DT soinieu1

ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU
PGS.T.S. Phạm Văn Bùi
I. NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO SỰ SINH SỎI
Mặc dầu nguyên nhân sâu xa gây ra sự tạo sỏi không được hiểu rõ , nhưng các yếu tố
thuận lợi cho sự phát sinh sỏi đã được nhận biết nhiều và may mắm là có những yếu tố đáp
ứng với điều trị , nhờ vậy có thể đề phòng ngừa sự tái phát hoặc sự tạo sỏi .
Theo COE , 3/4 bệnh nhân bị sỏi có thể có những yếu tố thuận lợi phát hiện được :
Tăng nồng độ chất hóa học trong nước tiểu do :
Giảm lưu lượng nước tiểu : do uống ít nước , sống trong miền nhiệt đới .
Tăng bài tiết các chất tạo sỏi : như tăng Calci niệu trong cường tuyến cận giáp .
Giảm độ hòa tan các chất : có thể gây ra cho sự bất thường về pH nước tiểu :
pH thấp : tạo thuận lợi cho sự tạo sạn urate
pH kiềm : tạo thuận lợi cho sự tạo sạn chứa phosphate
Sự hiện diện của các vật thể không hòa tan trong hệ niệu như ống thông tiểu , xác vi trùng ,
hồng cầu , bạch cầu , cục máu .
Bế tắc và ứ đọng nước tiểu do các dị tật bẩm sinh và/hoặc mắc phải .
II. CHẨN ĐOÁN
Muốn điều trị tận căn , điều quan trọng là phải biết được loại tinh thể hay thành phần hóa học
của sỏi .
Xquang giữ vai trò cốt yếu giúp phát hiện sỏi và có thể giúp phỏng đoán tính chất sỏi .
Sỏi có kích thước nhỏ và trung bình , rất cản quang thường là loại oxalate calcium nhất là
trên vùng cản tia X của sỏi ta thấy được hình ảnh những que .
Sỏi nhỏ và trung bình không cản quang lắm hoặc sỏi san hô thường là loại magnésium
ammonium phospate .
Sỏi có độ cản quang đồng nhất có thể nghi ngờ là loại cystine .
Sỏi không cản quang thường là loại urate hay hiếm hơn là loại Xanthine .
Khảo sát nước tiểu cũng góp phần vào chẩn đoán loại sạn :
Theo Elliot , pH nước tiểu phải được đo liên tục , nhiều lần trong 24 giờ (mỗi lần trong khi
vận động và nhiều lần trong đêm) .
Nước tiểu acid

tạo sỏi uarte

Nước tiểu kiềm

tạo sỏi phosphate hay magnésium ammonium phospahte

(struvite) .

1


Nước tiểu có protéus hay vi trùng chứa uréase

tạo sỏi struvite .

Khảo sát máu đôi khi cũng cung cấp một số chi tiết chẩn đoán :
Tăng calci máu thường phối hợp với sỏi calcium oxalate .
Tăng acid urique máu có thể gặp trong sỏi urate hay sỏi calcium oxalate .
Giảm acid urique máu có liên hệ với sỏi xanthine hoặc đôi khi là sỏi urate do bệnh ống thận
gây thất thoát acid urique qua nước tiểu .
Toan hóa máu chuyển hóa vớo tăng clor máu rất gợi đến trường hợp bệnh toan hóa máu do
ống thận (renal tubular acidosis) và từ đó dễ bị sỏi calcium phosphate .
III. ĐIỀU TRỊ
III.1. Smith phân loại bệnh thành
Surgically active stone
Metabolically active stone
Metabolically inactine stone
Indeterminate metabolic active
Sỏi gây ra đau , bế tắc , nhiễm trùng thuộc loại Surgically active tức là cần phải được điều trị
bằng phẫu thuật hay thủ thuận niệu khoa .

Còn Metabolically active disease : có sự theo dõi nhiều năm trước đó và cho thấy có sự thành
lập sỏi liên tục như là :
Rx

: có thêm các sỏi mới thành lập .

Hoặc Rx

: kích thước sỏi lớn dần ra .

Hoặc : tiền căn tiểu ra sỏi .
Nếu không có tiêu chuẩn nào trên đây thì bệnh được gọi là metabolically inactive .
Nếu không có tiền căn tiểu sỏi , không có Rx cũ để so sánh thì bệnh được gọi là
Indeterminate metabolically activity .
Sự phân biệt giữa Metabolically active và inactive rất quan trọng vì các bệnh nhân có
Metabolically active cần phải được điều trị lâu dài .
Theo nguyên tắc , các trường hợp Metabolically inactive chỉ cần được xử trí bằng uống nhiều
nước (phải có 2-3 lít nước tiểu ngày) và được theo dõi định kỳ .
Các trường hợp Metabolically indeterminate activity cũng cần được xử trí bảo tồn như trên và
cần được tiết thực nếu cần , chụp Rx định kỳ và kể cả UIV cho tới khi được phân loại rõ là
thuộc active hay inactive . 2/3 trường hợp Indeterminate được theo dõi lâu dài trong nghiên
cứu của Smith đều được phân loại thành Metabolically inactive . COE thấy rằng điều trị bệnh
nhân sỏi niệu , ít nhất phải mỗi năm tái khám một lần , chụp UIV , phân tích nước tiểu và
máu đầy đủ .

2


III.2. Các phương pháp điều trị sỏi
III.2.1. Phẫu thuật mổ hở

Hiện nay chiếm vị trí rất khiêm tốn trong điều trị sỏi ở các nước tiên tiến có
nền y học phát triển và chỉ được thực hiện khi sỏi tạo ra là sỏi cơ quan tức là do một bất
thường bẩm sinh hay mắc phải ở hệ niệu hoặc lấy sỏi qua da thất bại .
III.2.2. Lấy sỏi quan da (Lithotritie Percutanée) :
Hiện nay kỹ thuật này thay thế cho hầu hết các loại phẫu thuật mổ hở nếu sỏi
không do bất thường bẩm sinh hay mắc phải hệ niệu tạo ra , sỏi không có chỉ định tán sỏi
hoặc sỏi đã tán ngoài cơ thể thất bại .
III.2.3. Tán sỏi ngoài cơ thể (Lithotritie extracorporelle)
Được chỉ định trong các trường hợp :
-Kích thước sỏi nhỏ hơn 2cm .
-Không có nhiễm trùng niệu đi kèm .
-Không có bất thường bẩm sinh hay mắc phải của hệ niệu .
-Không có chống chỉ định toàn thân như béo phì ...
Sỏi bế tắc trên thận duy nhất hoặc sỏi bế tắc hai thận và không đặt được thông lên thận để
giải thoát nước tiểu .
III.2.4. Tán sỏi trong cơ thể (Lithotritie intracorporelle)
Được chỉ định để tán sỏi niệu quản và sỏi bọng đái (trong trường hợp không
có bế tắc cổ bọng đái - niệu đạo) hoặc trong lúc lấy sỏi quan da nhưng sỏi quá lớn .
Ở nước ngoài , đa số sỏi được phát hiện nhờ vào khám sức khỏe định kỳ nên
kích thước còn nhỏ hơn 2cm , không có biến chứng nên hầu hết được điều trị bằng tán sỏi
ngoài cơ thể hoặc trong cơ thể . Chỉ định điều trị bằng kỹ thuật này được nới rất rộng dù
thuộc loại sỏi nào trong 04 loại của SMITH , chỉ trừ khi sỏi quá lớn , sỏi có nhiễm trùng đi
kèm không đáp ứng với kháng sinh trị liệu , sỏi cơ quan hoặc có chống chỉ định , hoặc tán sỏi
mà thất bại thì mới chuyển qua mổ hở hoặc lấy sỏi qua da .
Riêng tại Thành Phố Hồ Chí Minh , kỹ thuật lấy sỏi qua da và tán sỏi trong cơ
thể chưa thực hiện được , chúng ta đã có máy tán sỏi ngoài cơ thể nhưng sỏi phần lớn khi
phát hiện đều đã quá lớn , có nhiễm trùng nặng đi kèm nên hoạt động của kỹ thuật này còn
khá hạn chế , phẫu thuật mổ hở lấy sỏi còn rất phổ biến chiếm trên 50% các phẫu thuật niệu
khoa .
III.3. Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Ngoài các nguyên tắc điều trị chung đã mô tả trên đây , các loại sỏi có thành
phần khác nhau , thường có các sinh bệnh học cũng khác nhau , điều trị tận căn vì vậy cũng

3


cần hiểu biết sinh bệnh học này để có thêm các biện pháp phối hợp giúp phòng ngừa và ngăn
cản tái phát .
III.3.1. Sạn Calcium Oxalate
Thường gặp nhất , chiếm trên 50% các loại sỏi niệu , các nguyên nhân thường là :
-Nếu có tăng calci máu : cần chú ý đến cường tuyến cậng giáp nguyên phát , hiện diện
trong 5-7% các trường hợp bệnh nhân bị sạn calcium , đặc biệt nếu Clor máu > 102 mEq/l .
Ngoài ra còn có các nguyên nhân làm tăng calci máu khác như ngộ độc vitamine D , bệnh
sarcoidose , bệnh ác tính ... , trong các trường hợp này clor máu < 102mEq/l .
-Tăng calci niệu : ít nhất hiện diện trong 1/3 bệnh nhân bị sỏi và thường không rõ
nguyên nhân hay có tính gia đình . Tăng calci niệu đôi khi do tăng calci máu hay đôi khi do
bệnh xốp tủy thận (Sponge kidneys) hay bệnh toan hóa máu do ống thận (Renal tubular
acidosis) .
-Tăng oxalate niệu : ít khi nguyên phát mà thường là thứ phát : bệnh ruột non , phẫu
thuật nối tắt (bypass) ruột để chữa béo phì , bệnh đường mật , bệnh tụy mãn tính hoặc trong
các điều kiện có kém hấp thu mỡ (Fat malabsorption) . Trong các trường hợp tăng oxalate
niệu do bệnh đường ruột , nguyên nhân là do calcium bị kết tủa với acid béo tự do trong ruột ,
do đó nồng độ oxalate tăng lên và sự hấp thu oxalate vào máu tăng (bình thường oxalate kết
hợp với calcium trong ruột và cả hai được thải ra phân) .
Tăng acid urique niệu : trong 25% bệnh sạn calcium oxalate của tác giả COE , giảm bài tiết
acid urique niệu bằng Allopurinol sẽ giảm sự tạo sạn .
Khoảng 25% bệnh sạn calci : không có yếu tố tiền khởi nào được nhận ra .
 ĐIỀU TRỊ : chưa có sự thống nhất và cách xử trí sỏi calcium oxalate , mỗ tác giả có những
cách riêng . Cần chú ý là những khảo sát về vấn đề này còn nhiều thiếu sót . Tuy nhiên vẫn
còn một số ý kiến chung :

 Duy trì : duy trì thể tích nước tiểu ít nhất 2l/ngày , nếu được 3l/ngày . Thomas lưu ý tránh
dùng những chất chứa nhiều oxalate như : trà , chocolate và vài loại nước trái cây .
Theo dõi tỷ trọng nước tiểu cũng là biện pháp hữu hiệu giúp đảm bảo sự pha
loãng nước tiểu , tỷ trọng 1.005-1.01 thường đảm bảo thể tích nước tiểu > 2l/ngày .
 Giảm calcium : chỉ cần thiết trong trường hợp có tương quan rõ rệt giữa sỏi và thói quen
dinh dưỡng , cần cữ những thức ăn như sữa , các chất antacides có chứa calci vì biện pháp
này sẽ làm tăng hấp thu oxalate ở ruột .
 Có tăng calci niệu : thiazides có thể làm giảm đáng kể sự bài tiết calci vào nước tiểu , nhờ
vậy giảm được sự tạo sỏi . YENETT ghi nhận sự ngưng tiến triển của sỏi trong 90% bệnh

4


nhân sử dụng Hydrochlorothiazide 50mg x 02 lần/ngày , liều thấp hơn với 25mg x 02
lần/ngày cũng hiệu nghiệm trong tỷ lệ bệnh nhân đáng kể . COE sử dụng hữu hiệu
Trichlorméthiazide 20mg x 02 lần/ngày . Vì hiệu nghiệm dường như tùy thuộc vào tác dụng
gây giảm nhẹ natri , nếu dùng nhiều muối sẽ làm thất bại điều trị . Ngoài ra , một số bệnh
nhân không dung nạp được Thiazides vì thuốc có thể làm giảm sức chịu đựng của cơ thể .
Sodium phylate và cellulose phosphate cũng được sử dụng để làm giảm hấp
thu calci ở ruột , tuy nhiên các loại này không được chấp nhận rộng rãi vì chúng có thể gây
tăng oxalate niệu .
 Có tăng acid urique niệu : COE đã điều trị bệnh nhân bị tăng qcid urique niệu với
allopurinol 100mg x 02 lần/ngày và tăng liều khi cần để giảm acid urique niệu xuống dưới
700mg/ngày ở nam và 650mg.ngày ở nữ , ông kết luận rằng chiến thuật điều trị này làm giảm
sự tạo sỏi khoảng 90% . Smith cũng thấy những lợi điểm tương tự khi dùng Allopurinol dù
với tỷ lệ không cao bằng COE .
 Có tăng cùng lúc calci niệu và urique niệu : COE dùng phối hợp Thiazides và Allopurinol
với liều đủ để giảm cả bài tiết calci niệu và acid urique niệu ở mức bình thường , cũng có
những kết quả rất đáng kể .
 Có tăng Oxalate niệu : nếu do bệnh đường ruột với kém hấp thu mỡ ca62n pah3i giảm

thấp hấp thu oxalate ở ruột bằng cách :
Tiết chế oxalate .
Giảm kém hấp thu mỡ : điều trị bệnh nguyên nhân hay dùng Triglycérides có chuỗi ngắn thay
thế cho chuỗi dài .
Dùng calci uống để gắn với oxalate ở ruột .
Trường hợp không có yếu tố tiền khởi : ở các bệnh nhân này , sự tạo sỏi calcium oxalate
vẫn tiếp diễn dù không có tăng calci niệu hay acid urique niệu, trong trường hợp này sự sử
dụng các biện pháp làm giảm sự bài tiết của calci hay acid urique niệu vào nước tiểu còn rất
do dự . Song YENDT nhận thấy Thiazides vẫn có tác dụng kể cả trong bệnh xốp tủy thận .
COE cũng nhận thấy sự phối hợp Thiazides và Allopurinol vẫn có tác dụng với sỏi calci hay
acid urique niệu .
Thomas dùng Orthophosphate liệu pháp cjo các sỏi calcium oxalate dù có tăng calci
niệu hay không . Hiệu quả của phosphate có lẽ do sự gia tăng bài tiết nước tiểu những chất ức
chế sự kết tinh của các tinh thể , liều lượng là 500mg phosphore x 03 lần/ngày ở nam hay
400mg phosphore x 03 lần/ngày ở nữ uống cách khoảng từ 7-9 giờ . Thomas ghi nhận liệu
pháp Orthophosphate hiệu nghiệm trong 90% các trường hợp . Tuy nhiên , tiêu chảy hay khó

5


tiểu là những phản ứng phụ khiến liệu pháp Orthophosphate không thể dùng cho các bệnh
nhân mà nguyên nhân tạo sỏi là thứ phát do bệnh đường ruột . Theo tác giả này , các chống
chỉ định của liệu pháp phosphate là suy thận , sỏi nhiễm trùng , bệnh toan hóa máu do ống
thận và tăng phophate máu .
III.3.2. Sỏi Magnésium ammonium phosphate (STRUVITE)
Sỏi này thường phối hợp với nhiễm trùng nên cũng thường được gọi là sỏi nhiễm trùng
(Infection stones) . Vi trùng thường gặp là loại phân giải urée (nhất là nhóm protéus) tạo ra
một nước tiểu rất kiềm với nồng độ ammoniac rất cao giúp sự thành lập sỏi Struvite .
Sỏi loại carbonate hay Apatite đôi khi cũng thấy ttrong struvite .
Theo Griffith , điều trị sỏi Sttruvite có thể tóm lược như sau :

Tất cả sỏi phải được lấy hết bằng phẫu thuật và điều trị những bất thường cơ thể học của hệ
niệu nếu có .
Diệt trừ tận gốc nhiễm trùng .
Nếu có bất thường về biến dưỡng trong cơ thể cũng cần được điều trị .
* Các chất ức chế uréase đã được sử dụng trong thực nghiệm với những kết quả rõ rệt .
III.3.3. Sỏi calcium phosphate (Apatite hay Apatite brushite)
Đặc biệt dễ xảy ra nơi những bệnh nhân có nước tiểu kiềm kéo dài . Các yếu tố tiền
khởi là :
Toan hóa máu do bệnh ống thận xa (Distal renal tubular acisdosis) .
Dùng nhiều chất kiềm hấp thu được .
Dùng các chất ức chế carbonic hay anhydrase (như acétazolamide)
Nhiễm trùng với các vi khuẩn phân hủy uré .
Cường tuyến cận giáp nguyên phát .
 ĐIỀU TRỊ : nhằm vào các nguyên nhân nguyên phát , nếu cần có thể acid hóa nước tiểu
(với chlorammonic hoặc Phosphoforme) . Mặc dù điều trị Distal renal tubular acidosis bằng
kiềm sẽ làm tăng pH nước tiểu nhưng lại làm giảm calcium niệu và nhờ vậy làm giảm
khuynh hướng tạo sỏi , đặc biệt khi có phối hợp với tăng calci niệu vô căn (Idiopathic
hypercalciuria) thì có thể sử dụng chất kiềm .
COE đề nghị tiết chế calcium đối với sỏi calcium phosphate .
III.3.4. Sỏi urate : có các yếu tố tán trợ là :
-Nước tiểu toan hóa kéo dài .
-Tăng tiết acid urique nước tiểu .
-Lưu lượng nước tiểu giảm .

6


Tính hóa tan của acid urique tăng đáng kể ở pH>6 . Nơi các bệnh nhân bị loại sỏi
này , kể cả người bị bệnh Goutte , số lượng Ammoniac bài tiết nước tiểu dưới mức bình
thường vì vậy pH nước tiểu có khuynh hướng thấp (pH=4,5 - 5,5) . Khoảng 50% bệnh nhân

sỏi urate có phối hợp với bệnh Goutte hay tăng acid uriqur máu . Còn các bệnh nhân bị bệnh
Goutte cũng có xuất độ sỏi gia tăng theo mức độ tăng acid urique nước tiểu .
Sỏi uarte cũng có thể gặp nơi những bệnh nhân có mở hỗng tràng ra da (Iléostomie)
hay đại tràng ra da (Colostomie) mà nguyên nhân được nghĩ là do thiếu nước và toan hóa
biến dưỡng (Metabolic acidosis) vì mất dịch ruột .
 ĐIỀU TRỊ : tăng tính hòa tan của acid urique thường khá hiệu nghiệm để phòng ngừa sự
tạo sỏi :
Thể tích nước tiểu ít nhất phải 2l/ngày hay tốt hơn là 3l/ngày .
pH nước tiểu phải giữ được trong khoảng 6 - 6,5 (pH>6,5 không có lợi) nhằm tránh sự tạo sỏi
calcium phosphate . Các chất kiềm hóa nước tiểu như sodium bicarbonate , Shohl’solution
đều có thể dùng , nếu cần dùng Acétazolamide 250mg lúc ngủ . Bệnh nhân phải được theo
dõi pH nước tiểu suốt cả nag2y và đêm để định liều thích hợp các chất này . Thông thường
liều dùng là 25 - 75mEq chất kiềm (khoảng 2-4g sodium bicarbonate hay 25-75ml dung dịch
Shohl) .
Phải kiêng cữ các thức ăn có nhiều Purine .
Nếu các biện pháp này không hiệu nghiệm , Allopurinol có thể dđược sử dụng để giảm bài
tiết acid urique vào nước tiểu , thông thường chỉ nên sử dụng cho các bệnh nhân có acid
urique nước tiểu trên 600 - 1000mg/ngày .
III.3.5. Sạn Cystine
Cystine niệu do một khiếm khuyết bẩm sinh của sự tái hấp thu ống thận .
Cystine tương đối không tan ở pH = 7,5 , nhưng độ hòa tan tăng đến cực đại khi pH nước tiểu
7,8 - 8 . Vì khoảng pH tốI ưu này quá hẹp và cần phải một số lượng lớn kiềm để đạt tới (1525g sodium bicarbonate mỗi ngày) nên vấn đề kiềm hóa nước tiểu rất khó thực hiện . Tương
tự , giảm cystine niệu có thể thực hiện bằng cách tiết thực Méthionine trong khẩu phần ,
nhưng sự không ngon miệng do phản ứng phụ của thuốc cũng làm cho biện pháp này không
thực dụng .
 ĐIỀU TRỊ : căn bản là uống thật nhiều nước để giữ nước tiểu bị pha loãng suốt cả ngày lẫn
đêm . Lưu lượng nước tiểu phải đạt 4l/ngày mục đích là để giữ nồng độ cystine niệu dưới
250mg/l .

7

Nếu sự thành lập sỏi vẫn không kiểm soát được có thể dùng D-Pénicillamine để tăng
độ hòa tan của cystine . Thuốc này thường chỉ cần dùng cho các bệnh nhân có cystine niệu >
1000mg/ngày .

8