LATS Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LƯƠNG TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI
DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ
chi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý
của chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [59], [11]. Đây là bệnh lý tổn
thương động mạch chủ yếu do vữa xơ khá phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơ
động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng.Tỉ lệ mắc bệnh khoảng
3-7% dân số, trong đó chiếm tới 15-20% trong quần thể người trên 75 tuổi. Bệnh
đang trở thành một vấn đề cấp bách trong thực hành y khoa gần đây với nhiều
bước tiến dài trong điều trị tái tưới máu [69], [141].
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có nhiều biểu hiện khác
nhau, từ không triệu chứng, đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tử
chi dưới. Tổn thương động mạch dưới gối là tổn thương trực tiếp gây ra loét,

hoại tử chi dưới, đe dọa cắt cụt, tháo khớp, làm mất chức năng chi thể, gây
ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống, làm tăng nguy cơ tử vong ở người cao
tuổi. Vì vậy tái tưới máu động mạch dưới gối có ý nghĩa quyết định trong điều
trị bệnh lý này[51], [53].
Động mạch dưới gối được coi là khu vực thách thức nhất cho tái tưới máu, với
hai phương pháp điều trị cơ bản hiện nay làngoại khoa (chủ yếu là phẫu thuật
bắc cầu nối qua vị trí hẹp tắc) và can thiệp nội mạch, trong đó điều trị ngoại
khoa gặp nhiều khó khăn dođường kính động mạch dưới gối nhỏ, tổn thương
dưới gối thường dài và ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân tuổi cao, nhiều
bệnh lý kết hợp. Can thiệp động mạch dưới gối là phương pháp điều trị ít sang
chấn, phù hợp với người bệnh già yếu, với hai kỹ thuật chủ yếu là nong
bóng thường và nong bóng phủ thuốc (mới bước đầu ứng dụng, cần đánh giá
thêm về hiệu quả và bất lợi). Mặc dù nhược điểm lớn nhất của can thiệp dưới
gối được nhắc tới là tỉ lệ tái hẹp, tái tắc còn cao, tuy nhiên gần đây với sự tiến bộ
của dụng cụ, kỹ thuật điều trị, hiểu biết rõ hơn về chỉ định can


thiệp đã làm cải thiện kết quả điều trị cả về ngắn hạn và dài hạn. Hiện nay các
nghiên cứu về can thiệp khu vực này tập trung đánh giá về hiệu quả kỹ thuật ở
các nhóm tổn thương khác nhau, các yếu tố tiên lượng kỹ thuật và tiên lượng kết
quả điều trị, tác dụng và hạn chế của các kỹ thuật điều trị mới (bóng phủ thuốc,
khoan cắt mảng vữa xơ, laser, ...), cũng như các báo cáo mới về kết quả can thiệp
nong bóng ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, nhằm làm rõ thêm, chỉnh sửa, bổ
sung chỉ định, với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị can thiệp [64], [71], [98].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do
vữa xơ có tổn thương động mạch dưới gối được phát hiện ngày càng tăng, nhiều
biến chứng nặng nề song hiện córất ít các nghiên cứu đề cập, cỡ mẫu nhỏ, kết
quả theo dõi sau can thiệp ngắn. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai
mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn

thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn
thương động mạch dưới gối.
2. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng
thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương
động mạch dưới gối.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh động mạch dưới gối
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một
phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng các
hoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài trên hai tuần. Khái niệm này loại trừ
các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc
trên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch
máu. Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa
phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [82].
BĐMCDMT tiến triển qua nhiều giai đoạn, từ giai đoạn không triệu
chứng, đau cách hồi, đau liên tục, đến giai đoạn loét và hoại tử chi dưới, trong
đó tổn thương ĐM dưới gối với biểu hiện lâm sàng điển hình là thiếu máu chi
dưới trầm trọng (TMCDTT, bao gồm đau liên tục hoặc có loét, hoại tử chi
dưới), được coi là giai đoạn cuối cùng của BĐMCDMT, đe dọa trực tiếp tới
tình trạng sống còn chi thể [75].
1.1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới
Hệ động mạch chi dưới là hệ thống các động mạch (ĐM) cấp máu cho
chi dưới, tách từ cuối ĐM chủ bụng (tại vị trí ngã ba chủ chậu), tính từ trung
tâm tới ngoại vi bao gồm các tầng là ĐM chậu, ĐM đùi khoeo và ĐM dưới
gối (ĐM cẳng bàn chân) [15].
1.1.2.1. Động mạch chậu

Động mạch chậu khởi đầu từ ĐM chậu chung (động mạch chậu gốc,
Common Iliac Artery). ĐM chậu chung xuất phát từ chỗ chia đôi của ĐM chủ
bụng, gồm ĐM chậu chung trái và ĐM chậu chung phải. ĐM chậu chung
chia hai nhánh tận làĐM chậu trong (Internal Iliac Artery) và ĐM chậu
ngoài


(External Iliac Artery). ĐM chậu trong đi xuống dưới, chia nhiều nhánh nhỏ
và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang
mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung (Common Femoral
Artery) [15],
1.1.2.2. Động mạch đùi
kheo
Động mạch vùng đùi khoeo bắt đầu từ ĐM đùi chung (là ĐM tiếp
nối với ĐM chậu ngoài, sau khi đi qua dây chằng bẹn). Ở vùng bẹn ĐM đùi
chung chia các nhánh: ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị nông và ĐM thẹn
ngoài. ĐM đùi chung có hai nhánh tận là ĐM đùi sâu (Arteria Profunda
Femoris) và ĐM đùi nông (Superficial Femoral Artery) [14], [15].
Động mạch đùi sâu là ĐM cấp máu chính vùng đùi bởi các nhánh: ĐM
mũ đùi ngoài, ĐM mũ đùi trong và các ĐM xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở
vùng khớp háng và khớp gối.
Động mạch đùi nông tiếp tục chạy thẳng xuống dưới, ở mặt trước trong
của đùi, nằm trong ống đùi (Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi,
khi xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo (Popliteal Artery).
Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ba nhánh tận
là ĐM chày trước (Anterior Tibial Artery), ĐM chày sau (Posterior Tibial
Artery) và ĐM mác (Peroneal Artery). ĐM khoeo cho bảy nhánh bên (cấp
máu vùng gối) và có nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh
tận, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng
mạch bánh chè. Tuy nhiên, nếu ĐM khoeo tắc vẫn rất nguy hiểm, gây thiếu

máu cẳng bàn chân nặng, thậm chí hoại tử, do các nhánh nối nhỏ, mức độ bàng
hệ hạn chế [14], [15].
1.1.2.3. Động mạch dưới
gối
Động mạch dưới gối (ĐM cẳng bàn chân) bao gồm các ĐM vùng
cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn
chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài).


Động mạch chày trước (Anterior Tibial Artery) là một trong hai nhánh
tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt


ra khu cẳng chân trước. ĐM chày trước tiếp tục đi xuống theo đường định
hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc
giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân.ĐM chày trước có
các nhánh nối thông với ĐM mác (bởi các nhánh mắt cá trước ngoài của ĐM
chày trước nối với các nhánh xiên vùng cổ chân, và nhánh mắt cá sau ngoài
của ĐM mác), và với ĐM chày sau (bởi nhánh gan chân ngoài của ĐM chày
trước nối với nhánh gan chân ngoài của ĐM chày sau). Nhờ các vòng nối
này, mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác và ĐM chày sau sang
tái thông ĐM chày trước và ngược lại.
Động mạch chày sau (Posterior Tibial Artery) là nhánh tận chính
của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép. ĐM chày sau
chạy trước cơ dép và sau cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài, đi kèm là tĩnh
mạch và thần kinh chày, khi xuống đến một phần ba dưới cẳng chân thì ĐM
chạy ngang bờ trong gân gót. ĐM chày sau cho rất nhiều nhánh bên cung cấp
cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau là nhánh mũ mác, nhánh mác, các
nhánh cơ, nhánh mắt cá trong. ĐM chày sau khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài
ngón cái ở mặt trong xương gót thì chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân

trong và ĐM gan chân ngoài. ĐM chày sau có các nhánh nối với ĐM khoeo
(bởi các nhánh quanh bánh chè), ĐM mác (bởi nhánh quanh mắt cá) và ĐM
mu chân (bởi nhánh gan chân).
Động mạch mác (Peroneal Artery) là nhánh tận, tách từ thân chày
mác từ bờ dưới cơ khoeo, đi chếch ra ngoài về phía xương mác và màng gian
cốt, cấp máu cho vùng trước ngoài cẳng chân và xương mác. ĐM mác cho
các nhánh xuyên cấp máu nuôi vùng trước cẳng chân và tạo mạng lưới quanh
mắt cá, các nhánh gót tạo mạng mạch quanh gót và các nhánh thông nối với
ĐM chày trước và chày sau.
Động mạch mu chân (Doral Pedal Artery) là nhánh tận của ĐM chày
trước, chạy ở mặt mu bàn chân.ĐM gan chân trong (Medial Plantar
Artery)


vàĐM gan chân ngoài (Lateral Plantar Artery) là các nhánh tận của ĐM chày
sau, chạy ở mặt gan bàn chân. Các ĐM bàn chân tiếp nối với nhau tạo thành
các cung gan chân nông và gan chân sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân
[14], [15].

Hình 1.1. Hệ động mạch chi dưới [15]
1.1.3. Vùng tưới máu khu vực dưới
gối
Khái niệm về vùng tưới máu (Angiosome) lần đầu được mô tả bởi
Taylor năm 1987, sau được Attinger phát triển trong thời gian từ 2001-2006,
đề cập tới vùng tưới máu mô của từng ĐM theo ba chiều giải phẫu cơ thể (3dimentional anatomic block of tissue) từ da tới xương, bao gồm da, tổ chức
dưới da, cân, cơ và xương [46], [52]. Các vùng tưới máu có thể được kết
nối với nhau qua các nhánh nối giải phẫu hoặc tuần hoàn bên, điều này định
hướng điều trị tái tưới máu ngay cả khi ĐM cấp máu chính bị tắc và không
thể tái thông. Vùng tưới máu (Angiosome) có ý nghĩa rất quan trọng trong
ưu tiên điều trị tái tưới máu, cũng như trong phẫu thuật tạo hình các khu

vực nhất là khi không thể tái tưới máu cho tất cả các vùng bị thiếu máu.
Vùng tưới máu khu vực dưới gối được quan tâm đặc biệt trong tổn
thương ĐM dưới gối, do liên quan trực tiếp tới việc điều trị liền vết loét và
hoại tử chi dưới ở khu vực này. Khu vực dưới gối được cấp máu bằng ba
nguồn cấp máu chính là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác.


Vùng tưới máu của ĐM chày sau là vùng sau cẳng chân (bởi các nhánh
cẳng chân sau), vùng quanh mắt cá và gót chân (nhờ nhánh gót), nửa
ngoài gan bàn chân (bởi nhánh gan chân ngoài), và nửa trong gan bàn chân
(bởi nhánh gan chân trong).
Vùng tưới máu của ĐM chày trước là mặt trước cẳng chân (bởi các
nhánh cẳng chân) và mặt mu bàn chân (bởi động mạch mu chân).
Vùng tưới máu của ĐM mác là vùng trước ngoài mắt cá (nhờ các nhánh
xuyên) và phía sau bàn chân (bởi các nhánh vùng
gót).
Các vùng tưới máu cẳng bàn chân được kết nối bởi các nhánh nối giữa
ĐM mác với ĐM chày trước nhờ các nhánh mắt cá ngoài, giữa ĐM mác với
ĐM chày sau nhờ các nhánh gót trong và gót ngoài phía trong gân Achiles,
kết nối giữa ĐM mu chân và ĐM ống gót nhờ cung gan chân.
Vùng tưới máu dưới gối có ý nghĩa trong việc ưu tiên lựa chọn ĐM cần
tái tưới máu, nhằm tối đa hóa việc điều trị liền loét hoại tử, nhất là khi không
thể tái tưới máu cho tất cả các ĐM dưới gối bị tổn thương. Khi tái tưới máu
được ĐM dưới gối cấp máu vùng tổn thương thì gọi là tái tưới máu trực tiếp,
các trường hợp không tái tưới máu được ĐM cấp máu mà chỉ tái tưới máu
được các ĐM lân cận, cấp máu vùng tổn thương qua bàng hệ thì gọi là tái tưới
máu gián tiếp [46], [52].
Theo nghiên cứu của Neville và cs (2009) với 52 chân bệnh, bị tổn
thương ĐM dưới gối có loét ngoại vi,được tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc
cầu, theo dõi sau 2 năm, thấy tỉ lệ liền vết loét là 91% ở nhóm được tái tưới

máu trực tiếp vùng tưới máu, so với tỉ lệ 62% của nhóm tái tưới máu gián
tiếp [116]. Một nghiên cứu khác của Lida và cs (2010), với các BN có tổn
thương ĐM dưới gối có loét ngoại vi, được can thiệp tái tưới máu, theo
dõi sau 4 năm, kết quả cho thấy tỉ lệ bảo tồn chi ở nhóm được tái tưới máu
trực tiếp là
86% so với 69% của nhóm tái tưới máu gián tiếp [88]. Nghiên cứu của
Marcus R.Kret và cs (2014) trong 6 năm, với 106 chân bị thiếu máu chi dưới
trầm trọng, có tổn thương ĐM dưới gối của 97 BN có loét bàn chân được tái


tưới máu bằng phẫu thuật, cho thấy tỉ lệ liền vết loét hoàn toàn và thời gian
liền trung bình ở nhóm được tái tưới máu trực tiếp cải thiện rõ rệt so với
nhóm tái tưới máu gián tiếp, cụ thể tỉ lệ liền vết loét hoàn toàn ở nhóm được
tái tưới máu trực tiếp là 78% so với 46% ở nhóm tái tưới máu gián tiếp,
và thời gian liền vết loét trung bình ở nhóm tái tưới máu trực tiếp là 99 ngày
so với 195 ngày ở nhóm tái tưới máu gián tiếp [105].

Hình 1.2. Hình ảnh vùng tưới máu khu vực dưới gối [88]
1.1.4. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn
tính
BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch do vữa xơ phổ biến, đứng thứ ba sau
bệnh động mạch vành và đột quỵ não, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3–7% dân số
(với người trên 75 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tới 20%), ước tính trên toàn thế giới có
khoảng 202 triệu người mắc [63], [117]. Tỉ lệ mắc thiếu máu chi dưới trầm
trọng (TMCDTT) chiếm khoảng 5-10% BĐMCDMT, ước tính khoảng 1%
dân số [85], [71]. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8–10 triệu người mắc
BĐMCDMT, trong đó khoảng 5% nam giới và 2,5% nữ giới trên 60 tuổi có
triệu chứng đau cách hồi ở chi dưới [63], [117].

Bệnh nhân (BN) bị BĐMCDMT có tỉ lệ tử vong sau 5 năm là 31% (ở
nam giới) và 27,4% (ở nữ giới) (theo Vaartjes và cs (2009)) [149]; tỉ lệ tử
vong sau 10 năm là 61,8% (ở nam giới) và 33,3% (ở nữ giới), cao hơn
nhiều so với người không bị BĐMCDMT (tỉ lệ tử vong sau 10 năm ở người
không bị BĐMCDMT là 16,9% (ở nam giới) và 11,6% (ở nữ giới) (theo
Criqui và cs (1992)) [33]. Trong đó với TMCDTT thì tỉ lệ tử vong và tỉ lệ
cắt cụt chi thể sau 1 năm đều cao tới 25% [85]. Nguyên nhân tử vong của
BĐMCDMT đa số là do bệnh động mạch vành, đột quỵ não (theo Criqui và
cs (1992)) [33].
Tại Việt Nam, hiện chưa có số liệu thống kê toàn quốc về BĐMCDMT,
TMCDTT, tuy nhiên theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia 2010 thì tỉ lệ
BĐMCDMT được điều trị nội trú tăng từ 1,7% (năm 2003) lên 3,4% (năm
2007) [11]. Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2006), BĐMCDMT chiếm
31,3% các bệnh vữa xơ động mạch nói chung [9].
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch dưới gối
Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT cũng là các yếu tố nguy cơ tim
mạch phổ biến, cụ thể là:
1.1.5.1. Tuổi
BĐMCDMT gắn liền với nguyên nhân do vữa xơ động mạch, bệnh
thường xuất hiện sau 50 tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng.
Nghiên cứu Rotterdamcủa Meijer và cs (1997), sử dụng chỉ số ABI khảo sát
BĐMCDMT, cho thấy tỷ lệ mắc bệnhtăng dần theo tuổi: ở độ tuổi 55-59 tỉ lệ
này là 8,8%; độ tuổi 70-74 thì tỉ lệ là 19,8%; độ tuổi 75-79 tỉ lệ là 27% và lên
tới 52% ở độ tuổi từ 85 trở lên [41].
Nghiên cứu của Criqui và cs (2001) thấy kết quả tương tự, cụ thể với
tuổi dưới 60 thì tỉ lệ mắc bệnh là 2,5%; tuổi 60-69 có tỉ lệ mắc bệnh là 8,3%
và tăng lên tới 18,8% ở người trên 70 tuổi [63]. Nghiên cứu của Selvin và cs
(2004) thấy tỉ lệ mắc BĐMCDMT ở người trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với

người trên 70 tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh là 14,5% [136]. Nghiên cứu của
Murabito và cs (2002) thấy cứ mỗi 10 tuổi tăng thêm thì tỉ lệ mắc bệnh tăng
gấp 2,6 lần [113].
1.1.5.2. Hút thuốc
Hút thuốc là nguy cơ chính của BĐMCDMT. Hút thuốc làm giải phóng
các gốc tự do, qua đó gây hoạt hóa các gốc tự do nội sinh, hoạt hóa bạch cầu
đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho T và tiều cầu, làm tăng
các yếu tố tiền thân tạo huyết khối. Các yếu tố này gây stress oxy hóa, tăng
cytokine, giảm tạo thành nitric oxid (NO), từ đó gây rối loạn chức năng nội
mạc mạch máu, vì thế làm phát triển vữa xơ động mạch.
Nghiên cứu Edinburgh (của Fowkes và cs (1991)) và nghiên cứu
Framingham (của Kannel và cs (1985)) thấy hút thuốc làm tăng nguy cơ
mắc bệnh lên từ 2-6 lần [31], [37]. Nghiên cứu của Selvin E. và cs (2004)
thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 4,46 lần [136]. Nghiên cứu
của Fowkes và cs (2013) tổng hợp từ nhiều nghiên cứu khác nhau, thấy hút
thuốc làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên từ 1,42-2,72 lần [76]. Hút
thuốc là yếu tố nguy cơ xuất hiện trong 80% bệnh nhân BĐMCDMT [85].
1.1.5.3. Đái tháo đường
Là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của BĐMCDMT. Mặc dù mối
liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường (ĐTĐ) và BĐMCDMT chưa rõ
ràng. BĐMCDMT có ĐTĐ, thì bệnh lý mạch máu chi dưới tiến triển nhanh
hơn, tổn thương ĐM lan tỏa hơn và tuần hoàn bàng hệ kém hơn so với người
không bị ĐTĐ [22], [110]. ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên từ 2-4 lần
[85]. Nghiên cứu của Selvin và cs (2004) thấy ở người bị ĐTĐ thì tỉ lệ mắc
BĐMCDMT là 10,8%; trong khi tỉ lệ này ở người không bị ĐTĐ là 3,6%; và
ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2,71 lần [136].
Nghiên cứu của Maca và cs (2007) thấy với những BN dung nạp
glucose bình thường, tỉ lệ mắc BĐMCDMT là 12,5%; với BN có rối loạn

dung nạp glucose, thì tỉ lệ mắc bệnh là 19,9%; nhưng với BN đái tháo đường,
tỷ lệ mắc BĐMCDMT lên đến 22,4% [39]. Tại Mỹ theo một thống kê cho
thấy nguy cơ phải cắt cụt chi do BĐMCDMT ở người bị ĐTĐ cao gấp 15 lần
người không bị ĐTĐ [27], [110].
1.1.5.4. Rối loạn lipid
máu
Rối loạn lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành
ĐM dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDL-C là một nguyên
nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành
mạch. Các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid vào
thành mạch, gây ra những tổn thương ban đầu của xơ vữa động mạch. Rối
loạn lipid máu làm tăng nguy cơ BĐMCDMT bao gồm tăng cholesterol toàn
phần, tăng LDL-C, tăng Triglycerid và giảm HDL-C.
Tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 1,68 lần
(nghiên cứu của Selvin và cs (2004)) và cứ tăng mỗi 10mg/dl cholesterol thì
tăng nguy cơ mắc bệnh lên từ 5-10% [136]. Trong nghiên cứu Framingham
của Kannel và cs (1985) thấy những người có nồng độ cholesterol > 270
mg/dl có tỉ lệ mắc đau cách hồi gấp đôi người bình thường và những người có
đau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol cũng cao hơn người bình thường [37].
Nghiên cứu Edinburgh của Fowkes và cs (1991) thấy HDL-C có mối
tương quan nghịch với cơn đau cách hồi chi dưới [31]. Nghiên cứu của Ness
và cs (2000) thấy LDL-C tăng cao và HDL-C giảm nhiều hơn ở BN bị
BĐMCDMT so với người không mắc bệnh [42]. Nghiên cứu của Murabito
và cs (2002) thấy tăng HDL-C làm giảm khả năng mắc BĐMCDMT [113].
1.1.5.5. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ lớn của BĐMCDMT.THA
làm tổn thương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa của thành động
mạch, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ
vữa

mạch máu [34]. THA làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2,2 lần (theo
nghiên cứu của Murabito

và cs (2002)), trong khi nghiên cứu

Framingham (của Kannel và cs (1985)) thấy THA làm tăng nguy cơ mắc
bệnh lên 2,5 lần ở nam giới và 3,9 lần ở nữ giới [37], [113].
1.1.5.6. Một số yếu tố nguy cơ
khác
Tăng homocystein máu: tăng homocystein làm tổn thương và rối
loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu. Tăng homocystein làm tăng nguy
cơ mắc các bệnh lý vữa xơ động mạch lên từ 2-3 lần, và cũng tăng nguy cơ
mắc BĐMCDMT lên 1,2 lần (theo nghiên cứu của Aronow và cs (1998))
[25]. Nghiên cứu của Hoogeveen và cs (1998) thấy tăng homocystein máu
lên 5 mcmol/l làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 44% [36].
Tăng protein C phản ứng (CRP - C-reative protein): CRP là một dấu ấn
sinh học của phản ứng viêm, sự hình thành và tiến triển của mảng vữa xơ
được coi là là cơ sự tham gia của phản ứng viêm trong mạch máu, việc
tăng CRP làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý do vữa xơ động mạch,
trong đó có BĐMCDMT [35]. Nghiên cứu của Ridker và cs (1998) thấy
CRP của bệnh nhân BĐMCDMT cao hơn so với người bình thường, tăng
CRP làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên tới 2,1 lần [126].

Biểu đồ 1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
[85]


1.1.6. Phân loại tổn thương động mạch chi
dưới

Phân loại tổn thương ĐM chi dưới có ý nghĩa rất quan trọng trong
thực hành lâm sàng, nhằm đưa ra chiến thuật điều trị tái tưới máu hợp lý
nhất với từng loại tổn thương. Hiện nay trong thực hành, việc phân loại tổn
thương ĐM chi dưới theo khuyến cáo của thỏa thuận xuyên Đại Tây Dương
(TASC) [117].
Từ lần đưa ra khuyến cáo đầu tiên vào năm 2000 (còn gọi là TASC I)
đến nay, TASC đã có hai lần sửa đổi bổ sung vào các năm 2007 (TASC II)
và
2015 (TASC II cập nhật). Trong đó TASC 2000 (TASC I) và TASC 2007
(TASC II) mới chủ yếu chỉ đề cập khuyến cáo và phân loại các tổn thương
ĐM tầng chậu và tầng đùi – khoeo, thì TASC 2015 (TASC II cập nhật) đã có
nhiều sửa đổi về phân loại tổn thương ĐM tầng dưới gối, so với lần đề cập
đầu tiên TASC 2000 (TASC I) [61], [117].
Nội dung của phân loại TASC là chia tổn thương ở từng tầng ĐM chi
dưới thành các loại, theo mức độ từ nhẹ đến nặng là A, B, C, D; trong đó
khuyến cáo tổn thương TASC A nên tái tưới máu bằng can thiệp, TASC D
nên tái tưới máu bằng phẫu thuật, các tổn thương TASC B nên ưu tiên can
thiệp và TASC C nên ưu tiên phẫu thuật. Tuy vậy việc quyết định phương
pháp tái tưới máu còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, mức độ kỹ
năng của bác sỹ chuyên khoa từng cơ sở y tế [61], [117]. Dưới đây là phân
loại tổn thương các tầng ĐM chi dưới hiện nay:


Tổn thương động mạch chậu
Bảng 1.1. Mức độ tổn thương động mạch chậu (theo TASC 2007) [117]
Phân loại
TASCA

Mô tả tổn thương ĐM chậu
- Một tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, một bên hoặc hai bên.

- Một tổn thương hẹp đơn độc dưới 3cm ở ĐM chậu ngoài.
- Hẹp dưới 3 cm ĐM chủ bụng đoạn dưới thận.
- Tắc một bên ĐM chậu chung.

TASCB

- Một hoặc nhiều tổn thương hẹp ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều
dài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không kéo dài đến ĐM đùi
chung.
- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên nhưng không ảnh
hưởng
tới bên
lỗ vào
của
ĐMchung.
chậu trong hoặc ĐM đùi chung.
- Tắc
cả hai
ĐM
chậu
- Hẹp từ 3-10 cm hai bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn
thương không kéo dài đến ĐM đùi chung.
- Hẹp ĐM chậu ngoài một bên mà tổn thương kéo dài đến ĐM

TASCC

đùi chung.
- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên mà tổn thương
ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung.
- Tổn thương can xi hóa nặng tắc một bên ĐM chậu ngoài.

- Hẹp ĐM chậu kết hợp phồng ĐM chủ bụng đòi hỏi phẫu thuật.
- Tắc ĐM chủ bụng đoạn dưới thận.
- Tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống hai ĐM chậu.
- Tổn thương hẹp lan tỏa ở một bên của ĐM chậu chung, ĐM

TASCD

chậu ngoài và ĐM đùi chung.
- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài một bên
hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả hai bên.
- Hẹp ĐM chậu kết hợp phồng ĐM chủ bụng, không phù hợp
stent graft, đòi hỏi phẫu
thuật.


Tổn thương động mạch đùi – khoeo
Bảng 1.2. Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo (theo TASC 2007)
[117]
Phân loại
TASC A

Mô tả tổn thương ĐM đùi - khoeo
- Một chỗ hẹp ĐM đùi nông không quá 10 cm.
- Một chỗ tắc ĐM đùi nông không quá 5 cm.
- Nhiều tổn thương (hẹp hoặc tắc), mỗi tổn thương dưới 5 cm.
- Một chỗ hẹp hoặc tắc không quá 15 cm, tổn thương
không vượt quá đoạn dưới gối ĐM khoeo.

TASCB

- Một hoặc nhiều tổn thương mà không có ĐM chày ở ngoại
vi tổn thương.
- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều
dài không quá 5 cm.
- Một tổn thương hẹp ĐM khoeo

TASCC

- Nhiều chỗ hẹp hoặc tắc với tổng chiều dài trên 15 cm.
- Tái hẹp hoặc tái tắc sau điều trị.
- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM đùi chung hoặc ĐM đùinông

TASCD

(chiều dài trên 20 cm, kéo dài tới ĐM khoeo).
- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM khoeo và đoạn gần ba trục ĐM
cẳng chân.

Tổn thương động mạch d ưới gối
Bảng 1.3. Mức độ tổn thương động mạch dưới gối (theo TASC 2000) [80]
Phân loại
TASC A
TASC B

TASC C
TASC D

Mô tả tổn thương ĐM dưới gối
- Một tổn thương hẹp đơn độc dài dưới 1cm.
- Nhiều tổn thương hẹp dài dưới 1cm, một hoặc hai tổn

thương hẹp dưới 1 cm tới ngã ba ba trục ĐM cẳng chân.
- Hẹp dài 1-4 cm, tắc dài 1-2 cm, hoặc hẹp ngã ba ba trục

ĐM cẳng chân.
- Tắc dài trên 2 cm hoặc tổn thương lan tỏa.


1.2. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn
tính
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
BĐMCDMT Triệu chứng cơ năng
Tổn thương trong BĐMCDMT là hẹp hoặc tắc ĐM chi dưới, làm
giảm tưới máu các cơ quan ngoại vi (như cơ, da, tổ chức dưới da, thần kinh),
làm tăng chuyển hóa yếm khí, tăng tạo acid lactic, thể hiện trên lâm sàng là
đau, loét hoại tử ngoại vi chi dưới. Mức độ lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào
mức độ hẹp hay tắc hoàn toàn lòng ĐM chi dưới, vị trí tổn thương và tuần
hoàn bàng hệ qua tổn thương. Biểu hiện lâm sàng có thể từ không triệu
chứng, đau cách hồi, đau khi nghỉ, giai đoạn cuối cùng là loét và hoại tử chi
dưới [75].
Hiện nay trong thực hành vẫn dùng cách phân loại theo giai đoạn của
Fontaine (đề xuất năm 1954), hoặc theo độ và loại của Rutherford (đề xuất
năm 1986, sửa đổi năm 1997) [43], [82].
Bảng 1.4. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine[82]
Giai đoạn

Biểu hiện lâm sàng

I

Không triệu chứng

IIa

Đau cách hồi nhẹ

IIb

Đau cách hôi vừa đến nặng

III

Đau khi nghỉ

IV

Loét hoặc hoại tử chi

Trong đó:
.Đau cách hồi nhẹ là đau ở chi dưới xuất hiện khi BN đi  500m.
.Đau cách hồi vừa đến nặnglà đau ở chi dưới xuất hiện khi BN đi <200m.
.Đau chi khi nghỉ là đau khi BN không đi lại vận động.


Bảng 1.5. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Rutherford[43]
Độ

Loại

Biểu hiện lâm sàng

0

0

Không triệu chứng

I

1

Đau cách hồi nhẹ

I

2

Đau cách hồi vừa

I

3

Đau cách hồi nặng

II

4

Đau chi khi nghỉ

III

5

Mất tổ chức ít

IV

6

Mất tổ chức nhiều

Trong đó:
.Mất tổ chức ít: tổn thương loét, hoại tử chỉ khu trú ở bàn chân (dưới khớp
bàn, hay khớp Chopart).
.Mất tổ chức nhiều: tổn thương loét, hoại tử lan rộng lên bàn chân (trên
khớp bàn chân), cẳng chân.
Triệu chứng thực thể
Biến đổi của da, cơ và phần mềm
Biến đổi trên da, cơ và phần mềm ở ngoại vi tổn thương ĐM do thiếu
máu gây ra là biểu hiện thiểu dưỡng, loạn dưỡng. Da nhợt nhạt, lạnh, hoặc
xanh tím, teo mỏng. Lông thưa, rụng. Móng chân chuyển màu trắng đục, nứt
và dễ gãy. Giai đoạn muộn có thể gặp teo cơ, loét lâu liền hoặc hoại tử khô
các ngón chân, bàn và cẳng chân (nếu bội nhiễm sẽ chuyển thành hoại tử ướt)
[51], [98].
Bắt mạch
Bắt mạch có vai trò quan trọng trong trong chẩn đoán và theo dõi tổn
thương ĐM chi dưới sau điều trị tái tưới máu BĐMCDMT. Biểu hiện không
có mạch hoặc mạch nảy bất thường là biểu hiện của tổn thương ĐM chi dưới.

Những vị trí cần thăm khám ĐM là: đùi, khoeo, chày trước và chày sau. Khi
bắt mạch có thể gặp 4 mức độ khác nhau về độ nảy của mạch dưới đây [85].


Bảng 1.6. Phân độ nảy của mạch trên lâm sàng [85]
Phân độ

Biểu hiện

0

Không có mạch

1

Mạch yếu

2

Mạch bình thường

3

Mạch nảy căng hơn bình thường

Nghe tiếng thổi tâm thu theo đường đi của động mạch chi dưới
Tiếng thổi tâm thu theo đường đi của ĐM chi dưới xuất hiện khi có hẹp
lòng mạch. Khoảng 1/3 số BN có tiếng thổi tâm thu dọc ĐM không có triệu
chứng cơ năng, nhưng sau 3-5 năm sẽ xuất hiện đau cách hồichi dưới [11].
1.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT

BĐMCDMT được chẩn đoán bằng hai nhóm xét nghiệm bao gồm các
xét nghiệm đánh giá huyết động và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
Các xét nghiệm đánh giá huyết
động
Chỉ số HATT cổ chân-cánh tay (ABI)
Chỉ số HATT ngón chân-cánh tay
(TBI) Nghiệm pháp gắng sức
Đo huyết áp tầng

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm động mạch chi dưới
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA)
Chụp cộng hưởng từ mạch máu
(MRA) Chụp động mạch cản quang

Các phương pháp khác
Đo phân áp Oxy qua da
(TcPO2) Đo áp lực tưới máu
quacáo
da(SPP)
1.2.2.1. Khuyến
hiện nay về các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT

Khuyến cáo về các xét nghiệm đánh giá huyết động
- Các xét nghiệm chẩn đoán huyết động là các nghiệm pháp chẩn đoán
bước đầu BĐMCDMT (mức độ khuyến cáo B của TASC 2015) [117].
- ABI là xét nghiệm chẩn đoán hàng đầu trong sàng tuyển và chẩn đoán
BĐMCDMT (mức khuyến cáo IC của ESC 2017, mức khuyến cáo IB của
ACC/AHA 2016) [53], [78].

- Nghiệm pháp gắng sức là phương pháp thay thế ABI trong chẩn đoán
BĐMCDMT khi ABI ≥ 0,9 (mức khuyến cáo IB của ACC/AHA 2016) [78].
- TBI là phương pháp thay thế ABI trong chẩn đoán BĐMCDMT khi ABI
> 1,4 (mức khuyến cáo IC của ESC 2017, mức khuyến cáo IB của
ACC/AHA
2016) [53], [78].
- Nghiệm pháp gắng sức dùng để chẩn đoán, đánh giá chức năng chi thể
(mức khuyến cáo IIaB của ESC 2017) [53].
- Các phương pháp TBI, TcPO2, SPP đánh giá tưới máu khu vực khi có
loét, hoại tử (mức khuyến cáo IIaB của AHA/ACC 2017) [78].
Khuyến cáo về các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CTA, MRA) dùng để
chẩn đoán tổn thương ĐM chi dưới (cụ thể tùy thuộc vào trang thiết bị, kinh
nghiệm và giá thành tại cơ sở y tế) (mức độ bằng chứng B của TASC 2015)
[117].
- Siêu âm là chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho BĐMCDMT (mức
khuyến cáo IC của ESC 2017) [53].
- Siêu âm, CTA, MRA chẩn đoán định khu và mức độ tổn thương ĐM
trước điều trị tái tưới máu (mức khuyến cáo IB của ACC/AHA 2016, mức
khuyến cáo IC của ESC 2017) [53], [78].
- Chụp ĐM cản quang trước tái tưới máu cho thiếu máu chi dưới trầm
trọng (mức khuyến cáo IC của ACC/AHA 2016) và đau cách hồi (mức
khuyến cáo IIaC của ACC/AHA 2016) [78].
1.2.2.2. Giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT
 Các xét nghiệm đánh giá huyết động
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI -Ankle Brachial Index)
Đo chỉ số ABI khá đơn giản và tiện dụng, có giá trị chẩn đoán
BĐMCDMT, với độ nhạy 79-95% và độ đặc hiệu 96-100% so với chụp
ĐM cản quang [32], [154]. Theo Fiegelson H.S. và cs (1994), ABI có độ nhạy

89%, độ đặc hiệu 99% trong chẩn đoán BĐMCDMT [30]. Theo Trần Hồng
Nghị


(2003), ABI có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 95%, giá trị chẩn đoán dương tính
86%, giá trị chẩn đoán âm tính 90% trong chẩn đoán BĐMCDMT [16].
Chỉ số ABI là thương số giữa huyết áp tâm thu (HATT) đo được ở cổ
chân (lấy trị số HATT cao hơn giữa ĐM mu chân và ĐM ống gót), chia cho
HATT cao hơn đo được ở ĐM cánh tay hai bên [117].

Hình 1.3. Minh họa phương pháp đo chỉ số ABI
[48]
Khi chỉ số ABI giảm chứng tỏ có giảm tưới máu cho chi dưới, thường
ABI càng giảm thì bệnh càng nặng [6], [19-21].
Bảng 1.7. Đánh giá kết quả chỉ số ABI
[129]
Giá trị

Ý nghĩa

> 1,4

Động mạch quá cứng không ép được, vôi hóa

> 0,9 – 1,4

Bình thường

> 0,75 – 0,9

BĐMCDMT mức độ nhẹ (không triệu chứng)

> 0,4 – 0,75

BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi)

≤ 0,4

BĐMCDMT mức độ nặng (đau liên tục, loét hoại tử chi dưới)

Nhược điểm của ABI là không định khu được vị trí tổn thương, không
đánh giá được thực tế tổn thương ĐM nếu ĐM chi dưới bị vôi hóa, có hẹp tắc
ĐM dưới đòn hai bên, không tổn thương tất cả các ĐM cẳng chân, ĐM bàn
chân [11].
Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức là phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT đơn
giản, dễ thực hiện, chủ yếu đánh giá chức năng vận động chi dưới [85].


Nghiệm pháp gắng sức được thực hiện như sau: BN được yêu cầu đi bộ
trên thảm lăn với tốc độ 3,2 km/h với độ dốc 10-20% cho đến khi đau cách
hồi xuất hiện, hoặc đạt tối đa 5 phút, sau đó đo lại chỉ số ABI. Nếu ABI sau
gắng sức giảm trên 15% so với trước gắng sức thì chẩn đoán BĐMCDMT
được đặt ra. Các BN không thực hiện được nghiệm pháp gắng sức thì có thể
thay thế bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút [85].
Đo huyết áp tầng
Đo huyết áp tầng nhằm đánh giá đoạn tổn thương ĐM chi dưới.
Phương pháp đo: đo HATT ĐM ở 1/3 dưới cẳng chân, 1/3 trên
cẳngchân, 1/3 dưới đùi, 1/3 trên đùi, ngoài ra có thể đo HATTĐM ở đầu các
ngón chân nhất là ngón chân cái, từ đó tính các chỉ số áp lực tâm thu bằng

cách chia HATT ĐM tại vị trí tương ứng cho HATT ĐM cánh tay. Khi các
chỉ số trên giảm hoặc khi có sự khác biệt > 30 mmHg giữa HA các tầng lân
cận hoặc so với bên đối diện thì xác định cótổn thương ĐM chi dưới [5], [85].
Chỉ số ngón chân-cánh tay (TBI:Toe-Brachial Index)
TBI là thương số giữa HATT ĐM đầu ngón chân chia cho HATT ĐM
cánh tay. TBI bình thường  0,7; nếu TBI < 0,7 thì chẩn đoán BĐMCDMT
[85]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của TBI trong chẩn đoán BĐMCDMT thay đổi
trong
các nghiên cứu, độ nhạy của TBI từ 45-100% và độ đặc hiệu từ 16-100%
[146].
Các phương pháp đánh giá huyết động khác
Các phương pháp như đo phân áp oxy qua da (TcPO2), đo áp lực tưới
máu qua da (SPP) chủ yếu dùng trong tiên lượng liền vết loét hoại tử, giá trị
dự báo còn đang được tiếp tục nghiên cứu [53], [61], [78].
 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm động mạch chi dưới
Siêu âm ĐM chi dưới là sự kết hợp cả ba kỹ thuật trên cùng một hệ
thống,bao gồm: siêu âm hai chiều (2D), siêu âm Doppler xung và siêu âm
Doppler màu, nên còn gọi là siêu âm Triplex (hay Duplex màu) [8], [10], [13].


Siêu âm ĐM chi dưới có độ nhạy 85-90%, độ đặc hiệu 95% trong chẩn
đoán hẹp, tắc ĐM chi dưới. Siêu âm là phương pháp phổ biến, tiện lợi trong
chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị tái tưới máu ĐM chi dưới [12].
Siêu âm ĐM chi dưới khó đánh giá được mức độ tổn thương khi ĐM bị
canxi hoá nặng, ĐM có kích thước nhỏ (như ĐM dưới gối), tổn thương ĐM
lan toả nhiều vị trí, nhiều tầng [7], [10], [13], [79].
Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA -Magnetic Resonance
Angiography) Chụp MRA là phương pháp chẩn đoán có chất lượng hình
ảnh đẹp, độ chính xác cao. Độ nhạy 93 – 100% và độ đặc hiệu 96-100%

so với chụp ĐM cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐM chi dưới.
Kỹ thuật này không sử dụng thuốc cản quang, nên tránh được các biến
chứng do thuốc cản quang gây nên [85]. Chụp MRA có lợi thế hơn chụp
cắt lớp vi tính mạch máu và siêu âm trong đánh giá tổn thương ĐM chi
dưới khi ĐM bị
canxi hóa nhiều [53].
Nhược điểm của chụp MRA là BN phải nằm trong hộp kín, không chụp
được khi BNcó mảnh kim khí, dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp
tim, máy phá rung,...), hình ảnh không rõ nét khi BN béo phì, và không đánh
giá được tái hẹp trong lòng stent sau can thiệp [53], [85].

Hình 1.4. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới


Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA - Computed Tomography
Angiography)
Chụp CTA ĐM chi dưới có độ tin cậy cao, độ nhạy có thể tới 95% và
độ đặc hiệu tới 96% so với chụp ĐM cản quang, đánh giá được tổng thể giải
phẫu và chi tiết vị trí cũng như tổn thương ĐM chi dưới (ưu thế hơn rất nhiều
so với siêu âm), ngoài ra còn đánh giá được tình trạng thành mạch, các
thông tin chi tiết về mô mềm [12], [85].
Nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính mạch máu:
+ Sử dụng tia X, nên BN chịu nhiễm xạ.
+ Biến chứng do thuốc cản quang gây nên (như dị ứng, suy thận).
+ Hạn chế trong đánh giá các trường hợp thành ĐM có canxi hóa nặng,
đặc biệt ở các ĐM có kích thước nhỏ (như ĐM dưới gối), hoặc khi có giảm
dòng chảy ngoại vi (như trong suy tim hay tuần hoàn bàng hệ qua đoạn tắc
ĐM chi dưới kém) [85].

Hình 1.5. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch chi

dưới
Chụp động mạch cản quang (CA – Contrast Angiography)
Chụp ĐM cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cũng như định
hướng cho điều trịtái tưới máu tổn thương ĐM chi dưới, là tiêu chí dùng để
đánh giá độ tin cậy của các phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT khác, hiện
nay kỹ thuật này được tiến hành song song với quá trình can thiệp [3], [85].