THẬN TRỌNG KHI ĐÁNH GIÁ

THẬN TRỌNG KHI ĐÁNH GIÁ, DIỄN GIẢI KẾT QUẢ
XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
QUA MỘT TRƯỜNG HỢP SAI LẦM TẠI MỸ
Tác giả: Bs. Phan Trúc
Để có thể hiểu được tình huống này, các bạn cẩn chuẩn bị một số khái
niệm:
1- Xét nghiệm định lượng yếu tố: [Đọc thêm trong cuốn sách mình đã viết]
Người ta không đo trực tiếp yếu tố đó, mà người ta sẽ trộn huyết tương khuyết
yếu tố cần đo với huyết tương bệnh nhân, rồi đo APTT/ hoặc PT để từ đó suy ra
lượng yếu tố đó (dựa trên đường chuẩn đã xây dựng). Để dễ hiểu, lấy định
lượng yếu tố VIII minh hoạ:
a. Các bạn sẽ thấy, tên gọi định lượng yếu tố VIII sẽ là VIII:c (chữ c ám chỉ
coagulant), ý nghĩa là họ không có đo trực tiếp yếu tố VIII, mà chỉ đo hoạt tính
đông máu của yếu tố VIII.
b. Điều này có điểm lợi là, sẽ phản ánh được chức năng yếu tố VIII tham gia
[Muốn đo được số lượng thì phải dùng kháng thể nhận diện trực tiếp kháng
nguyên]
c. Cách làm: Trộn huyết tương chứng thiếu yếu tố VIII [nghĩa là tất cả các yếu
tố khác đều 100%, còn yếu tố VIII là 0%] với huyết tương bệnh nhân cần đo
mức yếu tố VIII => Như vậy, khi đo APTT, các yếu tố khác sẽ đảm bảo đầy đủ,
kết cục của APTT chỉ phụ thuộc vào mức VIII của bệnh nhân? (Xin hãy suy
nghĩ kỹ ở chỗ này để hiểu về ca lâm sàng chúng ta thảo luận)
2- Kháng đông lupus (Lupus anticoagulant – LA) [Xin vui lòng xem video:
] Bản chất là 1 loại xét nghiệm, phản ánh sự
hiện diện của một loại kháng thể không đặc hiệu, tương tác với nhiều thành
phần của hệ thống đông máu, gây nguy cơ tăng đông, nhưng lại làm kéo dài xét
nghiệm APTT.
1


Bây giờ chúng ta sẽ vào ca lâm sàng có thật được đăng trên tạp chí

American Journal of Hematology, hiểu được ca này sẽ giúp nâng cao trình độ về
lý luận đông máu đáng kể, tin mình đi, Mỹ vẫn nhầm mà

:)

Một phụ nữ 56 tuổi đến trung tâm tại Utah (USA) vì bất thường xét
nghiệm với APTT kéo dài đơn độc, không rút ngắn lại sau khi làm hỗn hợp mix
1:1 [Xem bài mix test trong sách] => gợi ý có hiện diện chất chức chế. Xét
nghiệm định lượng yếu tố IX giảm thấp (dưới 1% trong nhiều lần, định lượng
chất ức chế yếu tố IX dao động từ 19 đến 40 đơn vị Bethesda (BU) [Nếu bạn
nào chưa rõ về Bethesda thì mình sẽ làm một video nếu cần]. Không có thông
tin gì thêm, và tiền căn, lâm sàng cũng không có gì nổi bật. Dựa trên cơ sở đó,
bác sĩ của cô ấy đã chẩn đoán là “chất ức chế yếu tố IX mắc phải”, và điều trị
với cyclophosphamide + prednisone.
Với kết quả sơ bộ như vậy, thì những chẩn đoán phân biệt được đặt ra
là:
1. Hiện diện heparin
2. Chất ức chế đặc hiệu chống lại 1 yếu tố đường nội sinh
3. Hoặc kháng đông lupus [LA]
Loại trừ heparin vì BN không hề phơi nhiễm, và APTT kéo dài đã xác
nhận qua nhiều lần xét nghiệm (không phải do lỗi lấy mẫu làm phơi nhiễm
heparin).
Mặc dù các kết quả xét nghiệm đều hướng tới một bệnh lý rối loạn đông
máu, tuy nhiên, bệnh nhân hoàn toàn không có tiền căn chảy máu, điều này rất
không hợp lý ở BN có chất ức chế mắc phải yếu tố IX, BS của cô ấy đã phạm
phải sai lầm nào? Hãy cùng phân tích nhé.
-

Tiền sử có suy giáp, đái tháo đường, bất thường một số test huyết thanh
học nhưng không đủ chẩn đoán SLE. Thăm khám chỉ thấy béo phì, không

có gan lách hạch lớn, không dấu xuất huyết.

2


-

Tại Utah, các BS tiến hành làm các xét nghiệm: PT, APTT, Thrombin
Time, LA testing, định lượng yếu tố VIII, IX, XI => đánh giá liệu đây là
chất ức chế đặc hiệu chống 1 yếu tố hay là LA?

Kết quả xét nghiệm:
- Thrombine time bình thường => không có phơi nhiễm heparin
- FVIII (3%), FIX(1%), FXI (không xác định được, tạm hiểu 0%)
- Test sàng lọc LA dương tính: gồm APTT kéo dài không rút ngắn sau mix test,
và dRVVT (xem video) kéo dài.
Với kết quả trên, rất gợi ý BN hiện diện chất ức chế không đặc hiệu (kháng
đông lupus, LA), và sự suy giảm của nhiều yếu tố đông máu, phản ánh LA đã
tương tác lên kết quả xét nghiệm định lượng yếu tố. Vì sao nó làm được? Vì bản
chất của nó là một chất ức chế! Xét nghiệm định lượng yếu tố chỉ đúng khi BN
bị thiếu hụt yếu tố đơn thuần, còn lúc đã có chất ức chế, thì phần huyết tương
thiếu yếu tố trộn vào đó, sẽ bị chất ức chế “thủ tiêu” luôn các yếu tố khác [chứ
không còn là 100% như ban đầu], nên APTT kéo dài => mức yếu tố giảm.
Lúc này, để khẳng định chẩn đoán, họ thay đổi cách thức xét nghiệm, vì chúng
ta biết rằng LA chống lại phức hợp protein-phospholipid, khi cho dư
phospholipid, hoặc sử dụng loại phospholipid kém nhạy với kháng đông LA thì
APTT sẽ trở về trạng thái thật sự (vì LA đã bị trung hoà).
Họ đo APTT thường quy, và APTT có nguồn phospholipid kém nhạy với
LA
- APTT thường quy dài 14 giây so với chứng, mix thì còn dài hơn 23 giây so với

chứng!
- APTT dùng nguồn phospholpid kém nhạy LA thì có kết quả bình thường: 26
giây
Tiến hành định lượng lại các yếu tố đông máu bằng nguồn phospholipid không
nhạy này, kết quả FVIII(81%), FIX(>85%), FXI(23%) => rõ ràng đã cải thiện
ngoạn mục, mức FVIII và IX đã về bình thường!. Tuy nhiên, XI vẫn còn thấp!
Có thật sự thấp? hay là tại nguồn phospholipid này vẫn còn tương tác ít nhiều
3


với LA, chưa chấp nhận điều đó, họ tiếp tục đổ dư phospholipid vào để định
lượng lại FXI, kết quả thật bất ngờ: 99%!
Câu chuyện đã rõ ràng! Vậy nguyên tắc quan trọng khi tiếp cận 1 bệnh nhân
APTT kéo dài đơn độc (hoặc dài hơn đáng kể so với PT là gì)
B1. Làm mix test để xác định thiếu yếu tố hay hiện diện chất ức chế
B2. Nếu mix test không rút ngắn, phải loại trừ phơi nhiễm heparin (thrombin
time, nếu được, còn không thì điều tra tiền sử, chú ý bối cảnh hay gặp nhất là
quá trình lấy mẫu, điều dưỡng đã đổ máu vào ống chống đông heparin trước, rồi
mới bơm vào các tube khác => ống đông máu đã bị phơi nhiễm heparin một
cách vô ý)
B3. Bắt buộc phải loại trừ kháng đông lupus (LA) trước khi đi làm xét nghiệm
định lượng yếu tố bằng cách làm dRVVT screen và confirm (BS ban đầu đã bỏ
qua bước này, dẫn đến chẩn đoán và điều trị nhầm)
B4. Sau khi loại trừ LA, mới quan tâm tới chất ức chế đặc hiệu của từng yếu tố
đông máu!
Hy vọng bài học này là một kinh nghiệm cho các bác sĩ cũng như anh chị em
ngành y nâng cao khả năng nhận diện, xử lý các bất thường kết qủa xét nghiệm
đông máu.

4