Nghiên cứu sự thay đổi trong chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung trong năm 2012 và năm 2017 tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương Thái Nguyên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứng
sau khi được mthụ tinh không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở các vị
trí khác như: trong ổ bụng, các tạng trong ổ bụng (gan, mạc treo ruột…),
buồng trứng, vòi tử cung, ống cổ tử cung [1], [2].
Hiện nay CNTC là một vấn đề lớn của chăm sóc sức khỏe sinh sản trong
cộng đồng, không chỉ ở Việt Nam mà đối với toàn thế giới do sự gia tăng về
tần suất phơi nhiễm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở quý đầu
của thai nghén. CNTC không chỉ nguy hiểm về sức khỏe mà còn ảnh hưởng
đến kinh tế do chi phí chẩn đoán và điều trị, chi phí do mất số ngày công lao
động và việc đi lại chăm sóc của gia đình. Bên cạnh đó về lâu dài hậu quả của
CNTC còn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản của bệnh nhân [2].
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng.
Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, năm
1997 tỷ lệ này đã là 19,7/1000 [3], [4]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là
30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 [5], [6]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do CNTC
lại giảm, theo De Cherney và Meyer tỷ lệ này là 3,5/1000 vào năm 1970 chỉ
còn 0,4/1000 năm 1989 [7]. Có tới 50% CNTC chẩn đoán muộn do thầy
thuốc không phát hiện được hoặc do bệnh nhân đến muộn và có thể giảm 50%
tử vong do CNTC nếu được chẩn đoán sớm [7], [8], [9]. Như vậy tiên lượng
của bệnh phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn và phương
pháp xử trí kịp thời, phù hợp và tích cực hay không.
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán, nhưng tỷ lệ chẩn đoán muộn CNTC còn khá cao ở các tỉnh,
theo Vương Tiến Hòa và Phạm Văn Mẫn chẩn đoán sớm tại tỉnh Điện Biên
chiếm 15.4%, chẩn đoán muộn chiếm 84.6% [10]. Vai trò của việc chẩn đoán
sớm không chỉ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh

2

nhân, đặc biệt là những bệnh nhân còn mong muốn có con, mà còn làm tăng tỉ
lệ thành công của từng phương pháp điều trị nhằm đảm bảo sức khỏe và giảm
gánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân và cộng đồng.
Một trong những nguyên nhân gây tử vong của CNTC là phát hiện bệnh
muộn, khối chửa vỡ gây mất máu cấp. Ngày nay nhờ áp dụng các phương tiện
hiện đại trong chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Dopler màu,
định lượng β hCG, nội soi chẩn đoán..., nên chửa ngoài tử cung ngày càng
được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả.
Thái Nguyên là một tỉnh miền núi, dân số 1,2 triệu người trong đó có 8
dân tộc chủ yếu sinh sống bao gồm Kinh, Tày, Nùng, Sán dìu, H Mông, Sán
chay, Hoa và Dao với các phong tục tập quán sinh hoạt khác nhau. Địa hình
tương đối phức tạp, tổng số có 180 xã trong đó 125 xã vùng cao và miền núi,
còn lại là các xã đồng bằng và trung du. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
là bệnh viện tuyến Trung ương, hàng năm tại Khoa phụ Sản của bệnh viện đã
tiếp nhận và điều trị hàng trăm trường hợp CNTC với nhiều hình thái lâm
sàng khác nhau. Những năm gần đây, được sự quan tâm của Nhà nước, Bộ y
tế đầu tư về trang thiết bị, nhân lực, cùng với việc chuyển giao công nghệ mới
vào công tác khám chữa bệnh nên việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân
CNTC tại viện đã có nhiều thay đổi.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu sự thay đổi trong
chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2012 và năm 2017 tại Khoa
Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên".
Với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
CNTC trong hai năm (2012 - 2017) tại Khoa Phụ sản BVTW
Thái Nguyên.

2.

So sánh chẩn đoán và kết quả điều trị CNTC sau 5 năm (2012 2017) tại Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứng
không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở các vị trí khác như: trong ổ
bụng, các tạng trong ổ bụng (gan, mạc treo ruột…), buồng trứng, vòi tử cung,
ống cổ tử cung [1], [2], [3], [11].
CNTC được Albucasis đề cập lần đầu tiên vào năm 936. Vào thế kỷ 17
Mauriceau rồi Rilani và Vassal đã mô tả CNTC trên tử thi. Cuối thế kỷ này
các thầy thuốc cũng cho rằng bào thai CNTC là nguyên nhân gây chết mẹ vì
vậy họ đã dùng các biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy... để
điều trị chửa ngoài tử cung [5], [12].
Năm 1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán đúng và xử trí thành công
một trường hợp CNTC ở New York. Bệnh nhân được cứu sống và vết thương
liền sau 10 tuần nằm viện [12].
Năm 1876 Parry và Lea đã dựa vào kết quả nghiên cứu 500 bệnh nhân
CNTC đã xuất bản cuốn sách: "Chửa ngoài tử cung: nguyên nhân, hình thái,
giải phẫu, bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị".
Tới năm 1883 Robert Lowson Tait là một bác sỹ người Anh cho rằng khi mổ
thắt mạch máu của vòi tử cung có hiệu quả trong việc cứu sống người bệnh.
Phẫu thuật cắt vòi tử cung bên có khối chửa và truyền máu là một tiến bộ lớn
trong điều trị CNTC cuối thế kỷ 20 [4], [13].

Năm 1962 Palmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực trong
điều trị CNTC. Năm 1977 Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử
cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều
trị chủ yếu trong điều trị CNTC, phương pháp này không còn giới hạn ở các
nước phát triển mà đã trở thành phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam.
[12], [14], [15].


4

Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên dùng MTX điều trị CNTC tại Mỹ.
Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các nước [16].
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998 tới năm
2003 phương pháp này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và
ngày càng phổ biến. [14], [16], [17].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG:
Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài
tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng,
có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung [1], [5], [11].
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: [3], [11].
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4cm, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp
cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài
1- 1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng.
Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung.

Hình 1.1: Giải phẫu tử cung phần phụ [38]

5

Cấu trúc mô VTC gồm có 3 lớp [18]:
- Ngoài cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc.
- Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào có lông.
+ Tế bào chế tiết.
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào
đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong
CNTC. Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại có
nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng. Niêm mạc
VTC thuộc loại thượng mô có lông chuyển có tác dụng đẩy chứng về phía
buồng tử cung.
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung: [19], [20], [21].
Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày. Noãn, tinh
trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
+ Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc.
+ Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung.
+ Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung.
Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng
tử cung đều dân đến CNTC [1], [22], [23].
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:
1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại:
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Tác nhân
gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
vòi tử cung. [4], [6], [23].
- Dính quanh VTC do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [11],[23],[24].

6

- Tiền sử bị CNTC thì tỷ lệ bị bệnh ở lần có thai sau tăng lên 7 - 10%
[1], [11].
- Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung [5].
- Nạo hút thai nhiều lần [25], [26], [27].
- Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức
năng vòi trứng [3], [4].
- Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gấp 2 lần.[11], [27].
1.3.2. Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về hướng tử cung:
Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen
và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung [11].
Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp
noãn được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung
bên đối diện [7], [11].
1.3.3. Sự bất thường của phôi:
Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều
thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung
[3], [11].
1.4. TRIỆU TRỨNG
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
1.4.1.1. Triệu chứng toàn thân:
Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng... Biểu
hiện sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt. Đôi khi bệnh
nhân có ngất do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng
hiếm gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán [1], [11], [15].
1.4.1.2. Triệu chứng cơ năng:
Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp. Có một số bệnh nhân ra
máu âm đạo trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền

sử kinh nguyệt để có thể phân biệt, [13], [28], [29].


7

Ra máu âm đạo do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không
hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục
có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [11].
Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau,
nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng [1], [4], [11].
Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích
vào trực tràng hoặc bàng quang [1], [15].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể:
Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng
tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối
cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% số người bệnh.
Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong [1], [3], [27].
1.4.2. Cận lâm sàng:
1.4.2.1. hCG (human Chorionic Gonadotropin):
Bình thường sau thụ tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm
lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1
tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung [19], [25], [30].
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 48 giờ. Trong 85% các thai kỳ bình thường, nồng độ hCG tăng ít nhất 66%
mỗi 48 giờ trong suốt 40 ngày đầu của thai kỳ, chỉ có 15% các trường hợp
thai trong buồng tử cung có tỷ lệ tăng ít hơn ngưỡng này, Sự gia tăng chậm
nhất được ghi nhận trong 48 giờ với thai trong tử cung là 53% [32]. Nếu tăng
ít hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất thường như: CNTC, thai chết lưu,
sẩy thai [4], [31], [32].
Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dưới
ngưỡng bình thường. nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp

là do trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết ít [25], [34].


8

Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có
độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng
đầu trung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho
thấy trong CNTC nồng độ βhCG huyết thanh: [4], [21]
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung.
- 10% thai trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống CNTC.
- Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau.
Vì vậy định lượng βhCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp
ích nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn
toàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai
nghén bình thường.
1.4.2.2. Siêu âm:
Chẩn đoán xác định CNTC cũng vẫn cần kết hợp hình ảnh siêu âm với
định tính hCG trong nước tiểu hay định lượng βhCG huyết thanh. Những hình
ảnh siêu âm của CNTC bao gồm:
- Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không
thấy túi thai trong buồng TC, khi βhCG > 1000 UI/ml niêm mạc phát triển do
tác dụng của nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh một vệt đậm âm. Đôi khi
thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng trong buồng tử cung. Nếu chậm kinh 2
tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung là hình ảnh gợi ý
CNTC [4], [35].
- Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1
- 3cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều. Tạo

nên hình ảnh chiếc nhẫn một vòng. Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âm
vang thai hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao. Khi thấy hoạt động
của tim thai thì thường là muộn và nguy cơ vỡ cao [4], [35], [36], [23].


9

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển.
Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít.
Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày [37].
- Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do
khối thai bị vỡ hoặc rỉ máu [38], [11].
Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG thì giá trị rất cao.
1.4.2.3. Mối liên quan giữa siêu âm và βhCG trong chẩn đoán CNTC:
Kadar và cộng sự (1981) cho rằng: khi nồng độ βhCG trong huyết
thanh ≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong trong tử cung bằng siêu âm
đầu dò đường bụng thì phải nghĩ đến CNTC [39].
Năm 1985 Nyber đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng để
thấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml [23].
Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát hiện túi thai trong buồng
tử cung khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 467 - 935 mUI/ml [4].
Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ
βhCG nhỏ hơn 1000mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC [7].
Năm 2001 Phan Văn Quyền cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng
độ βhCG trong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml [40].
Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥
700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âm
đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB [25].
Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG một
lần, việc theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứng

quan trọng hơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC. Nên kết hợp siêu âm đầu dò
âm đạo để chẩn đoán CNTC [32].
1.4.2.4. Định lượng progesteron huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Xét nghiệm này có thể dùng
để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ


10

progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: như
CNTC, thai chết lưu... Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực
tế [15], [41].
1.4.2.5. Nạo niêm mạc tử cung:
Nếu thấy có hiện tượng Arias - Stella thì chắc chắn là thai trong tử
cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC. Xét nghiệm này
cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3 - 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy
nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết
quả siêu âm không phù hợp [1], [31].
1.4.2.6.Chọc dò túi cùng Douglas:
Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này ít
được sử dụng. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG
[15], [28], [29].
1.4.2.7. Soi ổ bụng:
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng
phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch
máu. Có thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas [12], [14].
Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và
siêu âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ
bụng chẩn đoán [25].

1.4.2.8. Giải phẫu bệnh lý:
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì
khối chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết
toàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn
máu cục [1], [7].
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên
tiêu bản bệnh phẩm [11].


11

1.5. PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.5.1. Phân loại theo vị trí khối chửa:
1.5.1.1. Chửa ở vòi tử cung:
Chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC. Trong
đó khối chửa ở đoạn bóng - loa là 95%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ từ 2 - 4%.
Các vị trí khác chiếm khoảng 5% [11], [31], [42].
1.5.1.2. Chửa ở buồng trứng:
Người bệnh có các triệu chứng chung của CNTC, thường chỉ chẩn đoán
được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng [1], [4].
1.5.1.3. Chửa trong ổ bụng:
Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoảng 10/ 100.000 trường hợp
đẻ. Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thường
xuyên. Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt không
thấy có cơn co tử cung. Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung [43].
1.5.1.4. Chửa ống cổ tử cung:
Hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên.
Thăm khám có thể thấy cổ tử cung phình to, mở rộng, dễ nhầm với cổ
tử cung đang xoá trong doạ sẩy thai.
Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cơ cổ tử cung tạo thành rau cài

răng lược, khi rau bong thường gây chảy máu dữ dội thường phải cắt tử cung
để cầm máu. Nếu phát hiện sớm điều trị bằng MTX cho kết quả tốt [34], [44].
1.5.1.5. Các vị trí hiếm gặp khác:
Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai.
Ngoài ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạng
gan, lách, chửa tại vết mổ cũ tại tử cung và chửa trong cơ tử cung [10], [45].
1.5.2. Phân loại theo lâm sàng:
1.5.2.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
Lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, ra huyết âm đạo, đau hạ vị, toàn
trạng bình thường. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, tím, có thể thấy khối
cạnh tử cung, đau, khu trú rõ ràng. Các túi cùng thường không đau [4], [5], [11]


12

Phản ứng có thai dương tính [30], [38].
Siêu âm không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy
khối hình "nhẫn", không có dịch cùng đồ [23], [46].
Theo Dương Thị Cương (1991) chẩn đoán sớm CNTC tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương là 2%, theo Vương Tiến Hoà (2002) tỷ lệ này là 69%, [25].
1.5.2.2. Chửa ngoài tử cung vỡ lụt máu trong ổ bụng:
Nổi bật là tình trạng chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột
nhanh chóng. Toàn thân biểu hiện mất máu cấp, bụng chướng, đau khắp bụng,
thăm âm đạo thấy cảm giác tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas rất
đau. Cũng có trường hợp lụt máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh
phần nào thích nghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ [1].
1.5.2.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:
Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị
đẩy ra ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy
thai. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định [1], [11], [23].

1.5.2.4. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
Từ chỗ khối chửa bị bong, máu chảy rỉ rả ít một qua loa vòi, tích tụ lại
hình thành nên khối huyết tụ. Khối huyết tụ đôi khi rất to được mạc nối, các quai
ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa vòi bị tăc
nghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi tử cung, làm cho vòi tử
cung giãn to chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi tử cung [3], [14], [23].
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ.
Khám thấy cạnh tử cung có khối không rất đau, không rõ ranh giới. Có thể thấy
các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trực
tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ [1], [3], [11].


13

1.5.3. Phân loại theo diễn biến bệnh:
Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cung và vô sinh do
nguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ
hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong
máu: [14], [47].
- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong
vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn
10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực
hiện điểu trị bảo tồn. Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử
cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX.
- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ
progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường
hợp này có thể thoái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc.
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm
trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung
bình. Những trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng

hoặc bằng MTX.
1.6. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:
Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi
khi rất khó chẩn đoán. Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm
hCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ bụng để chẩn đoán sớm.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu
ít trong ổ bụng ≤ 100ml. Tại BVPSTƯ tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng lên
qua các năm. Theo Nguyễn Minh Nguyệt (1991) tỷ lệ này là 49,63% [48],
theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ này là 69,9% [49], theo Nguyễn Thị Tuyết
Mai (2005) tỷ lệ này là 76,33% [47].


14

1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.7.1. Điều trị ngoại khoa:
1.7.1.1. Mổ mở:
Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển
trong điều trị CNTC. Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ
tự do của vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi
tử cung bằng chỉ tiêu một lớp mũi rời. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể
tiến hành nối tận - tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm [50].
Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là
95% [48], năm 2002 là 87,7% và năm 2005 là 87,26% [47].
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trị
bảo tồn tuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh đẻ, tình
trạng vòi tử cung bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên...[1], [4], [15].
- Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫu
thuật cầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu. Có thể truyền máu

hoàn hồi. [1], [28].
- Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫu
thuật gỡ các quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng,
cầm máu [1], [11].
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7
tháng có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai. Sau khi lấy thai
không cố tình bóc rau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong [37], [15].
- Chửa ở ống cổ tử cung: Sau nạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu.
Nếu không kết quả hoặc những trường hợp đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn.
Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị bằng MTX [34], [44].
1.7.1.2. Phẫu thuật nội soi (PTNS):
Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên
tại Pháp. Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi.
Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung [12].


15

Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để
điều trị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được
áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tại Khoa Sản bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên, PTNS bắt đầu được áp dụng từ năm 2012. PTNS dần trở
thành phương pháp chính để điều trị CNTC, mổ mở chỉ đặt ra khi có chống
chỉ định PTNS. Nội soi ổ bụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC
trong trường hợp khó [14], [51].
a. Chống chỉ định: [1],[50].
- Chống chỉ định của PTNS:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê,
tình trạng choáng, chửa kẽ vòi tử cung.
+ Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân béo bệu, dính vùng tiểu khung,

CNTC thể huyết tụ thành nang.
- Chống chỉ định của điều trị bảo tồn:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: kích thước khối chửa trên 6cm, lượng
βhCG trên 20.000mUI/ml.
+ Chống chỉ định tương đối: có dấu hiệu chảy máu cấp, kích thước khối
chửa trên 4cm.
b. Kỹ thuật: [50].
- Cắt vòi tử cung:
+ Đánh giá ổ bụng, hút hết máu, rửa ổ bụng nếu có máu chảy. Đánh giá
vòi tử cung bên đối diện.
+ Cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo bờ
mạc treo của VTC.
+ Cho bệnh phẩm vào túi plastic rồi lấy qua thành bụng.
+ Rửa, hút sạch ổ bụng.
- Bảo tồn vòi tử cung:


16

+ Rửa và hút sạch ổ bụng nếu có chảy máu.
+ Bộc lộ khối chửa, đánh giá VTC bên đối diện.
+ Mở dọc bờ tự do của VTC ở vị trí khối chửa khoảng 1cm.
+ Lấy mô rau thai ra.
+ Cầm máu: dùng dao lưỡng cực cầm máu tối thiểu mép vết rạch.
Trong 10 năm từ 1995 – 2004 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ
bảo tồn vòi tử cung 15,6% [14].
- Nội soi để điều trị CNTC bằng MTX: [4].
Nội soi ổ bụng, đưa một kim chọc dò tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụng
vào khối chửa, bơm qua kim này 2 – 5ml dung dịch chứa 10 – 40 mg MTX.
1.7.2. Điều trị nội khoa:

1.7.2.1. Kinh điển:
Bằng biện pháp nhịn ăn, dùng thuốc tẩy với hy vọng rằng khối thai sẽ
tự chết đi [12].
1.7.2.2. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat:
a. Cơ chế tác dụng
Methotrexat là một dẫn xuất của acid folic, trong quá trình tổng hợp
MTX người ta thay nhóm 4 – hydroxyl của acid folic bởi nhóm amino và thay
nguyên tử hydro ở vị trí 10 bằng nhóm methyl. MTX tác dụng ở pha S của
quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men hydrofolate
reductase và làm giảm quá trình vận chuyển dihydrofolic (FH2) thành
tetrahydrofolic acid. Các dẫn chất folate đã được hoạt hóa là rất cần thiết cho
sự chuyển dạng của đơn vị C1 và tổng hợp pyrimudine, purine và các amino
acid. Vì vậy MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, làm gián đoạn quá trình
phân bào từ đó gây chết tế bào. Những tế bào tăng trưởng mạnh thì nhạy cảm
hơn các tế bào bình thường. MTX có thể tiêu diệt các tế bào ung thư mà ít ảnh
hưởng đến mô lành [9].


17

Tương tự như cơ chế diệt các tế bào ung thư, MTX ngăn chặn quá trình
tổng hợp các acid nhân ở trứng đã thụ tinh, làm gián đoạn quá trình phân bào
dẫn tới trứng đó chết và bị phân hủy.
b. Chỉ định và chống chỉ định trong điều trị CNTC
* Chỉ định:
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên áp dụng phương pháp này cho
những trường hợp CNTC chưa vỡ tại Mỹ. Từ đó đến nay điều trị CNTC chưa
vỡ bằng MTX đã được áp dụng rộng rãi [16].
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: [11], [25].
+ Chửa ngoài tử cung chưa vỡ.

+ βhCG < 5.000mUI/ml.
+ Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3cm.
+ Không có tim thai.
+ Tuổi thai dưới 8 tuần.
+ Không có chống chỉ định với MTX.
* Chống chỉ định:
+
+
+
+
+

Tổn thương chức năng thận, rối loạn chức năng thận và gan.
Phụ nữ mang thai và cho con bú.
Suy dinh dưỡng.
Rối loạn tạo máu như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
Thiếu máu và suy tuỷ xương

c. Tác dụng phụ và độc tính [9]:
- Buồn nôn, nôn khan, mệt mỏi mẩn ngứa, có thể gây xuất huyết dưới da.
- Hệ tạo máu: gây suy tủy, giảm ba dòng, giảm gamaglobulin khi dùng
kéo dài.
- Hệ thống tiêu hóa: viêm dạ dày, ỉa chảy, loét đường tiêu hóa và chảy
máu, độc với tế bào gan khi dùng kéo dài.
- Hệ tiết niệu: gây suy thận, viêm bàng quang, đái máu.


18

- Hệ thần kinh; đau đầu, nhìn mờ, co giật, tăng áp lực dịch não tủy.

d. Liều lượng và cách dùng:
Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm
1998. Năm 2000 một nghiên cứu tại BV Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thành
công của phương pháp là 90,9%. Năm 2003 Nguyễn Viết Tiến đã thông báo
một trường hợp dùng MTX điều trị chửa ống cổ tử cung thành công. Năm
2005 nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì tỷ
lệ thành công của phương pháp là 83% [8], [52].
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 –
95% tuỳ theo cách lựa chọn bệnh nhân. Tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị là
80,6%, tỷ lệ có thai là 67,8% [25], [26], [53].
Hiện nay có 4 phương pháp sử dụng MTX cho điều trị chửa ngoài tử cung:

 Sử dụng MTX đơn liều 50mg/m² da hoặc 1mg/kg tiêm bắp (đây là
phác đồ thường sử dụng hiện nay) [52]:
- Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp, có
thể tiêm nhắc lại lần 2 hoặc lần 3. Nếu sau 3 lần tiêm mà nồng độ βhCG vẫn
không giảm hoặc tăng lên thì phải sử dụng phương pháp điều trị khác.
- Ưu điểm:
+ Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện.
+ Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, người bệnh dễ chấp nhận.
+ Tỷ lệ thành công cao.
- Nhược điểm: liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý
thuyết vẫn có thể gây độc.
 Sử dụng MTX xen kẽ thuốc giải độc (MTX đa liều)


19
- Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp
vào các ngày 1,3,5 và 7, dung acid folic liều 0,1mg/kg tiêm bắp xen kẽ với
MTX vào các ngày 2,4,6 và 8

- Năm 1987 Sauer điều trị CNTC bằng MTX theo phác đồ: MTX
1mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 cùng với 0,1mg/kg vào các ngày 2,4,6.
- Ưu điểm: Hạn chế tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thành
công cao hơn so với sử dụng đơn liều.
- Nhược điểm: tiêm nhiều thuốc nên giá thành điều trị tăng cao, thời
gian điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, phải làm nhiều xét
nghiệm khiến bệnh nhân lo sợ, khó chấp nhận và khả năng áp dụng rộng rãi
của phương pháp này sẽ bị hạn chế, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiều
hơn so với liều đơn.
 Sử dụng MTX tiêm vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm
- Cách dùng: Sử dụng MTX liều 10mg - 25mg tiêm trực tiếp tại khối
chửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi.
- Ưu điểm: lượng thuốc đưa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối
an toàn.
- Nhược điểm: rất khó thực hiện vì phải có sự phối hợp của bác sĩ siêu
âm và bác sỹ điều trị. Kỹ thuật khó và phức tạp không phải lúc nào, cơ sở nào
cũng có thể thực hiện, do dó khả năng áp dụng rộng rãi rất hạn chế. Ngoài ra
bệnh nhân phải gây mê và tiền mê khi làm thủ thuật đường dưới, gây đau đớn
cho người bệnh và có thể gây vỡ khối chửa tức thì.
 Sử dụng MTX với các tác nhân khác:
Một số tác nhân có thể sử dụng phối hợp với MTX để làm tăng hiệu
quả tác dụng của thuốc như phối hợp với Mifepriston trước khi tiêm MTX
hoặc phối hợp với KCl. Phương pháp này được sử dụng trong các trường hợp


20

nồng đồ βhCG cao như trong chửa ống cổ, chửa vết mổ, CNTC song thai. Tuy
nhiên những nghiên cứu này còn rất ít nên chỉ mang tính tham khảo.
1.7.2.3. Theo dõi không can thiệp với chửa ngoài tử cung tự thoái triển:

Stovall và Ling đưa ra tiêu chuẩn theo dõi những trường hợp CNTC thể
tự thoái triển như sau: [11], [54].
- Lượng βhCG giảm dần.
- Túi thai khu trú ở vòi tử cung và nhỏ dần đi.
- Kích thước túi thai < 3,5cm.
- Túi thai chưa vỡ.
Theo Phan Trường Duyệt – Đinh Thế Mỹ thì khi lượng βhCG
<1000mUI/ml hoặc giảm dần thì thai ngoài tử cung có thể teo đi. Với các
phương tiện hiện đại phát hiện chửa ngoài tử cung thoái triển 50 – 60% [8].
Theo Nguyễn Đức Hinh thì CNTC mà βhCG thấp và giảm dần thì theo
dõi và không cần can thiệp.
1.8. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.
1.8.1. Các nghiên cứu về điều trị chửa ngoài tử cung ở trên thế giới
Nghiên cứu của Aqueela Ayaz và cộng sự (2013) tại khoa phụ sản bệnh
viện đa khoa Hera, Makkah, Ả Rập Saudi, từ ngày 1 tháng 7 năm 2009 đến
ngày 29 tháng 12 năm 2010. Kết quả trong tổng số 7564 thai kỳ có 44
(0,58%) bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC. Trong số 44 bệnh nhân có 22
(50%) bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện các
triệu chứng. Tuổi trung bình là 28 ± 7 tuổi. Các triệu chứng phổ biến là chậm
kinh (41, 93,2%), đau bụng (39, 88,6%). Phẫu thuật vùng chậu trước đó (13,
29,5%), điều trị vô sinh (11, 25%) và bệnh viêm vùng chậu (10, 22,7%) là các
yếu tố ảnh hưởng phổ biến. Có 25 trường hợp (57%) CNTC bị vỡ và được
điều trị ngay trong vòng 24 giờ, số còn lại được lưu trữ cho đến khi được chẩn
đoán thêm. Sau khi xác định chẩn đoán, 12/19 trường hợp đã được phẫu thuật


21

nội soi, trong khi 7/19 đã được điều trị nội khoa. Phẫu thuật vị trí khối chửa ở
vòi tử cung là 35 (94,5%). Không có trường hợp nào tử vong [55].

Nghiên cứu của Dhar và cộng sự (2011), đây là một đánh giá hồi cứu
của 60 trường hợp mang thai ngoài tử cung được điều trị bằng methotrexate
liều duy nhất ở bệnh viện Nizwa, Oman. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm phụ nữ
huyết động ổn định với nồng độ βhCG ≤ 5000 mIU/ml, kích thước khối chửa
≤ 4 cm, chưa có hoạt động tim thai. Xét nghiệm hCG máu và triệu chứng lâm
sàng đã được sử dụng để xác định các trường hợp đảm bảo can thiệp phẫu
thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của liệu pháp MTX liều
duy nhất trong nghiên cứu là 65% (n = 39) và 35% (n = 21) yêu cầu can thiệp
phẫu thuật với tỷ lệ thành công được báo cáo là 67 – 100% được công bố
trong các nghiên cứu khác nhau. Việc lựa chọn cẩn thận các trường hợp và
hạn chế nghiêm ngặt các tiêu chí đã cải thiện tỷ lệ thành công từ 40% đến
60% trong năm năm rưỡi của nghiên cứu. Thời gian trung bình của độ phân
giải của thai ngoài tử cung là 32 ngày đối với liều duy nhất và 58 ngày cho
lặp lại liều thứ hai hoặc thứ ba. Có 8 trường hợp mang thai không rõ vị trí đã
đươc điều trị thành công với MTX. Không rõ tác dụng phụ lớn đã được ghi
nhận. Một kết quả sinh thành công là 30% trong năm đầu tiên và 13,3% trong
năm thứ 2 tiếp theo, với tỷ lệ vô sinh thứ phát là 11,6% đã được quan sát
trong nghiên cứu này [56].
Nghiên cứu của Majhi AK và cộng sự được tiến hành tại Đại học Y
khoa NRS, Kolkata, Ấn Độ từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004. Kết
quả trong 3 năm có 180 bệnh nhân được chẩn đoán CNTC trên tổng số phụ nữ
mang thai (chiếm 0,6%). Trong số 180 bệnh nhân thì có 65,0% bệnh nhân có
các yếu tố nguy cơ có thể xác định được như: cắt bỏ ống dẫn trứng (14,4%),
tiền sử phá thai (26,1%), vô sinh (12,2%), bệnh viêm vùng chậu (12,8%) và
tiền sử phẫu thuật trước đó (11.1%). Triệu chứng cơ năng phổ biến là chậm


22

kinh (76,1%), đau bụng (86,1%) và chảy máu âm đạo (42,2%), có 9,4% được

nhập viện với các đặc điểm sốc. Triệu chứng cạnh tử cung có khối ấn đau tức
là dấu hiệu phổ biến nhất chiếm 82,2%, xét nghiệm βhCG trong nước tiểu
dương tính với 96,1% trường hợp. Có 129 bệnh nhân được siêu âm trước khi
điều trị, trong đó hình ảnh điển hình chiếm 2/3 số bệnh nhân. Có 73,3% số
bệnh nhân được chọc dò cùng đồ để chẩn đoán. Tỉ lệ CNTC vỡ chiếm 70,2%,
chưa vỡ 9,9%, sảy qua loa là 19,9%. Kết quả phẫu thuật có 95% khối chửa tại
vị trí vòi tử cung, trong đó 81,9% cắt vòi tử cung, tỉ lệ bảo tồn VTC chiếm
5,3%. Không có trường hợp nào tử vong [57].
1.8.2. Các nghiên cứu về điều trị CNTC ở Việt Nam
Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ
sản Thanh Hóa của tác giả Vương Tiến Hòa và Võ Mạnh Hùng (2013),
Nghiên cứu được tiến hành tạ bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong 2 năm
2005 – 2006 với cỡ mẫu là 338 trường hợp CNTC và được thực hiện theo
phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC
là 43,49%, chẩn đoán muộn là 56,51%: Triệu chứng cơ năng: ra máu bất
thường, ra máu âm đạo không có sự khác biệt giữa chẩn đoán sớm và chẩn
đoán muộn với p > 0,05. Có sự khác biệt về triệu chứng đau bụng giữa chẩn
đoán sớm và chẩn đoán muộn với p <0,05: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết
hợp với cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 96,75%, chẩn đoán dựa vào nội soi là
3,25%. Điều trị ngoại khoa chiếm tỷ lệ 100% trong đó phẫu thuật mở là
69,23%: phẫu thuật nội soi là 30,77%. Bảo tồn vòi tử cung chiếm tỷ lệ 4,14%.
325 trường hợp được làm Quicktick và (+) là 95,08%. Không làm test hCG
chiếm tỷ lệ 3,85%. Chỉ có 37 trường hợp được làm xét nghiệm βhCG, trong
đó có 62,16% những trường hợp được làm βhCG có nồng độ < 1.000mUI/l.
βhCG tối thiểu là 11,23 mUI/ml, tối đa là 11.000 mUL/ml [58].


23

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2013) về hiệu quả điều trị

CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2011.
Kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị thành công 84,7%, tác dụng phụ của thuốc hầu
như không có. Kích thước khối chửa qua siêu âm ≤ 2,5 cm có tỷ lệ điều trị
thành công chiếm 90,2%. Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 3000 mUI/ml điều trị
thành công chiếm 90,1% [59].
Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa và Nguyễn Thị Bích Thủy (2013) về
điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương Hà Nội. Nghiên cứu trên 86 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trị
bằng MTX đơn liều tại Bệnh viên phụ sản Trung ương Hà Nội theo phương
pháp can thiệp tiến cứu từ 10/2010 đến tháng 6/2012. Kết quả nghiên cứu như
sau: Tỷ lệ thành công chung là 86%, trong đó 1 liều là 75,7%, 2 liều là 20,3%,
3 liều là 2,7% và 4 liều là 1,4%. Thất bại 12 trường hợp chiếm 14%. Sau tiêm
liều thứ nhất, nồng độ βhCG giảm nhanh (<15%), tỷ lệ thành công là 75,7%.
Đa số các trường hợp đã thành công sau liều thứ nhất. Tỷ lệ thành công của 2
liều đầu là 82,8%. Liều thứ 3 và 4 hiệu quả rất thấp và gần như thất bại. Nồng
độ βhCG càng thấp tỷ lệ thành công càng cao. Với liều thứ nhất, nồng độ
βhCG < 1000 UL/L, thành công đạt 80,9%; nồng độ βhCG từ 1000- 3000 đạt
71,4%; nồng độ βhCG từ 3000-5000 đạt 45,5%. Kích thước khối chửa càng
nhỏ, tỷ lệ thành công càng cao: <1,5 cm thành công 94,6%, từ 1,5 -<2,5 cm
thành công 89,4%, tử 2,5 đến ≤ 3,5 cm thành công 72,7%. Thời gian trung
bình khối chửa biến mất trên siêu âm là 36 ± 7,7 ngày. Không có tác dụng
không mong muốn. Kết luận: sử dụng MTX đơn liều đạt kết quả điều trị là
86%, hiệu quả thành công ở 2 mũi đầu tiên. Kết quả phụ thuộc vào nồng độ
βhCG ban đầu và kích thước khối thai [60].


24

Nghiên cứu của tác giả Khưa Văn Hậu và cộng sự (2015) trên 56 bệnh
nhân bị thai ngoài tử cung được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại khoa Sản bệnh

viện Quân y 121. Kết quả: tuổi trung bình 29,82 ± 6,86: cắt vòi tử cung tận
gốc chiếm 91,1%, bảo tồn vòi tử cung 8,9%: thời gian phẫu thuật trung bình
51,34 ± 12,11 phút; thời gian trung tiện trung bình 32,48 ± 12,48 giờ, thời
gian nằm viện sau mổ trung bình 5,27 ± 1,21 ngày. Phẫu thuật nội soi thành
công 100%, tỉ lệ biến chứng 3,6% chảy máu nhẹ chân trocart rốn sau mổ,
không gặp tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật
nội soi điều trị CNTC là phương pháp an toàn, tỷ lệ thành công cao, không
gặp tai biến và biến chứng nặng, bệnh nhân được phục hồi nhanh sau mổ,
đảm bảo tính thẩm mỹ [61].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Minh Phúc nghiên cứu về chẩn đoán và
điều trị CNTC tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong 3 năm 2011 - 2013
cho thấy tỉ lệ CNTC là 2,32% và số bệnh nhân được định lượng hCG chỉ
chiếm 45,6% số bệnh nhân CNTC [62].
Nghiên cứu của tác giả Trần Thu Lệ (2017) về các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong
3 năm (2013 – 2015). Kết quả nghiên cứu trên 308 bệnh nhân CNTC cho thấy
số bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau bụng 96,8%, ra máu âm đạo
chiếm 71,1% và chậm kinh là 68,5%. Có 9,7% sô bệnh nhân được làm xét
nghiệm β-hCG, số bệnh nhân được chọc dò túi cùng là 8,8%, soi ổ bụng chẩn
đoán là 20,5%. Tỷ lệ CNTC vỡ là 40,3%, rỉ máu là 35,1%, chưa vỡ là 19,5%.
100% các bệnh nhân chẩn đoán là CNTC đều được phẫu thuật. Trong đó phẫu
thuật nội soi chiếm 88,3%, mổ mở là 11,7% [63].


25

Nghiên cứu của tác giả Hà Ngọc Đại (2016), nghiên cứu về chẩn đoán
và xử trí CNTC của 178 bệnh nhân CNTC đươc điều trị tại bệnh viện Sản nhi
Bắc Giang trong hai năm 2015 – 2016. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có cả
3 triệu chứng cơ năng chiếm 86,5%. Triệu chứng thực thể chủ yếu là khám cùng

đồ đau (80,3%) và phần phụ có khối nề (69,7%). Phương pháp chẩn đoán đa số
dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 98,3%. Tất cả bệnh nhân được
điều trị bằng ngoại khoa, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm 91,6%. Tỷ lệ bệnh
nhân khi đến viện khối chửa đã vỡ là 52,2%. Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật
cắt vòi tử cung là 96,6% [64].