Study the value of multidetector row computed tomography in the diagnostic staging of gastric cancer

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN SANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ
CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN SANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ
CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
UNG THƯ DẠ DÀY
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

Mã số

: 627220166

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Đỗ Đức Cường
2. PGS. TS. Triệu Triều Dương

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và làm luận án tiến sĩ, tôi đã nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết
ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Đỗ Đức Cường - Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108. Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên
cứu luận án này.
PGS. TS. Triệu Triều Dương- Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa,
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trình
nghiên cứu luận án này.
PGS.TS. Lâm Khánh - Phó giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 đã hướng dẫn tôi trong cách tiếp cận nghiên cứu.
PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn - Phó Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa,
cùng toàn thể các giáo sư, phó giáo sư, bác sĩ trong Viện phẫu thuật Tiêu hóa
thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thầy đã giúp đỡ tôi quá trình lấy
hạch trong phẫu thuật.
PGS. TS. Trịnh Tuấn Dũng, Ths. BS. Nguyễn Văn Phú Thắng,

BS. Đào Anh Tuấn cùng toàn thể các bác sĩ, kĩ thuật viên Khoa giải phẫu
bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp tôi phẫu tích hạch và chẩn
đoán kết quả hạch.
PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, Ths. BS. Nguyễn Tiến Dũng cùng toàn
thể các bác sĩ Khoa gây mê, Hồi sức đã giúp đỡ tôi quá trình lấy hạch trong
phẫu thuật để hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận
án đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu giúp tôi
có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Đào tạo sau đại học, Phòng Kế hoạch
tổng hợp và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh cùng các bác sĩ, kĩ thuật viên trong
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi
trong thời gian học tập tại bệnh viện.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thăm khám và chẩn đoán bệnh để hoàn
thành nghiên cứu này.
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!
Hà Nội, ngày tháng năm
Tác giả luận án
Nguyễn Văn Sang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Sang, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học
Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh xin cam đoan:
1. Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS. TS. Đỗ Đức Cường và PGS. TS. Triệu Triều Dương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã công bố
tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày

tháng năm

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Sang


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BCL

Bờ cong lớn

BCN

Bờ cong nhỏ

BN

Bệnh nhân

CĐ

Chẩn đoán

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

MBA

Mã bệnh án.

GPB

Giải phẫu bệnh

NC

Nghiên cứu

NCS

Nghiên cứu sinh

UTDD

Ung thư dạ dày

UTBMDD

Ung thư biểu mô dạ dày

Tiếng Anh
Acc

Accuracy
Độ chính xác

AJCC

American Joint Committee on Cancer
Hội ung thư Hoa Kỳ

EUS

Endoscopic Ultrasound
Siêu âm nội soi

d

Kích thước

M

Metastasis
Di căn


MIP

Maximum Intensity Projection
Hình ảnh tái tạo theo tỉ trọng tối đa

MPR

Multiplanar Reconstruction
Tái tạo đa mặt phẳng

HE

Kĩ thuật nhuộm Hematoxylin Eosin

JGCA

Japanese Gastric Cancer Association
Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản

N

Node
Hạch

NPV

Negative predictive value
Giá trị dự báo âm tính

OR

Odds Raito
Tỉ suất chênh

PAS

Kĩ thuật nhuộm Periodic Axid-Ship

PET/CT

Positron Emission Tomograpgy - PET
Phương pháp chụp cắt lớp positron

PPV

Positive predictive value
Giá trị dự báo dương tính

ROC

Receiver Operating Characteristic
Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận

ROI

Regions Of Interest

Vùng quan tâm

Sn

Sensitivity
Độ nhạy

Sp

Specificity
Độ đặc hiệu


T

Tumor
U

TNM

Tumor Node Metastasis
U hạch di căn

UICC

Union for International Cancer Control
Hiệp hội ung thư quốc tế

WHO

World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY.............................................. 3
1.1.1. Khái niệm ..................................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ................................................ 3
1.1.3. Giải phẫu bệnh ............................................................................. 4
1.1.4. Phân loại ....................................................................................... 9
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY................................................. 14
1.2.1. Lâm sàng .................................................................................... 14
1.2.2. Cận lâm sàng .............................................................................. 15
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ....................................... 15
1.3. CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ
DẠ DÀY ............................................................................................... 20
1.3.1. Giải phẫu và hình ảnh ung thư dạ dày. ....................................... 20
1.3.2. Hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy. ................. 24
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY ....................................................... 33
1.4.1. Nguyên tắc.................................................................................. 33
1.4.2. Phẫu thuật ................................................................................... 34
1.4.3. Hóa trị liệu.................................................................................. 36
1.4.4. Liệu pháp miễn dịch ................................................................... 37
1.5. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ
DẠ DÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ...................................... 38
1.5.1. Các nghiên cứu của thế giới ....................................................... 38
1.5.2. Nghiên cứu của Việt Nam .......................................................... 40
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 42

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 42
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 42
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................. 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 42


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 42
2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 42
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 43
2.2.4. Thu thập số liệu và các biến nghiên cứu .................................... 44
2.2.5. Phân tích số liệu và các thuật toán ............................................. 58
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................ 60
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 61
3.1.1. Tuổi giới ..................................................................................... 61
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 62
3.1.3. Phân loại vi thể ........................................................................... 63
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CẮT LỚP VI
TÍNH ĐA DÃY ..................................................................................... 64
3.2.1. Đặc điểm của u. .......................................................................... 64
3.2.2. Đặc điểm hạch ............................................................................ 68
3.2.3. Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7. ..................................... 80
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN
ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY. ............................. 81
3.3.1. Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T. ... 81
3.3.2. Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán hạch vùng N.... 84
3.3.3. Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong phân chia giai đoạn bệnh
theo AJCC 7. ......................................................................................... 87
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 91

4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................ 91
4.1.2. Lâm sàng .................................................................................... 92
4.1.3. Phân loại vi thể ........................................................................... 92
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ....................................................................... 94
4.2.1. Đặc điểm của u nguyên phát ...................................................... 94
4.2.2. Đặc điểm của hạch vùng N ...................................................... 101


4.2.3. Đặc điểm di căn ........................................................................ 114
4.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH CỦA CẮT LỚP VI
TÍNH ĐA DÃY ................................................................................... 115
4.3.1. Giá trị chẩn đoán u nguyên phát............................................... 115
4.3.2. Giá trị chẩn đoán hạch vùng N ................................................. 121
4.3.3. Giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh theo AJCC 7 ............................ 126
KẾT LUẬN.................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

U nguyên phát theo AJCC 7 ........................................................ 9

Bảng 1.2:

Phân chia hạch vùng theo AJCC 7 ............................................. 10

Bảng 1.3:

M – di căn xa............................................................................... 10

Bảng 1.5:

Phân chia hạch vùng theo AJCC (2017) phiên bản 8 ................. 12

Bảng 1.6:

Vị trí u nguyên phát và các nhóm hạch....................................... 14

Bảng 1.7:

Bảng đánh giá độ ngấm thuốc của u ........................................... 27

Bảng 2.1:

Tiêu chuẩn xâm lấn T trên CLVT đa dãy ................................... 50

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................... 61

Bảng 3.2:

Phân loại theo WHO 2010 .......................................................... 63

Bảng 3.3:

Vị trí u ......................................................................................... 64

Bảng 3.4:

Chiều dài của u............................................................................ 65

Bảng 3.5:

Độ dày của u ............................................................................... 66

Bảng 3.6:

Giới hạn và độ ngấm thuốc ......................................................... 66

Bảng 3.7:

Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho xâm lấn T .... 67

Bảng 3.8:

Mức độ xâm lấn T ....................................................................... 68

Bảng 3.9:

Giải phẫu bệnh của các nhóm hạch sau mổ ................................ 69

Bảng 3.10. Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho các nhóm (1 - 16) . 70

Bảng 3.11: Vị trí hạch theo nhóm 1- 16 ........................................................ 71
Bảng 3.12: Số lượng hạch theo kích thước ................................................... 72
Bảng 3.13: Liên quan mức độ ác tính giữa kích thước và nhóm hạch gần- xa ..... 73


Bảng 3.14: Liên quan kích thước trung bình với các đặc điểm về nhóm và
hình dạng hạch ............................................................................ 74
Bảng 3.15: Liên quan mức độ ác tính và hình dạng hạch ........................... 75
Bảng 3.16: Liên quan mức độ ác tính và tính chất ngấm thuốc của hạch ..... 76
Bảng 3.17: Độ ngấm thuốc trung bình của hạch ác tính và lành tính............ 77
Bảng 3.18: Liên quan giữa kích thước hạch và độ ngấm thuốc .................... 77
Bảng 3.19: Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 ....................................... 80
Bảng 3.20: So sánh chẩn đoán xâm lấn T của CLVT đa dãy và GPB .......... 81
Bảng 3.21: Giá trị của CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T so với GPB....... 82
Bảng 3.22: Mối quan hệ giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của
CLVT trong xâm lấn T ............................................................... 83
Bảng 3.23: So sánh chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy và GPB ...... 84
Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy ...................... 85
Bảng 3.25: Liên quan giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của CLVT
trong hạch vùng N ....................................................................... 86
Bảng 3.26: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC của CLVT đa
dãy và GPB ................................................................................. 87
Bảng 3.27: Giá trị của CLVT đa dãy trong phân giai đoạn bệnh theo AJCC 7.. 88
Bảng 3.28: Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và độ chính xác của cắt
lớp vi tính trong phân chia giai đoạn bệnh.................................. 89
Bảng 4.1:

Tuổi trung bình và tỉ lệ nam/nữ trong một số nghiên cứu .......... 91

Bảng 4.2:

So sánh phân loại vi thể Lauren trong nghiên cứu của một số
tác giả ..................................................................................................... 93

Bảng 4.3:

So sánh vị trí u trong nghiên cứu của một số tác giả .................. 94

Bảng 4.4:

So sánh kích thước u trong nghiên cứu của một số tác giả ......... 96


Bảng 4.5:

So sánh hạch trên CLVT đa dãy đối chiếu với hạch ác tính
trên GPB.................................................................................... 105

Bảng 4.6:

So sánh độ ngấm thuốc của hạch ác tính và hạch lành tính ...... 112

Bảng 4.7:

So sánh độ chính xác chung chẩn đoán T với một số tác giả. .. 115

Bảng 4.8:

So sánh chẩn đoán T với một số tác giả. ................................... 116

Bảng 4.9:

So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T1 với
một số tác giả ............................................................................ 117

Bảng 4.10: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T2 với
một số tác giả ............................................................................ 118
Bảng 4.11: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T3 với
một số tác giả ............................................................................ 119
Bảng 4.12: So sánh chẩn đoán hạch vùng N với một số tác giả .................. 121
Bảng 4.13: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N0
với một số tác giả. ..................................................................... 122
Bảng 4.14: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N1
với một số tác giả ...................................................................... 123
Bảng 4.15: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N2
với một số tác giả ...................................................................... 124
Bảng 4.16: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N3
với một số tác giả ...................................................................... 125


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTDD....................................... 62
Biều đồ 3.2: Phân loại theo Lauren ............................................................................. 63
Biều đồ 3.3: Tỉ lệ hình dạng hạch trên CLVT đa dãy ............................................... 75
Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC liên quan đến kích thước ngưỡng hạch lành - ác của
hạch trên CLVT đa dãy ......................................................................... 78
Biều đồ 3.5: Phân chia hạch vùng N........................................................................... 79

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD ................................................................. 5
Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú ............................................................ 7
Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống ............................................................ 7
Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy .......................................................... 8
Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn ......................................................... 8
Hình 1.6: Phân chia theo mức độ xâm lấn của u .......................................... 10
Hình 1.7: Hình ảnh UTDD trên X-quang..................................................... 15
Hình 1.8: Hình ảnh UTDD trên nội soi ........................................................ 16
Hình 1.9: Hình ảnh UTDD trên siêu âm nội soi........................................... 17
Hình 1.10: Hình ảnh UTDD trên ảnh CHT và đại thể ................................... 18
Hình 1.11: Hình ảnh UTDD trên nội soi, CLVT đa dãy và PET/CT ............. 19
Hình 1.12: Cấu tạo thành dạ dày .................................................................... 20
Hình 1.13: Các chuỗi hạch bạch huyết của dạ dày......................................... 21
Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua dạ dày uống thuốc Barisunfat ........................ 22
Hình 1.15: Giải phẫu trên CLVT đa dãy cắt ngang qua dạ dày. .................... 22
Hình 1.16: Lớp cắt ngang qua hang vị (mũi tên) uống bari sunfat ..................... 23
Hình 1.17: Xâm lấn T1a của UTDD .............................................................. 27
Hình 1.18: Xâm lấn T2 của UTDD. ............................................................... 28
Hình 1.19: Xâm lấn T3 và T4a của UTDD .................................................... 28
Hình 1.20: Xâm lấn T4b của UTDD .............................................................. 29
Hình 1.21: Hạch quanh dạ dày trên CLVT .................................................... 31
Hình 1.22: Di căn gan trên CLVT .................................................................. 32
Hình 1.23: Di căn buồng trứng và di căn phúc mạc ......................................... 33


Hình 2.1: Máy CLVT 16 dãy đầu dò đặt tại Khoa CĐHA, Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108. ...................................................................... 44
Hình 2.2. Cách lấy mẫu xét nghiệm GPB .................................................... 46

Hình 2.3: Các vị trí giải phẫu dạ dày............................................................ 49
Hình 2.4:

Hình ảnh xâm lấn T1a của UTDD ................................................... 51

Hình 2.5: Hình ảnh xâm lấn T2 của UTDD ................................................. 51
Hình 2.6: Hình ảnh xâm lấn T3 của UTDD ................................................. 52
Hình 2.7: Hình ảnh xâm lấn T4a của UTDD. .............................................. 52
Hình 2.8: Hình ảnh xâm lấn T4b của UTDD ................................................. 53
Hình 2.9: Sơ đồ phân chia hạch ................................................................... 53
Hình 2.10: Phân chia hạch vùng N sử dụng CLVT đa dãy ............................ 54
Hình 2.11: Phân hạch vùng sử dụng chụp cắt CLVT đa dãy ......................... 54
Hình 2.12: Hình ảnh hạch dọc theo bờ cong lớn ............................................ 55
Hình 4.1: Typ ruột ........................................................................................ 93
Hình 4.2: Typ lan tỏa.................................................................................... 93
Hình 4.3: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ........................................... 97
Hình 4.4: Giai đoạn bệnh T1aN0M0 của UTDD ......................................... 98
Hình 4.5: Giai đoạn bệnh T1bN0M0 của UTDD ......................................... 99
Hình 4.6: Giai đoạn bệnh T2N2M0 của UTDD ......................................... 100
Hình 4.7: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ......................................... 101
Hình 4.8: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ......................................... 102
Hình 4.9: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD ......................................... 103
Hình 4.10: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ......................................... 107
Hình 4.11: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD .......................................... 108
Hình 4.12: Giai đoạn bệnh T3N0M0 của UTDD ......................................... 109
Hình 4.13: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD ......................................... 111
Hình 4.14: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD ......................................... 114


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong 4 loại ung thư phổ biến nhất trên
thế giới. Theo thống kê UTDD chiếm 10% các loại ung thư nói chung và
chiếm khoảng 60 - 70% các loại ung thư đường tiêu hóa [3].
Những khu vực có tần suất mắc bệnh cao hơn 60 người trong 100.000
dân bao gồm: Đông Á (Hàn Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, Trung Mĩ La-tinh.
Các khu vực khác có tần suất mắc UTDD dưới 15 người trong 100.000 dân
bao gồm: Bắc Mỹ, Bắc Âu và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam [88]. Tỷ lệ
mắc UTDD ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [36].
UTDD thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, ung thư biểu mô
tuyến hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 90% [3]. Tiên lượng sống của BN phụ thuộc
vào mức độ xâm lấn u và hạch ác tính. UTDD được chẩn đoán và điều trị
sớm thì tỉ lệ sống trên 5 (thậm chí 10 năm) có thể đạt 90% [61], tuy nhiên
UTDD thường phát hiện muộn nên bệnh có tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau
ung thư phổi và ung thư gan (14,9/100.000 dân) [3].
Chẩn đoán sớm UTDD bằng nội soi được chỉ định khi sàng lọc ở những
đối tượng có nguy cơ cao, cho phép sinh thiết để chẩn đoán mô học. Tuy nhiên
phương pháp chẩn đoán này không đánh giá được mức độ xâm lấn của u, hạch
và di căn xa. Một phương pháp khác là siêu âm nội soi (EUS) có độ nhạy
cao cho đánh giá mức độ xâm lấn thành của u. Tuy nhiên, do thăm khám
bằng tần số cao (> 12MHz), nên EUS không thể để đánh giá hạch ngoài vùng
dạ dày hoặc di căn xa, do đó EUS chỉ giới hạn đến ung thư dạ dày sớm và đánh
giá cho điều trị bảo tồn [41], [83].
Sự tiến bộ không ngừng của máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy
cho phép đánh giá giai đoạn TNM qua xâm lấn u, hạch và di căn xa [22].
Trong UTDD, giai đoạn TNM là yếu tố tiên lượng trước mổ cho bệnh nhân

.

2

[16], [17], [18], [32]. Việc sử dụng CLVT đa dãy kết hợp nội soi và EUS có
vai trò rất quan trọng trong phân chia TNM, để có chiến lược đối với từng BN
cụ thể phẫu thuật, điều trị hóa chất, xạ trị trước hoặc sau mổ đã và đang
được nghiên cứu, bước đầu cho thấy có hiệu quả đánh giá các bệnh lý ở
thành dạ dày [13]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu (NC) sử dụng máy
CLVT 16, 64 và 128 dãy đã đánh giá giá trị và hạn chế của phương pháp
trong phân chia giai đoạn của UTDD [22], [62]. Tuy nhiên, các tiêu chí về
hạch ác tính như vị trí, kích thước, hình dạng và độ ngấm thuốc vẫn chưa
được thống nhất [22].
Ở Việt Nam hiện nay máy chụp CLVT 16 dãy đã được trang bị tới
nhiều tuyến y tế và có một số nghiên cứu về TNM, nhưng chỉ thấy nghiên
cứu về xâm lấn T, chưa có nghiên cứu sâu về hạch ác tính để phân chia giai
đoạn bệnh. Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy
trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày” được tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy.
2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai
đoạn bệnh theo T và N của ung thư dạ dày.


.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY
1.1.1. Khái niệm
Theo tổ chức y tế thế giới chia UTDD thành 2 nhóm chính: Ung thư
biểu mô và ung thư không phải biểu mô [3]. Trong nghiên cứu chỉ thực hiện
trên bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày.
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên lý bệnh sinh chưa rõ ràng, gồm một số nguy cơ chính sau:
- Yếu tố môi trường: Được coi trọng là yếu tố hàng đầu. Chế độ ăn và
một số thói quen nấu nướng là nguyên nhân chính. Nguồn nước ô nhiễm có chứa
các chất như nitrat. Người hút thuốc lá có tần suất mắc cao hơn 2 đến 6 lần.
- Các yếu tố của cơ địa:
Những người viêm dạ dày vùng hang vị mạn tính có nguy cơ ung thư
cao gấp 18 lần.
Loét dạ dày: Loét dạ dày ở bờ cong nhỏ (BCN) và loét xơ trai có khả
năng ác tính hóa cao từ 7-10%.
Sau cắt dạ dày: Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1-16%
Polye u tuyến: Khả năng chuyển thành ung thư trung bình đến 30%.
Vai trò của H. Pylori: WHO năm 1994 đã xếp H. Pylori vào nhóm I
những tác nhân gây UTDD.
- Yếu tố di truyền: Một số chủng tộc có nguy cơ UTDD cao. Tuy
nhiên chỉ có 4% bệnh nhân UTDD có tiền sử mắc bệnh [5].


.

4

1.1.3. Giải phẫu bệnh
Vị trí ung thư:
- Theo chiều dọc: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và toàn bộ.

- Theo chiều ngang: Bờ cong lớn (BCL), BCN, thành trước, thành sau
và xung quanh.
- Phần lớn u nằm vị trí hang môn vị, BCN, sau đó là tâm vị, hiếm gặp ở
hai mặt dạ dày, bờ cong lớn, phình vị.
- Theo thống kê của nhiều tác giả, tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị là 50
- 60%, bờ cong nhỏ 20 - 30%, tâm vị 10 - 20%, bờ cong lớn 2 - 5%, thể lan
tỏa toàn bộ dạ dày 4 - 10% [3], [5]. Châu Âu từ năm 1984 đến 1987, ung thư
vùng tâm vị chiếm 47% tổng số trường hợp UTDD ở nam giới da trắng [70].
1.1.3.1. Hình ảnh đại thể
Trong các loại UTDD thì ung thư biểu mô là quan trọng nhất và cũng
là phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 90 - 95%. Sau đó đến u lympho 4%, carcinoid
3%, còn các loại khác ít gặp [5].
Ung thư dạ dày sớm
UTDD giai đoạn sớm thường tổn thương dạng phẳng, kích thước nhỏ
hơn 3cm, kín đáo khó xác định. Tuy nhiên có thể xác định được bằng giải
phẫu bệnh (GPB) [5].
Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JGCA) (2011) đã phân thành 3 typ. Ngày
nay phân loại này đã được quốc tế công nhận và nhiều nước áp dụng [43]:
- Typ I - typ lồi: U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có
dạng polip, dạng cục hay nhú nhung mao (Villous). Typ I gặp khoảng 20%.
- Typ II - typ phẳng, được chia 3 nhóm nhỏ:


.

5

IIa - phẳng gồ: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ
hơi gồ lên, ranh giới rõ và chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc bình thường
xung quanh.

IIb - phẳng dẹt: Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi
chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh. Loại này
khó phát hiện. Tổn thương thường được phát hiện khi quan sát cẩn thận qua
mảnh dạ dày sau phẫu thuật.
IIc - phẳng lõm: Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc
xung quanh. Lõm có thể do tổ chức u bị hoại tử loét, bề mặt được phủ bởi lớp
dịch phù tơ huyết mỏng. Typ IIc gặp nhiều nhất: 30 - 50%. Theo Craanen
M.E (1991) là 38,7% và Sakita T (1991) là 45% [5].
- Typ III - typ loét: Tổn thương có độ dày tương đối rõ, loại này gặp
20 - 40%. Typ III thường có kết hợp với các phân nhóm của typ II.

Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD
(a) Phân loại UTDD sớm của Nhật Bản và (b) Phân loại Borrmann tiền
UTDD (nguồn tác giả Chen CY [20]).
Theo tác giả Chiao-Yun Chen chẩn đoán chính xác 91% u khi sử dụng
CLVT đa dãy, trong giai đoạn ung thư sớm rất khó phân biệt được loại IIc
(theo phân chia của Borrmann). Để phân biệt giai đoạn ung thư sớm chủ yếu
dùng siêu âm nội soi (EUS). Nhưng đối với giai đoạn ung thư muộn, có độ
chính xác cao nếu sử dụng tái tạo đa mặt phẳng (MPR) [20].


.

6

Ung thư dạ dày giai đoạn muộn:
UTDD giai đoạn muộn gồm 4 thể chính: thể sùi, thể loét không xâm lấn,
thể loét xâm nhập, thể thâm nhiễm [5].
Gồm 4 thể sau:
- Ung thư thể sùi: Khi u to, có thể chiếm một phần khá lớn bề mặt dạ

dày với khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ.
- Ung thư thể loét: Thể loét hay gặp nhất, chiếm trên 50% các trường
hợp, gồm các dạng sau:
Ung thư loét hoá: U thường lớn, hình đĩa có thể tới 8- 10cm. Loét ở
trung tâm do mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử tạo nên.
Loét ung thư hoá: Ung thư phát triển trên một loét dạ dày mạn tính,
nhất là những ổ loét lớn, loét xơ chai.
- Ung thư thể xâm nhập: U phát triển có đặc tính xâm nhập và lan rộng
vào thành dạ dày sớm ngay từ giai đoạn đầu. U gồm 2 thể sau:
+ Ung thư loét xâm nhập: U đồng thời vừa có loét vừa có xâm nhập, loét
không có giới hạn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh.
Ung thư xơ đét: Thành dạ dày giống như là mọi lớp của vách dạ dày
vẫn nguyên vẹn, chỉ dày lên như xâm nhập viêm kèm xơ hoá.
Ở vùng tâm vị, thể ung thư sùi có thể phát triển lên trên vào thực quản [5].
1.1.3.2. Hình ảnh vi thể
Có hai phân loại mô học được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của
Lauren (1965) và phân loại của WHO (1977). Phân loại của Lauren gồm 2 typ
chính là typ ruột, typ lan tỏa, còn ranh giới giữa 2 typ này là typ hỗn hợp. Còn
WHO chia làm 5 typ là: Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô không biệt
hóa, ung thư biểu mô tuyến vẩy,ung thư biểu mô tế bào vẩy và ung thư biểu
mô không xếp loại [5].
Ung thư biểu mô tuyến:
Ung thư biểu mô tuyến tương ứng với typ ruột của Lauren có cấu trúc
tuyến và có lòng rộng hoặc hẹp gồm 4 typ nhỏ.


.

7

- Ung thư biểu mô tuyến nhú: Tế bào u hình trụ, mức độ bất thường
của tế bào thay đổi, nhân chia thấp có thể gặp dị nhân. Tế bào u sắp xếp thành
hình tuyến có các nhú chia nhánh thành có trục liên kết phát triển trong lòng
tuyến. U xâm lấn tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc giai đoạn bệnh. Mô đệm
thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào) đôi khi viêm cấp tính [5].

Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú (nguồn: WHO [88])
- Ung thư biểu mô tuyến ống: Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc
ống thẳng hoặc chia nhánh trong một vi trường. Các tế bào u hình trụ, hình u
hoặc thấp dẹt. Trong trường hợp kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung thư
biểu mô tuyến đặc. Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lymphoma thì
được gọi là ung thư biểu mô tủy (medullary carcinomas).

Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống (nguồn: WHO [88])
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: Thể này được xác định khi trên 50%
các tế bào u chế nhầy ngoại bào. Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u


.

8

loại này là các tuyến dãn rộng tạo nang, lòng đầy chất nhầy hoặc các đám, hồ
nhầy, tế bào u rời rạc chìm trong chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn). Có thể
gặp dây tế bào quanh các đám nhày lớn.

Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy (nguồn: WHO [88])
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: U có trên 50% tế bào và nhóm tế bào
ung thư chế nhầy nội bào tương, nhân lệch sát màng tế bào tạo hình ảnh “tế bào
nhẫn”. Tế bào ung thư có 5 hình thái chính: Typ tế bào lớn, bào tương chứa đầy

chất nhày, nhân nhỏ lệch sát màng tế bào. Typ tế bào u có nhân ở trung tâm bào
tương giống mô bào không hoặc rất ít nhân chia. Typ tế bào ưa toan nguyên sinh
chất có chất nhầy ở trung tâm. Typ tế bào khác không có hoặc rất ít chất nhầy
Typ tế bào hình thoi có rất ít hoặc không có chất nhầy.
Trong phân loại Lauren, ung thư tế bào nhẫn xếp vào nhóm lan tỏa, còn
trong WHO xếp vào nhóm ung thư biểu mô tuyến.

Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (nguồn: WHO [88])


.

9

Các nghiên cứu thấy rằng UTDD không bao giờ phát sinh trên niêm
mạc dạ dày hoàn toàn bình thường.
Ung thư không phải biểu mô bao gồm: u thần kinh ác tính (malignant
schwannoma), ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma), u mô đệm ống tiêu hóa
(GIST): Tiềm năng ung thư và ung thư Sarcom Kaposi, u mỡ ác tính
(liposarcoma), u lymphô ác tính (malignant lymphoma), loại khác và di căn
ung thư từ nơi khác đến [88].
1.1.4. Phân loại
 Ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC 7
Theo Hiệp Hội ung thư quốc tế năm 2010 đã thống nhất với Hội Ung
thư Hoa Kỳ (UICC/AJCC) cách phân loại như sau:
Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC 7 [22]
T - u nguyên phát
TX

Không xác định được u nguyên phát.

T0

Không có bằng chứng u nguyên phát.
Ung thư biểu mô tại chỗ: Ung thư chỉ giới hạn ở lớp niêm

Tis

mạc dạ dày, màng đáy chưa bị phá vỡ.
U xâm lấn mô đệm ở niêm mạc hoặc lớp hạ niêm mạc.

T1
T1a

U phá vỡ đáy, nhưng vẫn khư trú ở lớp niêm mạc.

T1b

U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc.

T2

U xâm lấn tới lớp cơ.

T3

U xâm lấn tới dưới thanh mạc.

T4

U xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận.
T4a

U xâm lấn thanh mạc.

T4b

U xâm lấn các cấu trúc lân cận.