4.UTG

UNG THệ GAN
NGUYEN PHAT
( Hepato-cellular
carcinoma )
NGUYEN CAO
CệễNG

Beọnh
vieọn BèNH DAN


I- DỊCH TỂ HỌC:
Ung thư gan nguyên phát (UTG) là UT
thường gặp thứ 6 trên thế giới, thứ 3 ở
VN.
Tần suất thay đổi theo đòa lý,
- Phi Châu vùng dưới sa mạc Sahara tần
suất 13,5-143,8 /100.000 người, ít ở Bắc
Phi 0,8-9/100.000
- Đông-Nam-Á nhiều, hiếm ở Châu-Mỹ
và Châu Âu, ở Mỹ UTG đứng hàng 22.
Nam/Nữ là 4-9/1; BV Bình- Dân là 3/1.
Độ tuổi: thay đổi, ở vùng có tần suất
bệnh cao tuổi trung bình < 40.


II- CĂN NGUYÊN:
UTG có liên quan siêu vi viêm gan B
(SVB), UTG tỉ lệ nhiễm SVB là 40-80%
(tần xuất: 5-10%).
Beasley: tỉ lệ nguy cơ UTG cao gấp

390 lần ở người mang SVB.
Một khảo cứu sinh học đã tìm thấy
DNA này ở tế bào UTG.
Sự tiến triển theo thứ tự:ø viêm gan
mãn hoạt động => xơ gan => UTG .


II- CĂN NGUYÊN:
Ở Nhật: nhiễm siêu vi viêm gan C
(SVC) ở BN UTG là 50-80%; Tây ban Nha
là 75%; chưa rõ SVC gây UTG hay gây
viêm gan hoại tử mãn.
Xơ gan và UTG có mối liên hệ chưa
rõ, xơ gan do rượu là yếu tố tiền ung
thư, các phẫu thiết tử thi xơ gan do
rượu có 8-10% là UTG.
Aflatoxin: tỉ lệ UTG cao ở vùng có
nồng độ aflatoxin cao trong thực phẩm.


III- BỆNH SỬ TỰ NHIÊN:
Diễn tiến tự nhiên của UTG thường xấu,
không điều trò thời gian sống # 4-6 tháng.
Một nghiên cứu cho thấy UTG nhỏ < 3cm
sống
1, 2, 3 năm là 90, 55, 13%, khoảng 20,7+_9,8
tháng.
Thời gian UTG lớn gấp 2 lần # 1-3 tháng=> SA
mỗi 3 tháng để phát hiện UTG nhỏ ở nhóm
BN có nguy cơ cao như viêm gan siêu vi mãn

V- BỆNH HỌC LÂM SÀNG:
Tế bào UTG có khuynh hướng xâm
nhập TM cửa, di chuyển tạo nên di
căn trong gan và ngoài gan.
UTG ít xâm nhập TM gan, TM chủ
dưới, xâm nhập ĐM gan # 6%.
Các di căn ngoài gan theo thứ tự :
phổi-hạch-ổ bụng-phúc mạc-tuyến
thượng thận –xương-não…


VI- CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ:
1. Triệu chứng (TC): thay đổi
. Không đặc hiệu; UTG nhỏ thường chưa có TC
và được phát hiện nhờ tầm soát.
. Thường gặp ở GĐ trễ, khoảng 2/3 BN nhập
viện vì đau bụng, khó thở, suy nhược, gan to,
vàng da, cổ trướng…,# 14% sờ được khối u, có
khi báng bụng, phù chân là TC ban đầu …
. Đau bụng nhiều khi có xuất huyết trong u, hay
u vở gây XH nội và sốc mất máu ( ở nam XH
nội không do chấn thương thường do UTG vỡ.)
. Vàng da khi có suy gan hay UTG chèn ép
đường mật; nếu có xơ gan có thể có hội
chứng tăng áp TM cửa, XH
tiêu hóa do vỡ TM thực quản.

Bảng triệu chứng lâm sàng
bệnh nhân UTG.
Triệu
chứng lâm
sàng

R.H.Knop

1.Đau hạ
sườn (P)
2.Sụt cân
3.Yếu sức
4.Chán ăn
5.Nôn ói
6.Sốt
7.Khối u BN
thấy
8.i máu

35-

70%

30-50
15-45
5-50
5-30
3-25

6-15
5-15

BV Bình
Dân

79,4%
70
57,5
29
3,2
2,4


Dấu chứng
lâm sàng

R.H.Knop

1.Gan to
2.Báng bụng
3.Vàng da
4.Lách to
5.Phù chi
6.Tuần hoàn
bàng hệ
7.Xuất huyết
8.Hạch
9.Di căn
10.Không dấu

chứng

60-95%
25-50
15-55
6-30
15-40
8-20
10-20
6-12
6-15
2-15

BV.Bình Dân
72%
10,2
30,7
8
15
3
9,4
5
2


•Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi, BV
Bình Dân :
Đau HSP, có khối u ở thượng vò hay HSP (hay
gặp nhất).
Suy kiệt, chán ăn, sụt cân trong thời gian

ngắn (GĐ toàn phát).
Xơ gan cổ trướng có thể tăng áp TM cửa .
Phát hiện tình cờ nhờ siêu âm (GĐ chưa
triệu chứng) .
Vàng da và khối u gan (suy gan hay tắc mật
do u chèn ép).
Xuất huyết nội do UTG vỡ (bệnh cảnh cấp
cứu).
Di căn nội tạng: phổi, ổ bụng …
Sốt do UTG hoại tử hay hội chứng cận UT.
Hôn mê gan (GĐ suy gan).


2. Xét nghiệm sinh hóa:
. Chức năng gan:
- tỉ lệ ứ đọng Indocyanine green sau 15’(quan
trọng nhất) để lựa chọn PP phẫu thuật.
- chức năng đông máu (thời gian Prothrombine).
- chức năng tổng hợp ( Albumin).
- chức năng kết hợp Bilirubin …
. Chất chỉ thò bướu ( tumour marker) :
- AFP ( Alpha Foeto-protein )khá đặc hiệu để phát
hiện sớm UTG hay u tái phát ; AFP > 200ng/ml trong
66-75% TH.
AFP đặc hiệu trong khoảng 70-80% TH .
AFP thay đổi theo kích thước 75% u >5cm có AFP >
100ng/ml.
AFP (+) giả trong VGSV cấp, bệnh gan mãn, xơ
gan, di căn gan …

6.3 Hình ảnh học:
1- Siêu âm (SA): có thể phát hiện u gan
> 1cm, chẩn đoán được 92% u gan < 5cm.
.SA có thể phát hiện các bệnh lý đi
kèm như xơ gan, tăng áp lực TM cửa
(TALTMC), tắc TMC và TM gan do u …
2- Điện toán cắt lớp (CT-scan): là xét
nghiệm hình ảnh (XNHA) chọn lựa, CT có
thể phát hiện UTG #1 cm, các di căn
ngoài gan, hạch ổ bụng, đánh giá giai
đoạn, thể tích gan còn lại ...
3-Cộng hưởng từ (MRI): độ chính xác
cao, hình ảnh điển hình. MRI giúp phân
biệt UTG với u mạch máu, nốt tăng
sinh, di căn gan …


6.3 Hình ảnh học:
4- Chụp mạch máu: là 1 XNHA xâm lấn
(invasive)
.UTG là u giàu mạch máu tân sinh ở
thì ĐM, và có hình ảnh u cản quang thì TM.
.phát hiện tắc TMC, tăng sinh ĐM nhỏ.
.thường ứng dụng để tắc mạch (TACE).
5- Nội soi ổ bụng: để chẩn đoán UTG và
các u khác , tìm di căn ổ bụng.
6- Sinh thiết kim: qua hướng dẫn của SÂ
hay CT, chỉ đònh giới hạn khi chưa chẩn
đoán được u lành hay ác.

Hình Sieâu aâm UTG


SIÊU ÂM UTG


Chuùp coọng hửụỷng tửứ UTG.


SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1 KHỐI U GAN ( BV .
Bình Dân)
SIÊU ÂM
[ U NANG ]

[ U ĐẶC ]

1- Theo dõi
2- Điều trò khi
) điều trò thích hợp
có triệu chứng
)
CT SCAN
thích hợp

∆?

∆?

∆ (+) U LÀNH
U ÁC

SINH THIẾT KIM
∆ (+)
điều trò thích hợp

∆ (+) điều trò


TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN
UTG hay gặp, thường gặp hàng 5 thế
giới.
Có liên quan VGSV B.
Tầm soát để phát hiện sớm: AFP và
siêu âm
TCLS: đau HSP, gan to (khối u gan ít gặp).
XNSH: AFP, chức năng gan.
HẢH: siêu âm, CT-scan.


VII- ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật và không phẫu thuật.
Cắt gan là điều trò chọn lựa, có dự hậu
tốt hơn hẳn.
7.1- Phẫu thuật cắt gan :
1954 Couinaud mô tả 8 HPT gan dựa trên
TM Cửa và TM gan => cắt gan theo giải
phẫu.

1- Chỉ đònh :
- Tùy thuộc chức năng gan và thể tích
gan cắt được.
- Đánh giá chức năng gan bằng xếp loại
Child-Pugh ; loại A cắt gan lớn, loại B cắt
gan giới hạn HPT, loại C quá chỉ đònh .
- Tắc TMC chính hay nhánh chính : chống
chỉ đònh cắt gan .


7.1.2- Thủ thuật cắt gan :
* Săn sóc quanh mổ :
* Các loại cắt gan :
- Cắt giới hạn và bóc nhân.
(cách rìa u 1cm)
- Cắt HPT, cắt thùy .(theo TMC)
- Cắt gan P (4 HPT 5,6,7,8) .
- Cắt gan T (3 HPT 2,3,4) .
-Cắt gan mở rộng : cắt gan P, hay
gan T và thêm 1-2 HPT


Phân chia các HPT gan


Phân chia các HPT gan


Cắt khoét u gan