững: Cố định ngoài, rạch cân nếu đến muộn


o Nối, vá, ghép mạch máu tùy loại tổn thương
o Cắt lọc phần mềm, chuyển vạt da che xương
1.6.





Tổn thương thần kinh
Hay gặp ở gãy cao xương mác
Lâm sàng
o Tê bì, tăng cảm giác đau, liệt vận động
o Áp lực khoang không cao, không đau, mạch rõ
Xử trí: nối thần kinh vi phẫu: khâu bao, khâu sợi

2. Biến chứng sớm.


Nhiễm khuẩn:
o Nguyên nhân


Gãy hở



Bệnh nhân đến muôn



Xử trí vết thương phần mềm không lấy hết tổ chức bẩn



Sau kết hợp xương

o Biểu hiện:


Vết mổ sưng tấy, đỏ đau nhiều, chảy mủ



Vết mổ chậm liền



Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng rõ

o Xử trí:


Nếu nhiễm trùng nhẹ:
–

Tách vết mổ, chăm sóc vết thương thật tốt.

–

Kháng sinh liều cao toàn thân dựa vào kháng sinh đồ hoặc kháng sinh
phổ rộng.





Nếu nhiễm trùng nặng:
–

Mổ cấp cứu ngay: Rạch rộng lẫn lưu mủ, để hở hoàn toàn.

–

Chăm sóc tại chỗ và toàn thân tốt.

–

Nhiễm trùng quá nặng -> xét cắt cụt chi để cứu sống bệnh nhân.

Rối loạn dinh dưỡng kiểu Sudek:
o Nguyên nhân: rối loạn hệ thàn kinh vận mạch gây co mao mạch, bệnh nhân để bột quá
lâu, không chịu tỳ khi tập đi - bị gãy nặng - dập nát phần mềm rộng.
o Lâm sàng: cẳng chân sưng nề, nổi nhiều nốt phỏng nước ở da. Từ các nốt phỏng này
có thể dẫn đến nhiễm trùng sâu trong xương.
o X – quang: mất calci rộng ở cẳng và bàn chân
o Xử trí





Gác cao chân



Khuyến khích bệnh nhân tập tỳ sớm, tập co cơ chủ động



Quấn băng chun



Kháng sinh, giảm phù nề



phong bế novocain vào gốc TK

Gãy lại
o Vào thời gian đầu, khi can còn non, do ngã gãy đinh hoặc tập thô bạo
o Mổ thay đinh, kết hợp xương, ghép xương vào chỗ khuyết

3. Di chứng.


Can lệch
o Biểu hiện


Ngắn chi, lệch trục chi, bệnh nhân không đi lại được



X – quang: lệch trục chi, đầu dưới phì đại

o Xử trí


Góc lệch > 50 thì tất cả các hướng lệch đều không thể chấp nhận được nhất là
đối với bệnh nhân đang trong độ tuổi lao động



Khi ổ gãy chưa liền -> Sửa bột nắn thêm.



Khi ổ gãy đã liền: Phẫu thuật phá can lệch, sửa trục và kết hợp xương bằng
nẹp vít có ép.



Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vít có ép hoặc đinh và
ghép thêm xương xốp



Chậm liền - khớp giả:
o Chậm liền


Sau quá 4 tháng mà xương không liền



Xử trí:
–

Nếu xương mác không gãy: cắt đoạn xương mác khoảng 2cm.

–

Nếu quá 5 tháng vẫn thấy khe sáng ở giữa 2 đầu xương -> ghép xương
xốp

o Khớp giả khi sau 6 tháng mà xương không liền:


Lâm sàng: có loại khớp giả chặt và khớp giả lủng lẳng. Khám thấy ổ gãy
không vững, đau khi tỳ.




Nguyên nhân: Nắn lại nhiều lần – Gãy hở mất da – Xương di lệch nhiều – Gãy

vụn nhiều mảnh - Cố định quá ngắn.



Điều trị:
–

Đục gãy xương mác.

–

Cố định thẳng trục với đinh nội tủy hoặc nẹp vít kết hợp với ghép
xương xốp.



Viêm xương.
o Là 1 di chứng nặng, điều trị rất phức tạp và tốn kém.
o Nguyên nhân: còn xương chết, nhiễm khuẩn vết thương
o Biểu hiện


Hội chứng nhiễm trùng



Biểu hiện tại vết mổ: sứng tấy, chảy mủ



X – quang: hình ảnh xương chết
 phân biệt NK vết mổ ???

o Xử trí




Phẫu thuật:
–

Nạo xương viêm, lấy xương chết, dẫn lưu mủ.

–

Đặt lại vị trí giải phẫu

–

Cố định ngoài.

–

Ghép xương xốp sau

Kháng sinh phổ rộng, giảm đau, chống viêm