Gayxuongchau thầy sơn

Gãy xơng chậu
I.Phần hành chính:
-Tên bài giảng: vỡ khung chậu và vỡ ổ cối.
-Đối tợng giảng: sinh viên Y6 đa khoa.
-Giảng viên: Ths Đinh Ngọc Sơn.
-Thời gian giảng: 02 tiết.
-Địa điểm giảng: tại giảng đờng trờng đại học Y khoa Hà
nội
-Phơng tiện dự kiến giảng: Projector.
II.Mục tiêu bài giảng:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1.Hiểu đợc cơ chế chấn chấn thơng gây ra các
thơng tổn trong vỡ xơng chậu.
2.Trình bày đợc phân loại trong vỡ khung châu
và ổ cối và chỉ định điều trị cho từng loại.
3.Nêu đợc các biến chứng trong vỡ xơng chậu .
4.Các phơng pháp điều trị vỡ xơng chậu.
III.Nội dung bài giảng:
Vỡ xơng chậu gồm có vỡ khung chậu ngoài khớp và vỡ ổ cối
1. Vỡ xơng chậu:
Đại cơng
xơng chậu đợc cấu tạo bởi 3 xơng: xơng ngồi, xơng mu và
xơng chậu và chúng cấu tạo nên khung chậu. Khung chậu
đợc cấu trúc vững chắc bởi phía trớc có dây chằng khớp mu,
phía sau có dây chằng chậu cùng. Vỡ xơng chậu là những
chấn thơng nặng thờng nằm trong bệnh cảnh đa chấn thơng. Các tổn thơng vỡ eo của khung chậu là những thơng
tổn mất vững, mất chức năng nâng đỡ của khung chậu. Khi
bị vỡ xơng chậu, các tạng rỗng, mạch máu nằm trong tiểu
khung đều có thể bị tổn thơng.
1.1.Phân loại vỡ xơng chậu theo AO
A: xơng và dây chằng của phần sau của khung chậu còn

nguyên, thơng tổn gãy vững, đáy chậu không bị tổn thơng.Gãy một phần nhỏ của xơng chậu.
A1: bong các mảnh xơng:
- Gai chậu trớc trên
- Gai chậu trớc dới, gai mu
- Mào chậu


- ụ ngồi
A2: lực tác động trực tiếp gây ra:
- gãy xơng cùng
- trật khớp cùng cụt
- gãy ngang xơng cùng
B: gãy không hoàn toàn cung phía sau khung chậu, thơng
tổn không vững, xoay quanh trục ngang. Tổn thơng vững
một phần. Phức hợp xơng và dây chằng khung sau tổn thơng không hoàn toàn. Đáy chậu không tổn thơng.
B1:
di lệch xoay mở nh quyền vở
B2:
ép phía bên: gãy khung chậu cùng bên.
B3:
2B1 hoặc 2B2
C:
gãy hoàn toàn cung sau, tổn thơng mất vững cả
chiều ngang và chiều dọc
C1:
gãy hoàn toàn cung sau một bên
C2:
gãy hoàn toàn cung sau nặng một bên, bên còn lại
gãy không hoàn toàn.
C3:

gãy hoàn toàn cung sau hai bên
1.2. Cơ chế chấn thơng
1.2.1.Gãy xơng chậu đơn giản loại A.
Gồm gãy đơn thuần cánh chậu, ụ ngồi, gãy xơng cùng cụt,
thờng không ảnh hởng đến chức năng của chi dới.
- gãy cánh xơng chậu: thờng sau một lực tác động phía
bên, các cơ bám vào sẽ kéo các mảnh xơng bong ra.
Tiến triển thờng tốt khi nghỉ ngơi 4-6 tuần
- gãy xơng ngồi, thờng do chấn thơng trực tiếp, mảnh xơng bong ra vì co kéo đột ngột các cơ bám vào ụ
ngồi, khoảng cách giữa hai đầu gãy thờng lớn vì vậy
can xơng nhiều khi rất lớn.
- Gãy xơng cùng: thờng nằm ngang, ngang qua lỗ xơng
cùng đôi khi kèm theo hội chứng đuôi ngựa. Tiến triển
thờng liền tốt, đôi khi có gấp góc. Thờng để lại di
chứng đau.
1.2.2.Vỡ xơng chậu phức tạp: vỡ khung chậu hoàn toàn hay
không hoàn toàn, thờng sau một chấn thơng mạnh hay kèm
theo đa chấn thơng do tai nạn giao thông. Hiểu đợc cơ chế
chấn thơng là hết sức quan trọng giúp hiểu đợc thơng tổn
và đa ra quyết định điều trị đúng đắn. Các cơ chế
chấn thơng nh sau:


- lực tác động trớc sau:
o nếu lực tác động vào xơng mu sẽ gãy 4 ngành của
xơng mu
o nếu lực tác động vào gai chậu trớc trên thì khung
chậu sẽ mở ra nh quyển vở kèm theo toác khớp mu
và toác hai khớp cùng chậu làm xoay một nửa
khung chậu hay cả hai bên.

- cơ chế ép bên
o nếu lực tác động lên mấu chuyển lớn thì thờng
phối hợp với vỡ ổ cối.
o Khi lực tác động vào cánh chậu thì phối hợp gẫy
các ngành xơng mu, toác khớp mu và tổn thơng
gãy cả xơng cùng và xơng chậu.Gãy cánh xơng
cùng (gãy kiểu VOILLEMIER) và gãy cánh chậu làm
cánh chậu và xơng cùng di lệch xa
nhau(MALGAIGNE) (Loại B)
- cơ chế ép dọc
o thờng gặp sau khi bị ngã đùi thúc lên khung chậu,
gãy xơng mu, toác khớp cùng chậu ở phía trớc và
phía sau, rất không vững (loại C), ở phía sau là
gãy xơng cùng, toác khớp cùng chậu, gãy cánh chậu.
1.3.Biến chứng trong vỡ xơng chậu :
Di lệch trong vỡ xơng chậu có thể gây ra các biến chứng
sau:
-Chấn thơng bụng kín:Rất khó phát hiện vì bụng chớng,
đau do khối máu tụ sau phúc mạc.Khối máu tụ này sẽ thấm
dịch vào ổ bụng nên khi chọc rửa ổ bụng thì tỷ lệ dơng
tính giả rất cao. Cách tốt nhất để xác định khi nghi ngờ
-Tổn thơng thần kinh: trong cơ chế ngã chỏm xơng đùi thúc
từ dới lên đôi khi thấy thơng tổn chèn ép thần kinh hông to
trên cao, gãy các mỏm ngang đốt sống. đôi khi tổn thơng
thần kinh hông kheo ngoài
-Tổn thơng mạch máu: thờng gây các khối máu tụ lớn sau
phúc mạc, rất khó cầm máu trong mổ. Nhiều khi phải làm
tắc mạch trớc mổ.
-Tổn thơng tiết niệu: di lệch các ngành của xơng mu sẽ làm
tổn thơng bàng quang và niệu đạo:

- vỡ bàng quang trong phúc mạc: thờng ở đỉnh của bàng
quang do tăng áp lực đột ngột, khám bụng phản ứng dới
rốn.
- vỡ bàng quang dới phúc mạc: hay gặp thủng mặt trớc
của bàng quang do một nhánh của xơng mu, không có
cầu bàng quang, không buồn đái, sng nề dới xơng mu.
- đứt niệu đạo sau, niệu đạo tiền liệt tuyến hay niệu
đạo màng. Chẩn đoán dựa vào thông đái, nếu nớc tiểu
trong thì không có tổn thơng, nếu nớc tiểu có máu
toàn bãi, tổn thơng có thể ở cao. Nếu không thông đái
đợc đánh giá thời gian của bãi nớc tiểu cuối cùng, tìm
dấu hiệu máu ở miệng sáo, cầu bàng quang, và thăm
trực tràng. Siêu âm cho phép đánh giá mức đầy của
bàng quang.
- Mổ cấp cứu khi vỡ bàng quang, đứt niệu đạo sau (dẫn
lu bàng quang trên xơng mu và khâu nối niệu đạo thì
2).
1.4.Chẩn đoán vỡ xơng chậu
-Tìm dấu hiệu đau xơng chậu, xơng cùng, xơng mu
-Tìm dấu hiệu không vững của khung chậu (nghiệm pháp
giãn cánh chậu).
-Thăm trực tràng một cách hệ thống để phát hiện các biến
chứng nh đứt niệu đạo, rách trực tràng, chụp XQ thẳng và
chụp chếch 3/4. Sau khi xác định đợc các biến chứng của vỡ
khung chậu cần phải xác định xem vỡ xơng chậu có vững
hay không vững.
1.5.Tiến triển của vỡ xơng chậu
-Phụ thuộc vào biến chứng tổn thơng tạng, tổn thơng mạch

-Bệnh nhân đợc bất động trên bàn chỉnh hình, nhìn
chung tiến triển tốt trong vòng 2 tháng. Can xơng thờng
xấu nhng nhìn chung tốt. Toác khớp cùng chậu và khớp mu
thờng hay gây đau mạn tính. Khi toác khớp mà không nắn
đợc thì có thể gây ngắn chi.
1.6. Các phơng pháp điều trị vỡ xơng chậu:
Đợc tiến hành sau khi đã qua giai đoạn sốc và đã xử trí các
thơng tổn phối hợp
a. nằm bất động đơn thuần trong 6 đến 8 tuần, áp
dụng cho các loại gãy không di lệch (A)
b. điều trị chỉnh hình


- nằm trên võng khi toác khớp mu, phía sau loại B, rất hữu
dụng cho các trờng hợp này để khép lại khớp mu và khớp
cùng chậu.
- Nằm võng và kéo liên tục: kéo qua lồi cầu đùi, trong lợng từ 11 đến 12 kg trong 6 tuần (một hay hai bên), khi
tổn thơng loại C có mất vững cả trục dọc và trục
ngang
- Kết hợp xơng: khi gãy không vững, di lệch nhiều.
o Nẹp vis xơng mu: toác khớp mu đơn thuần hay
gãy xơng mu phối hợp.
o Bắt vis qua khớp cùng chậu với đờng rạch phía sau
khi toác khớp cùng chậu và di lệch.
o Cố định ngoài có thể sử dụng để làm vững,
không phải bộc lộ xơng áp dụng cho các trờng hợp
toác khớp mu và cùng chậu ở phía trớc và phía sau.
Các vis bắt vào cánh chậu.
1.7.Chỉ định điều trị vỡ xơng chậu.
Đầu tiên phải u tiên xử trí sốc chấn thơng. Trờng hợp mất

nhiều máu phải mổ để thắt mạch chậu trong hoặc làm
tắc mạch. Cố định khung chậu vỡ bằng khu cố định ngoại
vi cho phép cố định xơng chậu để điều trị các biến
chứng của vỡ xơng chậu đợc thuận lợi hơn. Bên cạnh các dấu
hiệu sống còn của bệnh nhân cần phải đánh giá sớm các thơng tổn bằng XQ và chụp cắt lớp vi tính.
-điều trị chỉnh hình với các vỡ xơng chậu loại A hoặc cả
loại B
điều trị phẫu thuật chỉ định áp dụng với các loại toác khớp
mu và gãy di lệch nhiều, rất không vững và không nắn
chỉnh đợc.
-Nẹp vis xơng mu khi toác khớp mu > 2,5mm
-Cố định ngoài áp dụng cho các trờng hợp di lệch ngang.
-Đối với gãy loại C: chỉ định bắt vis khớp cùng chậu sau, kết
hợp với nẹp vis xơng mu ở phía trớc, giúp xơng chậu vững và
cho phép can xơng nhanh.
2.Vỡ ổ cối:
Vỡ ổ cối rất thờng gặp và thờng xảy ra trong tai nạn giao
thông và hay gặp trong bệnh cảnh đa chấn thơng. ổ cối là
nơi gặp nhau của hai phần xơng chính là xơng chậu và xơng ngồi.


2.1.Lầm sàng
-Dấu hiệu toàn thân hay gặp trong bệnh cảnh sốc
-Đau rõ rệt vùng khớp háng, sẽ giảm đi khi bất động chi.
-Có thể phối hợp với những trờng hợp trật khớp háng hoặc
trong trờng hợp trật háng trung tâm do chỏm xơng đùi thúc
vào ổ cối. Cần tìm các biến chứng có thể gặp sau: biến
chứng về tiêu hóa, mạch, tiết niệu, thần kinh, đặc biệt là
chèn ép thần kinh hông to.
Chụp XQ làm bilan XQ cho phép xác định chẩn đoán vỡ ổ

cối. Chụp XQ t thế thẳng và nghiêng, chụp chếch 3/4 chậu
và 3/4 bịt.
Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định chính xác mức độ
di lệch, số lợng mảnh gãy và có mảnh xơng chèn giữa chỏm
xơng đùi và thành ổ cối.
2.2.Phân loại
Dựa vào phim XQ phân loại theo Judet và Letournel
2.2.1. Gãy thành sau
Thờng gặp nhất và hay kèm theo trật ra sau. Mảnh gãy thờng
lớn, mảnh gãy có thể ở phía sau hoặc sau trên hoặt sau dới.
Trờng hợp này cần phải canh thiệp phẫu thuật để đặt lại ổ
cối.
2.2.2. Gãy trụ sau
Gãy gần toàn bộ phần sau ổ cối, đờng gãy bắt đầu ngang
mức gai ngồi lớn, ngang qua ổ cối , đi tới đáy ổ cối và cắt
ngang ngành ngồi mụ.Chỏm thờng trật ra phía sau, trần của
ổ cối thì còn nguyên vẹn.
2.2.3. Gãy cột trụ trớc
Nửa trớc của phần trớc ổ cối với đờng gãy kéo dài nhiều hay
ít hớng về phía xơng chậu ở trên hoặc hớng về phía gai
chậu trớc trên hoặc là gai chậu trớc dới, có thể ngang vào
cánh chậu. ở phía dới đờng gãy cắt rời ngành ngồi mu.
2.2.4. Gãy thành trớc: đôi khi mảnh gãy của thành trớc ổ cối.
Kèm theo trật khớp háng ra phía trớc.
2.2.5. Gãy ngang: đờng gãy nằm ngang qua hai cột trụ nhng
trần của ổ cối thì còn nguyên. Chỏm xơng đùi di lệch vào
trong.
2.2.6. Gãy chữ T là gãy ngang kèm theo một đờng gãy dọc tỏa
hớng ra trớc hoặt ra sau

2.2.7. Gãy phối hợp :gãy cả hai cột trụ có thể phối hợp với trật
khớp háng trung tâm.
2.3.Điều trị
-Chống sốc nếu có
-Nắn cấp cứu tất cả những trờng hợp có trật khớp háng,
điều trị vỡ ổ cối có thể là điều trị chỉnh hình hay phẫu
thuật.
-Điều trị chỉnh hình: xuyên kim kéo liên tục qua lồi cầu đùi
hoặc lồi củ trớc xơng chày. trờng hợp trật háng trung tâm
thì xuyên kim kéo liên tục qua mấu chuẩn lớn liên tục 45
ngày, tăng dần, trung bình 11-12kg
-Phẫu thuật
+bắt vis vào thành sau của ổ cối theo đờng sau, nẹp vis
cột trụ sau.
+Kết hợp xơng hai cột trụ theo đờng trớc và đờng sau.
Chỉ định
+Phẫu thuật có trì hoãn, các trờng hợp có trật khớp háng cần
nắn cấp cứu. Thông thờng trong lúc chờ mổ thì kéo liên
tục và đánh giá bilan XQ và chụp cắt lớp .
Khi di lệch nhiều >03mm , kéo nắn không kết quả, phẫu
thuật để nắn lại và nẹp vis ổ cối.
Nếu gãy rất phức tạp thì điều trị bảo tồn là tốt nhất.
Các biến chứng thứ phát có thể gặp
Cứng khớp háng
Thoải hóa khớp háng
Hoại tử chỏm
III.Lợng giấ sau bài giảng:
1. Đọc phim XQ và phân loại gãy xơng chậu: cho 3 ví
dụ và gọi sinh viên lên đọc.

2. Đọc phim XQ và phân loại gãy ổ cối: cho 3 ví dụ
kèm theo kết quả phẫu thuật.