Chảy máu trong và sau đẻ

CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ

TS.

Nguyễn Mạnh Thắng

Bộ môn Phụ Sản – ĐHYHN
Phó trưởng khoa Đẻ – Bv. Phụ sản TW
Trung tâm Chẩn đoán trước sinh – Bv. Phụ sản TW
Tel. 090.798.5688 / 0969.886.658


CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ

Môc tiªu:

1.

TriÖu chøng vµ tÝnh chÊt ch¶y m¸u trong thêi kú chuyÓn d¹ vµ sau ®Î.

2.

C¸c nguyªn nh©n

3.

Hưíng xö trÝ


CHY MU TRONG V SAU

ịnh nghĩa: chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các tr
ờng hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vi bất kỳ nguyên nhân gi khi chuyển
dạ, trớc và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.


CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ

Cã thÓ chia ra lµm hai giai ®o¹n:
- Giai ®o¹n chuyÓn d¹ khi thai chưa ra khái tö cung
- Giai ®o¹n sau ®Î khi thai hoÆc c¶ rau thai ®a ra khái tö cung


CHY MU TRONG V SAU

Giai đoạn chuyển dạ:
Triệu chứng:
Máu âm đạo thờng đỏ tơi, có thể chảy máu nhiều, ồ ạt, khiến bệnh nhân
choáng, ngất vi mất máu cấp.
Có thể kèm theo: rối loạn cơn co tử cung. Tim thai biến động, thậm chí có thể
mất tim thai.
Thm âm đạo: nhiều máu. CTC xoá mở, ối có thể còn hoặc vỡ, qua cổ tử cung có
thế sờ thấy một phần hay toàn bộ rau thai che ở cổ tử cung.
Siêu âm: trạng thai, ối và rau thai. Chỉ làm khi thật cần thiết, nên làm tại chỗ
tránh di chuyển bệnh nhân.


Các nguyên nhân gây chảy máu trong chuyển dạ

1.
2.

3.
4.

Rau tiền đạo:
Rau bong non:
Vỡ tử cung:
Chảy máu do đứt mạch máu ở màng rau:


1.

Rau tiÒn ®¹o:

•
•

0,5-1% trong tæng sè ®Î
Rau kh«ng b¸m hoµn toµn vµo th©n tö cung mµ cã mét phÇn hay toµn
bé b¸nh rau b¸m vµo ®o¹n dưíi tö cung


1.

Rau tiền đạo:

Triệu chứng:

-

Chảy máu đỏ tơi

Toàn thân: nếu chảy máu nhiều, không kịp thời xử lý, thể trạng sản phụ có thể suy sụp
nhanh, choáng, truỵ tim mạch.

-

Khám: ngôi thai bất thờng: ngôi ngang (14,3%), tim thai có thể biến đổi tuỳ lợng
máu mất

-

Thm âm đạo: qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy toàn bộ là rau trong rau tiền đạo
trung tâm, hoặc thấy 1 phần là rau, 1 phần là ối trong rau tiền đạo bán trung tâm,
hoặc chỉ sờ thấy mép bánh rau, thậm chí không sờ thấy gi mà chỉ thấy màng ối dày,
cứng.


1.

Rau tiền đạo:

Xử trí:
- Chỉ định mổ tuyệt đối trong trờng hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm,
càng nhanh càng tốt, ngay cả khi thai đã chết
- Bấm ối để hạ thấp ngôi thai, thử cầm máu trong các trờng hợp khác. Nếu sau bấm ối
máu cầm thì tiếp tục theo dõi cuộc chuyển dạ, nếu máu không cầm thì phải mổ lấy thai,


1.

Rau tiền đạo:

Xử trí:
- Trong khi mổ nếu diện rau bám chảy máu máu => khâu cầm máu bằng các mũi
ch X hoặc U. Nếu không cầm => thắt M TC hoặc M hạ vị hoặc thậm chí cắt tử cung
bán phần thấp để cứu mẹ
- Nếu đẻ đờng dới, trong thời kỳ sổ rau nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và
KSTC, cho các thuốc co hồi TC. Trờng hợp không cầm đợc máu => mổ cắt TC bán phần
thấp hoặc thậm chí cắt tử cung hoàn toàn.
- Mẹ cần ợc theo dõi và truyền máu nếu có thiếu máu


1.

Rau bong non:

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhng bong trớc khi sổ thai, thờng hay gặp ở
các bệnh nhân có tiền sản giật, nhng đôi khi có thể gặp ở các trờng hợp sau sang
chấn.


1.

Rau bong non:

Triệu chứng: thờng gặp trên BN TSG => có các triệu chứng nh phù, cao huyết áp, đau
đầu, nhin mờ....
- Tng trơng lực cơ bản của cơ TC, thậm chí cơ TC co cứng nh gỗ trong thể nặng.
Chiều cao đáy TC cao dần lên.
- Tim thai biến động, thậm chí mất tim thai
- Chảy máu , có thể máu đỏ tuơi hoặc máu loãng, hồng do lẫn với nớc ối.

- Thm âm đạo, trong trờng hợp ối cha vỡ sẽ thấy đầu ối phồng và rất cng.


1.

Rau bong non:

CLS:
- Siªu ©m: ThÊy khèi m¸u tô sau rau, cã thÓ kh«ng thÊy tim thai.
- Nưíc tiÓu: cã Albumin trong nưíc tiÓu
- Sinh ho¸: cã thÓ cã hiÖn tưîng gi¶m Fibrinogen huyÕt thanh.


1.

Rau bong non:

Xử trí: Nguyên tắc lấy thai ra càng nhanh càng tốt để tránh tổn thơng nặng cho tử
cung
- Thể nhẹ: nu CTC mở hết, đầu lọt => cho bệnh nhân đẻ nhanh bằng can thiệp
Forceps.
- Trờng hợp khác: mổ lấy thai càng sớm càng tốt, thậm chí ngay cả khi đã mất tim
thai, để cố gắng bảo tồn tử cung. Trong khi mổ => phải xác định tổn thơng tại TC, nếu
TC bị bầm tím nhiều, chảy máu => nên cắt TC bán phần thấp.


1.

V TC:

Triệu chứng :

-

Có dấu hiệu doạ vỡ trớc đó: CCTC mau, mạnh, cờng tính, => BN đau nhiều, hốt
hoảng, đoạn dới TC kéo dài lên cao, dấu hiệu Bandl- Formelle.

-

BN đột nhiên thấy đau chói lên rồi sau đó dịu đi, nhng sau đó BN sẽ dần dần đi vào
choáng do mất máu


1.

V TC:

Triệu chứng :

-

Các dấu hiệu doạ vỡ tử cung biến mất, tim thai mất.

-

Sờ có thể thấy các phần của thai nhi ở ngay dới da bụng.

-

Âm đạo chảy máu đỏ tơi

-

Thm âm đạo thấy ngôi tụt lên cao, thậm chí không xác định đợc ngôi.


1.

V TC:

Xử trí:
Mổ cấp cứu ngay càng nhanh càng tốt, cả khi mẹ bị choáng, tim thai đã mất. Có thể
vừa mổ vừa hồi sức, truyền máu.
- Tuỳ theo tổn thơng và nhu cầu sinh đẻ của mẹ mà có thể khâu bảo tồn tử cung
hoặc cắt tử cung.


4. Chảy máu do đứt mạch máu ở màng rau:

Là trờng hợp hiếm gặp nhng có bệnh cảnh lâm sàng giống với rau tiền đạo.
Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tơi, không có các triệu chứng khác đi kèm.
Thm âm đạo: Binh thờng, không thấy các dấu hiệu của rau tiền đạo.
Xét nghiệm: Binh thờng
Xử trí: Trong trờng hợp cha vỡ ối có thể bấm ối, để cầm máu. Nếu không có kết quả =>
mổ lấy thai.


C¸c nguyªn nh©n ch¶y m¸u trong thêi kú sæ rau

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rau kh«ng bong
Rau cµi răng lưîc
Sãt rau
Đê tö cung
Vì tö cung
Lén tö cung
Ch¶y m¸u phÇn mÒm ®êng sinh dôc
Ch¶y m¸u do rèi lo¹n ®«ng m¸u


1.

Rau không bong

Là hiện tợng sau khi sổ thai đợc 30 phút trở lên, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau vẫn
cha bong và xuống đoạn dới.
Triệu chứng: Sau khi sổ thai, thấy âm đạo ra máu đỏ tơi. Làm nghiệm pháp bong
rau thấy thất bại.
Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tinh trạng mất máu.
Xử trí: Hồi sức, giảm đau. Tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung.

2. Rau cài rng lợc

Là một trong nhng nguyên nhân gây ra hiện tợng rau không bong.
Triệu chứng: thờng chỉ phát hiện ra trong khi bóc rau nhân tạo, thấy rất khó bóc,
bề mặt tử cung ở diện rau bám nham nhở, máu vẫn tiếp tục chảy.
Xử trí: Mổ cấp cứu và thờng phải cắt tử cung bán phần.


3. Sót rau

Là một trong nhng nguyên nhân gây chảy máu thờng hay gặp nhất trong giai đoạn 3
của cuộc chuyển dạ.
Triệu chứng: Sau sổ rau, máu tiếp tục ra nhiều, hoặc ít một, máu đỏ tơi. Toàn trạng
mẹ thay đổi tuỳ theo số lợng máu mất
Tử cung co hồi kém
Kiểm tra bánh rau thấy thiếu
Xử trí: Giảm đau. Kiểm soát tử cung. Các thớc co hồi tử cung và kháng sinh.


4. ờ tử cung

Thờng hay gặp ở nhng sản phụ có thai nhiều lần, thai to, đa thai, hay chuyển dạ kéo
dài.
Triệu chứng: Sau khi thai và rau ra, máu âm đạo vẫn tiếp tục chảy, máu đỏ tơi,
mặc dù kiểm tra bánh rau đủ.
Khám: Khám bụng không thấy có khối an toàn của tử cung.
Xử trí : Các thuốc co hồi tử cung, có thể tiến hành kiểm soát tử cung kết hợp với xoa
bóp tại chỗ.

5. Vỡ tử cung

Là một trong nhng tai biến sản khoa nguy hiểm, nếu không đợc phát hiện kịp thời có
thể nhanh chóng dẫn tới tử vong của mẹ.
Thờng hay gặp ở nhng trờng hợp làm thủ thuật khó khan: forcep khi ngôi còn lọt cao,
nội xoay thai, hoặc ở sản phụ có sẹo mổ cũ.


5. Vỡ tử cung

Triệu chứng: Ra máu âm đạo đỏ tơi, bụng có thể chớng nhẹ, nhng triệu chứng này
thờng rất khó phát hiện. Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng mất máu.
Kiểm soát tử cung thấy buồng tử cung không toàn vẹn.
Xử trí: Vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay, tuỳ tình trạng của mẹ, nhu cầu
sinh đẻ, mức độ và vị trí của vết vỡ tử cung mà tiến hành cắt tử cung hay khâu bảo tồn.