Phac do LCH bs MAI

BỆNH MÔ BÀO LANGERHANS- Langerhans cell
histiocytosis (TĂNG VÕNG)
1. Biểu hiện bệnh mô bào Langerhans
Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, các triệu chứng đôi khi không
đặc hiệu và mức độ khác nhau ở từng bệnh nhân .
Toàn thân: Sốt, sụt cân là những biểu hiện hay gặp.
Tổn thương xương
+ Tổn thương thường gặp.
+ Các xương hay bị tổn thương: xương sọ, xương chậu, xương đùi,
xương hàm, xương sườn, cột sống, xương cánh tay, xương cẳng chân, xương
vai.
+ Tổn thương xương bàn tay và bàn chân ít gặp hơn.
+ Lâm sàng có thể biểu hiện đau xương và sưng mô mềm, có thể
không có triệu chứng.
+ Tùy thuộc vị trí tổn thương có thể gây ra các biểu hiện thứ phát khác
như:
 Viêm tai giữa và viêm tai xương chũm tái diễn do tổn thương
xương thái dương, xương chũm, các xương tai.
 Lồi mắt do tổn thương xương ổ mắt và tích lũy nhiều tổ chức mô
hạt trong ổ mắt.
 Hủy xương ổ răng do tổn thương xương hàm có thể gây mất răng ở
trẻ nhỏ.


 Rối loạn chức năng tuyến yên-dưới đồi do tổn thương xương vùng
hố yên- xương bướm thâm nhiễm vào tuyến nội tiết. Tổn thương tuyến yên
sau hay gặp nhất với biểu hiện lâm sàng là đái tháo nhạt với lượng nước tiểu
trên 4lít/ngày hoặc trên 300ml/kg/24h. Tổn thương tuyến yên trước gây ra
chậm tăng trưởng, rối loạn dậy thì, suy giáp. Tổn thương dưới đồi gây rối
loạn hành vi, ăn uống, điều hòa thân nhiệt và giấc ngủ.
 Gãy xương tự phát do tổn thương tiêu xương dài.

 Gù cột sống do tổn thương đốt sống hay khối choán chỗ chèn ép.
Tổn thương da, niêm mạc
+ Tổn thương dạng ban sẩn có vảy
+ Những tổn thương da khác bao gồm tổn thương tróc vảy, các sẩn
phủ vảy cứng vàng nâu tập trung hoặc lan rộng, có thể giống viêm da tiết bã
nhờn.
+ Tổn thương loét tạo hạt
+ Tổn thương u hạt vàng
+ Da màu đồng.
+ Tổn thương thâm nhiễm dạng u nhỏ hoặc loét hay gặp ở miệng,
lưỡi, lợi, bộ phận sinh dục.
+ Vùng da hay tổn thương: Da đầu, mặt, thân, mông, các vùng nếp
gấp.
Hạch to: thường thấy ở hai bên cổ. Đôi khi đơn độc không có các
triệu chứng khác của bệnh.
Bất thường về máu


+ Thay đổi huyết học: Hemoglobin dưới 10 g/l, không liên quan thiếu
máu thiếu sắt hoặc nhiễm trùng), giảm bạch cầu (bạch cầu đa nhân trung tính
giảm dưới 1 500 TB/mm3), hoặc giảm tiểu cầu (dưới 100 000 TB/mm3).
+ Tăng số lượng mô bào trong tủy không được xem là bằng chứng rối
loạn chức năng.
Tổn thương gan
+ Gan tổn thương có thể tăng kích thước. Rối loạn chức năng gan
thường gặp bao gồm: hạ protein máu (protein toàn phần< 55g/l và/hoặc
albumin< 25g/l), phù, cổ chướng, và/hoặc tăng bilirubin (hơn 1,5 mg/dl,
không liên quan đến tan máu).
+ Sinh thiết gan thường có thâm nhiễm xơ và mô bào khoảng cửa.
Tổn thương phổi

+ Tổn thương phổi có thể biểu hiện rối loạn hô hấp với thở nhanh kèm
theo khó thở, tím tái, ho, tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi.
+ Hình ảnh X-quang cho thấy tăng tỉ trọng hoặc thâm nhiễm gồm có
những thay đổi dạng nang lan tỏa, thâm nhiễm nốt hoặc xơ hóa. Đôi khi hình
ảnh X-quang có thể giống với lao kê.
Tổn thương thần kinh
4 nhóm bệnh nhân có thể phân biệt:
 Bệnh nhân biểu hiện với bệnh rối loạn chức năng vùng dưới đồituyến yên.
 Bệnh nhân biểu hiện với triệu chứng phụ thuộc vị trí tổn thương như
đau đầu, co giật.
 Hội chứng tiểu não do tổn thương vùng tiểu não, thường thứ phát
sau tổn thương trục tuyến yên-dưới đồi với các biểu hiện như bất thường


phản xạ, mất điều hòa động tác, mất nhận thức, rung vẫy, hoặc loạn ngôn với
diễn biến đến tổn thương thần kinh trung ương nặng.
Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng kết hợp của các nhóm trên.
2. Chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans
2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Năm 1987 hội mô bào đã dề xuất 3 mức trong chẩn đoán bệnh mô bào
Langerhans như sau [23], [1]
Mức 1: Dự đoán qua đặc điểm hình thái tế bào dưới kính hiển vi quang
học
Mức 2: Chẩn đoán đúng hướng
 Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học
 Nhuộm dương tính từ 2 phương pháp nhuộm sau đây trở lên
+ Adenosine triphosphat
+ Protein S100
+ Alpha- D- Mannosidase
+ Lectin từ lạc

Mức 3: Chẩn đoán xác định
+ Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học với
+ Hạt Birbeck ở tế bào tổn thương qua kính hiển vi điện tử và/hoặc
+ Nhuộm kháng nguyên CD1a dương tính ở tế bào tổn thương.
Trong điều kiện hiện có tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương, khoa Huyết
Học Lâm Sàng đã chẩn đoán được bệnh LCH ở mức 3.


2.2. Xét nghiệm mô bệnh học
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh.
Hình ảnh mô bệnh học của tế bào LCH là tế bào lớn đơn nhân hình
trứng có đường kính 15-25 mm, một nhân hình hạt cà phê, và nguyên sinh
chất đồng tính hơi ưa axit.
Hạt nhỏ Birbeck là tiêu chuẩn vàng dưới kính hiển vi điện tử để phân
biệt tế bào Langerhans [24]. Nó gồm một vật thể trong bào tương hình ống
bán khuyên dài 33nm rộng 190- 360nm, có hình ảnh 1 đường ngắn thẳng,
mảnh, có nhiều đường chấm xuống đường giữa của khoảng không giữa các
màng (hình ảnh giống khóa quần). Đoạn tiếp theo mở rộng, phình ra tạo hình
ảnh giống chiếc vợt. Những hạt nhỏ Birbeck có thể tìm thấy trong các tổn
thương của bệnh nhưng hiếm khi được phát hiện trong những thương tổn
của gan, dạ dày, ruột non, và lách.

Hình ảnh hạt Birbeck hình vợt trong bào tương của tế bào LCH dưới kính
hiển vi điện tử.
3. Phân loại bệnh mô bào Langerhans
3.1.Dựa vào đặc điểm lâm sàng
Ba thể bệnh [23], [1]:
- Letterer-Siwe

 Chiếm 10% histiocytosis X
 Dạng tổn thương nhiều vị trí, cấp tính, tiến triển nhanh.
 Tuổi bắt đầu: vài tuần sau đẻ đến 2 tuổi.
 Bệnh học: có thể liên quan đến bạch cầu cấp
 Triệu chứng:
 Chảy máu, ban xuất huyết trên da
 Thiếu máu nặng
 Sốt
 Gan to và lách to
 Tổn thương xương trong 50%. Tổn thương hủy xương lan rộng.
 Tiên lượng tử vong 70%
- Hand-Schuller-Christian
 Chiếm 15-40% Histiocytosis X
 Tuổi khởi phát 5-10 tuổi
 Tam chứng cổ điển:
 Lồi mắt (33%)
 Đái tháo nhạt (30-50%)
 Tổn thương khuyết sọ.
 Bệnh học có thể biểu hiện các triệu chứng bệnh Ewing's sarcoma.


 Cơ quan tổn thương:
 Tổn thương xương: phá hủy xương sọ với u mềm bên trên.
 Tổn thương răng nếu có ảnh hưởng đến xương hàm dưới.
 Gan lách to ít gặp, có thể có hạch to.
Tiên lượng: thuyên giảm tự phát và đợt cấp tính.
- Bệnh u hạt bạch cầu ưa acid
• Chiếm 60-80% Histiocytosis X
• Tuổi khởi phát: 5-10 tuổi là thường gặp nhất. Nam hay gặp hơn (3:2)
• Thường tổn thương xương. Đa phần là tổn thương đơn độc (5075%). Cơ quan tổn thương: xương sọ (50%), thường gặp xương đỉnh.

3.2. Phân loại bệnh theo phác đồ LCH III
a) Các cơ quan nguy cơ
- Hệ tạo máu: có thể kèm hoặc không kèm tổn thương tủy xương
 Thiếu máu: Hb<10 g/dl.
 Giảm bạch cầu: bạch cầu <4000 TB/ml
 Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu <100 000 TB/ml
 Tổn thương tủy xương được xác định khi: xét nghiệm CD1a dương
tính trong tiêu bản dịch tủy xương. Tủy xương ít tế bào, có hình ảnh thực
bào, loạn sản tủy, và/ hoặc xơ tủy có thể được xem như tổn thương thứ phát.
Thực bào máu biểu hiện trong trường hợp tiến triển nặng.
- Tổn thương lách: lách to ≥2 cm dưới bờ sườn, đường giữa đòn.


- Tổn thương gan: gan to ≥3 cm dưới bờ sườn và/ hoặc rối loạn chức
năng gan (tăng SGOT, SGPT, tăng bilirubin, giảm protein, giảm albumin, tăng
GGT, phosphatase kiềm, cổ chướng, phù) và/hoặc có chẩn đoán mô bệnh học.
- Tổn thương phổi: thay đổi trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/hoặc
chẩn đoán mô bệnh học.
b) Tổn thương xương vị trí đặc biệt
Tổn thương xương các vị trí đặc biệt có nguy cơ tổn thương hệ thần kinh
trung ương cao gấp 3 lần bình thường. Bao gồm có:
- Tổn thương ở xương ổ mắt, xương thái dương, xương chũm, xương cánh
bướm, xương gò má, xương sàng, xương hàm trên, tổn thương các xoang
hoặc hố sọ trước và hố sọ giữa có xâm lấn mô mềm trong sọ (được chứng
minh bằng hình ảnh cộng hưởng từ).
- Tổn thương vòm sọ không được xem là có nguy cơ tổn thương thần kinh
trung ương.
c) Phân loại nhóm bệnh nhân theo phác đồ LCH III
- Nhóm 1: Nhóm tổn thương đa cơ quan, có cơ quan nguy cơ.
+ Gồm những bệnh nhân có tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thể

trong đó có một hay nhiều các cơ quan sau: hệ tạo máu, gan, lách hoặc phổi.
+ Bệnh nhân chỉ có tổn thương phổi không thuộc nhóm này.
- Nhóm 2: Nhóm tổn thương đa cơ quan, không có cơ quan nguy cơ
+ Gồm những bệnh nhân có tổn thương nhiều cơ quan nhưng không bị
tổn thương các cơ quan: hệ tạo máu, gan, lách hoặc phổi.
- Nhóm 3: Nhóm tổn thương xương một vị trí hoặc đa vị trí hoặc/và
có tổn thương các vị trí đặc biệt.
 Bệnh nhân tổn thương xương đa vị trí như tổn thương ở hai hay
nhiều xương khác nhau.


 Bệnh nhân tổn thương vị trí đặc biệt.
4. Phác đồ LCH III
4.1. Điều trị đối với nhóm nguy cơ
Gồm một đợt điều trị 6 tuần hoặc 12 tuần, tùy theo đáp ứng, sau đó
điều trị duy trì. Tổng thời gian điều trị là 12 tháng
Điều trị theo nhánh A
- Điều trị tấn công course 1
+ PDN 40mg/m2 uống, chia 3 lần 1 ngày, từ ngày thứ 1 đến ngày 28
sau đó giảm liều dần hàng tuần trong 2 tuần tiếp theo
+ VBL 6mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày thứ 1 của tuần 1,2,3,4,5,6.
- Điều trị tấn công course 2:
Đánh giá sau 6 tuần: Nếu lui bệnh hoàn toàn (tiêu tan hoàn toàn dấu
hiệu và triệu chứng bệnh), chuyển sang điều trị duy trì theo nhánh A (phần
sau). Nếu đáp ứng một phần hoặc không đáp ứng:
+ PDN 40mg/m2 uống, chia 3 lần 1 ngày, từ ngày thứ 1- 3, hàng tuần,
từ tuần 7-12.
+ VBL 6mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày thứ 1 của tuần 7,8,9,10,11,12.
- Điều trị duy trì nhánh A:
Điều trị ngay ngày thứ nhất của tuần thứ 7 với BN đáp ứng hoàn toàn

sau course 1, hoặc ngày thứ nhất của tuần thứ 13 đối với những trường hợp
lui bệnh hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt hơn sau điều trị tấn công đợt 2, cho đến
khi kết thúc 12 tháng điều trị.,
+ Uống liên tục 6-mercaptopurin (6-MP) 50mg/m2 hàng ngày
+ Uống PDN 40mg/m2 trong 1 ngày, chia 3 lần vào các ngày thứ 1- 5
mỗi 3 tuần
+ VBL 6mg/m2 tiêm tĩnh mạch cứ 3 tuần 1 lần.


Điều trị theo nhánh B
- Điều trị tấn công đợt 1
+ Uống PDN 40mg/m2 chia 3 lần hàng ngày, từ ngày thứ 1 đến ngày
28 sau đó giảm liều dần hàng tuần trong 2 tuần tiếp theo
+ VBL 6mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày thứ 1 của tuần 1,2,3,4,5,6 cho
trước truyền MTX .
+ Methotrexate (MTX) 500mg/m2 truyền tĩnh mạch 24h vào ngày thứ
nhất của tuần thứ 1, 3, 5. (1/10 liều tiêm tĩnh mạch trong 30 phút, còn lại
9/10 truyền tĩnh mạch trong 23,5h trong 2000ml dịch).
+ Folinic acid 12 mg/m2 uống hoặc tiêm TM cho sau ngừng truyền
MTX 24h và 30h.
- Điều trị tấn công đợt 2
Đánh giá sau 6 tuần: Nếu lui bệnh hoàn toàn (tiêu tan hoàn toàn dấu
hiệu và triệu chứng bệnh), chuyển sang điều trị duy trì theo nhánh B (phần
sau). Nếu đáp ứng một phần hoặc không đáp ứng nhắc lại điều trị tấn công
như đợt 1 từ tuần 7-12
- Điều trị duy trì nhánh B
Điều trị ngay ngày thứ nhất của tuần thứ 7 nếu BN đáp ứng hoàn toàn
hoặc ngày thứ nhất của tuần thứ 13 đối với những trường hợp lui bệnh hoàn
toàn hoặc đáp ứng tốt hơn sau điều trị tấn công đợt 2 cho đến khi kết thúc 12
tháng điều trị.

+ Uống liên tục 6-MP 50mg/m2 hàng ngày
+ Uống PDN 40mg/m2 trong 1 ngày, chia 3 lần vào các ngày thứ 1
đến thứ 5 mỗi 3 tuần
+ VBL 6mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày thứ nhất cứ 3 tuần 1 lần
+ MTX 20mg/m2 uống 1 lần/tuần .
4.2 Nhóm nguy cơ thấp


- Điều trị tấn công đợt 1: Điều trị giống như điều trị tấn công đợt 1
nhánh A nhóm nguy cơ .
- Điều trị tấn công đợt 2: Đánh giá lại sau 6 tuần nếu tốt hơn chuyển
sang điều trị duy trì, nếu không tốt hoặc xấu hơn thì nhắc lại một đợt tấn
công lần 2 như trên từ tuần 7-12.
- Điều trị duy trì: Điều trị ngay ngày thứ nhất của tuần thứ 7 nếu BN
đáp ứng hoàn toàn hoặc ngày thứ nhất của tuần thứ 13 đối với những trường
hợp lui bệnh hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt hơn sau điều trị tấn công đợt 2 cho
đến khi kết thúc 6 hoặc 12 tháng điều trị.
+ PDN 40mg/m2 trong 1 ngày, uống chia 3 lần từ ngày 1 đến ngày 5
cách 3 tuần .
+ VBL 6mg/m2 tiêm TM ngày thứ 1, cách 3 tuần
4.3 Nhóm tổn thương xương đa vị trí và tổn thương các vị trí đặc
biệt
Điều trị ban đầu như điều trị tấn công đợt 1 nhóm nguy cơ thấp, tuần
1- 6 (có thể nhắc lại đợt 2, tuần 7-12, nếu bệnh vẫn tồn tại / tiến triển) và tiếp
tục điều trị duy trì như nhóm nguy cơ thấp sau course 1 (nếu BN đáp ứng)
hoặc sau course 2. Thời gian điều trị 6 tháng.
4.4 Hỗ trợ chăm sóc
- Phòng viêm phổi do carinii: Uống sulphamethoxarole/trimethroprime
(liều trimethroprime 5mg/kg/ngày) chia 2 lần, uống trong 3 ngày 1 tuần
trong suốt thời kỳ điều trị và 12 tuần tiếp (sẽ phải ngừng trong khi truyền

MTX)
- Chống nôn nên cho khi cần thiết
- Truyền khối TC hoặc HC khi cần