CHÚNG TA đã HIỂU về ĐÔNG máu CHƯA

CHÚNG TA ĐÃ HIỂU VỀ ĐÔNG MÁU CHƯA?
Khi vừa bước chân đi làm, các bạn sẽ được thường xuyên được yêu cầu
làm “bộ đông máu”, ngầm hiểu sẽ bao gồm xét nghiệm: PT (TQ), APTT (TCK)
và Fibrinogen. Tuy nhiên, đông máu là một hệ thống lớn, phức tạp, xử lý các rối
loạn đông chảy máu là một thách thức rất lớn của nhiều chuyên khoa, cả hệ nội
và ngoại cũng như nha khoa. Chúng ta đang có cái gì với “bộ đông máu” đó?
Có đủ và đúng hay không? Nếu không thì mình cần làm gì tiếp?... Dù là một
lĩnh vực khó nhằn, nhưng sẽ rất thú vị nếu đi sâu vào tìm hiểu, các bạn sẽ tự tin
hơn khi nhận diện, xử trí các rối loạn đông chảy máu cũng như sử dụng các
thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết,
các chế phẩm máu…
Qua chuỗi bài viết này, mình hy vọng các bạn sẽ có cái nhìn mới hơn về đông
máu cũng như cách thức tiếp cận một vấn đề y khoa.
1. Đông máu cổ điển
Thực ra chúng ta đã được học về các con đường đông máu từ thời Y2,
trong đó, con đường nội sinh (đi từ yếu tố XII) và con đường ngoại sinh (đi từ
yếu tố mô (Tissue factor = TF) + VII). Hai con đường nhập một thành con
đường chung như sơ đồ bên dưới [Mình sẽ còn dùng hình này dài dài trong các
bài viết tới]


Lý thuyết này được gọi là lý thuyết đông máu cổ điển (hay còn gọi là đông máu
huyết tương). Có nghĩa là nó hòan toàn xuất phát từ các yếu tố trong huyết
tương [Vì vậy, khi lấy máu để làm xét nghiệm về đông máu, người ta sẽ ly tâm
để tách phần huyết tương ra, và chỉ thực hiện trên huyết tương thôi]. Nhắc đến
đây, nhiều bạn sẽ bị hiểu lầm lâu nay là, cục máu đông là phải có tế bào như
hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu…. không à nha! Chỗ nào trong con đường đông
máu có mặt nó vậy? bản chất của sự đông máu vốn dĩ là sự chuyển fibrinogen ở
trạng thái hòa tan, trở thành fibrin polymer hoá không hoà tan (vậy là nó tạo nên
tấm lưới, chứ tế bào là phần bị dính vào thôi theo lý thuyết đông máu cổ điển).

Tuy nhiên, đông máu cổ điển gặp “rắc rối to” khi không trả lời được những câu
hỏi sau:
- Tại sao bệnh nhân hemophilia A (thiếu VIII) hoặc B (thiếu IX) lại bị chảy
máu? Bởi dù VIII hay IX thì cũng chỉ ở đường nội sinh, nội sinh không được thì
ngoại sinh khởi động, cớ sao chảy máu?
- Bệnh nhân thiếu yếu tố XII không hề chảy máu nhé, thậm chí còn tăng đông
nữa ???
Để trả lời cho câu hỏi này, lý thuyết mới ra đời đó là “đông máu trên nền tảng tế
bào”. Thật sự trong cơ thể, không chia ra con đường nội sinh và ngoại sinh như
vậy mà chỉ có một con đường thuần nhất mà thôi. Hiện tượng đông máu sinh lý
trong cơ thể phải được khởi động bằng con đường ngoại sinh (bộc lộ TF). Tuy
nhiên, TF thì lại không phải một yếu tố trong huyết tương, nó được bộc lộ ở tế
bào nội mạc hoặc monocyte. Như vậy, nếu có 1 tổn thương tạo ra ở nội mạc, chỉ
một lượng nhỏ TF được biểu hiện, thì cũng đồng nghĩa lượng thrombin tạo ra
bằng cách này rất ít (chưa kể có các cơ chế để ức chế thrombin tạo ra nữa), vì
vậy, nó phải bắt cầu qua đường nội sinh từ yếu tố XI. Điểm quan trọng ở đây, là
các yếu tố đường nội sinh lưu hành trong huyết tương, nên khi được huy động,
nó sẽ là một nguồn cung “dồi dào”, chính vì vậy một lượng lớn thrombin sẽ
được tạo ra ồ at nếu con đường này được bắt cầu. Ở đây có hai luận điểm quan
trọng:


- Đông máu sinh lý phải được khởi động qua TF + VII => vì vậy, trong đông
máu nội mạch rải rác (DIC), cơ chế của nó chỉ có duy nhất: đó là sự tăng bộc lộ
quá mức TF. Vậy bối cảnh nào mới gây ra tăng bộc TF (hãy nhớ: nội mạc hoặc
monocyte)
o Trong đa chấn thương, điều này dễ hiểu, đặc biệt là chấn thương sọ não và
phổi => 2 cơ quan có nguồn TF giàu nhất (sau này nguồn TF để làm xét nghiệm
TQ cũng được chiết xuất từ mô này ở thỏ)

o Trong sepsis, là sự hoạt hoá quá mức của monocyte
o Trong ung thư, là sự thay đổi biểu hiện gene ở tế bào ác tính, làm tăng bộc lộ
TF qua cơ chế khá phức tạp.
o Mặc dù cơ chế hình thành huyết khối thì phức tạp hơn nhiều, nhưng mình viết
rất gọn cho dễ hiểu.
- Đường nội sinh có vai trò khuyếch đại, và nhờ vào bắt cầu qua yếu tố XI (để ý
kỹ sơ đồ, các bạn sẽ thấy hình này đã cập nhật mô hình mới). Điều này giải
thích được hai câu hỏi trên:
o Hemophilia chảy máu bởi vì bị gián đoạn đường nội sinh, thrombin tạo ra bởi
TF sẽ nhanh chóng bị dập tắt bởi các cơ chế chống đông của cơ thể
o BN thiếu yếu tố XII sẽ không bị chảy máu, vì sự thật trong sinh lý, XII không
phải là yếu tố cần thiết để khởi động đường nội sinh như ta vẫn thường nghĩ.


Đến đây, chúng ta hãy nhớ là: đông máu thật sự phải là đông máu trên nền tảng
tế bào (còn mơ hồ lắm phải không ϑ ); không có khái niệm đường nội sinh và
ngọai sinh trong in vivo (trong cơ thể); nhưng rõ ràng trong in vitro (phòng xét
nghiệm), ta vẫn làm đó thôi ϑ ϑ
2. Hiểu thế nào về các xét nghiệm đông máu?
Nếu như các bạn còn nhớ, thì ở trên mình đã nói, khi mẫu máu làm xét
nghiệm đông máu xuống phòng lab, việc đầu tiên là người ta ly tâm để chỉ lấy
huyết tương mà thôi => vậy, khảo sát đông máu trên mẫu này thật chất là “đông
máu huyết tương” = “đông máu cổ điển”, nghĩa là nó không phản ánh thật sự
đúng “đông máu trên nền tảng tế bào” ở trong in vivo.
Nhắc đến các ví dụ của nó thì nhiều vô kể, thử xem nào:
- Thiếu yếu tố XII, không gây chảy máu, nhưng xét nghiệm TCK dài ngoằn ϑ
câu chuyện cũng tương tự với các yếu tố khác của hệ thống tiếp xúc như
Prekallikrein và HMWK.
- Trong hội chứng kháng phospholipid, xét nghiệm APTT kéo dài rõ nhưng
bệnh nhân lại đứng trước nguy cơ huyết khối nghiêm trọng.

- Trong trường hợp thiếu yếu tố XII, không phát hiện được bất thường gì trên
“bộ đông máu” nhưng bệnh nhân lại bị chảy máu. Bối cảnh hay gặp nhất là chảy
máu muộn sau nhổ răng (làm khổ các nha sĩ). Bởi nó là yếu tố giúp polymer hoá


fibrin (nghĩa là tham gia ở giai đoạn rất muộn của đông máu), trong khi các xét
nghiệm TQ, TCK thì chỉ dừng đo rất sớm khi cục đông mới hình thành (sẽ hiểu
rõ hơn ở các bài sau).
- Một điều quan trọng nữa, là nếu để ý, các bạn sẽ thấy “bộ đông máu” hoàn
toàn chỉ đo các yếu tố tiền đông (procoagulant) mà không hề xem xét đến các
phần quan trọng khác của hệ thống đông máu gồm phần chống đông, phần tiêu
sợi huyết và vai trò của các tế bào.
Chính vì vậy, sẽ rất ngây ngô nếu như chỉ nhìn vào “bộ đông máu” để đánh giá
mà không hiểu rõ được toàn cảnh của bệnh nhân, cũng như các công cụ khác để
đi sâu hơn vào hệ đông máu.
Nguồn: BS Phan Trúc