Giáo trình thăm dò chức năng Y Dược Cần Thơ 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN SINH LÝ

GIÁO TRÌNH

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Cần Thơ, 2019


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN SINH LÝ

GIÁO TRÌNH

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Cần Thơ, 2019


Chủ biên: Ts. Nguyễn Trung Kiên
Tham gia biên soạn:
Ths. Nguyễn Hồng Hà
Ths. Phạm Hoàng Khánh
Ts. Nguyễn Trung Kiên
Ths. Trần Thái Thanh Tâm
Bs. Phạm Kiều Anh Thơ

Thư ký biên soạn:

Ths. Nguyễn Hồng Hà
Ths. Phạm Hoàng Khánh


MỤC LỤC
Trang
Đại cương về thăm dò chức năng sinh lý ……………………………….
1
Chương 1. Thăm dò chức năng tim mạch ………………………………
6
Điện tâm đồ thường qui ……………………………………………….
Một số thăm dò chức năng tim mạch ngoài điện tâm đồ thường qui …
Chương 2. Thăm dò chức năng hô hấp …………………………………
32
Đánh giá chức năng thông khí phổi …………………………………...
Đánh giá chức năng khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch và
khí máu động mạch …………………………………………………...
Chương 3. Thăm dò chức năng tiêu hóa và tình trạng dinh dưỡng …..
54
Nội soi ống tiêu hóa …………………………………………………...
Đánh giá hoạt động chức năng của ống tiêu hóa ……………………...
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của một cá thể ……………………….
Chương 4. Thăm dò chức năng tiết niệu, dịch và điện giải ……………
81
Đánh giá chức năng thận ……………………………………………...
Đánh giá chức năng tiết niệu ngoài thận ……………………………...
Xét nghiệm dịch và điện giải ………………………………………….
Chương 5. Thăm dò chức năng nội tiết và sinh sản …………………… 105
Định lượng hormon …………………………………………………...
Đánh giá hiệu quả tác dụng của hormon ……………………………...

Một số thăm dò chức năng sinh sản …………………………………..
Chương 6. Thăm dò chức năng thần kinh-cơ ………………………….. 133
Điện sinh lý thần kinh-cơ ……………………………………………..
Đánh giá tuần hoàn não và áp lực nội sọ ……………………………...
Đánh giá chức năng hệ thần kinh thực vật ……………………………
Đánh giá chức năng thần kinh cao cấp ………………………………..


LỜI NÓI ĐẦU
Sinh lý học là môn học cơ sở của ngành y thuộc nhóm môn y học chức
năng. Các bạn sinh viên đã được học hai học phần sinh lý: học phần 1 - Sinh lý
đại cương, máu và dịch thể, học phần 2 - Sinh lý học cơ quan. Trong các học
phần này các bạn sinh viên đã được biết về hoạt động chức năng, cơ chế thực
hiện hoạt động chức năng cũng như điều hòa chức năng của cơ thể. Ở học phần
sinh lý 3 này - học phần Thăm dò chức năng – các bạn sẽ đến gần hơn với lâm
sàng, với dự phòng bệnh và với cả nghiên cứu khoa học. Những kiến thức sinh lý
học ở học phần 1 và 2 sẽ là cơ sở để các bạn hiểu hơn về các thăm dò chức năng
ứng dụng.
Với sự bùng nổ thông tin, sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện nay, bên
cạnh đó khả năng của các giảng viên còn có giới hạn, giáo trình Thăm dò chức
năng chưa thể cập nhật hết các thăm dò chức năng cũng như không tránh khỏi
một số hạn chế, sai sót khi biên tập, rất mong các bạn thông cảm. Trong giáo
trình này, phần thăm dò chức năng huyết học và các giác quan không được biên
soạn do đã được các Bộ môn liên quan giảng dạy ở học phần tương ứng. Hy
vọng giáo trình sẽ hữu ích cho các bạn trong thực hành nghề nghiệp. Chúng tôi
chân thành đón nhận những góp ý xây dựng của các bạn.
Bộ môn Sinh lý học
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG SINH LÝ
* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được khái niệm và các bước thực hiện thăm dò chức năng.
2. Xác định được tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý và ứng dụng được
toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý.
1. Giới thiệu về thăm dò chức năng
1.1. Khái niệm về thăm dò chức năng
Thăm dò chức năng hay còn gọi là chẩn đoán chức năng (Functional
Diagnostic) là thực hiện những kỹ thuật dựa trên cơ sở sinh lý học nhằm đánh
giá hoạt động chức năng của các mô cơ quan trong cơ thể.
Các kỹ thuật thường được sử dụng trong thăm dò chức năng:
- Ghi điện sinh lý: tất cả các tế bào khi hoạt động đều sinh ra dòng điện,
ghi lại đồ thị hoạt động điện là một thăm dò chức năng quan trọng để khảo sát
hoạt động của các cơ quan. Ví dụ như điện tim, điện não, điện cơ, điện thế gợi…
- Thực hiện các nghiệm pháp: dựa trên cơ sở hoạt động chức năng của các
cơ quan để thực hiện một số nghiệm pháp kích thích hoặc ức chế nhằm đánh giá
khả năng đáp ứng của cơ quan đó. Ví dụ như nghiệm pháp gắng sức, nghiệm
pháp tăng thông khí…
- Nội soi: các cơ quan có cấu tạo dạng ống có thể thám sát bằng cách luồn
các ống có gắn hệ thống soi chiếu, ghi hình để vừa để đánh giá hoạt động chức
năng vừa thăm dò hình thái từ đó giúp chẩn đoán, lấy mẫu xét nghiệm và điều
trị. Ví dụ như nội soi tiêu hóa, nội soi tiết niệu, nội soi phế quản.
- Ứng dụng các kỹ thuật hóa sinh, miễn dịch: phân tích các tính chất lý
hóa mà đặc biệt là định lượng các chất qua đó đánh giá hoạt động chức năng của
các cơ quan. Ví dụ như định lượng hormon, phân tích dịch tiêu hóa, nước tiểu…
- Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT-Scan, chụp
cộng hưởng từ và đặc biệt là siêu âm không chỉ là những phương pháp đánh giá
hình thái đơn thuần mà còn ghi nhận các hoạt động chức năng của nhiều cơ
quan. Ví dụ như siêu âm tim, doppler mạch.

- Ứng dụng y học hạt nhân: sử dụng các chất đồng vị phóng xạ và ghi hình
phóng xạ để tìm hiểu đường đi, sự phân bố, chuyển hóa… của các chất cũng là
một cách để đánh giá hoạt động chức năng của cơ thể.
- Các phương pháp khác: ứng dụng các phương pháp như đo nhân trắc, sử
dụng các nguyên lý vật lý, sinh vật, xây dựng các thang điểm, toán đồ… cũng
góp phần đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan. Ví dụ như đánh giá

1


tình trạng dinh dưỡng của một cá thể, đánh giá hoạt động trí tuệ của bộ não
thông qua các thang điểm….
Có thể phối hợp nhiều kỹ thuật khác nhau trong thăm dò chức năng.
1.2. Các bước thăm dò chức năng
Thực hiện thăm dò chức năng theo 3 bước:
- Bước 1-Kỹ thuật: làm phản ứng trên đối tượng hoặc bệnh phẩm thu được
tư liệu là hình ảnh, đồ thị hoặc con số.
- Bước 2- Xử lý: đối chiếu tư liệu thu được với hằng số sinh lý, rút ra nhận
định là bình thường hay tăng giảm bất thường.
- Bước 3-Biện luận: vận dụng kinh nghiệm, tham khảo tài liệu suy xét về
khía cạnh chức năng thăm dò.
1.3. Vai trò của thăm dò chức năng
Thăm dò chức năng đóng vai trò quan trọng không thể thiếu đối với lâm
sàng. Nhiều bệnh viện đa khoa đã xây dựng khoa thăm dò chức năng hoặc lồng
ghép các thăm dò chức năng trong các khoa phòng khác của bệnh viện. Thăm dò
chức năng không chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh mà còn giúp cho việc điều trị,
tiên lượng bệnh.
Đối với nghiên cứu khoa học, thăm dò chức năng là một trong những công
cụ được sử dụng để tiến hành phân tích đánh giá hoạt động của các cơ quan
trong cơ thể. Thăm dò chức năng có mặt trong các nghiên cứu cơ bản, thực

nghiệm, lâm sàng, cộng đồng. Không chỉ phục vụ y học, nó còn có mặt trong
nghiên cứu chung về sinh vật.
2. Hằng số sinh lý
Xây dựng hằng số sinh lý trong thăm dò chức năng là rất cần thiết để so
sánh đối chiếu với thông số thu được của bệnh nhân
2.1. Tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý
Một hằng số thực sự có giá trị, đáng tin cậy, phải đạt ít nhất hai tiêu chuẩn
sau:
- Tiêu chuẩn về xây dựng hằng số: hằng số sinh lý phải được xây dựng
một cách nghiêm túc, sao cho đạt tối thiểu 3 yêu cầu:
+ Yêu cầu về phương pháp: phương pháp, kỹ thuật và phương tiện xây
dựng hằng số phải thống nhất, mô tả rõ ràng, nêu rõ đặc điểm, ưu khuyết điểm và
điều kiện ứng dụng của phương pháp, kỹ thuật đó.
+ Yêu cầu về đối tượng: đối tượng xây dựng hằng số phải là người bình
thường, có xác định tiêu chuẩn thăm khám để gọi là bình thường. Đối tượng phải
là một tập hợp thuần nhất do cán bộ chuyên khoa lựa chọn. Nếu có yếu tố tuổi
hoặc yếu tố nào khác để chia lớp thì cách chia lớp phải hợp với tính chất sinh lý
của tăng trưởng và của cách biến thiên hằng số đó.

2


+ Yêu cầu về tính thống kê: hằng số công bố có 4 đặc trưng thống kê: số
lần quan sát (n), trung bình cộng ( X ), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn (SE).
- Tiêu chuẩn về thử nghiệm hằng số: hằng số phải được trải qua một thời
gian thử nghiệm của thực tế như trong thăm dò chức năng sinh lý ở lâm sàng.
Thông qua công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học các hằng
số sử dụng sẽ dần dần được công nhận là đúng.
2.2. Ứng dụng toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý
- Trung bình: trung bình cộng ký hiệu là X

n

X 

X

i

i 1

n

Người ta thường đọc kết quả xét nghiệm so với số trung bình tức hằng số
sinh lý. Tuy nhiên như thế chưa đủ cần so sánh với giới hạn.
- Giới hạn sinh lý và lệch chuẩn: trong một số phạm vi y học như điều tra
cơ bản, đặt tiêu chuẩn, người ta căn cứ vào số trung bình là chính, nhưng trong
thăm dò chức năng thì căn cứ vào giới hạn là chính.
Giới hạn sinh lý bình thường của một thông số, gọi tắt là giới hạn thường
căn cứ vào lệch chuẩn (SD: Standard deviation).
SD 

 (x

i

 X ) 2 ( n  1)

Số trung bình trừ hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn dưới; Số trung bình
cộng hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn trên. Phạm vi giới hạn dưới đến giới
hạn trên là phạm vi bình thường (normal range), các trị số trong phạm vi này có

95% xác suất là bình thường.
Lệch chuẩn tính theo công thức trên chỉ ứng dụng được với các phân phối
Gauss. Trong thực tế phần lớn các hằng số sinh lý là có phân phối chuẩn. Tuy
vậy cũng có một số ít có phân phối không chuẩn hoặc chỉ “gần như chuẩn”. Một
số tác giả xem những phân phối “gần như chuẩn”, là những phân phối chuẩn, do
đó độ lệch chuẩn tính ra và giới hạn nêu lên bị sai đi chút ít.
- Sai số chuẩn: sai số chuẩn là số đo mức sai, ký hiệu SE (standard error)
SE  SD

n

Sở dĩ nói sai, vì hằng số là số trung bình căn cứ trên một số lần xét nghiệm
nào đó (gọi là tập hợp mẫu) không thể đúng hệt như số trung bình của toàn bộ số
người trong lớp đối tượng ta nghiên cứu (gọi là tập hợp sinh), Theo phép thống
kê, số lần quan sát n càng nhiều thì sai số chuẩn càng nhỏ, độ tin cậy càng cao.
Tuy nhiên, trong thực tế y học, quan sát quá nhiều thì sai số chuẩn biểu kiến là
thấp, có vẻ tốt, nhưng sai lệch kỹ thuật càng cao.

3


Một hằng số sinh lý mới lập thì nên có kèm theo sai số chuẩn để khi sử
dụng dễ đánh giá chức năng. Với hằng số và giới hạn đã được trải qua nhiều lần
kiểm nghiệm của thực tế, thì không cần chú ý sai số chuẩn nữa.
- Xác suất và miền giao: căn cứ vào giới hạn, vào số trung bình của chức
năng bình thường, số trung bình của rối loạn tăng chức năng, số trung bình của
giảm chức năng, người ta chia khu vực các trị số thăm dò được làm 5 miền:
+ Miền bình thường có xác suất bình thường cao.
+ Miền tăng chức năng có xác suất tăng chức năng cao.
+ Miền giảm chức năng có xác suất giảm chức năng cao.

+ Miền nghi ngờ tăng, tức miền giao giữa miền bình thường và miền tăng.
+ Miền nghi ngờ giảm, tức miền giao giữa miền bình thường và miền
giảm.

Ở các miền giao thì xác suất đánh giá chức năng chính xác là 50%, tức là
bình thường có xác suất 50%, rối loạn cũng có xác suất 50%. Ta nghi ngờ giữa
bình thường và rối loạn, không thể có kết luận, nhận định về phía nào được.
Chất lượng của công tác thăm dò chức năng là ở chỗ thu nhỏ được miền
giao. Phương pháp, kỹ thuật thăm dò chức năng tốt làm các miền giao thu hẹp.
4. Một số vân đề lưu ý trong thăm dò chức năng sinh lý
4.1. Xây dựng số đối chiếu (predict) phù hợp
Cần lưu ý các yếu tố sinh học tự nhiên ảnh hưởng đến hằng số sinh lý như
giới, tuổi, dân tộc để từ đó có thể xây dựng các số đối chiếu riêng phù hợp với
từng đối tượng. Một số các máy thăm dò chức năng hiện đại có cài sẵn phần
mềm phân tích kết quả trong đó các tiêu chuẩn đánh giá có thể không phù hợp
với người Việt Nam. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến phương pháp sử dụng, labo
tiến hành. Trong nghiên cứu khoa học người ta thường sử dụng nhóm chứng có

4


nhiều điểm tương đồng với nhóm nghiên cứu, sử dụng cùng một phương pháp,
labo để so sánh phân tích.
4.2. Các điều kiện qui chuẩn
Trong thăm dò chức năng cần đưa các tiêu chí đánh giá về một qui chuẩn
nhất định để tiện so sánh, đối chiếu và cũng để phù hợp hơn với các đối tượng.
Các qui chuẩn có thể là:
- Qui chuẩn về đối tượng: đối tượng phải được chuẩn bị để đạt những tiêu
chuẩn nhất định trước khi tiến hành thăm dò chức năng như việc sử dụng thuốc,
chế độ ăn, nghỉ ngơi…

- Qui chuẩn về điều kiện thăm dò: các vấn đề về phòng ốc, nhiệt độ, máy
móc… cũng cần được chuẩn hóa nhằm tạo ra môi trường tốt nhất cho thăm dò
tiến hành.
- Qui chuẩn về phương pháp kỹ thuật: các phương pháp cần được chuẩn
hóa theo từng bước để các labo có thể tiến hành
- Qui chuẩn về tiêu chuẩn đánh giá: các tiêu chuẩn nên được công nhận
bởi một tổ chức như WHO, các hiệp hội, Bộ Y tế và thống nhất về đơn vị như
diện tích da, đơn vị đo lường quốc tế (mol, UI)
* Tài liệu tham khảo
1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức năng
sinh lý, Nhà xuất bản Y học.
2. Lê Nam Trà (2003), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học.
* Câu hỏi lượng giá
1. Chọn phát biểu sai về thăm dò chức năng:
a. Phải dựa trên cơ sở một hiện tượng sinh lý nhất định
b. Phải nhận định và biện luận kết quả sau khi thực hiện kỹ thuật
c. Xây dựng hằng số thường dùng: trung bình, lệch chuẩn, sai số chuẩn
d. Xây dựng một tham số đối chiếu chung cho tất cả các đối tượng
2. Các tiêu chuẩn của việc xây dựng một hằng số sinh lý, NGOẠI TRỪ:
a. Yêu cầu về phương pháp tiến hành
b. Yêu cầu về chọn lựa đối tượng
c. Yêu cầu về xử lý số liệu thống kê
d. Yêu cầu về thử nghiệm hằng số

5


Chương 1
THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH
Hệ tim mạch bao gồm tim và các mạch máu. Tim là một khối cơ rỗng, bên

trong có các buồng tim và các van tim, mạch máu là hệ thống ống dẫn kín mang
máu từ tim đến mô và trở về tim. Tim có chức năng bơm đều đặn để tống máu
theo các động mạch, đem dưỡng khí và các chất dinh dưỡng đến toàn bộ cơ thể;
hút máu từ tĩnh mạch về tim sau đó đẩy máu đến phổi để trao đổi khí CO2 lấy khí
O2. Thăm dò chức năng tim mạch có thể phân chia thành thăm dò chức năng tim
và thăm dò chức năng mạch hoặc thăm dò chức năng tim mạch có xâm lấn và
thăm dò chức năng tim mạch không xâm lấn. Trên lâm sàng một số thăm dò
chức năng tim mạch được thực hiện thường qui như điện tâm đồ đồng thời cũng
có những thăm dò chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa sâu.

ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUI
* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Xác định được ý nghĩa và tiêu chuẩn của các sóng, đoạn, khoảng trên
điện tâm đồ.
2. Phân tích được các điện tâm đồ bệnh lý
1. Đại cương về điện tâm đồ
1.1. Khái niệm về điện tâm đồ
Điện tâm đồ là đồ thị ghi những dao động điện thế của cơ tim ở nhiều vị
trí khác nhau.
1.2. Các bước phân tích một điện tâm đồ
1.2.1. Hành chánh
- Tên, tuổi, giới tính, thể trạng.
- Chẩn đoán lâm sàng.
- Thuốc đã điều trị.
- Các xét nghiệm đã làm.
1.2.2. Kỹ thuật ghi ECG
- Chất lượng đường ghi:
+ Không mắc lộn dây khi sóng P ở D I >0. Nếu P ở DI <0 có khả năng mắc
lộn dây hoặc đảo ngược phủ tạng.

6


+ Máy chính xác khi test milivolt tạo thành các góc vuông.
+ Không bị nhiễu khi đường ghi không bị răng cưa.
- Test milivolt:
+ Test N khi test cao 10mm.
+ Test N/2 khi test cao 5mm, khi đọc biên độ phải nhân 2.
+ Test 2N khi test cao 20mm khi đọc biên độ phải chia 2.
- Vận tốc kéo giấy: 25mm/s  1mm tương ứng 0,04s.
1.2.3. Nhịp
- Nhịp xoang:
+ Luôn có sóng P đi trước QRS. P không thay đổi trên cùng một chuyển
đạo, trục sóng P bình thường.
+ PR không thay đổi trên cùng một chuyển đạo và có độ dài bình thường
0,11-0,20s.
+ P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, V5, V6 và luôn luôn âm ở aVR.
- Nhịp không xoang: nếu không đạt các tiêu chuẩn trên, có nhiều kiểu rối
loạn nhịp khác nhau.
1.2.4. Tần số
- Tần số đều hay không đều: tần số đều khi các khoảng RR bằng nhau
hoặc chênh lệch nhau không quá 0,16s do thở.
- Tính tần số tim trong 1 phút:
+ Nếu tần số đều:
f  ck / 1' 

300
60

RR(ô to) RR ( s)

+ Nếu tần số không đều:
. Nhĩ thất còn liên hệ: ghi một đoạn ECG. Đếm số sóng R/10s x 6
. Nhĩ thất không liên hệ (Ví dụ block A-V độ III): xác định tần số nhĩ, tần
số thất riêng.
1.2.5. Trục điện tâm đồ
- Tính góc : góc  là góc tạo bởi đường thẳng nằm ngang (DI) và trục
điện tim trong mặt phẳng trán
+ Tính chính xác: dựa vào hình học phẳng và lượng giác để tính góc .
+ Tính nhanh: ước lượng góc  dựa vào đường vuông góc hoặc phân giác.
- Kết luận trục:
+ Trục điện tim bình thường:
Trục trung gian
: 00   +900
+ Trục điện tim bất thường:
Trục lệch trái
: 00    -900
Trục lệch phải
: +900    +1800
7


Trục vô định: -900    -1800
1.2.6. Tư thế điện học của tim
Theo Wilson, có 6 tư thế điện học thông dụng của tim.
Bảng 1. Các tư thế điện học thông dụng của tim

Tư thế điện học
Trục điện tim
aVL

aVF
0
Nằm ngang
Âm 30
Dương
Âm
0
Nửa nằm ngang 0
Dương
Dương âm
0
Trung gian
Dương 30
Dương
Dương
0
Nửa đứng
Dương 60
Dương âm
Dương
0
Đứng thẳng
Dương 90
Âm
Dương
Vô định
Vô định
Âm
Âm
1.2.7. Phân tích các sóng, đoạn, khoảng

Sóng là một dao động trên ECG, đoạn là một đoạn thẳng không đi qua
sóng, khoảng là một khoảng cách đi qua sóng. Phân tích 3 nội dung chính: hình
dạng, thời gian và biên độ.

Hình 1. Các sóng, đoạn, khoảng trên ECG
* Sóng P
Sóng P là sóng khử cực hai tâm nhĩ. Bình thường:
- Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc hay hai pha.
- Thời gian: ≤0,11s.
8


- Biên độ: ≤ 2mm. Sóng P luôn luôn (+) ở D I, DII, aVF, luôn (-) ở aVR, (+)
hoặc (-) ở DIII, aVL.
* Khoảng PR (hay PQ)
Khoảng PR là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Khoảng
PR được tính từ đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ QRS.
Bình thường khoảng PR có thời gian 0,18s, thay đổi từ 0,11 - 0,20s tùy
nhịp tim, nhịp tim nhanh PR ngắn lại, nhịp tim chậm PR dài ra.
Ví dụ: Nhịp tim 150 lần/phút, PR = 0,20s  bệnh lý.
Nhịp tim 60 lần/phút, PR = 0,20s  bình thường.
* Phức bộ QRS
Phức bộ QRS là phức hợp sóng khử cực 2 tâm thất. Qui ước gọi tên: sóng
Q là sóng (-) đầu tiên trước sóng (+) đầu tiên; sóng R là sóng (+) đầu tiên, các
sóng dương sau đó: R’, R’’, R’’’...; sóng S là sóng (-) sau sóng (+); sóng dạng QS
khi không có sóng (+) chỉ có sóng (-). Nếu biên độ sóng <5mm: q, r, s; nếu >
5mm: Q, R, S. Trục QRS chính là trục ECG. Bình thường:
- Hình dạng: nhọn hẹp.
- Thời gian:
+ Thời gian chung cho cả QRS: 0,06 - 0,1s (thường 0,07s).

+ Thời gian của riêng sóng Q nếu có <0,04s.
+ Nhánh nội điện (V.A.T) là thời gian dẫn truyền xung động từ nội tâm
mạc ra ngoại tâm mạc. V.A.T được tính từ đầu phức bộ QRS đến đỉnh sóng (+)
cuối cùng. Giá trị bình thường:
V.A.T (P): 0,035s
(V1, V2)
V.A.T (T): 0,045s
(V5, V6)
- Biên độ:
+ Ở các chuyển đạo chuẩn: < 20mm và > 5mm.
+ Ở các chuyển đạo trước tim: đi từ V1 đến V6 sóng R cao dần, sóng S
nông dần, sóng Q chỉ xuất hiện ở tim trái và rất nhỏ. Tỷ số R/S <1 là tim phải,
=1 là vùng chuyển tiếp (hoặc trước chuyển đạo có sóng Q), >1 là tim trái.

Hình 2. Sự biến đổi QRS ở các chuyển đạo trước tim
+ Chỉ số Sokolov-Lyon: R(V5) hay R(V6)+S(V1) hay S(V2) 35mm.
9


+ Biên độ sóng Q: 1-2mm (<1/4R đi sau).
* Điểm J
Là điểm gặp giữa phần cuối của sóng QRS và đường đẳng điện. Bình
thường điểm này nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh về cùng phía với
sóng T, nhưng không được quá 1mm so với đoạn PR trước đó. Điểm J là điểm
bắt đầu của đoạn ST.
* Đoạn ST
Đoạng ST được tính từ điểm J đến bắt đầu sóng T.
- Hình dạng: mềm mại, dốc lên, tiếp xúc với sóng T không tạo góc.
- Biên độ: nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh:
+ Chênh lên: < 1mm ở chuyển đạo ngoại biên.

< 2mm ở chuyển đạo trước tim.
+ Chênh xuống: <0,5mm ở tất cả các chuyển đạo.
* Sóng T
Sóng T là sóng tái cực hai tâm thất. Bình thường:
- Hình dạng: sóng tù đầu, rộng, không cân xứng, chiều lên thoai thoải,
chiều xuống dốc.
- Thời gian: thường không xác định được vì không rõ điểm bắt đầu, được
tính gián tiếp qua khoảng QT.
- Biên độ: biên độ thấp và tỷ lệ với QRS, thay đổi từ 1-4mm và cùng
hướng với QRS. Từ V1  V6, sóng T phải chuyển từ (-) sang (+).
* Khoảng QT
Khoảng QT là thời gian tâm thu điện học. Khoảng QT được tính từ đầu
phức bộ QRS đến hết sóng T.
Bình thường thời gian của khoảng QT thay đổi tỷ lệ nghịch với tần số tim.
QT còn phụ thuộc vào giới tính.
Ví dụ: ở tần số tim là 80lần/phút, QT= 0,34s ± 0,04s
* Sóng U
Sóng U chưa biết rõ cơ chế, thường xuất hiện ở V2 và V3.
- Hình dạng: dẹp.
- Thời gian: nhỏ.
- Biên độ: 1-2mm, cùng chiều với sóng T.
1.2.8. Kết luận
Kết luận chưa phát hiện bất thường trên ECG hoặc xác định các rối loạn
theo các hội chứng:
- Hội chứng rối loạn về hình dạng sóng:
+ Tăng gánh: dày nhĩ, dày thất.
+ Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim.
- Hội chứng rối loạn về dẫn truyền:
10

+ Dẫn truyền chậm: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh, block
phân nhánh.
+ Dẫn truyền nhanh: hội chứng kích thích sớm như W.P.W, L.G.L.
- Hội chứng rối loạn về tạo nhịp:
+ Rối loạn nhịp xoang
+ Ngoại tâm thu
+ Nhịp nhanh
+ Cuồng
+ Rung
- Ngoài ra còn giúp chẩn đoán một số rối loạn điện giải hoặc ảnh hưởng
của một số hóa chất.
2. Điện tâm đồ trong đánh giá thay đổi hình thái tim
2.1. Dày nhĩ (tăng gánh nhĩ)
* Dày nhĩ trái
- P ở DII rộng  0,12s, 2 đỉnh hay có móc trọng nhất).
- P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm hẳn với pha (-) rộng >0,04s và có móc.
- Trục sóng P lệch trái trong khoảng 400-00.

Hình 3a. Dày nhĩ trái
Hình 3b. Dày nhĩ phải
* Dày nhĩ phải
- P ở DII cao  3mm, nhọn, đối xứng.
- P ở V1 dương hoặc 2 pha (+/-) với pha (+) cao >2,5mm, rộng.
- Trục sóng P lệch phải trong khoảng 600-900.
- Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR (dấu hiệu Sodi Pallares).
* Dày hai nhĩ
- P ở DII rộng  0,12s, cao  3mm, 2 đỉnh hay có móc.
- P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm sâu với cả 2 pha rộng, dày cộm.
- Phức bộ QRS có dấu hiệu dày thất phối hợp.

2.2. Dày thất (tăng gánh thất)
Dày thất gây 3 hậu quả trên ECG:
- Đẩy tim xoay về bên dày thất làm thay đổi trục ECG.
- Cơ thất dày làm tăng biên độ QRS.
- Đảo lộn quá trình tái cực làm ST-T biến đổi thứ phát.
11


* Dày thất trái
- Trục điện tim: lệch trái.
- Chuyển đạo trước tim:
+ Hình ảnh trực tiếp ở V5-V6:
. R cao > 25mm (ngực dày) hoặc > 30mm (ngực mỏng).
. Q hơi sâu nhưng không rộng, S vắng mặt hoặc rất nhỏ.
. Nhánh nội điện trái muộn > 0,045s.
. ST-T biến đổi thứ phát: ST chênh xuống, T âm trong dày thất trái kiểu
tăng gánh tâm thu; ST bình thường hay hơi chênh xuống, T dương, nhọn: dày
thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
+ Vùng chuyển tiếp dịch sang phải.
+ Hình ảnh gián tiếp ở V1-V2: R nhỏ hoặc biến mất, sóng S sâu.
- Chỉ số:
+ Sokolov-Lyon: RV5-6 + SV1-2 35mm.
+ Du Shane: Q ở V5-6 sâu hơn 4mm.
+ Cornell: RaVL + SV3 >20mm ở nữ và >28mm ở nam.
- Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông thường:
+ DI và aVL giống V5-6 với R ở aVL >12mm.
+ DIII và aVF giống V1-2.
* Dày thất phải
- Trục điện tim: lệch phải.
- Chuyển đạo trước tim:

+ Hình ảnh trực tiếp ở V1-V2:
. QRS:
 Điển hình: R cao  7mm, Q không có, S nhỏ hơn R hay mất hẳn
(dạng Rs) kèm theo ST chênh xuống, T âm: dày thất phải kiểu tăng
gánh tâm thu.
 R không cao mà có dạng block nhánh phải (dạng rS với S có móc,
rsr'S', rsR'S', rsR', rR'…): dày thất phải kiểu tăng gánh tâm trương.
 R không cao mà có dạng rS suốt từ V1-V6 hoặc dạng QS: dày thất
phải trong bệnh tâm phế mạn.
. Nhánh nội điện phải muộn >0,035s.
. ST-T biến đổi thứ phát: ngược chiều QRS.
+ Vùng chuyển tiếp dịch sang trái.
+ Hình ảnh gián tiếp ở V5-V6: Sóng S sâu hơn bình thường.
+ Chỉ số: RV1-2 + SV5-6  11mm.
- Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông thường:
+ QRS ở DI và aVL sẽ âm.
+ QRS ở DIII và aVF sẽ dương.
12


+ aVR lúc nào cũng có 1 sóng dương R vượt quá 5mm kết thúc phức bộ
QRS (dạng QR, rSR'…)
* Dày hai thất
Gồm cả tiêu chuẩn của dày thất trái và dày thất phải kết hợp, ví dụ:
- R cao và ST-T âm ở cả V1-2 và V5-6.
- R cao và ST-T âm ở V5-6 nhưng trục ECG lệch phải mạnh trên 1000.
- Dạng RS với biên độ rất cao khoảng 50mm ở V3-4.
3. Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành
3.1. Thiểu năng vành (Cơn nghẹn tim)
Trong thiểu năng vành ST, T có thể bình thường hoặc có những dấu hiệu

gợi ý sau:
- Ngoài cơn đau thắt ngực:
+ ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc với
ngành lên sóng T (điển hình nhất).
+ Sóng U đảo chiều.
+ Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim.
+ Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều.
+ Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc đặc biệt ở V5-V6.
- Trong cơn đau thắt ngực:
+ Các dấu hiệu trên vẫn như thế hoặc trở nên rõ ràng hơn.
+ Sóng T và ST thay đổi (đảo chiều, chênh lên hoặc xuống), ngoài cơn trở
về bình thường sau khoảng 5-15 phút.
3.2. Hội chứng trung gian: Cơn đau thắt ngực không ổn định kiểu Prinzmetal
Là bệnh mạch vành nằm trung gian giữa thiểu năng vành và nhồi máu cơ
tim. Tiêu chuẩn:
- Lâm sàng: giống nhồi máu cơ tim.
- Men tim không tăng
- ECG: biến đổi nhanh chóng
+ Có thể giống hình ảnh nhồi máu cơ tim tối cấp nhưng sau cơn biến mất.
+ Đôi khi có Q bệnh lý nhưng biến đi rất nhanh.
+ R, S thay đổi biên độ, QT dài ra, có thể rối loạn nhịp, block.
3.3. Nhồi máu cơ tim
Có thể nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc hoặc nhồi máu cơ tim dưới
nội tâm mạc với 3 dấu hiệu:
- Sóng T thiếu máu: hình ảnh ngoại vi của ổ nhồi máu.
- Đoạn ST tổn thương: hình ảnh giữa vùng trung tâm và vùng ngoại vi.
- Sóng Q hoại tử: hình ảnh trung tâm của ổ nhồi máu.
Bảng 2. Các hình ảnh của nhồi máu cơ tim trên ECG
Vùng tổn thương
T thiếu máu

ST tổn thương
Q hoại tử
13


Dưới thượng tâm Âm, nhọn và đối Chênh lên và cong Sâu, rộng, có móc,
mạc
xứng
như cái vòm, gộp trát đậm
cả sóng T vào nó,
gọi là sóng một
pha (sóng vòm).
Dưới nội tâm mạc Dương, cao, nhọn Chênh
xuống, Không thấy
và đối xứng
thẳng đuỗn
* Chẩn đoán xác định: 3 tiêu chuẩn
- Hình ảnh trực tiếp: 3 dấu hiệu là T thiếu máu, ST tổn thương, Q hoại tử.
- Hình ảnh soi gương: hình ảnh ngược lại hình ảnh trực tiếp.
- Tính chất động học: diễn biến động, ECG thay đổi từng ngày, phải ghi
nhiều ECG.
* Chẩn đoán giai đoạn
Bảng 3. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên ECG

Giai đoạn

Tối cấp

Thời gian 6 giờ đầu

Cấp
1-2
đầu

Bán cấp

Mạn (sẹo)

ngày vài ngày- Sau 4 tuần
vài tuần

Phình
vách
Sau
6-8
tuần

Hình ảnh
trực tiếp

Tiêu
chuẩn

.ST chênh .ST giảm .ST giảm .ST
đẳng ST
vẫn
chênh
chênh
điện
chênh

lên
.T lẫn vào .T 2 pha . T (-), .T vẫn (-)
nhọn, dối hoặc(+) hết
ST tạo 1 cái (sóng
Pardee)
xứng
thiếu máu
vòm
.Không có .Q hoại tử .Q hoại tử .Q hoại tử
không rõ
rõ
tồn tại mãi
Q hoại tử
* Chẩn đoán vị trí
Bảng 4. Các vị trí nhồi máu cơ tim
Vị trí
Động mạch tắc
Hình ảnh trực tiếp
Hình ảnh gián tiếp
* Nhồi máu cơ tim thành trước
Trước vách
Liên thất trước
V1-V3
D2, D3, aVF
14


Trước mỏm Liên thất trước
V2-3-V4-5
D2, D3, aVF

Trước bên
mũ
V5-V6, aVL, D1
D2, D3, aVF
Trước rộng
vành trái
V1-V6, aVL, D1
D2, D3, aVF
* Nhồi máu cơ tim thành sau dưới (thành hoành)
Sau
dưới vành phải
D2, D3, aVF
V1-V6, aVL, D1
(hoành)
* Nhồi máu cơ tim thành sau (chỉ chẩn đoán với NMCT mới)
Thành sau
mũ
V8-V9, thực quản
V1-V6, D1, D2, D3,
aVL, aVF
* Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc (chỉ chẩn đoán với NMCT mới)
Dưới nội tâm vành trái và phải không có Q, ST chênh
mạc
xuống rõ rệt ở chuyển
đạo trực tiếp
4. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn dẫn truyền
4.1. Tắc nghẽn ở tim
Đây là tình trạng tắc nghẽn về điện ngăn cản sự dẫn truyền xung.
4.1.1. Block xoang-nhĩ
Nút xoang bị tắc không truyền xung ra được. Trên ECG có khoảng ngừng

tim:
- Mất hẳn 1 hoặc 2 nhát bóp với tất cả PQRST trên cơ sở ECG nhịp xoang
bình thường.
- Thời gan khoảng ngừng tim gấp 2 hoặc 3 lần một khoảng PP cơ sở.
- Có thể có nhịp thoát nút trong khoảng ngừng tim.
4.1.2. Block nhĩ thất (block A-V)
Bộ nối bị nghẽn làm trì hoãn hoặc không truyền xung từ nhĩ xuống thất
được.
* Block nhĩ thất độ 1: PR dài > 0,20s.
* Block nhĩ thất độ 2:
- Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1 (chu kỳ Wenckebach):
+ PR dài dần trong vài nhát bóp cho đến cuối cùng một sóng P bị block
sau đó tiếp tục chu kỳ mới tương tự.
+ Các khoảng PP đều nhau.
+ Các khoảng RR ngắn dần trong một chu kỳ biến đổi.
- Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2:
+ Một vài nhát bóp có đủ P-QRS với PR bình thường hay dài ra lại có một
sóng P bị block.
+ Nếu diễn ra có qui luật: 2P - 1 QRS thì gọi là block 2/1, 3P-1QRS thì gọi
là block 3/1…
* Block nhĩ thất độ 3: ECG có phân ly nhĩ thất
15


- P và QRS không liên hệ nhau.
- Các khoảng PP đều nhau, các khoảng QRS đều nhau.
- Tần số nhĩ (70lần/phút) lớn hơn tần số thất (<60lần/phút).
4.1.3. Block nhánh
Tắc nghẽn dẫn truyền trong các nhánh của bó His dẫn đến trì hoãn truyền
xung đến thất tương ứng. Như vậy: có xung từ nhĩ truyền xuống; dẫn truyền theo

nhánh bình thường khử cực tâm thất bên đó trước rồi mới vòng sang bên thất bị
block để khử cực nên thời gian kéo dài: QRS dãn rộng, có móc, VAT muộn, lệch
trục về bên bị block, biến đổi ST-T thứ phát.
* Block nhánh phải:
- Trục lệch phải.
- Hình ảnh trực tiếp ở V1, V2, V3R (có thể aVR):
+ Dạng M: điển hình là rsR' với R' dãn rộng, có móc
hay trát đậm (dạng tai thỏ, tai trước nhỏ hơn tai sau).
+ QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh phải hoàn
toàn).
+ VAT (P) muộn quá 0,05s.
+ ST-T ngược chiều QRS.
(a)
- Hình ảnh gián tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL):
+ Dạng qRS với S dãn rộng, có móc.
+ ST-T ngược chiều QRS.
* Block nhánh trái:
- Trục lệch trái.
- Hình ảnh trực tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL):
+ Dạng R dãn rộng, có móc hay trát đậm (R có dạng
chữ M), không có q và s.
(b)
+ QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh trái hoàn
Hình 4. Block
toàn).
nhánh phải (a)
+ VAT (T) muộn quá 0,09s.
và nhánh trái (b)
+ ST-T ngược chiều QRS.
- Hình ảnh gián tiếp ở V1, V2, V3R:

+ Dạng rS hoặc QS với S dãn rộng, có móc.
+ ST-T ngược chiều QRS.
4.1.4. Block phân nhánh
* Block phân nhánh trái trước:
- Trục lệch trái thường  -600 (tối thiểu -450).
- Sóng q nhỏ ở DI, aVL; sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DII, DIII, aVF
(dấu hiệu Q1-S3).
- Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ <0,12s.
16


- Nhánh nội điện ở aVL muộn > 0,045s.
- Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
* Block phân nhánh trái sau:
- Trục lệch phải thường  1200 (tối thiểu 900).
- Sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở D I, aVL; sóng q nhỏ ở DII, DIII, aVF
(dấu hiệu S1-Q3).
+ Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ.
+ Nhánh nội điện ở aVF muộn > 0,045s.
+ Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
+ Không có bằng chứng dày thất phải.
4.2. Hội chứng kích thích sớm
Dẫn truyền xung tắt từ nhĩ xuống thất không qua nút nhĩ thất.
* Hội chứng Wolff-Parkinson-White (W.P.W)
- Khoảng PR ngắn lại <0,12s.
- Xuất hiện sóng delta <0,08s (đoạn trát đậm ở phần đầu QRS).
+ Hội chứng W.P.W type A nếu delta (+) ở tất cả chuyển đạo trước tim.
+ Hội chứng W.P.W type B nếu delta (-) ở các chuyển đạo trước tim phải
và (+) ở các chuyển đạo trước tim trái.
- QRS (gồm cả sóng delta) dài >0,10s.

- Đoạn ST-T biến đổi thứ phát trái chiều với sóng delta.
* Hội chứng Lown-Ganong-Levin (L.G.L)
- Khoảng PR ngắn lại <0,12s .
- QRS, ST-T bình thường.
5. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn tạo nhịp
5.1. Rối loạn nhịp xoang
- Tần số <60lần/phút: nhịp chậm xoang.
- Tần số >90lần/phút: nhịp nhanh xoang.
- Không đều: loạn nhịp xoang (thường do hô hấp, loạn thần kinh thực vật).
5.2. Ngoại tâm thu
Ngoại tâm thu là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát ra
đột ngột và xuất hiện sớm hơn bình thường từ một ổ phát nhịp ngoại lai nào đó
của cơ tim.
Nhịp ngoại tâm thu được ký hiệu P’, QRS’, ST-T’.
* Ngoại tâm thu trên thất:
Ổ phát nhịp ngoại lai nằm trên thất. Thường không nguy hiểm, không cần
điều trị.
- P’ có móc/ dẹt/ âm khác P bình thường (NTT nhĩ) hoặc không thấy P’/P’
chui vào QRS-ST-T’ (NTT bộ nối).
- Nhịp đến sớm: RR’17


- Nghỉ bù không hoàn toàn: RR’R<2RR (R’R = hoặc hơi > RR).
- QRS’ và ST-T’ bình thường trừ trường hợp có dẫn truyền lệch hướng:
QRS’ dãn rộng, ST-T’ thứ phát.
* Ngoại tâm thu thất:
Ổ phát nhịp ngoại lai nằm tại thất. Thường nguy hiểm, cần điều trị.
- Không có P’.
- Nhịp đến sớm: RR’

- Nghỉ bù hoàn toàn: RR’R=2RR (R’R>RR).
- QRS’ dãn rộng ≥0,13s, trát đậm/có móc và ST-T’ thứ phát
+ NTT thất trái: QRS’ dạng block nhánh phải (nguy hiểm).
+ NTT thất phải: QRS’ dạng block nhánh trái (ít nguy hiểm hơn).
Lưu ý:
- Nhát bóp hỗn hợp: QRS’ nửa đầu có dạng điển hình của NTT, nửa sau lại
giống QRS bình thường (thanh, mảnh).
- Ngoại tâm thu đa ổ:
+ QRS’ biến dạng linh tinh trên cùng một chuyển đạo.
+ Khoảng ghép RR’ thay đổi không đều nhau.
- Quy luật ngoại tâm thu: NTT có thể có quy luật 2:1 (NTT nhịp đôi: trong
2 nhịp có 1 nhịp NTT), 3:1 (NTT nhịp ba: trong 3 nhịp có 1 nhịp NTT)…
- NTT tiên lượng nặng:
+ NTT trên sóng T (hiện tượng R/T).
+ NTT đa ổ.
+ NTT có QRS điện thế thấp và/hoặc thời gian kéo dài >0,16s.
+ NTT đi thành từng chùm (≥3 cái được xem là nhịp nhanh thất).
+ NTT có Q hoặc dạng sóng 1 pha với ST chênh lên và T (-) (phát hiện
NMCT).
+ Nhát bóp sau NTT có biến đổi tái cực ST-T trái chiều QRS.
5.3. Nhịp tim nhanh kịch phát
Ổ phát nhịp ngoại lai cướp quyền chỉ huy của nút xoang và phát xung
nhanh hơn nút xoang.
* Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất
Đa số là vô căn: Bệnh Bouveret. Là một cấp cứu nội khi gây ra rối loạn
huyết động.
- Nhịp tim nhanh 140-220ck/1’ và rất đều.
- P’ khác P bình thường nhưng thường khó thấy vì lẫn vào thất đồ trước
(nhịp nhanh nhĩ) hoặc không có P’/P’ lẫn vào QRS (nhịp nhanh bộ nối). Do vậy
khó phân biệt nhịp nhanh nhĩ hay bộ nối.

- QRS bình thường và rất đều nhau như đồng hồ.
* Nhịp nhanh thất
18


Ít gặp hơn tim nhanh kịch phát trên thất. Có thể xem như là một chuỗi các
ngoại tâm thu liên tiếp. Đây là một siêu cấp cứu.
- Nhĩ thất phân ly. Nhĩ do nút xoang làm chủ nhịp. Đại đa số trường hợp
không thấy P, đôi khi thấy P với hình dạng bình thường, không liên hệ với QRS,
tần số 70-80ck/1’, đây là dấu hiệu chắc chắn của tim nhanh thất nên cần cố gắng
tìm.
- Tần số thất khoảng 170ck/1’ và không đều.
- QRS dãn rộng/có móc/trát đậm và không đều nhau; ST-T thứ phát. Có
thể gặp phức bộ hỗn hợp hay nhát bắt được thất giúp chẩn đoán chắc chắn.
5.4. Rung-cuồng nhĩ, thất
Các thớ cơ tim cuồng/rung lên do các ổ phát nhịp ngoại lai phát nhịp quá
nhanh và loạn xạ. Diễn tiến từ cuồng sang rung cuồng và cuối cùng là rung.
* Rung-cuồng nhĩ
- Cuồng động nhĩ:
+ P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng F>sóng P, rất đều
nhau và nối đuôi nhau như hình răng cưa.
+ Tần số F khoảng 300ck/1’.
+ Hình dạng QRS bình thường hoặc méo mó do F lẫn vào.
+ Có thể theo quy luật 2:1 (2 nhĩ-1 thất), 3:1 (3 nhĩ-1 thất)…
- Rung nhĩ:
+ P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng f to nhỏ không đều,
lăn tăn, ngoằn ngoèo, méo mó, dài ngắn không đều (thấy rõ ở V1, V2).
+ Tần số f khoảng 400-600ck/1’.
+ Loạn nhịp hoàn toàn: các khoảng RR rất không đều nhau và không theo
quy luật nào cả. Thất có thể đáp ứng với tần số nhanh hoặc chậm.

+ Hình dạng QRS bình thường nhưng thường cao thấp không đều nhau do
f chồng vào. Nếu rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS sẽ dãn rộng cần chẩn
đoán phân biệt với NTT thất. Trong rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS thường
có dạng giống block nhánh phải, ít dãn rộng hơn, không nghỉ bù và khoảng ghép
không đều nhau.
Lưu ý: Trong trường hợp rung nhĩ cần chú ý phát hiện xem có hội chứng
W.P.W đi kèm hay không. Điều này rất có giá trị trong điều trị vì chỉ định dùng
digitalis khác nhau. Rung nhĩ kèm W.P.W:
- Không thấy sóng P nên không thấy PR ngắn lại do vậy dễ bỏ sót hội
chứng W.P.W.
- Sóng delta trát đậm ở phần đầu QRS nhưng đôi khi nhầm với song f (f
rơi vào phần đầu QRS chỉ gặp ở một vài nhịp còn delta ở tất cả các nhịp).
- QRS dãn rộng, ST-T thứ phát
* Rung-cuồng thất
19


- Cuồng động thất: dao động cao, đều hơn rung thất, tần số khoảng
250ck/1’.
- Rung thất: đây là 1 siêu cấp cứu
+ Không còn dấu vết P-QRS-T mà chỉ còn những dao động ngoằn ngoèo
với hình dạng, biên độ, thời gian, tần số không đều nhau khoảng 200-400ck/1’.
+ Rung thất sóng lớn có các sóng to hơn rung thất sóng nhỏ. Trong điều trị
cần chuyển rung thất sóng nhỏ sang sóng lớn.
6. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn điện giải và sử dụng thuốc
6.1. Rối loạn kali máu
* Tăng kali máu
- Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại.
- Sau đó: QRS dãn ra, PR dài ra.
- Nặng hơn: P dẹt đến mức đẳng điện.

* Giảm kali máu
- T dẹt xuống và U cao dần lên đến mức vượt và “nuốt” hẳn T, ST chênh
xuống.
- Kết hợp giảm calci huyết: QT dài ra.
- Nặng: có các rối loạn nhịp tim.
6.2. Rối loạn canxi máu
Đo khoảng QT trên ECG: tăng canxi máu làm khoảng QT ngắn và ngược
lại giảm canxi máu làm khoảng QT kéo dài.
6.3. Glycosid trợ tim (digitalis, strophantin…)
- Ngấm digitalis: nhịp chậm xoang, khoảng PR dài, ST chênh xuống và
uốn cong hình đáy chén hay dốc xuống trái chiều QRS, sóng dẹt hay đảo ngược,
khoảng QT ngắn lại. Ngấm mạnh hơn: QT dài ra, U cao lên.
- Ngộ độc digitalis:
+ Ngộ độc sớm: đoạn ST lõm nhiều, khoảng PR dài hơn, thỉnh thoảng có
ngoại tâm thu.
+ Ngộ độc toàn phát: khoảng PR kéo dài nhiều (block nhĩ thất độ 1), block
nhĩ thất độ 2, 3, ngoại tâm thu thất thường xuyên (nhất là NTT thất phải nhịp
đôi), đôi khi có: nhịp tim nhanh trên thất, tại thất; block xoang nhĩ, chủ nhịp lang
thang, rung nhĩ, thất…
* Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2009), Điện tâm đồ
trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
2. Trần Đỗ Trinh (2008), Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học.
3. Ary L. Goldberger (2001), “Electrocardiography”, Harrison’s Principle of
Internal medicine, 15th Edition.
20